롯데플러스알파단체상해보험 인쇄약관(A4)( ).hwp

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1 롯데플러스알파단체상해보험 안내말씀 우리회사 롯데플러스알파단체상해보험 에가입하신계약자님께감사드립니다. 계약자님께서는보험증권의기재사항을확인하시고약관내용을확인하시기바랍니다. 주의 특별약관은보험증권에명기된가입특약에한하여만적용되며, 그담보내용또한보험증권상의금액및비율에따릅니다.

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3 목 차 보통약관 11 제1 관목적및용어의정의 11 제2 관보험금의지급 12 제3 관계약자의계약전알릴의무등 15 제4 관보험계약의성립과유지 17 제5 관보험료의납입 20 제6 관계약의해지및보험료의환급등 23 제7 관분쟁의조정등 24 특별약관 27 기본형실손의료비특별약관 27 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비특별약관 62 비급여주사료실손의료비특별약관 67 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특별약관 72 상해확장보장추가특별약관 76 질병확장보장추가특별약관 77 기본형질병입원의료비출산확장추가특별약관 77 기본형질병통원의료비출산확장추가특별약관 78 기본형입원의료비한방( 비급여 ) 추가특별약관 79 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료입원의료비한방 ( 비급여 ) 추가특별약관 79 비급여주사료입원의료비한방( 비급여 ) 추가특별약관 80 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 입원의료비한방( 비급여 ) 추가특별약관 81 기본형입원의료비치과( 비급여 ) 추가특별약관 81

4 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료입원의료비치과 ( 비급여 ) 추가특별약관 82 비급여주사료입원의료비치과( 비급여 ) 추가특별약관 83 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 입원의료비치과( 비급여 ) 추가특별약관 83 입원의료비산재본인부담보장확대추가특별약관 84 입원의료비산재/ 자동차사고본인부담보장확대추가특별약관 84 국민건강보험미가입자추가특별약관 85 수술비용특별약관 86 상해확장특별약관 87 ( ) 상해사망및 ( )% 초과후유장해특별약관 87 ( ) 상해사망및 ( )% 이상후유장해발생특별약관 88 ( ) 상해 ( )% 이상후유장해특별약관 89 ( ) 상해 ( )% 미만후유장해특별약관 89 업무중상해위험특별약관 90 업무외상해위험특별약관 90 휴일상해위험특별약관 91 교육기관생활중상해위험특별약관 91 학교폭력상해위험특별약관 92 교통상해위험특별약관 93 휴일교통상해위험특별약관 93 신주말교통상해위험특별약관 94 뺑소니 무보험차상해위험특별약관 96 대중교통이용중상해위험특별약관 97 철도지하철항공기탑승중 상해위험특별약관 97 특정여가활동중상해위험특별약관 99 특수운동중상해위험특별약관 99 특수운전중상해위험특별약관 100 스포츠단체상해위험특별약관 100

5 스카우트단체상해위험특별약관 101 스카우트단체지도자상해위험추가특별약관 102 해양소년단단체상해위험특별약관 102 RCY 단체상해위험특별약관 103 청소년단체상해위험특별약관 105 체육시설이용중상해위험특별약관 106 마라톤상해사망후유장해특별약관 107 헌혈후유증발생보험금특별약관 108 강도상해위험특별약관 108 폭발화재붕괴 상해위험특별약관 109 익사사고사망특별약관 110 자원봉사활동중상해위험특별약관 110 산업재해사망특별약관 111 산업재해질병사망특별약관 112 산업재해상해사망특별약관 113 산업재해장해특별약관 114 산업재해질병장해특별약관 115 마라톤골절수술비특별약관 117 골절수술비특별약관 118 골절진단비특별약관 120 골절진단비 ( 치아파절제외 ) 특별약관 ( Ⅱ ) 시간상해소득보상금특별약관 122 업무중상해소득보상금특별약관 122 교통상해소득보상금특별약관 123 휴일교통상해소득보상금특별약관 124 뺑소니무보험차 상해소득보상금특별약관 125 화상수술발생특별약관 126

6 ( ) 일이상 24 시간상해입원일당특별약관 127 교통상해입원일당특별약관 128 자원봉사활동중상해입원일당특별약관 129 자원봉사활동중질병입원일당특별약관 130 질병입원일당특별약관 132 식중독입원일당특별약관 134 질병사망및 마라톤질병사망및 80% 이상고도후유장해특별약관 % 이상고도후유장해특별약관 136 과로사특별약관 139 과로사관련특정질병사망및 80% 이상고도후유장해특별약관 140 암사망특별약관 141 암진단비특별약관 142 고액치료비암진단비특별약관 144 암입원일당특별약관 145 암수술비특별약관 147 뇌혈관질환특별약관 149 허혈성심장질환특별약관 150 특정전염병발생특별약관 151 뇌졸중특별약관 152 급성심근경색증특별약관 153 질병확장보장추가특별약관 ( Ⅱ ) 153 학교폭력상해간병비특별약관 154 청소년유괴, 납치, 인질발생특별약관 154 벌금특별약관 155 교통사고처리지원금 ( 동승자포함 ) 특별약관 156 교통사고처리지원금 ( 동승자제외 ) 특별약관 158 교통사고처리지원금 ( 이륜자동차포함, 동승자포함 ) 특별약관 160

7 교통사고처리지원금 ( 이륜자동차포함, 동승자제외 ) 특별약관 162 자동차사고변호사선임비용 ( 약식기소제외) 특별약관 164 보이스피싱피해보상특별약관 166 일상생활배상책임특별약관 167 자원봉사활동중배상책임특별약관 174 사망보험금보상제외특별약관 180 후유장해보험금보상제외특별약관 180 상해위험보상제외특별약관 181 ( ) 보험금보상제외추가특별약관 181 전자서명특별약관 181 단체계약특별약관 182 단체계약보험료정산추가특별약관 184 상품다수구매자보험계약특별약관 185 상품다수구매자보험계약보험료정산추가특별약관 186 상품다수구매자보험계약보험료정산추가특별약관 ( Ⅱ ) 187 단체취급특별약관 188 단체취급보험료정산추가특별약관 189 보험료분납특별약관 190 단체포괄계약특별약관 191 지정대리청구서비스특별약관 192 단체피보험자지위유지특별약관 193 단체피보험자지위유지보험료정산추가특별약관 194 가족종합특별약관 195 가족종합보험료정산추가특별약관 195 가족계약특별약관 196 가족계약보험료정산추가특별약관 197 보험기간설정에관한특별약관 198

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9 증권 첨부면

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11 보통약관 제 1 관목적및용어의정의 제1 조( 목적) 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라 합니다 ) 사이에피보험자의상해에대한위험을보장하기위하여체결됩니다. 제2 조( 용어의정의) 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어 가. 계약자 : 회사와. 계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니 다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그. 내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다 라. 진단계약 : 계약을. 체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약을말합니다 마. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어 가. 상해 : 보험기간중에발생한급격하고도우연한외래의사고로신체( 의수, 의족, 의안, 의치등신체보 조장구는제외하나, 인공장기나부분의치등신체에이식되어그기능을대신할경우는포함합 니다) 에입은상해를말합니다. 나. 장해 : 별표 1 장해분류표에서정한기준에따른장해상태를말합니다. 다. 중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보 3. 이자율관련용어 험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙 하는등계약승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 가. 연단위복리 : 회사가지급할금전에이자를줄때 1년마다마지막날에그이자를원금에더한금액을 다음 4. 기간과날짜관련용어 1 년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규 정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 11

12 제 2 관보험금의지급 제3 조( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자에게다음중어느하나의사유가발생한경우에는보험수익자에게약정한보험금을지급합니다. 1. 보험기간중에상해의직접결과로써사망한경우( 질병으로인한사망은제외합니다 ) : 사망보험금 2. 보험기간중진단확정된상해로장해분류표 ( 별표 1 참조) 에서정한각장해지급률에해당하는장해상태 가되었을때 : 후유장해보험금 ( 장해분류표에서정한지급률을보험가입금액에곱하여산출한금액) 제4 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 제3 조( 보험금의지급사유 ) 제1 호 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다 실종선고를받은경우: 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우: 가족관계등록부에기재된 사망연월일을기준으로합니다. 제3 조( 보험금의지급사유 ) 제2호에서장해지급률이상해발생일부터 180일이내에확정되지않는경우에는 상해발생일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결 정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 1 참조) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 제2 항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간( 계약의효력이없어진경우에는상 해발생일부터 합니다. 1 년이내) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정 장해분류표에해당되지않는후유장해는피보험자의직업, 연령, 신분또는성별등에관계없이신체의장해 정도에따라장해분류표의구분에준하여지급액을결정합니다. 다만, 장해분류표의각장해분류별최저지 급률장해정도에이르지않는후유장해에대하여는후유장해보험금을지급하지않습니다. 보험수익자와회사가제3 조( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와 회사가함께제3자를정하고그제3 자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3 조( 의료기관 ) 에규정 한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 같은상해로두가지이상의후유장해가생긴경우에는후유장해지급률을더하여지급합니다. 다만, 장해분 류표의각신체부위별판정기준에별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 다른상해로인하여후유장해가 2회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는후유장해지급률을 결정합니다. 그러나그후유장해가이미후유장해보험금을지급받은동일한부위에가중된때에는최종장해 상태에해당하는후유장해보험금에서이미지급받은후유장해보험금을차감하여지급합니다. 다만, 장해분류 표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 이미이계약에서후유장해보험금지급사유에해당되지않았거나 ( 보장개시이전의원인에의하거나또는그 이전에발생한후유장해를포함합니다 ), 후유장해보험금이지급되지않았던피보험자에게그신체의동일부 위에또다시제7항에규정하는후유장해상태가발생하였을경우에는직전까지의후유장해에대한후유장해보 험금이지급된것으로보고최종후유장해상태에해당되는후유장해보험금에서이를차감하여지급합니다. 9 회사가지급하여야할하나의상해로인한후유장해보험금은보험가입금액을한도로합니다. 12 롯데플러스알파단체상해보험

13 제5 조( 보험금을지급하지않는사유) 1 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는 상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인걍우에는 다른보험수익자에대한보험금은지급합니다 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자의임신, 출산( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나, 회사가보장하는보험금지급사유로인한 경우에는보험금을지급합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위로인하여 제3 조( 보험금의지급사유 ) 의상해관련. 보험금지급사유가발생한때에는해당보험금을지급하지않습니다 1. 전문등반 ( 전문적인, 등산용구를, 사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술경험사전훈련을필 요로하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글 라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다 만, 공용도로상에서 ) 시운전을하는동안보험금지급사유가발생한경우에는보장합니다 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승하고있는동안 제6 조( 보험금지급사유의통지) 계약자또는피보험자나보험수익자는제3 조( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금지급사유의발생을안때에는 지체없이그사실을회사에알려야합니다. 제7 조( 보험금의청구) 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다 청구서 ( 회사양식) 2. 사고증명서 ( 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 ) 등) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아니면본인의인감증명서 포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금의수령에필요하여제출하는서류( 사망보험금지급시피보험자의법정상속인이 아닌자가청구하는경우법정상속인의확인서 ) 제1항제2호의사고증명서는의료법제3 조( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관 련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제8 조( 보험금의지급절차 ) 1 회사는제7 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전 자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 13

14 2 회사가보험금지급사유를조사확인하기 위해필요한기간이제1항의지급기일을초과할것이명백히예상되 3 는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지 급) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나 에해당하는경우를제외하고는제7 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정 합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제6 항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로 보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제4 조( 보험금지급에관한세부규정 ) 제5항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경 우 제2항에의하여장해지급률의판정및지급할보험금의결정과관련하여확정된장해지급률에따른보험금을 초과한부분에대한분쟁으로보험금지급이늦어지는경우에는보험수익자의청구에따라이미확정된보험 금을먼저가지급합니다. 4 제2 항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험 5 6 금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 회사가제1 항의규정에정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때( 제2항의규정에서정한지급예정일 을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여 < 부표> 보험금을지급할때 의적립이율 에따라연단위복리로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 그러나계약자또는피보 험자의책임있는사유로지급이지연된때에는그해당기간에대한이자를더하여지급하지않습니다. 계약자, 피보험자또는보험수익자는제16 조( 알릴의무위반의효과) 및제2항의보험금지급사유조사와관 련하여의료기관또는국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여 야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우사실확인이끝날때까지회사는보험금지급 지연에따른이자를지급하지않습니다. 7 회사는제6 항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제9 조( 보험금받는방법의변경) 1 계약자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자 ) 는회사의사업방법서에서정한바에따라보험금의전부 또는일부에대하여나누어지급받거나일시에지급받는방법으로변경할수있습니다. 2 회사는제1 항에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에대하여 보험 개발원이공시하는월평균정기예금이율 을연단위복리로계산한금액을더하며, 나누어지급할금액을일 시에지급하는경우에는 보험개발원이공시하는월평균정기예금이율 을연단위복리로할인한금액을 지급합니다. 14 롯데플러스알파단체상해보험

15 제10 조( 주소변경통지 ) 1 2 계약자 ( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는 지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 제1항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가 회사에알린최종의주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법으로회사가알린사항 은일반적으로도달에필요한기간이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 제11 조( 보험수익자의지정) 보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를제3 조( 보험금의지급사유 ) 제1호의경우는피보험자의법정상속인, 같은조제2 호의경우는피보험자로합니다. 제12 조( 대표자의지정) 1 계약자또는보험수익자가 2명이상인경우에는각대표자를 1 명지정하여야합니다. 이경우그대표자는 각각다른계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 2 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보 험수익자 1 명에대하여. 한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도효력이미칩니다 3 계약자가 2 명이상인경우에는그책임을연대로합니다. 제 3 관계약자의계약전알릴의무등 제13 조( 계약전알릴의무) 계약자또는피보험자는청약할때( 진단계약의경우에는건강진단할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에 대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 이하 계약전알릴의무 라하며, 상법상 고지의무 와 같습니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우의료법제3 조( 의료기관 ) 의규정에따른종합병원과병원에서직장또 는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. < 계약전알릴의무 > 상법제651 조에서정하고있는의무. 보험계약자나피보험자 ( 보험대상자 ) 는청약시에보험회사 가서면으로질문한중요한사항에대해사실대로알려야하며, 위반시보험계약의해지또는 보험금부지급등불이익을당할수있습니다. 제14 조( 상해보험계약후알릴의무) 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자가그직업또는직무를변경( 자가용운전자가영업용운전 자로직업또는직무를변경하는등의경우를포함합니다 ) 하거나이륜자동차또는원동기장치자전거를계속 적으로사용하게된경우에는지체없이회사에알려야합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 15

16 2 회사는제1 항에따라위험이감소된경우에는그차액보험료를돌려드리며, 계약자또는피보험자의고의또 는중대한과실로위험이증가된경우에는통지를받은날부터 약을해지할수있습니다. 1개월이내에보험료의증액을청구하거나계 3 제1 항의통지에따라보험료를더내야, 할경우회사의청구에대해계약자가그납입을게을리했을때 사는직업또는직무가변경되기전에적용된보험료율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의직업또는직무 가변경된후에적용해야할보험료율 ( 이하 변경후요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감 하여지급합니다. 다만, 변경된직업또는직무와관계없이발생한보험금지급사유에관해서는원래대로지 급합니다. 4 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로직업또는직무의변경사실을회사에알리지아니하였을 경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는동사실을안날부터 보험자에게제3 항에의해보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 회 1개월이내에계약자또는피 제15 조( 알릴의무위반의효과) 1 회사는아래와같은사실이있을경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1개 2 월이내에이계약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는이들의대리인이고의또는중대한과실로제13 조( 계약전알릴의무) 를위반하고 그의무가중요한사항에해당하는경우 2. 뚜렷한위험의증가와관련된제14 조( 상해보험계약후알릴의무) 제1항에서정한계약후알릴의무를계 약자, 피보험자또는이들의대리인의고의또는중대한과실로이행하지않았을때 제1항제1 호의경우에도불구하고. 다음중하나에해당하는경우에는회사는계약을해지할수없습니다 1. 회사가계약당시에그사실을알았거나과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는제1회보험료를받은때부터보험금지급사유가발 생하지않고 2 년( 진단계약의경우질병에대하여는 1 년) 이지났을때 3. 계약을체결한날부터 3년이지났을때 4. 회사가이( 계약을청약할때) 피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료건강진단서사본등에따라 승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때( 계약자또 는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을 해지할수있습니다 ) 5. 보험설계사등이계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았거나계약자또는피보험자가사실대로 고지하는것을방해한경우, 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실한고지를권 유했을때. 다만, 보험설계사등의행위가없었다하더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않 거나부실한고지를했다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 3 제1 항에따라계약의해지가보험금지급사유발생전에이루어진경우, 이로인하여회사가환급하여야할 보험료가있을때에는제32 조( 보험료의환급) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 16 롯데플러스알파단체상해보험

17 4 제1항제1호에의한계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지 않으며, 계약전알릴의무위반사실뿐만아니라계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께계약자에게서면등으로알려드립니 다. 또한이경우32 계약 ( 해지로인하여 ) 회사가환급하여야할보험료가있을때에는제조보험료의환급에 따른보험료를계약자에게지급합니다. 5 제1항제2호에의한 14 계약의 ( 해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는제 알릴의무) 제3항또는제4 항에따라보험금을지급합니다. 조상해보험계약후 6 제1 항에도불구하고알릴의무를위반한, 사실이보험금지급사유발생에영향을미치지않았음을계약자 보험자또는보험수익자가증명한경우에는제4항및제5 항에관계없이약정한보험금을지급합니다. 7 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절 하지않습니다. 피 제16 조( 사기에의한계약) 계약자또는피보험자가대리진단, 약물사용을수단으로진단절차를통과하거나진단서위 변조또는청약일 이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등사기에의하 여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는계약일부터 5 년이내( 사기사실을안날부터 1 개월이내) 에 계약을취소할수있습니다. 제 4 관보험계약의성립과유지 제17 조( 보험계약의성립) 1 계약은계약자의청약과회사의승낙으로이루어집니다. 2 회사는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건( 보험가입금액제한, 일부 3 4 보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등) 을붙여승낙할수있습니다. 회사는계약의청약을받고, 제1 회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 진단계약은 진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일 ) 부터 30 일이내에승낙또는거절하여야하며, 승낙한때에는보험증 권을드립니다. 그러나 30 일이내에승낙또는거절의통지가없으면승낙된것으로봅니다. 회사가제1 회보험료를받고승낙을거절한, 경우에는거절통지와함께받은금액을계약자에게돌려드리며 보험료를받은기간에대하여 보험개발원이공시하는월평균정기예금이율 + 1% 를연단위복리로계산한 금액을더하여지급합니다. 다만, 회사는계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하 는경우에는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 제18 조( 청약의철회) 1 계약자는보험증권을받은날부터 15 일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 단체( 취급) 계약, 보험 기간이 1 년미만인계약. 또는전문보험계약자가체결한계약은청약을철회할수없습니다 롯데플러스알파단체상해보험 17

18 < 전문보험계약자 > 보험계약에관한전문성, 자산규모등에비추어보험계약의내용을이해하고이행할능력이있 는자로서보험업법제2 조( 정의), 보험업법시행령제6조의 2( 전문보험계약자의범위등) 또는 보험업감독규정제1-4조의 2( 전문보험계약자의범위) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령으로 정하는금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체등의전문보험계약자를말합니다. 2 제1항에도불구하고청약한날부터 30 일이초과한계약은청약을철회할수없습니다. 3 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여제1항의청약철회를신 청할수있습니다. 4 계약자가청약을철회한때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3일이내에납입한보험료를계약자에 게돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대하여는보험개발원이공시하는보험계약대출이율을연단위 복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의청약을 철회하는경우에회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 5 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발생한사실을알 6 지못한경우에는청약철회의효력은발생하지않습니다. 제1 항에서보험증권을. 받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다 제19 조( 약관교부및설명의무등) 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관 및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광 기록매체 (CD, DVD 등), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및 계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경 우, 회사는계약자의동의를얻어. 다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을알수있도록설명한문서 ) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에당해약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결 하는데필요한사항을질문또는설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써 약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 2 < 통신판매계약 > 전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 회사가제1항에따라제공될약관및계약자보관용청약서를청약할때계약자에게전달하지않거나약관의 중요한내용을설명하지않은때또는계약을체결할때계약자가청약서에자필서명 ( 날인( 도장을찍음) 및 전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는동법제2조제3 호에따른공인전자서명을포함합니다 ) 을하지 않은때에는계약자는청약일부터 3 개월이내에계약을취소할수있습니다. 다만, 단체( 취급) 계약은계약이 성립한날부터 18 롯데플러스알파단체상해보험 1 개월이내에계약을취소할수있습니다.

19 3 제2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우다음의각호의어느하나를충족하는때에는자 필서명을생략할수있으며, 제1항의규정에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로 써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약일경우 4 제2 항에따라계약이, 취소된경우에는회사는이미납입한보험료를계약자에게돌려드리며 보험료를받은기 간에대하여 보험개발원이공시하는보험계약대출이율 을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 제20 조( 계약의무효) 다음중한가지에해당되는경우에는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의 고의또는과실로계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반 환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의 개발원이공시하는보험계약대출이율 을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 보험 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약을체결할때까지피보험자의서면에의한동의를얻 지않은경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는계약을체결하는경 우에는이를적용하지않습니다. 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지 정할때에는단체의규약에서명시적으로정한경우가아니면이를적용합니다. 2. 만15 세미만자, 심신상실자또는. 심신박약자를, 피보험자로하여사망을보험금지급사유로한경우다만 심신박약자가계약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있 는경우에는계약이유효합니다. < 심신상실자및심신박약자 > 심신상실자 ( 心神喪失者 ) 또는심신박약자 ( 心神薄弱者 ) 라함은정신병, 정신박약, 심한의식장 애등의심신장애로인하여사물변별능력또는의사결정능력이없거나부족한자를말합니 다. 3. 계약을체결할. 때계약에서, 정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우다만회사가나이의 착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로보나, 제2호의만15세미만자에 관한예외가인정되는것은아닙니다. 제21 조( 계약내용의변경등) 1 계약자는회사의승낙을얻어다음의사항을변경할수있습니다. 험증권의뒷면에기재하여드립니다. 1. 보험종목 2. 보험기간 3. 보험료납입주기, 납입방법및납입기간 4. 계약자, 피보험자중일부 5. 보험가입금액, 보험료등기타계약의내용 이경우승낙을서면등으로알리거나보 롯데플러스알파단체상해보험 19

20 2 계약자는보험수익자를변경할수있으며이경우에는회사의승낙이필요하지않습니다. 다만, 변경된보험 수익자가회사에권리를대항하기위해서는계약자가보험수익자가변경되었음을회사에통지하여야합니다. 3 회사는계약자가제1회보험료를납입한때부터 1년이상지난유효한계약으로서그보험종목의변경을요 청할때에는회사의사업방법서에서정하는방법에따라이를변경하여드립니다. 4 회사는계약자가제1 항제5 호에따라보험가입금액을, 감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며이 5 로써회사가환급하여야할보험료가있을경우에는제32 조( 보험료의환급 ) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 계약자가제2항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금지급사유가발생하기전에피보험자가 서면으로동의하여야합니다. 6 회사는제1 항에따라계약자를변경한경우, 변경된계약자에게보험증권및약관을교부하고변경된계약자 가요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. 제22 조( 보험나이등) 1 2 이약관에서의피보험자의나이는보험나이를기준으로합니다. 다만, 제20 조( 계약의무효) 제2호의경우에 는실제만나이를적용합니다. 제1항의보험나이는계약일현재피보험자의실제만나이를기준으로 6개월미만의끝수는버리고 6개월이 상의끝수는 1 년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 3 피보험자의나이또는성별에관한기재사항이사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보 험금및보험료로변경합니다. 보험나이계산예시 생년월일 : 1988년 10월 2 일, 현재( 계약일 ): 2014년 4월 13일 2014 년 4월 13일 년 10월 2 일 = 25년 6월 11 일 = 26세 제23 조( 계약의소멸) 피보험자의사망으로인하여이약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 제 5 관보험료의납입 제24 조( 제1 회보험료및회사의보장개시 ) 1 회사는계약의청약을승낙하고제1 회보험료를받은때부터이약관이정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께제1회보험료를받은후승낙한경우에도제1회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청또는신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제1 회보험료를받은때로하며, 계약자의책임있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 20 롯데플러스알파단체상해보험

21 2 회사가청약과함께제1회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장 개시일부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. 3 < 보장개시일 > 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제1 회보험료를받은날을말하나, 회사가승 낙하기전이라도청약과함께제1회보험료를받은경우에는제1회보험료를받은날을말합니 다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 회사는제2 항에도. 불구하고다음중한가지에해당되는경우에는보장을하지않습니다 1. 제13 조( 계약전알릴의무) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용이나건강진단내용이보험금 지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2. 제15 조( 알릴의무위반의효과) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3. 진단계약에서., 보험금지급사유가발생할때까지진단을받지않은경우다만진단계약에서진단을받지 않은경우라도상해로보험금지급사유가발생하는경우에는보장을해드립니다. 4 계약이갱신되는경우에는제1 항내지제3 항에의한보장은기존계약에의한보장이종료하는때부터적용합니다. 제25 조( 제2 회이후보험료의납입) 계약자는제2 회이후의보험료를납입기일까지납입하여야하며, 회사는계약자가보험료를납입한경우에는영 수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국을포함합니다 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융 회사발행증빙서류를영수증으로대신합니다. < 납입기일 > 계약자가제2 회이후의보험료를납입하기로한날을말합니다. 제26 조( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지) 1 계약자가제2회이후의보험료를납입기일까지 14 납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 ( 보험기간이 1년미만인경우에는 7 일) 이상의기간을납입최고 ( 독촉) 기간( 납입최고 ( 독촉) 기간의마지막날 이영업일이아닌때에는최고( 독촉) 기간은그다음날까지로합니다 ) 으로정하여아래사항에대하여서면 ( 등기우편등), 전화( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사 유에대하여회사는보상하여드립니다. 1. 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉) 기간내에연체보험 료를납입하여야한다는내용 2. 납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉) 기간이끝나는날의다음 날에계약이해지된다는내용 일 롯데플러스알파단체상해보험 21

22 2 회사가제1 항에따른납입최고 ( 독촉) 등을전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면으로동의를 얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까 지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것을확인한경우에는 제1 항에서정한내용을서면( 등기우편등) 또는전화( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 3 제1항에따라계약이해지되고 32 ( 이로인하여회사가환급하여야할보험료가있을때에는제 급) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 조보험료의환 제27 조( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활( 효력회복 )) 1 2 제26 조( 보험료납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지) 에따라계약이해지되었으나제32 조( 보 험료의환급) 에따른환급금을받지않은경우계약자는해지된날부터 3년이내에회사가정한절차에따라 계약의부활( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사가부활( 효력회복 ) 을승낙한때에계약자는부활( 효력회 복) 을청약한날까지의연체된보험료에 보험개발원이공시하는월평균정기예금이율 + 1% 범위내에서 각상품별로회사가정하는이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 제1 항에따라해지계약을부활( 효력회복 ) 하는경우에는제13 조( 계약전알릴의무 ), 제15 조( 알릴의무위반의 효과), 제16 조( 사기에의한계약), 제17 조( 보험계약의성립) 및제24 조( 제1 회보험료및회사의보장개시 ) 를 준용합니다. 3 제1항에서정한계약의부활이 13 ( 이루어진경우라도계약자또는피보험자가최초계약청약시제 알릴의무) 를위반한경우에는제15 조( 알릴의무위반의효과) 가적용됩니다. 조계약전 제28 조( 강제집행등으로인한해지계약의특별부활 ( 효력회복 )) 타인을위한계약의경우제32 조( 보험료의환급) 에따른계약자의환급금청구권에대한강제집행, 담보권실 행, 국세및지방세체납처분절차에따라계약이해지된경우에는, 회사는해지당시의보험수익자가계약자 의동의를얻어계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에게지급하고제21 조( 계약내용의변경 등) 제1 항의( 절차에따라 ) 계약자명의를보험수익자로변경하여계약의특별부활효력회복을청약할수있 음을보험수익자에게통지하여야합니다. 회사는제1 항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을승낙하며, 계약은청약한 때부터특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 회사는제1 항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 회사는법정상속인이보험수익자로지 정된경우에는제1 항의통지를계약자에게할수있습니다. 회사는제1항의통지를계약이해지된날부터 7 일이내에하여야합니다. 다만, 회사의통지가 7일을지나서 도달하고이후보험수익자가 제1 항에의한계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한 경우에는계약이해지된날부터 7 일이되는날에특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 보험수익자는통지를받은날( 제3항에따라계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니 다) 부터 15일이내에제1 항의절차를이행할수있습니다. 22 롯데플러스알파단체상해보험

23 < 강제집행 > 강제집행이란사법상또는행정법상의의무를이행하지아니하는사람에대하여국가가강제 권력으로그의무의이행하는것을말합니다. < 담보권실행 > 담보권실행이란담보권을설정한채권자가채무를이행하지아니하는채무자에대하여해당담 보권을실행하는것을말합니다. < 국세및지방세체납처분절차 > 국세및지방세체납처분절차란국세또는지방세를체납할경우국세기본법및지방세법에 의하여체납된세금에대하여가산금징수, 독촉장발부및재산압류등의집행을하는것을 말합니다. 법원은채권자의신청에따른강제집행및담보권실행으로채무자의해지환급금을 압류할수있으며, 법원의추심명령또는전부명령에따라회사는채권자에게해지환급금을지 급하게됩니다. 또한, 국세및지방세체납시국세청및지방자치단체에의해채무자의해지환 급금이압류될수있으며, 체납처분절차에따라회사는채권자에게해지환급금을지급하게됩 니다. 제 6 관계약의해지및보험료의환급등 제29 조( 계약자의임의해지및피보험자의서면동의철회) 1 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있으며, 이경우회사가환급하여야할보험료가 있을경우에는제32 조( 보험료의환급) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 2 제20 조( 계약의무효) 에따라사망을보험금지급사유로하는계약에서서면으로동의를한피보험자는계약의효 력이유지되는기간에는언제든지서면동의를장래를향하여철회할수있으며, 서면동의철회로계약이해지되어 회사가환급하여야할보험료가있을때에는제32 조( 보험료의환급 ) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 3 보험금지급사유발생으로회사가보험금을지급한때에도보험가입금액이감액되지않은경우에는계약자는 그보험금지급사유발생후에도계약을해지할수있습니다. 제30 조( 중대사유로인한해지) 1 회사는아래와같은사실이있을경우에는안날부터 1 개월이내에계약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자가고의로보험금지급사유를발생시킨경우 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을기재하였거나그 서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에 영향을미치지않습니다. 롯데플러스알파단체상해보험 23

24 2 회사가제1 항에따라계약을해지한경우회사는그취지를계약자에게통지하고, 해지시회사가환급하여야할보험료가있을경우에는제32 조( 보험료의환급) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 제31 조( 회사의파산선고와해지) 1 회사가파산의선고를받은때에는계약자는계약을해지할수있습니다. 2 제1항의규정에따라해지하지않은계약은파산선고후 3 개월이지난때에는그효력을잃습니다. 3 제1항의규정에따라계약이해지되거나제2항의규정에따라계약이효력을잃는경우에회사는제32 조( 보 험료의환급) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 제32 조( 보험료의환급) 이계약이무효, 효력상실, 해지또는소멸된때에는다음과같이보험료를돌려드립니다. 다만, 보험기간 중보험사고가발생하고보험금이지급되어보험가입금액이감액된경우에는어떠한경우에도당해보험년도 [ 초년도 ( 첫째년도 ) 는보험기간의초일( 첫째일 ) 부터 1 년간, 차년도 ( 둘째년도 ) 이후는각각보험기간의초일 ( 첫째일 ) 해당일로부터 1 년간을말합니다 ] 의보험료는돌려드리지아니합니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자의책임없는사유에의하는경우 : 무효의경우에는회사에납입한보험 료의전액, 효력상실, 해지또는소멸의경우에는경과하지아니한기간에대하여일단위로계산한보험료 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유에의하는경우 : 이미경과한기간에대하여단기요율 (1 년미만의기간에적용되는요율) 로계산한보험료를뺀잔액. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자의 고의또는중대한과실로무효가된때에는보험료를돌려드리지아니합니다. 보험기간이 1 년을초과하는계약이무효, 효력상실또는소멸인경우에는무효, 효력상실또는소멸의원인 이생긴날또는해지일이속하는보험년도의보험료는제1항의규정을적용하고그이후의보험년도에속하 는보험료는전액을돌려드립니다. 계약의무효, 효력상실, 해지또는소멸로인하여회사가환급하여야할보험료가있을때에는계약자는환 급금을청구하여야하며, 회사는청구일의다음날부터지급일까지의기간에대하여 보험개발원이공시하 는보험계약대출이율 을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 제 7 관분쟁의조정등 제33 조( 분쟁의조정) 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자또는기타이해관계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다. 제34 조( 관할법원 ) 이계약에관한소송및민사조정은계약자의주소지를관할하는법원으로합니다. 다만, 회사와계약자가합의 하여관할법원을달리정할수있습니다. 24 롯데플러스알파단체상해보험

25 제35 조( 소멸시효 ) 보험금청구권, 보험료또는환급금반환청구권은 3 년간행사하지않으면소멸시효가완성됩니다. 제36 조( 약관의해석) 1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하여야하며계약자에따라다르게해석하지않습니다. 2 회사는약관의뜻이명백하지않은경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 3 회사는보험금을지급하지않는사유등계약자나피보험자에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지않습니다. 제37 조( 회사가제작한보험안내자료등의효력) 보험설계사등이모집과정에서사용한회사제작의보험안내자료 ( 계약의청약을권유하기위해만든자료등을 말합니다 ) 의내용이약관의내용과다른. 경우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다 제38 조( 회사의손해배상책임 ) 1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사및대리점의책임있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자 에게발생된손해에대하여관계법령등에따라손해배상의책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소를제기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를가한경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게공정을잃은합의로보험수익자에게손해를가한경 우에도회사는제2 항에따라손해를배상할책임을집니다. 제39 조( 개인정보보호 ) 1 회사는이계약과관련된개인정보를관계법령에정한경우를제외하고계약자, 의동의없이수집, 이용, 조회또는제공하지않습니다. 2 회사는계약과관련된개인정보를안전하게관리하여야합니다. 피보험자또는보험수익자 제40 조( 준거법 ) 이계약은대한민국법에따라규율되고해석되며, 약관에서정하지않은사항은상법, 민법등관계법령을따 릅니다. 제41 조( 예금보험에의한지급보장 ) 회사가파산등으로인하여보험금등을지급하지못할경우에는예금자보호법에서정하는바에따라그지급을보장합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 25

26 < 부표> 보험금을지급할때의적립이율 ( 제8조제5 항관련) 지급기일의다음날부터 기간지급이자 30일이내기간보험계약대출이율 지급기일의 31일이후부터 60일이내기간보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 지급기일의 61일이후부터 90일이내기간보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 지급기일의 91일이후기간보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 주) 보험계약대출이율은. 보험개발원이공시하는보험계약대출이율을적용합니다 26 롯데플러스알파단체상해보험

27 특별약관 기본형실손의료비특별약관 실손의료비특별약관은보험회사가피보험자의질병또는상해로인한손해( 의료비에한정합니다 ) 를보상하는 특별약관입니다. 제1관일반사항및용어의정의 제1 조( 담보종목 ) 1 회사가판매하는기본형실손의료보험상품은다음과같이상해입원형, 상해통원형, 질병입원형및질병통원 형의 4 개이내의보장종목으로구성되어있습니다. 보장종목 보상하는내용 상해 입원 통원 피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상 피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 질병 입원 통원 피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상 피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 2 회사는이약관의명칭에 실손의료비 문구를포함하여사용합니다. 제2 조( 용어정의 ) 이약관에서사용하는용어의정의는 < 붙임1> 과같습니다. 제2관회사가보상하는사항 제3 조( 보장종목별보상내용 ) 회사가이계약의보험기간중보장종목별로각각보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. 롯데플러스알파단체상해보험 27

28 보장종목 (1) 상해입원 보상하는사항 1 회사는피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를다음 과같이하나의상해당보험가입금액 (5,000 만원이내에서계약자가정한금액을말합니다 ) 의 한도내에서보상합니다. 표 준 형 선 택 형 Ⅱ 구분 입원실료, 입원제비용 입원수술비 상급병실료차액 입원실료, 입원제비용 입원수술비 상급병실료차액 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정 주한의료급여중본인부담금 과 비급여 ) ( 상급병실료차액은제외합 니다) 를합한금액( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에 해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터 기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀 금액. 다만, 1일평균금액 10 만원을한도로하며, 1일평균금액은입원 기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료 주급여중본인부담금 의 90% 해당액과 비급여 ) ( 상급병실료차액제 외) 의 80% 해당액의합계액 ( 다만, 본인이실제로부담한금액을기 준으로하며, 급여의 10% 해당액과비급여의 20% 해당액을합산한금 액이계약일또는매년계약해당일로부터연간 200만원을초과하는경 우그초과금액은보상합니다 ) 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀 금액. 다만, 1일평균금액 10 만원을한도로하며, 1일평균금액은입원 기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 주) 국민건강보험법 ( 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 국민 건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여 항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 제1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로 생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는 섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 3 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급 여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의상해당보험가입 금액(5 천만원이내에서계약시계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 4 제1 항에도불구하고회사는하나의상해( 같은상해로 2회이상치료를받는경우에도이를하 나의상해로봅니다 ) 로인한입원의료비를보험가입금액까지보상한경우에는보상한도종료일 부터 90 일이( 경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다계속입원을 포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275 일(365일 -90 일) 이내에보상한도종료일이있는경우 에는최초입원일부터 합니다. 365일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상 28 롯데플러스알파단체상해보험

29 보장종목 보상하는사항 < 보상기간예시> (i) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일(365 일-90 일) 이상인경우 계약일 ( ) 최초입원일 ( ) 426일 보상제외 ( 예 : 5 천만원보상) (90 일) 보상한도복원 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 ( ) 부터보상재개 (ii) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일(365 일-90 일) 이내인경우 (1) 상해입원 계약일 ( ) 365 일 153일 보상제외 ( 예 : 5 천만원보상) (212 일) 보상한도복원 최초입원일 보상한도종료일 ( ) ( ) ( ) 부터보상재개 부터보상제외 5 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원에대해서는 보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상하며, 이경우제4항은 적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는 경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제4 항을적용합니다. 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포 함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. 1 회사는피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는 통원의료비명목으로매년계약해당일부터 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. 1 년을단위로하여다음과같이외래( 외래제비용, (2) 상해통원 구분보상한도 외래 방문 1 회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서 정한의료급여중본인부담금 과 비급여 주 1) 를합한금액( 본인이실제로부 담한금액을말합니다 ) 에서 < 표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을외래의 보험가입금액주2) 의한도내에서보상( 매년계약해당일부터 1년간방문 180회를 한도로합니다 ) 롯데플러스알파단체상해보험 29

30 보장종목 보상하는사항 구분보상한도 처방 조제비 180 건을한도로합니다 ) 주1) 국민건강보험법 ( 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 국민 건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만 급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여 항목포함 ) 주2) 외래및처방조제비는회( 건) 당합산하여 30만원이내에서계약시계약자가각각정한금액 으로합니다. 처방전 1 건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에 서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 < 표1 > 항목별공제금액 주 1) 를합한금액( 본인이실제로 부담한금액을말합니다 ) 에서 < 표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을처방조 제비의보험가입금액주2) 의한도내에서보상( 매년계약해당일부터 1년간처방전 (2) 상해통원 표준형선택형 Ⅱ 구분항목공제금액 의료법 제3조제2항제1 호에따른의원, 치 외래 ( 외래제비용 및 외래수술비 합계 ) 처방 조제비 외래 ( 외래제비용 및 외래수술비 합계 ) 과의원, 한의원, 같은항제2 호에따른조산원, 지역보건법 제10 조, 제12 조및제13 조에따 른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌 등보건의료를위한특별조치법 제15 조에따른 보건진료소 의료법 제3조제2항제3 호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법 제42 조제2항에따른종합전문 요양기관또는 의료법 제3조의 4에따른상급종 합병원 국민건강보험법 제42조제1항제2호에따른 약국, 같은항제3호에따른한국희귀의약품센터 에서의처방, 조제( 의사의처방전 1 건당, 의약분 업예외지역에서약사의직접조제 1 건당) 의료법 제3조제2항제1 호에따른의원, 치 과의원, 한의원, 같은항제2 호에따른조산원, 지역보건법 제10 조, 제12 조및제13 조에따 른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌 등보건의료를위한특별조치법 제15 조에따른 보건진료소 1 만원과보상대상 의료비의 금액 20% 중큰 1만 5천원과보상대 상의료비의 20% 중 큰금액 2만원과보상대상 의료비의 금액 20% 중큰 8 천원과보상대상 의료비의 금액 20% 중큰 1 만원과공제기준금 액( 보상대상의료비 의급여 10% 해당 액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 30 롯데플러스알파단체상해보험

31 보장종목 보상하는사항 선택형 Ⅱ 구분항목공제금액 외래 ( 외래제비용 및 외래수술비 합계 ) 의료법 제3조제2항제3 호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법 제42 조제2항에따른종합전 문요양기관또는 의료법 제3조의 4에따른상 급종합병원 1만5 천원과공제기준 금액( 보상대상의료비 의급여 과비급여 10% 20% 해당액 해당 액의합산액 ) 중큰 금액 2 만원과공제기준금 액( 보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액 ) 중큰금액 (2) 상해통원 처방 조제비 국민건강보험법 제42조제1항제2호에따른 약국, 같은항제3호에따른한국희귀의약품센터 에서의처방, 조제( 의사의처방전 1 건당, 의약분 업예외지역에서약사의직접조제 1 건당) 8 천원과공제기준금 액( 보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액 ) 중큰금액 2 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료에대해서 는다음예시와같이보험기간종료일부터 180일이내에외래는방문 90 회, 처방조제비는처방 전 90 건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품 에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1 항을적용합니다. 보상대상기간 < 보상기간예시> 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1 년) (1 년) (1 년) (180 일) 계약일계약해당일계약해당일계약종료일보상종료 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 3 하나의상해로인해하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2회이상통원치료를받거나 하나의상해로약국에서 2회이상의처방조제를받은경우각각 1회의외래및 1건의처방으 로보아제1항과제2 항을적용합니다. 이때공제금액은 2회이상의중복방문의료기관중가 장높은공제금액을적용합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 31

32 보장종목 (2) 상해통원 보상하는사항 4 제1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로 생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는 섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 5 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여 의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 <표1> 의 항목별공제금액 을 뺀금액의 40% 를외래및처방조제비로보험가입금액 [ 외래및처방조제비는회( 건) 당합산하여 30 만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다 ] 의한도내에서보상합니다. 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포 함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 1 회사는피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를다 음과같이하나의질병당보험가입금액 (5,000 만원을최고한도로계약자가정하는금액으로합 니다) 을한도로보상합니다. (3) 질병입원 표 준 형 선 택 형 Ⅱ 주) 국민건강보험법 ( 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 국민 건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급 여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목 포함 ) 구분 입원실료, 입원제비용 입원수술비 상급병실료차액 입원실료, 입원제비용 입원수술비 상급병실료차액 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정 주한의료급여중본인부담금 과 비급여 ) ( 상급병실료차액은제외합 니다) 를합한금액( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에 해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터 기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀 금액. 다만, 1일평균금액 10 만원을한도로하며, 1일평균금액은입원 기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료 주급여중본인부담금 의 90% 해당액과 비급여 ) ( 상급병실료차액제 외) 의 80% 해당액의합계액 ( 다만, 본인이실제로부담한금액을기 준으로하며, 급여의 10% 해당액과비급여의 20% 해당액을합산한금 액이계약일또는매년계약해당일로부터연간 우그초과금액은보상합니다 ) 200만원을초과하는경 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀 금액. 다만, 1일평균금액 10 만원을한도로하며, 1일평균금액은입원 기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 32 롯데플러스알파단체상해보험

33 보장종목 2 보상하는사항 제1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는 질병으로인하여과거( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를 받은경우그질병으로인한입원의료비는보상하지않습니다. 3 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 4 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급 여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의질병당보험가입 금액(5 천만원이내에서계약시계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 제1항에도불구하고회사는하나의질병으로인한입원의료비를보험가입금액까지보상한경우 에는보상한도종료일부터 90일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상 합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275 일(365 일-90 일) 이내에보상한도종 료일이있는경우에는최초입원일부터 준으로다시보상합니다. 365일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기 < 보상기간예시> (i) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일(365 일-90 일) 이상인경우 (3) 질병입원 계약일 ( ) 최초입원일 ( ) 426일 보상제외 ( 예 : 5 천만원보상) (90 일) 보상한도복원 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 ( ) 부터보상재개 (ii) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일(365 일-90 일) 이내인경우 계약일 ( ) 365 일 153일 보상제외 ( 예 : 5 천만원보상) (212 일) 보상한도복원 최초입원일 보상한도종료일 ( ) ( ) ( ) 부터보상재개 부터보상제외 5 하나의질병 이란발생원인이동일한질병( 의학상중요한관련이있는질병은하나의질 병으로간주하며, 하나의질병으로 2회이상치료를받는경우에는이를하나의질병으로봅 니다) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거 나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서입원한경우에는하나의질병 으로간주합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 33

34 보장종목 (3) 질병입원 보상하는사항 6 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원에대해서는 보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상하며, 이경우제4항은 적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는 경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제4 항을적용합니다. 7 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포 함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. 8 제2항에도 5불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 년이지나는 동안( 계약이자동갱신되어 5 년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진 단( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에 는이약관에따라보상합니다. 9 제8 항에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란이약관제26 조[ 보험료의납입이연체되는 10 경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지] 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 이약관제27 조[ 보험료의납입연체로인한해지계약의부활( 효력회복 )] 에서정한계약의부활 이이루어진경우부활일을제8 항의청약일로하여적용합니다. 1 회사는피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에 는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. 1 년을단위로하여다음과같이외래( 외래제비 구분보상한도 외래 방문 1 회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서 정한의료급여중본인부담금 과 비급여 주 1) 를합한금액( 본인이실제로부 담한금액을말합니다 ) 에서 < 표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을외래의 보험가입금액주2) 의한도내에서보상( 매년계약해당일부터 1년간방문 180회를 한도로합니다 ) (4) 질병통원 처방 조제비 주1) 국민건강보험법 ( 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 국민 건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만 급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항 목포함 ) 주2) 외래및처방조제비는회( 건) 당합산하여 30만원이내에서계약시계약자가각각정한금 액을말합니다. 처방전 1 건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에 서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 주 1) 를합한금액( 본인이실제로 부담한금액을말합니다 ) 에서 < 표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을처방조 제비의보험가입금액주2) 을한도내에서보상( 매년계약해당일부터 1년간처방전 180 건을한도로합니다 ) 34 롯데플러스알파단체상해보험

35 보장종목 (4) 질병통원 표준형선택형 Ⅱ 보상하는사항 < 표1 > 항목별공제금액 구분 항목 공제금액 의료법제3조제2항제1 호에의한의원, 치과의 외래 ( 외래 제비용 및 외래 수술비 합계 ) 처방 조제비 외래 ( 외래 제비용 및 외래 수술비 합계 ) 원, 한의원, 의료법제3조제2항제2호에의한 조산원, 지역보건법제7 조에의한보건소, 지역 보건법제8 조에의한보건의료원, 지역보건법 제10 조에의한보건지소, 농어촌등보건의료를 위한특별조치법제15조에의한보건진료소 의료법제3조제2항제3 호에의한종합병원, 병 원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법제42조제2항에의한종합전문 요양기관또는의료법제3조의 4에의한상급종 합병원국민건강보험법제42조제1항제2호에의한약 국, 동법제42조제1항제3호에의한한국희귀 의약품센터에서의처방, 조제( 의사의처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1 건당) 의료법제3조제2항제1 호에의한의원, 치과의 원, 한의원, 의료법제3조제2항제2호에의한 조산원, 지역보건법제7 조에의한보건소, 지역 보건법제8 조에의한보건의료원, 지역보건법 제10 조에의한보건지소, 농어촌등보건의료를 위한특별조치법제15조에의한보건진료소 의료법제3조제2항제3 호에의한종합병원, 병 원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법제42조제2항에의한종합전문 요양기관또는의료법제3조의 4에의한상급종 합병원 1 만원과보상대상 의료비의 금액 20% 중큰 1만 5천원과보상 대상의료비의 20% 중큰금액 2만원과보상대상 의료비의 금액 20% 중큰 8 천원과보상대상 의료비의 금액 20% 중큰 1 만원과공제기준 금액( 보상대상의료 비의급여 10% 해 당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 1만5 천원과공제기 준금액( 보상대상의 료비의급여 10% 해당액과 20% 비급여 해당액의합산 액) 중큰금액 2만원과공제기준 금액( 보상대상의료 비의급여 10% 해 당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 롯데플러스알파단체상해보험 35

36 보장종목 보상하는사항 선택형 Ⅱ 구분항목공제금액 8천원과공제기준국민건강보험법제42조제1항제2호에의한약금액( 보상대상의료국, 동법제42조제1항제3호에의한한국희귀 처방 조제비 의약품센터에서의처방, 조제( 의사의처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1 건당) 비의급여 10% 해 당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 2 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료에대해서 는다음예시와같이보험기간종료일부터 180일이내에외래는방문 90 회, 처방조제비는처방 전 90 건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품 에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1 항을적용합니다. < 보상기간예시> (4) 질병통원 보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1 년) (1 년) (1 년) (180 일) 계약일계약해당일계약해당일계약종료일보상종료 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 3 하나의질병으로하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2회이상통원치료를받거나하 나의질병으로약국에서 2회이상처방조제를받은경우각각 1회의외래및 1건의처방으로 보아제1항과제2 항을적용합니다. 이때공제금액은 2회이상의중복방문의료기관중가장 높은공제금액을적용합니다. 4 하나의질병 이란발생원인이동일한질병( 의학상중요한관련이있는질병을포함합니 5 다) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나 의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서통원한경우에는하나의질병으 로봅니다. 제1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는 질병으로인하여과거( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를 받은경우그질병으로인한외래및처방조제비는보상하지않습니다. 6 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급 여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 <표1> 의 항목별공제금 액 을뺀금액의 40% 를외래및처방조제비로보험가입금액 ( 외래및처방조제비는회( 건) 당 합산하여 합니다. 30 만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상 36 롯데플러스알파단체상해보험

37 보장종목 (4) 질병통원 보상하는사항 7 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포 함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 8 제5항에도 5 불구하고청약일이전에진단된질병이라하더라도청약일이후 년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5 년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는 이약관에따라보상합니다. 9 제8 항에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란이약관제26 조[ 보험료의납입이연체되는 10 경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지] 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 이약관제27 조[ 보험료의납입연체로인한해지계약의부활( 효력회복 )] 에서정한계약의부활 이이루어진경우부활일을제8 항의청약일로하여적용합니다. 제3관회사가보상하지않는사항 제4 조( 보상하지않는사항) 회사가보상하지않는사항은보장종목별로다음과같습니다. 보장종목 (1) 상해입원 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사 결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험 수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우. 다만, 회사가보 상하는상해로인하여입원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 6. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료 가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어 느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인, 등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술 험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 경 롯데플러스알파단체상해보험 37

38 보장종목 (1) 상해입원 보상하지않는사항 3 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, ) 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 한 방치료 ( 다만, 의료법 제2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서 발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하 지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따 라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료 급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 의료급여법 에따른본인부 담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은 보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으 로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수 술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과 관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상 합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진 7. 료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는 경우에는보상합니다. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개 선목적의치료로인하여발생한의료비 가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적 의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대( 다만, 유방암환자의 유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등 나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상) 의교 정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술 다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방 법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술 마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용(TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적 소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료 비는제3 조( 보장종목별보상내용 ) (1) 상해입원제1 항, 제2항및제4항부터제6항에따라 보상합니다. 10. 국민건강보험법 제42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 38 롯데플러스알파단체상해보험

39 보장종목 (2) 상해통원 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사 결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험 수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우. 다만, 회사가보 상하는상해로인하여통원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인하여통원한경우 6. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느 하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인, 등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술 험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는다음의통원의료비에대하여는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, ) 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 한방 치료( 다만, 의료법 제2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생 한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는 비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라 국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급 여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 의료급여법 에따른본인부담금 보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보 상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로 하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수 술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관 련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니 다. 경 롯데플러스알파단체상해보험 39

40 보장종목 (2) 상해통원 (3) 질병입원 보상하지않는사항 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료 7. 재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에 는보상합니다. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선 목적의치료로인하여발생한의료비 가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적 의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대( 다만, 유방암환자의 유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등 나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상) 의교 정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술 다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방 법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술 마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용(TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적 소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료 비는제3 조( 보장종목별보상내용 ) (2) 상해통원제1항부터제4항및제6항에따라보상합 니다. 10. 국민건강보험법 제42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의 료법 제3조의 4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 1 회사는다음의사유로생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사 결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험 수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료 가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 2 회사는 ' 한국표준질병사인분류 ' 에따른다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98 과관련한치료에서발생한 국민건 강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 40 롯데플러스알파단체상해보험

41 보장종목 (3) 질병입원 보상하지않는사항 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우(O00~O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문(I84, 질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 K60~K62, K64) 3 회사는다음의입원의료비에대하여는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00 K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제2 조에따른한의사를제외한 의 사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따 라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료 급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 의료급여법 에따른본인부 담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은 보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으 로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙 증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장 촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로 하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비 가. 단순한피로또는권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반( 피보험자가보험가입당시태 아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드 름, 노화현상으로인한탈모등피부질환 다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를 동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1 항([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등 안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진 료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는 경우에는보상합니다. 롯데플러스알파단체상해보험 41

42 보장종목 (3) 질병입원 (4) 질병통원 8. 보상하지않는사항 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개 선목적의치료로인하여발생한의료비 가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적 의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유 방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등 나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상) 의교 정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술 다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방 법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술 마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용(TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적 소견과관련이없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3 조( 보장종목별보상내용 ) (3) 질병입원제1 항, 제2항및제4항부터제10 항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의 진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는 경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 제42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 1 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사 결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험 수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 2 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98 과관련한치료에서발생한 국민 건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우(O00~O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환 (I84, 중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 K60~K62, K64) 42 롯데플러스알파단체상해보험

43 보장종목 (4) 질병통원 보상하지않는사항 3 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00 K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제2 조에따른한의사를제외한 의 사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따 라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료 급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 의료급여법 에따른본인부 담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은 보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으 로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙 증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장 촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로 하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비 가. 단순한피로또는권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반( 피보험자가보험가입당시태 아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드 름, 노화현상으로인한탈모등피부질환 다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를 동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1 항([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등 안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진 8. 료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경 우에는보상합니다. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개 선목적의치료로인하여발생한의료비 가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적 의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유 방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등 나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상) 의교 정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술 롯데플러스알파단체상해보험 43

44 보장종목 (4) 질병통원 보상하지않는사항 다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방 법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술 마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용(TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적 소견과관련없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3 조( 보장종목별보상내용 ) (4) 질병통원제1항부터제5항및제7항부터제10 항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의 진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는 경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 제42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 13. 응급의료에관한법률 동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료 법 제3조의 4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 제4조의 2( 보상하지않는사항Ⅱ ) 1 2 제3조및제4조에도불구하고다음각호에해당하는의료비는기본형실손의료비특별약관에서보상하지않 습니다. 1. 도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여발생한비급여의료비 2. 비급여주사료 [ 다만, 항암제, 항생제 ( 항진균제포함), 희귀의약품은보상합니다 ] 3. 자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생한비급여의료비 ( 조영제, 판독료를포함합니다 ) 4. 제1 호, 제2 호, 제3 호와관련하여자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서발생한본인부담의료비 제1항제1호에서제4호까지정한의료비와다른의료비가함께청구되어각항목별의료비가구분되지않는 경우회사는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게각각의의료비에대한확 인을요청할수있습니다. 제4관보험금의지급 제5 조( 보험금지급사유발생의통지) 계약자, 피보험자또는보험수익자는제3 조( 보장종목별보상내용 ) 에서정한보험금지급사유가발생한것을알 았을때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 제6 조( 보험금의청구) 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식) 44 롯데플러스알파단체상해보험

45 2. 사고증명서 ( 진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 ) 등) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등, 본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증 본인이아닌경우본인의인감증명서포함 ) 4. 그밖에보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제 2호의사고증명서는 의료법 제3 조( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이 어야합니다. 제7 조( 보험금의지급절차 ) 1 회사는제6 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전 자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날로부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에도불구하고회사는보험금지급사유를조사확인하기 위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급 하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가 추정하는보험금의 50% 이내의금액을지급하는제도를말합니다 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게 즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은 6 다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제조 ( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 외국에서발생한보험사고에대한조사 5. 제4 항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사 유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제7항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 제2항에따라추가적인조사가이루어지는경우회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 회사는제1 항에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때( 제2항에서정한지급예정일을통지한경 우를포함합니다 ) 에는그다음날로부터지급일까지의기간에대하여 < 부표> 보험금을지급할때의적립이 율 에따라연단위복리로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험 수익자에게책임이있는사유로지급이지연된경우에는그기간에대한이자는지급하지않습니다. 계약자, 피보험자또는보험수익자는제13 조( 알릴의무위반의효과) 및제2항의보험금지급사유조사와관 련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야 합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우회사는사실확인이끝날때까지보험금지급지연에 따른이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5 항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 7 보험수익자와회사가제3 조( 보장종목별보상내용 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자 와회사가함께제3자를정하고그제3 자의의견에따를수있습니다. 제3자는 의료법 제3 조( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합 니다. 롯데플러스알파단체상해보험 45

46 8 회사는계약자, 피보험자, 또는보험수익자에게 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제 의료급여 법 에따른본인부담금상한제및보상제와관련한확인요청을할수있습니다. 9 회사는보험금지급금액결정을위해확인이필요한경우계약자, 피보험자또는보험수익자에게건강보험심 사평가원의진료비확인요청제도를활용할수있도록동의해줄것을요청할수있습니다. 제8 조( 보험금받는방법의변경) 1 계약자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자를말합니다 ) 는회사의사업방법서에서정한바에따라보험 금의전부또는일부에대하여나누어지급받거나일시에지급받는방법으로변경할수있습니다. 2 회사는제1 항에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에대하여 보험 개발원이공시하는월평균정기예금이율 을연단위복리로계산한금액을더하며, 나누어지급할금액을일 시에지급하는경우에는 보험개발원이공시하는월평균정기예금이율 을연단위복리로할인한금액을지 급합니다. 제9 조( 주소변경의통지) 1 2 계약자 ( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는 지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 제1항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가 회사에알린최종의주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법을통하여회사가알린 사항은일반적으로도달에필요한기간이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 제10 조( 대표자의지정) 1 계약자또는보험수익자가 2명이상인경우에는각대표자를 1 명지정하여야하며, 그대표자는각각다른 계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 2 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보 험수익자 1 명에대하여. 한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도효력이미칩니다 3 계약자가 2 명이상인경우에는연대하여그책임을집니다. 제5관계약자의계약전알릴의무등 제11 조( 계약전알릴의무) 계약자또는피보험자는청약할때( 진단계약의경우에는건강진단을할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에 대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 상법에따른고지의무와같으며, 이하계약전알릴의무 라합니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 제3 조( 의료기관 ) 에따른종합병원이나병원에서직장또 는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 46 롯데플러스알파단체상해보험

47 제12 조( 상해보험계약후알릴의무) 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자가그직업또는직무를변경( 자가용운전자가영업용운전 자로직업또는직무를변경하는등의경우를포함합니다 ) 하거나이륜자동차또는원동기장치자전거를계속 적으로사용하게된경우에는지체없이회사에알려야합니다. 2 회사는제1 항에따라위험이감소된경우에는그차액보험료를돌려드리며, 계약자또는피보험자의고의또 는중과실로위험이증가된경우에는통지를받은날부터 해지할수있습니다. 1개월이내에보험료의증액을청구하거나계약을 3 제1 항의통지에따라보험료를더내야, 할경우에회사가청구한금액의납입을계약자가게을리했을때회 사는직업또는직무가변경되기전에적용된보험료율 ( 이하변경전요율이라합니다 ) 의직업또는직무가 변경된후에적용해야할보험료율 ( 이하변경후요율이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여 지급합니다. 다만, 변경된직업또는. 직무와관계없는사고로발생한상해에대해서는삭감하지않습니다 4 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로직업또는직무의변경사실을회사에알리지않았을경우 에변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 피보험자에게제3 항에따라보상됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 1개월이내에계약자또는 제13 조( 알릴의무위반의효과) 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1 2 개월이내에이계약을해지할수있습니다. 1. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로제11 조( 계약전알릴의무) 를위반하고그알릴의무가있는 사항이중요한사항에해당하는경우 2. 계약자나피보험자가 12 ( 고의또는중대한과실로뚜렷한위험의증가와관련된제 의무) 제1항에서정한계약후알릴의무를이행하지않았을때 조상해보험계약후알릴 제1항제 1 호의경우라도다음의. 어느하나에해당하는경우에는회사는계약을해지할수없습니다 1. 회사가계약당시에그사실을알았거나과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는제1회보험료를받은날부터보험금지급사유가발 생하지않고 2 년( 진단계약의경우질병에대해서는 1 년) 이지났을때 3. 계약체결일부터 3년이지났을때 4. 이계약을 ( 청약할때회사가피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료건강진단서사본등을말합니 다) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을 때. 다만, 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작 성한때에는계약을해지할수있습니다. 5. 보험설계사등이다음의어느하나에해당하는행위를하였을때. 다만, 보험설계사등이다음의행위를하 지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실하게고지했다고인정되는경우에는 계약을해지할수있습니다. 가. 계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았을때 나. 계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해하였을때 다. 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실하게고지하도록권유했을때 롯데플러스알파단체상해보험 47

48 3 제1 항에따른계약의해지가보험금지급사유발생전에이루어진경우, 이로인하여회사가환급하여야할 4 보험료가있을경우에는회사는제31 조( 보험료의환급) 에따라이를계약자에게지급합니다. 제1항제 1호에따른계약의해지가보험금지급사유가발생한후에이루어진경우에회사는보험금을지급하 지않습니다. 이경우회사는계약자에게계약전알릴의무위반사실과계약전알릴의무사항이중요한사 항에해당되는사유를반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다라는문구와함께서면등으로 알려드립니다. 또한이경우계약 31 ( 해지로인하여회사가환급하여야할보험료가있을경우에는제조보험 료의환급) 에따라이를계약자에게지급합니다. 5 제1항제 2호에따른계약의 12 ( 해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는회사는제 6 약후알릴의무) 제3항또는제4 항에따라보험금을지급합니다. 조상해보험계 제1항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유가발생하는데에영향을미치지않았음을 계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제4항및제5항에도불구하고해당보험금을지급합니 다. 7 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절 하지않습니다. 제14 조( 사기에의한계약) 계약자또는피보험자가대리진단이나약물사용을통하여진단절차를통과하거나, 진단서를위조또는변조하거 나, 청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등 사기에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는회사는계약일부터 터 1 개월이내) 에계약을취소할수있습니다. 5 년이내( 사기사실을안날부 제6관보험계약의성립과유지 제15 조( 보험계약의성립) 1 계약은계약자의청약과회사의승낙으로이루어집니다. 2 회사는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건( 보험가입금액제한, 일부 3 보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등을말합니다 ) 을붙여승낙할수있습니다. 회사는계약의청약을받고, 제1 회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 진단계약은 진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일을말합니다 ) 부터 30 일이내에승낙하거나거절하여야하며, 승낙한 경우에는보험증권을드립니다. 이경우 30일이내에회사가승낙또는거절의통지를하지않으면승낙한 것으로봅니다. 4 회사가제1 회보험료를받고, 승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을돌려드리며 보험료를받 은기간에대하여 보험개발원이공시하는정기예금이율 에 1% 를더한이율을연단위복리로계산한금액 을더하여지급합니다. 다만, 제1회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우회사는신용 카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 48 롯데플러스알파단체상해보험

49 제16 조( 청약의철회) 1 계약자는보험증권을받은날부터 15 일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 다음각호의어느하 나에해당하는계약은철회할수없습니다. 1. 진단계약 2. 보험기간이 1년미만인계약 3. 전문보험계약자가체결한계약 < 전문보험계약자 > 보험계약에관한전문성, 자산규모등에비추어보험계약의내용을이해하고이행할능력이있는 자로서 보험업법 제2 조( 정의), 보험업법시행령 제6조의 2( 전문보험계약자의범위등) 또 는 보험업감독규정 제1-4 조의2( 전문보험계약자의범위) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령 으로정하는금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자등을말합니다. 2 제1항에도불구하고청약한날부터 30 일이지나면청약을철회할수없습니다. 3 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여제1항의청약을철회할 수있습니다. 4 계약자가청약을철회하였을때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3일이내에납입한보험료를계약 자에게돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대해서는 보험개발원이공시하는정기예금이율 을연단 위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의청 약을철회하는경우에회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 5 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발생한사실을알 6 지못한경우에는청약철회의효력이발생하지않습니다. 제1 항에서보험증권을. 받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다 제17 조( 약관교부및설명의무등) 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관 및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광 기록매체 (CD, DVD 등), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및 계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경 우, 회사는계약자의동의를받아. 다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을설명한문서) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에해당약관을드리고그중요한내용을설명한것 으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결 하는데필요한사항을질문하거나설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써 약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 롯데플러스알파단체상해보험 49

50 < 통신판매계약 > 전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 2 다음의어느하나의경우계약자는계약이성립한날부터 3 개월이내에계약을취소할수있습니다 회사가제1항에따라제공하여야할약관및계약자보관용청약서를계약자가청약할때계약자에게전달 하지않았거나약관의중요한내용을설명하지않은경우 2. 계약을체결할때계약자가청약서에자필서명을하지않은경우( 자필서명에는도장을찍는날인과 전자 서명법 제2조제2호또는제3 호에따른전자서명또는공인전자서명을포함합니다 ) 제2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우에다음의어느하나에해당할때에는자필서명을 생략할수있으며, 제1항에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용 청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약의경우 4 제2 항에따라계약이, 취소된경우회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며 보험료를받은기간 에대하여 보험개발원이공시하는정기예금이율 을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 5 회사는관계법규에따라피보험자가될사람이다른실손의료보험계약을체결하고있는지를확인하고, 그 결과피보험자가될사람이다른실손의료보험계약의피보험자로되어있는경우에는보상방식등을구체적 으로설명하여드립니다. 제18 조( 계약의무효) 1 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되거나초과되었을경우에는계약을무효로하며, 이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한 경우에는해당계약은유효한계약으로보며, 이미납입한보험료는돌려드리지않습니다. 2 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우및회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도 보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는 보험개발원이공시하는정기예금이율 을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 제19 조( 계약내용의변경등) 1 계약자는회사의승낙을받아다음의사항을변경할수있습니다. 이경우회사는승낙사실을서면등으로알리거나보험증권의뒷면에적어드립니다. 1. 보험종목또는보장종목 2. 보험기간 3. 보험료납입주기, 납입방법및납입기간 4. 계약자, 보험가입금액등그밖의계약내용 2 계약자가제1회보험료를납입한날부터 1년이상지난유효한계약으로서그보험종목의변경을요청할경우회사는회사의사업방법서에서정하는방법에따라보험종목을변경하여드립니다. 50 롯데플러스알파단체상해보험

51 3 4 5 계약자가제1항제 4호에따라보험가입금액을감액하려는경우회사는그감액된부분은계약이해지된것으 로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제31 조( 보험료의환급) 에따라이를 계약자에게지급합니다. 계약자는회사의승낙없이보험수익자를변경할수있습니다. 다만, 변경된보험수익자가회사에권리자로 서대항하기위해서는계약자가보험수익자가변경되었음을회사에통지하여야합니다. 계약자가제4항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 가서면으로동의하여야합니다. 6 제1 항에따라계약자가, 변경된경우회사는변경된계약자에게보험증권및약관을드리고 요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. 변경된계약자가 제20 조( 보험나이등) 1 이약관에서피보험자의나이는보험나이를기준으로합니다. 2 제1항의보험나이는계약일현재피보험자의실제만나이를기준으로 6개월미만의끝수는버리고 6개월이 상의끝수는 1 년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 3 피보험자의나이또는성별에관한기재사항이사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보 험금및보험료로변경합니다. < 보험나이계산예시 > 생년월일 : 1988년 10월 2 일, 현재( 계약일 ) : 2014년 4월 13일 2014 년 4월 13일 년 10월 2 일 = 25년 6월 11 일 = 26세 제21 조( 계약의소멸) 피보험자가사망하여이약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 제22 조( 재가입 ) 이계약의자동갱신종료후계약자가재가입을원하는경우계약자는재가입시점에서회사가판매하는실손의료보험상품으로가입을할수있으며, 회사는이를거절할수없습니다. 롯데플러스알파단체상해보험 51

52 제7관보험료의납입 제23 조( 제1 회보험료및회사의보장개시 ) 1 2 회사는계약의청약을승낙하고계약자로부터제1회보험료를받은때부터이약관에서정한바에따라보장 을합니다. 또한, 회사가청약과함께제1회보험료를받은후승낙한경우에도제1회보험료를받은때부터 보장이개시됩니다. 다만, 계약자가제1회보험료를자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체 신청및신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제1 회보험료를받은때로하며, 계약자에게책임 이있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 회사가청약과함께제1회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장 개시일부터이약관에서정하는바에따라보장을합니다. 3 4 < 보장개시일 > 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제1 회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙 하기전이라도청약과함께제1회보험료를받은경우에는제1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 회사는제2 항에도불구하고. 다음의어느하나에해당하는경우에는보장을하지않습니다 1. 제11 조( 계약전알릴의무) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용또는건강진단내용이보험금 지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2. 제13 조( 알릴의무위반의효과) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3. 진단계약에서. 보험금, 지급사유발생시까지피보험자가진단을받지않은경우다만진단계약에서진단을 받지않은경우라도상해로보험금지급사유가발생한경우에는보장을해드립니다. 계약이갱신되는경우에는제1항부터제3항까지의규정에따른보장은기존계약에의한보장이종료하는때 부터적용합니다. 제24 조( 제2 회이후보험료의납입) 계약자는제2 회부터의보험료를납입기일까지납입하여야하며, 계약자가보험료를납입한경우회사는영수증 을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국을포함합니다 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융회사 가발행한증명서류를영수증으로대신합니다. < 납입기일 > 계약자가제2 회이후의보험료를납입하기로한날을말합니다. 52 롯데플러스알파단체상해보험