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효림 단
8 years ago
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1 본 안내서은 참고용이며 세부사항은 약관 및 계약내용을 따릅니다.

2 (1) 퇴직 또는 전출 시 : 보험기간 개시일부터 퇴직 또는 전출하는 날까지를 보상 (퇴직 또는 전출하는 날로 보험기간 종료) (2) 신입/전입 시 : 신입 또는 전입하는 날부터 보험기간 종료일까지를 보상(재직중) (3) 보험금 청구소멸시효 : 보험사고 발생일로부터 3년 이내 청구(상법 제 662조) (4) 보험금 지급 시 통장은 피보험자 본인의 명의 통장이어야 합니다. (5) 보험사간 실손의료비(입원의료비,통원의료비) 관련하여 중복가입 시 에는 비례보상의 원칙에 따라 보험금이 지급됩니다.

: 보험사고 발생일로부터 3년 이내 청구(상법 제 662조) (4) 보험금 지급 시 통장은 피보험자 본인의 명의 통장이어야

3 구체적 보장방법 (1) 보장의 최우선 전제조건 입원을 전제(입원당일부터 퇴원하는 날까지) - 병원에서 치료받은 후 입원(퇴원) 영수증에 기재된 입원치료비를 기준으로 보험금을 산정 - 영수증에 기재된 일자 및 금액 병원에서 치료받은 후 입원(퇴원) 영수증에 기재된 입원치료비를 기준으로 보험금을 산정합니다. 가령 MRI를 촬영한 결과 입원을 필요로 하는 진단이 나왔을 경우, MRI를 촬영한 당일 날 입원하여야 MRI 촬영비용이 입원영수증에 포함이 되며 보험금지급대상이 됩니다. MRI를 촬영한 후 일정기간(하루라도)이 지나면 비록 MRI 촬영과 입원치료가 아무리 밀접한 관계가 있다 하더라도 통원치료비로 계산되어 입원의료비 보험금지급대상에서 제외됩니다. (2) 보장하는 상해 또는 질병의 종류 - 모든 종류의 상해와 질병(출산포함)을 대상으로 하고 있음 입원의료비는 입원을 필수조건으로 함. 따라서 입원하지 않고 발생한 의료비용은 보상받을 수 없음 (예시) 간암 -> 폐암으로 전이 : 동일 질병간주 급성심근경색증 -> 급성심근경색증에 의한 합병증 : 동일 질병간주 암 -> 뇌졸중 : 서로 다른 질병간주 운동 중 상해사고 -> 추락사고 : 서로 다른 재해간주 보상하는 사항 ➀ 피보험자가 상해 또는 질병으로로 인하여 병(의)원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 1사고당 보험가입금액(1천만원)의 한도 내에서 보상 - 국민건강보험법 에서 정한 요양급여 또는 의료급여법 에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)의 90%에 해당하는 금액과 비급여 주) (본인이 실제로 부담한 금액) 의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액. 다만, 급여 중 본인부담금의 10%에 해당하는금액과비급여 주) 의 20%에 해당하는 금액을 합산한 금액이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상 주) 상급병실료 차액은 제외

(2) 보장하는 상해 또는 질병의 종류 - 모든 종류의 상해와 질병(출산포함)을 대상으로 하고 있음 입원의료비는 입원을 필수조건으로 함.

4 - 상급병실료 차액 입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액. (다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출) - 비급여 국민건강보험법 또는 의료급여법 에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상( 국민건강보험법 에서 정한 요양급여 또는 의료급여법 에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에 따른 비급여항목 포함) ➁ 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함. (다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 불포함.) ➂ 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비( 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 1사고당 보험가입금액(1천만원)의 한도 내에서 보상. 4-1 "하나의 상해"(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 하나의 상해) 또는 "하나의 질병"으로 인한 입원의료비를 보험가입금액까지 보상한 경우 보상한도종료일부터 90일이 경과한 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상(계속입원을 포함). (다만, 최초 입원일부터 275일(365일-90일) 이내에 보상한도종료일이 있는 경우에는 최초 입원일부터 365일이 경과되는 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상) 4-2 하나의 질병 이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하나의 질병으로 간주, 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우 이를 하나의 질병)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원한 경우에는 하나의 질병으로 간주. 5 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외) 보상. 이 경우 제4항은 비적용

의료급여법 에 따른 비급여항목 포함) ➁ 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함. (다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 불포함.

5 (다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제4항을 적용) 6 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산. (단, 지인할인 및 재단할인등은 해당 없습니다.) 기왕증자 보상 및 현증자 보상(단,현증자는 감독관청의 규정에 따름) 한방, 치과 입원시 비급여 본인부담금 보상 항문관련질환은 국민건강보험법상 요양급여 부분만 지급 출산 및 치료 목적의 산부인과 입원의료비 보장(단, 불임검사, 불임수술, 인공수정, 양수검사, 기형아검사 등은 제외) 실손보상의 원칙에 따라 중복보상은 안됨 (다수보험의 경우 각 계약별 비례보상함) 보상하지 않는 사항 1 피보험자가 고의로 자신을 해치거나 보험수익자, 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 2 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우 3 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하 다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비 4 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠 버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다) 선박 승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무상 선박탑승 5 국민건강보험법 에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령 에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상 한제)

비례보상함) 보상하지 않는 사항 1 피보험자가 고의로 자신을 해치거나 보험수익자, 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 2 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우 3 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하 다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비 4

6 6 의료급여법 에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액( 의료급여법 에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 7 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상), 예방접종, 인공유산에 든 비용 (다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상) 8 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임 수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외 품과 관련하여 소요된 비용. (다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우 에는 보상) 9 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. (다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신 하는 경우에는 보상) 10 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모 개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목 적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자 의 유방재건술은 보상합니다) 축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술 방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다) 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료 재료가 사용되지 않은 부분은 외모개선 목적으로 봅니다) 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료 11 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임 상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 12 상해사고의 경우 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. (다만, 본인부담의료비는 약관에 따라 보상) 13 질병사고의 경우 산재보험에서 보상받는 의료비. (다만, 본인부담의료비는 약관에 따 라 보상)

(다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우 에는 보상) 9 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용.

7 14 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비 15 한국표준질병사인분류 에 따른 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 정신 및 행동장애(F04~F99) (다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98과 관련한 치료에서 발생한 국민건강보험법 에 따른 요양급여에 해당하는 의 료비는 보상) 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96~N98) 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00~O99) 선천성 뇌질환(Q00~Q04) 비만(E66) 요실금(N39.3, N39.4, R32) 직장 또는 항문 질환 중 국민건강보험법 에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분 (I84, K60~K62, K64) 16 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 단순한 피로 또는 권태 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태 아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 발기부전(impotence) 불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규 칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환 17 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 의료법 에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상) 상기 계약의 보상하는 사항과 보상하지 않는 사항은 관련 법률과 감독관청에서 정한 약관을 따름 기타 자세한 사항은 필히 약관을 참조하시기 바랍니다.

산후기로 입원한 경우(O00~O99) 선천성 뇌질환(Q00~Q04) 비만(E66) 요실금(N39.3, N39.

8 - 상해 또는 질병 통원의료비는 외래비용의 경우 방문 1회당 10만원, 처방조제비는 처방전 1건당 5만원 한도로 보상 (연간 180회 한도) 1. 보상하는 사항 1 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비 명목으로 매년 계약해당일부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상합니다. 구분 외래 보 상 한 도 방문 1회당 국민건강보험법 에서 정한 요양급여 또는 의료급여법 에서 정한 의료급여 중 본인부담금 과 비급여 주1) 를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 <표1>의 항목별 공제금액 을 뺀 금액을 외래의 보험가입금액 주2) 의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회를 한도로 합니다) 처방전 1건당 국민건강보험법 에서 정한 요양급여 또는 의료급여법 에서 정한 의료급여 중 본인부담금 과 비급여 주1) 를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 처방 말합니다)에서 <표1>의 항목별 공제금액 을 뺀 금액을 처방조제비의 조제비 보험가입금액 주2) 의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 처방전 180건을 한도로 합니다) 주1) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상( 국민건강보험법 에서 정한 요양급여 또는 의료급여법 에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에 따른 비급여항목 포함) 주2) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 15만원이내에서 계약 시 계약자가 각각 정한 금액으로 합니다. 본인부담금 초과하는 경우에만 지급 상해/질병 외래 (외래제비 및 외래수술비 합계) 의료법 제3조 제2항 제1호에 따른 의원, 치과의원, 한의원, 같은 항 제2호에 따른 조산원, 지역보건법 제10조, 제12조 및 제13조에 따른 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제15조에 따른 보건진료소 의료법 제3조 제2항 제3호에 따른 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법 제42조 제2항에 따른 종합전문요양기관 또는 의료법 제3조의4에 따른 상급종합병원 1만원과 공제기준금액(보상대상의료 비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액)중 큰 금액 1만5천원과 공제기준금액(보상대상의료 비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액)중 큰 금액 2만원과 공제기준금액(보상대상의료 비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액)중 큰 금액

구분 외래 보 상 한 도 방문 1회당 국민건강보험법 에서 정한 요양급여 또는 의료급여법 에서 정한 의료급여 중 본인부담금 과 비급여 주1) 를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 <표1>의 항목별 공제금액 을 뺀 금액을 외래의 보험가입금액 주2) 의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회를 한도로 합니다) 처방전

9 상해/질병 처방조제비 국민건강보험법 제42조 제1항 제2호에 따른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의사 의 처방전 1건당, 의약분업 예외 지역에서 약사의 직접조제 1 건당) 8천원과 공제기준금액(보상대상의료 비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액)중 큰 금액 2 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통원치료에 대해서는 다음 예시와 같이 보험기간 종료일부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건의 한도 내에서 보상. (다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1항을 적용) 3-1 하나의 상해 또는 질병으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서 2회 이상 통원치료를 받거나 하나의 상해로 약국에서 2회 이상의 처방조제를 받은 경우 각각 1회의 외래 및 1건의 처방으로 보아 제1항과 제2항을 적용. 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용. 3-2 하나의 질병 이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병을 포함)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 통원한 경우에는 하나의 질병으로 봅니다. 4 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함. (다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 불포함) 5 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을 적용받지 못하는 경우에는 통원의료비( 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 실손의료비 특별약관 통원의료비 <표1>의 항목별 공제금액 을 뺀 금액의 40%를 외래 및 처방조제비로 보험가입금액[외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 15만원 이내에서 계약 시 계약자가 각각 정한 금액을 말합니다]의 한도 내에서 보상 6 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산 2. 지급제한(주요면책사항) 1 피보험자가 고의로 자신을 해치거나 보험수익자, 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 2 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

(다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1항을 적용) 3-1 하나의 상해 또는 질병으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서 2회 이상 통원치료를 받거나 하나의 상해로 약국에서 2회 이상의 처방조제를 받은 경우 각각 1회의 외래 및 1건의 처방으로 보아 제1항과

10 3 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의 료비 4 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠 버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다) 선박 승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무상 선박탑승 5 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니 다) 한방치료(다만, 의료법 제2조에 따른 한의사를 제외한 의사 의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 국민건강보험법 에 따른 요양급 여에 해당하지 않는 비급여의료비 6 국민건강보험법 에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제) 7 의료급여법 에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액( 의료급여법 에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 8 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용 은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 9 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임 수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외 품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에 는 보상 10 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하 는 경우에는 보상 11 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모

발생한 상해는 보상합니다) 선박 승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무상 선박탑승 5 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니 다) 한방치료(다만, 의료법 제2조에 따른 한의사를 제외한 의사 의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 국민건강보험법 에 따른

11 개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목 적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자 의 유방재건술은 보상합니다) 축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술 방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다) 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료 재료가 사용되지 않은 부분은 외모개선 목적으로 봅니다) 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료 12 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임 상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 13 상해의 경우 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다 만, 본인부담의료비는 약관에 따라 보상 14 질병의 경우 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 약관에 따라 보상합니다. 15 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비 16 응급의료에 관한 법률 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 의료법 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리 료 17 한국표준질병사인분류 에 따른 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 정신 및 행동장애(F04~F99) (다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98과 관련한 치료에서 발생한 국민건강보험법 에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상) 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98) 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우(O00~O99) 선천성 뇌질환(Q00~Q04) 비만(E66)

수술 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술 방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다) 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료 재료가 사용되지 않은 부분은 외모개선 목적으로 봅니다) 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

12 요실금(N39.3, N39.4, R32) 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법 에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62, K64) 18 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 단순한 피로 또는 권태 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아 인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드 름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 발기부전(impotence) 불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치 료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환 19 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 의료법 에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다) 상기 계약의 보상하는 사항과 보상하지 않는 사항은 관련 법률과 감독관청에서 정한 약관을 따름 기타 자세한 사항은 필히 약관을 참조하시기 바랍니다.

모반(피보험자가 보험가입당시 태아 인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드 름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 발기부전(impotence) 불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.

13 1. 지급사유 및 보장금액 - 면책일수 : 없음 지급사유별 정의 - 암의 정의 암 이라 함은 제7차 한국표준질병 사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되는 질병(악성신생물(암) 분류표 참조)을 말합니다. 다만, 전암( 前癌 )상태 (premalignant condition or condition with malignant potential, 암으로 변하기 이전 상태)는 위의 분류에서 제외합니다. - 기타피부암 정의 기타피부암 이라 함은 제7차 개정 한국표준질병사인분류중 분류번호 C44 (기타피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다. - 상피내암의 정의 상피내암 이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 상피내의 신생물로 분류되는 질병(상피내의 신생물 분류표 참조)을 말합니다. - 경계성 종양의 정의 경계성 종양 이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병(행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표 참조)을 말합니다. - 갑상선암의 정의 갑상선암 이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되는 질병(악성신생물(암) 분류표참조)중 악성신생물(암)분류표의 분류번호 C73에 해당하는 질병을 말합니다

- 기타피부암 정의 기타피부암 이라 함은 제7차 개정 한국표준질병사인분류중 분류번호 C44 (기타피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.

14 2. 판단근거 암, 기타피부암, 상피내암, 경계성종양 또는 갑상선암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직 (fixed tissue), 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액검사 (hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가 특정암, 일반암, 기타피부암, 상피내암, 경계성종양 또는 갑상선암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만 한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다. 상기 계약의 보상하는 사항과 보상하지 않는 사항은 관련 법률과 감독관청에서 정한 약관을 따름 기타 자세한 사항은 필히 약관을 참조하시기 바랍니다. 주1) 보험개시일 이전에 발생한 재해사고로 인하여 보험기간 중 확정된 후유장해에 대하여는 후유장해보험금이 지급되지 않으며, 보험개시일 이후에 발생한 재해사고로 인한 후유장해에 대하여 후유장해보험금을 지급합니다. 후유장해보험금 지급율은 약관 별표의 장해분류별 판정기준 참고 상기 계약의 보상하는 사항과 보상하지 않는 사항은 관련 법률과 감독관청에서 정한 약관을 따름 기타 자세한 사항은 필히 약관을 참조하시기 바랍니다.

그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가 특정암, 일반암, 기타피부암, 상피내암, 경계성종양 또는 갑상선암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만 한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

15 Ⅱ. 보험금 지급관련 주요내용 보험금지급 Flow

16 보험금 지급사유별 첨부 서류 1. 공통서류 - 보험금청구서(별첨) - 피보험자(또는 법정상속인) 명의의 통장사본 - 피보험자 재직증명서 2. 입원의료비 - 치료비계산명세서 및 진료비 영수증 (본인부담분과 국민건강보험공단 부담분이 구분 표시) - 질병의 종류가 기재된 진단서 또는 입/퇴원확인서(입원기일, 진단명 기재) 입원치료 후 퇴원하실 때 해당병원에 입/퇴원확인서를 신청하면 쉽게 발급받을 수있으며, 신청할 때 해당 병명을 반드시 기재해 주도록 요청하시기 바랍니다. 또한 30만원이상의 청구일 경우 진단서 요청하시는 경우가 많으니 서류 발급받으실 때 참고 부탁드립니다. - 의료비세부명세서 - CT, MRI, MRA, PET등 검사료의 경우 의사소견서 첨부 - 기타 필요시 재직증명서와 비급여명세서 요청 3. 사망 - 법정상속인 신분증사본(앞면만) - 사망진단서 또는 사체검안서, 사고증명서 (교통사고사실확인원 등) - 사망사실이 기재된 제적등본 (법정상속인확인) - 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서 (법정상속인확인) - 퇴직증명서(또는 사망이 기재된 경력증명서) - 상속인의 신분증, 인감증명서(법정상속인) - 위임장(별첨) (법정상속인이 다수일 경우는 대표자를 지정하여 위임장에 타상속인의 인감 날인 후 인감증명서 첨부) 4. 암진단비 - 암 확진 진단서 - 조직검사결과지 5. 재해후유장해 - 후유장해진단서(입원 또는 치료병원), 다만 운동장해의 경우 AMA식 장해진단서 - XRAY, C/T, MRI 필름 및 판독서 - 장애인복지법상의 장해 진단서는 해당되지 않음 6. 통원의료비 - 통원확인서 또는 진료확인서 또는 소견서 中 택일 - 영수증(일자별 진료계산서 or 납입확인서) 실제 보상을 담당하는 보험사의 보상직원이 별도의 문의 또는 서류를 추가 요청할 있사오니, 양해 부탁드립니다.

또한 30만원이상의 청구일 경우 진단서 요청하시는 경우가 많으니 서류 발급받으실 때 참고 부탁드립니다. - 의료비세부명세서 - CT, MRI, MRA, PET등 검사료의 경우 의사소견서 첨부 - 기타 필요시 재직증명서와 비급여명세서 요청 3.

17 보장내용별 접수 및 문의처 입ㆍ통원의료비만 팩스 접수 가능하며, 그 외는 등기접수만 가능 의료비접수처와 사망, 재해후유장해접수처가 다르므로 유의하시기 바랍니다. 보장내용 담당회사 문의 전화번호 T / FAX: 입ㆍ통원의료비 (FAX 또는 등기우편) 동부화재 ㅇ 팩스접수 : (지역번호 없음) ㅇ 접수후 문의 상담 - 보상진행 및 보험금 지급 담당자, 처리결과 등이 휴대폰문자(SMS)안내되므로, 보험금청구시 휴대폰번호 반드시 기재 요망. 문자에 기재된 번호가 보상담당자임 ㅇ 우편접수 서울시 용산구 후암로 107(동자동 12) 동부화재빌딩 21층 동부화재 장기보상서류접수팀 우)04323 사망 재해후유장해 암진단비 (등기만 가능) 동부화재 삼성화재 교원공제회 KDB생명 삼성생명 / ㅇ 등기접수 서울시 강남구 테헤란로 432(대치동 ) 동부금융센터 31층 상해보험부 (우:06194)

상담 - 보상진행 및 보험금 지급 담당자, 처리결과 등이 휴대폰문자(SMS)안내되므로, 보험금청구시 휴대폰번호 반드시 기재 요망.

18 보험금청구서 1. 보험계약 및 인적사항 계약자 계약자명 인천교육청 (인천교육청 用 ) 2016년도 공동수급사 : 동부화재,삼성화재,한국교원공제회,KDB생명,삼성생명 피보험자 (상해,질병발생자) 성명 주민등록번호 하시는일 (직업) 직원과의 관계 본인( ) 배우자( ) 자녀( ) 기타( ) 2. 사고접수 및 진행과정, 보험금 지급안내 성명 주민등록번호 휴대폰 일반전화 안내받으실분 직원과의 주소 본인( ) 배우자( ) 자녀( ) 기타( ) 관계 사고접수 및 진행과정, 보험금지급안내는 기재하신 휴대폰(SMS포함)으로 안내되며, 기타 방법으로 안내를 원하는 경우 아래 항목 중 하나에 기재바랍니다. ) FAX ( ) 우 편 3. 사고사항 ( 상해 질병 교통사고 - 해당사고에 표시 / 추가청구 - 추가청구시 표시) 청구사유 입원 통원 진단 사망 장해 기타 ( ) 사고일시(발병일, 진료일) 년 월 일 ( 시 분경) 사고장소(질병제외) 사고내용 병원명(진료과) / ( 과) 진단명 치료방법 국민건강보험 자동차보험 (회사명: ) 산재보험 기타 ( ) 타보험사 가입여부 : 예 아니오 (타보험에 가입되어 있을 경우 해당 보험사와 상품명을 아래에 기재하여 주시기 바랍니다.) 보험금수령계좌 은 행 명 계좌번호 예금주 참고사항 사망을 제외한 보험금 청구 시 예금주는 반드시 피보험자(사고자)이어야 하며. 사망보험금을 청구할 경우 예금주는 법정상속인이어야 합니다 보험금 수령을 타인에게 위임하는 경우, 별도의 위임장 과 인감증명서 를 제출하셔야 합니다 5. 개인(신용)정보 수집 이용, 제공 조회 동의서 귀사(상기 공동수급사)가 본인의 개인(신용)정보를 수집, 이용, 제공, 조회하고자 하는 경우에는 개인정보보호법 제15조, 제22조, 제23조 및 제24조, 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제32조 및 제33조에 따라 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 귀사가 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집, 이용, 제공, 조회하는데 동의합니다. 개인(신용)정보 수집 이용에 관한 동의 개인(신용)정보 제공에 관한 동의 개인(신용)정보 조회에 관한 동의 개인정보보호법 제15조, 제22조, 제23조 및 제24조, 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제32조 및 제33조에 따라, 귀사가 상기 보험사고와 관련하여 취득한 본인의 개인(신용)정보를 보험금 지급 심사, 분쟁 민원업무, 고객관리 및 증빙서류 보존 등의 목적으로 수집 이용하며 동 목적을 달성할 때까지 보유함에 동의합니다. 귀사가 위와 동일 목적으로 동일 기간동안 본인의 민감정보(건강정보)를 수집 이용하는 것에 동의합니다. 귀사가 위와 동일 목적으로 동일 기간동안 본인의 고유식별정보를 수집 이용하는 것에 동의합니다. 개인정보보호법 제17조 및 제22조, 제23조 및 제24조, 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제32조에 따라, 귀사가 상기 보험 사고와 관련하여 취득한 본인의 개인(신용)정보를 보험금 지급 심사, 분쟁 민원 업무, 고객관리 및 보험사고 정보의 집중 관리, 타 법률상 업무수행 등의 목적으로 금융위, 금융감독원, 손해보험협회, 보험요율산출기관, 보험사, 보험금 지급 심사 등에 필요한 업무를 위탁받은 자, 의사 변호사 등 자문처, 보험계약 설계사 등에게 제공할 수 있으며 위 제공 목적이 달성될 때까지 보유 및 이용됨에 동의합니다. 귀사가 위와 동일 목적으로 동일 기간동안 본인의 민감정보(건강정보)를 제공하는 것에 동의합니다. 귀사가 위와 동일 목적으로 동일 기간동안 본인의 고유식별정보를 제공하는 것에 동의합니다. 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제32조에 따라, 귀사는 보험금 지급 심사 등의 목적으로 보험사, 손해보험협회 등 신용정보집중기관 및 의료기관으로부터 보험계약정보, 보험금지급정보 등 본인의 신용정보 및 진료정보를 조회할 수 있으며, 이 동의는 조회 목적을 달성할 때까지만 유효합니다. 동의함 동의하지않음 동의함 동의하지않음 동의함 동의하지않음 동의함 동의하지않음 동의함 동의하지않음 동의함 동의하지않음 동의함 동의하지않음 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 하지 않으시면 보험금 지급 업무와 관련한 정상적인 서비스 제공이 불가능할 수 있음을 알려드립니다. 상기 각 항목별 정보의 내용, 목적, 제공 대상 등 구체적인 동의의 내용에 대해서는 별지를 참고하시기 바랍니다. 동 의 자(보험금청구자) : (인 또는 서명) 본인은 위에 기재한 내용이 사실과 다름이 없으며, 보험업법 제 95조의 2(설명의무 등) 및 동법 시행령 제 42조의 2(설명의무 중요사항 등)에 따라 보상절차에 관한 정보(담당부서 및 연락처, 예상심의기간 및 예상지급일 등)에 대해 안내받고 이를 숙지하였음을 확인하오니 해당되는 보험금 및 제지급금을 지급하여 주시기 바랍니다. 작성일 201 년 월 일 작성자(보험금청구자) 성명 : (인 또는 서명) 미성년자인경우 친권자가 서명하며, 다른 일방의 의사에 반하지 않는다면 부모 中 일방이 부모공동명의로 동의 및 서명할 수 있습니다. 동부화재/삼성화재/한국교원공제회/KDB생명/삼성생명

사고사항 ( 상해 질병 교통사고 - 해당사고에 표시 / 추가청구 - 추가청구시 표시) 청구사유 입원 통원 진단 사망 장해 기타 ( ) 사고일시(발병일, 진료일) 년 월 일 ( 시 분경) 사고장소(질병제외) 사고내용 병원명(진료과) / ( 과) 진단명 치료방법 국민건강보험 자동차보험 (회사명: ) 산재보험 기타 ( ) 타보험사 가입여부 : 예 아니오

19 위임장(인천교육청 用 ) *용 도 : 피보험자(보험가입자) 사망 및 이에 따른 법정상속인이 다수인 경우 1인이 보험금을 청구할 수 있도록 하기위하여 사용하는 양식입니다. 성 명 (인) 주민등록번호 수 임 자 주 소 피보험자 성 명 주민등록번호 보험금 지급관련 계약사항 보 험 종 목 계 약 자 단체상해보험 인천교육청 수임자의 인감증명서 첨부 및 인감도장을 날인하여 주시기 바랍니다. 상기에 기재된 보험계약과 관련한 피보험자의 보험사고에 따른 보험금의 수령권한 일체를 위 수임자에게 위임할 것을 확인합니다. 201 년 월 일 성 명 (인) 주민등록번호 위 임 자 각 위임자의 인감증명서 첨부 및 인감도장을 날인하여 주시기 바랍니다. 동부화재/삼성화재/한국교원공제회/KDB생명/삼성생명

및 인감도장을 날인하여 주시기 바랍니다. 상기에 기재된 보험계약과 관련한 피보험자의 보험사고에 따른 보험금의 수령권한 일체를 위 수임자에게 위임할 것을 확인합니다.

SPCP.PDF

SPCP.PDF 1-1 1-2 1 1 ( ) ( ) (,, ) (,,, ), 1 ( ), ( ) ( ) 30, 30 1, +1%, 1 2 1 15 ( ) 1,, 1 3, ( ), 1 ( 210 ) 3 2, 4 9(1 ) 5 5 1 2 3, 4 5 ( ) 6 1 1 14, 21( ) 1 15 6, 21 ( ) 1 7 ( 7 )1 ( 1 ) 8 1 6 6 1, 2 ( ) 9 1