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7 목 차 험약관 무배당 알리안츠실손의료비장험Ⅱ(갱신형) 01 지정대리청구서비스특약 37 특정부위질병부담특약 41 단체취급특약 49 관련 법규 조항 정리 53 신체부위의 설명도 58

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9 무배당 알리안츠실손의료비장험Ⅱ(갱신형)

10 무배당 알리안츠실손의료비장험(갱신형) 제1관 일반사항 제 1조[담종목] 4 제 2조[용어의 정의] 제2관 회사가 상하는 사항 제 3조[담종목별 장내용] 4 제3관 회사가 상하지 않는 사항 제 4조[상하지 않는 사항] 12 제4관 계약의 성립과 유지 제 5조[계약의 성립] 18 제 6조[청약의 철회] 19 제 7조[계약의 무효] 제 8조[계약 내용의 변경 등] 20 제 9조[계약의 갱신] 제10조[계약의 재가입에 관한 사항] 21 제11조[계약자의 임의해지 및 피험자(험대상자)의 서면동의 철회권] 22 제12조[험기간] 제13조[계약의 소멸] 제14조[험나이] 제5관 험료의 납입 등 제15조[제1회 험료 및 회사의 장개시일] 23 제16조[제2회 이후 험료의 납입] 24 제17조[험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지] 제18조[험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)] 제19조[강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복)] 25 제20조[배당금의 지급] 제21조[소멸시효] 2

11 제6관 다수험의 처리 등 제22조[다수험의 처리] 26 제23조[연대책임] 제7관 계약전 알릴의무 등 제24조[계약전 알릴의무] 26 제25조[상해험계약 후 알릴의무] 27 제26조[알릴의무 위반의 효과] 제27조[중대사유로 인한 해지] 28 제28조[사기에 의한 계약] 29 제8관 험금 지급의 절차 등 제29조[주소변경통지] 29 제30조[수익자의 지정] 제31조[대표자의 지정] 제32조[험금 지급사유의 통지] 제33조[험금 등 청구시 구비서류] 제34조[험금 등의 지급] 30 제35조[계약내용의 교환] 31 제9관 기타사항 제36조[약관교부 및 설명의무] 31 제37조[분쟁의 조정] 32 제38조[관할법원] 제39조[약관의 해석] 제40조[회사가 제작한 험안내자료 등의 효력] 33 제41조[회사의 손해배상책임] 제42조[회사의 파산선고와 해지] 제43조[준거법] 제44조[예금험에 의한 지급장] 3

12 무배당 알리안츠실손의료비장험(갱신형) 실손 의료험은 사람의 질병 또는 상해로 인한 손해(의료비에 한합니다)를 험회사가 상하는 상품입니다. 제1관 일반사항 제 1조[담종목] 1 회사가 판매하는 실손 의료험상품은 질병입원형, 질병통원형, 상해입원형 및 상해통원형의 총 4개이내의 담종목으로 구성되어 있습니다. 질병 상해 담종목 입원 통원 입원 통원 상하는 내용 피험자(험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받 은 경우에 상 피험자(험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받 거나 처방조제를 받은 경우에 상 피험자(험대상자)가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 상 피험자(험대상자)가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거 나 처방조제를 받은 경우에 상 2 회사는 이 약관의 명칭에 실손 의료비 문구를 포함하여 사용합니다. 제 2조[용어의 정의] 이 약관에서 사용하는 용어의 정의는 (붙임)과 같으며 해당 용어는 이 약관에서 밑줄을 그어 표시 합니다. 제2관 회사가 상하는 사항 제 3조[담종목별 장내용] 회사가 이 계약의 험기간 중 담종목별로 각각 상 또는 공제하는 내용은 다음과 같습니다. 담 종목 (1) 질병 입원 상하는 사항 1 회사는 피험자(험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우 에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 험가입금액(5,000만원)을 한도로 상 합니다. 4

13 (1) 질 병 입 원 표 준 형 선 택 형 구 분 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 상급병실료 차액 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 상급병실료 차액 상금액 국민건강험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금 과 비급여 주) (상급병실료 차액 제 외) 의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)의 80% 해당액(다만, 20%해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원 을 초과하는 경우 그 초과금액은 상합니다) 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공 제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수 로 나누어 산출합니다) 국민건강험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금 과 비급여 주) (상급병실료 차액 제 외) 의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)의 90% 해당액(다만, 10%해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원 을 초과하는 경우 그 초과금액은 상합니다) 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공 제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수 로 나누어 산출합니다) 주) 국민건강험 또는 의료급여법에 따라 건복지부 장관이 정한 비급여대상 2 제1항의 질병에서 청약서상 계약전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다) 에 해당하 는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다. 3 피험자(험대상자)가 국민건강험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에 는 입원의료비( 국민건강험 요양급여의 기준에 관한 규칙 에 따라 건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해 당액을 상하여 드립니다. 다만, 하나의 질병당 각각 험가입금액(5,000만원)을 한도로 합니다. 4 회사는 하나의 질병(의학상 관련이 있다고 의사가 인정하는 질병은 동일한 질병으로 간주하며, 동일한 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니 다)으로 인한 입원의료비는 최초 입원일로부터 365일(최초 입원일을 포함합니다)까지 상하여 드립니다. 다만, 하나의 질병으로 인하여 최초 입원일로부터 365일을 넘어 입원 할 경우에는 아래의 예시와 같이 90일간의 상제외기간이 지나야 새로운 질병으로 인한 입원으로 아 다시 상하여 드립니다. <상기간 예시> 무 배 당 알 리 안 츠 실 손 의 료 비 장 험 갱 신 형 ( ) 계약일 ( ) 상대상 기간 (365일) 최초입원일 ( ) 상제외 (90일) ( ) 부터 상제외 상대상 기간 (365일) ( ) 부터 상재개 ( ) 부터 상제외 5

14 (1) 질 병 입 원 (2) 질 병 통 원 5 제1항의 경우 계약이 갱신되어 하나의 질병으로 인한 입원이 갱신 전후에 계속되는 경우, 갱신 전후에 계속되는 총 입원을 기준으로 그 지급금액 및 지급한도 등을 적용합 니다. 6 피험자(험대상자)가 입원하여 치료를 받던 중 험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 험기간 종료일로부터 180일까지(험기간 종료일은 제외합니다) 상하며 이 경우 제4항은 적용하지 아니합니다. 다만, 동일회사의 자동갱신 또는 재가 입의 경우 종전계약의 험기간 연장으로 간주하여 제4항을 적용합니다. 7 피험자(험대상자)가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받 은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다. 8 하나의 질병이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병을 포함합 니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병 행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원한 때에는 하 나의 질병으로 간주합니다. 9 제2항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년 이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인 하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년 이 지난 이후에는 이 약관에 따라 상하여 드립니다. 10 제9항의 청약일 이후 5년이 지나는 동안 이라 함은 이 약관 제17조(험료의 납 입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다. 11 이 약관 제18조(험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약 의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제9항의 청약일로 하여 적용합니다. 1 회사는 피험자(험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처 방조제를 받은 경우에는 통원의료비로써 매년 계약해당일로부터 1년을 단위로 하여 다음 과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 상하여 드립니다. 구분 외래 처방 조제비 상 한 도 방문 1회당 국민건강험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금 과 비급여 주) 부분의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 <표1 항목별 공제금액>을 차감하고 20만원 을 한도로 상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도) 처방전 1건당 국민건강험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금 과 비급여 주) 부분의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 <표1 항목별 공제금액>을 차감하고 10만원을 한도로 상(매년 계약해당일로부터 1년간 처방전 180건 한도) 주) 국민건강험 또는 의료급여법에 따라 건복지부장관이 정한 비급여대상 <표1 항목별 공제금액> 구 분 항 목 공제 금액 표 외래 의료법 제3조 제6항에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 1만원과 6

15 (2) 질 병 통 원 준 형 선 택 형 구 분 (외래제비 용 및 외래수술비 합계) 처방 조제비 외래 (외래제비 용 및 외래수술비 합계) 항 목 의료법 제3조 제7항에 의한 조산원, 지역건법 제7조 에 의한 건소, 지역건법 제8조에 의한 건의료원, 지역건법 제10조에 의한 건지소, 농어촌 등 건 의료를 위한 특별조치법 제15조에 의한 건진료소 의료법 제3조 제3항에 의한 종합병원, 동법 제3조 제4 항에 의한 병원, 치과병원, 한방병원, 동법 제3조 제5 항에 의한 요양병원 국민건강험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기 관 또는 의료법 제3조의 4에 의한 상급종합병원 국민건강험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동 법 제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에 서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외 지역에서 약사의 직접조제 1건당) 의료법 제3조 제6항에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 의료법 제3조 제7항에 의한 조산원, 지역건법 제7조 에 의한 건소, 지역건법 제8조에 의한 건의료원, 지역건법 제10조에 의한 건지소, 농어촌 등 건 의료를 위한 특별조치법 제15조에 의한 건진료소 의료법 제3조 제3항에 의한 종합병원, 동법 제3조 제4 항에 의한 병원, 치과병원, 한방병원, 동법 제3조 제5 항에 의한 요양병원 국민건강험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기 관 또는 의료법 제3조의 4에 의한 상급종합병원 공제 금액 상대상 의료비의 20%중 큰 금액 1만 5천원과 상대상 의료비의 20%중 큰 금액 2만원과 상대상 의료비의 20%중 큰 금액 8천원과 상대상 의료비의 20%중 큰 금액 1만원 1만 5천원 2만원 무 배 당 알 리 안 츠 실 손 의 료 비 장 험 갱 신 형 ( ) 국민건강험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동 처방 법 제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에 8천원 조제비 서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외 지역에서 약사의 직접조제 1건당) 2 제1항의 질병에서 청약서상 계약전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다) 에 해당하 7

16 는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다. 3 피험자(험대상자)가 국민건강험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에 는 통원의료비( 국민건강험 요양급여의 기준에 관한 규칙 에 따라 건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 <표1 항목별 공제금액>을 차감한 금액의 40% 해당액을 상하여 드립니다. 다만, 통원의료비 중 외래의 경우 1회당 20만원, 처방조제비의 경우 1건당 10만원을 각 각의 최고한도로 합니다. 4 피험자(험대상자)가 통원하여 치료를 받던 중 험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 통원 치료에 대하여는 험기간 만료일로부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처 방조제비는 처방전 90건을 한도로 상하여 드립니다. 다만, 동일회사 계약의 자동갱신 또는 재가입의 경우 종전계약의 험기간 연장으로 간주하여 제1항을 적용합니다. <상기간 예시> (2) 질 병 통 원 (3) 상해 입원 상대상기간(1년) 상대상 추가상 상대상기간(1년) 기간(1년) (180일) 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 상종료 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 5 하나의 질병(의학상 관련이 있다고 의사가 인정하는 질병은 동일한 질병으로 간주하 며, 동일한 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2회 이상 통원치료시(하나의 질병으로 약 국을 통한 2회 이상의 처방조제를 포함합니다) 1회의 외래 및 1건의 처방으로 간주하여 제1항 및 제4항을 적용합니다. 이 경우 외래의 공제금액은 더 큰 금액을 적용합니다. 6 피험자(험대상자)가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비 를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다. 7 제2항에도 불구하고 청약일 이전에 진단된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지 나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 상하여 드립니다. 8 제7항의 청약일 이후 5년이 지나는 동안 이라 함은 이 약관 제17조(험료의 납 입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다. 9 이 약관 제18조(험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약 의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제7항의 청약일로 하여 적용합니다. 1 회사는 피험자(험대상자)가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 상해당 험가입금액(5,000만원)을 한도로 상합 니다. 8

17 (3) 상 해 입 원 표 준 형 선 택 형 구 분 입원실료, 입원 제비용, 입원수술비 상급병실료차액 입원실료, 입원 제비용, 입원수술비 상급병실료차액 상금액 국민건강험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정 한 의료급여 중 본인부담금 과 비급여 주) (상급병실료 차액 제 외) 의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)의 80% 해당액(다 만, 20% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 상합니다) 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1 일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원 일수로 나누어 산출합니다) 국민건강험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정 한 의료급여 중 본인부담금 과 비급여 주) (상급병실료 차액 제 외) 의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)의 90% 해당액(다 만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 상합니다) 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1 일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원 일수로 나누어 산출합니다) 주) 국민건강험 또는 의료급여법에 따라 건복지부 장관이 정한 비급여대상 2 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭 취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡 입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 상해에 포함되지 아니합니다. 3 피험자(험대상자)가 국민건강험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에 는 입원의료비( 국민건강험 요양급여의 기준에 관한 규칙 에 따라 건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해 당액을 상하여 드립니다. 다만, 하나의 상해당 각각 험가입금액(5,000만원)을 한도로 합니다. 4 회사는 하나의 상해(동일 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다)로 인한 입원의료비를 최초 입원일로부터 365일까지(최초 입원일을 포함합니다) 상합니다. 다만, 최초 입원일로부터 365일을 넘어 입원할 경우에는 아래의 예ㄴ시와 같이 90일간의 상제외기간이 지나야 새로운 상해로 아 다시 상하여 드립니다. <상기간 예시> 무 배 당 알 리 안 츠 실 손 의 료 비 장 험 갱 신 형 ( ) 계약일 ( ) 상대상 기간 (365일) 최초입원일 ( ) 상제외 (90일) ( ) 부터 상제외 상대상 기간 (365일) ( ) ( ) 부터 상재개 부터 상제외 9

18 (3) 상 해 입 원 (4) 상 해 통 원 5 제1항의 경우 계약이 갱신되어 하나의 상해로 인한 입원이 갱신 전후에 계속되는 경우, 갱신 전후에 계속되는 총 입원을 기준으로 그 지급금액 및 지급한도 등을 적용합니다. 6 피험자(험대상자)가 입원하여 치료를 받던 중 험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 험기간 종료일로부터 180일까지(험기간 종료일은 제외합니다) 상하며 이 경우 제4항은 적용하지 아니합니다. 다만, 동일회사의 자동갱신 또는 재가 입의 경우 종전계약의 험기간 연장으로 간주하여 제4항을 적용합니다. 7 피험자(험대상자)가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받 은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다. 1 회사는 피험자(험대상자)가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방 조제를 받은 경우에는 통원의료비로써 매년 계약해당일로부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 상하여 드립니다. 구분 상 한 도 방문 1회당 국민건강험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금 과 비급여 주) 의 합계액(본인이 실제로 외래 부담한 금액)에서 <표1 항목별 공제금액>을 차감하고 20만원을 한도로 상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도) 처방전 1건당 국민건강험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 처방 정한 의료급여 중 본인부담금 과 비급여 주) 의 합계액(본인이 실제로 조제비 부담한 금액)에서 <표1 항목별 공제금액>을 차감하고 10만원을 한도로 상(매년 계약해당일로부터 1년간 처방전 180건 한도) 주) 국민건강험 또는 의료급여법에 따라 건복지부 장관이 정한 비급여대상 <표1 항목별 공제금액> 공제 구 분 항 목 금액 의료법 제3조 제6항에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 1만원과 의료법 제3조 제7항에 의한 조산원, 지역건법 제7 상대상 조에 의한 건소, 지역건법 제8조에 의한 건의 의료비의 료원, 지역건법 제10조에 의한 건지소, 농어촌 20%중 큰 등 건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의한 건 금액 외래 진료소 표 (외래제비용 1만 준 및 5천원과 의료법 제3조 제3항에 의한 종합병원, 동법 제3조 형 외래수술비 상대상 제4항에 의한 병원, 치과병원, 한방병원, 동법 제3조 합계) 의료비의 제5항에 의한 요양병원 20%중 큰 금액 2만원과 국민건강험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양 상대상 기관 또는 의료법 제3조의 4에 의한 상급종합병원 의료비의 10

19 (4) 상 해 통 원 선 택 형 구 분 처방 조제비 외래 (외래제비용 및 외래수술비 합계) 처방 조제비 항 목 국민건강험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센 터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당) 의료법 제3조 제6항에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 의료법 제3조 제7항에 의한 조산원, 지역건법 제7 조에 의한 건소, 지역건법 제8조에 의한 건의 료원, 지역건법 제10조에 의한 건지소, 농어촌 등 건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의한 건 진료소 의료법 제3조 제3항에 의한 종합병원, 동법 제3조 제4항에 의한 병원, 치과병원, 한방병원, 동법 제3조 제5항에 의한 요양병원 국민건강험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양 기관 또는 의료법 제3조의 4에 의한 상급종합병원 국민건강험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센 터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 공제 금액 20%중 큰 금액 8천원과 상대상 의료비의 20%중 큰 금액 1만원 1만 5천원 2만원 8천원 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당) 2 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭 취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡 입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니다. 3 피험자(험대상자)가 국민건강험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에 는 통원의료비( 국민건강험 요양급여의 기준에 관한 규칙 에 따라 건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 <표1 항목별 공제금액>을 차감한 금액의 40% 해당액을 상하여 드립니다. 다만, 통원의료비 중 외래의 경우 1회당 20만원, 처방조제비의 경우 1건당 10만원을 각 각의 최고한도로 합니다. 4 피험자(험대상자)가 통원하여 치료를 받던 중 험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 통원 치료에 대하여는 험기간 만료일로부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처 방조제비는 처방전 90건을 한도로 상하여 드립니다. 다만, 동일회사 계약의 자동갱신 또는 재가입의 경우 종전계약의 험기간 연장으로 간주하여 제1항을 적용합니다. 무 배 당 알 리 안 츠 실 손 의 료 비 장 험 갱 신 형 ( ) 11

20 <상기간 예시> (4) 상 해 통 원 상대상기간(1년) 상대상 추가상 상대상기간(1년) 기간(1년) (180일) 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 상종료 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 5 하나의 상해(동일 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다) 로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2회 이상 통원치료시(하나의 상해로 약 국을 통한 2회 이상의 처방조제를 포함합니다) 1회의 외래 및 1건의 처방으로 간주하여 제1항 및 제4항을 적용합니다. 이 경우 외래의 공제금액은 더 큰 금액을 적용합니다. 6 피험자(험대상자)가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비 를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다. 제 4조[상하지 않는 사항] 회사가 상하지 않는 사항은 다음과 같습니다. 제3관 회사가 상하지 않는 사항 담 종목 (1) 질 병 입 원 상하지 않는 사항 1 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 상하여 드리지 아니합니다. 1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 험금을 제외한 나머지 험금을 다른 수익자에게 지급합니다. 2. 계약자의 고의 3. 피험자(험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 상하여 드립니다. 4. 피험자(험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 상하여 드리지 아니합니다. 2 회사는 제6차 한국표준질병 사인분류(KCD : 통계청 고시 제 호, 시행)에 있어서 아래의 입원의료비에 대하여는 상하여 드리지 아니합니다. 제7차 개정 이후 한국표준질병 사인분류에서 하기 질병 이외에 추가로 아래의 분류번호 에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다. 1. 정신과질환 및 행동장애(F04 F99) 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96 N98) 3. 피험자(험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우 (O00 O99) 4. 선천성 뇌질환(Q00 Q04) 12

21 (1) 질 병 입 원 5. 비만(E66) 6. 비뇨기계 장애(N39, R32) 7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60 K62) 3 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 상하여 드리지 아니합니다. 1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급 여 의료비 2. 국민건강험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강험 관련 법령에 의해 국민건강험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제) 3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여 기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 상 제 및 본인부담금 상한제) 4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 상하여 드립니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검 사, 불임수술, 불임복원술, 조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉 진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 상하여 드립니다. 6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상 으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence) 불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건강험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대 신할 경우는 제외합니다) 8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대 축소술, 지방흡입술, 주름 살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강험 비급여대상에 해당하는 치료 9. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련 이 없는 검사비용, 간병비 무 배 당 알 리 안 츠 실 손 의 료 비 장 험 갱 신 형 ( ) 13

22 (1) 질 병 입 원 (2) 질 병 통 원 10. 산재험에서 상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담종목별 장내 용)에 따라 상하여 드립니다. 11. 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정한 의료인의 진료 상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되 는 경우는 제외합니다) 12. 국민건강험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의 료비 1 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 상하여 드리지 아니합 니다. 1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 험금을 제외한 나머지 험금을 다른 수익자에게 지급합니다. 2. 계약자의 고의 3. 피험자(험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 상하여 드립니다. 4. 피험자(험대상자)가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 상하여 드리지 아니합니다. 2 회사는 제6차 한국표준질병 사인분류(KCD : 통계청 고시 제 호, 시행)에 있어서 아래의 통원의료비에 대하여는 상하여 드리지 아니합니다. 제7차 개정 이후 한국표준질병 사인분류에서 하기 질병 이외에 추가로 아래의 분류번호 에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다. 1. 정신과질환 및 행동장애(F04 F99) 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96 N98) 3. 피험자(험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우 (O00 O99) 4. 선천성 뇌질환(Q00 Q04) 5. 비만(E66) 6. 비뇨기계 장애(N39, R32) 7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60 K62) 3 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 상하여 드리지 아니합니다. 1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급 여 의료비 2. 국민건강험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강험 관련 법령에 의해 국민건강험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제) 3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여 기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 상 제 및 본인부담금 상한제) 4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 상하는 질병 치료를 목적으로 하는 14

23 (2) 질 병 통 원 (3) 상 해 입 원 경우에는 상하여 드립니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검 사, 불임수술, 불임복원술, 조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉 진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 상하여 드립니다. 6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상 으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence) 불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건강험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대 신할 경우는 제외합니다) 8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대 축소술, 지방흡입술, 주름 살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강험 비급여대상에 해당하는 치료 9. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련 이 없는 검사비용, 간병비 10. 산재험에서 상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담종목별 장내 용)에 따라 상하여 드립니다. 11. 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정한 의료인의 진료 상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되 는 경우는 제외합니다) 12. 국민건강험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의 료비 1 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 상하여 드리지 아니합 니다. 1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 험금을 제외한 나머지 험금을 다른 수익자에게 지급하여 드립니다. 2. 계약자의 고의 3. 피험자(험대상자)의 고의. 다만, 피험자(험대상자)가 심신상실 등으로 자유 로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 상하 무 배 당 알 리 안 츠 실 손 의 료 비 장 험 갱 신 형 ( ) 15

24 (3) 상 해 입 원 여 드립니다. 4. 피험자(험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우. 그러나 회사가 상하는 상해로 인한 경우에는 상하여 드립니다. 5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 6. 피험자(험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 상하여 드리지 아니합니다. 2 회사는 다른 약정이 없으면 피험자(험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적 으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 상하여 드리지 아니합니다. 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상트, 패러글라이딩 2. 모터트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 상하 여 드립니다) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승 3 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 상하여 드리지 아니합니다. 1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급 여 의료비 2. 국민건강험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강험 관련 법령에 의해 국민건강험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제) 3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여 기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 상 제 및 본인부담금 상한제) 4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 상하여 드립니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검 사, 불임수술, 불임복원술, 조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉 진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 상하여 드립니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대 신할 경우는 제외합니다) 7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대 축소술, 지방흡입술, 주름 살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 16

25 (3) 상 해 입 원 (4) 상 해 통 원 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강험 비급여대상에 해당하는 치료 8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련 이 없는 검사비용, 간병비 9. 자동차험(공제를 포함합니다) 또는 산재험에서 상받는 의료비. 다만, 본인부담 의료비는 제3조(담종목별 장내용)에 따라 상하여 드립니다. 10. 국민건강험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의 료비 1 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 상하여 드리지 아니합 니다. 1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 험금을 제외한 나머지 험금을 다른 수익자에게 지급하여 드립니다. 2. 계약자의 고의 3. 피험자(험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 상하여 드립니다. 4. 피험자(험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다),산후기로 통원한 경우. 그러나 회사가 상하는 상해로 인한 경우에는 상하여 드립니다. 5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 6. 피험자(험대상자)가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 아 니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 상하여 드리지 아니합 니다. 2 회사는 다른 약정이 없으면 피험자(험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적 으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 상하여 드리지 아니합니다. 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상트, 패러글라이딩 2. 모타트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 상하 여 드립니다) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승 3 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 상하여 드리지 아니합니다. 1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급 여 의료비 2. 국민건강험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강험 관련 법령에 의해 국민건강험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제) 3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여 기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 상 무 배 당 알 리 안 츠 실 손 의 료 비 장 험 갱 신 형 ( ) 17

26 (4) 상 해 통 원 제 및 본인부담금 상한제) 4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 상하여 드립니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검 사, 불임수술, 불임복원술, 조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉 진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 상하여 드립니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대 신할 경우는 제외합니다) 7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대 축소술, 지방흡입술, 주름 살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강험 비급여대상에 해당하는 치료 8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련 이 없는 검사비용, 간병비 9. 자동차험(공제를 포함합니다) 또는 산재험에서 상받는 의료비. 다만, 본인부담 의료비는 제3조(담종목별 장내용)에 따라 상하여 드립니다. 10. 국민건강험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의 료비 제4관 계약의 성립과 유지 제 5조[계약의 성립] 1 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다. 2 회사는 피험자(험대상자)가 계약에 적합하지 아니한 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조 건(험가입금액 제한, 일부장 제외, 험금 삭감, 험료 할증 등)을 부과하여 인수할 수 있습 니다. 3 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 아니하는 계약(이하 무진단계약 이라 합니다)은 청약일, 건강진단을 받는 계약(이하 진단계약 이라 합니다)은 진 단일(재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 험증권(험가입증서)을 드립니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다. 18

27 4 회사가 제1회 험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드리 며, 험료를 받은 기간에 대하여 이 계약의 표준이율(계약체결 시점의 표준이율을 말하며, 이하 표준이율 이라 합니다) + 1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다. 5 이 계약이 제3항에 의하여 성립 되었을 경우에는 최초계약 이라 하며, 이후 계약의 험기간 만료 후 제9조(계약의 갱신)에 의하여 갱신된 경우에는 갱신계약 이라 합니다. 용어해설 [제1회 험료] 계약의 성립에 따라 처음 내는 험료입니다. [표준이율] 험회사가 최소한 적립해야 할 험료적립금의 계산 등을 위해 시장금리를 고려하여 감독원장이 정 하는 이율을 말합니다. 제 6조[청약의 철회] 1 계약자는 청약을 한 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 단체(취급) 계약 또는 험기간이 1년 미만인 계약의 경우에는 그러하지 아니하며, 전화 우편 컴퓨터 등의 통신매체를 통한 계약(이하 통신판매 계약 이라 합니다)의 경우에는 청약을 한 날부터 30일 이내에 그 청약을 철 회할 수 있습니다. 2 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내에 이미 납입한 험료 를 돌려드리며, 험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 험계약대출이율(이하 험계약대출 이율 이라 합니다)을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에는 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다. 3 청약을 철회할 당시에 이미 험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 험금 지급사유의 발생 사 실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다. 무 배 당 알 리 안 츠 실 손 의 료 비 장 험 갱 신 형 ( ) 제 7조[계약의 무효] 다음 중 한 가지 사유에 해당되는 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 험료를 돌려드립니다. 다 만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 험료를 반환하지 않은 경우에는 험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다. 1. 타인의 사망을 험금 지급사유로 하는 계약에서 계약체결시까지 피험자(험대상자)의 서면에 의한 동의를 얻지 아니한 경우. 다만, 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피험자(험대상자)로 하는 계약을 체결하는 경우에는 이를 적용하지 아니합니다. 2. 만15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피험자(험대상자)로 하여 사망을 험금 지급사유 로 한 계약의 경우 3. 계약체결시 계약에서 정한 피험자(험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만, 회사 가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 그러하지 아니하나 제2호의 만15세 19

28 미만자에 관한 예외가 인정되는 것은 아닙니다. 용어해설 [무효] 당사자가 행한 의사표시가 법률상 아무런 효력이 발생하지 않는 것을 말합니다. [고의] 범죄 또는 불법행위의 성립요소인 사실에 대한 인식을 말합니다. [과실] 어떤결과(사실)의 발생을 예견할 수 있었음에도 불구하고, 부주의로 그것을 인식하지 못한 심리상태를 말합니다. [심신상실자 및 심신박약자] 심신상실자( 心 神 喪 失 者 ) 또는 심신박약자( 心 神 薄 弱 者 )라 함은 정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등 의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력이 없거나 부족한 자를 말합니다. 제 8조[계약 내용의 변경 등] 1 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알 리거나 험증권(험가입증서)의 뒷면에 기재하여 드립니다. 다만, 이 계약은 험가입금액의 감액 이 적용되지 않습니다. 1. 험료의 납입주기 및 수금방법 2. 계약자 3. 기타 계약의 내용 2 계약자는 수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙을 요하지 아니합니다. 다만, 계 약자가 수익자를 변경하는 경우 회사에 통지하지 아니하면 변경후 수익자는 그 권리로써 회사에 대 항하지 못합니다. 3 계약자가 제2항에 의하여 수익자를 변경하고자 할 경우에는 험금의 지급사유가 발생하기 전에 피험자(험대상자)의 서면에 의한 동의가 있어야 합니다. 4 계약자는 이 계약의 험기간 중 험금 지급사유가 발생한 후에는 계약의 내용을 변경할 수 없 습니다. 5 회사는 계약자가 제1항 제3호에 의하여 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 험증권 및 약관을 교부하고 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다. 용어해설 [해지] 현재 유지되고 있는 계약이나 또는 효력이 상실된 계약을 장래에 향하여 소멸시키거나 계약유지 의사를 포기하여 만기일 이전에 계약관계를 청산하는 것을 말합니다. 제 9조[계약의 갱신] 1 계약자가 험료 납입기일(갱신 전 계약의 험료 납입기일을 준용합니다)까지 갱신되는 계약의 제1회 험료를 납입할 때, 이 계약은 자동갱신되는 것으로 합니다. 다만, 제17조(험료의 납입연 체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 납입최고(독촉)기간 내에 갱신 전 계약의 험료 및 20

29 갱신계약의 제1회 험료를 납입하지 아니하면 이 계약은 갱신되지 아니합니다. 2 제1항에도 불구하고 계약자가 계약의 험기간 만료일 15일 전까지 이 계약을 갱신하지 아니한 다는 뜻을 회사에 통지한 경우 해당하는 경우에는 이 계약은 자동갱신 되지 아니합니다. 3 제1항에 따라 갱신할 때에는 갱신전 계약과 동일한 험기간으로 갱신합니다. 다만, 최종 갱신 계약의 험기간 종료일은 피험자(험대상자)의 계약체결시 연령에서 장내용변경주기를 합한 연령의 계약해당일로 합니다. 4 제1항에도 불구하고 이 계약의 험기간 종료일이 제3항에서 정한 최종 갱신계약의 험기간 종 료일과 같은 경우에는 이 계약을 갱신할 수 없습니다. 5 갱신계약의 장개시일은 제15조(제1회 험료 및 회사의 장개시일)에도 불구하고 갱신 전 계 약의 험기간 만료일 다음날(이하 갱신일 이라 합니다)로 합니다. 6 갱신일 이전에 이 계약이 관련 법규 및 금융감독원장이 정한 시행세칙 등의 개정에 따라 변경된 경우에는 이 계약에도 불구하고 갱신일을 기준으로 회사가 정한 소정의 험상품으로 갱신하여 드 립니다. 또한, 갱신계약에 대하여는 갱신일 현재의 험료율(피험자(험대상자)의 직업 또는 직 무 위험등급에 따라 산출된 험료율을 말함)을 적용하고, 그 험료율은 나이의 증가, 의료수가의 변동, 위험률의 변동 등의 사유로 인하여 변동될 수 있습니다. 7 제6항에 따라 험료 또는 약관이 변경되는 경우에는 이 계약의 험기간 종료일 30일 전까지 계약자에게 관련 내용을 서면 또는 전화(음성녹취)로 안내하여 드립니다. 무 배 당 알 리 안 츠 실 손 의 료 비 장 험 갱 신 형 ( ) 제10조[계약의 재가입에 관한 사항] 1 계약이 다음 각 호의 조건을 충족하고 계약자가 장내용 변경주기 만료일전까지 재가입 의사를 표시한 때에는 회사가 정한 절차에 따라 계약자는 기존 계약 만료일의 다음날로 재가입할 수 있으 며, 이 경우 회사는 기존계약의 가입 이후 발생한 상해 또는 질병을 사유로 가입을 거절할 수 없습 니다. 1. 재가입일에 있어서 피험자(험대상자)의 나이가 회사가 최초가입 당시 정한 나이의 범위 내 일 것 2. 재가입 전 계약의 험료가 정상적으로 납입완료 되었을 것 2 이 계약의 자동갱신종료 후 재가입하는 경우 계약자는 재가입 시점에서 회사가 판매하는 실손의 료험 상품의 험종목에서 선택하여 가입할 수 있습니다. 다만, 회사는 재가입 시점의 인수기준에 따라 승낙 또는 승낙 거절을 할 수 있으며, 승낙거절시에도 계약자는 재가입 직전계약과 동일한 가 입조건의 험 계약으로 재가입이 가능합니다. 3 회사는 계약자에게 장내용 변경주기 만료일 이전까지 2회 이상 재가입 요건, 장내용 변경내 역, 험료 수준, 재가입 절차 및 재가입 의사 여부를 확인하는 내용 등을 서면(등기우편 등), 전화 (음성녹취) 또는 전자문서 등으로 알려드리고, 재가입일 전일까지 계약자로부터 별도의 의사표시가 없을 때에는 재가입하지 않는 것으로 봅니다. 다만, 회사의 안내가 계약자에게 도달하지 않은 경우 는 그러하지 아니합니다. 4 회사가 제3항에 의한 안내를 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자의 서면에 의한 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인 하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 아니한 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 아니한 것으로 확인되는 경우에는 제3항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 21

30 알려 드립니다. 제11조[계약자의 임의해지 및 피험자(험대상자)의 서면동의 철회권] 1 계약자는 이 계약이 소멸하기 전에 언제든지 이 계약을 해지할 수 있습니다. 2 제7조(계약의 무효)에 의거 사망을 험금 지급사유로 하는 계약에서 서면에 의한 동의를 한 피 험자(험대상자)는 계약의 효력이 유지되는 기간 중에는 언제든지 서면동의를 장래에 한하여 철 회할 수 있습니다. 제12조[험기간] 이 계약의 험기간은 1년으로 합니다. 제13조[계약의 소멸] 피험자(험대상자)가 사망 생사가 분명하지 아니하여 실종선고를 받은 경우를 포함하며, 선박의 침몰, 항공기의 추락 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항에 준하는 사유 또는 상해로 인하여 사망한 것으로 정 부기관이 인정하여 관공서의 사망고에 따라 가족관계등록부에 기재된 경우에는 그러한 사고가 발생한 때 를 사망한 것으로 인정합니다 하였을 경우에는 사망 당시의 책임준비금을 계약자에게 지급하여 드리고 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다. 다만, 피험자(험대상자)가 만15세 미만에 사망시에는 험사고로 지 아니하고 이미 납입한 험료와 책임준비금 중 큰 금액을 계약자에게 지급합니다. 용어해설 [실종선고] 어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속 될 때 이해관계가 있는 사람의 청구에 의해 사망한 것으로 인정하고 신분이나 재산에 관한 모든 법적 관계를 확정시키는 법원의 결정을 말합니다. [민법 제27조(실종의 선고)] 1 부재자의 생사가 5년간 분명하지 아니한 때에는 법원은 이해관계인이나 검사의 청구에 의하여 실종선 고를 하여야 한다. 2 전지에 임한 자, 침몰한 선박중에 있던 자, 추락한 항공기 중에 있던 자, 기타 사망의 원인이 될 위 난을 당한 자의 생사가 전쟁종지후 또는 선박의 침몰, 항공기의 추락 기타 위난이 종료한 후 1년간 분 명하지 아니한 때에도 제1항과 같다. 제14조[험나이] 1 이 약관에서의 피험자(험대상자)의 나이는 험나이를 기준으로 합니다. 다만, 제7조(계약의 무효) 제2호의 경우에는 실제 만 나이를 적용합니다. 2 제1항의 험나이는 계약일 현재 피험자(험대상자)의 실제 만나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가 하는 것으로 합니다. 3 피험자(험대상자)의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 험금 및 험료로 변경합니다. 22

31 용어해설 [험나이] 계약자 또는 피험자(험대상자)의 출생일부터 험계약일까지의 기간을 계산한 나이로, 험 료 산정의 기준이 됩니다. [험나이 계산 예시] 생년월일 : 1980년 1월 20일 예1) 2012년 7월 10일에 가입 예2) 2012년 12월 10일에 가입 2012년 7월 10일 2012년 12월 10일 년 1월 20일 년 1월 20일 만 32년 5개월 20일 만 32년 10개월 20일 험나이 32세 험나이 33세 제5관 험료의 납입 등 제15조[제1회 험료 및 회사의 장개시일] 1 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 험료를 받은 때(자동이체납입 및 신용카드납입의 경우에는 자 동이체신청 및 신용카드매출승인에 필요한 정를 제공한 때, 다만 계약자의 귀책사유로 험료 납입 및 승인이 불가능한 경우에는 그러하지 아니합니다)부터 이 약관이 정한 바에 따라 장을 합니다. 그러나 회사가 청약시에 제1회 험료를 받고 청약을 승낙한 경우에는 제1회 험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 장을 합니다. (이하 제1회 험료를 받은 날을 "장개시일"이라 하며, 장개시일을 험계약일로 봅니다) 2 회사가 청약시에 제1회 험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 험금 지급사유가 발생하였을 때에도 장개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 장을 합니다. 3 회사는 제2항에도 불구하고 다음 중 한 가지의 경우에 해당되는 경우에는 장을 하지 아니합니다. 1. 제26조(알릴의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 장을 하지 아니할 수 있는 경우 2. 제24조(계약전 알릴 의무)에 의하여 계약자 또는 피험자(험대상자)가 회사에 알린 내용 또는 건강진단내용이 험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우 3. 진단계약에서 험금 지급사유 발생시까지 진단을 받지 아니한 경우. 다만 재해로 인한 험금 지 급사유가 발생하였을 때에는 그러하지 아니합니다. 4 청약서에 피험자(험대상자)의 직업 또는 직종별로 험가입금액의 한도액이 명시되어 있음에도 그 한도액을 초과하여 청약을 하고 청약을 승낙하기 전에 험금 지급사유가 발생한 경우에는 그 초과 청약 액에 대하여는 장을 하지 아니합니다. 5 이 계약의 갱신계약에 대한 회사의 장개시일은 갱신일로 합니다. 무 배 당 알 리 안 츠 실 손 의 료 비 장 험 갱 신 형 ( ) 23

32 용어해설 [제1회 험료] 계약의 성립에 따라 처음 내는 험료입니다. [장개시일] 회사가 험금 지급을 장하게 되는 시작일입니다. 제16조[제2회 이후 험료의 납입] 계약자는 제2회 이후의 험료를 계약체결시 납입하기로 약속한 날(이하 납입기일 이라 합니다) 까지 납입하여야 하며, 회사는 계약자가 험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다 만, 금융회사(우체국 포함)를 통하여 험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수 증으로 대신합니다. 제17조[험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지] 1 계약자가 제2회 이후의 험료를 납입기일까지 납입하지 아니하여 험료 납입이 연체 중인 경우에 회 사는 14일(험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고기간의 말 일이 토요일 또는 공휴일에 해당한 때에는 기간은 그 익일로 만료합니다)으로 정합니다. 회사는 계약자 (타인을 위한 계약의 경우 특정된 수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체험료를 납입 하여야 한다는 내용과 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 험료를 납입하지 아니할 경우 납입최고(독 촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자 문서 등으로 알려드립니다. 다만, 해지 전에 발생한 험금 지급사유에 대하여 회사는 약정한 험금을 지급하여 드립니다. 이때 계약체결시 또는 이후에 계약자가 알려준 주소로 납입최고서(납입안내장)를 발송 하고, 납입최고서 도달여부와 관련하여서는 제29조(주소변경통지) 제2항에 따릅니다. 2 회사가 제1항에 의한 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자의 서면에 의한 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대해 수신확인을 하 기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 아니한 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 아니한 것으로 확인되는 경우에는 제1항의 납입최고(독촉)기간을 설정하여 제1항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또 는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다. 용어해설 [납입최고(독촉)] 약정된 기일까지 험료가 납입되지 않을 경우 회사가 계약자에게 납입을 재촉하는 일을 말합니다. 제18조[험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)] 1 제17조(험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 해지환 급금을 받지 아니한 경우 계약자는 해지된 날부터 2년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부 활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 이를 승낙한 때에는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 험료에 표준이율+1% 범위 내에서 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여 야 합니다. 2 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제5조(계약의 성립) 제2항 및 제3항, 제 24

33 15조(제1회 험료 및 회사의 장개시일), 제24조(계약전 알릴 의무), 제26조(알릴의무 위반의 효 과) 및 제28조(사기에 의한 계약)를 준용합니다. 3 제1항에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피험자가 최초계약 청약시 제 24조(계약 전 알릴의무)를 위반한 경우에는 제26조(알릴의무 위반의 효과)가 적용됩니다. 용어해설 [부활(효력회복)] 계약의 효력이 상실된 후 다시 원 계약의 내용대로 효력을 유지하기 위해 계약을 되살리는 일을 말합니다. 제19조[강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복)] 1 타인을 위한 계약의 경우 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 의해 계약이 해지된 경우에는, 회사는 해지 당시의 수익자가 계약자의 동의 를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에게 지급하고 계약내용의 변경 절차에 따라 계약자 명의를 수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 수익자에게 통지하여야 합니다. 2 회사는 제1항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙하며, 계 약은 청약한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다. 3 회사는 제1항의 통지를 지정된 수익자에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법정상속인이 수익자로 지정된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다. 4 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날로부터 7일 이내에 하여야 합니다. 다만, 회사의 통 지가 7일을 경과하여 도달하고 이후 수익자가 제1항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특 별부활(효력회복)을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부터 7일이 되는 날에 특별부활(효력회복) 됩니다. 5 수익자는 통지를 받은 날(제3항에 의해 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)로부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다. 무 배 당 알 리 안 츠 실 손 의 료 비 장 험 갱 신 형 ( ) 제20조[배당금의 지급] 이 계약은 무배당 험이므로 계약자 배당금이 없습니다. 제21조[소멸시효] 험금 청구권, 험료 또는 환급금 반환청구권은 2년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성됩 니다. 용어해설 [소멸시효] 주어진 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 험사고가 발생한 후 2년간 험금을 청구하지 않는 경우 험금을 지급받지 못할 수 있습니다. 25

34 제6관 다수험의 처리 등 제22조[다수험의 처리] 1 다수험의 경우 각 계약의 상대상의료비 및 상책임액에 따라 제3항에 의해 계산된 각 계약 의 비례분담액을 상책임액으로 지급합니다. 2 비례분담하여 지급된 각 계약의 상책임액 합계액은 각 계약의 상대상의료비 중 최고액을 상최고한도로 합니다. 3 각 계약의 상책임액 합계액이 각 계약의 상대상의료비 중 최고액을 초과한 다수험은 각 계약의 상책임액을 비례분담하여 지급하며, 다수험비례분담액 산출방식은 다음과 같습니다. 이 경우 입원, 외래, 처방조제를 각각 구분하여 계산합니다. [비례분담액 계산 예시] 각 계약별 비례분담액 = 각 계약의 상대상의료비 중 최고액 각 계약별 상책임액 각 계약별 상책임액의 합계액 제23조[연대책임] 년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 수익자가 동일한 다수험의 경우 수익자는 험금 전 부 또는 일부의 지급을 다수험이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있고 청구를 받은 회사는 해당 험금을 이 계약의 지급한도 내에서 지급합니다. 2 제1항에 의하여 험금을 지급한 회사는 수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 험금청구 권을 취득합니다. 다만, 회사가 상한 금액이 수익자가 다른 회사에 청구할 수 있는 험금의 일 부인 경우에는 해당 수익자의 청구권을 침해하지 않는 범위 내에서 그 권리를 취득합니다. 제7관 계약전 알릴의무 등 제24조[계약전 알릴의무] 계약자 또는 피험자(험대상자)는 청약시(진단계약의 경우에는 건강진단시를 말합니다) 청약서에 서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 계약전 알릴의무 라 하며, 상법상 고지의무 와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약에서 의료법 제3조(의료기관)의 규 정에 의한 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다. 용어해설 [계약전 알릴의무] 상법 제651조(고지의무 위반으로 인한 계약해지)에서 정하고 있는 의무. 험계약자나 피험자 는 청약시에 험회사가 서면으로 질문한 중요한 사항에 대해 사실대로 알려야 하며, 위반시 계 26

35 약의 해지 또는 험금 부지급 등 불이익을 당할 수 있습니다. [사례] 계약을 청약하면서 험설계사에게 고혈압이 있다고만 얘기하였을 뿐, 청약서의 계약전 알릴 사항 에 아무런 기재도 하지 않을 경우에는 험설계사에게 고혈압 병력을 얘기하였다고 하더라도 험 회사는 계약전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 험금을 지급하지 않을 수 있습니다. [상법 제651조(고지의무 위반으로 인한 계약해지)] 험계약당시에 험계약자 또는 피험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고 지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있습니다. [의료법 제3조(의료기관)] 1 이 법에서 의료기관 이란 의료인이 공중( 公 衆 ) 또는 특정 다수인을 위하여 의료 조산의 업(이하 의료업 이라 한다)을 하는 곳을 말한다. 2 의료기관은 의원, 치과의원, 한의원, 조산원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 으로 구분한다. 제25조[상해험계약 후 알릴의무] 1 계약자 또는 피험자(험대상자)는 험기간 중에 피험자(험대상자)가 그 직업 또는 직무 를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다)하거 나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 지체 없이 회사에 알려 야 합니다. 2 회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액험료를 돌려드리며, 계약자 또는 피험 자(험대상자)의 고의 또는 중과실로 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은 날로부터 1개월 이내에 험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니다. 3 제1항의 통지에 따라 험료를 더 내야 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 납입을 게을리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 험료율(이하 "변경전 요율"이라 합니다) 의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해야 할 험료율(이하 "변경후 요율"이라 합니다)에 대한 비 율에 따라 험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 변경된 직업 또는 직무와 관계없는 사고로 발생한 상해에 관해서는 그러하지 아니합니다. 4 계약자 또는 피험자(험대상자)가 고의 또는 중과실로 직업 또는 직무의 변경사실을 회사에 알리지 아니하였을 경우 변경후 요율이 변경전 요율다 높을 때에는 회사는 동 사실을 안 날로부 터 1개월 이내에 계약자 또는 피험자(험대상자)에게 제3항에 의해 상됨을 통하고 이에 따라 험금을 지급합니다. 무 배 당 알 리 안 츠 실 손 의 료 비 장 험 갱 신 형 ( ) 제26조[알릴의무 위반의 효과] 1 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 험금 지급사유의 발생여부에 관계없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다. 1. 계약자, 피험자(험대상자) 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제24조(계약전 알릴의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우. 27

36 2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제25조(상해험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알 릴의무를 이행하지 아니하였을 때 2 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다. 1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때 2. 회사가 그 사실을 안 날로부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 험료를 받은 때부터 험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때 3. 계약체결일부터 3년이 지났을 때 4. 회사가 이 계약의 청약시 피험자(험대상자)의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진 단서 사본 등)에 의하여 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피험자(험대상자)가 회사에 제출한 기초자료의 내 용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외) 5. 험설계사 등이 계약자 또는 피험자(험대상자)에게 고지할 기회를 부여하지 아니하였거나 계약자 또는 피험자(험대상자)가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피 험자(험대상자)에 대해 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피험자(험대상자)가 사실대로 고지 하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 그러하지 아니합니다. 3 제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 험금 을 드리지 아니하며, 계약 전 알릴 의무 위반사실뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사 항에 해당되는 사유를 반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다 라는 문구와 함께 계약 자에게 알려 드립니다. 또한, 제1항 제2호에 의한 계약의 해지가 험금 지급사유 발생 후에 이루 어진 경우에는 그 손해를 제25조(상해험계약 후 알릴 의무) 제3항 또는 제4항에 따라 험금을 지급하여 드립니다. 4 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 아니하 였음을 계약자, 피험자(험대상자) 또는 수익자가 증명한 경우에는 제4항에 관계없이 장하여 드립니다. 5 회사는 다른 험가입내역에 대한 계약전 알릴의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 험금 지 급을 거절하지 아니합니다. 제27조[중대사유로 인한 해지] 1 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다. 1. 계약자, 피험자(험대상자) 또는 수익자가 회사에게 험금(험료 납입면제를 포함합니다) 을 지급하게 할 목적으로 고의로 상해 또는 질병을 발생시킨 경우 2. 계약자, 피험자(험대상자) 또는 수익자가 험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 험금 지급사유 가 발생한 경우에는 험금 지급에 영향을 미치지 않습니다. 2 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지합니다. 28

37 제28조[사기에 의한 계약] 계약자 또는 피험자(험대상자)가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위 변조 또는 청약일 이전에 암 또는 에이즈의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 뚜 렷한 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약체결일로부터 5년 이내(사 기사실을 안 날로부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다. 제8관 험금 지급의 절차 등 제29조[주소변경통지] 1 계약자 또는 수익자(타인을 위한 험계약에 해당합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에 는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다. 2 제1항에서 정한대로 계약자가 알리지 아니한 경우에는 계약자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 방법에 의해 계약자에게 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자에게 도달된 것으로 봅니다. 제30조[수익자의 지정] 이 계약에서 계약자가 수익자를 지정하지 아니한 때에는 수익자를 피험자(험대상자)로 하며, 피 험자(험대상자)의 사망시는 피험자(험대상자)의 상속인으로 합니다. 무 배 당 알 리 안 츠 실 손 의 료 비 장 험 갱 신 형 ( ) 제31조[대표자의 지정] 1 계약자 또는 수익자가 2인 이상인 경우에는 각 대표자 1인을 지정하여야 합니다. 이 경우 그 대 표자는 각각 다른 계약자 또는 수익자를 대리하는 것으로 합니다. 2 지정된 계약자 또는 수익자의 소재가 확실하지 아니한 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계 약자 또는 수익자 1인에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 수익자에 대하여도 효력이 미 칩니다. 3 계약자가 2인 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다. 제32조[험금 지급사유의 통지] 계약자 또는 피험자(험대상자)나 수익자는 험금 지급사유가 생긴 것을 안 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다. 제33조[험금 등 청구시 구비서류] 1 수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 험금, 책임준비금 또는 해지환급금을 청구하여 야 합니다. 1. 청구서(회사양식) 2. 사고증명서[진료비계산서(통원의료비의 경우 통원일자별 의료비 명기 필요), 진료비 세부내역 서, 진단서, 진료비영수증, 의사처방전(약국에서 조제 투약한 경우에 한함) 등] 29

38 3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경 우에는 본인의 인감증명서 포함) 4. 기타 수익자가 험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류 2 병원 또는 의원에서 제1항 제2호의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조(의료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기 관이어야 합니다. 제34조[험금 등의 지급] 1 회사는 제33조(험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서류를 접수한 날로부터 3영업일 이내에 험금, 책임준비금 또는 해지환급금을 지급하여 드립 니다. 2 회사가 험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일 초과가 명백히 예상되는 경 우에는 그 구체적 사유 및 지급예정일에 대하여 피험자(험대상자) 또는 수익자에게 즉시 통지하 여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제33조 (험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 날로부터 30영업일 이내에서 정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의 조사 4. 해외에서 발생한 험사고에 대한 조사 5. 제4항에 의한 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피험자(험대상자) 또는 수익 자의 책임있는 사유로 인하여 험금 지급사유의 조사 및 확인이 지연되는 경우 3 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 험금을 지급하지 아니하였을 때에는(제2항의 규정 에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다) 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 험금에 더하여 드립니다. 그러나 계약자, 피험 자(험대상자) 또는 수익자의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 드리지 아니합니다. 4 계약자, 피험자(험대상자) 또는 수익자는 제26조(알릴의무 위반의 효과) 및 제2항의 험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면 에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실 확인이 끝날 때까지 회사는 험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니다. 용어해설 [영업일] 토요일, 일요일, 관공서의 공휴일에 관한 규정에 정한 공휴일 및 근로자의 날 을 제외한 날을 의미합니다. [소멸시효] 주어진 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 험사고가 발생한 후 2년간 험금을 청구하지 않는 경우 험금을 지급받지 못할 수 있습니다. 30

39 제35조[계약내용의 교환] 회사는 계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로서 활용하기 위하여 다음 각호의 사항을 계약자 및 피험자(험대상자)의 동의를 받아 다른 회사 및 험관련단체 등에게 제공할 수 있으며, 이 경우 회사는 신용정의 이용 및 호에 관한 법률 제16조(수집 조사 및 처리의 제한) 제2항, 제32 조(개인신용 정의 제공 활용에 대한 동의), 제33조(개인신용정의 이용), 동법 시행령 제28조(개 인신용정의 제공 활용에 대한 동의), 개인정호법 제15조(개인정의 수집 이용), 제17조(개인 정의 제공), 제22조(동의를 받는 방법), 제23조(민감정의 처리 제한) 및 제24조(고유식별정의 처리제한의 규정을 따릅니다. 1.계약자 및 피험자(험대상자)의 성명, 주민등록번호 및 주소 2. 계약일, 험`종목, 험료, 험가입금액 등 계약내용 3. 험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급내용 4. 피험자(험대상자)의 질병에 관한 정 제9관 기타사항 제36조[약관교부 및 설명의무] 1 회사는 계약자가 청약한 경우 계약자에게 약관 및 계약자 관용 청약서(청약서 부본)를 드리고 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다. 다만, 통신판매 계약의 경우에는 회사는 계약자의 동의를 얻어 다음 중 한 가지 방법으로 할 수 있습니다. 1. 광기록매체 또는 전자우편 등의 전자적 방법으로 약관이나 계약자 관용 청약서(청약서 부본) 를 송부하는 방법. 이 경우 계약자 또는 그 대리인이 이를 수신한 때에 당해 약관이나 계약자 관용 청약서(청약서 부본)를 드린 것으로 봅니다. 2. 사이버몰(컴퓨터를 이용하여 험거래를 할 수 있도록 설정된 가상의 영업장)에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설명한 문서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 당해 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다. 3. 전화를 이용하여 청약내용, 험료납입, 험기간, 계약 전 알릴의무, 약관의 중요한 내용 등 계약 체결을 위하여 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인 내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다. 2 회사가 제1항에 의해 제공될 약관 및 계약자 관용 청약서(청약서 부본)를 청약 시 계약자에게 전달하지 아니하거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 아니한 때 또는 계약체결시 계약자가 청약서 에 자필서명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제10호의 규정에 의한 공인인증기관이 인증한 전자서명을 포함합니다)을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 다만, 단체(취급)계약의 경우에는 계약체결일부터 1개월 이내에 계약을 취소할 수 있 습니다. 3 제2항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 1을 충족하는 때에 는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제1항에 의한 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 드 무 배 당 알 리 안 츠 실 손 의 료 비 장 험 갱 신 형 ( ) 31

40 림으로써 계약자 관용 청약서(청약서 부본)를 전달한 것으로 봅니다. 1. 계약자, 피험자(험대상자) 및 수익자가 동일한 계약의 경우 2. 계약자, 피험자(험대상자)가 동일하고 수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우 4 제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 계약자에게 이미 납입한 험료를 돌려드리며, 험료를 받은 기간에 대하여 험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 5 회사는 관계 법규에 따라 피험자(험대상자)가 될 자가 다른 실손 의료험계약을 체결하고 있는지 여부를 확인하고, 그 결과 피험자(험대상자)가 될 자가 다른 실손 의료험계약의 피 험자(험대상자)로 되어 있는 경우에는 상방식 등을 구체적으로 설명하여 드립니다. 용어해설 [전자서명법 제2조 제10호 및 4조] 공인인증기관 이라 함은 공인인증역무를 제공하기 위하여 제4조의 규정에 의하여 지정된 자를 말한다. 제4조[공인인증기관의 지정] 1 행정안전부장관은 공인인증업무(이하 "인증업무"라 한다)를 안전하고 신뢰성있게 수행할 능력이 있다고 인정되는 자를 공인인증기관으로 지정할 수 있다. 2 공인인증기관으로 지정받을 수 있는 자는 국가기관 지방자치단체 또는 법인에 한한다. 3 공인인증기관으로 지정받고자 하는 자는 대통령령이 정하는 기술능력 재정능력 시설 및 장비 기타 필요한 사항을 갖추어야 한다. 4 행정안전부장관은 제1항에 따라 공인인증기관을 지정하는 경우 공인인증시장의 건전한 발전 등 을 위하여 국가기관, 지방자치단체 또는 비영리법인과 특별법에 의하여 설립된 법인에 대하여는 설립목적에 따라 인증업무의 영역을 구분하여 지정할 수 있다. 5 공인인증기관의 지정절차 기타 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제37조[분쟁의 조정] 계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조 정을 신청할 수 있습니다. 제38조[관할법원] 이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다. 제39조[약관의 해석] 1 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하 지 아니합니다. 2 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다. 3 회사는 상하지 않는 사항 등 계약자나 피험자(험대상자)에게 불리하거나 부담을 주는 내 용은 확대하여 해석하지 아니합니다. 32

41 제40조[회사가 제작한 험안내자료 등의 효력] 험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위해 만 든 자료 등을 말합니다) 내용이 이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약 이 성립된 것으로 봅니다. 용어해설 [험안내자료] 험안내자료는 안내장, 광고전단, 고객제안서 및 변액험 운용설명서 등 회사의 승인번호가 명 시된 자료를 말합니다. 제41조[회사의 손해배상책임] 1 회사는 계약과 관련하여 임직원, 험설계사 및 대리점의 책임 있는 사유로 인하여 계약자, 피 험자(험대상자) 및 수익자에게 발생된 손해에 대하여 관계법률 등에 따라 손해배상의 책임을 집 니다. 2 회사는 험금 지급거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 소 를 제기하여 계약자, 피험자(험대상자) 또는 수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해 를 배상할 책임을 집니다. 3 회사가 험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 계약자, 피험자(험대상자) 또는 수익자의 곤 궁, 경솔 또는 무경험을 이용하여 현저하게 공정을 잃은 합의를 한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다. 무 배 당 알 리 안 츠 실 손 의 료 비 장 험 갱 신 형 ( ) 제42조[회사의 파산선고와 해지] 1 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다. 2 제1항의 규정에 의하여 해지하지 아니한 계약은 파산선고 후 3월을 경과한 때에는 그 효력을 잃 습니다. 제43조[준거법] 이 약관에 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다. 제44조[예금험에 의한 지급장] 회사가 파산 등으로 인하여 험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자호법에서 정하는 바에 따 라 그 지급을 장합니다. 33

42 (붙임) 용어의 정의 용어 계약 주계약 회사 계약자 피험자 (험대상자) 수익자 험기간 최초계약 갱신계약 갱신 전 계약 갱신일 상해 의사 약사 의료기관 병원 약국 입원 입원의 정의 중 이와 동등하다고 인정되는 의료기관 기준병실 입원실료 입원제비용 입원수술비 입원의료비 통원 정의 험계약 주된 험계약 험회사 험회사와 계약을 체결하고 험료를 납입하는 사람 험금 지급사유 또는 험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사람 험금을 수령하는 사람 계약에서 정한 대상이 되는 위험이 장되는 기간 주계약 체결시 최초로 부가할 경우 계약의 험기간 만료 후 제9조(계약의 갱신)에 의하여 갱신된 경우 갱신계약의 경우 계약이 갱신되기 직전 계약 갱신 전 계약의 험기간 만료일의 다음날 험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고 의료법 제2조(의료인)에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사의 자격을 가진 사람 약사법 제2조(정의)에서 정한 약사 및 한약사의 자격을 가진 사람 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 의료기관이며 종합병원 병원 치과병원 한 방병원 요양병원 의원 치과의원 한의원 및 조산원으로 구분됨 국민건강험법 제40조(요양기관)에서 정하는 국내의 병원 또는 의원(조산원은 제외) 약사법 제2조 제3항 규정에 의한 장소로서, 약사가 수여할 목적으로 의약품 조제업무를 하는장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외 의사가 험대상자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자 택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것 건소, 건의료원 및 건지소 등 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 의료기관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요양원 등에 속해 있는 요양원, 요양 시설, 복지시설 등과 같이 의료기관이 아닌 곳은 이에 해당되지 않음 병원에서 국민건강험 환자의 입원시 적용하는 기준이 되는 병실 입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등을 말함 입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리 치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비 등을 말함 입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등을 말함 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료 차액으로 구성됨 의사가 피험자(험대상자)의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정하 는 경우로서, 병원에 입원하지 않고 병원을 방문하여 의사의 관리 하에 치료에 전념 하는 것 34

43 용어 처방조제 외래제비용 외래수술비 처방조제비 통원의료비 요양급여 의료급여 국민건강험법 상 본인부담금 상한제 의료급여법상 본인부담금 상제 및 본인부담금 상한제 다수험 정의 의사 및 약사가 피험자(험대상자)의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인 정하는 경우로서, 통원으로 인하여 발행된 의사의 처방전으로 약국의 약사가 조제하는 것을 말함(국민건강험법 제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방 조제 및 의약분업예외지역에서 약사의 직접조제 포함) 통원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리 치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비 등을 말함 통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등을 말함 병원 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접조제비를 말함 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비로 구성됨 국민건강험법 제39조(요양급여)에 의한 가입자 및 피부양자의 질병 부상 등에 대한 다음 각 호의 요양급여를 말함 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의 지급 3. 처치 수술 기타의 치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 의료급여법 제7조(의료급여의 내용 등)에 의한 가입자 및 피부양자의 질병 부상 등에 대한 다음 각호의 의료급여를 말함 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의 지급 3. 처치 수술 기타의 치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송과 그 밖의 의료목적의 달성을 위한 조치 국민건강험법 상 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 국민건강험법시행령 별표3에 서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 공단에서 부담하고 있는 제도를 말하 며, 국민건강험 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경되 는 기준에 따름 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금이 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담)에 서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 의료급여기금 등에서 부담하고 있는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경된 기준에 따름 실손 의료험계약(우체국험, 각종 공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병험 등 제3험, 개인연금ㆍ 퇴직험 등 의료비를 실손으로 상하는 험 공제계약을 포함)이 동시에 또는 순차적으 로 2개 이상체결되었고, 그 계약이 동일한 험사고에 대하여 각 계약별 상책임액이 있 는 다수의 실손 의료험계약을 말함 무 배 당 알 리 안 츠 실 손 의 료 비 장 험 갱 신 형 ( ) 상대상 의료비 실제 부담액 상제외금액 상책임액 (실제 부담액 상제외금액) 회사부담비율 35

44

45 지정대리청구서비스특약

46 지정대리청구서비스특약 제1관 험계약의 성립과 유지 제1조[적용대상] 39 제2조[특약의 체결 및 소멸] 제2관 지정대리청구인의 지정 제3조[지정대리청구인의 지정] 39 제4조[지정대리청구인의 지정 또는 변경시 구비서류] 40 제3관 험금 지급 등의 절차 제5조[험금 지급 등의 절차] 40 제6조[험금 등 청구시 구비서류] 제4관 기타사항 제7조[준용규정] 40 38

47 지정대리청구서비스특약 제1관 험계약의 성립과 유지 제 1조[적용대상] 이 특별약관(이하 특약 )은 계약자, 피험자(험대상자) 및 험수익자(험금을 받는 자)가 모 두 동일한 주계약 및 특약에 적용됩니다. 제2조[특약의 체결 및 소멸] 1 이 특약은 험계약자의 청약과 험회사의 승낙으로 부가되어집니다. (이하 험계약자는 계 약자, 험회사는 회사 라 합니다) 2 제1조(적용대상)의 험계약이 해지 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 되는 경 우에는 이 특약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 지 정 대 리 청 구 서 비 스 특 약 용어해설 [해지] 현재 유지되고 있는 계약이나 또는 효력이 상실된 계약을 장래에 향하여 소멸시키거나 계약유지 의사를 포기하여 만기일 이전에 계약관계를 청산하는 것을 말합니다. 제2관 지정대리청구인의 지정 제3조[지정대리청구인의 지정] 1 험계약자는 험수익자(험금을 받는 자)에게 정신 또는 신경계의 장애로 인하여, 영구적으로 의사 소통이 불가능하거나 스스로 올바른 의사판단을 할 수 없다는 의사의 소견을 제출한 경우 등 주계약 및 특약에서 정한 험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있을 경우를 대비하여 계약체결시 또는 계약 체결 이후 다음 각호의 1에 해당하는 자 중 1인을 험금의 대리청구인(이하, 지정대리청구인 이라 합 니다)으로 지정 또는 변경할 수 있습니다. 다만, 지정대리청구인은 험금 청구시에도 다음 각호의 1에 해당하여야 합니다. 1. 험수익자(험금을 받는 자)와 동거하거나 생계를 같이 하고 있는 험수익자(험금을 받는 자) 의 가족관계등록부상 또는 주민등록상의 배우자 2. 험수익자(험금을 받는 자)와 동거하거나 생계를 같이 하고 있는 험수익자(험금을 받는 자) 의 3촌 이내의 친족 2 제1항에도 불구하고, 지정대리청구인이 지정된 이후에 제1조(적용대상)의 계약자 또는 험수익자( 험금을 받는 자)가 변경되는 경우에는 이미 지정된 지정대리청구인의 자격은 자동적으로 상실된 것으로 봅니다. 39

48 제4조[지정대리청구인의 지정 또는 변경시 구비서류] 계약자는 다음의 서류를 제출하고 지정대리청구인을 지정 또는 변경하여야 합니다. 이 경우 회사는 지정 또는 변경 사항을 서면으로 알리거나 험증권(험가입증서)의 뒷면에 기재하여 드립니다. 1. 지정대리청구인 지정 또는 변경신청서(회사양식) 2. 험증권(험가입증서) 3. 지정대리청구인의 주민등록등본, 가족관계등록부(기본증명서 등) 4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에 는 본인의 인감증명서 포함) 제3관 험금 지급 등의 절차 제5조[험금 지급 등의 절차] 1 지정대리청구인은 제6조(험금 등 청구시 구비서류)에 정한 구비서류 및 제1조(적용대상)의 험수익 자(험금을 받는 자)가 험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있음을 증명하는 서류를 제출하고 회사의 승낙을 얻어 제1조(적용대상)의 험수익자(험금을 받는 자)의 대리인으로서 험금(사망험금 제외)을 청구하고 수령할 수 있습니다. 그러나 험금을 험수익자(험금을 받는 자) 또는 험수익자 (험금을 받는 자)의 법정대리인에게 이미 지급한 경우에는 그러하지 아니합니다. 2 회사가 험금을 지정대리청구인에게 지급한 경우에는 그 이후 험금 청구를 받더라도 회사는 이를 지급하지 아니합니다. 제6조[험금 등 청구시 구비서류] 지정대리청구인은 회사가 정하는 방법에 따라 다음의 서류를 제출하고 험금 등을 청구하여야 합 니다. 1. 청구서(회사양식) 2. 사고증명서 3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증) 4. 험수익자(험금을 받는 자)의 인감증명서 5. 험수익자(험금을 받는 자) 및 지정대리청구인의 가족관계등록부(가족관계증명서) 및 주민 등록등본 6. 기타 지정대리청구인이 험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류 제4관 기타사항 제7조[준용규정] 이 특약에서 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약 약관 및 해당 특별약관의 규정을 따릅니다. 40

49 특정부위질병부담특약

50 특정부위질병부담특약 제1조[특약의 체결 및 효력] 43 제2조[험회사가 험금을 지급하지 않는 특약조건의 내용] 제3조[효력상실된 특약의 부활(효력회복)] 44 제4조[주계약 약관 규정의 준용] 45 42

51 특정부위질병부담특약 제 1조[특약의 체결 및 효력] 1 이 특약은 주된 험계약(특약이 부가된 경우에는 특약을 포함)을 체결할 때 피험자(험대상 자)의 건강상태가 험회사가 정한 기준에 적합하지 않은 경우 험계약자의 청약과 험회사의 승 낙으로 주된 험계약에 부가하여 이루어 집니다. (이하 주된 험계약은 "주계약", 험계약자는 " 계약자", 험회사는 "회사"라 합니다.) 2 이 특약을 2인(3인, 多 人 에)장험에 부가할 경우 이 특약의 피험자(험대상자)는 험금의 지급사유 발생 대상이 되는 피험자(험대상자) 중 건강상태가 험회사가 정한 기준에 적합하지 않은 자로 합니다. 3 이 특약에 대한 회사의 장개시일은 주계약의 장개시일과 동일합니다. 4 주계약이 해지되거나, 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우에는 이 특약도 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 5 주계약 및 특약에서 정한 장개시일 이전에 발생한 질병에 대하여 계약을 무효로 하는 경우에 도 다음 각호의 경우에는 계약을 무효로 하지 아니합니다. 1. 이 특약 제2조(험회사가 험금을 지급하지 않는 특약조건의 내용) 제2항 제1호에서 정한 특정부위에 발생한 질병에 대하여 험회사가 험금을 지급하지 않는 조건으로 체결한 후 장개시일 이전에 동일한 특정부위에 질병이 발생한 경우 2. 이 특약 제2조(험회사가 험금을 지급하지 않는 특약조건의 내용) 제2항 제2호에서 정한 특정질병에 대하여 험회사가 험금을 지급하지 않는 조건으로 체결한 후 장개시일 이전 에 동일한 특정질병이 발생한 경우 특 정 부 위 질 병 부 담 특 약 용어해설 [장개시일] 험회사가 험금 지급을 장하게 되는 시작일입니다. [해지] 현재 유지되고 있는 계약이나 또는 효력이 상실된 계약을 장래에 향하여 소멸시키거나 계약유지 의사를 포기하여 만기일 이전에 계약관계를 청산하는 것을 말합니다. [무효] 당사자가 행한 의사표시가 법률상 아무런 효력이 발생하지 않는 것을 말합니다. 제 2조[험회사가 험금을 지급하지 않는 특약조건의 내용] 1 주계약에 이 특약을 부가할 때 피험자(험대상자)의 건강상태에 따라서 1종의 경우에는 제2항 제1 호의 조건을 부가하고 2종의 경우에는 제2항 제1호 및 제2호의 조건을 부가합니다. 2 이 특약에서 정한 험회사가 험금을 지급하지 않는 기간중에 다음 각호의 질병을 직접적인 원인으 로 주계약에서 정한 험금의 지급사유가 발생한 경우에는 회사는 험금을 지급하지 아니하거나 험료 납입을 면제하지 아니합니다. 다만, 피험자(험대상자)가 사망으로 험금 등의 지급사유가 발생한 경우에는 그러하지 아니합니다. 43

52 1. 별표1 "특정부위분류표"중에서 회사가 지정한 부위(이하"특정부위"라 합니다)에 발생한 질병 또는 특정부위에 발생한 질병의 전이로 인하여 특정부위 이외의 부위에 발생한 질병 2. 별표2 "특정질병분류표"중에서 회사가 지정한 질병(이하 "특정질병"이라 합니다) 3 제2항의 험회사가 험금을 지급하지 않는 기간은 특정질병 또는 특정부위의 상태에 따라 1년부 터 5년 또는 주계약의 험기간 으로 하며 그 판단기준은 회사에서 정한 계약사정기준을 따릅니다. 다만 개개인의 질병의 상태 등에 대한 의사의 소견에 따라서 다르게 적용할 수 있습니다. 4 제2항의 규정에도 불구하고 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유로 주계약에서 정한 험금의 지급사유가 발생한 경우에는 험금을 지급합니다. 1. 제2항 제1호에서 지정한 특정부위에 발생한 질병의 합병증으로 인하여 특정부위 이외의 부위에 발생한 질병으로 주계약에서 정한 험금의 지급사유가 발생한 경우 (다만, 전이는 합병증으로 지 아니합니다.) 2. 제2항 제2호에서 지정한 특정질병의 합병증으로 인해 발생한 특정 질병 이외의 질병으로 주계약 에서 정한 험금의 지급사유가 발생한 경우 3. 재해로 인하여 주계약에서 정한 험금의 지급사유가 발생한 경우 4. 험계약 청약일 이후 5년이 지나는 동안 제2항 제1호 및 제2호에서 지정한 질병으로 인하여 추 가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없고, 청약일로부터 5년이 지난 이후 제2항 제 1호 및 제2호에서 정한 질병으로 주계약에서 정한 험금의 지급사유 또는 험료 납입면제 사유 가 발생한 경우 5 제4항 제4호의 청약일 이후 5년이 지나는 동안 이라 함은 주계약에서 정한 계약의 해지가 발생하 지 않은 경우를 말합니다. 6 제3조(효력상실된 특약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 발생한 경우 부활일을 청약일로 하 여 제4항 및 제5항을 적용합니다. 7 피험자(험대상자)가 회사가 정한 험회사가 험금을 지급하지 않는 기간의 종료일을 포함하여 계 속하여 입원한 경우 그 입원에 대해서는 험회사가 험금을 지급하지 않는 기간 종료일의 다음날을 입 원의 개시일로 인정하여 험금을 지급합니다. 8 피험자(험대상자)에게 험사고가 발생했을 경우, 그 사고가 특정 질병 또는 특정부위를 직접적인 원인으로 발생한 사고인가 아닌가는 의사의 진단서와 의견을 주된 판단자료로 결정합니다. 9 제2항의 특정부위와 특정 질병은 2개 이내에서 선택하여 부가 할 수 있습니다. 제 3조[효력상실된 특약의 부활(효력회복)] 1 회사는 이 특약의 부활(효력회복) 청약을 받은 경우에는 주계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우 에 한하여 주계약 약관의 부활(효력회복)규정에 따라 주계약과 동시에 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니다. 2 이 특약을 부활(효력회복)하는 경우의 장개시일은 제1조(특약의 체결 및 효력) 제3항의 규정을 따릅니다. 용어해설 [부활(효력회복)] 계약의 효력이 상실된 후 다시 원 계약의 내용대로 효력을 유지하기 위해 계약을 되살리는 일을 말합니다. 44

53 제 4조[주계약 약관 규정의 준용] 이 특약에 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 따릅니다. 특 정 부 위 질 병 부 담 특 약 45

54 (별표1) 특정부위 분류표 분류번호 특정부위의 명칭 위, 십이지장 또는 공장 맹장(충수돌기 포함) 또는 회장 직장 또는 항문 간장, 담낭 또는 담관 췌장 기관, 기관지, 폐, 흉막 또는 흉곽 코(외비, 비강 또는 부비강 포함) 인두 또는 후두 구강, 치아, 혀, 악하선, 이하선(귀밑샘) 또는 설하선 귀(외이, 고막, 중이(가운데귀), 내이(속귀), 청신경 또는 유양돌기 포함) 안구 또는 안구부속기(안검, 결막, 누기, 안근 또는 안와내 조직 포함) 신장 요관, 방광 또는 요도 전립선 유방(유선 포함) 자궁(이상분만의 경우 포함) 난소 또는 난관 고환(고환초막포함), 부고환, 정관, 정삭 또는 정낭 갑상선 경추부(해당신경 포함) 흉추부(해당신경 포함) 요추부(해당신경 포함) 선골부 또는 미골부(해당신경 포함) 좌견관절부 우견관절부 좌고관절부 우고관절부 좌상지(좌견관절부 제외) 우상지(우견관절부 제외) 좌하지(좌고관절부 제외) 우하지(우고관절부 제외) 자궁체부(제왕절개술을 받은 경우에 한함) 서혜부(서혜 헤르니아, 음낭 헤르니아 또는 대퇴 헤르니아가 생긴 경우에 한함) 식도 대장(맹장 및 직장 제외) 피부(두피 및 입술포함) 수골( 手 骨 ) 족골( 足 骨 ) 상악골(위턱뼈) 하악골(아래턱뼈) 46

55 (별표2) 특정질병 분류표 약관에 규정하는 특정질병으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계청고시 제 호, 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다. 병 명 분류번호 세부내용 I00~I02, I05~I09, 심장질환 I20~I25, I26~I28, I30~I52 뇌혈관질환 I60~I69 당뇨병 E10~E14 고혈압 I10~I14 결 핵 A15~A19, B90 담석증 K 80 담석증 N 20 신장 및 요관의 결석 요로결석증 N 21 하부 요로의 결석 N 23 상세불명의 신성 산통 O 11 부가된 단백뇨를 동반한 선재성 고혈압 O 12 고혈압을 동반하지 않은 임신성 부종 및 단백뇨 임신중독증 O 13 의미있는 단백뇨를 동반하지 않은 임신성 고혈압 O 14 의미 있는 단백뇨를 동반한 임신성 고혈압 O 15 자간증 M 05 혈청검사 양성인 류마토이드 관절염 M 06 기타 류마토이드 관절염 M 08 연소자성 관절염 골관절증 및 M 15 다발성 관절염 류마토이드 M 16 고관절증 관절염 M 17 무릎관절증 M 18 제 1수근중수 관절의 관절증 M 19 기타 관절증 척추만곡증 M 40 척추후만증 및 척추전만증 M 41 척추측만증 특 정 부 위 질 병 부 담 특 약 (주) 제7차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병 이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다. 47

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57 단체취급특약

58 단체취급특약 제 1조[단체취급특약의 적용 범위] 51 제 2조[대표자의 선정] 제 3조[험요율의 적용] 제 4조[험료의 납입] 제 5조[단체취급특약의 소멸] 제 6조[상법 제753조3의 적용] 52 제 7조[통험 약관의 준용] 50

59 단체취급특약 제 1조[단체취급특약의 적용 범위] 이 단체취급 특별협약(이하 단체취급특약 이라 합니다)은 통험계약(특약이 부가되어 있는 경 우에는 특약을 포함합니다. 이하 같습니다)을 체결할 때 다음과 같은 조건을 만족하는 통험계약 에 한하여 적용합니다. 1. 통험계약의 험계약자(이하 계약자 라 합니다) 또는 피험자(험대상자)가 다음 중 한가지의 단체에 소속되어야 합니다. 가. 제1종 단체 : 동일한 회사, 사업장, 관공서, 국영기업체, 조합 등 근로자를 고용하고 있 는 단체. 다만, 사업장, 직제, 직종 등으로 구분되어 있는 경우의 단체소속 여부는 관련 법규 등에서 정하는 바에 따릅니다. 나. 제2종 단체 : 비영리법인단체 또는 변호사회, 의사회 등 동업자단체 다. 제3종 단체 : 그밖에 단체의 구성원을 확정시킬 수 있고 계약의 일괄적인 관리가 가능한 단체 2. 단체취급특약의 적용을 받는 인원수는 동일단체(이하 단체 라 합니다)에 소속한 통험 계약의 계약자수 또는 단체의 대표자를 계약자로 하고 단체소속원을 피험자(험대상자)로 하는 통험계약의 피험자(험대상자)수가 5인 이상이어야 합니다. 단 체 취 급 특 약 제 2조[대표자의 선정] 대표자는 단체의 대표자 또는 직책상 대표자를 대리할 수 있는 자로 합니다. 제 3조[험요율의 적용] 이 단체취급특약이 부가된 경우에는 사업방법서에서 정한 바에 따라 계산된 단체취급 험요율을 적용합니다. 제 4조[험료의 납입] 1 험료는 단체와 우리회사(이하 회사 라 합니다)가 정한 날에 대표자가 일괄하여 납입하여야 합니다. 2 회사는 납입험료에 대한 영수증을 대표자에게 교부합니다. 다만, 단체의 요구가 있을 경우에 는 개별영수증을 발행할 수 있습니다. 제 5조[단체취급특약의 소멸] 1 다음 중 한 가지의 경우에 해당하는 때에 이 단체취급특약은 더 이상 효력을 가지지 아니하며 통험약관의 규정을 장래에 향하여 적용합니다. 1. 계약자 또는 피험자(험대상자)가 소속단체를 탈퇴하였을 때 2. 험료를 일괄하여 납입하지 아니하였을 때 다만, 험료 납입방법을 자동이체로 전환하여 험료가 입금되었을 때는 일괄납입으로 간주 합니다. 51

60 3. 제1조(단체취급특약의 적용범위)에 정한 단체의 험료 납입 인원수가 5명 미만으로 되고 그 후 6개월이 지나고도 5명 이상이 되지 아니하였을 때 2 제1항 제1호 또는 제2호의 경우에는 당해 계약자 또는 피험자(험대상자)에 대하여, 제3호의 경우에는 단체취급계약 전부에 대하여 이 단체취급특약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 3 제1항의 규정에 의하여 이 단체취급특약이 더 이상 효력을 가지지 아니하게 된 경우 차회 이후 의 험료는 통험계약에 의한 험료를 납입하여야 합니다. 제 6조[상법 제735조3의 적용] 1 제1조의 단체가 피험자를 확정할 수 있고 계약의 일괄적 관리가 가능하며, 규약에 따라 계약 을 체결하는 경우 피험자의 서면에 의한 동의를 얻지 않아도 되며, 험계약자에게만 험증권을 드릴 수 있습니다. 2 제1항의 규약은 험의 종류 및 일괄 가입에 관한 사항이 포함되어야 하며, 동의 또는 협의를 통하여 피험자들의 의사가 규약에 반영될 수 있어야 합니다. 다만, 험수익자를 험계약자로 지 정하는 등 피험자가 동의할 것이라고 기 어려운 내용은 별도 동의 내지 약정을 해야합니다. 3 험회사는 험계약자를 통해 단체의 규약이 제2항을 충족하고 있는 지 확인을 해야하며 관련 서류를 관해야 합니다. 제 7조[통험 약관의 준용] 이 단체취급특약에 별도로 정하지 아니한 사항은 통험 약관의 규정을 따릅니다. 52