Ⅰ. 보장유형별주요내용 계약내용및회사별담보내용 구분 내용 계약자 경상북도교육청 _ 사립 보험기간 :00 ~ :00 담보대상 2018년경상북도교육청 _ 사립맟춤형복지제도단체보험적용자 ( 재직中 ) 가입보험사 DB손해보험 /

Transcription

1 경상북도교육청 _ 사립공무원단체보험보장내용안내 본안내서는참고용이며세부사항은약관및계약내용을따릅니다. Ⅰ. 보장유형별주요내용 계약내용및회사별담보내용 입원의료비 ( 실손의료비 ) 3대비급여특약 ( 실손의료비 ) - 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료 - 비급여주사료 - 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 질병사망 / 재해사망및재해후유장해보장 Ⅱ. 보험금지급관련주요내용 보험금지급 Flow 보험금지급사유별첨부서류 보장내용별문의처 보험금청구서및위임장

2 Ⅰ. 보장유형별주요내용 계약내용및회사별담보내용 구분 내용 계약자 경상북도교육청 _ 사립 보험기간 :00 ~ :00 담보대상 2018년경상북도교육청 _ 사립맟춤형복지제도단체보험적용자 ( 재직中 ) 가입보험사 DB손해보험 / DGB생명 / ABL생명 / 한화손해보험 / 신협 담보보상한도액구분 DB 손해보험 DGB 생명 ABL 생명한화 손해보험 ( 단위 : 만원 ) 신협 재해사망 1 억원남 / 여 1,000 2,500 2,500 2,000 2,000 생명상해 1 억원 재해후유장해 1 억원한도 남 / 여 1,000 2,500 2,500 2,000 2,000 질병사망 1 억원남 / 여 3,000 1,500 1,500 2,500 1,500 생명상해 2 억원 재해사망 2 억원남 / 여 1,000 4,500 5,000 4,500 5,000 재해후유장해 2억원한도질병사망 2억원한도 남 / 여 1,000 4,500 5,000 4,500 5,000 남 / 여 - 5,000 5,000 5,000 5,000 실손입원의료비 1 천만원한도남 / 여 1, * 비급여도수치료, 체외충격파, 증식치료 : 350 만원이내에서각치료합산 50 회까지보상 * 비급여주사료 : 250 만원이내 50 회까지보상 * 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) : 300 만원한도보상 * 보장횟수또는보장한도둘중하나충족시보장종료 (3 대비급여특약 ) 상기계약의보상하는사항과보상하지않는사항은관련법률과감독관청에서정한약관을따름 기타자세한사항은필히해당계약의약관을참조하시기바랍니다. 보상기간유의사항 (1) 퇴직또는전출시 : 보험기간개시일부터퇴직또는전출하는날까지를보상 ( 퇴직또는전출하는날로보험기간종료 ) (2) 신입 / 전입시 : 신입또는전입하는날부터보험기간종료일까지를보상 ( 재직中 ) (3) 보험금청구소멸시효 : 보험사고발생일로부터 3 년이내청구 ( 상법제 662 조 ) (4) 보험금지급시통장은피보험자본인의명의통장이어야합니다. (5) 보험사간실손의료비 ( 입원의료비, 통원의료비, 3 대비급여특약 ) 관련하여중복가입시에는비례보상의원칙에따라보험금이지급됩니다.

3 입원의료비 (DB 손해보험담당 ) 구체적보장방법 (1) 보장의최우선전제조건 입원을전제 ( 입원당일부터퇴원하는날까지 ) - 병원에서치료받은후입원 ( 퇴원 ) 영수증에기재된입원치료비를기준으로보험금을산정 - 영수증에기재된일자및금액 병원에서치료받은후입원 ( 퇴원 ) 영수증에기재된입원치료비를기준으로보험금을산정 가령 MRI 를촬영한결과입원을필요로하는진단이나왔을경우, MRI 를촬영한당일날입원하여야 MRI 촬영비용이입원영수증에포함이되며보험금지급. MRI 를촬영한후일정기간 ( 하루라도 ) 이지나면비록 MRI 촬영과입원치료가아무리밀접한관계가있다하더라도통원치료비로계산되어입원의료비보험금지급대상에서제외 (2) 보장하는상해또는질병의종류 - 모든종류의상해와질병 ( 출산포함 ) 을대상으로하고있음 입원의료비는입원을필수조건으로함. 따라서입원하지않고발생한의료비용은보상받을수없음 ( 예시 ) 간암 -> 폐암으로전이 : 동일질병간주 급성심근경색증 -> 급성심근경색증에의한합병증 : 동일질병간주 암 -> 뇌졸중 : 서로다른질병간주 운동중상해사고 -> 추락사고 : 서로다른재해간주 보상하는사항 ➀ 피보험자가상해또는질병으로로인하여병 ( 의 ) 원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를 1 사고당보험가입금액 (1 천만원 ) 의한도내에서보상 - 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 90% 에해당하는금액과 비급여주 ) ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 80% 에해당하는금액을합한금액. 다만, 급여중본인부담금의 10% 에해당하는금액과비급여주 ) 의 20% 에해당하는금액을합산한금액이계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상주 ) 상급병실료차액은제외 - 상급병실료차액입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. ( 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출 ) - 비급여 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 )

4 ➁ 상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함. ( 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은불포함.) ➂ 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를 1 사고당보험가입금액 (1 천만원 ) 의한도내에서보상. 4-1 " 하나의상해 "( 같은상해로 2 회이상치료를받는경우에도하나의상해 ) 또는 " 하나의질병 " 으로인한입원의료비를보험가입금액까지보상한경우보상한도종료일부터 90 일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상 ( 계속입원을포함 ). ( 다만, 최초입원일부터 275 일 (365 일 -90 일 ) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일부터 365 일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상 ) 4-2 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이있는질병은하나의질병으로간주, 하나의질병으로 2 회이상치료를받는경우이를하나의질병 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서입원한경우에는하나의질병으로간주. 5 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원에대해서는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외 ) 보상. 이경우제 4 항은비적용 ( 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제 4 항을적용 ) 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산. ( 단, 지인할인및재단할인등은해당없습니다.) 기왕증자보상및현증자보상 ( 단, 현증자는감독관청의규정에따름 ) 한방, 치과입원시비급여본인부담금심사를거쳐해당부분보상 항문관련질환은국민건강보험법상요양급여부분만지급 출산및치료목적의산부인과입원의료비보장 ( 단, 불임검사, 불임수술, 인공수정, 양수검사, 기형아검사등은제외 ) 실손보상의원칙에따라중복보상은안됨 ( 다수보험의경우각계약별비례보상함 )

5 보상하지않는사항 1 피보험자가고의로자신을해치거나보험수익자, 계약자가고의로피보험자를해친경우 2 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 3 정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한의료비 4 피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 5 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 6 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 7 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상 ), 예방접종, 인공유산에든비용 ( 다만, 회사가보상하는상해또는질병치료를목적으로하는경우에는보상 ) 8 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. ( 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상 ) 9 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. ( 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상 ) 10 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 )-> 즉, 시력교정술비급여보상제외 ( 백내장수술다초점렌즈비용등 ) < 부가설명 > -> 백내장치료에는통상단초점렌즈가사용되며이와달리다초점렌즈는비급여로적용되며이는 개정된약관상 보상하지않는사항 다. 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 에해당하여치료목적을불문하고비급여재료대인다초점렌즈사용의경우보상이불가합니다. -> 다초점렌즈란시력교정을위해사용되는렌즈로그종류에는레스토렌즈, 토릭렌즈, 랜티스렌즈, 테크니스렌즈등그종류가다양합니다.

6 외모개선목적의다리정맥류수술 < 부가설명 > -> 비급여하지정맥류수술관련치료목적판단기준가. 다리정맥류가발생한부위에다리정맥류로인한증상이있거나, 다리정맥류에의한합병증예방목적이있어야함. 나. 혈류초음파검사결과, 대복재정맥, 소백재정맥, 정각정맥, 심부대퇴정맥, 관통정맥의역류가 0.5 초 ( 대퇴정맥또는슬와정맥의경우 1 초 ) 이상관찰되어야함. -> 위 가 와 나 를모든충족한경우또는 -> 가 와 나 를모두충족한경우에준한다고의료계일반에서널리인정되는경우 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 11 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 12 상해사고의경우자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. ( 다만, 본인부담의료비는약관에따라보상 ) 13 질병사고의경우산재보험에서보상받는의료비. ( 다만, 본인부담의료비는약관에따라보상 ) 14 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 15 한국표준질병사인분류 에따른다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 정신및행동장애 (F04~F99) ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F9 0~F98 과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상 ) 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~ N98) 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 비만 (E66) 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 16 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비 단순한피로또는권태 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 17 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상 ) 상기계약의보상하는사항과보상하지않는사항은관련법률과감독관청에서정한약관을따름 기타자세한사항은필히해당계약의약관을참조하시기바랍니다.

7 3 대비급여항목 임신 / 출산등으로아래비급여항목은보상되지않음 1. 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료 피보험자가상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 도수치료 체외충격파치료 증식치료 를받은경우에보상 주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 보상하는사항 1 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여도수치료 체외충격파치료 증식치료를받은경우도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여본인이실제로부담한비급여의료비 ( 행위료, 약제비, 치료재료대포함 ) 에서공제금액을뺀금액을보상한도내에서보상합니다. 구분보상대상의료비공제금액 내용 도수치료 체외충격파치료 증식치료 로인하여본인이실제로부담한비급여의료비 ( 행위료, 약제비, 치료재료대포함 ) 1회당 2만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 보상한도 계약일또는매년계약해당일부터 1 년단위로 350 만원이내에서 50 회주 ) 까지보상 주 ) 도수치료 체외충격파치료 증식치료의각치료횟수를합산하여 50 회까지보상합니다. 2 병원을 1 회통원 ( 또는 1 회입원 ) 하여이특별약관에서정한도수치료, 체외충격파치료, 증식치료중 2 종류이상의치료를받거나동일한치료를 2 회이상받는경우각치료행위를 1 회로보고각각제 1 항에서정한 1 회당공제금액및보상한도를적용합니다. 3 제 1 항에서보상하는비급여의료비와다른의료비가함께청구되고각행위별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게제 1 항에서보상하는의료비의확인을요청할수있습니다. 4 제 1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 5 제 1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한의료비는보상하지않습니다. 6 피보험자가입원또는통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인치료에대하여는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상합니다. 이경우보상한도는연간보상한도 ( 금액 ) 에서직전보험기간종료일까지지급한금액을차감한잔여금액과연간보상한도 ( 횟수 ) 에서직전보험기간종료일까지보상한횟수를차감한잔여횟수를한도로적용합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제 1 항을적용합니다.

8 7 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로도수치료 체외충격파치료 증식치료비급여의료비를계산합니다. 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 5. 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를따르지않아발생한의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~ N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통원한경우 (O0 0~O99). 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원또는통원한경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 4 회사는다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상하며, K00~K08 과무관한질병으로인한의료비는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다.

9 3. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 6. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 7. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 8. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 9. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 10. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 상기계약의보상하는사항과보상하지않는사항은관련법률과감독관청에서정한약관을따름 기타자세한사항은필히해당계약의약관을참조하시기바랍니다.

10 2. 비급여주사료 피보험자가상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 에해당하는주사료를부담하는경우에보상 주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 보상하는사항 1 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여주사치료를받아본인이실제로부담한비급여주사료에서공제금액을뺀금액을보상한도내에서보상합니다. 구분 보상대상의료비 공제금액 보상한도 내용 주사치료를받아본인이실제로부담한비급여주사료 입원 통원 1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 계약일또는매년계약해당일부터 1년단위로 250만원이내에서입원과통원을 합산하여 50 회까지보상 2 제 1 항의주사료에서항암제, 항생제 ( 항진균제포함 ), 희귀의약품를위해사용된비급여주사료는기본형실손의료비특별약관에서보상합니다. 3 병원을 1 회통원 ( 또는 1 회입원 ) 하여치료목적으로 2 회이상주사치료를받더라도 1 회로보고제 1 항에서정한공제금액및보상한도를적용합니다. 4 제 3 항에서 1 회입원이라함은퇴원없이계속중인입원 ( 동일한질병또는상해치료목적으로퇴원당일다른병원으로옮겨입원하는경우포함 ) 을말합니다. 동일한상해또는질병으로인한입원이라고하더라도퇴원후재입원하는경우에는퇴원전후입원기간을각각 1 회입원으로봅니다. 5 제 1 항에서보상하는비급여의료비와다른의료비가함께청구되고각항목별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액을결정하기위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게제 1 항에서보상하는의료비의확인을요청할수있습니다. 6 제 1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 7 제 1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한의료비는보상하지않습니다. 8 피보험자가입원또는통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인치료에대하여는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상합니다. 이경우보상한도는연간보상한도 ( 금액 ) 에서직전보험기간종료일까지지급한금액을차감한잔여금액과연간보상한도 ( 횟수 ) 에서직전보험기간종료일까지보상한횟수를차감한잔여횟수를한도로적용합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제 1 항을적용합니다. 9 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로비급여주사료를계산합니다.

11 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 5. 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를따르지않아발생한의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~ N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통원한경우 (O00~ O99). 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원또는통원한경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 4 회사는다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상하며, K00~K08 과무관한질병으로인한의료비는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 3. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다.

12 4. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 6. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 7. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 8. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 9. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 10. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 12. 증식치료로인하여발생하는주사료및비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생하는약제비또는조영제에해당하는의료비 상기계약의보상하는사항과보상하지않는사항은관련법률과감독관청에서정한약관을따름 기타자세한사항은필히해당계약의약관을참조하시기바랍니다.

13 3. 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 피보험자가상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 자기공명영상진단을받은경우에보상 주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 보상하는사항 1 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여자기공명영상진단을받아본인이실제로부담한비급여의료비 ( 조영제, 판독료를포함합니다 ) 에서공제금액을뺀금액을보상한도내에서보상합니다. 구분보상대상 의료비 공제금액 내용 자기공명영상진단을받아본인이실제로부담한비급여의료비 ( 조영제, 판독료포함 ) 1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 보상한도 계약일또는매년계약해당일부터 1 년단위로연간 300 만원한도내에서보상 2 병원을 1 회통원 ( 또는 1 회입원 ) 하여 2 개이상부위에걸쳐이특별약관에서정한자기공명영상진단을받거나동일한부위에대해 2 회이상이특별약관에서정한자기공명영상진단을받는경우각진단행위를 1 회로보아각각 1 회당공제금액및보상한도를적용합니다. 3 제 1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 4 제 1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한의료비는보상하지않습니다. 5 피보험자가입원또는통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인치료에대하여는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상합니다. 이경우보상한도는연간보상한도에서직전보험기간종료일까지지급한보상금액을차감한잔여금액을한도로적용합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제 1 항을적용합니다. 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 의료비를계산합니다. 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다.

14 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 5. 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를따르지않아발생한의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통원한경우 (O00~O99). 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원또는통원한경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 4 회사는다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상하며, K00~K08 과무관한질병으로인한의료비는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 3. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환

15 다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 6. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 7. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 8. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 9. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 10. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 상기계약의보상하는사항과보상하지않는사항은관련법률과감독관청에서정한약관을따름 기타자세한사항은필히해당계약의약관을참조하시기바랍니다.

16 < 붙임 1> 용어의정의 계약 진단계약 보험증권 계약자 피보험자 용어 보험수익자 보험기간 회사 연단위복리 환급금 영업일 상해 상해보험계약 의사 약사 의료기관 약국 병원 입원 입원의정의중 이와동등하다고인정되는의료기관 기준병실 입원실료 입원제비용 입원수술비 입원의료비 보상한도종료일 통원 처방조제 보험계약 정의 계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약 계약의성립과계약내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서 보험회사와계약을체결하고보험료를납입하는사람 보험금지급사유또는보험사고발생의대상 ( 객체 ) 이되는사람 보험금을수령하는사람 회사가계약에서정한보상책임을지는기간 보험회사 회사가지급할금전에대한이자를줄때 1 년마다마지막날에그이자를원금에더한금액을다음 1 년의원금으로하는이자계산방법 계약이해지되는때에회사가계약자에게돌려주는금액 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날은제외 보험기간중발생한급격하고우연한외래의사고 상해를보장하는계약 의료법 제 2 조 ( 의료인 ) 에서정한의사, 한의사및치과의사의자격을가진사람 약사법 제 2 조 ( 정의 ) 에서정한약사및한약사의자격을가진사람 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에서정하는의료기관을말하며, 종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원 의원 치과의원 한의원및조산원으로구분 약사법 제 2 조제 3 호에따른장소로서, 약사가수여 ( 授與 ) 할목적으로의약품조제업무를하는장소를말하며, 의료기관의조제실은제외 국민건강보험법 제 42 조 ( 요양기관 ) 에서정하는국내의병원또는의원을말하며, 조산원은제외 의사가피보험자의질병또는상해로인하여치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서치료가곤란하여병원, 의료기관또는이와동등하다고인정되는의료기관에입실하여의사의관리를받으며치료에전념하는것 보건소, 보건의료원및보건지소등 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에서정한의료기관에준하는의료기관으로서군의무대, 치매요양원, 노인요양원등에속해있는요양원, 요양시설, 복지시설등과같이의료기관이아닌곳은이에해당되지않음 병원에서국민건강보험환자의입원시병실료산정에적용하는기준이되는병실 입원치료중발생한기준병실사용료, 환자관리료, 식대등 입원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료 ( 퇴원시의사로부터치료목적으로처방받은약제비포함 ), 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비등 입원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료차액 회사가보험가입금액한도까지입원의료비를보상한기준입원일자 의사가피보험자의질병또는상해로치료가필요하다고인정하는경우로서, 병원에입원하지않고병원을방문하여의사의관리하에치료에전념하는것 의사및약사가피보험자의질병또는상해로치료가필요하다고인정하는경우로서, 통원으로인하여발행된의사의처방전으로약국의약사가조제하는것. 이경우 국민건강보험법 제 42 조제 1 항제 3 호에따른한국희귀의약품센터에서의

17 용어 외래제비용 외래수술비 처방조제비 통원의료비 요양급여 의료급여 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 보상대상의료비 보상책임액 다수보험 도수치료 정의 처방조제및의약분업예외지역에서의약사의직접조제를포함 통원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료, 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비등 통원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등 병원의사의처방전에따라조제되는약국의처방조제비및약사의직접조제비 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비 국민건강보험법 제 41 조 ( 요양급여 ) 에따른가입자및피부양자의질병 부상등에대한다음의요양급여 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의지급 3. 처치 수술또는그밖의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 의료급여법 제 7 조 ( 의료급여의내용등 ) 에따른가입자및피부양자의질병 부상등에대한다음각호의의료급여 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의지급 3. 처치 수술또는그밖의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그밖에의료목적의달성을위한조치 국민건강보험법 에따른요양급여중연간본인부담금총액이 국민건강보험법 시행령 별표 3 에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을공단에서부담하는제도를말하며, 국민건강보험관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경되는기준에따름 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금이 의료급여법 시행령 제 13 조 ( 급여비용의부담 ) 에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을의료급여기금등에서부담하는제도를말하며, 의료급여관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경된기준에따름 실제부담액 - 보상제외금액 * * 제 3 관회사가보장하지않는사항에따른금액및실제사용병실과기준병실과의병실료차액중회사가보장하지않는금액 ( 보상대상의료비 - 피보험자부담공제금액 ) 과보험가입금액중작은금액 실손의료보험계약 ( 우체국보험, 각종공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험등제 3 보험, 개인연금ㆍ퇴직보험등의료비를실손으로보상하는보험 공제계약을포함 ) 이동시에또는순차적으로 2 개이상체결되었고, 그계약이동일한보험사고에대하여각계약별보상책임액이있는여러개의실손의료보험계약을말함 치료자가손 ( 정형용교정장치장비등의도움을받는경우를포함합니다 ) 을이용해서환자의근골격계통 ( 관절, 근육, 연부조직, 림프절등 ) 의기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 * 의사또는의사의지도하에물리치료사가도수치료를하는경우에한함

18 용어 체외충격파치료 증식치료 주사료 항암제 항생제 ( 항진균제포함 ) 희귀의약품 정의 체외에서충격파를병변에가해혈관재형성을돕고건 ( 힘줄 ) 및뼈의치유과정을자극하거나재활성화시켜기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 ( 체외충격파쇄석술은제외 ) 근골격계통증이있는부위의인대나건 ( 힘줄 ), 관절, 연골등에증식물질을주사하여통증이소실되거나완화되는것을유도하는치료행위 주사치료시사용된행위, 약제및치료재료대 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 조직세포의기능용의약품 중 종양용약 과 조직세포의치료및진단목적제제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 항병원생물성의약품 중 항생물질제제, 화학요법제 및 기생동물에대한의약품중항원충제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처장이 희귀의약품지정에관한규정 에따라지정하는의약품 * * 희귀의약품지정에관한규정 에따른희귀의약품지정항목이변경되는경우치료시점의희귀의약품지정항목에따릅니다. 자기공명영상장치를이용하여고주파등을통한신호의차이를영상화하여조직의구조를분석하는검사 (MRI/MRA) 자기공명영상진단 * 자기공명영상진단결과를다른의료기관에서판독하는경우포함 ( 보건복지부에서고시하는 건강보험행위급여 비급여목록및급여상대가치점수 상의 MRI 범주에따름 )

19 질병사망 / 재해사망및재해후유장해보장 (DB 손해보험, DGB 생명, ABL 생명, 한화손해보험, 신협분담 ) 구분지급사유지급금액 ( 선택안 ) 사망보험금 질병 ( 장해 80% 이상포함 ) 재해 ( 상해 ) 사망 질병사망 1억원 / 2억원재해 ( 상해 ) 사망 1억원 / 2억원 후유장해보험금 재해 ( 상해 ) 로후유장해발생시 1 억원 X 지급율 (100%~3%) 2 억원 X 지급율 (100%~3%) 주 1) 보험개시일이전에발생한재해사고로인하여보험기간중확정된후유장해에대하여는후유장해보험금이지급되지않으며, 보험개시일이후에발생한재해사고로인한후유장해에대하여후유장해보험금을지급합니다. 후유장해보험금지급율은약관별표의장해분류별판정기준참고 상기계약의보상하는사항과보상하지않는사항은관련법률과감독관청에서정한약관을따름 기타자세한사항은필히해당약관을참조하시기바랍니다.

20 Ⅱ. 보험금지급관련주요내용 보험금지급 Flow 피보험자 : 보험사고발생 DB 손해보험 : 청구서및청구서류접수 DB 손해보험 단일보상건 분담보상건 : DB손해보험에서보험금청구서류를통보받아심사후각사별분담처리 ( 사망, 재해후유장해 ) 피보험자개인실명구좌로 입금

21 보험금지급사유별첨부서류 1. 공통서류 - 보험금청구서 ( 별첨 ) - 개인정보동의서 ( 별첨 ) - 피보험자 ( 또는법정상속인 ) 명의의통장사본 - 피보험자재직증명서 2. 입원의료비 - 치료비계산명세서및진료비영수증 ( 본인부담분과국민건강보험공단부담분이구분표시 ) - 질병의종류가기재된진단서또는입 / 퇴원확인서 ( 입원기일, 진단명기재 ) 입원치료후퇴원하실때해당병원에입 / 퇴원확인서를신청하면쉽게발급받을수있으며, 신청할때해당병명을반드시기재해주도록요청하시기바랍니다. 또한 30 만원이상의청구일경우진단서요청하시는경우가많으니서류발급받으실때참고부탁드립니다. - 의료비세부명세서 - CT, MRI, MRA, PET 등검사료의경우의사소견서첨부 - 기타필요시비급여명세서요청 3. 사망 - 사망진단서또는사체검안서, 사고증명서 ( 교통사고사실확인원등 ) - 사망사실이기재된제적등본 ( 법정상속인확인 ) - 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서 ( 법정상속인확인 ) - 퇴직증명서 ( 또는사망이기재된경력증명서 ) - 법정상속인신분증사본 ( 앞면만 ) - 인감증명서 ( 법정상속인 ) - 위임장 ( 별첨 ) ( 법정상속인이다수일경우는대표자를지정하여위임장에타상속인의인감날인후인감증명서첨부 ) 4. 재해후유장해 - 후유장해진단서 ( 입원또는치료병원 ), 다만운동장해의경우 AMA 식장해진단서 - XRAY, C/T, MRI 필름및판독서 - 장애인복지법상의장해진단서는해당되지않음 5. 3 대비급여 _ 통원의료비 - 통원확인서또는진료확인서또는소견서中택일 - 영수증 ( 일자별진료계산서 or 납입확인서 ) - 진료비세부내역서 실제보상을담당하는보험사의보상직원이별도의문의또는서류를추가요청할수있으니, 양해부탁드립니다.

22 보장내용별접수및문의처 입원의료비,3 대비급여만팩스접수가능하며, 그외는등기접수만가능의료비접수처와사망, 재해후유장해접수처가다르므로유의하시기바랍니다. 보장내용담당회사문의전화번호 T FAX: 입원의료비 / 3 대비급여 (FAX 또는등기우편 ) DB 손해보험 ㅇ팩스접수 : ( 지역번호없음 ) ㅇ접수후문의상담 - 보상진행및보험금지급담당자, 처리결과등이휴대폰문자 (SMS) 안내되므로, 보험금청구시휴대폰번호반드시기재요망. 문자에기재된번호가보상담당자임 ㅇ우편접수 전북전주시완산구전라감영 5 길 10 DB 손해보험빌딩 2 층사고접수팀 ( 우 :55038) 사망재해후유장해 ( 등기만가능 / 내방접수및팩스불가 ) DB 손해보험 DGB 생명 ABL 생명 한화손해보험신협 / ㅇ등기접수서울시강남구테헤란로 432( 대치동 ) DB금융센터 32층상해보험1부 ( 우 :06194)

23 단체상해보험보험금청구서 ( 경상북도교육청 _ 사립 /2018) DB 손해보험, DGB 생명, ABL 생명, 한화손해보험, 신협 공용 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 인적사항및보상안내받으실분 직원성명주민등록번호 피보험자 지급안내 받으실분 성명연락처성명팩스 (fax) 주소 주민등록번호직원과의관계연락처 2. 청구세부내용 안내방법문자메세지 팩스 (fax) 유선 ( 전화 ) 우편 청구사유 사망 장해 진단 수술 입원 통원 일당 기타 ( ) 사고유형 교통사고 상해 암 질병 자살 기타 ( ) 사고일시 ( 발병일 ) 사고장소 년월일 ( 시분경 ) 진단명 ( 병명 / 증상 ) 치료병원 사고경위 ( 상해 ) 아픈부위 ( 질병 ) 교통사고자동차보험접수 : 예 아니오보험사 ( ) 타보험사 가입여부 보험회사 : 가입건수 : 건 ( 실손담보가입여부 : 예 아니오 ) 3. 보험금수령계좌 ( 피보험자본인의계좌, 피보험자가미성년자인경우에는친권자계좌를기재하시기바랍니다.) 은행명계좌번호예금주 4. 확인사항 본인은 보험금지급절차안내 를통하여보상절차에관한정보 ( 담당부서및연락처, 지급절차, 예상심사기간, 지급기일등 ) 을안내받고이를숙지하였음을확인합니다. 본인은개인정보보호법및신용정보의이용및보호에관한법률에따라 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용 제공 조회및민감정보 고유식별정보의처리 관련내용을숙지하였음을확인합니다. 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용 제공 조회및민감정보 고유식별정보의처리가가능한 업무수탁자 는보험사로부터보험금지급 심사및보험사고조사등에필요한업무를위탁받은자 ( 보험사자회사, 보험사로부터사고조사를위탁받은협력법인 ) 및청구계약의보험모집인 ( 보험설계사, 보험대리점등 ) 을말합니다. 작성일 : 년월일피보험자 : ( 서명 ) 법정대리인 : ( 서명 ) 보험수익자 : ( 서명 ) 보험사기 ( 고의사고, 허위사고, 허위장애, 허위진단, 피해과장, 사고후보험가입등 ) 자는보험사기방지특별법상 10 년이하의징역이나 5 천만원이하의벌금에처해질수있으며, 보험가입제한, 대출및신용카드발급등금융거래가제한될수있습니다. 반드시피보험자작성및서명하시고, 피보험자가미성년자, 금치산자, 한정치산자인경우그친권자또는후견인이서명하시기바랍니다. 부모가공동친권자인경우다른일방의의사에반하지않는다면부모중일방이부모공동명의로서명할수있습니다. P /5

24 보험금지급절차절차안내안내 P /5

25 보험금청구를위한개인 [ 신용 ] 정보수집 이용, 제공및조회동의서 DB 손해보험, DGB 생명, ABL 생명, 한화손해보험, 신협 공용 P /5

26 보험금청구를위한개인 [ 신용 ] 정보수집 이용, 제공및조회동의서 P /5

27 [ 별지 1] 위임장 ( 단체상해보험금청구用 ) DB 손해보험, DGB 생명, ABL 생명, 한화손해보험, 신협 공용 P /5