보험보상의 모든것

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1 보험보상의모든것 신체사정사

2 소개글

3 목차 1 중대한질병 / 중대한암 CI 중보험의약관상규정 4 2 갑상선암임파선전이 (C77) 소액암이아닌일반암청구하기!! 11 3 상해사고로인하여얼굴, 목, 머리의흉터, 함몰, 결손등으로인한추상장해 16

4 중대한질병 / 중대한암 CI 중보험의약관상규정 :44 이계약에서 중대한질병 이라함은 중대한질병의정의 (< 별표 4> 참조 ) 에서정한 중대한암, 중대한뇌졸중, 중대한급성심근경색증, 말기신부전증, 말기간질환 및 말기폐질환 을말합니다. 중대한질병 의정의 1. 중대한암 (Critical Cancer) 중대한암 이란진행성이며, 성장이조절되지않고, 정상조직과주변조직으로전이, 침윤되어정상조직 과주변조직을파괴 중대한질병 / 중대한암 CI 중보험의약관상규정 4

5 하는특징을가진악성신생물 ( 암 ) 을의미합니다. 암은반드시조직병리학검사로확진되어야합니다. 단, 다음각호에해당하는경우는중대한암의보장에서제외합니다. 1) 다음의가.~ 차. 에해당하는악성신생물 ( 암 ) 가. 악성흑색종 (melanoma) 중에서침범정도가낮은 (Breslow 분류법상그깊이가 1.5mm 이하 인경우를말합니다 ) 경우 나. 악성흑색종 (melanoma) 이외의모든피부암 (C44) 다. 초기전립선암 ( 초기전립선암 이란 modified Jewett 병기분류상 stage B0 이하또는 1992 년 TNM 병기 상 T1c 이하인모든전립선암을말합니다 ) 라. 갑상선암 (C73) 마. 초기호지킨병 ( 초기호지킨병 이란 Ann Arbor 분류표에의한 1 기의호지킨병을말합니다 ) 바. 초기비호지킨림프종 ( 초기비호지킨림프종 " 이란 Ann Arbor 분류표에의한 1 기의비호지킨림프종 을말합니다 ) 사. 초기만성림프구성백혈병 ( 초기만성림프구성백혈병 이란 RAI stage 0 이하의만성림프구성백 혈병을말합니다 ) 아. 만성림프구성백혈병을제외한백혈병으로혈구를생산하는골수내에널리퍼진백혈병세포가없는 경우의백혈병 자. 인간면역바이러스 (HIV) 감염과관련된악성종양 ( 단, 의료법에서정한의료인의진료상또는치료중혈 액에의한 HIV 감염과관련된악성종양은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제외 ) 차. 중대한질병및수술에대한보장개시일 이전에발생한암이 중대한질병및수술에대한보장개 시일 이후에재발되거나전이된경우 2) 병리학적으로전암병소 (premalignant condition or condition with malignant potential), 제자리암 (carcinoma in-situ), 경계성종양 (borderline malignancy) 등 중대한암 에해당하지않는질병 중대한질병 / 중대한암 CI 중보험의약관상규정 5

6 3) 신체부위에관계없이병리학적으로현존양성종양인경우 2. 중대한뇌졸중 (Critical Stroke) 1) 중대한뇌졸중 이라함은지주막하출혈, 뇌내출혈, 기타비외상성머리내출혈, 뇌경색 ( 증 ) 이발생하여뇌혈액순환의급격한차단이생겨서그결과영구적인신경학적결손이나타나는질병을말합니다. 2) 제1항의뇌혈액순환의급격한차단은의사가작성한진료기록부상의전형적인병력을기초로하여야하며, 영구적인신경학적결손이란주관적인자각증상 (symptom) 이아니라신경학적검사를기초로한객관적인신경학적증후 (sign) 로나타난장애로서장해분류표에서정한 신경계에장해가남아일상생활기본동작에제한을남긴때 [< 별표3> 장해분류별판정기준13. 신경계 정신행동장해가. 장해의분류 1) 참조 ] 의지급률이 25% 이상인장해상태를말합니다. 3) 중대한뇌졸중 의진단확정은뇌전산화단층촬영 (Brain CT Scan), 핵자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영 술, 양전자방출단층술 (PET scan), 단일광자전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사를기초로영구적인신경 학적결손에일치되게 중대한뇌졸중 에특징적인소견이발병당시새롭게출현함을근거로하여야합 중대한질병 / 중대한암 CI 중보험의약관상규정 6

7 니다. 4) 일과성허혈발작 (transcient ischemic attack), 가역적허혈성신경학적결손 (reversibleischemic neurological deficit) 은보장에서제외합니다. 또한, 다음과같은뇌출혈, 뇌경색은보장에서제외합니다. 가. 외상에의한경우나. 뇌종양으로인한경우다. 뇌수술합병증으로인한경우라. 신경학적결손을가져오는안동맥 (ophthalmic artery) 의폐색 3. 중대한급성심근경색증 (Critical Acute Myocardial Infarction) 중대한급성심근경색증 이라함은심장해당부위의혈액공급이상으로심장근육일부의괴사가발생 한것을확진한질병을말하며 중대한질병 / 중대한암 CI 중보험의약관상규정 7

8 다음의조건이반드시모두충족되어야합니다. 가. 급성심근경색증을시사하는특징적인흉통나. 급성심근경색증에서특징적으로발견되는특정한심장표지자 ( 급성심근경색발병당시범용으로이용되는심장표지자입니다 ) 의결과상승다. 급성심근경색증을의미하는특징적인 ECG( 심전도 ) 변화라. 급성심근경색증으로인해좌심실박출량이 55% 이하로감소 ( 이측정은급성심근경색증 이후최소 9 일이후에공신력있는심장병원에서행해져야하며, 검토가가능해야합니다 ) 4. 말기신부전증 (End Stage Renal Failure) 말기신부전증 이라함은양쪽신장모두가비가역적인기능부전을보이는말기신질환 (EndStage Renal Disease) 으로서보존요법으로는치료가불가능하여혈액투석이나복막투석을받고있거나받은경 우를말하며일시적으로투석치료를필요로하는신부전증은말기신부전증에서제외합니다. 중대한질병 / 중대한암 CI 중보험의약관상규정 8

9 5. 말기간질환 (End Stage Liver Disease) 말기간질환 이란함은간질환중에서영구적인황달, 복수, 뇌병증의 3 가지기준을모두충족시키는간 경변증을일으키는말기간질환을말합니다. 6. 말기폐질환 (End Stage Lung Disease) 말기폐질환 이라함은한국표준질병사인분류표중 대상질병분류표 에해당되는폐질환중만성적인호흡기관기능상실을초래하는말기폐질환으로다음의두가지기준에모두해당하는경우를말합니다. 가. 영구적인산소공급치료가요구되는상태 나. FEV1 검사가정상예측치의 25% 이하 FEV1(Forced Expiratory Volume in 1 Second) : 1 초에최대로호기할수있는폐기량 중대한질병 / 중대한암 CI 중보험의약관상규정 9

10 중대한질병 / 중대한암 CI중보험의약관상규정 10

11 갑상선암임파선전이 (C77) 소액암이아닌일반암청구하기!! :57 갑상선암임파선전이 (C77) 는일반갑상선암 (C73) 과그진행정도및예후가차이가있다. 일반갑상선암은대개갑상선전절제술로치료가가능하고 5 년생존율또한상당히높은수 치이나, 임파선전이가진행된경우, 전이의위험성이증가하므로생존율및그관리방법이일반암의 치료에 준해서시행되는경우가많다. 갑상선암임파선전이 (C77) 소액암이아닌일반암청구하기!! 11

12 갑상선암임파선전이 (C77) 가보험에서문제되는경우는현재, 약관의명확한기준이 2011 년 4 월이전 약관에는존재하지않아서이다. 보험자가면책사항을정하려면그기준을명확하게하여, 보험소비자에게그상품을선택할 권리를주어야 하는데, 2011 년 4 월이전약관에는그명확한기준인 원발암을기준으로평가한다는문구가존재하지않으므로, 주치료의사인전문의가갑상선암 임파선전이 (C77) 로진단한경우보험약관에서는갑상선암 (C73) 만소액암으로규정하고있으므로, 갑상선암임파선전이 (C77) 소액암이아닌일반암청구하기!! 12

13 갑상선암임파선전이 (C77) 로진단받은경우, 마땅히보험사는일반암으로지급처리해야함이 마땅하다. 하지만법원의태도는 C77 코드에대한해석을 2 가지로해석하고있다. 1. C77 코드는갑상선의진행단계를나타낼뿐이라고한다거나, 갑상선옆의국소적림프절 전이는 C77 로 진단할수없다고한다. ( 부지급 ) 2. 다른하나는, 명시적으로 C77 코드를부지급하는명확한약관조항이없는경우, 소액암이 아닌일반암 갑상선암임파선전이 (C77) 소액암이아닌일반암청구하기!! 13

14 으로지급하여야한다.( 지급 ) 위와같이 2 가지지급과부지급사유의혼재로인하여, 보험사의태도도위판례를근거로 부지급하거나 조정을진행중에있다. 따라서, 일반보험소비자는보험사의강압적인태도에자신의권리를행사하지못하고포기 하고만다. 그러나, 보험의목적은자신의위험정도에맞는보험료를내고그보험료를기준으로만든 약관에서 정하는바에따라보상받기위함이목적이다. 따라서, 소중한보험금청구권리행사를하지않는다면, 보험을가입할필요성도없고, 보험 갑상선암임파선전이 (C77) 소액암이아닌일반암청구하기!! 14

15 의목적도 사라져버리게되어버려지금까지납입한보험료는사라져버리게된다. 이를제대로보장받기위해서는자신의보험에대한이해를키우거나, 전문가와충분한상 담후소중한 권리행사를하는게현재상황에서좋은해결책이라할것입니다. 갑상선암임파선전이 (C77) 소액암이아닌일반암청구하기!! 15

16 상해사고로인하여얼굴, 목, 머리의흉터, 함몰, 결손등으로인한추상장해 :18 상해사고로인하여얼굴, 목, 머리의흉터, 함몰, 결손등으로인한추상장해 후유장해보험금청구하기 상해사고로인하여얼굴, 목, 머리의흉터, 함몰, 결손등으로인한추상장해 16

17 보험보상의모든것 블로그 저자 발행일 보험손해사정그것이알고싶다. 신체사정사 :34:08 저작권법에의해한국내에서보호를받는저작물이므로무단복제와전재를금합니다.

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