무배당뇌출혈진단특약약관 1

Transcription

1 무배당뇌출혈진단특약약관 1

2 무배당뇌출혈진단특약약관목차 << 가입자유의사항 >>... 3 << 보험용어해설 >>... 4 제 1 관목적및용어의정의... 5 제 1 조 목적... 5 제 2 조 용어의정의... 5 제 2 관보험금의지급... 5 제 3 조 뇌출혈 의정의및진단확정... 5 제 4 조 보험금의지급사유... 5 제 5 조 보험금지급에관한세부규정... 6 제 6 조 보험금의청구... 6 제 7 조 보험금의지급절차... 6 제 3 관보험계약의성립과유지... 7 제 8 조 특약의체결및소멸... 7 제 9 조 특약내용의변경... 7 제 10 조 특약의보험기간... 7 제 11 조 특약의갱신... 7 제 4 관보험료의납입... 8 제 12 조 보험료의납입및회사의보장개시... 8 제 13 조 보험료의납입이연체되는경우특약의해지... 8 제 14 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 )... 9 제 5 관계약의해지및해지환급금등... 9 제 15 조 계약자의임의해지... 9 제 16 조 해지환급금... 9 제 6 관기타사항등... 9 제 17 조 주계약약관및단체취급특약규정의준용... 9 ( 별표 1) 보험금지급기준표 ( 별표 2) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 별표 3) 뇌출혈분류표

3 << 가입자유의사항 >> << 가입자유의사항 >> 보험계약관련특히유의할사항 1. 보험계약관련유의사항 보험계약전알릴의무위반 - 현재및과거질병치료사실등을회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. - 현재및과거질병치료사실등을보험설계사에게구두로알린경우는보험회사에알리지않은것으로간주되므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다. - 전화등통신수단을통해보험에가입하는경우에는별도의서면질의서없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에특히신중하여야합니다. 갱신 - 이특약은가입당시회사가정한방법에따라갱신계약으로가입할수있습니다. - 갱신계약의보험가입금액은갱신전과동일하게적용됩니다. - 납입최고 ( 독촉 ) 기간내갱신전계약의보험료및갱신계약의제1회보험료를납입하지않으면갱신되지않습니다. - 갱신계약의보험료, 책임준비금및해지환급금은갱신일현재의보험료율을적용하여재계산합니다. - 갱신할때의보험료율은피보험자나이의증가및보험료산출에관한기초율의변동등의사유로인하여변동될수있습니다. 2. 해지환급금관련유의사항 해지환급금 - 보험계약을중도에해지하는경우해지환급금은이미납입한보험료보다적거나없을수있습니다. 그이유는납입한보험료중위험보장을위한보험료및계약체결비용과계약관리비용을차감한후운용 적립되고, 해지할때적립금에서이미지출한계약체결비용을차감하는경우가있기때문입니다. 보험금지급관련특히유의할사항 최초계약의경우보험계약일부터 1년이지난보험계약해당일전일이전에약정된뇌출혈치료보험금지급사유가발생하였을경우에는치료보험금의 50% 만지급합니다. 뇌출혈에서뇌경색증 ( 분류번호 : I63) 이나파열되지않은대뇌동맥류 ( 분류번호 : I67.1), 재해사고에의한뇌출혈은지급대상에서제외됩니다. 피보험자가뇌출혈로진단이되지않은상태에서해당질환이의심되거나추정적인진단으로는보장되지않습니다. 뇌출혈진단은병력, 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사를기초로하여야합니다. 3

4 << 보험용어해설 >> << 보험용어해설 >> 보험약관 : 생명보험계약에관하여보험계약자와보험회사상호간의권리와의무를규정한것 보험료 : 보험계약에따른보장을받기위하여보험계약자가보험회사에납입하는금액 보험금 : 피보험자의사망, 장해, 입원, 만기등보험금지급사유가발생하였을때보험회사가보험수익자에게지 급하는금액 보장개시일 : 보험회사의보험금지급의무가시작되는날 보험가입금액 : 보험금, 보험료및책임준비금등을산정하는기준이되는금액 보험가입금액, 보험료납입기간, 피보험자의나이등을기준으로보험료를산출하지않고보험계약자가보험료 를선택하는보험에서는보험료수준에따라보험금, 준비금 ( 적립액 ) 등이결정됨 책임준비금 : 장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여보험계약자가납입한보험료중일정액을보험회 사가적립해둔금액 4

5 무배당뇌출혈진단특약약관 제 1 관목적및용어의정의 제 1 조 목적 이특약은주된보험계약 ( 이하 주계약 이라합니다 ) 에부가되어보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에질병에대한위험을보장하기위하여체결됩니다. 제2조 용어의정의 이특약에서사용되는용어의정의는, 이특약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 진단계약 : 계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약을말합니다. 마. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어가. 중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3. 지급금과이자율관련용어가. 연단위복리 : 회사가지급할금전에이자를줄때 1년마다마지막날에그이자를원금에더한금액을다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 나. 평균공시이율 : 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 다. 해지환급금 : 계약이해지되는때에회사가계약자에게돌려주는금액을말합니다. 4. 기간및날짜관련용어가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 제 2 관보험금의지급 제3조 뇌출혈 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 뇌출혈 이라함은한국표준질병사인분류중별표 3( 뇌출혈분류표 ) 에서정한질병을말합니다. 2 뇌출혈의진단확정은의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사를기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에한하여피보험자가뇌출혈로진단또는치료를받았음을증명할수있는문서화된기록또는증거를진단확정의기초로할수있습니다. 제 4 조 보험금의지급사유 5

6 회사는피보험자가보험기간중 뇌출혈 로진단확정되었을때에는 1 회에한하여보험수익자에게약정한뇌출혈 치료보험금 ( 별표 1 보험금지급기준표 참조 ) 을지급합니다. 제5조 보험금지급에관한세부규정 1 주계약의보험료납입이면제된경우이특약의보험료도납입을면제합니다. 2 최초계약의경우보험계약일로부터 1년이지난보험계약해당일전일이전에제4조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금지급사유가발생한경우에는해당보험금의 50% 를지급합니다. 3 제2항에도불구하고갱신계약의경우에는감액없이해당보험금을지급합니다. 4 피보험자가보장개시일이후에사망하여그후뇌출혈을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보아뇌출혈치료보험금을지급합니다. 5 제4항에도불구하고제8조 ( 특약의체결및소멸 ) 제3항에따라사망당시책임준비금이지급된후뇌출혈을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는해당치료보험금에서이미지급된금액을차감하여지급합니다. 6 보험수익자와회사가제4조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제6조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 뇌출혈진단확인서또는사망진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금등의수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제7조 보험금의지급절차 1 회사는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 보험금지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는별표2( 보험금을지급할때의적립이율계산 ) 와같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로인하여보험금지급사유의조사및확인이지연되는경우 6. 제5조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제6항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 4 제3항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 6

7 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제1항및제3항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제 3 관보험계약의성립과유지 제8조 특약의체결및소멸 1 이특약은주계약을체결할때계약자의청약과회사의승낙으로주계약에부가하여이루어집니다. 2 제1항의규정에불구하고주계약의보장개시일이후에이특약을청약하는경우에는회사의승낙을얻어주계약에부가하여이특약을체결할수있습니다. 3 다음중어느하나의사유가발생한경우이특약은그때부터효력이없습니다. 1. 주계약이해지또는기타사유에의하여효력을가지지않게된경우. 다만, 주계약의보험금지급으로주계약이소멸하는경우또는특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는효력을가지며, 피보험자가사망하였을경우에는사망당시의책임준비금을계약자에게지급합니다. 2. 제4조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한뇌출혈치료보험금의지급사유가발생한경우 4 제3항제1호의 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 5 제3항제1호의책임준비금지급사유가발생한경우계약자는제6조 ( 보험금의청구 ) 제1항의서류중책임준비금지급과관련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는제7조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은별표2 ( 보험금을지급할때의적립이율계산 ) 에서정한이율을연단위복리로계산합니다. 책임준비금 장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계약자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액 을말합니다. 제9조 특약내용의변경 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 2 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로써회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제16조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 이경우해지환급금이없거나최초가입시안내한보험금또는해지환급금보다적어질수있습니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금의지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 10 조 특약의보험기간 이특약의보험기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험기간으로합니다. 제 11 조 특약의갱신 1 이특약은가입당시회사가정한방법에따라갱신계약으로가입할수있습니다. 7

8 2 제 8 조 ( 특약의체결및소멸 ) 제 1 항에도불구하고계약자가최초계약또는갱신계약의보험기간만료일 15 일전까지특약을갱신하지않는다는뜻을회사에통지하지않으면, 이특약은갱신되어계속유지되는것으로합니다. 다만, 주계약에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간내에갱신전계약의보험료및갱신계약의제 1 회보험료를납입하지않으면이특약은갱신되지않습니다. 3 보험료납입기간중보험료의납입이면제되었다하더라도제 2 항에따라갱신계약의제 1 회보험료를납입하여야갱신되는것으로합니다. 다만, 이경우갱신계약의보험료를계속하여납입하여야합니다. 4 제 2 항및제 3 항에도불구하고다음중한가지에해당하는경우에는이특약은갱신되지않습니다. 1. 피보험자의나이가갱신되는특약의갱신일에주계약에서정한갱신가능나이를초과하는경우. 다만, 주계약과이특약에서정한갱신가능나이가상이할경우, 먼저도달하는갱신가능나이를기준으로갱신을제한합니다. 2. 피보험자가제3조 ( 뇌출혈 의정의및진단확정 ) 에서정한뇌출혈로진단확정된경우및기타사유로이특약이소멸한경우 5 제 2 항및제 3 항에따라갱신된특약에대해서갱신전특약의약관을따릅니다. 다만, 갱신전특약의약관이법령의개정및금융위원회의명령에의하여변경된경우에는갱신되기전최종으로변경된약관을따릅니다. 6 갱신계약의효력에관하여는제 12 조 ( 보험료의납입및회사의보장개시일 ) 제 2 항에도불구하고갱신전계약의보험기간만료일다음날 ( 이하 갱신일 이라합니다 ) 을보장개시일로합니다. 7 갱신계약의보험료, 책임준비금및해지환급금은갱신일현재의보험료율을적용하여재계산합니다. 8 제7항의보험료율은피보험자나이의증가및보험료산출에관한기초율의변동등의사유로인하여변동될수있습니다. 9 회사는다음에해당하는경우계약자에게각해당내용을보험기간만료일 30일전까지서면으로안내합니다. 1. 제 4 항제 1 호에따라갱신이제한되는경우그제한사유 2. 제 5 항에따라약관이변경되는경우그변경된내용 3. 제 7 항및제 8 항에따른갱신계약의보험료변동내용 10 제 3 항에도불구하고이특약의주계약이갱신형계약이아닌경우에는주계약의보험료납입이면제된이후이특약의갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 제 4 관보험료의납입 제12조 보험료의납입및회사의보장개시 1 이특약의보험료는주계약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 그러나제8조 ( 특약의체결및소멸 ) 제2항에따라이특약을체결할경우특약의보험료는주계약의보험료납입을완료하였을때에는특약의보험료를일시에납입하여야하며, 주계약의보험료납입기간중일때에는회사에서정한별도의방법에따라제1회특약의보험료를정산한다음차회이후의보험료는주계약의보험료와함께납입하여야합니다. 2 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 그러나제8조 ( 특약의체결및소멸 ) 제2항의경우특약의청약을승낙한경우에는제1회특약보험료를받은때부터이특약이정하는바에따라보장합니다. 제13조 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지됩니다. 다만, 이특약의보험료납입이완료된이후에주계약의보험료를납입하지않아주계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 에는해지되지않습니다. 2 제1항에따라이특약이해지되는경우에도주계약에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 8

9 3 제 1 항에따라특약이해지된경우에는제 16 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제14조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 의규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은제12조 ( 보험료의납입및회사의보장개시 ) 제2항의규정을준용합니다. 제 5 관계약의해지및해지환급금등 제15조 계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제16조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 주계약이단체보험인계약에이특약을부가하는경우에도제1항을따릅니다. 그러나, 피보험자가보험료의일부또는전부를부담하는경우에는피보험자의동의를받아야합니다. 3 제1항에따라특약이해지된경우에는보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 4 제1항에도불구하고, 이특약이주계약에의무부가된경우, 주계약해지시해지가능합니다. 제16조 해지환급금 1 이약관에따른해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표2 [ 보험금을지급할때의적립이율계산 ] 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 6 관기타사항등 제 17 조 주계약약관및단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지않은사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도단체취급특약의규정을따릅니다. 9

10 ( 별표 1) 보험금지급기준표 보험금지급기준표 급부명지급사유지급금액 [ 기준 : 특약보험가입금액 ] 뇌출혈 치료보험금 피보험자가보험기간중뇌출혈로 진단확정되었을때 ( 다만, 최초 1 회에한하여지급함 ) 특약보험가입금액의 200% ( 다만, 보험계약일부터 1년이지난보험계약해당일전일이전에지급사유가발생하였을경우에는상기금액의 50% 를지급 ) 주 ) 1. 주계약의보험료납입이면제된경우이특약의보험료도납입을면제합니다. 2. 피보험자가보험기간중사망한경우에는이특약은그때부터효력이없으며, 사망당시의책임준비금을계약자에게지급합니다. 3. 갱신계약의경우지급사유발생시감액없이보험금을지급합니다. ( 별표 2) 보험금을지급할때의적립이율계산 보험금을지급할때의적립이율계산 구분적립기간지급이자 뇌출혈치료보험금책임준비금 ( 제4조, 제8조제3항 ) 지급기일의다음날부터 30일이내기간 보험계약대출이율 지급기일의 31 일이후부터 60 일이내기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 지급기일의 61 일이후부터 90 일이내기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 지급기일의 91 일이후기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 지급사유가발생한날의다음날부터 1년이내 : 평균공시이율의 50% 해지환급금청구일까지의기간 1년초과기간 : 1% ( 제16조제1항 ) 청구일의다음날부터지급일까지의기간보험계약대출이율주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로계산합니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제7조 ( 보험금의지급절차 ) 제3항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 10

11 ( 별표 3) 뇌출혈분류표 뇌출혈분류표 약관에서규정하는 뇌출혈 로분류되는질병은제7차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 분 류 항 목 분류번호 1. 지주막하출혈 I60 2. 뇌내출혈 I61 3. 기타비외상성두개내출혈 I62 제8차개정이후한국표준질병 사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는 경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 11