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1 목 차 안내사항 상품안내 1 자주발생하는민원사례 8 보험금청구구비서류안내 9 보험금지급절차안내 13 가입자유의사항 14 주요요약서 15 보험용어해설 16 약 관 Ⅰ. 무배당실손의료비보장보험 ( 갱신형 )(Hi1804) 보통약관 - 기본형실손의료비보장종목별보상 Ⅰ. 상해입원실손의료비 ( 갱신형 ) 보장 19 Ⅱ. 상해통원실손의료비 ( 갱신형 ) 보장 21 Ⅲ. 질병입원실손의료비 ( 갱신형 ) 보장 24 Ⅳ. 질병통원실손의료비 ( 갱신형 ) 보장 26 기본형실손의료비공통조항공통조항목차 33 [ 붙임1] 용어의정의 48 [ 부표1] 보험금을지급할때의적립이율계산 50 Ⅱ. 무배당실손의료비보장보험 ( 갱신형 )(Hi1804) 특별약관 1. 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비 ( 갱신형 ) 보장특별약관 특약-1 2. 비급여주사료실손의료비 ( 갱신형 ) 보장특별약관 특약-4 3. 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비 ( 갱신형 ) 보장특별약관 특약-7 4. 출생전자녀가입제도특별약관 특약-9 5. 지정대리청구서비스제도특별약관 특약 특정신체부위 질병보장제한부인수제도특별약관 특약 이륜자동차운전중상해부담보제도특별약관 특약 보험료자동납입제도특별약관 특약 단체취급제도특별약관 특약 전자서명제도특별약관 특약 특별조건부 ( 할증보험료법 ) 제도특별약관 특약-15 무배당실손의료비보장보험 ( 갱신형 )(Hi1804) 별표 [ 별표1] 비급여대상 표-1 [ 별표2] 특정부위분류표 표-3 [ 별표3] 특정질병분류표 표-4 < 참고 > 무배당실손의료비보장보험 ( 갱신형 )(Hi1804) 에서인용한법ㆍ규정

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3 상품안내 1) 보험기간, 보험료납입기간, 가입나이, 보험료납입주기 구분 보험기간 보험료납입기간 가입나이 상품안내는계약자의편의및이해를돕기위해상품의주요만을요약한자료이므로, 보험금의지급사유, 보험금지급에관한세부규정및보험금을지급하지않는사유등구체적인상품은반드시약관본문을참조하시기바랍니다. < 개요및구조 > 무배당실손의료비보장보험 ( 갱신형 )(Hi1804) 는건강보험의본인부담금및비급여의료비를보상하는상품으로단독으로가입할수있습니다. 상품구조 구분 기본계약 선택계약 상해입원실손의료비 ( 갱신형 ) 상해통원실손의료비 ( 갱신형 ) 질병입원실손의료비 ( 갱신형 ) 질병통원실손의료비 ( 갱신형 ) 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비 ( 갱신형 ), 비급여주사료실손의료비 ( 갱신형 ), 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비 ( 갱신형 ) 1 년만기 (1 년마다보험료변경, 최대 14 회 ) 전기납 태아 ~70 세 회사가정하는인수지침에의해피보험자의가입나이, 건강상태, 과거병력및직무등에따라보험가입금액이제한되거나가입이불가능할수있습니다. 상품형태 순수보장형 보험료납입주기 : 월납, 2 개월납, 3 개월납, 6 개월납, 연납 보험기간 1 년 (1 년마다보험료변경, 최대 14 회 ) Q> 태아가입시어떤성별을기준으로보험료가계산되나요? 예정이율 2.5% 1. 보험상품의특성및가입자격 가. 보험상품의특성 Q> 가입요건은어떻게되나요? 상품안내 1

4 2) 자동갱신및보험료변동 구분 재가입나이 가 ) 자동갱신적용대상구분 갱신주기 ( 갱신횟수 ) 보험료납입형태 기본계약및선택계약 재가입시계약 15 ~ 99세 갱신후계약 16 ~ 99세 나 ) 갱신의운용에관한사항 (1) 보험료변경주기 ( 갱신주기 ) : 1 년 (2) 갱신횟수 : 최대 14 회 (3) 회사는갱신계약의보험료변경주기 ( 갱신주기 ) 가끝나기 15 일전까지보험계약자가납입하여야하는갱신보험료를서면으로안내합니다. (4) 갱신계약의보험기간종료일의전일까지보험계약자로부터별도의의사표시가없을때에는해당계약을자동으로갱신합니다. (5) 회사는갱신계약에대하여보험증권을발행하지아니합니다. 다 ) 갱신계약약관및갱신계약보험료의적용 (1) 갱신계약의약관은최초계약시의약관을계속하여적용합니다. (2) 갱신계약에대하여는갱신일현재의보험요율을적용하며, 보험요율은나이의증가, 의료수가의변동, 위험률의변동등의사유로변동될수있습니다. 3) 재가입에관한사항 가 ) 재가입종료나이 : 재가입을통해보장받을수있는최대연령 100 세 나 ) 재가입주기 ( 보장변경주기 ) : 15 년 다 ) 재가입나이 기본계약및선택계약 1 년 ( 최대 14 회 ) 해당보험료직접납입 라 ) 보험계약자의재가입여부를확인할수있도록등기우편또는전화 ( 녹취 ) 방식으로안내하고, 재가입일전일까지보험계약자로부터별도의의사표시가없을때에는재가입하지않는것으로봅니다. 마 ) 재가입시관련법령, 금융위원회의명령, 표준약관등에따라보장범위및자기부담금등이변경될수있으며, 재가입절차는회사가정한방법에따릅니다. 바 ) 이계약의자동갱신종료후계약자가재가입을원하는경우계약자는재가입시점에서회사가판매하는실손의료보험상품으로가입을할수있으며, 회사는이를거절할수없음사 ) 재가입일은피보험자의나이가회사가최초가입당시정한나이의범위이내로합니다. 4) 자기부담금 ( 공제비율 ) 의선택에관한사항 계약자는기본계약중표준형과선택형 Ⅱ 중하나를선택하여야하며, 보장별로동시에부가할수없습니다. 5) 만기환급금및중도인출금지급 무배당실손의료비보장보험 ( 갱신형 )(Hi1804) 는만기환급금및중도인출금을지급하지않습니다. 나. 가입자격제한 Q> 가입이제한되는경우가있나요? 회사가정하는인수지침에의해피보험자의가입나이, 건강상태, 과거병력및직무등에따라보험가입금액이제한되거나가입이불가능할수있습니다. 2. 보험금지급사유, 지급금액및지급제한사항 가. 보험금지급사유및지급금액 지급사유, 지급금액등구체적인은반드시약관본문을참조하시기바랍니다. 2 상품안내

5 < 기본계약 > 기본형 구분지급사유지급금액 상해입원실손의료비 갱신형 표준형 선택형 Ⅱ 상해로입원하여치료를받은경우 ( 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료, 비급여주사료, 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 제외 ) ( 자동차보험, 산재보험처리분제외 ) 상해로입원하여치료를받은경우 ( 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료, 비급여주사료, 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 제외 ) ( 자동차보험, 산재보험처리분제외 ) < 입원실료, 입원제비용, 수술비 > 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 ( 본인이실제로부담한금액 ) 를합한금액의 80% 해당액 ( 단, 20% 해당액이연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상 ) 주 ) 상급병실료차액제외 < 상급병실료차액 > 실제사용병실과기준병실과의병실료차액중 50% 를공제한후의금액 ( 단, 1 일평균금액 10 만원한도 ) 1 일평균금액 : 상급병실료차액전체를총입원일수로나눈금액 < 입원실료, 입원제비용, 수술비 > 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 90% 해당액과 비급여 ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 80% 해당액의합계액 ( 단, 급여중본인부담금의 10% 해당액과비급여의 20% 해당액을합산한금액이연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상 ) 주 ) 상급병실료차액제외 < 상급병실료차액 > 실제사용병실과기준병실과의병실료차액중 50% 를공제한후의금액 ( 단, 1 일평균금액 10 만원한도 ) 1 일평균금액 : 상급병실료차액전체를총입원일수로나눈금액 하나의상해당보장가입금액한도 하나의상해당보장가입금액한도 기본형 구분지급사유지급금액 상해통원실손의료비 갱신형 표준형 선택형 Ⅱ 상해로통원치료를받거나처방조제를받는경우 ( 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료, 비급여주사료, 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 제외 ) ( 자동차보험, 산재보험처리분제외 ) 상해로통원치료를받거나처방조제를받는경우 ( 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료, 비급여주사료, 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 제외 ) ( 자동차보험, 산재보험처리분제외 ) < 외래 > 국민건강보험법또는의료급여법에의하여피보험자가부담하는비용에서방문 1 회당약관에서정한공제금액 ( 의원 1 만원, 병원 1.5 만원, 종합전문요양기관 2 만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 ) 을차감한금액 < 처방조제비 > 국민건강보험법또는의료급여법에의하여피보험자가부담하는비용에서처방전 1 건당 8 천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액을공제한금액 < 외래 > 국민건강보험법또는의료급여법에의하여피보험자가부담하는비용에서방문 1 회당약관에서정한공제금액 ( 의원 1 만원과공제기준금액중큰금액, 병원 1 만 5 천원과공제기준금액중큰금액, 종합전문요양기관 2 만원과공제기준금액중큰금액 ) 을차감한금액 공제기준금액 : 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 < 처방조제비 > 국민건강보험법또는의료급여법에의하여피보험자가부담하는비용에서처방전 1 건당 8 천원과공제기준금액중큰금액을공제한금액 공제기준금액 : 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 방문 1 회당보장가입금액한도 ( 매년계약해당일로부터 1 년간 180 회한도 ) 처방전 1건당보장가입금액한도 ( 매년계약해당일로 부터 1년간 180건한도 ) 방문 1 회당보장가입금액한도 ( 매년계약해당일로부터 1 년간 180 회한도 ) 처방전 1건당보장가입금액한도 ( 매년계약해당일로 부터 1년간 180건한도 ) 상품안내 3

6 기본형 구분지급사유지급금액 질병입원실손의료비 갱신형 표준형 선택형 Ⅱ 약관에서정한질병으로입원하여치료를받은경우 ( 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료, 비급여주사료, 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 제외 ) ( 산재보험처리분제외 ) 약관에서정한질병으로입원하여치료를받은경우 ( 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료, 비급여주사료, 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 제외 ) ( 산재보험처리분제외 ) < 입원실료, 입원제비용, 수술비 > 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 ( 본인이실제로부담한금액 ) 를합한금액의 80% 해당액 ( 단, 20% 해당액이연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상 ) 주 ) 상급병실료차액제외 < 상급병실료차액 > 실제사용병실과기준병실과의병실료차액중 50% 를공제한후의금액 ( 단, 1 일평균금액 10 만원한도 ) 1 일평균금액 : 상급병실료차액전체를총입원일수로나눈금액 < 입원실료, 입원제비용, 수술비 > 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 90% 해당액과 비급여 ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 80% 해당액의합계액 ( 단, 급여중본인부담금의 10% 해당액과비급여의 20% 해당액을합산한금액이연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상 ) 주 ) 상급병실료차액제외 < 상급병실료차액 > 실제사용병실과기준병실과의병실료차액중 50% 를공제한후의금액 ( 단, 1 일평균금액 10 만원한도 ) 1 일평균금액 : 상급병실료차액전체를총입원일수로나눈금액 하나의질병당보장가입금액한도 하나의질병당보장가입금액한도 기본형 구분지급사유지급금액 질병통원실손의료비 갱신형 표준형 선택형 Ⅱ 약관에서정한질병으로통원치료를받거나처방조제를받은경우 ( 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료, 비급여주사료, 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 제외 ) ( 산재보험처리분제외 ) 약관에서정한질병으로통원치료를받거나처방조제를받은경우 ( 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료, 비급여주사료, 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 제외 ) ( 산재보험처리분제외 ) < 외래 > 국민건강보험법또는의료급여법에의하여피보험자가부담하는비용에서방문 1 회당약관에서정한공제금액 ( 의원 1 만원, 병원 1.5 만원, 종합전문요양기관 2 만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 ) 을차감한금액 < 처방조제비 > 국민건강보험법또는의료급여법에의하여피보험자가부담하는비용에서처방전 1 건당 8 천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액을공제한금액 < 외래 > 국민건강보험법또는의료급여법에의하여피보험자가부담하는비용에서방문 1 회당약관에서정한공제금액 ( 의원 1 만원과공제기준금액중큰금액, 병원 1 만 5 천원과공제기준금액중큰금액, 종합전문요양기관 2 만원과공제기준금액중큰금액 ) 을차감한금액 공제기준금액 : 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 < 처방조제비 > 국민건강보험법또는의료급여법에의하여피보험자가부담하는비용에서처방전 1 건당 8 천원과공제기준금액중큰금액을공제한금액 공제기준금액 : 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 방문 1 회당보장가입금액한도 ( 매년계약해당일로부터 1 년간 180 회한도 ) 처방전 1 건당보장가입금액한도 ( 매년계약해당일로부터 1 년간 180 건한도 ) 방문 1 회당보장가입금액한도 ( 매년계약해당일로부터 1 년간 180 회한도 ) 처방전 1 건당보장가입금액한도 ( 매년계약해당일로부터 1 년간 180 건한도 ) 4 상품안내

7 < 선택계약 > 구분지급사유지급금액 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비 ( 갱신형 ) 특약 비급여주사료실손의료비 ( 갱신형 ) 특약 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비 ( 갱신형 ) 특약 상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여약관에서정한비급여 도수치료 체외충격파치료 증식치료 를받은경우 상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여약관에서정한비급여에해당하는주사료를부담하는경우 상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여약관에서정한비급여자기공명영상진단을받은경우 도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여본인이실제로부담한비급여의료비 ( 행위료, 약제비, 치료재료대포함 ) 에서약관에서정한공제금액 (1회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 ) 을차감한금액 주사치료를받아본인이실제로부담한비급여주사료에서약관에서정한공제금액 ( 입원 통원 1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 ) 을차감한금액 자기공명영상진단을받아본인이실제로부담한비급여의료비 ( 조영제, 판독료포함 ) 에서약관에서정한공제금액 (1회당 2만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 ) 을차감한금액 계약일또는매년계약해당일부터 1 년단위로 350 만원이내 50 회한도 ( 단, 도수치료 체외충격파치료 증식치료의각치료횟수를합산하여 50 회한도 ) 계약일또는매년계약해당일부터 1 년단위로 250 만원이내에서입원과통원을합산하여 50 회한도 계약일또는매년계약해당일부터 1 년단위로연간 300 만원한도 주요용어해설 ㆍ상해입원실손의료비, 질병입원실손의료비 - 입원실료 : 기준병실 ( 해당병원또는의원에서국민건강보험환자에게적용하는기준병실 ) 사용료, 환자관리료, 식대등 - 입원제비용 : 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료 ( 퇴원시의사로부터치료목적으로처방받은약제비포함 ), 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비등 - 수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비등 - 상급병실료차액 : 실제사용병실과기준병실과의병실료차액 ㆍ상해통원실손의료비, 질병통원실손의료비 - 외래제비용 : 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료, 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비등 - 외래수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비등 - 처방조제비 : 약국의처방조제비, 약사의직접조제비 ㆍ비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비 - 도수치료 : 치료자가손 ( 정형용교정장치장비등의도움을받는경우를포함합니다 ) 을이용해서환자의근골격계통 ( 관절, 근육, 연부조직, 림프절등 ) 의기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 의사또는의사의지도하에물리치료사가도수치료를하는경우에한함 - 체외충격파치료 : 체외에서충격파를병변에가해혈관재형성을돕고건 ( 힘줄 ) 및뼈의치유과정을자극하거나재활성화시켜기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 ( 체외충격파쇄석술은제외 ) - 증식치료 : 근골격계통증이있는부위의인대나건 ( 힘줄 ), 관절, 연골등에증식물질을주사하여통증이소실되거나완화되는것을유도하는치료행위 ㆍ비급여주사료실손의료비 - 주사료 : 주사치료시사용된행위, 약제및치료재료대 ㆍ비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비 - 자기공명영상진단 : 자기공명영상장치를이용하여고주파등을통한신호의차이를영상화하여조직의구조를분석하는검사 (MRI/MRA) ( 보건복지부에서고시하는 건강보험행위급여 비급여목록및급여상대가치점수 상의 MRI 범주에따름 ) 자기공명영상진단결과를다른의료기관에서판독하는경우포함 상품안내 5

8 ㆍ보장용어에대한자세한은반드시약관본문을참고하시기바랍니다. 나. 보험료차등적용에관한사항 1) 실손의료비 ( 갱신형 ) 보장의의료급여수급권자보험료할인가 ) 적용대상 : 피보험자가의료급여법에서정한수급권자인경우단, 단체취급제도특별약관을부가한계약은제외 나 ) 할인금액 : 영업보험료의 5.0% 할인적용 2) 실손의료비 ( 갱신형 ) 보장무사고자보험료할인가 ) 적용대상 : 최초계약일로부터 2 년경과한계약중무사고판정기간동안보험금지급실적 * 이없는계약 ( 단체취급제도특별약관을부가한계약은제외 ) 단, 기본계약의각보장종목및선택계약각각에대하여보험료할인적용대상여부를판정함나 ) 무사고판정기간 : 가입일이후 2 년이상유효한계약의당해갱신계약의보험기간종료일이속한달의 3 개월전말일의직전 2 년간의기간다 ) 할인금액 : 계약해당일로부터차기 1 년간영업보험료의 10% 할인적용 * 보험금지급실적에서급여의료비중본인부담금및 4 대중증질환 ( 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 ) 으로인한비급여의료비에대한보험금은제외하며, 관련조항의변경또는폐지에따라변경될수있음 다. 해외장기체류자에대한실손의료보험일시중지제도운영에관한사항 1) : 피보험자가 3 개월이상해외체류한경우사전에실손의료비보험을일시중지하거나사후에실손의료비보험보험료환급이가능 2) 대상및세부운영사항가 ) 피보험자가당사해외실손의료비보장 ( 보험기간 3 개월이상 ) 을가입한경우 : 이계약의보험료납입과보장을일시중지신청이가능나 ) 피보험자가연속하여 3 개월이상해외에체류한사실이확인되는경우 : 해외에체류한사실이확인된기간에대한이계약의보험료를사후환급 라. 보험금지급제한사항 1 국민건강보험법및의료급여법을적용받지못하는경우의보장은아래와같습니다. ㆍ상해입원실손의료비, 질병입원실손의료비 : 입원의료비중본인부담의료비총액의 40% 해당액을해당보장가입금액한도로보상ㆍ상해통원실손의료비, 질병통원실손의료비 < 외래 > : 통원의료비중본인부담의료비총액에서방문 1 회당약관에서정한공제금액을차감한금액의 40% 해당액을해당보장의외래가입금액한도로보상 < 처방조제비 > : 통원의료비중본인부담의료비총액에서처방전 1 건당약관에서정한공제금액을차감한금액의 40% 해당액을해당보장의처방조제비가입금액한도로보상 2 상해입원실손의료비 ( 갱신형 ) 보장, 질병입원실손의료비 ( 갱신형 ) 보장 의경우하나의상해또는질병으로인한입원의료비를보험가입금액까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90 일이경과한날부터다시보상하며, 보상한도종료일이최초입원일로부터 275 일이내인경우에는최초입원일부터 365 일이경과되는날부터다시보상합니다. 3 상해입원실손의료비 ( 갱신형 ) 보장, 상해통원실손의료비 ( 갱신형 ) 보장, 질병입원실손의료비 ( 갱신형 ) 보장, 질병통원실손의료비 ( 갱신형 ) 보장, 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비 ( 갱신형 ) 보장특약, 비급여주사료실손의료비 ( 갱신형 ) 보장특약, 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비 ( 갱신형 ) 보장특약 의경우보험금을지급할다수계약이체결되어있는경우에는약관에따라비례보상합니다. 다수계약이란? 다수계약에해당하는보험종목은제 3 보험의상해 질병 간병보험및손해보험의종합 장기손해 개인연금 퇴직보험으로합니다. 4 보상하는손해및보상하지아니하는손해등기타세부적인사항은약관에따라제한될수있으니, 반드시약관본문을참조하시기바랍니다. Q> 실손의료비보장에서치과치료및한방치료의료비도보상이가능한가요? 치과치료및한방치료의료비도실손의료비보장에서보상이가능합니다. 다만, 국민건강보험법상요양급여또는의료급여법상의료급에해당하는실제본인부담금부분만보험금의지급이가능하고, 비급여의료비는보험금을지급하지않습니다. 또한건강검진, 예방접종, 영양제, 종합비타민제등에소요된비용과안경, 콘택트렌즈등의구입및대체비용, 해외소재의료기관에서발생한의료비는보상하지않습니다. 이외의면책사항에관한자세한은반드시약관본문을참고하시기바랍니다. Q> 회사의보장은언제부터시작되나요? 회사는계약의청약을승낙하고계약자로부터제 1 회보험료를받은때부터이약관에서정한바에따라보장을합니다. 단, 회사가청약과함께제 1 회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이약관에서정하는바에따라보장을합니다. 6 상품안내

9 Q> 바빠서청구하지못한보험금이있는데, 아무때나청구하면되나요? 3. 보험료산출기초 가. 보험료의구성보험료는보험계약자가보험계약에의거하여회사에게지급하여야하는요금을말하며, 보험료는보험금지급을위한순보험료, 회사의사업경비를위한부가보험료및손해조사비로구성됩니다. 보험료 = 순보험료 + 부가보험료 + 손해조사비 나. 예정이율 이보험의예정이율은연단위복리 2.5% 입니다. 예정이율이란? 보험료를납입하는시점과보험금지급사이에는시차가발생하므로이기간동안기대되는수익을미리예상하여일정한비율로보험료를할인해주는데이할인율을 예정이율 이라고합니다. 일반적으로예정이율이높으면보험료는내려가고, 낮아지면보험료는올라갑니다. 상품안내는상품의주요만을요약한자료이므로, 구체적인상품은약관본문을참조하시기바랍니다. 상품안내 7

10 < 사례 1> 자주발생하는민원예시 유형 : [ 실손 ] 해외치료미보상관련 사례 : A 씨는해외에서병원치료를받고귀국하여실손의료 ( 갱신형 ) 보장특별약관보험금을청구하였으나, 보상되지않는것에대한불만제기 * 유의 ( 참고 ) 사항 : 실손의료 ( 갱신형 ) 보장약관내 " 보험금을지급하지않는사유 " 에따라, 해외소재의료기관에서발생한의료비는보상하지않고있습니다. < 사례 2> 유형 : [ 실손 ] 항문질환비급여면책관련 < 사례 4> 유형 : [ 실손 ] 한방비급여면책관련 사례 : A 씨는치료목적으로한의원에서치료를받고실손의료 ( 갱신형 ) 보장특별약관보험금을청구하였으나, 비급여부분이보상되지않는것에대한불만제기 * 유의 ( 참고 ) 사항 : 실손의료 ( 갱신형 ) 보장약관내 " 보험금을지급하지않는사유 " 에따라, 한방치료에서발생한국민건강보험법상요양급여에해당하지않는비급여의료비는보상하지않고있습니다. < 사례 5> 유형 : 갱신시보험료인상관련 사례 : A 씨는갱신안내장을수령한후, 갱신이후보험료가이전대비크게인상된것에대해불만제기 * 유의 ( 참고 ) 사항 : 갱신형보험은갱신시마다보험나이증가, 적용기초율 ( 위험률등 ) 변경에따라보험료가인상될수있습니다. 사례 : A 씨는치질로인하여병원에서치료를받았으나, 급여부분만보상되고비급여부분이보상되지않는것에대한불만제기 * 유의 ( 참고 ) 사항 : 실손의료 ( 갱신형 ) 보장약관내 " 보험금을지급하지않는사유 " 에따라, 직장또는항문질환중국민건강보험법상요양급여에해당하지않는부분은보상하지않고있습니다. < 사례6> 유형 : 태아특칙문의사례 : A씨는실손의료비보장보험가입시피보험자가태아일경우자녀정산절차에관하여, 자세한설명을요구 출생시 < 사례 3> 유형 : [ 실손 ] 공제금액관련 사례 : A 씨는통원치료후병원외래진료비및약국처방조제비를실손의료 ( 갱신형 ) 보장특별약관보험금으로청구하였으나, 각각공제금액이발생한것에대하여불만제기 * 유의 ( 참고 ) 사항 : 실손의료비보장보험가입시피보험자가태아일경우의보험료는남자 0 세영업보험료의합계액과여자 0 세영업보험료의합계액중높은보험료를기준으로적용합니다. 이후자녀출생후피보험자의성별이확정된경우보험료정산이이루어지며, 회사가지급하여야할금액이있을때는이를지급해드리고, 만일부족한금액이있을때는그금액을회사에납입하셔야합니다. * 유의 ( 참고 ) 사항 : 약관에의거하여통원실손의료비는외래와처방조제비로구분되어있고, 공제금액이각각규정되어있습니다. 외래의경우요양기관의분류에따라방문 1 회당, 처방조제비의경우처방전 1 건당약관에서정한공제금액을공제후보험금을지급해드리고있습니다. 8 자주발생하는민원예시

11 보험금청구구비서류안내 아래서류이외에도보험금지급을위하여보상담당자가추가서류를요청할수있으며, 경우에따라아래서류들은다른서류로대체될수있으니담당자와상담하시기바랍니다. 담당자확인은고객콜센터 으로문의하시기바랍니다. 1. 상해관련보장보험금구비서류 아래의보험금청구서류외에도추가 / 대체서류를요청드리는경우가있을수있습니다. 공통서류 구분구비서류제공 / 발급처 공통 - 보험금청구서, 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서당사양식 - 피보험자가미성년자인경우 : 가족관계증명서또는주민등록등본등친권자임을확인할수있는서류 - 통장및신분증사본 보험금종류별추가서류 시 / 군 / 구청및읍 / 면 / 동주민센터 구분구비서류제공 / 발급처 사망보험금 - 사망진단서 ( 사체검안서 ) 원본 ( 해당기관원본대조필날인시사본도가능 ) - 사고증명서류 교통상해사고시 : 교통사고사실확인원 교통상해이외사고시 : 사건사고사실확인원또는변사사건사실확인원 병원 경찰서 경찰서 구분구비서류제공 / 발급처 사망보험금 후유장해보험금 진단보험금골절 / 화상 입원관련보험금 수술관련보험금 2. 질병관련보장보험금구비서류 아래의보험금청구서류외에도추가 / 대체서류를요청드리는경우가있을수있습니다. 공통서류 구분구비서류제공 / 발급처 공통 - 피보험자 : 사망진단서사본일경우기본증명서, 가족관계증명서, 혼인관계증명서중택 1 ( 단, 사망사실기재 ) - 법정상속인 ( 각각 ) : 기본증명서, 가족관계증명서 - 법정상속인이다수인경우대표자에게위임시 각각의위임장 각각의인감증명서또는본인서명사실확인서 - 후유장해진단서 발급전보상담당자와상의 - X-RAY, CT, MRI 필름및판독지등 - 보험금청구서, 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서당사양식 - 피보험자가미성년자인경우 : 가족관계증명서또는주민등록등본등친권자임을확인할수있는서류 - 통장및신분증사본 진단서 / 진료확인서 / 소견서 / 진료챠트중택 단, 진단명반드시기재 - 입퇴원확인서 ( 진단명기재 ) 입원기간 30 일이상의경우진단서추가 - 수술확인서또는진단서등 진단명, 수술명, 수술일자포함 된서식 시 / 군 / 구청및읍 / 면 / 동주민센터 당사양식시 / 군 / 구청및읍 / 면 / 동주민센터 병원 병원 병원 병원 시 / 군 / 구청및읍 / 면 / 동주민센터 보험금청구구비서류안내 9

12 보험금종류별추가서류 구분구비서류제공 / 발급처 사망보험금 - 사망진단서 ( 사체검안서 ) 원본 ( 해당기관원본대조필날인시사본도가능 ) - 피보험자 : 사망진단서사본일경우기본증명서, 가족관계증명서, 혼인관계증명서중택 1 ( 단, 사망사실기재 ) - 법정상속인 ( 각각 ) : 기본증명서, 가족관계증명서 병원 시 / 군 / 구청및읍 / 면 / 동주민센터 구분구비서류제공 / 발급처 수술관련보험금 저체중아입원일당 / 신생아질병입원일당 - 진단서또는수술확인서 ( 진단명 / 수술명기재 ) 병원 - 출생증명서 ( 신생아몸무게기재 ) - 입원확인서 인큐베이터 ( 보육기 ) 사용시해당기간반드시기재 병원 후유장해보험금 - 법정상속인이다수인경우대표자에게위임시 각각의위임장 각각의인감증명서또는본인서명사실확인서 - 후유장해진단서 ( 질병인경우진단확정일또는발병일이기재된진단서 ) 발급전보상담당자와상의 - X-RAY, CT, MRI 필름및판독지등 당사양식시 / 군 / 구청및읍 / 면 / 동주민센터 병원 3. 비용손해관련보장보험금구비서류 아래의보험금청구서류외에도추가 / 대체서류를요청드리는경우가있을수있습니다. 공통서류 구분 구비서류 제공 / 발급처 - 보험금청구서, 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 당사양식 암 - 진단서 ( 진단명, 질병분류코드포함 ) - 조직검사결과지 백혈병 : 골수검사지및혈액검사결과지 뇌 / 폐 / 췌장암 : 방사선판독결과지 ( 조직검사못할경우 ) 간 : 방사선판독결과지 ( 조직검사못할경우 ) 및혈액검사결과지 병원 - 피보험자가미성년자인경우공통 : 가족관계증명서또는주민등록등본등친권자임을확인할수있는서류 - 통장및신분증사본 보험금종류별추가서류 시 / 군 / 구청및읍 / 면 / 동주민센터 진단보험금 특정질병 ( 뇌경색등 ) - 특정질병확정진단서 - 검사결과지 ( 특정질병종류에따라다르므로담당자와상의필요 ) < 자동차사고비용 > 구분 구비서류 제공 / 발급처 입원관련보험금 3 대,4 대장애 - 장애인등록증 ( 장애등급결정서, 장애복지카드앞뒤사본 ) 장기요양 - 장기요양등급확인서 ( 급수필수기재 ) - 입퇴원확인서 ( 진단명기재 ) 입원기간 30 일이상의경우진단서추가 시 / 군 / 구청 국민건강보험공단 병원 자동차사고처리지원금 자동차사고벌금 - 교통사고사실확인원 - 피해자진단서또는사망진단서 - 형사합의금이기재된형사합의서원본 ( 경찰또는검찰원본대조필날인시원본인정 ) - 교통사고사실확인원 - 벌금납부영수증 - 약식명령서또는법원판결문 경찰서병원경찰서 경찰서법원법원 10 보험금청구구비서류안내

13 자동차사고변호사선임비용 자동차사고면허정지일당 자동차사고면허취소 - 공소제기시 ( 약식기소포함 ) : 교통사고사실확인원약식명령서 - 구속시 : 교통사고사실확인원약식명령서구속영장또는사건처분증명원재소또는출소증명원 - 교통사고사실확인원 - 면허정지확인원 ( 교육수료후 ) - 운전경력증명서 - 교통사고사실확인원 - 면허취소확인원 ( 교육수료후 ) - 운전경력증명서 경찰서법원 경찰서법원법원구치소 경찰서 경찰서 구분구비서류제공 / 발급처 공통 - 보험금청구서, 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서당사양식 - 피보험자가미성년자인경우 : 가족관계증명서또는주민등록등본등친권자임을확인할수있는서류 - 통장및신분증사본 5. 배상책임관련보장보험금구비서류 시 / 군 / 구청및읍 / 면 / 동주민센터 배상책임손해는사고에따라보험금수령을위한구비서류가매우상이하오니사고발생시에는보상담당자와먼저상담하시기바랍니다.( ) 자동차사고부상 - 교통사고지급확인서 - 진단서 보험사병원 공통서류 구분구비서류제공 / 발급처 당사자동차보험가입자는별도서류없이당사에서확인가능합니다. < 기타비용 > 구분구비서류제공 / 발급처 강력범죄피해폭력피해강력범죄피해 ( 사망제외 ) 폭력피해 ( 사망제외 ) - 사건사고사실확인원 - 진단서, 치료비명세서 4. 재물손해관련보장보험금구비서류 재물손해는보험목적물에따라보험금수령을위한구비서류가매우상이하오니사고발생시에는보상담당자와먼저상담하시기바랍니다.( ) 공통서류 경찰서병원 공통 - 배상책임사고통보서당사양식 - 피보험자 : 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 ( 미성년자의경우부모님 [ 법정대리인 ] 이작성 ) : 주민등록등본 ( 사고별변동될수있습니다 ) - 피해자 : 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 ( 미성년자의경우부모님 [ 법정대리인 ] 이작성 ) : 주민등록등본 ( 사고별변동될수있습니다 ) 당사양식 시 / 군 / 구청및읍 / 면 / 동주민센터 당사양식 시 / 군 / 구청및읍 / 면 / 동주민센터 - 합의서 ( 당사자간합의완료시합의금지급확인서 ) 당사양식 보험금청구구비서류안내 11

14 사고별추가서류 구분구비서류발급처 대인배상사고 대물배상사고 - 진단서 ( 진료확인서 ) - 초진진료기록지 - 치료비영수증 - 피해물품의사진 - 사고피해품의구입시기 가격의증빙서류 - 수리비견적서 - 수리비영수증 병원 구입처수리업자수리업자 구분구비서류제공 / 발급처 입원 - 진단서 본인부담치료비 50 만원이하시 : 진단명이포함된입퇴원확인서또는진료확인서로대체가능 - 진료비세부내역서 ( 단, 비급여미발생시는생략가능 ) 초음파, MRI, CT 등비급여검사가포함된경우검사결과지추가 - 비급여항목수술비용발생시수술기록지추가 ( 필요시 ) - 퇴원진료비계산서영수증 병원 6. 실손의료비보험금구비서류 아래의보험금청구서류외에도추가 / 대체서류를요청드리는경우가있을수있습니다. 공통서류 구분구비서류제공 / 발급처 공통 - 보험금청구서, 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서당사양식 - 피보험자가미성년자인경우 : 가족관계증명서또는주민등록등본등친권자임을확인할수있는서류 - 통장및신분증사본 보험금종류별추가서류 시 / 군 / 구청및읍 / 면 / 동주민센터 구분구비서류제공 / 발급처 자동차보험처리 산재처리 - 교통사고처리확인서 ( 치료비개인납부시, 진료비영수증 ) - 산재보험요양신청서및보험급여지급확인원 - 산재진료비명세서 해당보험사병원 근로복지공단병원 의료보험처리 통원 본인부담치료비 3 만원이하시 - 진료비및약제비계산서영수증 ( 통원일자별 ) 본인부담치료비 3 만원초과 ~ 10 만원이하 - 진료비및약제비계산서영수증 ( 통원일자별 ) - 질병분류기호기재처방전 ( 무료 ) 본인부담치료비 10 만원초과 - 처방전 ( 무료발급 )/ 진료챠트 / 소견서 / 진료확인서 / 진단서중택 1( 단, 진단명또는질병분류기호기재 ) - 진료비및약제비계산서영수증 ( 통원일자별 ) 추가증빙서류 - 진료비세부내역서 : 통원의료비항목중비급여 선택진료비외 항목의합계금액이 5 만원이상인경우 / 2017 년 4 월이후판매상품의경우금액구분없이필수 - 검사결과지 : 초음파, MRI, CT 등비급여검사를한경우 - 10 만원이하청구건이라도보험금지급제외대상이많은진료과목 ( 산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과등 ) 및짧은기간내보험금청구횟수가과다한경우등추가심사필요시별도의추가증빙서류제출이필요할수있음 병원 / 약국 병원 / 약국병원 / 약국 병원 / 약국 병원 / 약국 병원 병원 병원 12 보험금청구구비서류안내

15 보험금지급절차안내 제출 ( 발송 ) 하여주신서류가보험회사에접수되는경우보험금지급심사업무가진행됩니다. Ⅰ. 사고접수 1. 고객지원팀방문접수 2. 콜센터접수 : 인터넷접수 ( 홈페이지 ( 접속보상서비스보상상담 ) Ⅱ. 접수및진행사항안내 Ⅲ. 보험금지급여부결정및부책 / 면책여부통보 - 부책의경우 : 보험금지급안내 - 면책의경우 : 부지급사유안내 Ⅳ. 보험금지급 - 보험금지급시피보험자본인명의통장으로이체 ( 단, 미성년자는친권자계좌가능 ) 장해진단서제출시유의사항 - 장해진단서제출의경우에는가능한 3 차의료기관에서의진단을요청드리며, 진단전에보상담당자와협의하시는것이신속한보험금심사에도움이됩니다. (3 차의료기관 : 500 병상이상의대학병원, 종합병원 ) - 장해상태에대하여의료재심사가이루어질수있으며, 이경우비용은보험회사가부담합니다. 의료심사 - 상해질병보험등에서는약관에따른보험금지급여부와지급금액결정을위해진단서, 치료관련기록등제출하여주신서류를기초로해당과별전문의에의한의료심사가시행될수있으며, 이경우비용은보험회사가부담합니다. 손해 / 생명보험사간치료비분담지급 ( 비례보상적용 ) - 상해질병으로인한의료비실비를보상하는상품의경우다른보험회사의가입여부에따라비례보상원칙을적용하여보험금을지급할수있습니다. - 타보험사의가입사항은보험협회를통하여확인가능합니다. 보험금지급안내및심사절차조회방법 - 보험금이지급되는경우보험금지급안내 ( 서면, 전자우편, 문자전송 ) 가이루어집니다. - 보험금지급심사결과보험금이지급거절될수있으며, 이때에는부지급사유및근거를제시합니다. - 보험금지급이지연되는경우에는약관에서정한규정에따라이자를가산하여지급합니다. - 현대해상 ( 주 ) 홈페이지에접속하시면계약및사고처리진행경과및지급내역을확인하실수있으며, 보험금부지급결정및산정내역에이의사항이있는경우아래로연락주시면상담하여드립니다. 대표전화 : 보험금청구소멸시효 - 보험금청구서류를사고발생일로부터 3 년이내에접수하지않으면청구권이소멸됩니다.( 상법제 662 조 ) 보험금지급심사위탁 - 보험업감독규정 [ 금융기관의업무위탁등에관한규정 ] 에의하면 금융기관의업무위탁은금융업을영위하기위하여제 3 자에게업무를위탁하거나제 3 자의업무를수탁할수있다 라고명시하고있습니다. 손해사정사선임및조사 - 보험금지급여부결정을위해사고현장조사, 병원방문조사등이필요한경우보험업법에따라공인된손해사정법인에게조사업무를위탁할수있습니다. 손해사정법인 : 보험업법에따라공정한보험금지급심사에대한인가를받은업체 보험금지급절차안내 13

16 1. 보험계약관련특히유의할사항 가. 보험계약관련유의사항 가입자유의사항 보험계약전알릴의무위반 - 과거질병치료사실등을회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. - 과거질병치료사실등을보험설계사에게알린경우에는보험회사에알리지않은것으로간주되므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다. - 전화등통신수단을통해보험에가입하는경우에는별도의서면질의서없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에특히신중하여야합니다. 부활 ( 효력회복 ) - 부활 ( 효력회복 ) 계약의보장개시일은계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약한날로하며, 암보장등해당보장에서별도로정한경우에는해당부활 ( 효력회복 ) 일을따릅니다. 금에차이가발생할수있습니다. 2. 보험금지급관련특히유의할사항 실손의료보장 - 이보장은발생의료비중국민건강보험급여의본인부담금과비급여를보장해주는보험이며, 약관상보장제외항목에서발생한의료비는보장되지않습니다. - 실제발생한의료비를보상하는보험을 2 개이상가입하더라도실제발생한비용만을보상받게되므로, 유사한보험가입여부및보상한도를반드시확인하시기바랍니다. - 보험금을지급할다수의보험계약이체결되어있는경우에는각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액에서각계약의피보험자부담공제금액중최소액을차감한금액을초과한경우에는각계약별보상책임액비율에따라의료비보험금을지급하여드립니다. 태아가입 - 피보험자가출생전자녀 ( 태아 ) 인경우출생시피보험자로되며, 보장개시일은출생일로합니다. - 태아가복수로출생한경우에는가족관계등록상선순위로기재된자를피보험자로합니다. 단, 계약자요청시다른출생자를피보험자로지정할수있습니다. 갱신형보장 - 회사는갱신형보장의보험기간이끝나기 15 일전까지계약자가납입하여야하는갱신될계약의보험료및계약의연장여부를묻는통지를계약자에게서면으로안내하여드립니다. - 해당보장의보험기간종료일의전일까지별도의의사표시가없을때에는해당보장은자동으로갱신됩니다. - 회사는갱신계약에대하여는갱신일현재의보험요율을적용하며, 보험요율은나이의증가, 의료수가의변동, 위험률의변동등의사유로변동될수있습니다. - 갱신형보장의약관은최초계약시의약관을계속하여적용합니다. 나. 해지환급금관련유의사항 보험은은행의저축과는다르게위험보장과저축을겸한제도로서보험계약자가납입한보험료중일부는불의의사고를당한다른가입자에게보험금으로지급되며, 또다른일부는보험회사운영에필요한경비 ( 모집수수료, 계약유지관리비용등 ) 로사용되므로중도해지시지급되는해지환급금은납입한보험료보다적거나없을수도있습니다. 한편, 적립이율이변동하는경우변동이율 ( 공시이율, 보험계약대출이율등 ) 에따라환급 이가입자유의사항은약관의주요을요약발췌한것이므로기타자세한사항은해당약관의을따릅니다. 14 가입자유의사항

17 주요요약서 1. 목적실손의료보험은사람의질병또는상해로인한손해 ( 의료비에한합니다 ) 를보험회사가보상하는상품입니다. 2. 자필서명보험계약자와피보험자가자필서명을하지않으신경우에는보장을받지못할수있습니다. 다만, 전화를이용하여가입할때일정요건이충족되면자필서명을생략할수있으며, 인터넷을이용한사이버몰에서는전자서명으로대체할수있습니다. 3. 청약철회계약자는보험증권을받은날부터 15 일 ( 계약을청약한날부터 30 일 ) 이내에그계약의청약을철회할수있습니다. 이경우납입한제 1 회보험료를돌려드립니다. 다만, 진단계약, 보험기간이 1 년미만인계약또는전문보험계약자가체결한계약의경우에는청약을철회할수없습니다. 4. 계약취소계약체결시보험약관과계약자보관용청약서를전달받지못하였거나약관의중요한을설명받지못한때또는청약서에자필서명을하지않은때에는계약자는계약이성립한날부터 3 개월이내에계약을취소할수있으며, 이경우회사는이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여소정의이자를더하여지급합니다. 5. 계약의무효다음중한가지에해당하는경우회사는계약을무효로할수있으며이경우회사는이미납입한보험료를돌려드립니다. - 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우 8. 해지계약의부활 ( 효력회복 ) 보험료납입연체로보험계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우보험계약자는해지된날부터 3 년이내에회사가정한절차에따라보험계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사는보험계약자또는피보험자의건강상태, 직업, 직종등에따라승낙여부를결정하며, 합리적인사유가있는경우부활 ( 효력회복 ) 을거절하거나보장의일부를제한할수있습니다. 9. 계약전ㆍ후 알릴의무 가. 계약전알릴의무 : 보험계약자, 피보험자는보험에가입하실때청약서의질문사항에사실대로기재하고자필서명 ( 전자서명포함 ) 을하셔야합니다. 단, 전화를이용하여계약을체결하는경우에는음성녹음으로대체합니다. 나. 계약후알릴의무 : 보험계약자또는피보험자는보험계약을맺은후아래와같은경우지체없이서면으로회사에알리고보험증권에확인을받아야합니다. - 피보험자가직업또는직무를변경 ( 자가용운전자가영업용운전자로변경하는경우포함 ) 하거나이륜자동차또는원동기장치자전거를직접사용하게되는등중요한사항을변경하는경우 10. 알릴의무위반시효과회사가별도로정한방법에따라계약을해지하거나보험금지급이제한될수있습니다. 11. 보험금지급절차보험금청구서류를접수한때에는접수증을드리고그서류를접수한날로부터신체손해에관한보험금은 3 영업일이내에지급합니다. 다만, 보험금지급사유의조사또는확인이이루어져지급기일초과가예상되거나, 지급할보험금이결정되기전이라도보험수익자의청구가있을때에는회사가추정한보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 만약지급기일내에보험금을지급하지않았을때에는그다음날부터지급기일까지의기간에대하여소정의이자를더하여드립니다. 6. 계약의소멸이보험계약은피보험자의사망등으로인하여보험금지급사유가더이상발생할수없는경우, 그때부터효력이없습니다. 7. 보험료의납입연체및계약의해지에관한사항보험계약자가제 2 회이후보험료를납입기일까지납입하지않은때에는 14 일 ( 보험기간 1 년미만일경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간으로정하고, 그때까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날계약이해지됩니다. 이주요요약서는약관의주요을요약발췌한것이므로기타자세한사항은해당약관의을따릅니다. 주요요약서 15

18 보험용어해설 보험금 - 피보험자의사망, 장해, 입원등보험금지급사유가발생하였을때보험회사가보험수익자에게지급하는금액 보험약관 - 보험계약에관하여보험계약자와보험회사상호간에이행하여야할권리와의무를규정한것 보험증권 - 보험계약의성립과그을증명하기위하여보험회사가보험계약자에게교부하는증서 보험계약당사자 - 보험회사, 보험계약자 가. 보험회사 : 보험사고발생시보험금지급의무를부담하는자로서, 보험사업을영위하는회사나. 보험계약자 : 보험회사와계약을체결하고보험료납입의무를지는사람 보험계약관계자 - 피보험자, 보험수익자, 대리인 가. 피보험자 : 보험사고발생의대상이되는사람으로피보험자라정함나. 보험수익자 : 보험사고발생시보험금청구권을갖는사람다. 대리인 : 다른사람을대신하여의사표시를하고또의사표시를받을권한을가진사람 보험료가. 보험료 : 보험계약자가보험계약에의거하여보험회사에게지급하여야하는요금나. 보장순보험료 : 보험금지급을위한보험료다. 부가보험료 : 보험회사의사업경비를위한보험료라. 손해조사비 : 보험금청구의사유및그금액을증명하기위한비용 보험기간 - 회사의책임이시작되어끝날때까지의기간으로보험증권에기재된기간 보장개시일 - 보험회사의보험금지급의무가시작되는날 보험계약일 - 계약자와보험회사와의보험계약체결일, 철회산정기간의기준일이며매년도래하는보험계약일을계약해당일이라함 보험년도 - 보험계약일로부터매 1 년단위의연도 ( 당해연도보험계약해당일부터다음년도보험계약해당일전일까지의기간 ) 를말함 책임준비금 : 장래의보험금지급을위하여보험계약자가납입한보장순보험료중일정액을 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라보험회사가적립해둔금액 해지환급금 - 계약의효력상실또는해지시보험계약자에게돌려주는금액으로, 책임준비금에서해지공제액 ( 미상각신계약비 ) 을차감한금액 - 해지공제액 ( 미상각신계약비 ) : 신계약을청약하고승낙하는과정에서소요되는비용을계약체결비용이라하며, 일정기간동안보험료에서균등하게공제함. 그러나, 계약을중도에해지하게될경우, 공제하지못한계약체결비용을한꺼번에공제하게되는데이를해지공제액 ( 미상각신계약비 ) 라함 보험료 = 보장순보험료 + 부가보험료 + 손해조사비 보험가입금액 - 보험사고발생시보험회사가지급하여야할보험금의기준이되는금액으로보험증권에기재된금액 16 보험용어해설

19 보통약관 - 기본형실손의료비 보장종목별보상

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21 Ⅰ. 상해입원실손의료비 ( 갱신형 ) 보장 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를계약자가계약시선택한공제금액유형 ( 표준형또는선택형 Ⅱ) 에따라다음과같이하나의상해당보험가입금액의한도내에서보상합니다. 다만, 보험가입금액은 5 천만원이내에서계약시계약자가정한금액을말합니다. 표준형 선택형 Ⅱ 구분 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 상급병실료차액 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 상급병실료차액 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주 ) 상급병실료차액은제외 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 90% 에해당하는금액과 비급여주 ) ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액을합한금액다만, 나머지금액 ( 급여중본인부담금의 10% 해당액과비급여주 ) 의 20% 해당액을합한금액 ) 이계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주 ) 상급병실료차액은제외 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 2 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의상해당보험가입금액 (5 천만원이내에서계약시계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 3 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에도불구하고회사는하나의상해 ( 같은상해로 2 회이상치료를받는경우에도이를하나의상해로봅니다 ) 로인한입원의료비를보험가입금액까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90 일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275 일 (365 일 -90 일 ) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일부터 365 일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다. < 보상기간예시 > 예시안내 (i) 최초입원일 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이상인경우 계약일 ( ) 426일 보상제외 ( 예 : 5천만원보상 ) (90일) 보상한도복원 최초입원일 ( ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 ( ) 부터보상재개 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부 실손의료비보장종목별보상 19

22 (ⅱ) 최초입원일 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이내인경우 계약일 ( ) 4 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원에대해서는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상하며, 이경우제 3 항은적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제 3 항을적용합니다. 5 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 365 일 153일 ( 예 : 5천만원보상 ) 보상제외 (212일 ) 보상한도복원 최초입원일 ( ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 ( ) 부터보상재개 1 회사는다음의사유로인하여생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 6. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스 쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 7. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수 ( 눈꺼풀처짐 ), 안검내반 ( 눈꺼풀속말림 ) 등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) ㆍ축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 20 실손의료비보장종목별보상

23 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 및제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 1 항및제 3 항부터제 5 항에따라보상합니다. 10. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 관련법규 국민건강보험법제 42 조 ( 요양기관 ) : 의료기관 ( 의료법적용 ), 약국또는한국희귀의약품센터 ( 약사법적용 ), 보건소ㆍ보건의료원및보건지소 ( 지역보건법적용 ), 보건진료소 ( 농어촌등보건의료를위한특별조치법적용 ) 구분 외래 처방조제비 무배당실손의료비보장보험 ( 갱신형 )(Hi1804) 보상한도 방문 1 회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 1) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서제 2 항의 항목별공제금액 을뺀금액을외래의보험가입금액주 2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간방문 180 회를한도로합니다 ) 처방전 1 건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 1) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서제 2 항의 항목별공제금액 을뺀금액을처방조제비의보험가입금액주 2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간처방전 180 건을한도로합니다 ) 제 4 조 ( 특별약관에서보상하는사항 ) 1 제 1 조내지제 3 조에도불구하고다음각호에해당하는의료비는이보장에서보상하지않습니다. 1. 도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여발생한비급여의료비 2. 비급여주사료 ( 다만, 항암제, 항생제 ( 항진균제포함 ), 희귀의약품은보상합니다 ) 3. 자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생한비급여의료비 ( 조영제, 판독료포함 ) 4. 제 1 호, 제 2 호, 제 3 호와관련하여자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서발생한본인부담의료비 2 제 1 항제 1 호에서제 4 호까지정한의료비와다른의료비가함께청구되어각항목별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게각각의의료비에대한확인을요청할수있습니다. 주 ) 1. 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2. 외래및처방조제비는회 ( 건 ) 당합산하여 30 만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다. 2 이보장에서항목별공제금액은계약자가계약시선택한공제금액유형 ( 표준형또는선택형 Ⅱ) 에따라다음과같습니다. Ⅱ. 상해통원실손의료비 ( 갱신형 ) 보장 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1 년을단위로하여다음과같이외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. 실손의료비보장종목별보상 21

24 표준형 선택형 Ⅱ 구분항목공제금액 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 처방조제비 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 처방조제비 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은항제 2 호에따른조산원, 지역보건법 제 10 조, 제 12 조및제 13 조에따른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제 15 조에따른보건진료소 의료법 제 3 조제 2 항제 3 호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법 제 42 조제 2 항에따른종합전문요양기관또는 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원 국민건강보험법 제 42 조제 1 항제 2 호에따른약국, 같은항제 3 호에따른한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1 건당 ) 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은항제 2 호에따른조산원, 지역보건법 제 10 조, 제 12 조및제 13 조에따른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제 15 조에따른보건진료소 의료법 제 3 조제 2 항제 3 호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법 제 42 조제 2 항에따른종합전문요양기관또는 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원 국민건강보험법 제 42 조제 1 항제 2 호에따른약국, 같은항제 3 호에따른한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1 건당 ) 주 ) 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 1 만 5 천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 2 만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 8 천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 1 만원과공제기준금액주 ) 중큰금액 1 만 5 천원과공제기준금액주 ) 중큰금액 2 만원과공제기준금액주 ) 중큰금액 8 천원과공제기준금액주 ) 중큰금액 1 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 2 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료에대해서는다음예시와같이보험기간종료일부터 180 일이내에외래는방문 90 회, 처방조제비는처방전 90 건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 를적용합니다. < 보상기간예시 > 예시안내 보상대상기간 (1 년 ) 보상대상기간 (1 년 ) 보상대상기간 (1 년 ) 추가보상 (180 일 ) 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일보상종료 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 3 하나의상해로인해하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2 회이상통원치료를받거나하나의상해로약국에서 2 회이상처방조제를받은경우각각 1 회의외래및 1 건의처방으로보아제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 및제 2 항을적용합니다. 이때공제금액은 2 회이상의중복방문의료기관중가장높은공제금액을적용합니다. 4 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 2 항의 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래및처방조제비로보험가입금액의한도내에서보상합니다. ( 단, 외래및처방조제비의보험가입금액은회 ( 건 ) 당합산하여 30 만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다.) 5 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우 22 실손의료비보장종목별보상

25 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여통원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인하여통원한경우 6. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 7. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비 가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수 ( 눈꺼풀처짐 ), 안검내반 ( 눈꺼풀속말림 ) 등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) ㆍ축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 및제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 1 항부터제 3 항및제 5 항에따라보상합니다. 10. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 관련법규 국민건강보험법제 42 조 ( 요양기관 ) : 의료기관 ( 의료법적용 ), 약국또는한국희귀의약품센터 ( 약사법적용 ), 보건소ㆍ보건의료원및보건지소 ( 지역보건법적용 ), 보건진료소 ( 농어촌등보건의료를위한특별조치법적용 ) 제 4 조 ( 특별약관에서보상하는사항 ) 1 제 1 조내지제 3 조에도불구하고다음각호에해당하는의료비는이보장에서보상하지않습니다. 1. 도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여발생한비급여의료비 2. 비급여주사료 ( 다만, 항암제, 항생제 ( 항진균제포함 ), 희귀의약품은보상합니다 ) 3. 자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생한비급여의료비 ( 조영제, 판독료포함 ) 4. 제 1 호, 제 2 호, 제 3 호와관련하여자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서발생한본인부담의료비 2 제 1 항제 1 호에서제 4 호까지정한의료비와다른의료비가함께청구되어각항목별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게각각의의료비에대한확인을요청할수있습니다. 실손의료비보장종목별보상 23

26 Ⅲ. 질병입원실손의료비 ( 갱신형 ) 보장 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를계약자가계약시선택한공제금액유형 ( 표준형또는선택형 Ⅱ) 에따라다음과같이하나의질병당보험가입금액의한도내에서보상합니다. 다만, 보험가입금액은 5 천만원이내에서계약시계약자가정한금액을말합니다. 표준형 선택형 Ⅱ 구분 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 상급병실료차액 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 상급병실료차액 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주 ) 상급병실료차액은제외 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 90% 에해당하는금액과 비급여주 ) ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액을합한금액다만, 나머지금액 ( 급여중본인부담금의 10% 해당액과비급여주 ) 의 20% 해당액을합한금액 ) 이계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주 ) 상급병실료차액은제외 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서 정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의질병당보험가입금액 (5 천만원이내에서계약시계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 2 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에도불구하고회사는하나의질병으로인한입원의료비를보험가입금액까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90 일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275 일 (365 일 -90 일 ) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일부터 365 일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다. 예시안내 < 보상기간예시 > (i) 최초입원일 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이상인경우 계약일 ( ) 426일 보상제외 ( 예 : 5천만원보상 ) (90일) 보상한도복원 최초입원일 ( ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 ( ) 부터보상재개 (ⅱ) 최초입원일 보상한도종료일이 275일 (365일 -90일 ) 이내인경우 365일 153일 보상제외 ( 예 : 5천만원보상 ) (212일 ) 보상한도복원 계약일 ( ) 최초입원일 ( ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 ( ) 부터보상재개 3 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원에대해서는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상하며, 이경 24 실손의료비보장종목별보상

27 우제 2 항은적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제 2 항을적용합니다. 4 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. 5 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이있는질병은하나의질병으로간주하며, 하나의질병으로 2 회이상치료를받은경우에는이를하나의질병으로봅니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서입원한경우에는하나의질병으로간주합니다. 6 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한입원의료비는보상하지않습니다. 7 제 6 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5 년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보상합니다. 8 제 7 항에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란보통약관 - 공통조항제 33 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 9 보통약관 - 공통조항제 34 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활을청약한날을제 7 항의청약일로하여적용합니다. 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는다음의사유로인하여생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 2 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98 과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다. 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우 (O00~O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 3 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00 K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자의가입나이가태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) ㆍ불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 별표 1] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외 실손의료비보장종목별보상 25

28 모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수 ( 눈꺼풀처짐 ), 안검내반 ( 눈꺼풀속말림 ) 등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) ㆍ축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 및제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 2 항부터제 9 항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다. 12. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 관련법규 국민건강보험법제 42 조 ( 요양기관 ) : 의료기관 ( 의료법적용 ), 약국또는한국희귀의약품센터 ( 약사법적용 ), 보건소ㆍ보건의료원및보건지소 ( 지역보건법적용 ), 보건진료소 ( 농어촌등보건의료를위한특별조치법적용 ) 제 4 조 ( 특별약관에서보상하는사항 ) 1 제 1 조내지제 3 조에도불구하고다음각호에해당하는의료비는이보장에서보상하지않습니다. 1. 도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여발생한비급여의료비 2. 비급여주사료 ( 다만, 항암제, 항생제 ( 항진균제포함 ), 희귀의약품은보상합니다 ) 3. 자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생한비급여의료비 ( 조영제, 판독료포함 ) 4. 제 1 호, 제 2 호, 제 3 호와관련하여자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서발생한본인부담의료비 2 제 1 항제 1 호에서제 4 호까지정한의료비와다른의료비가함께청구되어각항목별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보 험수익자에게각각의의료비에대한확인을요청할수있습니다. Ⅳ. 질병통원실손의료비 ( 갱신형 ) 보장 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1 년을단위로하여다음과같이외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. 구분 외래 처방조제비 보상한도 방문 1 회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 1) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서제 2 항의 항목별공제금액 을뺀금액을외래의보험가입금액주 2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간방문 180 회를한도로합니다 ) 처방전 1 건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 1) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서제 2 항의 항목별공제금액 을뺀금액을처방조제비의보험가입금액주 2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간처방전 180 건을한도로합니다 ) 주 ) 1. 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2. 외래및처방조제비는회 ( 건 ) 당합산하여 30 만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다. 2 이보장에서항목별공제금액은계약자가계약시선택한공제금액유형 ( 표준형또는선택형 Ⅱ) 에따라다음과같습니다. 26 실손의료비보장종목별보상

29 표준형 선택형 Ⅱ 구분항목공제금액 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 처방조제비 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 처방조제비 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은항제 2 호에따른조산원, 지역보건법 제 10 조, 제 12 조및제 13 조에따른보건소, 보건의료원, 및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제 15 조에따른보건진료소 의료법 제 3 조제 2 항제 3 호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법 제 42 조제 2 항에따른종합전문요양기관또는 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원 국민건강보험법 제 42 조제 1 항제 2 호에따른약국, 같은항제 3 호에따른한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1 건당 ) 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은항제 2 호에따른조산원, 지역보건법 제 10 조, 제 12 조및제 13 조에따른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제 15 조에따른보건진료소 의료법 제 3 조제 2 항제 3 호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법 제 42 조제 2 항에따른종합전문요양기관또는 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원 국민건강보험법 제 42 조제 1 항제 2 호에따른약국, 같은항제 3 호에따른한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1 건당 ) 주 ) 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 1 만 5 천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 2 만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 8 천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 1 만원과공제기준금액주 ) 중큰금액 1 만 5 천원과공제기준금액주 ) 중큰금액 2 만원과공제기준금액주 ) 중큰금액 8 천원과공제기준금액주 ) 중큰금액 1 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료에대해서는다음예시와같이보험기간종료일부터 180 일이내에외래는방문 90 회, 처방조제비는처방전 90 건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 를적용합니다. < 보상기간예시 > 예시안내 보상대상기간 (1 년 ) 보상대상기간 (1 년 ) 보상대상기간 (1 년 ) 추가보상 (180 일 ) 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일보상종료 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 2 하나의질병으로하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2 회이상통원치료를받거나하나의질병으로약국에서 2 회이상처방조제를받은경우각각 1 회의외래및 1 건의처방으로보아제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 및제 1 항을적용합니다. 이때공제금액은 2 회이상의중복방문의료기관중가장높은공제금액을적용합니다. 3 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이있는질병을포함합니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서통원한경우에는하나의질병으로봅니다. 4 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 2 항의 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래및처방조제비로보험가입금액의한도내에서보상합니다. ( 단, 외래및처방조제비의보험가입금액은회 ( 건 ) 당합산하여 30 만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다.) 5 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 6 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한외래및처방조제비는보상하지않습니다. 7 제 6 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5 년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보상합니다. 실손의료비보장종목별보상 27

30 8 제 7 항에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란보통약관 - 공통조항제 33 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 9 보통약관 - 공통조항제 34 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활을청약한날을제 7 항의청약일로하여적용합니다. 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 2 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98 과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다. 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우 (O00~O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 3 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00 K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따 른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자의가입나이가태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) ㆍ불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 별표 1] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수 ( 눈꺼풀처짐 ), 안검내반 ( 눈꺼풀속말림 ) 등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) ㆍ축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 및제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 1 항부터제 3 항및제 5 항부터제 9 항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다. 28 실손의료비보장종목별보상

31 12. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 13. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 관련법규 국민건강보험법제 42 조 ( 요양기관 ) : 의료기관 ( 의료법적용 ), 약국또는한국희귀의약품센터 ( 약사법적용 ), 보건소ㆍ보건의료원및보건지소 ( 지역보건법적용 ), 보건진료소 ( 농어촌등보건의료를위한특별조치법적용 ) 제 4 조 ( 특별약관에서보상하는사항 ) 1 제 1 조내지제 3 조에도불구하고다음각호에해당하는의료비는이보장에서보상하지않습니다. 1. 도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여발생한비급여의료비 2. 비급여주사료 ( 다만, 항암제, 항생제 ( 항진균제포함 ), 희귀의약품은보상합니다 ) 3. 자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생한비급여의료비 ( 조영제, 판독료포함 ) 4. 제 1 호, 제 2 호, 제 3 호와관련하여자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서발생한본인부담의료비 2 제 1 항제 1 호에서제 4 호까지정한의료비와다른의료비가함께청구되어각항목별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게각각의의료비에대한확인을요청할수있습니다. 실손의료비보장종목별보상 29

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33 보통약관 - 공통조항

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35 보통약관 - 공통조항목차 제 1 관일반사항및용어의정의 35 제 1 조 ( 보장종목 ) 35 제 2 조 ( 보험료납입방식 ) 35 제 3 조 ( 용어의정의 ) 35 제 2 관보험금의지급 35 제 4 조 ( 보험금의지급사유 ) 35 제 5 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 35 제 6 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 36 제 7 조 ( 보험금지급사유발생의통지 ) 36 제 8 조 ( 보험금의청구 ) 36 제 9 조 ( 보험금의지급절차 ) 36 제 10 조 ( 약관상보장하지않는원인으로사망시지급금 ) 37 제 11 조 ( 보험금을받는방법의변경 ) 37 제 12 조 ( 주소변경의통지 ) 37 제 13 조 ( 보험수익자의지정 ) 37 제 14 조 ( 대표자의지정 ) 37 제 3 관계약자의계약전알릴의무등 37 제 15 조 ( 계약전알릴의무 ) 37 제 16 조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 38 제 17 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 38 제 18 조 ( 사기에의한계약 ) 39 제 4 관계약의성립과유지 39 제 19 조 ( 계약의성립 ) 39 제 20 조 ( 피보험자의범위 ) 40 제 21 조 ( 청약의철회 ) 40 제 22 조 ( 약관교부및설명의무등 ) 40 제 23 조 ( 계약의무효 ) 41 제 24 조 ( 계약의변경등 ) 41 제 25 조 ( 보험나이등 ) 42 제 26 조 ( 계약의소멸 ) 42 제 27 조 ( 계약의자동갱신 ) 42 제 28 조 ( 재가입 ) 42 제 5 관보험료의납입 43 제 29 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 43 제 30 조 ( 갱신계약제 1 회보험료의납입연체와계약의해제 ) 43 제 31 조 ( 제 2 회이후보험료의납입 ) 43 제 32 조 ( 보험료의자동대출납입 ) 43 제 33 조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 44 제 34 조 [ 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )] 44 제 35 조 [ 강제집행등으로인하여해지된계약의특별부활 ( 효력회복 )] 44 제 6 관계약의해지및해지환급금등 45 제 36 조 ( 계약자의임의해지 ) 45 제 37 조 ( 중대사유로인한해지 ) 45 제 38 조 ( 회사의파산선고와해지 ) 45 제 39 조 ( 해지환급금 ) 45 제 40 조 ( 보험계약대출 ) 46 제 41 조 ( 배당금의지급 ) 46 제 7 관다수보험의처리등 46 제 42 조 ( 다수보험의처리 ) 46 제 43 조 ( 연대책임 ) 46 제 8 관분쟁의조정등 46 제 44 조 ( 분쟁의조정 ) 46 제 45 조 ( 관할법원 ) 46 제 46 조 ( 소멸시효 ) 46 제 47 조 ( 약관의해석 ) 47 제 48 조 ( 회사가제작한보험안내자료등의효력 ) 47 제 49 조 ( 회사의손해배상책임 ) 47 제 50 조 ( 개인정보보호 ) 47 제 51 조 ( 준거법 ) 47 제 52 조 ( 예금보험에의한지급보장 ) 47 [ 붙임 1] 용어의정의 48 [ 부표 1] 보험금을지급할때의적립이율계산 50 공통조항 33

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37 제 1 관일반사항및용어의정의 유의사항 < 보험료납입방식 > 최근의위험률을기준으로매년새롭게산출된보험료를납입하는상품으로, 매년연령및위험률에따라보험료가변동됩니다. 실손의료보험은회사가피보험자의질병또는상해로인한손해 ( 의료비에한정합니다 ) 를보상하는상품입니다. < 매년보험료변동예시 > 제 1 조 ( 보장종목 ) 1 회사가판매하는기본형실손의료보험상품은다음과같이상해입원실손의료비보장, 상해통원실손의료비보장, 질병입원실손의료비보장, 질병통원실손의료비보장의 4 개의보장종목으로구성되어있습니다. 보장종목 보상하는 * 연령상승분위험률변동분 상해 입원통원 피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상 피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 제3조 ( 용어의정의 ) 이약관에서사용하는용어의뜻은 [ 붙임1] 과같습니다. 질병 입원통원 피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상 피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 제2관보험금의지급제4조 ( 보험금의지급사유 ) 2 회사는이약관의명칭에 실손의료비 라는문구를포함하여사용합니다. 제 2 조 ( 보험료납입방식 ) 계약자는최근의위험률을기준으로매년새롭게산출된보험료를납입합니다 이계약의보험금의지급사유는계약시계약자가선택한보통약관 - 기본형실손의료비보장종목별보상 Ⅰ. 상해입원실손의료비 ( 갱신형 ) 보장, Ⅱ. 상해통원실손의료비 ( 갱신형 ) 보장, Ⅲ. 질병입원실손의료비 ( 갱신형 ) 보장, Ⅳ. 질병통원실손의료비 ( 갱신형 ) 보장 에서정합니다. 제 5 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 이계약의보험금지급에관한세부규정은계약시계약자가선택한보통약관 - 기본형실손의료비보장종목별보상 Ⅰ. 상해입원실손의료비 ( 갱신형 ) 보장, Ⅱ. 상해통원실손의료비 ( 갱신형 ) 보장, Ⅲ. 질병입원실손의료비 ( 갱신형 ) 보장, Ⅳ. 질병통원실손의 공통조항 35

38 료비 ( 갱신형 ) 보장 에서정합니다. 제 6 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 이계약의보험금을지급하지않는사유는계약시계약자가선택한보통약관 - 기본형실손의료비보장종목별보상 Ⅰ. 상해입원실손의료비 ( 갱신형 ) 보장, Ⅱ. 상해통원실손의료비 ( 갱신형 ) 보장, Ⅲ. 질병입원실손의료비 ( 갱신형 ) 보장, Ⅳ. 질병통원실손의료비 ( 갱신형 ) 보장 에서정합니다. 제 7 조 ( 보험금지급사유발생의통지 ) 계약자, 피보험자또는보험수익자는보험금지급사유가발생한것을알았을때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 제 8 조 ( 보험금의청구 ) 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 ) 등 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 그밖에보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제 1 항제 2 호의사고증명서는 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이어야합니다. 관련법규 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에서정한의료기관의구분 의원급의료기관 : 주로외래환자를대상으로하는의원, 치과의원, 한의원 병원급의료기관 : 주로입원환자를대상으로하는병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 조산원 : 조산사가임부, 해산부등을대상으로보건활동등을하는의료기관 제 9 조 ( 보험금의지급절차 ) 1 회사는제 8 조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도보내며, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제 1 항에도불구하고회사는보험금지급사유를조사 확인하기위하여제 1 항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내의금액을지급하는제도를말합니다 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제 8 조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 외국에서발생한보험사고에대한조사 5. 제 4 항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제 7 항에따라보험금지급사유에대해제 3 자의의견에따르기로한경우 3 제 2 항에따라추가적인조사가이루어지는경우회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 용어해설 < 가지급보험금 > 보험금지급이늦어지는경우보험수익자청구에따라확정된보험금을먼저지급하는제도 4 회사는제 1 항에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 ( 제 2 항에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여 [ 부표 1] 보험금을지급할때의적립이율계산 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로지급이지연된경우에는그기간에대한이자는지급하지않습니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제 17 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 및제 2 항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관또는국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우회사는사실확인이끝날때까지보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 6 회사는제 5 항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 7 보험수익자와회사가제 4 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정된종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 8 회사는계약자, 피보험자또는보험수익자에게 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제, 의료급여법 에따른본인부담금상한제및보상제와관련한확인요청을할 36 공통조항

39 수있습니다. 9 회사는보험금지급금액결정을위해확인이필요한경우계약자, 피보험자또는보험수익자에게건강보험심사평가원의진료비확인요청제도를활용할수있도록동의해줄것을요청할수있습니다. 제 10 조 ( 약관상보장하지않는원인으로사망시지급금 ) 1 피보험자가보험기간중사망하였을경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한해당피보험자에대한이계약의사망당시책임준비금을계약자에게지급합니다. 2 제 1 항및제 26 조 ( 계약의소멸 ) 의 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 용어해설 < 책임준비금 > 장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계약자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액을말합니다. < 실종선고 > 어떤사람의생사불명상태가일정기간이상계속될때이해관계가있는사람또는검사의청구에의해사망한것으로보는법원의결정으로민법제 27 조 ( 실종의선고 ) 를따릅니다. 제 11 조 ( 보험금을받는방법의변경 ) 1 계약자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자를말합니다 ) 는회사의사업방법서에서정한바에따라보험금의전부또는일부에대하여나누어지급받거나일시에지급받는방법으로변경할수있습니다. 2 회사는제 1 항에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에대하여평균공시이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급하며, 나누어지급할금액을일시에지급하는경우에는평균공시이율을연단위복리로할인한금액을지급합니다. 용어해설 < 사업방법서 > 회사가보험사업의허가를신청할때첨부해야하는기초서류의하나로서, 피보험자의범위, 보험금액및보험기간에대한제한등이기재된서류를말합니다. 각상품별사업방법서별지는당사인터넷홈페이지의상품공시실에서확인하실수있습니다. 제 12 조 ( 주소변경의통지 ) 1 계약자 ( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경을회사에알려야합니다. 2 제 1 항에도불구하고계약자또는보험수익자가변경을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종의주소또는연락처로회사가알린사항은일반적으로도달에필요한기간이지난때에계약자또는보험수익자에게도달한것으로봅니다. 다만, 등기우편등우편물에대한기록이남는방법으로알린사항에한합니다. 제 13 조 ( 보험수익자의지정 ) 계약자는보험수익자를지정할수있으며보험수익자를지정하지않은때의보험수익자는피보험자로합니다. 제 14 조 ( 대표자의지정 ) 1 계약자또는보험수익자가 2 명이상인경우에는각대표자를 1 명지정하여야하며, 그대표자는각각다른계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 2 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험수익자 1 명대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도효력이미칩니다. 3 계약자가 2 명이상인경우에는연대하여그책임을집니다. 제 3 관계약자의계약전알릴의무등 제 15 조 ( 계약전알릴의무 ) 계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단을할때를말합니다 ) 청 공통조항 37

40 약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 이하 계약전알릴의무 라하며, 상법상 고지의무 와같습니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 에따른종합병원이나병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 관련법규 < 상법에따른 고지의무 > 상법제 651 조 ( 고지위반으로인한계약해지 ) 보험계약당시에보험계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로인하여중요한사항을고지하지아니하거나부실의고지를한때에는보험자는그사실을안날로부터 1 월내에, 계약을체결한날로부터 3 년내에한하여계약을해지할수있습니다. 그러나보험자가계약당시에그사실을알았거나중대한과실로인하여알지못한때에는그러하지아니합니다. 상법제 651 조의 2( 서면에의한질문의효력 ) 보험자가서면으로질문한사항은중요한사항으로추정합니다. 3. 보험증권등에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 2 회사는제 1 항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는제 24 조 ( 계약의변경등 ) 에따라계약을변경할수있습니다. 예시안내 < 위험변경에따른계약변경절차 > 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계약자, 피보험자의계약변경사항확인후청약 계약변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계약변경완료 제 16 조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우 에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권등에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 용어해설 < 직업 > 1 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6 개월이상 ) 계속하여종사하는일 2 1 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함예 ) 학생, 미취학아동, 무직등 < 직무 > 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2. 보험증권등에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3 회사는제 2 항에따라계약을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 정산금액 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계약자는이를납입하여야합니다. 4 제 1 항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정산금액을포함합니다 ) 를계약자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 변경후요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과관계없이발생한보험금지급사유에관해서는원래대로지급합니다. 5 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로제 1 항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1 개월이내에계약자또는피보험자에게제 4 항에따라보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 제 17 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 1 회사는다음각호와같은사실이있을경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1 개월이내에이계약을해지하거나보장을제한할수있습니 38 공통조항