보장내용 기본형 ( 주계약 ) 질병입원 / 상해입원 질병입원 상해입원 기준 : 보험가입금액 5,000 만원 질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우입원의료비를하나의질병당 5 천만원한도내에서보상 상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우입원의료비를하나의상해당 5 천만원한도내에서

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혜교 당
6 years ago
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1 비교설명자료 본비교안내자료는여러회사보험상품에대해소비자가충분히비교설명을듣고상품을선택할수있도록제작된자료입니다. 보험계약체결전에상품설명서및약관을통해해당상품에대하여반드시읽어보시기바랍니다 우 서울특별시강남구테헤란로 432( 대치동 )

2 보장내용 기본형 ( 주계약 ) 질병입원 / 상해입원 질병입원 상해입원 기준 : 보험가입금액 5,000 만원 질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우입원의료비를하나의질병당 5 천만원한도내에서보상 상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우입원의료비를하나의상해당 5 천만원한도내에서보상 표준형 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 요양급여또는의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 80% 에해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상주 ) 상급병실료차액제외 상급병실료차액 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출함 보상금액 선택형 Ⅱ 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 요양급여또는의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 90% 에해당하는금액과 비급여주 ) ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 80% 에해당하는금액을합한금액. 다만, 급여중본인부담금의 10% 에해당하는금액과비급여의 20% 에해당하는금액을합한금액이계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상주 ) 상급병실료차액제외 상급병실료차액 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출함 질병통원 / 상해통원 질병통원 상해통원 기준 : 보험가입금액 5,000 만원 질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1 년을단위로하여외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상 상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1 년을단위로하여외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상 외래 처방조제비 방문 1 회당 요양급여또는의료급여중본인부담금 과 비급여 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액 ) 에서 < 표 1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을 25 만원한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간방문 180 회한도 ) 처방전 1 건당 요양급여또는의료급여중본인부담금 과 비급여 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액 ) 에서 < 표 1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을 5 만원한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간처방전 180 건한도 ) 02

3 보장내용 < 표 1> 항목별공제금액 표준형 선택형 Ⅱ 구분항목공제금액 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 처방조제비 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 처방조제비 의원, 치과의원, 한의원, 조산원, 보건소, 보건의료원및보건지소, 보건진료소 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 종합전문요양기관또는상급종합병원 약국, 한국희귀의약품센터 ( 의사의처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1 건당 ) 의원, 치과의원, 한의원, 조산원, 보건소, 보건의료원및보건지소, 보건진료소 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 종합전문요양기관또는상급종합병원 약국, 한국희귀의약품센터 ( 의사의처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1 건당 ) 다음에해당하는의료비는기본형실손의료보험에서보상하지않음 - 도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여발생한비급여의료비 - 비급여주사료 ( 다만, 항암제, 항생제 ( 항진균제포함 ), 희귀의약품은보상합니다 ) - 자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생한비급여의료비 ( 조영제, 판독료포함 ) - 상기내용과관련하여자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서발생한본인부담의료비 기타자세한사항은약관참조 1 만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 1 만 5 천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 2 만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 8 천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 1 만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 1 만 5 천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 2 만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 8 천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 선택특약 ( 무 ) 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비특약 ( 갱신형 ) 기준 : 특약가입금액 350 만원 상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여 도수치료 체외충격파치료 증식치료 를받은경우에보상 도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여본인이실제로부담한비급여의료비 ( 행위료, 약제비, 치료재료대포함 ) 에서 1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 을뺀금액을내에서보상합니다.( 계약일또는매년계약해당일부터 1 년단위로 350 만원이내에서 50 회주 ) 까지보상 ) 주 ) 도수치료 체외충격파치료 증식치료의각치료횟수를합산하여 50 회까지보상 ( 무 ) 비급여주사료실손의료비특약 ( 갱신형 ) 기준 : 특약가입금액 250 만원 상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여에해당하는주사료를부담하는경우에보상 주사치료를받아본인이실제로부담한비급여주사료에서 입원 통원 1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 을뺀금액을내에서보상합니다. ( 계약일또는매년계약해당일부터 1 년단위로 250 만원이내에서입원과통원을합산하여 50 회까지보상 ) ( 무 ) 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특약 ( 갱신형 ) 기준 : 특약가입금액 300 만원 상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여자기공명영상진단을받은경우에보상 자기공명영상진단 을받아본인이실제로부담한비급여의료비 ( 조영제, 판독료포함 ) 에서 1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 을뺀금액을내에서보상합니다.( 계약일또는매년계약해당일부터 1 년단위로연간 300 만원한도내에서보상 ) 상기대상특약은중도가입이불가합니다. 기타자세한사항은약관참조 02

4 가입안내 가입안내 최초가입시 재가입이후 상품구분보험기간납입기간보장내용변경주기납입주기가입나이 최초계약 갱신계약 최초계약 갱신계약 1 년만기전기납 15 년월납, 3 개월납, 6 개월납, 연납 태아 ~ 60 세 1 ~ 74 세 15 ~ 99 세 16 ~ 99 세 재계약종료나이는최대 100 세입니다. 보험기간은 1 년만기전기납으로계약자가보험계약의갱신을원할경우갱신불가사유에해당하지않는한별도의청약과승낙절차없이보장내용변경주기 (15 년 ) 까지갱신되며, 보장내용변경주기 (15 년 ) 마다재가입이가능합니다. 보장내용변경주기는면부책, 등약관상보장내용이바뀌는주기를말합니다. 판매유형 ( 기본형 ) 구분 보장종목 1종 ( 표준형 ) 2종 ( 선택형Ⅱ) 1형 ( 질병형 ) 2형 ( 상해형 ) 3형 ( 종합형 ) 1형 ( 질병형 ) 2형 ( 상해형 ) 3형 ( 종합형 ) 질병입원질병통원 상해입원상해통원 질병입원질병통원상해입원상해통원 질병입원질병통원 상해입원상해통원 질병입원질병통원상해입원상해통원 보험료예시 ( 기본형 ) 구분 기준 : 보험가입금액 5,000 만원, 1 년만기, 전기납, 비위험, 월납 ( 단위 : 원 ) 1종 ( 표준형 ) 2종 ( 선택형Ⅱ) 1형 ( 질병형 ) 2형 ( 상해형 ) 3형 ( 종합형 ) 1형 ( 질병형 ) 2형 ( 상해형 ) 3형 ( 종합형 ) 30 세 6,100 1,780 7,880 6,370 1,880 8,250 남자 40 세 8,500 1,730 10,230 8,870 1,830 10, 세 13,010 1,780 14,790 13,580 1,890 15, 세 8, ,740 8, ,110 여자 40 세 11,780 1,020 12,800 12,270 1,070 13, 세 20,080 1,810 21,890 20,900 1,900 22,800 갱신시보험료는보험나이의증가, 의료수가의변동, 위험률의변동등의사유로인상될수있습니다. 청약시또는보험기간중피보험자가의료급여법상의료급여수급권자임을증명할수있는서류제출시영업보험료의 5% 할인 ( 단, 수급권자자격상실시할인미적용 ) 보험료예시 ( 선택특약 ) 기준 : 1 년만기, 전기납, 비위험, 월납 ( 단위 : 원 ) 비급여 구분 도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비특약 ( 갱신형 ) 주사료실손의료비특약 ( 갱신형 ) 자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특약 ( 갱신형 ) 30 세 ,130 남자 40 세 1, , 세 1, , 세 1, ,230 여자 40 세 1, , 세 2,500 1,200 2,990 상기보험료예시 ( 선택특약 ) 의가입금액기준 - ( 무 ) 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비특약 ( 갱신형 ) : 350 만원 - ( 무 ) 비급여주사료실손의료비특약 ( 갱신형 ) : 250 만원 - ( 무 ) 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특약 ( 갱신형 ) : 300 만원 갱신시보험료는보험나이의증가, 의료수가의변동, 위험률의변동등의사유로인상될수있습니다. 청약시또는보험기간중피보험자가의료급여법상의료급여수급권자임을증명할수있는서류제출시영업보험료의 5% 할인 ( 단, 수급권자자격상실시할인미적용 ) 03

5 보험금지급관련특히유의할사항 아래의유의사항은보험계약자의오해를방지하기위해보험계약및보험금지급에관한약관내용의일부를선별하여요약한것이므로보다자세한내용은약관을필히확인하시기바랍니다. 1 ( 비례보상 ) 실손의료보험은실제의료비를보상하는상품으로서 2 개이상의보험에가입하더라도다음과같은방법으로비례보상되므로유사한보험가입여부및를반드시확인하시기바랍니다. ( 여러개의보험에중복가입하는경우불필요하게보험료를추가로납입하는결과를초래합니다 ) 가. 각계약의보상대상의료비및보상책임액에따라계산된각계약의비례분담액을지급합니다. 나. 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액에서각계약의피보험자부담공제금액중최소액을차감한금액을초과한다수보험은아래의산출방식에따라각계약의비례분담액을계산합니다. 이경우입원의료비, 통원의료비 ( 외래 ), 통원의료비 ( 처방조제비 ) 를각각구분하여계산합니다. 각계약별비례분담액 = ( 각계약의보상대상의료비중최고액 - 각계약의피보험자부담공제금액중최소액 ) 각계약별보상책임액 / 각계약별보상책임액을합한금액 2 ( 자기부담금공제 ) 기본형실손의료보험은건강보험의본인부담금및비급여의료비를보상하는상품으로, 보상대상의료비에대해일정률 (20% 또는급여본인부담금의 10% 와비급여 20% 의합계액 ) 또는일정금액의자기부담금을제외하고보험금을지급합니다. 비급여도수치료ㆍ체외충격파ㆍ증식치료특약은 도수치료ㆍ체외충격파ㆍ증식치료시 건강보험의비급여의료비를보상하는상품으로, 보상대상의료비에대해일정률또는일정금액 (1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 ) 의자기부담금을제외하고보험금을지급합니다. 비급여주사료특약은 건강보험비급여주사료 를보상하는상품으로, 건강보험비급여주사료에대해일정률또는일정금액 (1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 ) 의자기부담금을제외하고보험금을지급합니다. 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 특약은 자기공명영상진단 을받은경우건강보험비급여의료비를보상하는상품으로, 보상대상의료비에대해일정률또는일정금액 (1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 ) 의자기부담금을제외하고보험금을지급합니다. 3 입원의료비보상책임액은하나의상해당또는하나의질병당각각 5,000 만원의한도내에서보상합니다. 다만, 보험가입금액까지보상한경우에는종료일부터 90 일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다.( 계속입원을포함합니다.) 다만, 최초입원일부터 275 일 (365 일 -90 일 ) 이내에종료일이있는경우에는최초입원일부터 365 일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다. 비급여도수치료ㆍ체외충격파ㆍ증식치료특약은계약일또는계약해당일부터 1 년단위로보험가입금액 (350 만원 ) 한도이내에서최대 50 회 ( 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료의각진료횟수를합산 ) 까지보상합니다. 비급여주사료특약은계약일또는매년계약해당일부터 1 년단위로보험가입금액 (250 만원 ) 한도이내에서최대 50 회까지보상합니다. 자기공명영상진단 (MRI/MRA) 특약은계약일또는매년계약해당일부터 1 년단위로보험가입금액 (300 만원 ) 한도로보상합니다. 다만, 보험가입금액까지보상한경우에는차기계약해당일부터 1 년간최초치료를받은것과동일한기준으로다시보상합니다. 4 ( 보상하지아니하는손해 ) 임신, 출산관련사항과건강검진, 예방접종, 치과및한방비급여, 자동차보험 ( 공제포함 ) 또는산재보험에서보상받는의료비, 외국에있는의료기관에서발생한치료비는보상하여드리지아니하므로자세한사항은반드시해당약관제 4 조 ( 보상하지않는사항 ) 을참고하시기바랍니다. 피보험자가의료급여수급권자인경우의보상금액 실손의료보험은건강보험의본인부담금및비급여의료비등피보험자 ( 본인 ) 가실제부담한의료비를보상하는보험으로서, 국민건강보험공단에서보상하는본인부담금상한액 ( 최대 4 백만원 ) 초과액, 의료급여법에근거하여의료급여기금에서의료급여수급권자에게지원하는의료비등타인으로부터보상받는비용은보험회사에서보상하지않습니다. 따라서, 피보험자가의료급여수급권자인경우에는일반피보험자에비해보상금액이적을수있습니다. 기본형실손의료보험의경우비급여도수치료ㆍ체외충격파치료ㆍ증식치료, 비급여주사료, 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 로인한비급여의료비는보상되지않으므로, 자세한사항은반드시해당약관제 4 조 ( 보상하지않는사항 ) 을참고하시기바랍니다. 5 본인부담금상한제란? 장기치료, 중증환자의고액진료비부담을경감시키기위해국민건강보험급여본인부담금이일정상한금액을초과하는경우초과액을공단에서부담하는제도이며, 실손의료보험에서는이제도를통해환급받은부분에대해보상하지않습니다. 본인부담금상한제예시 연간본인부담금상한액 연간본인부담금의료비총액 ( 국민건강보험급여부분 ) 실손의료보험보장부분 실손의료보험미보장부분 연간본인부담의료비총액 ( 국민건강보험급여부분內 ) 이연간본인부담금상한금액을초과하는경우그초과액을국민건강보험공단이부담함. 06

6 무배당동부실손의료보험 (1701) 보험금지급관련특히유의할사항 < 실손의료보험표준약관 > 보상하지않는사항 : 국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 본인부담금상한제를통해환급받는금액은실손의료보험에서보상하는실제손해에해당되지않아추가적인반환절차가진행될수있음을명심하시기바랍니다. 보험금이지급되지않는주요사례안내 ( 아래기재된유의사항은약관내용의일부를선별하여요약한것이므로, 보다자세한내용은약관을필히확인하시기바랍니다.) 1 계약전알릴의무위반사례 A 씨는고지혈증, 당뇨병으로 90 일간투약처방받은사실을알리지않고실손의료보험 ( 또는실손의료비특약 ) 에가입하였으며, 가입일다음달부터약 1 년간당뇨병으로통원치료를받아보험금을청구하였으나보험회사는보험금지급이어려움을안내 유의 ( 참고 ) 사항 : 보험가입자는보험계약체결시보험사가청약에서질문한중요한사항에대하여사실대로알려야하며 ( 계약전알릴의무 ), 이를이행하지않은경우보험사는계약을해지하고보험금지급을거절할수있음 ( 보험가입자가청약서의질문표에답변을기재하지않고, 보험설계사에게구두로알렸을경우, 계약전알릴의무를이행한것으로볼수없음 ) 2 한방비급여의료비면책사례 AA 씨는 2014 년실손의료보험 ( 또는실손의료비특약 ) 을가입한후, 비염증세가있어 한의원에서비급여의료에해당하는침치료를받아보험금청구를하였으나, 보험회사에서는보험금지급이어려움을안내 유의 ( 참고 ) 사항 : 실손의료보험에서는약침이나추나요법등한방치료에서발생한국민건강보험법상요양급여에해당하지않는비급여의료비는보상하지않음 06

7 병보다무서운의료비부담을잠재우는실손의료비보험, 왜하루빨리준비해야할까요? 133 만 7 천원건강을위협하는질병은의료비부담으로이어져가족의경제생활까지위협하고있습니다. ( 국민건강보험정책연구원, 2012) 가구당국민의료비지출규모현황 9 만원 96 만원 28 만원 보건의료서비스의약외품및의료기기구입의약품구입 연령대별인구 1 인당진료비 32 만원 52 만원 129 만원 311 만원 357 만원 357 만원나이가들수록질병증가와함께의료비도크게증가하고있습니다. 10 대 30 대 50 대 70 대 90 대 ( 국립건강보험공단, 2010) 경제적이유로인한연령별질병미치료율 42.3% 안타깝게도많은분들이경제적인이유로인해질병치료를포기하고있습니다. ( 질병관리본부, 2011) 18.2% 27.6% 42.3% 50 대 60 대 70 대 07

상해 해외여행중에입은상해로인하여국내의병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우 1, 2 비용에서각공제금액을차감하고보험가입금액한도로지급 1 외래제비용, 수술비 :20 만원한도 (1 년간방문 180 회한도 ) 2 처방조제비 : 10 만원한도 (1 년간처방전 180 건한도 )

상해 해외여행중에입은상해로인하여국내의병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우 1, 2 비용에서각공제금액을차감하고보험가입금액한도로지급 1 외래제비용, 수술비 :20 만원한도 (1 년간방문 180 회한도 ) 2 처방조제비 : 10 만원한도 (1 년간처방전 180 건한도 ) 다이렉트해외여행실손의료보험상품요약서 1. 보험상품의특성및가입자격 1) 보험상품의특성 1 보험기간보험기간은 90일을넘을수없습니다. 2 단독상품가입실손의료보험은건강보험의본인부담금및비급여의료비를보상하는상품으로단독으로가입할수있습니다. 2) 가입자격제한하는내용 1 가입연령 : 1세 ~100세 2 피보험자의연령, 직업, 건강상태, 여행지역, 여행목적등을고려하여가입이제한되거나불가능할수있으며보험가입금액이제한될수있습니다.