금융꿀팁 200 선 - 제목암보험가입자가꼭알아야할필수정보 : 암진단비, 암입원비 분쟁 사례 ( 사례1) 직장인 (50 세, 가명 ) 씨는건강검진으로위내시경을받던도중종양이발견되어절제술시행후 암 (C코드부여 ) 으로진단받았으나, 보험회사는병리보고서등의료심사결과해당종양은상피

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종현 묵
6 years ago
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금융생활에필요한모든정보, 인터넷에서 파인 두글자를쳐보세요 금융은튼튼하게, 소비자는행복하게 보도참고자료 보도 2017. 11

1 금융생활에필요한모든정보, 인터넷에서 파인 두글자를쳐보세요 금융은튼튼하게, 소비자는행복하게 보도참고자료 보도 ( 금 ) 조간배포 ( 수 ) 담당부서분쟁조정국도종택부국장 ( ), 김용민조사역 ( ) 제목 : 금융꿀팁 200 선 - 암보험가입자가꼭알아야할필수정보 : 암진단비, 암입원비 금융감독원은 국민체감 20 대금융관행개혁 을추진하고있습니다. 금융거래과정 에서경험한불합리한금융관행및불편사항에대한의견은 금융관행개혁포털 ( 내 ' 국민참여방 ' 으로제보바랍니다. 본자료를인용하여보도할경우에는출처를표기하여주시기바랍니다.(

2 금융꿀팁 200 선 - 제목암보험가입자가꼭알아야할필수정보 : 암진단비, 암입원비 분쟁 사례 ( 사례1) 직장인 (50 세, 가명 ) 씨는건강검진으로위내시경을받던도중종양이발견되어절제술시행후 암 (C코드부여 ) 으로진단받았으나, 보험회사는병리보고서등의료심사결과해당종양은상피내암 ( 제자리암의미 ) 으로약관상 암 에해당하지않는다는이유로일반암진단비의일부 (20%) 만지급하였다. ( 사례2) 가정주부 (46 세, 가명 ) 씨는최근유방암진단을받고대학병원에서수술및입원치료를받은이후통원하여항암및방사선치료를받으면서항암부작용, 체력저하, 수술부위통증등으로인해 병원에서입원치료를받았으나보험회사는암의치료를직접목적으로입원한것이아니라는이유로암입원비를지급하지않았다. 암보험에가입하였다면다음사항을반드시유의하세요. 잘못알기쉬운암보험바로알기 1 보험약관상 암 으로진단확정된경우암진단비가지급됩니다 2 암의진단시점에따라보험금액이달라질수있습니다 유의 사항 3 암의진단시점은진단서발급일이아닌 조직검사결과보고일 입니다 4 병원에입원하였다고무조건암입원비가지급되는것은아닙니다 5 암수술 항암치료등암의치료를직접목적으로입원한경우암입원비가지급됩니다 6 보험금지급여부의결정을위해조사나확인이필요할수있습니다 ( 보험금지급여부는개별보험상품약관에따라달라질수있으므로반드시본인이가입한약관을확인하시기바라며, 궁금하신사항이있는경우에는보험회사에문의하시기바랍니다 ) - 2 -

3 많은소비자들이암보험에가입하면향후암에걸릴경우암과관련된어떠한치료라도모두보험금이지급될것이라생각하지만, 약관상보험금지급사유에해당되지아니하여실제로보험금을받지못하는사례가많아암보험에대한각별한 주의 가필요합니다. 이에금융감독원은암보험에대한소비자의이해를돕기위해분쟁이다수발생하는사례에대한유의사항을금융감독원조정선례와법원판례등을참고해서안내하여드리고자하며, 보장과관련된내용은해당약관및구체적인사실관계에따라조금씩다를수있으므로가입하신상품의약관을반드시확인하여주시기바랍니다. 암진단비 꿀팁 1 보험약관상 암 으로진단확정된경우암진단비가지급됩니다 대부분소비자들은의사 ( 주치의 ) 를통해암의진단여부를확인 하게되지만, 암보험에서암진단비가지급되기위해서는보험 약관에서정한방법에따라암의진단확정을받아야합니다. 암보험약관에서는암의진단확정은해부병리또는임상병리의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직또는혈액검사등에대한현미경소견을기초로하여야한다고정하고있습니다. 따라서병원에서발급받은진단서에는 C코드( 악성신생물 ) 라고기재되어있더라도보험약관에서정한방법에따라암으로진단확정을받지못한경우 * 에는암진단비가지급되지않을수있습니다

4 다만급작스럽게사망에이르는등의사정으로병리진단이가능하지않은때에는임상학적진단이암의증거로인정되며, 이경우에는암으로진단또는치료받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 2 암의진단시점에따라보험금액이달라질수있습니다일반적으로보험은계약일 ( 제1회보험료납입일 ) 부터보장이개시되지만암에대한책임개시일은계약일로부터그날을포함하여 90일이지난날의다음날부터시작 * 되므로만약암보장개시일전에암으로진단확정을받았다면해당계약은무효 ( 혹은책임미개시 ) 가됩니다. 이는보험가입전에이미암이발생하였거나암이의심되는사람이보험금을받을목적으로보험에가입하는것을방지하기위함입니다. < ( 예시 ) 암진단보험금진단시점별보장내용 > 한편암보장개시일이지났더라도통상보험계약일이후 1~2 년 이내에암진단확정시에는암보험가입금액의 50% 를암진단비로 지급하고있으며, - 4 -

5 일부암보험상품의경우자가진단이용이한유방암은 암보장개시일부터 90일 이내에진단확정시가입금액의 10% 를암진단비로지급하기도하므로자세한보장내용은본인이가입한상품의약관을확인하시기바랍니다. 3 암의진단시점은진단서발급일이아닌 조직검사결과보고일 입니다암의확정진단시점과관련한법원판례에서는병원에서조직검사를실시하여암으로조직검사결과가보고된날짜를암의확정진단시기로판단하고있습니다. 따라서약관상암의진단확정일은조직검사시행일이나진단서발급일이아니라조직검사보고서상기재된 결과보고일 로인정되며, 이를기준으로보험금지급여부와지급받을보험금액이결정됩니다. 암입원비 4 병원에입원하였다고무조건암입원비가지급되는것은아닙니다보험약관에서는피보험자가질병 ( 암 ) 의치료를직접목적으로병원에 입원 * 하여치료가필요한경우입원비를지급하도록정하고있습니다. 따라서피보험자가입원치료를받은사실이있다하더라도피보험자가통원만으로치료가충분히가능한상태로서병원등에입실하여의사의관리하에치료에전념하여야할상태였다고보기어렵고, 통상의의료관례상통원치료함이타당할것으로인정되는경우에는동보험약관상입원비의지급대상이되는입원에해당된다고할수없으므로입원비의지급이거절될수있습니다

6 5 암수술 항암치료등암의치료를직접목적으로입원한경우암입원비가지급됩니다보험약관에서정한 암의치료를직접목적으로하는입원 에대해다수의법원판례등에서는종양을제거하거나종양의증식을억제하기위한수술이나방사선치료, 항종양약물치료등에필요한입원과암자체또는암의성장으로인하여직접발현되는중대한병적증상을호전시키기위한입원을의미하며 암이나암치료후그로인하여발생한후유증을완화하거나합병증을치료하기위한목적의입원의경우암입원비가지급되지않을수있다고판시하고있으므로입원치료가암의직접적인목적으로한입원인지를반드시확인하여야합니다. 암의치료를직접목적으로한입원이인정되지않은사례 압노바및헬릭소는환자의면역력강화를통한대체항암요법으로아직항암효능이입증된바는없어그투여만으로는 암치료의직접목적 으로보기어렵고, 투여를위해반드시입원이필요한것도아님 ( 대법원 2008 다 13777) 고주파온열암치료는의학적으로암세포를직접제거하는효과가있는지에관해현재까지검증되지않았고, 시술후회복시간도필요없음 ( 서울고법 2012 나 70120) 유방암치료를위한타목시펜은 90~180 일분이한번에처방되는항호르몬제이지그자체를항암치료제로보기는어려움 ( 서울고법 2011 나 11377) 암수술후복통, 식욕부진등후유증치료를위해휴식, 운동, 찜질, 헬릭소투약등을시행한입원은암치료를위한입원이라고보기어려움 ( 조정선례 호 ) - 6 -

7 6 보험금지급여부의결정을위해조사나확인이필요할수있습니다보험약관에서정하고있는암입원비를지급받기위해서는약관에서정하고있는입원필요성및암의직접치료여부에대한입증 ( 보험수익자 ) 과이에대한조사나확인 ( 보험회사 ) 이진행될수있으며, 필요시보험회사는동의를얻어의료자문을통해다른의사의의학적소견을확인하기도합니다. 그런데입원치료의경우환자의질병명, 상태및치료내용등이모두상이하여의료경험칙에따른획일적적용이어려우므로개별적판단이요구될수있으며, 이에대한의학적판단은의사에따라서로다를수있어부득이한경우보험금지급여부를재심사할수도있습니다. 한편, 금융감독원은그동안보험회사의의료자문에대한보험 수익자들의불신이계속됨에따라이를해소하고보험수익자가 객관적이고공정한의료자문을받을수있도록하기위해다양한 개선방안 * 을추진중에있습니다

8 붙임 1 암보험개요 < ( 예시 ) 주요보장내용 > - 8 -

9 붙임 2 의학적암의진단과정 ( 참고 ) ( 임상의진찰 ) ( 개요및역할 ) ( 검사과정 ) ( 병리검사결과보고 ) ( 진단서발급 ) - 9 -

10 붙임 3 관련판례, 조정선례및약관 진단확정일관련법원판례 ( 서울지방법원 2002가합1543) 사회일반인의건전한상식에비추어볼때피보험자의유방조직에서조직검사를위하여표본을분리한것은암이발생했는지의여부를진단하기위한사전준비행위에불과한것이고, 병원에서피보험자유방의조직검사를의뢰하여유방암으로조직검사결과가보고된날짜가암의확정진단시기라고보아야한다. 입원치료의의미와입원여부의판단 ( 대법원 2008 도 4665) 입원 은입원실체류시간뿐만아니라, 환자의증상, 진단및치료내용과경위, 환자들의행동등을종합하여판단하여야한다. 암진단관련금융감독원조정선례 ( 제 호 ) 난소암의증으로진단되었으나, 미혼인피보험자가수술을거부한채 2달만에사망한사례에서골반내 15cm 거대종양이촉지되고, 초음파및 CT검사상악성종양이의심되어수술이예정되었던점등을근거로지급결정 생명보험표준약관제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 9 보험수익자와회사가제3조 ( 보험금의지급사유 ) 제3호에서제5호의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다

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