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1 노인간호학회지제 20 권제 1 호, 2018 년 4 월 J Korean Gerontol Nurs Vol , pissn eissn 류경선 1 양영희 2 단국대학교대학원간호학과 1, 단국대학교간호대학 2 Characteristics and Clinical outcomes of Elders with Aspiration Pneumonia Rhyou, Kyoung Sun 1 Yang, Young Hee 2 1 Graduate School of Nursing, Dankook University, Cheonan 2 College of Nursing, Dankook University, Cheonan, Korea Purpose: This study was done to investigate characteristics and clinical outcomes in older adults with aspiration pneumonia and to identify differences in clinical outcomes according to the general and clinical characteristics of the elders. Methods: The 20 to 2016 emergency medical center electronic records of 8 patients aged 65 years or older with aspiration pneumonia were reviewed. Results: The major characteristics of the participants were: 75 years of age or older (72.5%), male (63.8%), neurological or cardiovascular (58.7%), two or more chronic s (71.7%), dependent walking (79.7%) and dependent eating (79.0%). In the treatment outcomes, 42% of the participants got worse or died. The hospital length of stay varied according to causes of aspiration (x 2 =.35, p=.004), neoplastic (Z=-2.24, p=.025), and paralysis (Z=-3.08 p=.002). There were differences in intensive care unit admissions according to the number of chronic s (x 2 =6.00, p=.041) and pneumonia severity index classification (x 2 =17.64, p<.001). The place of residence (x 2 =6.85, p=.033), serum albumin (x 2 =6.26, p=.044), and pneumonia severity index classification (x 2 =.99, p=.001) influenced the treatment outcomes. Conclusion: Older patients with the characteristics presented in this study would be classified as the aspiration pneumonia risk group and should be provided with preventive interventions. Key Words: Aspiration pneumonia, Aged, Treatment outcome 서론 1. 연구의필요성 우리나라는 65세이상인구가 2017년.8% 로 2008년.2% 에비해 1.4배증가한수준이며 [1], 이후에도계속증가하여 2026년에는 20.0%, 2058년에는 40.0% 를초과할것으로전망된다 [2]. 이는우리나라가이미고령화사회를지나빠르게초고령화사회로진행되고있음을보여준다. 폐렴은노인에서매우흔하며사망률이높은질병이다. 65 세이상노인인구에서폐렴으로인한사망률은인구 만명당 209.1명으로전체인구에서폐렴으로인한사망률 28.9명에비해 7배이상높은것으로나타났다 [3]. 특히노인은면역기전등의방어기전이약해지고세균집락정도나흡인양을증가시키는요인들이많아흡인성폐렴에더욱취약하게된다 [4]. 따라서노인에서흡인성폐렴은폐렴으로진단된환자의 20~80% 를차지하는것으로보고되고있다 [5,6]. 흡인성폐렴은구토, 와상상태, 전신쇠약, 동반질환등과 주요어 : 흡인성폐렴, 노인, 임상적결과 Corresponding author: Yang, Young Hee College of Nursing, Dankook University, 9 Dandae-ro, Dongnam-gu, Cheonan 316, Korea. Tel: , Fax: , hanul96@dankook.ac.kr Received: Jan 30, 2018 / Revised: Mar 19, 2018 / Accepted: Apr 14, 2018 This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution n-commercial License ( by-nc/3.0), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. c 2018 Korean Gerontological Nursing Society

2 류경선 양영희 관련이있으며 [7], 동반질환으로뇌졸중, 치매, 파킨슨병을포함한신경학적질환이있고, 이들질환자에서흡인성폐렴은사망의중요한원인으로알려져있다 [8]. 또한선행연구들에서흡인성폐렴은흡인성폐렴환자가비흡인성폐렴환자에비해연령이더높았고, 요양시설에서거주하는경우가더많은것으로나타났다 [5,9 -]. 지역사회획득폐렴환자들을대상으로한중증도사정도구는폐렴중증도지표 (Pneumonia Severity Index, PSI) 나 CURB-65 (Confusion, Blood Urea Nitrogen>19 mg/dl, Respiratory rate 30회 /min, Systolic Blood Pressure <90 mmhg, Diastolic Blood Pressure 60 mmhg, age 65 세 ) 등이개발되어있으며, 사망률을예측하고치료방향을결정하는데객관적인지표로사용되고있다 []. CURB-65는일차의료기관에서매우용이하게사용할수있는장점이있는반면 PSI는동반질환여부로사정하여사망률예측에있어식별력이더높다고평가되고있다 [9,]. PSI는지역사회획득환자를대상으로인구학적요소, 동반질환, 신체검진결과, 혈액및영상검사결과항목을평가하여 5개의군으로분류한다 []. 이도구는 5개군간에사망률에차이가있고, 중환자실입실비율, 재원기간에통계적으로유의한차이를보여 [14], 지역사회획득폐렴환자에서예후평가지표로유용성이높게평가되고있다. 흡인성폐렴과비흡인성폐렴을비교분석한여러선행연구들 [5,9,] 도폐렴중증도측정을위해 PSI 도구를이용하였으며연구결과흡인성폐렴환자가비흡인성폐렴환자보다중증도가높고, 사망률도 17.0~23.0% 로서비흡인성환자의 5.1~9.0% 보다높았다고보고하여예후가좋지않음을알수있다. 이상과같이흡인성폐렴은노인에서특히취약하고발병된후에는높은중증도와사망률로이어지는심각한질병이므로발병하기전에예방하는것이중요하다. 이를위해서는흡인성폐렴노인환자들의발병원인이나임상적특성, 그리고결과에대한지식이필요하다. 그러나국내에서흡인성폐렴노인환자의특성이나결과를확인하고, 결과에영향을미치는요인을파악한연구는매우부족한실정이다. 노인인구비율이급속히증가하고있는우리나라에서노인은더욱높은비중을차지하는간호대상이되고있고, 따라서노인고유의건강문제를파악하고대비하는것이중요하다고판단된다. 흡인성폐렴이발병된노인들의상황에대한연구를통해얻은지식은향후위험집단선별및예방과교육, 더나아가흡인성폐렴중증도지표개발에근거로이용될수있을것이다. 2. 연구목적본연구의목적은흡인성폐렴노인환자의특성및임상적결과를파악하고임상적결과에영향을미치는요인을파악하기위함이며, 구체적인목적은다음과같다. 흡인성폐렴노인환자의일반적 임상적특성을파악한다. 흡인성폐렴노인환자의임상적결과를파악한다. 흡인성폐렴노인환자의일반적 임상적특성에따른임상적결과의차이를파악한다. 흡인성폐렴노인환자의임상적결과에영향을미치는요인을파악한다. 3. 용어정의 1) 흡인성폐렴흡인성폐렴이란병원성세균이집락된구강인두분비물흡인으로생긴감염성과정으로 [4,8], 본연구에서는제 7차한국표준질병 사인분류에따라응급실에서흡인성폐렴으로진단받고입원한경우로정의한다 [15]. 2) 임상적결과환자가진료나치료를통해얻을수있는결과를의미하며 [16], 본연구에서는선행연구 [9,17,18] 를참고하여재원기간, 중환자실입원유무, 치료결과로구성하였고치료결과에는호전, 악화, 사망을포함한다. 연구방법 1. 연구설계본연구는흡인성폐렴노인환자의특성및임상적결과를확인하고임상적결과에영향을미치는요인을파악하기위한후향적서술적조사연구이다. 2. 연구대상 C시에위치한 D대학병원권역응급의료센터에 20년 8 월 1일부터 2016년 7월 31일까지 5년동안내원한환자중응급실진료에서흡인성폐렴으로진단받고병동으로입원한 65세이상노인환자전수의전자의무기록을대상으로하였 46 Journal of Korean Gerontological Nursing

3 다. 5년동안응급실에내원한 65세이상폐렴환자는 1,540명이었고, 그중흡인성폐렴환자는 160명이었다. 160명중자의퇴원, 전원, 사망으로입원하지않은 22명을제외하여총 8명의전자의무기록이최종분석대상이었다. 분석대상에포함되는 8 사례크기의검정력을 G*Power 3.1 프로그램을이용하여산출하였다. 연구변수중가장많은 4개하위집단을갖는 PSI 변수를기준으로하여분산분석이용시, 유의수준.05, 중간효과크기 0.5로정하여검정력을산출한결과 84.5% 로나타나본연구의표본크기는적정하였다고판단하였다. 3. 연구도구연구변수는선행연구 [5,9-,17,18] 와 PSI 평가항목에근거하여일반적특성 9항목, 임상적특성 16항목, 임상적결과 3 항목으로구성하였다. 1) 특성대상자의특성은일반적특성과임상적특성으로구분하였다. (1) 일반적특성일반적특성에는성별, 연령, 거주장소, 흡인사유, 동반질환, 만성질환개수, 마비상태, 독립보행, 독립식사를포함하였다. 흡인사유는기침이나다른스트레스의징후없이발생된흡인을무증상기도흡인 (silent aspiration)[19], 식사중흡인이발생한경우식사중 (eating), 구토후흡인이발생한경우구토후 (vomiting), 약물중독이나익수등과관련된의식저하로흡인이발생한경우의식저하 (mental deterioration) 로분류하였다. 거주장소는집 요양시설 기타로분류하였고, 흡인사유는응급의무기록지및입원기록지를확인하였으며, 마비상태, 독립보행과독립식사는입원기록지및간호정보조사지를확인하여유무를판단하였다. (2) 임상적특성임상적특성에는의식상태변화, 활력징후, 혈액검사, 늑막삼출여부와체질량지수 (Body Mass Index, BMI), 혈장알부민, 혈장총단백, PSI 분류값을포함하였다. PSI는지역사회획득폐렴환자의사망위험율을예측하는지표로서인구학적요소, 동반질환, 신체검진결과, 혈액및영상검사결과총 21개항목사정이포함된다 [14]. 개발당시도구의타당도를위해예측된사망률을실제사망률과비교한 결과 5개분류군모두에서위험율과사망률사이유의한차이가없는것으로나타나높은타당도를보였다 [14]. PSI 항목은 Table 1과같으며, 점수는환자의연령 ( 여성에서는 점감함 ) 과모든항목의가산점수를합하여계산하며, 점수가많을수록중증도가높은것을의미한다. PSI 분류는점수를기준으로하여나눈 I-V 군을의미하며, I군은 50세미만이면서 PSI 지표중어떤항목도해당하지않는경우, II군은 PSI 점수 70 점이하, III군은 71~90점, IV군은 91~0점, V군은 0점초과인경우로, 숫자가증가할수록사망위험도가증가하는것을의미한다 [14]. 본연구에서 PSI 분류는 PSI 항목점수표 (Table 1) 를참고하여연구자가산출한점수로분류하였다. 본연구에서 PSI 항목중인구학적요소는일반적특성에서측정하였고, 의식상태변화, 활력징후, 혈액검사, 늑막삼출여부는임상적특성에서측정하였다. 본연구대상은 65세이상이었으므로 PSI 분류결과는모두 II군이상에해당되었다. 임상적특성중의식상태변화는입원기록지및응급실간호기록지를조사하여내원이전과내원당시의의식저하발생여부를확인하였고, 활력징후는응급실간호기록지에서응급 Table 1. Point Scoring System of PSI Characteristic Demographic factor Age Men Women Nursing home resident Coexisting illnesses* Neoplastic Liver Congestive heart failure Cerebrovascular Renal Physical-examination findings Altered mental status Respiratory rate 30/min Systolic blood pressure<90 mmhg Temperature<35 or 40 Pulse 5/min Laboratory and radiographic findings Arterial ph <7.35 Blood urea nitrogen 30 mg/dl Sodium <0 mmol/l Glucose 250 mg/dl Hematocrit <30% Partial pressure of arterial oxygen <60 mmhg Pleural effusion PSI=Pneumonia severity index. Points assigned Age (yr) Age (yr) Vol ,

4 류경선 양영희 실내원당시의호흡수, 수축기혈압, 체온, 맥박수를확인하였다. 혈액검사결과는응급실내원당시의동맥혈 ph, 혈중요소질소 (Blood Urea Nitrogen, BUN), 나트륨, 혈당, 헤마토크릿, 동맥혈산소분압검사결과를조사하였다. BMI는간호정보조사지에서얻은신장과체중을이용해 18.5 kg/m 2 미만 ( 저체중 ), 18.5~22.9 kg/m 2( 정상체중 ), 23.0~24.9 kg/m 2 ( 과체중 ), 25.0 kg/m 2 이상 ( 비만 ) 으로분류하였다 [20]. 2) 임상적결과임상적결과는재원기간, 중환자실입원유무, 치료결과로구성하였다. 치료결과에는호전, 악화, 사망을포함하였으며, 퇴원요약지의퇴원시환자상태를확인하여 회복 인경우는호전으로하였고, 타병원이송 이나 가망없는퇴원 인경우는악화로하였다. 4. 자료수집 간이정규분포하지않기때문이었다. 대상자의일반적 임상적특성에따른임상적결과의차이분석에서재원기간은 Mann-Whitney U test, Kruskall- Wallis test를이용하였고, Kruskall-Wallis test의사후검정은 Bonferroni 수정방법을이용하였다. 중환자실입원유무는 x 2 test, Fisher s exact test를이용하였고, 치료결과는 x 2 test, Fisher s exact test, Linear by linear association으로분석하였다. Linear by linear association 을사용한이유는대상자의특성중연령 ( 범주화 ), 만성질환개수, BMI, PSI 분류그리고치료결과가서열변수특성을가졌기때문이었다. 대상자의임상적결과에영향을미치는요인분석은로지스틱회귀분석을이용하였다. 중환자실입원유무에영향을미치는요인은이항로지스틱회귀분석, 치료결과에영향을미치는요인은다항로지스틱회귀분석으로분석하였다. 본연구는기관생명윤리심의위원회의승인을받은후공식적인자료열람승인절차를거쳐자료수집을시작하였다. 20년 8월 1일부터 2016년 7월 31일까지 5년동안연구대상병원권역응급의료센터에내원하여흡인성폐렴으로진단받고입원한 65세이상노인환자의전자의무기록자료를 2016년 월에연구자가직접조사하였다. 5. 윤리적고려본연구는 C시에위치한 D대학교병원기관생명윤리심의위원회의승인을받았다 (IRB. DKUH ). 윤리적측면을고려하여전자의무기록자료에서실명을제외하고의무기록번호를기준으로하여자료를수집하였다. 자료수집과검토가끝난후에는자료파일에서의무기록번호도삭제하여개인식별정보가노출되지않도록보호하였다. 6. 자료분석수집된자료는 SPSS/WIN 21.0 프로그램을이용하여분석하였다. 대상자의일반적특성과임상적특성은실수, 백분율, 평균과표준편차로산출하였다. 대상자의임상적결과는실수, 백분율, 중앙값으로산출하였다. 중앙값을사용한이유는임상적결과중재원기 연구결과 1. 대상자의일반적 임상적특성 대상자의일반적특성은 Table 2와같았다. 성별은남성이 63.8% 로여성보다더많았고, 연령은평균 78.64±7.세, 최저연령은 65세, 최고연령은 99세였으며, 75~84세가 50.0% 로가장많았다. 거주장소는집이 54.3%, 요양시설이 45.7% 로비슷하였으며, 흡인사유는무증상기도흡인 55.1%, 식사중 21.7%, 의식저하 14.5%, 구토후 8.7% 순으로무증상기도흡인이가장많은비율을차지하였다. 동반질환은신경계질환과심혈관계질환이 58.7% 로가장많은비율을차지하였고, 만성질환은 2개이상인경우가 71.7% 로가장많은비율을차지하였으며, 1개인경우는 23.2%, 없는경우도 5.1% 있었다. 마비상태는있는경우가 44.2%, 없는경우가 55.8% 로비슷하였으며, 독립보행은불가능한경우가 79.7%, 독립식사는불가능한경우가 79.0% 로거의대부분독립보행과독립식사가불가능한상태였다. 대상자의임상적특성은 Table 3과같았다. 의식상태변화발생은 46.4% 였고, 호흡수분당 30회이상은 18.8%, 수축기혈압 90 mmhg 미만은.6%, 체온 35.0 미만또는 40.0 이상은 1.4%, 맥박수분당 5회이상은 15.9% 였다. 동맥혈 ph 7.35 미만은 28.3%, BUN 30 mg/dl 이상은 35.5%, 혈중나트륨 0 mmol/l 미만은.1%, 혈당 250 mg/dl 이 48 Journal of Korean Gerontological Nursing

5 Table 2. General Characteristics of Participants (N=8) Table 3. Clinical Characteristics of Participants (N=8) Characteristics Categories n(%) Gender Male 88 (63.8) Female 50 (36.2) Age (year) 65~74 75~84 85 Residence Aspiration cause Accompanying * Number of Chronic illnesses Paralysis status Independent walking Independent eating *Multiple choice item. Home Long-term care facility Silent aspiration Eating Vomiting Mental deterioration Neurological Cardiovascular Endocrine Gastrointestinal Neoplastic Respiratory Others (27.5) 69 (50.0) 31 (22.5) 75 (54.3) 63 (45.7) 76 (55.1) 30 (21.7) (8.7) 20 (14.5) 81 (58.7) 81 (58.7) 41 (29.7) 25 (18.1) 21 (15.2) 16 (.6) 34 (24.6) 7 (5.1) 32 (23.2) 99 (71.7) 61 (44.2) 77 (55.8) 28 (20.3) 0 (79.7) 29 (21.0) 9 (79.0) 상은 15.2%, 헤마토크릿 30% 미만은 21.0%, 동맥혈산소분압 60 mmhg 미만은 45.7%, 늑막삼출발생은 7.2% 였다. BMI 는 18.5~22.9 ( 정상체중 ) 47.1%, 18.5 미만 ( 저체중 ) 30.4% 순으로많은비율을차지하였으며, 혈장알부민 3.0 g/dl 미만은 33.3%, 혈장총단백 6.0 g/dl 미만은 37.0% 였다. PSI 분류는 V군 47.8%, IV군 42.8% 로대부분이 IV과 V군들이었으며, II와 III도각각 2.2%, 7.2% 씩있었다. 2. 임상적결과 임상적결과중재원기간은최소 1일, 최대 87일이었고, 중앙값은.5일이었다. 재원기간중중환자실에입원한대상자는 65.9%(91명 ) 이었고, 치료결과는호전 58.0%(80명 ), 악화 21.0%(29명 ), 사망 21.0%(29명 ) 이었다. Characteristics n(%) Altered mental status 64 (46.4) Respiratory rate 30/min 26 (18.8) Systolic blood pressure <90mmHg 16 (.6) Temperature <35.0 or (1.4) Pulse 5/min 22 (15.9) Arterial ph < (28.3) BUN 30mg/dL 49 (35.5) Sodium <0mmol/L 14 (.1) Glucose 250mg/dL 21 (15.2) Hematocrit<30% 29 (21.0) Partial pressure of arterial oxygen <60mmHg 63 (45.7) Pleural effusion (7.2) BMI (kg/m 2 ) <18.5 (underweight) 18.5~22.9 (normal weight) 23.0~24.9 (overweight) 25.0 (obesity) 42 (30.4) 65 (47.1) 19 (.8) (8.7) Serum albumin <3.0g/dL 46 (33.3) Total protein <6.0g/dL 51 (37.0) PSI classification II (51~70) III (71~90) IV (91~0) V( 1) 3 (2.2) (7.2) 59 (42.8) 66 (47.8) BUN=Blood urea nitrogen; BMI=Body mass index; PSI=Pneumonia severity index. 3. 대상자의일반적 임상적특성에따른임상적결과의차이 대상자의일반적 임상적특성에따라임상적결과의차이를분석한결과는 Table 4와같았다. 재원기간은흡인사유와동반질환중종양질환, 마비상태에서유의한차이가있었다. 흡인사유중구토로인한경우의재원기간이 17.5일로가장길었고다음무증상흡인이 일이었으며, 식사나의식저하로흡인된대상자의재원기간은각 7일과 7.5일로가장짧았다 (x 2 =.35, p=.004). 사후검정결과식사로인한흡인과구토로인한흡인의차이가유의하였다. 동반질환에서는종양질환이있는경우의재원기간이 9일로서종양질환이없는대상자의재원기간 일보다유의하게짧았고 (Z=-2.24, p=.025), 마비있는대상자의재원기간이 15일로서마비없는대상자의 Vol ,

6 류경선 양영희 Table 4. Differences in Clinical Outcome according to General and Clinical Characteristics (N=8) Variables Characteristics Categories n General characteristics Gender Male Female Hospital length of stay (days) Median Range Z or x2 (p) (.303) ICU admission Treatment outcomes Improvemenration Deterio- Death x 2 (p) n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) 58 (65.9) 33 (66.0) 30 (34.1) 17 (34.0) (.991) 49 (55.7) 31 (62.0) 20 (22.7) 9(18.0) 19 (21.6) (20.0) x 2 (p) 0.60 (.742) Age (year) 65~74 75~ ~53 2~65 0. (.952) 25 (65.8) 45 (65.2) 21 (67.7) (34.2) 24 (34.8) (32.3) 0.06 (.970) 23 (60.5) 42 (60.9) 15 (48.4) 9(23.7) 15 (21.7) 5(16.1) 6(15.8) (17.4) (35.5) 2.40 (.7) Residence Home LTCF ~ (.5) 47 (62.7) 44 (69.8) 28 (37.3) 19 (30.2) 0.78 (.376) 39 (52.0) 41 (65.1) 14 (18.7) 15 (23.8) 22 (29.3) 7(.1) 6.85 (.033) Aspiration cause SA a Eating b Vomiting c MD d ~33 5~87 3~26.35 (.004) b<c 45 (59.2) 21 (70.0) 9(75.0) 16 (80.0) 31 (40.8) 9(30.0) 3(25.0) 4(20.0) 3.71 (.297) 45 (59.2) 15 (50.0) 8 (66.7) (60.0) 15 (19.7) 8(26.7) 4(33.3) 2(.0) 16 (21.1) 7(23.3) 0 (0.0) 6(30.0) 1.58 (.471) Accompanying Neurological ~ (.067) 55 (67.9) 36 (63.1) 26 (32.1) 21 (36.9) 0.33 (.563) 52 (64.2) 28 (49.1) 20 (24.7) 9(15.8) 9(.1) 20 (35.1).73 (.003) Cardiovascular ~53-1. (.268) 52 (64.2) 39 (68.4) 29 (35.8) 18 (31.6) 0.26 (.606) 53 (65.4) 27 (47.4) (14.8) 17 (29.8) 16 (19.8) (22.8) 5.62 (.060) Endocrine (.417) 27 (65.9) 64 (66.0) 14 (34.1) 33 (34.0) (.989) 26 (63.4) 54 (55.7) 7(17.1) 22 (22.7) 8(19.5) 21 (21.6) 0.79 (.673) Gastrointestinal ~ (.932) 15 (60.0) 76 (67.3) (40.0) 37 (32.7) 0.48 (.488) 15 (60.0) 65 (57.5) 5(20.0) 24 (21.2) 5(20.0) 24 (21.2) 0.05 (.975) Neoplastic ~ (.025) (57.1) 79 (67.5) 9(42.9) 38 (32.5) 0.85 (.355) 7 (33.3) 73 (62.4) 3(14.3) 26 (22.2) (52.4) 18 (15.4).32 (.001) Respiratory (.636) (62.5) 8(66.4) 6(37.5) 4(33.6) 0.09 (.757) 8 (50.0) 72 (59.0) 3(18.8) 26 (21.3) 5(31.2) 24 (19.7) 1.25 (.578) Others ~87 1~ (.094) 20 (58.8) 71 (68.3) 14 (41.2) 33 (31.7) 1.01 (.3) 20 (58.8) 60 (57.7) 6(17.6) 23 (22.1) 8(23.5) 21 (20.2) 0.39 (.825) General characteristics Number of Chronic illnesses ~22 2~ (.237) 7 (0.0) 17 (53.1) 67 (67.7) 0 (0.0) 15 (46.9) 32 (32.3) 6.00 (.041) 3 (42.8) 18 (56.2) 59 (59.6) 2(28.6) (31.2) 17 (17.2) 2(28.6) 4(.5) 23 (23.2) 0.03 (.927) Paralysis status (.002) 37 (60.7) 54 (70.1) 24 (39.3) 23 (29.9) 1.36 (.243) 38 (62.3) 42 (54.5) 15 (24.6) 14 (18.2) 8(.1) 21 (27.3) 4.26 (.9) Independent walking ~ (.150) 21 (75.0) 70 (63.6) 7(25.0) 40 (36.4) 1.28 (.257) 14 (50.0) 66 (60.0) 5(17.9) 24 (21.8) 9(32.1) 20 (18.2) 2.53 (.294) Independent eating ~ (.2) 22 (75.9) 69 (63.3) 7(24.1) 40 (36.7) 1.60 (.205) 15 (51.7) 65 (59.6) 5(17.3) 24 (22.0) 9(31.0) 20 (18.4) 2.19 (.371) Clinical characteristics BMI (kg/m 2 ) < ~ ~ ~38 2~ (.650) 22 (52.4) 45 (69.2) 15 (78.9) 9(75.0) 20 (47.6) 20 (30.8) 4(21.1) 3(25.0) 5.30 (.149) 25 (59.5) 36 (55.4) (63.2) 7 (58.3) 7(16.7) 17 (26.1) 2(.5) 3(25.0) (23.8) (18.5) 5(26.3) 2(16.7) 0.04 (.860) Serum albumin <3.0 g/dl 3.0 g/dl ~ (.624) 27 (58.7) 64 (69.6) 19 (41.3) 28 (30.4) 1.61 (.204) 20 (43.5) 60 (65.2) 14 (30.4) 15 (16.3) (26.1) 17 (18.5) 6.26 (.044) Total protein <6.0 g/dl 6.0 g/dl ~ (.702) 31 (60.8) 60 (69.0) 20 (39.2) 27 (31.0) 0.95 (.328) 25 (49.0) 55 (63.2) 16 (31.4) (14.9) (19.6) 19 (21.9) 5.32 (.070) PSI classification II III IV V ~31 4~44 3~ (.816) 1(33.3) 2(20.0) 35 (59.3) 53 (80.3) 2(66.7) 8(80.0) 24 (40.7) (19.7) (<.001) 3 (0.0) 7 (70.0) 42 (71.2) 28 (42.4) 0 () 1(.0) (18.6) 17 (25.8) LTCF=Long term care facility; SA=Silent aspiration; MD=Mental deterioration; BMI=Body mass index; PSI=Pneumonia severity index. 0 () 2(20.0) 6(.2) 21 (31.8).99 (.001) 50 Journal of Korean Gerontological Nursing

7 재원기간 9일보다유의하게길었다 (Z=-3.08, p=.002). 대상자의특성에따른중환자실입원유무는만성질환개수와 PSI 분류에서유의한차이가있었다. 중환자실에입원한대상자가중환자실에입원하지않은대상자보다만성질환개수가 2개이상인경우가 67.7% 로높은비율을차지하였다 (x 2 =6.00, p=.041). PSI 분류 II군, III군에서는중환자실에입원하지않은경우 ( 각 66.7%, 80.0%) 가많았고, PSI 분류 IV군, V군에서는중환자실에입원한경우 ( 각 59.3%, 80.3%) 가입원하지않은경우보다많은비율을차지하였다 (x 2 =17.64, p<.001). 대상자의특성에따른치료결과는거주장소, 동반질환중신경계질환, 종양질환, 혈장알부민, PSI 분류에따라유의한차이가있었다. 거주장소에따른치료결과에서대상자모두호전이가장많았는데요양시설거주자의호전이 65.1% 로서조금더높았으며, 그다음순위가집거주자는사망 (29.3%) 이었으나요양시설거주자는악화 (23.8%) 이었고, 이러한차이는유의하였다 (x 2 =6.85, p=.033). 동반질환에따른치료결과차이에서신경계질환자는호전이 64.2% 로가장많았고다음이악화로 24.7% 였지만, 비신경계질환자는호전이 49.1% 이고사망이 35% 로서사망률이신경계질환자에비하여높은것으로나타났고이러한차이는유의하였다 (x 2 =.73, p=.003). 종양질환자의경우사망이 52.4% 로과반수이상이었으나비종 Table 5. Predictors of Clinical Outcome by Logistic Regression 양질환자는호전이 62.4% 로과반수이상이었으며이러한차이는유의하였다 (x 2 =.32, p=.001). 치료결과에서, 혈장알부민이 3.0 g/dl 미만인대상자는혈장알부민이 3.0 g/dl 이상인대상자에비하여악화 ( 각 30.4%, 16.3%) 와사망 ( 각 26.1%, 18.5%) 이더높았으며이러한차이는유의하였다 (x 2 =6.26, p=.044). PSI 분류에서 II군은호전이 0% 였고, III군과 IV군도호전이 70% 이상으로대부분이었으나 IV군은호전 42.4%, 악화 25.8%, 사망 31.8% 로서악화와사망비율이높았고, 이러한차이는유의하였다 (x 2 =.99, p=.001). 4. 임상적결과에영향을미치는요인대상자의중환자실입원유무에영향을미치는요인을파악하기위하여, 이변량분석에서유의한차이를나타낸만성질환개수와 PSI 분류를독립변수로하여이분형로지스틱회귀분석을실시하였다. 회귀모형은통계적으로유의하였고 (x 2 = 25.22, p<.001), 설명력은 Nagelkerke 결정계수에의해 23.1 % 로나타났다 (Table 5). 분류정확도는 71.0%, 모형의적합성은 Hosmer-Lemeshow 검정결과이모형의관측값과예측값에차이가없다는가설이기각되지않아 (x 2 =0.32, p=.988), 본연구에서제시된모형은자료에잘부합되는것으로나타났다. 로지스틱회귀분석결과 PSI 분류군이중환자실입원에유 (N=8) Dependent variable Characteristics Categories B SE p OR 95% CI Admission to intensive care unit Number of Chronic illnesses (reference: 0) PSI classification (reference: II + III) 1 2 IV V , , ~ ~50.48 Dependent variable Treatment outcome Characteristics Residence (reference: Home) Neurological (reference: ) Neoplastic (reference: ) Serum albumin (reference:<3.0g/dl) Categories Deterioration Death B SE p OR 95% CI B SE p OR 95% CI Long term ~ ~1.03 care facility ~ ~ ~ ~ g/dL ~ ~2. PSI classification (reference: II+III) IV V ~ ~ ~ ~17.69 PSI=Pneumonia severity index. Vol ,

8 류경선 양영희 의한영향변수이었다. PSI II와 III군에비하여 V군이중환자실입원위험이.99배높았다 (OR=.99, CI: 2.85~50.48). 대상자의치료결과에영향을미치는요인을파악하기위하여, 이변량분석에서유의한차이를나타낸거주장소, 신경계질환, 종양질환, 혈장알부민, PSI 분류를독립변수로하여다항로지스틱회귀분석을실시하였다. 회귀모형은통계적으로유의하였고 (x 2 =37.36, p<.001), 설명력은 Nagelkerke 결정계수에의해 27.7% 로나타났다 (Table 5). 로지스틱회귀분석결과치료결과에유의한영향을미치는요인은혈장알부민으로나타났다. 호전을기준변수로하였을때혈장알부민이 3.0 g/dl 이상인경우의악화위험비가 OR=0.33 (CI: 0.~0.94) 로나타나알부민이 3.0 g/dl 미만인경우보다악화위험이낮았다. 논의 본연구는흡인성폐렴노인환자의특성및임상적결과를확인하고임상적결과에영향을미치는요인을파악하기위하여시도하였다. 본자료수집기간 5년중흡인성폐렴노인환자는 160명으로나타나연평균 32명의발병율을보였고, 전체폐렴환자의.4% 를차지하였다. 2004년에서 2006년까지 3년간 65세이상폐렴환자를대상으로한연구 [5] 에서는흡인성폐렴환자가 5명이라고하여연평균 35명수준이었으므로본연구와유사하였다. 일본에서시행된연구 [6] 에서는 2004년에서 2005년까지 1년동안 22개병원에 70세이상의폐렴환자는 382명이었고이중흡인성폐렴이 306명으로 79% 를차지한다고보고하여흡인성폐렴환자의비율이우리나라에비하여매우높았다. 이와같이흡인성폐렴노인환자의비율이큰차이를보이는것은연구대상국가, 연구시점, 대상병원등의환경적요인뿐만아니라, 흡인성폐렴에대한표준화된진단기준이없기때문에 [8] 정확한발생률을확인하기어려운점도영향을미쳤으리라생각된다. 본연구결과, 65세이상의흡인성폐렴환자중 75세이상이 72.5% 로거의대부분을차지하였다. 65세이상노인을대상으로한국내연구 [5] 나외국의선행연구들 [9,18] 에서도고연령을흡인성폐렴의특성으로제시하고있었다. 이는연령이증가함에따라병원균침범에저항하는기능이감소하고, 기도보호기침과연하반사의민감성이저하되기때문이다 [21]. 따라서흡인성폐렴의예방및간호중재계획시 75세이상의고연령대상자에더욱초점을두어야할것이다. 본연구에서는남성이 63.8% 로여성에비해 1.8배정도많았는데일단발병이된후에는성별에따라재원기간이나중환자실입원유무, 치료결과에서차이는없는것으로나타났다. 본연구결과는국내선행연구에서흡인성폐렴노인환자의남성비율을 77.1%[22], 74.3%[5] 로보고한것과유사하였다. 우리나라 70세이상노인남성의비율이 39.6% 로여성보다적지만 [23] 흡인성폐렴이환율이더높은것이다. 미국의흡인성폐렴환자를대상으로한선행연구들에서도남성이각각 60.0%[24], 50.2%[17] 로많은비율을차지했다고보고하여남성이흡인성폐렴의위험요인임을 [18] 알수있다. 따라서남성노인의어떤특성이흡인과관련이있는지에대한추후연구가더필요할것으로생각된다. 본연구에서요양시설거주노인이 45.7% 로높은비율을차지하였고, 독립보행과독립식사가불가능한경우가 79.0% 이상으로대부분이자가간호가불가능한것으로나타났는데, 이는본연구대상자의과반수이상이신경계질환자이고 71.7% 가만성질환을 2개이상동반하고있는것과연관된다고생각한다. 왜냐하면노인요양시설입소자는치매, 뇌혈관질환, 파킨슨병등으로심신에상당한장애가발생하여도움을필요로하는노인이며, 노인장기요양보험대상자중치매와뇌졸중이있는경우가 42.2% 를차지하는것으로보고되고있기때문이다 [25]. Park 등 [22] 의연구에서도흡인성폐렴노인환자의 75.8% 가너싱홈에거주하고, 54.3% 가거동에제한이있는것으로나타났으며, Fukuyama, Yamashiro, Tamaki와 Kishaba [26] 의연구에서도의료기관관련폐렴환자의 63.0% 이상이흡인성폐렴인것으로보고하고있다. 이러한결과들을고려해볼때, 요양시설거주노인들은대부분흡인성폐렴발생위험질환을가지고있으며또한, 보행이나식사가의존적인경우가많으므로흡인성폐렴의위험이매우높은집단으로생각된다. 따라서대상자옆에서직접간호를수행하는요양보호사나간호사의흡인성폐렴예방에대한지식과중재능력이매우중요해진다. 요양시설거주자들의연하기능사정이나흡인성폐렴예방및응급상황시중재를위한지침을개발하여요양보호사및간호사교육에사용되어야할것이다. 본연구결과재원기간에영향을미친일반적특성은흡인사유이었다. 구토로인한흡인이식사중흡인에비하여재원기간이유의하게길었다. 그러나흡인의사유에따라중환자실입원유무나치료결과가달라지지는않았다. 흡인의사유중무증상기도흡인이 55.1% 로가장많았다. 무증상기도흡인은인두근육약화, 후두인두감각저하, 기침반사능력손상 52 Journal of Korean Gerontological Nursing

9 과관련이있다 [19]. Park 등 [22] 은의무기록을통해흡인성폐렴노인환자의비디오형광투시연하검사를분석하였으며, 그결과대상자모두연하장애가있었다고보고하였다. 본연구에서흡인사유가약물중독이나익수등을포함하는의식저하인경우가 14.5% 였다. 수면진정제중독환자를대상으로한연구 [27] 에서도대상자의 19.7% 에서흡인성폐렴이발생하였다고했다. 폐렴노인환자대상의연구 [5] 에서도의식저하가흡인성폐렴의위험요인이라고보고하였다. 이와같이노인에서흡인은연하장애에의한무증상기도흡인으로주로발생하게되지만음식섭취나의식저하를유발하는상황등다양한원인으로도발생하게됨을알수있다. 따라서노인의연하기능에대한파악이이루어져야하고그에적절한중재활동이필요하며, 흡인사유중특히음식섭취나의식저하를유발하는상황등과같이예방적중재가가능한원인들에중점을둔안전지침을마련하여흡인을예방할수있도록하여야겠다. 본연구결과중환자실입원유무에유의한차이를나타낸특성은만성질환개수와 PSI 분류이었다. 대부분의대상자가만성질환을 2개이상가지고있었고, 이들중 67.7% 는중환자실에입원하였다. 흡인성폐렴대상연구 [24] 에서는사망한지역사회획득흡인성폐렴환자의 56.7% 와사망한장기요양시설관련흡인성폐렴환자의 94.7% 가만성질환으로사망했다고보고하였다. 이는다수의만성질환이있는노인이흡인성폐렴의위험집단이며, 흡인성폐렴발생후예후가나쁘다는것을보여준다. 따라서흡인성폐렴의예방및간호중재계획시다수의만성질환이있는노인들이고려되어져야한다. 본연구의 PSI 분류결과에서 IV군과 V군이 90.6% 로거의대부분을차지하였고, IV군과 V군이 III군에비해중환자실입원사례가유의하게더많았다. 본연구결과 PSI 분류는치료결과에도유의한차이를보여서치료후호전된경우는 IV 군에서많았고, 악화혹은사망한경우는 V군에서많았다. 흡인성폐렴과비흡인성폐렴을비교한선행연구 [5,9,] 에서 IV군과 V군이흡인성폐렴환자에서 83.8% 로나타났다고하여본연구결과와유사하였다. 이는흡인성폐렴중증도의심각성을보여주는것으로특히예방이중요하다고할수있겠다. PSI는본연구의회귀분석결과중환자실입원에는유의한영향요인이었으나, 치료결과즉호전, 악화, 사망에는유의한요인이아닌것으로나타났다. 그러나 Erboy, Altinsoy, Tor 와 Atalay [28] 는중환자실에입원한흡인성폐렴환자를대상으로사망에영향을미치는요인을확인하였는데, 사망군과생존군에서 PSI 점수에유의한차이가있는것으로나타나 PSI 점수를사망예측요인으로보고하였다. 흡인성폐렴은치명적인질병임에도불구하고사망을비롯한치료결과관련요인에대한자료는제한적이어서 PSI 분류와치료결과와의관련성을확인하는데한계가있다. 따라서흡인성폐렴의치료결과관련요인에대한연구가추후더필요할것으로생각된다. 뿐만아니라 PSI는지역사회획득폐렴의중증도지표 [9] 이므로흡인성폐렴의정확한중증도측정을위한지표가개발될필요가있다. 본연구에서치료결과는대상자의거주장소에따라서도유의한차이를보였다. 거주장소가집인경우가요양시설인경우보다사망의비율이유의하게더높은것으로나타났다. 이는요양시설거주대상자의흡인성폐렴사망률이집에거주하는대상자보다유의하게더높았다고보고한 Lanspa, Jones, Brown과 Dean의연구 [17] 와상반된결과를보였다. 본연구에서는거동이독립적일때발생가능성이더높은익수, 약물중독등을포함하는의식저하인경우도대상에포함하였으나, Lanspa 등 [17] 은목격된흡인, 발작, 약물중독인경우대상에서제외한것과관련이있을것으로생각된다. 또한 Shariatzadeh, Huang과 Marrie [24] 는집거주자의가장큰흡인원인은알코올중독, 약물과다복용등을포함하는의식저하였으나요양시설거주자의가장큰흡인요인은신경학적질환과관련된연하장애라고하였다. 이와같이본연구와선행연구결과를고려해볼때집거주자의급성의식저하와관련된흡인성폐렴이나쁜예후와연관이있을것으로생각된다. 우리나라에서일인가구중노인가구가 24.0% 임 [23] 을고려할때, 흡인발생시응급대처지연이우려될수있다. 따라서지금까지고위험대상으로알려진노인요양시설거주자뿐만아니라거동이독립적인건강한노인에서도흡인성폐렴발생위험이있음을알고대비하는방안이필요하다고판단된다. 본연구에서는영양상태를파악하기위해 BMI, 혈장알부민, 혈장총단백을확인하였는데대상자의 1/3 이상이정상이하의범위에속해영양불량의상태를보였다. 특히혈장알부민이 3.0 g/dl 이상인경우가미만인경우보다치료결과중호전이유의하게많은것으로나타났고, 회귀분석결과치료결과에유의한영향요인으로나타났다. 흡인성폐렴환자에서혈장알부민과병원내사망률의관계를조사한연구 [29] 에서도혈장알부민농도가생존군보다사망군에서유의하게낮았고, 알부민농도가병원내사망률과유의한관련이있었다고보고하여본연구의결과를지지하였다. Park과 Choi [5] 에서도흡인성폐렴군이비흡인성폐렴군보다혈장알부민 3.0 g/dl 미만인비율이유의하게더높았고, 낮은혈장알부민농도가흡 Vol ,

10 류경선 양영희 인성폐렴의위험요인이라고보고하였다. 이는혈장알부민농도를비롯한영양상태가흡인성폐렴의발생뿐만아니라치료결과에도영향을미칠수있음을보여주는것으로노인의영양상태에대한중요성을인식하고, 영양상태사정및적절한영양상태유지를위한중재가일상적인간호활동에포함되어야할것으로생각된다. 본연구에서치료결과는악화가 21.0%, 사망이 21.0% 로많은대상자들이회복되지못한것으로나타났다. 흡인성폐렴노인대상선행연구들에서, Park 등 [22] 은대상자의 14.3% 가입원동안사망했고, 38.1% 가다른병원으로전원간것으로보고하였고, Park과 Choi [5] 의연구에서는사망율이 17.1% 로지역사회획득폐렴군의 5.1% 보다 3배이상높았다고보고하였다. Lanspa 등 [17] 의연구에서도흡인성폐렴환자의사망률이 21.0% 로지역사회획득폐렴보다유의하게높았다고보고하였다. 이와같이흡인성폐렴은비흡인성폐렴에비해중증도가높고질병이발생한후에는회복이어려우므로무엇보다도예방이중요하다고할수있겠다. 결론 본연구는흡인성폐렴노인환자의특성및임상적결과를확인하고임상적결과에영향을미치는요인을파악하기위한목적으로시도되었다. 본연구결과에서나타난대상자의특성은 75세이상의고연령, 남성, 동반질환으로신경계질환이나심혈관계질환이있는경우, 만성질환이 2개이상인경우, 독립보행과독립식사가불가능한경우였고임상적결과에차이를나타낸특성은흡인사유, 거주장소, 만성질환개수, 혈장알부민PSI 분류등이었으며, 특히임상적결과에영향을미친요인은혈장알부민과 PSI 분류인것으로나타났다. 또한흡인성폐렴노인환자는질병의중증도가높고질병이발생된후에는회복이어려운것으로나타났다. 본연구결과는흡인성폐렴고위험군의식별에이용될수있고, 노인에서흡인성폐렴의예방및중재활동에기초자료로이용될수있을것이다. 본연구결과를토대로다음과같이제언한다. 첫째, 남성노인이흡인성폐렴위험이더높은것으로나타나, 이와관련한추후연구를제언한다. 둘째, 기초자료로이용한흡인성폐렴중증도지표개발연구를제언한다. 셋째, 본연구는 1개지역대학병원에서시행되어연구결과 를일반화하기에는제한점이있으므로표본수와지역을확대한반복연구를제언한다. REFERENCES 1. Statistics Korea the rate of maturity of the elderly [Internet]. Daejeon: Statistics Korea; 2017 Sep 8 [updated 2017 Sep 8; cited 2017 Sep 8]. Available from: menuid=&num=14 2. Statistics Korea. 2015~2065 estimation of future population [Internet]. Daejeon: Statistics Korea; 2016 Dec 8 [updated 2016 Dec 8; cited 2017 Sep 8]. Available from: rd?bmode=read&bseq=&aseq=357935&page 3. Statistics Korea statistics of mortality cause [Internet]. Daejeon: Statistics Korea; 2016 Sep 27 [updated 2016 Sep 27; cited 2017 Sep 8]. Available from: ard?bmode=read&bseq=&aseq=356345&page 4. The Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Diseases. Respiratory. 1st ed. Seoul: Gunja; p. 5. Park MS, Choi-Kwon SM. Comparison of pneumonia severity of illness score and clinical features in elderly patients with aspiration pneumonia and community acquired pneumonia. Journal of Korean Gerontological Nursing. 2008;(2): Teramoto S, Fukuchi Y, Sasaki H, Sato K, Sekizawa K, Matsuse T. High incidence of aspiration pneumonia in community-and hospital-acquired pneumonia in hospitalized patients: a multicenter, prospective study in Japan. Journal of the American Geriatrics Society. 2008;56(3): Swaminathan A, Stearns DA, Varkey AB. Varkey B. Aspiration pneumonitis and pneumonia [Internet]. Medscape, Department of Drugs and Diseases; 2017 Mar 30 [updated 2017 Mar 30; cited 2017 Sep 8]. Available from: 8. Marik PE. Pulmonary aspiration syndromes. Current Opinion in Pulmonary Medicine. 20; 17(3): Lanspa MJ, Peyrani P, Wiemken T, Wilson E, Ramirez JA, Dean NC. Characteristics associated with clinician diagnosis of aspiration pneumonia: a descriptive study of afflicted patients and their outcomes. Journal of Hospital Medicine. 2015;(2): Manabe T, Teramoto S, Tamiya N, Okochi J, Hizawa N. Risk factor for aspiration pneumonia in older adults. PLoS ONE. 2015;():1-. Hayashi M, Iwasaki T, Yamazaki Y, Takayasu H, Tateno H, 54 Journal of Korean Gerontological Nursing

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