1. 보험상품의특성및가입자격 가. 보험상품의특성 1 보험종목의명칭 미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 종 ( 표준형 ) 2 종 ( 선택형 Ⅱ) 보험종목의명칭 종합보장형 ( 최초계약, 갱신계약, 전환계약 ) 질병보장형 ( 최초계약, 갱신계약,

Size: px

Start display at page:

Download "1. 보험상품의특성및가입자격 가. 보험상품의특성 1 보험종목의명칭 미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 종 ( 표준형 ) 2 종 ( 선택형 Ⅱ) 보험종목의명칭 종합보장형 ( 최초계약, 갱신계약, 전환계약 ) 질병보장형 ( 최초계약, 갱신계약,"

서현 당
5 years ago
Views:

1 미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 1704 상품요약서 이상품요약서는보험약관등미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 1704의기초서류에기재된주요내용을요약한것이므로구체적인내용은반드시보험약관등을참조하시기바라며수익률이나보험금보장에대한개별약정 ( 사적안내자료, 각서 ) 등은법적효력이없음을알려드립니다. 미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 1704 상품요약서 1

2 1. 보험상품의특성및가입자격 가. 보험상품의특성 1 보험종목의명칭 미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 종 ( 표준형 ) 2 종 ( 선택형 Ⅱ) 보험종목의명칭 종합보장형 ( 최초계약, 갱신계약, 전환계약 ) 질병보장형 ( 최초계약, 갱신계약, 전환계약 ) 상해보장형 ( 최초계약, 갱신계약, 전환계약 ) 종합보장형 ( 최초계약,갱신계약, 전환계약 ) 질병보장형 ( 최초계약, 갱신계약, 전환계약 ) 상해보장형 ( 최초계약, 갱신계약, 전환계약 ) 보장종목 질병입원형, 질병통원형, 상해입원형, 상해통원형 질병입원형, 질병통원형 상해입원형, 상해통원형 질병입원형, 질병통원형, 상해입원형, 상해통원형 질병입원형, 질병통원형 상해입원형, 상해통원형 ( 주 ) 1. 회사는질병입원형, 상해입원형, 질병통원형, 상해통원형 4 개의보장종목에대하여상기와같 이조립하여종합보장형, 질병보장형및상해보장형으로판매합니다. 2. 이보험의계약체결시에는 최초계약 이라하며, 이후이계약의보험기간종료후갱신된경 우에는 갱신계약 이라합니다. 3. 실손의료비보장계약전환특약 에의해계약이성립된경우에는 전환계약 이라하며, 이후이 계약의보험기간종료후갱신된경우에는 갱신계약 이라합니다. 2 가입나이, 보험기간, 보험료납입기간, 보험료납입주기, 보험료변경주기등 구분 내용 [ 최초계약 ] 표준형 : 0 세 ( 태아포함 ) ~ 65 세선택형Ⅱ : 0 세 ( 태아포함 ) ~ 60 세 가입나이 [ 갱신계약 ] 1 세 ~ 99 세 [ 전환계약 ] 0 세 ( 태아포함 ) ~ 99 세 보험기간 1 년 보험료납입기간 전기납 보험료변경주기 1 년 보장내용변경주기 15 년 갱신종료나이 최초 ( 재 ) 가입나이 + 보장내용변경주기 재가입가능나이 15 세 ~ 99 세 미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 1704 상품요약서 2

3 재가입종료나이 100 세 보험료납입주기 월납, 연납 ( 주 ) 단, 재가입시 100 세까지의잔여기간이 15 년미만인경우, 그잔여기간을보장내용변경주기로합니다. 3 자동갱신및보험료변동실손의료보험의보험료는나이의증가, 의료수가의변동, 보험요율의변동등의사유로인하여매년보험료가변동 ( 특히, 인상 ) 될수있는상품입니다. 회사는보험기간종료일 30 일전까지변경된보험료를안내합니다. 보험계약자가보험기간종료일 15 일전까지보험료변경에대한별도의의사표시 ( 갱신거절및계약해지등 ) 를하지않으면계약은자동으로유지됩니다. 4 재가입실손의료보험의보장내용변경주기는 15 년, 재가입이가능한나이는최고 99 세이며, 재가입을통해보장받을수있는최대연령은보험나이 100 세로합니다. 회사는최초계약체결시재가입조건을안내하여드리며, 재가입시점에서회사가판매하는실손의료보험상품으로가입을할수있으며, 회사는이를거절할수없습니다. 회사는보장내용변경주기종료일이전까지 2 회이상재가입요건, 보장내용변경내역, 보험료수준, 재가입절차및재가입의사여부를확인하는내용등을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹취 ) 또는전자문서등으로알려드리며, 보장내용변경주기종료일전일까지계약자로부터별도의의사표시가없을때에는재가입하지않는것으로봅니다. 계약자는재가입을통해이계약을유지하고자할경우보장내용변경주기종료일전까지이계약의재가입을청약해야합니다. 5 의료급여수급권자보험료할인에관한사항 적용대상보험계약자또는피보험자가계약청약시또는보험기간중에피보험자가 의료급여법 에따른의료급여수급권자 ( 이하 수급권자 라한다 ) 임을증명할수있는서류를제출한경우에한하여적용합니다. 보험료할인회사는피보험자가수급권자자격취득일 ( 수급권자자격취득일이계약일이전이면계약일 ) 로부터영업보험료 ( 특약보험료포함 ) 의 5.0% 를할인하여영수합니다. 다만, 피보험자가수급권자의자격을상실한경우에는회사는수급권자의자격을상실한날로부터할인되지않은영업보험료를적용합니다. 미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 1704 상품요약서 3

4 6 보험금미청구계약자보험료할인에관한사항갱신또는재가입직전보험기간 ( 최대 2 년 ) 동안보험금지급실적이없는계약자에게갱신계약또는재가입계약을대상으로차기보험기간 (1 년 ) 동안영업보험료 ( 특약영업보험료는제외 ) 의 10% 를할인하여영수합니다. 단, 지급실적에서급여본인부담금및 4 대중증질환 ( 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 ) 으로인한비급여의료비에대한보험금은제외합니다. 7 태아가입시에는자녀출생후피보험자변경통지를하셔야하며, 출생한자녀의성별이보험가입시와다른경우성별에따라보험료를정산한후, 회사가지급하여야할금액이있을때는이를계약자에게지급하여드리고부족한금액이있을때는계약자가이를회사에납입하셔야합니다. 태아출생이후의보험료는성별에따라변경될수있으며이경우계약자는변경된보험료를납입하여야합니다. 8 실손의료비보장계약전환에관한사항이미체결되어있는실손의료비보장계약의계약자또는피보험자가 실손의료비보장계약전환특약 에서정하는기준에따라 2017 년 4 월 1 일이후판매되는실손의료비보장계약으로전환을청약하는경우에적용합니다. 나. 가입의제한 1 피보험자의직업, 직무, 기타사항으로인해보험가입금액이제한되거나인수가 불가능할수있으며, 경우에따라서는건강진단결과를요구할수도있습니다. 2 가입나이, 보험기간, 납입기간, 납입주기, 가입한도등의계약인수관련사항은 회사가별도로정한기준에따라제한될수있습니다. 미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 1704 상품요약서 4

5 2. 보험금지급사유, 지급금액및지급제한사항 가. 상품의구성 미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 1704 ( 주계약 ) + 비급여도수치료ㆍ체외충격파치료ㆍ증식치료실손의료비특약 (1 년갱 ( 선택특약 ) 신형 ) 무배당 비급여주사료실손의료비특약 (1 년갱신형 ) 무배당 1704 ( 선택특약 ) + 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특약 (1 년갱신형 ) 무 ( 선택특약 ) 배당 1704 < 제도성 > + 특정신체부위 질병보장제한부인수특약 ( 제도성특약 ) + 지정대리청구서비스특약 ( 제도성특약 ) 나. 보험금지급사유및보험급부별보험금지급제한사유 다음의내용은보험금지급사유에대한개략적인내용이므로자세한내용은반드시 해당약관을참고하시기바랍니다. 보장종목별보험금지급사유및금액 1종 ( 표준형 ) 보장지급사유및보상금액종목 [ 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 ] 질병으로병원에입원하여치료를받은경우 보상한도 질병 입원형 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 (*) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 상급병실료차액은제외합니다 [ 상급병실료차액 ] 질병으로병원에입원하여치료를받은경우 하나의질병당 5,000 만원한도 미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 1704 상품요약서 5

6 보상금액입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. [ 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 ] 상해로병원에입원하여치료를받은경우 상해 입원형 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 (*) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 상급병실료차액은제외합니다 [ 상급병실료차액 ] 상해로병원에입원하여치료를받은경우 하나의상해당 5,000 만원한도 질병 통원형 보상금액입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. [ 외래 ( 외래제비용, 외래수술비 )] 질병으로병원에통원하여치료를받은경우 보상금액방문 1회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 (*) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서방문 1회당약관에서정한공제금액 ( 의원 1만원 / 병원 1.5만원 / 종합전문요양기관또는상급종합병원 2만원 과보상대상의료비의 20% 중큰금액 ) 을차감한금액 [ 처방조제비 ] 질병으로병원에통원하여처방조제를받은경우 보상금액처방전 1건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의 * 방문 1회당 20만원한도 * 매년계약해당일로부터 1년간방문 180회한도 * 처방전 1건당 10만원한도 * 매년계약해당일로부터 1년간 180 건한도 미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 1704 상품요약서 6

7 상해 통원형 료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 (*) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서약관에서정한공제금액 (8천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 ) 을차감한금액 [ 외래 ( 외래제비용, 외래수술비 )] 상해로병원에통원하여치료를받은경우 보상금액방문 1회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 (*) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서방문 1회당약관에서정한공제금액 ( 의원 1만원 / 병원 1.5만원 / 종합전문요양기관또는상급종합병원 2만원 과보상대상의료비의 20% 중큰금액 ) 을차감한금액 [ 처방조제비 ] 상해로병원에통원하여처방조제를받은경우 보상금액처방전 1건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 (*) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서약관에서정한공제금액 (8천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 ) 을차감한금액 * 방문 1회당 20만원한도 * 매년계약해당일로부터 1년간방문 180회한도 * 처방전 1건당 10만원한도 * 매년계약해당일로부터 1년간 180 건한도 2종 ( 선택형Ⅱ) 보장지급사유및보상금액종목 [ 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 ] 질병으로병원에입원하여치료를받은경우 보상한도 질병 입원형 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 90% 해당액과 비급여 (*) 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 해당액을합한금액. 다만, 급여중본인부담금의나머지 10% 와비급여 (*) 의나머지 20% 를합산한금액이계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 상급병실료차액은제외합니다 하나의질병당 5,000 만원한도 미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 1704 상품요약서 7

8 [ 상급병실료차액 ] 질병으로병원에입원하여치료를받은경우 보상금액입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. [ 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 ] 상해로병원에입원하여치료를받은경우 상해 입원형 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 90% 해당액과 비급여 (*) ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 해당액을합한금액. 다만, 급여중본인부담금의나머지 10% 와비급여 (*) 의나머지 20% 를합산한금액이계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 상급병실료차액은제외합니다 [ 상급병실료차액 ] 상해로병원에입원하여치료를받은경우 하나의상해당 5,000 만원한도 보상금액입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. [ 외래 ( 외래제비용, 외래수술비 )] 질병으로병원에통원하여치료를받은경우 질병 통원형 보상금액방문 1회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 (*) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서정한공제금액 ( 의원 1만원 / 병원 1.5만원 / 종합전문요양기관또는상급종합병원 2만원 과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 ) 을차감한금액 * 방문 1회당 20만원한도 * 매년계약해당일로부터 1년간방문 180회한도 미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 1704 상품요약서 8

9 [ 처방조제비 ] 질병으로병원에통원하여처방조제를받은경우 보상금액처방전 1건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 (*) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서정한공제금액 (8천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 ) 을차감한금액 [ 외래 ( 외래제비용, 외래수술비 )] 상해로병원에통원하여치료를받은경우 * 처방전 1건당 10만원한도 * 매년계약해당일로부터 1년간 180 건한도 보상금액 * 방문 1회당방문 1회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료 20만원한도급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 (*) 를합한 * 매년계약해당일금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서정한공제금로부터 1년간방액 ( 의원 1만원 / 병원 1.5만원 / 종합전문요양기관또는상급문 180회한도종합병원 2만원 과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 상해해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 ) 을차감한통원형금액 [ 처방조제비 ] 상해로병원에통원하여처방조제를받은경우 * 처방전 1건당 보상금액 10만원한도처방전 1건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의 * 매년계약해당일료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 (*) 를합로부터 1년간 180 한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서정한공제건한도금액 (8천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 ) 을차감한금액 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 을말합니다. 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비특약 (1 년갱신형 ) 무배당 1704 ( 기준 : 특약보험가입금액 350 만원 ) 지급사유 지급금액 미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 1704 상품요약서 9

10 지급사유 [ 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비 ] 상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료를받은경우 지급금액 매년계약해당일부터 1 년단위로 350 만원한도 보상기준 도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여본인이실제로 부담한비급여의료비 ( 행위료, 약제비, 치료재료대포함 ) 에 서공제금액 (1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰 금액 ) 을뺀금액 도수치료 체외충격파치료 증식치료의각치료횟수를합산하여 50 회한도 1. 이특약은 1 년마다갱신을통해최종갱신계약의보험기간종료일까지보장받을수있습니다. 이특약의계약일로부터보장내용변경주기 (15 년 ) 까지갱신되며, 이후에는재가입을통해 100 세계약해당일전일까지보장받으실수있습니다. 2. 이특약의보장내용변경주기란계약의보장내용 ( 보장범위및자기부담금등 ) 이관련법령, 금 융위원회의명령, 표준약관등에따라변경될수있는주기를말하며 15 년으로합니다. 단, 재가입시 100 세계약해당일전일까지의남은기간이 15 년미만인경우에는그남은기간을 보장내용변경주기로합니다. 3. 특약이다음의각조건을충족하고계약자가보장내용변경주기종료일전까지재가입의사를 표시한때에는회사가정한절차에따라재가입할수있으며, 이경우회사는기존특약의가 입이후발생한상해또는질병을사유로가입을거절할수없습니다. 가. 재가입일에있어서피보험자의나이가회사가최초가입당시정한나이의범위내일것 나. 재가입전특약의보험료가정상적으로납입완료되었을것 4. 이특약의보장내용변경주기종료일이후보험계약자가재가입을원하는경우계약자는재가 입시점에서회사가판매하는실손의료보험상품으로가입을할수있으며, 회사는이를거절 할수없습니다. 5. 이특약은최근의위험률을기준으로새롭게산출된보험료를납입하는보험기간이 1 년인상 품으로나이의증가, 의료수가의변동, 위험률의변동등의사유로보험료가변동됩니다. 6. 주계약의보험료납입이완료되었거나납입면제되었을경우또는주계약이소멸되었을경우 에도이특약의유지는가능하며보험료는계속납입하여야합니다. 7. 보상대상의료비에대하여다수의보험계약이체결되어있는경우에는주보험의약관제 39 조 ( 다수보험의처리 ) 에의한금액을지급합니다. 8. 보상제외사항은반드시이특약의약관제 4 조 ( 보상하지않는사항 ) 을참고하시기바랍니다. 9. 보험료갱신또는재가입직전보험기간 ( 최대 2 년 ) 동안이특약의보험금지급사유가발생하지 않은경우에는갱신계약또는재가입계약을대상으로차기보험기간 (1 년 ) 이특약영업보험료 의 10% 를할인하여드립니다. ( 단, 지급실적에서급여의료비중본인부담금및 4 대중증질환 ( 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 ) 으로인한비급여의료비에대한보험금은제외합니다.) 10. 회사는피보험자가수급권자자격취득일 ( 수급권자자격취득일이계약일이전이면계약일로부 미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 1704 상품요약서 10

11 터이특약영업보험료의 5% 를할인하여드립니다. 다만, 피보험자가수급권자의자격을상실한경우에는회사는수급권자의자격을상실한날로부터할인되지않은이특약영업보험료를적용합니다. 11. 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 을말합니다. 비급여주사료실손의료비특약 (1 년갱신형 ) 무배당 1704 ( 기준 : 특약보험가입금액 250 만원 ) 지급사유 [ 비급여주사료실손의료비 ] 상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주사료를부담하는경우 지급금액 매년계약해당일부터 1 년단위로 250 만원한도 보상기준 주사치료를받아본인이실제로부담한비급여주사료 에서공제금액 (1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 ) 을뺀금액 입원과통원을합산하여 50 회한도 1. 이특약은 1 년마다갱신을통해최종갱신계약의보험기간종료일까지보장받을수있습니다. 이특약의계약일로부터보장내용변경주기 (15 년 ) 까지갱신되며, 이후에는재가입을통해 100 세계약해당일전일까지보장받으실수있습니다. 2. 이특약의보장내용변경주기란계약의보장내용 ( 보장범위및자기부담금등 ) 이관련법령, 금 융위원회의명령, 표준약관등에따라변경될수있는주기를말하며 15 년으로합니다. 단, 재가입시 100 세계약해당일전일까지의남은기간이 15 년미만인경우에는그남은기간을 보장내용변경주기로합니다. 3. 특약이다음의각조건을충족하고계약자가보장내용변경주기종료일전까지재가입의사를 표시한때에는회사가정한절차에따라재가입할수있으며, 이경우회사는기존특약의가 입이후발생한상해또는질병을사유로가입을거절할수없습니다. 가. 재가입일에있어서피보험자의나이가회사가최초가입당시정한나이의범위내일것 나. 재가입전특약의보험료가정상적으로납입완료되었을것 4. 이특약의보장내용변경주기종료일이후보험계약자가재가입을원하는경우계약자는재가 입시점에서회사가판매하는실손의료보험상품으로가입을할수있으며, 회사는이를거절 할수없습니다. 5. 이특약은최근의위험률을기준으로새롭게산출된보험료를납입하는보험기간이 1 년인상 품으로나이의증가, 의료수가의변동, 위험률의변동등의사유로보험료가변동됩니다. 미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 1704 상품요약서 11

12 6. 주계약의보험료납입이완료되었거나납입면제되었을경우또는주계약이소멸되었을경우에도이특약의유지는가능하며보험료는계속납입하여야합니다. 7. 보상대상의료비에대하여다수의보험계약이체결되어있는경우에는주보험의약관제39조 ( 다수보험의처리 ) 에의한금액을지급합니다. 8. 증식치료로인하여발생하는주사료및비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생하는약제비또는조영제에해당하는의료비는보상하지않습니다. 그외보상제외사항은반드시이특약의약관제4조 ( 보상하지않는사항 ) 을참고하시기바랍니다. 9. 보험료갱신또는재가입직전보험기간 ( 최대 2년 ) 동안이특약의보험금지급사유가발생하지않은경우에는갱신계약또는재가입계약을대상으로차기보험기간 (1년) 이특약영업보험료의 10% 를할인하여드립니다. ( 단, 지급실적에서급여의료비중본인부담금및 4대중증질환 ( 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 ) 으로인한비급여의료비에대한보험금은제외합니다.) 10. 회사는피보험자가수급권자자격취득일 ( 수급권자자격취득일이계약일이전이면계약일로부터이특약영업보험료의 5% 를할인하여드립니다. 다만, 피보험자가수급권자의자격을상실한경우에는회사는수급권자의자격을상실한날로부터할인되지않은이특약영업보험료를적용합니다. 11. 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 을말합니다. 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특약 (1 년갱신형 ) 무배당 1704 ( 기준 : 특약보험가입금액 300 만원 ) 지급사유 지급금액 [ 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비 ] 상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원 하여비급여자기공명영상진단을받은경우 보상기준 자기공명영상진단을받아본인이실제로부담한비급여 의료비 ( 조영제, 판독료포함 ) 에서공제금액 (1 회당 2 만원 과보상대상의료비의 30% 중큰금액 ) 을뺀금액 매년계약해당일부터 1 년단위로 300 만원한도 1. 이특약은 1 년마다갱신을통해최종갱신계약의보험기간종료일까지보장받을수있습니다. 이특약의계약일로부터보장내용변경주기 (15 년 ) 까지갱신되며, 이후에는재가입을통해 100 세계약해당일전일까지보장받으실수있습니다. 2. 이특약의보장내용변경주기란계약의보장내용 ( 보장범위및자기부담금등 ) 이관련법령, 금 융위원회의명령, 표준약관등에따라변경될수있는주기를말하며 15 년으로합니다. 미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 1704 상품요약서 12

13 단, 재가입시 100세계약해당일전일까지의남은기간이 15년미만인경우에는그남은기간을보장내용변경주기로합니다. 3. 특약이다음의각조건을충족하고계약자가보장내용변경주기종료일전까지재가입의사를표시한때에는회사가정한절차에따라재가입할수있으며, 이경우회사는기존특약의가입이후발생한상해또는질병을사유로가입을거절할수없습니다. 가. 재가입일에있어서피보험자의나이가회사가최초가입당시정한나이의범위내일것나. 재가입전특약의보험료가정상적으로납입완료되었을것 4. 이특약의보장내용변경주기종료일이후보험계약자가재가입을원하는경우계약자는재가입시점에서회사가판매하는실손의료보험상품으로가입을할수있으며, 회사는이를거절할수없습니다. 5. 이특약은최근의위험률을기준으로새롭게산출된보험료를납입하는보험기간이 1년인상품으로나이의증가, 의료수가의변동, 위험률의변동등의사유로보험료가변동됩니다. 6. 주계약의보험료납입이완료되었거나납입면제되었을경우또는주계약이소멸되었을경우에도이특약의유지는가능하며보험료는계속납입하여야합니다. 7. 보상대상의료비에대하여다수의보험계약이체결되어있는경우에는주보험의약관제39조 ( 다수보험의처리 ) 에의한금액을지급합니다. 8. 보상제외사항은반드시이특약의약관제4조 ( 보상하지않는사항 ) 을참고하시기바랍니다. 9. 보험료갱신또는재가입직전보험기간 ( 최대 2년 ) 동안이특약의보험금지급사유가발생하지않은경우에는갱신계약또는재가입계약을대상으로차기보험기간 (1년) 이특약영업보험료의 10% 를할인하여드립니다. ( 단, 지급실적에서급여의료비중본인부담금및 4대중증질환 ( 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 ) 으로인한비급여의료비에대한보험금은제외합니다.) 10. 회사는피보험자가수급권자자격취득일 ( 수급권자자격취득일이계약일이전이면계약일로부터이특약영업보험료의 5% 를할인하여드립니다. 다만, 피보험자가수급권자의자격을상실한경우에는회사는수급권자의자격을상실한날로부터할인되지않은이특약영업보험료를적용합니다. 11. 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 을말합니다. 특정신체부위 질병보장제한부인수특약피보험자의건강상태가보험회사가정한기준에적합하지않은경우특정기간, 특정신체부위또는특정질병에대하여보험금을지급하지않는조건을결정하고계약을체결할수있습니다. 지정대리청구서비스특약 미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 1704 상품요약서 13

14 보험계약자, 피보험자및보험수익자가모두동일한계약에한하여보험계약자는주계약 및특약에서정한보험금을직접청구할수없는특별한사정이있을경우를대비하여보 험금의대리청구인을지정할수있고대리인은보험금을청구하고수령할수있습니다. 다. 보험금지급제한사항 회사의보장개시일회사는계약의청약을승낙하고계약자로부터제 1 회보험료를받은때부터이약관에서정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께제 1 회보험료를받은후승낙한경우에도제 1 회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 갱신계약의경우계약이갱신되기직전계약의보험기간종료일의다음날을보장개시일로합니다. 다수보험의처리 ( 비례보상 ) 실손의료보험은실제의료비를보상하는상품으로서 2 개이상의보험에가입하더라도다음과같은방법으로비례보상되므로유사한보험가입여부및보상한도를반드시확인하시기바랍니다 ( 여러개의보험에중복가입하는경우불필요하게보험료를추가로납입하는결과를초래합니다 ). 각계약의보상대상의료비및보상책임액에따라계산된각계약의비례분담액을지급합니다. 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액에서각계약의피보험자부담공제금액중최소액을차감한금액을초과한다수보험은아래의산출방식에따라각계약의비례분담액을계산합니다. 이경우입원의료비, 통원의료비 ( 외래 ), 통원의료비 ( 처방조제비 ) 를각각구분하여계산합니다. 각계약별비례분담액 = ( 각계약의보상대상의료비중최고액 - 각계약의피보험자부담공제금액중최소액 ) 각계약별보상책임액 각계약별보상책임액을합한금액 비례분담의경우입원의료비, 통원의료비 ( 외래 ), 통원의료비 ( 처방조제 ) 를각각구분하 여계산합니다. 자기부담금공제 실손의료보험은건강보험의본인부담금및비급여의료비를보상하는상품으로, 미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 1704 상품요약서 14

15 보상대상의료비에대해일정율 (10% 또는 20%) 또는일정금액의자기부담금을제 외하고보험금을지급합니다. 보상금액 - 피보험자가질병또는상해로병원에입원하여치료를받는경우에는입원의료비를하나의질병당또는하나의상해당각각 5,000 만원을최고한도로보상합니다. 다만, 입원의료비를 5,000 만원까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90 일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275 일 (365 일-90 일 ) 이내에보상한도종료시최초입원일부터 365 일이경과되는날부터다시보상합니다. - 피보험자가질병또는상해로병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비명목으로외래 ( 방문 1 회당 20 만원한도내에서 1 년간방문 180 회한도 ) 및처방조제비 ( 처방전 1 건당 10 만원한도내에서 1 년간처방전 180 건한도 ) 를각각보상합니다. 다만, 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이종료되더라도그계속중인통원치료에대하여는보험기간종료일부터 180 일이내에외래는방문 90 회, 처방조제비는처방전 90 건의한도내에서보상합니다. 보상하지않는손해 < 주요보장제외사항 > 아래열거한보장제외사항은약관에정한보장제외사항중일부만예시한것이므로자세한사항은반드시해당약관을참고하시기바랍니다. 회사는제 7 차 한국표준질병사인분류 (KCD : 통계청고시제 호, 시행 ) 에따른다음의질병입원의료비또는질병통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 제 8 차개정이후한국표준질병사인분류에서하기질병이외에추가로아래의분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. ( 단, [ 질병입원형 ] 및 [ 질병통원형 ] 에한합니다 ) 1. 정신및행동장애 (F04~F99) ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98 과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기 (O00~O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 1704 상품요약서 15

16 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부 분 (K60~K62, K64) 정액보험과의차이점정액보험은 입원, 수술 등특정의료행위가발생할때에보장하지만실손의료보험은 입원, 외래, 처방조제 로인하여 국민건강보험법 상요양급여또는 의료급여법 상의료급여가발생한의료비중요양급여또는의료급여부분에해당되지않는의료비등실제로지불한의료비를보장합니다. 정액보험은보험기간동안보험금이고정되어실질가치가하락하지만, 실손보험은의료비상승에따른실제소요비용을일정한도내에서보장합니다. 실손의료보험은의료환경및국민건강보험체계의변화등다양한요인에의해보험료가상승하므로갱신시보험료상승폭이정액보험보다클수있습니다. 미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 1704 상품요약서 16

17 3. 보험료산출기초 보험료구성보험계약자가납입하는보험료는보험사고가발생할때보험금지급을위한위험보험료및보험회사의사업경비를위한부가보험료로구성됩니다. 적용이율보험회사는장래의보험금지급을대비하여계약자가납입한보험료를적립해두는데보험료납입시점과보험금지급시점에는시차가발생하게됩니다. 이기간동안보험회사는적립된금액을운용할수있으므로운용에따라기대되는수익을미리예상하여일정한비율로보험료를할인해주는데, 이할인율을적용이율이라고합니다. 일반적으로적용이율이높아지면보험료는내려가고, 적용이율이낮아지면보험료는올라갑니다. 이상품의적용이율은연복리 2.5% 입니다. 적용위험률한개인이사망하거나질병에걸리는등의일정한보험사고가발생할수있는확률을대수의법칙에의해예측한것을적용위험률이라고합니다. 일반적으로적용위험률이높아지면보험료는올라가고, 적용위험률이낮아지면보험료는내려갑니다. 사업비율보험회사가보험계약의체결, 유지및관리등에필요한경비로사용하기위하여보험료중일정비율을사업비로책정한것을말합니다. 4. 계약자배당에관한사항 계약자배당은배당상품에한하여실시를하며, 무배당상품은배당을하지않습니다. 그러나무배당상품은배당상품보다상대적으로저렴한보험료로가입하실수있습니 다. 이보험은무배당상품으로서계약자배당을하지않습니다. 미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 1704 상품요약서 17

18 5. 보험가격지수 보험가격지수란? 해당상품의보험료총액 ( 보험금지급을위한보험료및보험회사의사업경비등을위한보험료 ) 을참조순보험료총액 * 과평균사업비총액 ** 을합한금액으로나눈비율을 보험가격지수 라고합니다. * 감독원장이정하는바에따라산정한전체보험회사공시이율의평균 ( 평균공시이율 ) 및참조순보험요율을적용하여산출한보험금지급을위한보험료 ** 상품군별 ( 표준형, 선택형Ⅱ) 생명보험상품전체의평균사업비율을반영하여계산 ( 역산 ) 한값 상품명 미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 종 ( 표준형 ) 미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 종 ( 선택형 Ⅱ) [40 세, 월납 ] 보험기간 납입기간 보험가격지수 가입금액 ( 년 ) ( 년 ) 남자 여자 ( 만원 ) , ,000 상기보험가격지수는최초계약, 종합보장형, 비위험기준으로산출되었습니다. 미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 1704 상품요약서 18

19 6. 보험료변동에관한사항 가. 보험료예시경과기간별실손의료비담보갱신보험료실손의료보험은연령의증가, 의료수가의상승, 위험률증가등에따라보험료가매년변동되는상품으로, 아래의보험료예시는가입당시남자 40세 ( 비위험, 입원의료비 5,000만원, 통원의료비 30만원 ( 외래20만원, 처방조제10만원 ), 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료특약 350만원, 비급여주사료특약 250만원, 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 특약 300만원 ) 를기준으로작성된것입니다. 구분 연령증가반영연령증가 + 보험료5% 증가연령증가 + 보험료10% 증가 1종 ( 표준형 ) 2종 ( 선택형Ⅱ) 1종 ( 표준형 ) 2종 ( 선택형Ⅱ) 1종 ( 표준형 ) 2종 ( 선택형Ⅱ) 1년 14,090 14,600 14,090 14,600 14,090 14,600 2년 13,470 13,950 14,144 14,648 14,817 15,345 3년 13,570 14,060 14,961 15,501 16,420 17,013 4년 13,920 14,420 16,114 16,693 18,528 19,193 5년 14,540 15,070 17,673 18,318 21,288 22,064 6년 15,370 15,930 19,616 20,331 24,754 25,655 15년 22,590 23,390 44,727 46,311 85,785 88,823 16년 24,770 25,660 51,495 53, , ,188 1종 ( 표준형 ): 자기부담금 20% 인상품 2종 ( 선택형Ⅱ): 자기부담금이급여본인부담금의 10% 와비급여 20% 의합계금액인상품 보험료인상가능폭 35% 가정시경과기간별보험료변동내역 [ 산출기준 : 40세,1종( 표준형 ), 비위험, 1년만기, 전기월납, 종합보장형 ( 질병입원형 + 상해입원형 + 질병통원형 + 상해통원형 ), 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료특약 350만원, 비급여주사료특약 250만원, 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 특약 300만원 ] 1종 ( 표준형 ) 2종 ( 선택형 Ⅱ) 구분 40 세 41 세 42 세 43 세 44 세 45 세 연령증가연령증가 + 보험료35% 증가 연령증가 남자 14,090 13,470 13,570 13,920 14,540 15,370 여자 17,440 17,420 18,210 19,210 20,580 22,310 남자 14,090 18,185 24,731 34,248 48,295 68,920 여자 17,440 23,517 33,188 47,264 68, ,039 남자 14,600 13,950 14,060 14,420 15,070 15,930 여자 17,990 17,980 18,790 19,820 21,250 23,040 미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 1704 상품요약서 19

20 연령증가 + 보험료 35% 증가 남자 14,600 18,833 25,624 35,479 50,055 71,431 여자 17,990 24,273 34,245 48,765 70, , 해지환급금에관한사항 미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 1704 은 1 년만기순수보장형상품 으로해지환급금이발생하지않습니다. 미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 1704 상품요약서 20

상해 해외여행중에입은상해로인하여국내의병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우 1, 2 비용에서각공제금액을차감하고보험가입금액한도로지급 1 외래제비용, 수술비 :20 만원한도 (1 년간방문 180 회한도 ) 2 처방조제비 : 10 만원한도 (1 년간처방전 180 건한도 )

상해 해외여행중에입은상해로인하여국내의병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우 1, 2 비용에서각공제금액을차감하고보험가입금액한도로지급 1 외래제비용, 수술비 :20 만원한도 (1 년간방문 180 회한도 ) 2 처방조제비 : 10 만원한도 (1 년간처방전 180 건한도 ) 다이렉트해외여행실손의료보험상품요약서 1. 보험상품의특성및가입자격 1) 보험상품의특성 1 보험기간보험기간은 90일을넘을수없습니다. 2 단독상품가입실손의료보험은건강보험의본인부담금및비급여의료비를보상하는상품으로단독으로가입할수있습니다. 2) 가입자격제한하는내용 1 가입연령 : 1세 ~100세 2 피보험자의연령, 직업, 건강상태, 여행지역, 여행목적등을고려하여가입이제한되거나불가능할수있으며보험가입금액이제한될수있습니다.