기한원고 ( 반소피고 ) 의피고 ( 반소원고 ) 에대한보험금지급채무는아래나. 항기재금원을초과하여서는존재하지아니함을확인한다. 나. 원고 ( 반소피고 ) 는피고 ( 반소원고 ) 에게 10,000,000원및이에대하여 부터 까지

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1 서울고등법원 제 18 민사부 판 결 사건 2011나4935( 본소 ) 채무부존재확인 2011나4942( 반소 ) 보험금원고 ( 반소피고 ), 피항소인 ( 변경전상호 : ) 대표이사 소송대리인법무법인 담당변호사, 피고 ( 반소원고 ), 항소인 제 1 심판결 의정부지방법원 선고 2009 가합 3125( 본소 ), 2009 가 합 8168( 반소 ) 판결 변론종결 판결선고 주 문 1. 제 1 심판결을다음과같이변경한다. 가. 별지목록제 1 항기재보험사고와관련하여별지목록제 2 항기재보험계약에 - 1 -

2 기한원고 ( 반소피고 ) 의피고 ( 반소원고 ) 에대한보험금지급채무는아래나. 항기재금원을초과하여서는존재하지아니함을확인한다. 나. 원고 ( 반소피고 ) 는피고 ( 반소원고 ) 에게 10,000,000원및이에대하여 부터 까지는연 5%, 그다음날부터다갚는날까지는연 20% 의각비율에의한금원을지급하라. 다. 원고 ( 반소피고 ) 의나머지본소청구및피고 ( 반소원고 ) 의나머지반소청구를각기각한다. 2. 소송총비용은본소, 반소를합하여원고 ( 반소피고 ) 가부담한다. 3. 위제1의나. 항은가집행할수있다. 청구취지및항소취지 1. 청구취지가. 본소별지목록제1항기재보험사고 ( 이하 이사건보험사고 라한다 ) 와관련하여별지목록제2항기재보험계약 ( 이하 이사건보험계약 이라한다 ) 에기한원고 ( 반소피고, 이하 원고 라한다 ) 의피고 ( 반소원고, 이하 피고 라한다 ) 에대한보험금지급채무는존재하지아니함을확인한다. 나. 반소원고는피고에게 10,000,000원및이에대하여 부터이사건반소장부본송달일까지는연 5%, 그다음날부터다갚는날까지는연 20% 의비율에의한금원을지급하라

3 2. 항소취지제1심판결을취소한다. 원고의본소청구를기각한다. 원고는피고에게 10,000,000 원및이에대하여 부터이사건반소장부본송달일까지는연 5%, 그다음날부터다갚는날까지는연 20% 의비율에의한금원을지급하라. 이 유 본소와반소를함께판단한다. 1. 기초사실가. 피고는 원고와이사건보험계약을체결하면서 3대질병진단치료비로 10,000,000원을지급받을수있는내용의 3대질병진단담보특약 을추가하였다. 나. 이사건보험계약에적용되는 3대질병진단담보특약 은피보험자인피고가보험기간 ( 부터 까지 ) 중뇌졸중으로최초진단시 1회에한하여보험회사인원고가피보험자인피고에게보험가입금액 10,000,000원을지급하는것으로정하고있는데, 여기서말하는 뇌졸중 은 제3차한국표준질병사인분류에있어서뇌졸중으로분류되는질병 ( 이사건보험계약약관 [ 별표 #5 뇌졸중분류표 ]) 을말한다. 다. 이사건보험계약약관의 [ 별표 #5 뇌졸중분류표 ] 는이사건보험계약이보장하는 뇌졸중 을거미막하출혈 (I60), 뇌내출혈 (I61), 기타비외상성두개내출혈 (I62), 뇌경색 ( 증 )(I63), 대뇌경색 ( 증 ) 을유발하지않는뇌전동맥의폐색및협착 (I65), 대뇌경색 ( 증 ) 을유발하지않은대뇌동맥의폐색및협착 (I66) 으로규정하고있으며, 이사건보험계약약관제3조는 뇌졸중의진단확정은의료법제3조제2항에서정한병원또는이와동등하다고원고가인정하는의료기관의전문의자격을가진자에의한병리학적소 - 3 -

4 견, 세포학적소견, 이학적소견 (X선, C.T., 내시경, 심전도, 혈액검사등 ), 임상학적소견및수술소견의전부또는그중의일부로되어있어야한다. 고규정하고있다. 라. 피고는 경 에서뇌자기공명영상 (MRI) 을촬영하고, 같은해 위병원에서뇌경색 (I63.9) 진단을받았고, 그후원고에게이사건보험계약에의한보험금을청구하였다. [ 증거 ] 갑제1 내지 4, 6, 7, 8호증, 을제1 내지 3호증 ( 가지번호있는것은가지번호포함 ) 의각기재, 변론전체의취지 2. 당사자의주장및이에대한판단가. 당사자의주장 ⑴ 원고는 피고의증상이한국표준질병사인분류의분류번호 I63에해당한다는진단은잘못된것이며, 피고의증상은단순열공성뇌경색에해당하여위분류번호 I69.3에해당한다. 그러므로원고는피고에게이사건보험계약의 3대질병진단담보특약 에따른보험금 10,000,000원을지급할의무가없다. 고주장한다. ⑵ 피고는반소로써 이사건보험계약의보험기간중 으로부터분류번호 I63 에해당하는질병인 뇌경색 으로진단을받았으므로, 피고는원고에게이사건보험계약의 3대질병진단담보특약 에따른보험금 10,000,000원및이에대한지연손해금을지급할의무가있다. 고주장한다. 나. 인정사실 ⑴ 피고에대하여 경뇌자기공명영상 (MRI) 을촬영한 은같은달 30일피고에대하여 좌측뇌기저부에열공성경색증 이있음을이유로뇌경색으로진단하고, 피고의증상이한국표준질병사인분류의분류번호 I63에해당한다고진단하였다

5 ⑵ 원고측의의료자문을맡고있는 신경외과교수 은원고에게피고에대한 의 자뇌자기공명영상 (MRI) 촬영결과에관하여 두개강내에는혈종이발견되지않았고, 좌측뇌기저부에있는병소는오래된열공성경색으로추정되며, 뇌간부와소뇌에도출혈이나경색의소견이발견되지않았으므로, 피고에대한최종진단명은열공성 ( 진구성 ) 뇌경색이고, 한국표준질병사인분류의분류번호 I69에해당한다 는소견을회신하였다. ⑶ 피고에대하여 경뇌컴퓨터단층촬영 (CT) 를시행한 은 뇌혈종또는뇌종양소견은없음, 뇌실과거미막은정상적외관관찰됨, 결과 : 특이소견없음 이란영상진단소견을밝혔다. ⑷ 제1심법원의 에대한신체감정촉탁결과에의하면, 위병원의신경외과교수인감정인 는 자신체감정서를통하여 피고에대한재진단결과해당질병코드는 I69라사료되는데, 그근거는 MRI상급성이아닌열공성뇌경색소견이좌측뇌실질부위에보이며 입퇴원의무기록상에도오래된열공성뇌경색이라기재되어있기때문이며, I63과 I69코드의핵심적차이는 I63코드는급성 ( 최근 ) 뇌경색이며, I69코드는만성 ( 오래된 ) 뇌경색이다 라고회신하였다. ⑸ 한국표준질병사인분류는분류코드 I69( 분류명 : 뇌혈관질환의후유증 ) 에대하여, I69항목은별도로분류되는후유증의원인으로써 I60-I67.1 및 I67.4-I67.9에있는병태의이전에피소드를나타내는데사용된다. 고규정하고있다. ⑹ 통계청통계정책국통계기준팀이작성한 제5차개정한국표준질병사인분류코딩지침서 ( 갑제9호증 ) 는 오래된뇌혈관사고 (Old CVA) 는 1 환자가뇌중풍의병력이있으나현재신경학적결손이없는경우, 2 뇌중풍의병력이있으며현재신경학적결 - 5 -

6 손이남아있는경우중하나를의미할수있는데, 위 2의경우신경학적결손이기타병태의기준에부합하는경우 I69도코딩한다. 하지만 I69코드만단독으로부여하지않는다. 즉후유증양상을나타내는코드가반드시선행되어야한다. 고해설하고 (115 쪽 ), 3년전에발생한뇌중풍으로인한편마비로재활치료시행중인경우에는재활처치와관련된의료코드 (Z50) 와함께출혈또는경색증으로명시되지않은뇌중풍의후휴증코드 (I69) 를부여하는것 으로해설하고있다 (252쪽). [ 증거 ] 갑제5, 6, 7, 8, 9호증의각기재, 제1심법원의 에대한신체감정촉탁결과, 변론전체의취지다. 판단위인정사실을종합하면, 피고의증상에대하여좌측뇌실질부위에 열공성뇌경색소견 이보인다는점에관하여는의사들이대체로일치된견해를보이는데 [ 은영상진단소견서 ( 갑제8호증 ) 에서명시적으로 열공성뇌경색 에관한소견을밝히고있지는않고있으나, 제1심법원의 에대한신체감정촉탁결과가 의입퇴원의무기록상에도오래된열공성뇌경색 (lacunar infarction(old) 이라기재되어있다 고밝히고있으므로, 의의사도동일한소견을가지고있었던것으로볼수있다 ], 이를한국표준질병사인분류상분류코드 I63( 뇌경색증 ) 으로볼것인지, I69( 뇌혈관질환의후유증 ) 으로볼것인지에대하여의사마다다른판단을하고있음을알수있다. 그런데앞서든증거와위인정사실에비추어본다음과같은사정, 즉 1 한국표준질병사인분류의분류코드 I69에관한설명과통계청통계정책국통계기준팀이작성한 제5차개정한국표준질병사인분류코딩지침서 ( 갑제9호증 ) 의설명을종합하면, I69는이전에 I60-I67에있는뇌혈관질환이발생하였고, 그후유증으로현재의병태가발생 - 6 -

7 한것을나타내기위하여사용하는것으로, 즉 I69는이전에발생했던뇌혈관질환으로인하여발생한후유증을나타내기위한항목으로볼수있으므로 ( 앞서살펴본바와같이 제5차개정한국표준질병사인분류코딩지침서 에따르면 3년전에뇌중풍이발생하여편마비로재활치료를시행하고있는경우에뇌중풍발병후 3년이경과된시점에서는 I69코드만부여할뿐이고 I60-I66코드를부여하지않는다 ), 한국표준질병사인분류가뇌경색을급성 ( 최근 ) 뇌경색과만성 ( 오래된 ) 뇌경색으로분류하고있다고보기어려운점, 2 제1심법원의 에대한신체감정촉탁결과는신체감정서작성일무렵인 에가까운시점에피고에대한재진단결과를회신한것이어서, 피고에대하여최초로뇌자기공명영상 (MRI) 촬영이이루어진 경부터이미 16개월이나지나기저질환이더이상남아있지않았을가능성을배제할수없는데, 이와같은견지에서보면피고의증상은이미 경에는 오래된 뇌경색에해당할수밖에없을것이어서위신체감정촉탁결과가피고의증상을 오래된뇌경색 에해당하는것으로회신한것으로보이므로 [ 만일, 위신체감정촉탁결과가피고에대한 자뇌자기공명영상 (MRI) 촬영결과를다시판독한것에불과하다면, 위에서살펴본한국표준질병사인분류의분류코드 I69에관한설명과통계청통계정책국통계기준팀이작성한 제5차개정한국표준질병사인분류코딩지침서 ( 갑제9호증 ) 의설명에비추어그회신내용을그대로믿기어려울뿐만아니라, 이사건보험계약은뇌졸중의진단을병리학적소견, 세포학적소견, 이학적소견, 임상학적소견및수술소견의전부또는그중일부의방법으로한다고규정하고있으므로, 이와같은진단방법에따른것도아니어서그대로믿기어렵다 ], 피고가 으로부터뇌경색진단 ( 분류코드 I63) 을받은것이잘못된진단이라고보기가어려운점, 3 이사건보험계약의약관이규정 - 7 -

8 하는분류코드 I63에해당하는뇌경색에열공성뇌경색까지포함되는지여부에관하여다의적으로해석이가능하여약관조항의뜻이명백하지아니한경우에해당한다고볼수있으므로, 이와같은경우에는약관의규제에관한법률제5조제2항이규정하는 작성자불이익의원칙 을적용하여열공성뇌경색또한위분류번호 I63 뇌경색 ( 증 ) 에해당한다고해석하는것이타당한점, 4 I63 뇌경색 ( 증 ) 의진단에반드시대뇌동맥및뇌전동맥의폐색및협착에의한출혈소견이필요한것은아닌점을종합하면, 피고는이사건보험계약에서정한 I63의뇌경색 ( 증 ) 진단을받은것으로인정할수있다. 라. 소결따라서, 피고에게원고는이사건보험계약의 3대질병진단담보특약에따라이사건보험사고와관련한보험금 10,000,000원및이에대하여이사건반소장부본송달다음날인 부터 ( 피고는위보험금에대하여 부터의지연손해금을청구하고있으나, 상법제658조가 보험자는보험금액의지급에관하여약정기간이있는경우에는그기간내에약정기간이없는경우에는보험사고발생의통지를받은후지체없이지급할보험금액을정하고그정하여진날부터 10일내에피보험자나보험수익자에게보험금액을지급하여야한다. 고규정하고있고, 이사건보험계약에서보험금액지급기간을정하고있음을인정할증거가없으며, 달리피고가원고에게이사건보험사고발생사실을통지함으로써원고가피고에게지급하여야할보험금액이정하여진때를확정할만한증거도없으므로, 피고주장과같이위보험금에대한지연손해금이 부터발생한다고보기는어렵다 ) 원고가이사건이행의무의존부나범위에관하여항쟁함이상당하다고인정되는당심판결선고일인 까지는피고가구하는바에따라민법이정한연 5%, 그다음날부터다갚는날까지는 - 8 -

9 소송촉진등에관한특례법이정한연 20% 의각비율에의한지연손해금을지급할의무가있다. 3. 결론그렇다면, 이사건보험사고와관련하여이사건보험계약에의하여원고가피고에게지급하여야할보험금채무는보험금 10,000,000원및이에대하여 부터 까지는연 5%, 그다음날부터다갚는날까지는연 20% 의각비율에의한지연손해금을초과하여서는존재하지아니하고, 또한원고는피고에게위보험금및지연손해금을지급할의무가있으므로, 원고의본소청구및피고의반소청구는각위인정범위내에서이유있어인용하고, 각나머지부분은이유없어각기각할것인바, 제1심판결은이와결론을달리하므로피고의항소를일부받아들여제1심판결을위와같이변경한다. 재판장판사조해현 판사 심활섭 판사 김장구 - 9 -

10 목 록 1. 보험사고피고가 뇌경색을진단받고원고에게 3대질병진단치료비보험금을청구한사고. 2. 보험계약계약자 : 피고피보험자 : 피고보험기간 : 보험상품명 : 밀레니엄건강보험. 끝