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원석 송
5 years ago
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인턴수련교육및진료지침서 43 13. 심장음및호흡음청진법 1. 심장음청진법 심장주기 (cardiac cycle : 0.8초 ) : 좌우심방의수축기 (0.11초)- 좌우심실의수축기 (0.27초)- 심방과심실의확장기 (0.42초) 로나눈다.

1 인턴수련교육및진료지침서 심장음및호흡음청진법 1. 심장음청진법 심장주기 (cardiac cycle : 0.8초 ) : 좌우심방의수축기 (0.11초)- 좌우심실의수축기 (0.27초)- 심방과심실의확장기 (0.42초) 로나눈다. (1) 심음의종류 1) S1 ( 제1심음 ) : 심실수축기의시초에 뚝 하고들리는심음은주로방실판막이닫힐때생기는음으로낮고둔하며소리의지속이길다. 2) S2 ( 제2심음 ) : 심실확장기의시초에 딱 하고들리는심음은주로대동맥판막과폐동맥판막이닫힐때생기는음으로높고예리하며소리의지속이짧다. 3) S3 ( 제3심음 ) : 심실확장기의시초에 (rapid ventricular filling시 ) 심방에서유입하는혈액이심실벽의진동과이첨판의진동을유발하여생기는음으로저음이고소리의지속이짧기때문에청진하기힘들다. 4) S4 ( 제4심음 ) : 심방수축력에의하여심실이완기동안심실로유입하는혈액의추진력때문에발생한다. 제 4심음은크기가작으므로청진기로들을때세심한주의가필요하나심음파도기록으로는쉽게확인이가능하다. (2) 심장음은순서대로다음의각부위를청진한다. 심장음및호흡음청진법 Aortic Pulmonic 3rd left interspace Tricuspid Mitral 그림 심장음의청진부위

2 44 인턴수련교육및진료지침서 1) aortic area (2nd right interspace close to sternum) 2) pulmonic area (2nd left interspace close to sternum) 3) 3rd left interspace close to sternum 4) tricuspid area (lower left sternal border) 5) mitral(apical) area (5th left interspace just medial to the midclavicular line) (3) 제1심음 (S1) 과제2심음 (S2) 을구분한다. 정상리듬에서는 paired heart sound 에서첫번째소리가 S1이며두번째소리가 S2이다. 심박동이빠를때는어느심음이첫번째음인지구별이어려울때가종종있다. 이런경우에는더큰소리를제1심음으로판단하면되는데, 정상적으로심첨부에서는 S1이더크게들리고 aortic 또는 pulmonic area에서는 S2가 S1보다크게들리므로이점을유의해야한다. (4) 심박수를센다. (5) 리듬 (Rhythm) 을확인한다. (6) 청진기의 diaphragm으로먼저상기다섯부위를청진하고, 이어 bell로다시청진한다. Diaphragm은 S1, S2, aortic regurgitation murmur, mitral regurgitation murmur, pericardial friction rub 등고음 (high-pitched sound) 을청진하는데적합하다. 반면에 bell은 S3, S4, mitral stenosis의 diastolic murmur등저음 (low-pitched sound) 을청진하는데적합하다. 2. 호흡음청진법호흡음의청진은기도의호흡기류, 기도내분비물이나폐색유무, 기도주변의폐나흉막의상태를파악하는데도움이된다. 청진기의 bell은낮은음을, diaphragm 은높은음을듣기에좋다. 정상호흡음을듣기에는 bell이적합하나폐심부의병소에서발생하는고음조 (high tone) 의호흡음을듣는데는 diaphragm 이유리하다. 청진시청진기는손바닥으로감싸서차갑지않게하여사용하는데, 청진요령은폐첨부부터좌우양측을비교하면서아래로진행한다. 청진기는흉막에밀착하여야하는데, 그렇지않고피부와마찰이생기면흉막마찰음과유사한잡음이발생한다. 청진시분석해야할사항은다음과같다. 1) 호흡음의분석 : 지속성, 음량, 음조, 음질 2) 부잡음 (adventitious sounds) 의유무및종류 3) voice sound

3 인턴수련교육및진료지침서 45 (1) 정상호흡음 1) 폐포호흡음 (vesicular breath sound) 폐의특정부위를제외하고는전폐야에서들을수있는정상호흡음이다. 저음으로흡기시에잘들리며멈추지않고연속적으로호기의초기까지들리는데, 흡기와호기시들리는시간비는 5:1~5:2로실제호흡주기의비율인 5:6과는다르다. 2) 기관지호흡음 (bronchial breath sound) 폐포호흡음보다음조가높고거친소리로흡기와호기사이의뚜렷한정지기가특징적이며호기의끝까지잘들린다. 3) 기관지폐포호흡음 (bronchovesicular breath sound) 폐포호흡음과기관지호흡음의중간에해당하며, 호기시에폐포호흡음보다더길게높은음조로들리나기관지호흡음보다는짧아서끝까지들리지않고호기와흡기사이의정지기도없다. (2) 부잡음 (adventitious sounds) 1) 천명음 (wheezing) 좁아진부위를공기가통과하면서나는 삑 혹은 휘 라는소리이다. 천명음은단조성 (monophonic) 과복조성 (polyphonic) 으로분류하는데관악기를연주할때한계명의소리만내는것이단조성이고다양한높이의음을동시에내는것이복조성이다. 단조성천명음은기도의좁아진부분이호흡에따라변화하지않을때생긴다. 기침후에도소리의높이가변하지않는 localized fixed wheezing' 은기관지암이나기도협착의특징적인소견이다. 반면에훨씬흔한복조성천명음은기도의내강이좁아져있으나그정도가균등하지않을때나타나며만성폐쇄성폐질환에서흔히들을수있다. 흉강내위치하는기도는흡기시발생하는흉강내음압때문에호기시보다흡기시내강이넓어지므로, 대부분의천명음은호기시에더뚜렷하다. 그러나흉강밖의기도, 즉상부기도에폐색이있으면흡기시발생하는기도내음압으로인해기도내강이흡기시에더좁아지므로천명음은흡기시에더뚜렷해지는데, 이를 stridor라하며 wheezing과는구분할수있어야한다. 천명음중음조가낮고코고는

4 46 인턴수련교육및진료지침서 소리같은진동음을 rhonchus' 라하는데이는대부분기도내분비물의진동에의해발생하므로기침으로객담을배출하면사라지는특징이있다. 2) 수포음 (crackle) rale 이라고도하며연속성의천명음과는달리폭발적인단속성의소리로, 주로흡기시에 빠그락 하고들린다. 수포음은닫혀있던세소기도가흡기시에열리면서폐쇄의원위부와근위부간의압력차가순간적으로소실되면서나는소리로생각되고있다. 수포음은크기에따라 fine coarse 로, 들리는시기에따라 early inspiratory late inspiratory 로분류하는데호흡주기에따른분류가더의미가있다. Early inspiratory crackle은음조가낮고거칠어 (coarse) 청진기없이도들을수있으며, 자세에따른변화가없고호기말기에도비슷한소리가날수있는데심한심부전이나만성폐쇄성폐질환에서나타난다. Late inspiratory crackle은세소기도의폐쇄가일어나는모든상황, 특히 stiff lung을초래하는질환에서들리는데, 대부분 fine하다. Late inspiratory crackle의특수한형태로 velcro-like rale 이라는수포음이있는데이는혈압계의 cuff를감았다땔때나는소리와아주유사하여붙은명칭으로간질성폐질환에서특징적으로나타난다. 3) 마찰음 (friction rub) 흉막에염증이생겨서면이거칠어지면벽측흉막과장측흉막이마찰되어소리를내는데이때의소리는양손가락사이에머리카락을잡고귀주변에서비빌때들리는것과유사하다. 수포음과감별이어려우나마찰음은기침에의해변화하지않으며청진기를흉벽에강하게밀착시키면더크게들을수있고, 일반적으로호기와흡기시모두들리나호기시에만들리는경우도있다. 폐의 anterolateral 또는 laterobasal 부분에서잘들린다. (3) 성음 (voice sounds) 환자가 하나, 둘, 셋 하고말할때청진기를흉벽에대고이를통해들리는소리를분석한다. 환자가하는말을청진기로들으면 웅웅 하는소리만들리는것이정상인데이는폐를통해소리가전도될때

5 인턴수련교육및진료지침서 47 대부분소실되기때문이며병적인상태에서는소리의전도성이변하므로진단에도움될만한소견을얻을수도있다. 예를들어흉수저류, 기흉, 비만에서는성음이작아지고, 무기폐에서는크고가깝게들린다. 참고문헌 1. Barbara Bates : A guide to physical examination. 2. 한용철 : 임상호흡기학, 일조각