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재중 남궁
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1 대한응급의학회지제 21 권제 6 호 Volume 21, Number 6, December, 2010 원 저 지역사회획득폐렴환자의사망률예측지표로서폐렴중증지수의유용성 영남대학교의과대학응급의학교실, 내과학교실 1 김영훈 이삼범 도병수 신경철 1 Effectiveness of a Pneumonia Severity Index (PSI) as a Predictor of Mortality in Emergency Department Patients with Community-Acquired Pneumonia Young Hoon Kim, M.D., Sam Beom Lee, M.D., Byung Soo Do, M.D., Gyeong Cheol Shin, M.D. 1 Purpose: Pneumonia is the most common cause of death among infectious diseases. Community-acquired pneumonia is the sixth leading cause of death in Korea. This study was designed to analyze the relationship of risk factors and mortality, especially the pneumonia severity index (PSI) in patients with community-acquired pneumonia diagnosed in the emergency department of a referral hospital. Methods: The medical records of patients admitted to the Yeungnam University Hospital between March 2006 and March 2008 for community-acquired pneumonia were reviewed retrospectively. The demographic data, comorbidity, laboratory results, PSI score and class of PSI, all of which might influence the prognosis of pneumonia, were analyzed. Results: Among 123 patients admitted for communityacquired pneumonia, 18 died (mortality rate of 15%). Laboratory data showed that sodium, glucose, blood urea nitrogen, albumin, platelets, hematocrit and arterial ph were related to the prognosis. For the pneumonia severity index, the mortality rate increased in a step-wise manner from class I through class V. Comorbidities such as neoplasms (p=0.000), cerebrovascular accidents (p=0.005) and liver disease (p=0.003), as well as systolic blood pressure 책임저자 : 이삼범대구광역시남구대명5동 영남대학교의과대학응급의학교실 Tel: 053) , Fax: 053) sblee@med.yu.ac.kr 접수일 : 2010년 3월 11일, 1차교정일 : 2010년 4월 10일게재승인일 : 2010년 5월 10일 833 (p=0.003), respiratory rate (p=0.024), sodium (p=0.000), glucose (p=0.000), blood urea nitrogen (p=0.000), albumin (p=0.003), hematocrit (p=0.000) and arterial ph (p=0.042) were the important risk factors for mortality in patients with community-acquired pneumonia. Conclusion: The pneumonia severity index could be used as a valuable index for predicting mortality of patients and the prognosis of community-acquired pneumonia in the emergency department. Key Words: Community-acquired pneumonia, Pneumonia severity index, Prognosis Department of Emergency Medicine, Department of Internal Medicine 1, Yeungnam University College of Medicine, Daegu, Korea 서 폐렴은감염성질환중에서가장흔한사망유발질환이다. 폐렴은 2000년도에발표된사망원인통계자료에서 10 위를차지하는질환으로, 많은환자가외래와입원을통하여치료를받고있다 1). 폐렴치료에드는직접적인비용만도건강보험통계연보에따르면 2006년한해동안약 2,800억원의의료비용이지출되었다. 폐렴에의한사망률의증가는노인이나기저질환을가진환자가증가하고있는것이가장큰이유로판단된다. 기저질환으로는울혈성심부전, 만성폐쇄성폐질환, 신부전, 관상동맥질환, 악성종양, 만성신경계질환, 만성간질환등이있다. 많은환자가외래나응급실을통해서치료를받고있는데대부분의환자가중등도분류와는상관없이입원치료를받고있는것이현실이다. 국내외많은연구에서지역사회획득폐렴 (community-acquired pneumonia) 환자의예후를예측하기위한인자들을제시하였으며, 이를이용하여원외감염폐렴환자의사망률과위험도를예측하였다. Fine 등 2) 에의해최근에발표된폐렴중증지수 (pneumonia severity index, PSI) 는많은환자를대상으로한연구에서지역 론

2 834 / 대한응급의학회지 : 제 21 권제 6 호 2010 사회획득폐렴의예후를정확히예측할수있는지표로널리이용되고있다 3-8). 우리나라를비롯한아시아지역에서도지역사회획득폐렴으로입원한환자의중증도및예후를파악하기위한연구가활발히이루어지고있다. 하지만국내의연구에서는내원시에확인한혈액학적검사결과와생체징후등의몇가지요소들의유의성을확인한결과만을제시하였으며폐렴중증지수를이용한종합적이고객관적인접근방법을제시하지못해한계가있다고평가된다. 그리고현재대학병원응급실에내원하는폐렴환자는대부분 1, 2차의료기관에서진료를본후중증이라판단되어전원된경우이다. 중증의환자들이대부분내원하게되는대학병원응급실에서퇴원과입원환자의기준으로기존자료를이용해도되는지연구해보아야할필요성을가졌다. 이에저자들은폐렴중증지수에사용되는각각의세부사항이사망률과어떠한관련이있는지에대해서알아보고자하였다. 그리고지역사회획득폐렴의사망률예측지수로사용되는폐렴중증지수를 3차병원응급센터에입원한폐렴환자의중증도와입원여부를판별하는알고리즘으로이용가능한지를연구하였으며, 이를통해서불필요한입원치료를줄이고, 외래치료기준으로사용하기에적합한가를알아보고자하였다. 대상과방법 2006년 3월부터 2008년 3월까지 2년간영남대학교병원응급의료센터에내원하여폐렴으로진단된후입원한 18세이상의성인환자를대상으로후향성조사를시행하였다. 지역사회획득폐렴의진단기준은폐렴의전형적증상 ( 기침, 발열, 화농성객담 ) 중에서적어도 2가지이상을나타내며, 신체검진에서발열이동반되고, 흉부 X선검사에서폐렴성침윤에합당한소견이확인된경우로정하였다. 타병원에서폐렴이외의질환으로입원중발생한폐렴환자는병원내폐렴으로판단하여제외하였다. 지역사회획득폐렴으로진단된대상환자의의무기록을검토하여환자의역학적특성을분석하였고, 입원당시기저질환으로악성신생물유무와혈관질환 ( 울혈성심부전, 뇌경색 ), 간질환, 신질환등의유무를살펴보았다. 폐렴으로진단할때객담및혈액배양검사등검사실소견과방사선학적소견들도확인하였다. 지역사회획득폐렴으로진단된환자의대상군은생존군과비생존군으로나누어비교하였으며, 특히환자의역학적특성및기저질환, 진찰소견그리고검사실및방사선소견을종합하여분석하는폐렴중증지수를측정하였다 (Table 1). 폐렴중증지수각각의구성요소들이폐렴으로인한사망률과관련성이있는지를조사하였으며관련이있는인자들중우선순위를부여하기 위한조사도시행하였다. 폐렴중증지수는폐렴환자의특성, 기저질환, 신체검진소견, 검사실및방사선소견을토대로 19개의세부항목에각각점수를부여하며, 종합점수에따라경증의 class I부터중증의 class V까지다섯단계로구분하였다 2) (Table 1). 본연구에서는 class에따라사망률이증가하는지를조사하였으며, 통계적으로유의한수준에있는지도함께조사하였다. 그리고기존의자료와같이 class I-III까지는외래치료를하여도되는지조사하여지역사회획득폐렴환자의입원가이드라인을제시하고자하였다. 모아진자료는성별, 나이, 활력징후, 기존질환, 검사실소견등에각각맞추어서분석하였다. 자료의통계처리는 SPSS 15.0 for Window 통계프로그램을이용하였다. 지역사회획득폐렴의사망률과환자의특성, 기저질환, 신체검진소견, 검사실및방사선소견들의영향을검토하기위해 chisquare test를실시하였으며, 가정간호및기저질환, 신체검진소견, 검사실및방사선소견들은제시된기준에포함되지않을때는 0, 포함될경우 1의값을제시하여통계처리를시행하였다. 양측검정을실시하였으며 p값이 0.05 미만인경우에통계학적으로유의한것으로판정하였다. 폐렴중증지수구성요소중사망률과관련있는것으로나온요소들중에우선순위를부여하기위해로지스틱회귀분석 (logistic regression) 을이용하여 t값을통해서우선순위를결정하였다. 폐렴중증지수의등급분류가사망률과관련이있는지는회귀분석을이용하여검정하였으며, p값이 0.05 미만인경우에통계학적으로유의한것으로판정하였다. 결과 2006년 3월부터 2008년 3월까지 2년간내원한환자중에서폐렴으로진단받은전체환자수는총 123명으로평균연령은 63.06±12.198세이고, 남자는 86명, 여자는 37명으로남녀비는 7:3이었다. 전체환자 123명중에서생존자는 105명으로 85% 였으며, 사망자는 18명으로사망률이 15% 였다. 생존군의평균나이는 63.07±10.537세였으며비생존군의평균나이는 63.00±16.953세로나이는사망률과관련이없었다 (p=0.982). 성별에따른사망률은남성이 15% 이고여성이 14% 로서성별도사망률과는관련이없었다 (p=0.819). 폐렴중증지수의요소들은제시된기준에포함되지않을때는 0, 포함될경우 1의값을제시하여통계처리를시행하였다. 가정간호를받고있었던환자는 18명이며가정간호를받는환자가사망률이높았다 (p=0.000)(table 2). 환자들의기저질환으로악성종양 (p=0.000), 뇌졸중 (p=0.005), 만성간질환 (p=0.003) 이있는경우에사망

3 김영훈외 : 지역사회획득폐렴환자의사망률예측지표로서폐렴중증지수의유용성 / 835 률이높았다 (Table 3). 환자들의내원당시에시행한활력징후는평균수축기 혈압 ±8.795 mmhg, 평균맥박수 98.48±9.125 회 /min, 평균호흡수 22.14±3.815회 /min, 평균체온은 37.14±8.91 C 이었다. 활력징후중에서수축기혈압 < 90 mmhg (p=0.003) 로저혈압소견이보이는경우나호 Table 1. Point scoring system for pneumonia severity index Characteristics Assigned points Demographic factor (age) Men Age (yr) Women Age (yr)-10 Nursing home resident +10 Coexisting illness Neoplastic disease +30 Liver disease +20 Congestive heart failure +10 Cerebrovascular disease +10 Renal disease +10 Physical examination findings Altered mental status +20 Respiratory rate 30/min +20 Systolic blood pressure < 90 mmhg +20 Temperature < 35 C or 40 C +15 Pulse 125/min +10 Laboratory and radiographic findings Arterial ph < Blood urea nitrogen 30 mg/dl +20 Sodium < 130 mmol/l +20 Glucose 250 mg/dl +10 Hematocrit < 30% +10 Pao 2 < 60 mmhg +10 Pleural effusion +10 Class Points Mortality I < % II % III % IV % V > % Pao 2, Partial pressure of arterial oxygen - Neoplastic disease: within one year, excluding cutaneous basal cell carcinoma or cutaneous squamous cell carcinoma. - Liver disease: clinical or histological liver cirrhosis or chronic active hepatitis - Congestive heart failure: diagnosed by history, physical examination or laboratory findging - Cerebrovascualr disease: clinical stroke or confirmed cases by CT or MRI Table 2. Demographic characteristics of community-acquired pneumonia patients in the emergency department Number Mean±SD t p value Age Survival ± Death ± Sex Survival ±0.463 Death ±0.461 Nursing home resident Survival ±0.251 Death ±0.502 * p< <0.982* <0.819* <0.001*

4 836 / 대한응급의학회지 : 제 21 권제 6 호 2010 흡수 >30 회 /min (p=0.024) 로빈호흡소견이관찰될때 사망률이높았다. 폐렴환자의내원당시시행한검사소견에서헤마토크 릿 <30%(p=0.000),Sodium<130 mmol/l (p=0.000), Glucose>250 mg/dl (p=0.000), BUN>30 mg/dl (p=0.000), 알부민 <3.5 mg/dl (p=0.003), 동맥혈 ph Table 3. Comparison of mortality rate according to underlying diseases Number Mean±SD t pvalue Neoplasm Survival ±0.928 Death ±0.339 CHF Survival ±0.140 Death ±0.835 CVA Survival ±0.506 Death ±0.609 Liver disease Survival ±0.747 Death ±0.670 Renal disease Survival ±0.923 Death ±0.357 * p<0.05 CHF: congestive heart failure, CVA: cerebrovascular accident <0.001* <0.059* <0.005* <0.003* Table 4. Comparison of mortality rate according to vital signs and laboratory findings Number Mean±SD t pvalue SBP < 90 mmhg Survival ± <0.003* Death ±0.670 PR > 125/min Survival ± <0.073* Death ±0.178 RR > 30 /min Survival ± <0.024* Death ±0.000 BT < 35 C or > 40 C Survival ± Death ±0.000 Hct < 30% Survival ± <0.001* Death ±0.217 Platelet < 140,000 /dl Survival ± <0.098* Death ±0.001 Sodium < 130 mmol/l Survival ± <0.001* Death ±0.290 Potassium < 3.5 or > 4.5 mmol/l Survival ± <0.405* Death ±0.139 Glucose > 250 mg/dl Survival ± <0.001* Death ±0.158 BUN > 30 mg/dl Survival ± <0.001* Death ±0.256 Albumin < 3.5 mg/dl Survival ± <0.003* Death ±0.170 Arterial ph < 7.35 Survival ± <0.042* Death ±0.201 Pao 2 < 60 mmhg Survival ± <0.708* Death ±0.135 Sao 2 < 90% Survival ± <0.738* Death ±0.102 * p<0.05 SBP: systolic blood pressure, PR: pulse rate, RR: respiratory rate, BT: body temperature, Hct: hematocrit, BUN: blood urea nitrogen, Pao 2: arterial pressure of O 2, SaO 2: arterial saturation of O 2

5 김영훈외 : 지역사회획득폐렴환자의사망률예측지표로서폐렴중증지수의유용성 / 837 < 7.35 (p=0.042) 의소견이관찰될때사망률이높았다 (Table 4). 사망률과통계적으로의미있는기저질환, 활력징후, 검사소견중에서우선순위를정하기위해회귀분석을이용하였으며, Sodium<130 mmol/l (t=11.009) 인경우와신생물의병력 (t=9.065) 이있는경우가사망률과좀더관련이있었다 (Table 5). 환자들을폐렴중증지수로구분했을때, class I이 13명이고그중사망자는없었으며, class II가 22명이고역시사망자는없었다. class III는 33명이었는데그중사망자가 2명 ( 사망률 6.1%) 이었다. Class IV는 40명이며사망자는 7명 ( 사망률 17.5%) 이었고, class V는 15명이고사망자는 9명 ( 사망률 60%) 이었다. Class가 I에서 V로갈수록사망률이증가하였다 (p=0.000)(table 6). 고찰폐렴으로내원한환자들의입원을고려할때환자의임상양상을주관적으로평가하여결정하는경우가많다. 본연구의결과와같이대부분폐렴에의한사망률을과대평가하는경향이있고, 이는저위험군의환자를입원시키는 것으로이어지고있다. 폐렴중증지수는 Fine 등 2) 이 Pneumonia Patient Outcome Research Team (PORT) 을구성하여시행한연구에서나온자료를분석하여만든점수체계이다 5). 14,199명의입원한지역사회획득폐렴환자를대상으로하여유도된점수체계로 38,039명의입원환자를대상으로타당도검증을하였으며 2,287명의입원또는외래환자를추가대상으로연구하였다. 폐렴중증지수기준은사망위험도에따라환자를 5단계로구분하였다. 기존의논문에는 class I은사망률이 0.1% 이고 II는 0.6%, III는 0.9%, IV는 9.5%, V는 26.7% 로 class에따라서사망률이증가하는것으로보고되어있다. 기존논문의경우 class I-III까지는외래치료를권고하였고, IV, V의경우에는입원치료를권장하였다 2). 하지만일부에서는폐렴중증지수가나이의영향이너무크다는단점을지적하였고, 동맥혈산소포화도가 90% 미만이거나 PaO 2 가 60 mmhg 미만인경우에는폐렴중증지수에상관없이입원을권고하는것이유용하다고보고하고있다 5,9,10). 본연구에서는폐렴으로입원한 18세이상의성인환자 123명을대상으로기저질환과내원시생체활력징후와검사소견을비교하여폐렴중증지수의예후지표로서의가능성을확인하고자하였다. 폐렴환자의사망률증가와관련있는요소로는맥박수, 호흡수, 수축기혈압, Glucose, Table 5. Logistic regression analysis among each factors of pneumonia severity index associated with mortality in community-acquired pneumonia patients B β t p-value Sodium < 130 mmol/l <0.001 Neoplasm <0.001 Nursing home resident <0.001 Glucose > 250 mg/dl <0.001 BUN > 30 mg/dl <0.001 Hematocrit < 30% CVA CHF Arterial PH SBP < 90 mmhg RR > 30 /min Adjusted R 2 : SBP: systolic blood pressure, PR: pulse rate, CVA: cerebrovascular accident Table 6. Comparison of mortality rate according to classes of pneumonia severity index Class Survivor (n=105) Non-survivor (n=18) Mortality (%) B β t p-value I II III <0.001 IV V Adjusted R 2 : 0.175

6 838 / 대한응급의학회지 : 제 21 권제 6 호 2010 BUN, 동맥혈 ph, 기왕의가정간호유무, 헤마토크릿, 저나트륨혈증, 저알부민혈증, 신생물의유무, 뇌졸중, 간질환의여부였다. 폐렴환자를치료할때앞으로위의지표들은특히관심을가지고확인하여야할것으로생각된다. 이요소들중저나트륨혈증과신생물의유무가사망률과통계학적으로더의미가있는것으로확인되었다. 폐렴환자에서맥박수와호흡수의증가는호흡곤란으로인해나타나는증상이며폐렴이진행되었다는것을시사한다. 수축기혈압의감소는폐렴으로인해폐혈증쇼크까지진행되었다는것을알수있으며수축기혈압이감소하는소견이관찰되면적극적인치료가필요함을시사한다. 저알부민혈증은알부민분해의증가및혈장외유출, 단백섭취감소나알부민대사장애등으로발생하며, 폐렴과같은급성염증이있을때알부민 mrna의생성저하로간세포에서의알부민합성이감소하는것으로설명할수있다. 따라서폐렴의중증도가혈청알부민감소로반영되었으며, 혈청알부민은사망률을예측할수있는위험인자로알려진상태이다. 저알부민혈증을교정하여임상상태의호전을기대할수있는지에관한연구가시행되었으나, 알부민투여로얻는이점은미미한것으로확인되었으며, 심지어치명적일수도있다는보고도있었다 11-16). 폐렴중증지수는입원여부를결정하고사망률을예측하는데에도움을얻기위해객관적인도구로서개발되었다. 이것은나이, 성별, 동반질환, 생체징후이상수치, 방사선이상소견과혈액검사결과등의변수를기초로하여총 19개의소항목에점수를부여하고, 종합점수에따라환자를 5등급으로구분한다 2). 본연구에서는기존의연구에서와마찬가지로 class가올라감에따라사망률도증가하였다. 하지만본연구에서 class Ⅴ의경우사망률이 60% 로높게나왔는데, 이는 PORT (Pneumonia Outcome Research Team) 에서제시한 27% 에비해높은수치이다. 그이유는본연구에서 PORT에비해훨씬제한된인원을대상으로하였으며 3차병원이라는특성상경미한증상을나타내는환자보다는중증의환자가대부분이기때문일것으로추측된다. 폐렴중증지수를나누는것과사망률을상관관계분석을시행한결과유의한수준을나타내는것을확인하였다 (p=0.000). Fine 등 2) 에서와같이본연구에서도 I, II군은외래치료해도충분할것으로생각된다. 하지만 III군의경우본연구에서는사망률이 6.1% 로비교적높았다. 단기입원치료나외래치료를하기에는사망률이높은것으로나타나서 III군도 IV군이나 V군과마찬가지로충분한입원치료를고려해야될것으로생각된다. 다양한지표들을이용하여지역사회획득폐렴으로입원한환자들을평가할수있으나, 환자의특성, 동반질환, 신체검진소견, 검사실 / 방사선소견을종합하여평가하는폐렴중증지수가폐렴으로내원한환자들의중증도평가에유용하게이용할수있을것 으로생각된다. 폐렴중증지수의요소중나이와성별은사망률과관련이밀접할것이라고예상하였으나통계적으로사망률과관련성은유의한수준은아니었다. Fine 등 2) 과결과가다른이유는 1개대학에서제한된인원을대상으로하였으며, 또한응급실에내원한환자의초기활력징후를간호학생에의해서시행되어부정확하게측정되어진것도중요한이유중하나일것이다. 폐렴중증지수를이용하여폐렴환자의중증도를실제응급환자진료시에도적극적으로사용하여환자를평가하게되면진료의효율성을높이고아울러불필요한입원을줄여서 3차의료기관에서겪는심각한병실부족현상을해소할수있는하나의방편으로사용할수있을것으로기대된다. 이를이론적으로뒷받침하기위해좀더광범위한연구가필요할것으로고려되며이를기준으로 1,2차의료기관에서 3차의료기관으로의불필요한이송도줄여서효율적인의료시스템의기반을구축할수있을것으로생각된다. 결 폐렴중증지수는우리나라 3차병원에서도지역사회획득폐렴환자의사망률을예측하는데유용한지표로활용될수있다. 기존에발표된논문과는달리우리나라 3차병원에서는 class III군의폐렴환자도입원치료를고려해보는것이좋다고생각한다. 론 참고문헌 01. Available at: Accessed January 28, Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336: Arnold FW, Ramirez JA, McDonald LC, Xia EL. Hospitalization for community-acquired pneumonia: the pneumonia severity index vs clinical judgment. Chest 2003;124: Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, Stone RA, Obrosky DS, Meehan TP, et al. Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia. Am J Med 2005;118: Yealy DM, Auble TE, Stone RA, Lave JR, Meehan TP, Graff LG, et al. Effect of increasing the intensity of implementing pneumonia guidelines: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2005;143:

7 김영훈외 : 지역사회획득폐렴환자의사망률예측지표로서폐렴중증지수의유용성 / Sanders KM, Marras TK, Chan CK. Pneumonia severity index in the immunocompromised. Can Respir J 2006; 13: Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 2:S Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Broughton WA, Campbell GD, et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;163: Goss CH, Rubenfeld GD, Park DR, Sherbin VL, Goodman MS, Root RK. Cost and incidence of social comorbidities in low-risk patients with community-acquired pneumonia admitted to a public hospital. Chest 2003;124: Marras TK, Gutierrez C, Chan CK. Applying a prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. Chest 2000;118: Alderson P, Bunn F, Lefebvre C, Li WP, Li L, Roberts I, et al. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2004 ;(4):CD Marrie TJ, Wu L. Factors influencing in-hospital mortality in community-acquired pneumonia: a prospecticve study of patients not initially admitted to the ICU. Chest 2005;127: Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File Jr TM, Musher DM, Fine MJ. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2000;31: Ewig S, Ruiz M, Mensa J, Marcos MA, Martinez JA, Arancibia F, et al. Severe community-acquired pneumonia. Assessment of severity criteria. AM J Respir Crit Care Med 1998;158: Halm EA, Teirstein AS.Clinical practice. Management of community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2002; 347: Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town Gl, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58:

Abstract Background : Most hospitalized children will experience physical pain as well as psychological distress. Painful procedure can increase anxie

Abstract Background : Most hospitalized children will experience physical pain as well as psychological distress. Painful procedure can increase anxie Volume 12, Number 1, 92~102, An Intervention Study of Pain Reduction during IV Therapy in Hospitalized Children Myo-Jin Kim 1), Joung-Hae Bak 1), Won-Seok Seo 2) Mi-Young Kim 3), Sun-Kyoung Park 3), Jai-Soung