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1 고객중심의사고, 고도의전문성, 신뢰받는금융감독 정례브리핑자료 ( 목 ) 조간부터보도가능 작성부서 금융감독원보험계리실생명보험팀 책임자채희성팀장 ( ) 담당자김철영선임조사역 ( ) 배포일 ( 화 ) 배포부서공보실 ( ) 총 12 매 제목 : 치명적질병 보험가입시유의사항 구분 FY07 FY08 FY09 전년대비 전년대비 신계약건수 1,101 1, , 초회보험료 2,180 1, , 수입보험료 73,593 75, , 본자료를인용하여보도할경우에는출처를표기하여주시기바랍니다

2 1. CI 보험이란? 구분중대한주 ) 질병중대한수술중대한화상및부식 보장질병 중대한암, 중대한뇌졸중, 중대한급성심근경색증, 말기신부전증, 말기간질환, 말기폐질환등 관상동맥우회술, 대동맥류인조혈관치환수술, 심장판막수술, 5 대장기 ( 간장, 신장, 심장, 췌장, 폐장 ) 이식수술 신체표면의최소 20% 이상의 3 도화상또는부식을입은경우 CI 보험금 사망보험금 - 2 -

3 2. CI 보험가입시유의사항 가암, 뇌졸중등진단시항상 CI 보험금을지급받는것은아니다. ( 중대한 ) 암 ( 중대한 ) 뇌졸중 ( 중대한 ) 급성심근경색증 건강보험주 ) CI 보험 ( 중대한질병 ) 정상적인조직세포가각종물리적 화학적 생물학적인암원성물질의작용또는요인에의해돌연변이를일으켜서과다하게증식하는증상 뇌의혈액순환장애에의하여일어나는급격한의식장애와운동마비를수반하는증상 3 개의관상동맥중어느하나라도혈전증이나혈관의빠른수축등에의해급성으로막혀서심장의전체또는일부분에산소와영양공급이급격하게줄어듦에따라심장근육의조직이나세포가괴사하는증상 악성종양세포가존재하고또한주위조직으로악성종양세포의침윤파괴적증식으로특징지을수있는악성종양 ( 초기전립샘암등일부암제외 ) 거미막밑출혈, 뇌내출혈, 기타비외상성머리내출혈, 뇌경색이발생하여뇌혈액순환의급격한차단이생겨서그결과영구적인신경학적결손이나타나는질병 관상동맥의폐색으로말미암아심근으로의혈액공급이급격히감소되어전형적인흉통의존재와함께해당심근조직의비가역적인괴사를가져오는질병 ( 발병당시아래 2 가지특징要 ) 가 ) 전형적인급성심근경색심전도변화가새롭게출현나 ) CK-MB 를포함한심근효소가발병당시새롭게상승 - 3 -

4 나 CI 보험가입전에보장범위및금액을건강보험과비교해야한다. CI 보험건강보험실손의료보험 다 CI 보험은동일가입금액의종신보험보다보험료가비싸다

5 라 CI 보험도타보험과동일한수준의병력사항만알리면된다. 3. 향후계획 - 5 -

6 연도별생보사 CI 보험판매현황 - 6 -

7 CI 보험관련민원사례 1. 민원배경 민원인은 2005년 11월에 CI보험에가입하였는데 2007년 2월에 자발성거미막밑출혈 로입원하여뇌동맥류경부결찰술 * 을받고나서보험사에중대한뇌졸중에대한 CI보험금을청구하였으나, * 고무밴드나링따위로난관이나정관, 동맥따위를묶는수술법 보험사가 CI보험약관에서정하고있는 중대한뇌졸중 의정의에는해당되지않는다는이유로 CI보험금지급을거절하자민원을제기하였음 중대한뇌졸중 : 거미막밑출혈, 뇌내출혈, 기타비외상성머리내출혈, 뇌경색이발생하여뇌혈액순환의급격한차단이생겨서그결과영구적인신경학적결손이나타나는질병 2. 우리원판단 치료병원의진단서에의하면, 민원인은자발성거미막밑출혈로개두술및뇌동맥류경부결찰술을시행받았으나현재비교적명료한의식수준보이고있으며 특이신경학적결손 * 은보이지않고있는상태로확인되어 CI보험약관에서정하고있는 중대한뇌졸중 의정의에는해당되지않는다고판단하였음 * 약관상중대한뇌졸중은영구적인신경학적결손이나타나야함 - 7 -

8 의학용어정리 구분의학용어내용 중대한암 중대한뇌졸중 중대한급성심근경색증 기타 침윤파괴적증식 인간면역바이러스 (HIV) 감염과관련된악성종양 전암병소 거미막밑출혈 뇌내출혈 일과성허혈발작 가역적허혈성신경학적결손 CK-MB, Troponin 비가역적 간성뇌병증 카테터 9 의법칙 FEV 1 검사 암조직이처음발생한부위의주변조직을파고들어가며증식하는현상 인체면역바이러스감염이되면면역이저하되기때문에악성종양이잘생김. 카포시육종 (C46) 이대표적 방치하면악성종양즉암으로전환할가능성이높은병소 뇌실질을감싸고있는경막, 지주막, 연막등 3 개의뇌막중에서중간에있는지주막과연막사이에있는지주막밑공간에서뇌동맥이터지면서출혈이일어난현상 갑자기뇌혈관이터지며뇌안에피가고이는현상 뇌순환혈액량의감소로인해일시적으로마비, 실어증상등이나타나고 24 시간이내에증상이완전히없어지는것 뇌에공급되는혈액량의부족으로인하여언어장해, 운동실조, 감각이상, 마비등의증상이일시적 ( 약 24 시간 ~72 시간이내 ) 으로나타나는것 대표적인심근바이오마커로서대부분심근경색발병후수시간내에검출되며, 보통은 24 시간내에최대치를보임 ( 심근이파괴되면서심근세포내의효소가혈중으로유리되어혈중심근효소수치가상승 ) * Troponin 은 CI 보험에서인정하는심근효소는아님 원인이제거되어도본래의상태로돌아가지않는것 간질환으로인해뇌의기능에이상이오는증상 체강 ( 늑막강, 복막강 ) 또는관상 낭상기관 ( 소화관, 방광등 ) 혈관내용액의배출측정및검사, 수술등을위해사용되는시술기구로서고무또는금속제의가는관 ( 튜브 ) 화상면적을판정하는판정법중의하나로서신체의면적수치를 9 의배수로측정하는방법 1 초동안의노력호기량으로서최대한폐를부풀렸다가힘껏뱉는공기량중 1 초동안나오는공기량으로 3,900cc 정도가정상 - 8 -

9 CI 보험약관. 중대한질병 의정의 1. 중대한암 (Critical Cancer) 1 중대한암 이라함은악성종양세포가존재하고또한주위조직으로악성종양세포의침윤파괴적증식으로특징지을수있는악성종양을말하며, 다음각호에해당하는경우는보장에서제외합니다. 1. 다음의가. ~ 바. 에해당하는악성종양가. 악성흑색종 (melanoma) 중에서침범정도가낮은 (Breslow 분류법상그깊이가 1.5mm 이하인경우를말합니다 ) 경우나. 초기전립샘암 (" 초기전립샘암 " 이란 modified Jewett 병기분류상 stage B0 이하또는 1992년 TNM병기상 T1c 이하인모든전립샘암을말합니다 ) 다. 갑상샘의악성신생물 (C73) 라. 인간면역바이러스 (HIV) 감염과관련된악성종양 ( 단, 의료법에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV감염과관련된악성종양은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제외 ) 마. 악성흑색종 (melanoma) 이외의모든피부암 (C44) 바. 중대한질병및수술보장개시일 전일이전에발생한암이 중대한질병및수술보장개시일 이후에재발되거나전이된경우 2. 병리학적으로전암병소 (premalignant condition or condition with malignant potential), 상피내암 (carcinoma in-situ), 경계성종양등 " 중대한암 " 에해당하지않는질병 3. 신체부위에관계없이병리학적으로현재양성종양인경우 2 암의진단확정은해부병리전문의사또는임상병리전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 3 상기의진단이가능하지않을때에만보험대상자 ( 피보험자 ) 가암으로진단또는치료를받고있음을증명할만한의사가작성한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 2. 중대한뇌졸중 (Critical Stroke) 1 " 중대한뇌졸중 " 이라함은거미막밑출혈, 뇌내출혈, 기타비외상성머리내출혈, 뇌경색 ( 증 ) 이발생하여뇌혈액순환의급격한차단이생겨서그결과영구적인신경학적결손이나타나는질병을말합니다. 2 제 1 항의뇌혈액순환의급격한차단은의사가작성한진료기록부상의전형적인병력을기초로하여야하며, 영구적인신경학적결손이란주관적인자각증상 (symptom) 이아니라신경학적검사를기초로한객관적인신경학적증후 (sign) 로나타난장애로서별표 3 장해분류표에서정한 " 신경계에장해가남아일상생활기본동작에제한을남긴때 " 의지급률이 25% 이상인장해상태 [ 장해분류별판정기준 13. 신경계 정신행동장해가. 장해의분류 1. 및나. 장해판정기준 1) 신경계 1,3 에따라판정함 ] 를말합니다

10 3 " 중대한뇌졸중 " 의진단확정은뇌전산화단층촬영 (Brain CT Scan), 핵자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET scan), 단일광자전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사를기초로영구적인신경학적결손에일치되게 " 중대한뇌졸중 " 에특징적인소견이발병당시새롭게출현함을근거로하여야합니다. 4 일과성허혈발작 (transcient ischemic attack), 가역적허혈성신경학적결손 (reversible ischemic neurological deficit) 은보장에서제외합니다. 또한, 다음과같은뇌출혈, 뇌경색은보장에서제외합니다. 1. 외상에의한경우 2. 뇌종양으로인한경우 3. 뇌수술합병증으로인한경우 4. 신경학적결손을가져오는안동맥 (ophthalmic artery) 의경우 3. 중대한급성심근경색증 (Critical Acute Myocardial Infarction) 1 " 중대한급성심근경색증 " 이라함은관상동맥의폐색으로말미암아심근으로의혈액공급이급격히감소되어전형적인흉통의존재와함께해당심근조직의비가역적인괴사를가져오는질병으로서발병당시다음의 2 가지특징을모두보여야합니다. 1. 전형적인급성심근경색심전도변화 (ST 분절, T 파, Q 파 ) 가새롭게출현 2. CK-MB 를포함한심근효소의발병당시새롭게상승 ( 단, Troponin 은제외 ) 2 안정협심증, 불안정협심증, 이형협심증을포함한모든종류의협심증은보장에서제외합니다. 3 혈액중심장효소만으로급성심근경색증진단을내린다든지심전도검사만으로급성심근경색증진단을내리는경우는보장에서제외되며또한심초음파검사나핵의학검사, 자기공명영상, 양전자방출단층촬영술등을기초로급성심근경색증진단을내리는경우도보장에서제외하며, 심근의미세경색이나작은손상 (Myocardial Microinfaction or Minimal Myocardial Damage) 도보장에서제외합니다. 4. 말기신부전증 (End Stage Renal Disease) " 말기신부전증 " 이라함은양쪽신장모두가만성적으로비가역적인기능부전을보이는말기신질환 (End Stage Renal Disease) 으로서, 보존요법으로는치료가불가능하여현재혈액투석이나복막투석을받고있거나받는경우를말하며, 일시적으로투석치료를필요로하는신부전증은제외합니다. 5. 말기간질환 (End Stage Liver Disease) 1 " 말기간질환 " 이라함은간경변증을일으키는말기의간질환을말하며, 다음의 3 가지특징을모두보여야합니다. 1. 영구적인황달 (jaundice) (" 영구적인황달 " 이란혈청빌리루빈검사수치가 3mg/dl 이상보여야합니다.) 2. 복수 (ascites) 3. 간성뇌병증 (hepatic encephalopathy) 2 " 말기간질환 " 의진단확정은정기적인이학적검사, 혈액검사, 영상검사 ( 초음파등 ) 등을포함한검사결과, 소견서, 진료기록등으로확인가능하여야합니다

11 6. 말기폐질환 (End Stage Lung Disease) 1 " 말기폐질환 " 이라함은만성호흡부전을일으키는폐질환의악화된상황으로서다음의 2 가지특징을모두보여야합니다. 1. 폐기능검사에서 1 초간노력성호기량 (Forced Expiratory Volume in 1 second ; FEV1.0) 이정상예측치의 25% 이하 2. 저산소증으로인하여영구적인산소공급치료를요구 ( 동맥혈가스분석결과 PaO2 수치가 60mmHg 이하 ) 2 " 말기폐질환 " 의진단확정은정기적인폐기능검사, 흉부 X 선검사, 동맥혈가스분석검사등의검사결과, 소견서, 진료기록등으로확인가능하여야합니다.. 중대한수술 의정의 1. 관상동맥우회술 (Coronary Artery Bypass Graft, CABG) 1 " 관상동맥우회술 " 이라함은관상동맥질환 (Coronary Artery Disease) 의근본적인치료를직접목적으로하여개흉술을한후대복재정맥 (greater saphenous vein), 내유동맥 (internal mammary artery) 등의자가우회도관을협착이있는부위보다원위부 ( 遠位部 ) 의관상동맥에연결하여주는수술을말합니다. 2 그러나카테터를이용한수술이나개흉술을동반하지않는수술은모두보장에서제외합니다. 예 ) 관상동맥성형술 (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty, PTCA), 스텐트삽입술 (Coronary Stent), 회전죽상반절제술 (Rotational Atherectomy) 2. 대동맥류인조혈관치환수술 (Aorta Graft Surgery) 1 " 대동맥류인조혈관치환수술 " 이라함은대동맥류의근본적인치료를직접목적으로하여개흉술또는개복술을한후반드시대동맥류병소를절제 (excision) 하고인조혈관 (graft) 으로치환하는두가지수술을해주는것을의미합니다. 여기에서 " 대동맥 " 이라함은흉부또는복부대동맥을말하는것으로대동맥의분지 (branch) 동맥들은제외됩니다. 2 단, 하기와같이카테터를이용한수술들은보장에서제외합니다. 예 ) 경피적혈관내대동맥류수술 (percutaneous endovascular aneurysm repair) 3. 심장판막수술 (Heart Valve Surgery) 1 " 심장판막수술 " 이라함은심장판막질환의근본적인치료를직접목적으로하여다음의두가지기준중한가지이상에해당하는경우입니다. 1. 반드시개흉술및개심술을한후병변이있는판막을완전히제거한뒤에인공심장판막또는생체판막으로치환하여주는수술 2. 반드시개흉술및개심술을한후병변이있는판막에대해판막성형술 (valvuloplasty) 을해주는수술 2 그러나하기와같은수술들은보장에서제외합니다. 1. 카테터를이용하여수술하는경우예 ) 경피적판막성형술 (percutaneous balloon valvuloplasty) 2. 개흉술또는개심술을동반하지않는수술

12 4. 5 대장기이식수술 (5 Major Organ Transplantation) 1 "5 대장기이식수술 " 이라함은 5 대장기의만성부전상태로부터근본적인회복과치료를목적으로관련법규에따라정부에서인정한장기이식의료기관또는이와동등하다고인정되는의료기관에서간장, 신장, 심장, 췌장, 폐장에대하여장기이식을하는것으로타인의내부장기를적출하여장기부전상태에있는수혜자에게이식을시행한경우에대한수술을말합니다.( 단, 랑게르한스소도세포이식수술은보장에서제외합니다.). 중대한화상및부식 의정의 1 " 중대한화상및부식 " 이라함은화상및부식이 9 의법칙 (Rule of 9 s) 또는 룬드와브라우더신체표면적차트 (Lund & Browder body surface chart) 에의해측정된신체표면적으로최소 20% 이상의 3 도화상또는부식을입은경우를말하며, 단 9 의법칙또는 룬드와브라우더신체표면적차트 측정법처럼표준화되고임상학적으로받아들여지는다른신체표면적차트를사용하여유사한결과가나온것도인정합니다. 2 " 중대한화상및부식 ( 화학약품등에의한피부손상 )" 의진단확정은의료법제 3 조및제 5 조의규정에의한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 한의사, 치과의사제외 ) 자격을가진자가작성한문서화된기록또는검사결과를기초로하여내려져야합니다