보통약관

Transcription

1 보험약관 ( 프로미실손의료비보험 ) 목차 [ 보통약관 ] [ 특별약관 ] 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비특별약관비급여주사료실손의료비특별약관비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특별약관국민건강보험비가입자특별약관입원의료비한방 ( 비급여 ) 특별약관입원의료비치과 ( 비급여 ) 특별약관특수운동중실손의료비보장특별약관특수운전중실손의료비보장특별약관부부특별약관가족특별약관단체취급특별약관단체취급보험료정산추가특별약관보험료자동이체특별약관보험료분납특별약관적용환율특별약관지정대리청구서비스특별약관

2 보통약관

3 실손의료보험은보험회사가피보험자의질병또는상해로인한손해 ( 의료비에한정합니다 ) 를보상하 는상품입니다. 제 1 관일반사항및용어의정의 제 1 조 ( 보장종목 ) 1 회사가판매하는기본형실손의료보험상품은다음과같이상해입원형, 상해통원형, 질병입원형및질병통원형의 4 개이내의보장종목으로구성되어있습니다. 보장종목 상해 질병 입원 통원 입원 통원 보상하는내용 피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상 피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상 피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 2 회사는이약관의명칭에 실손의료비 라는문구를포함하여사용합니다. 제 2 조 ( 용어의정의 ) 이약관에서사용하는용어의뜻은 < 붙임 1> 과같습니다. 제 2 관회사가보상하는사항 제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) 회사가이계약의보험기간중보장종목별로각각보상하거나공제하는내 용은다음과같습니다. 보장종목 보상하는사항 1 회사는피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료 비를다음과같이하나의상해당보험가입금액 (5 천만원이내에서계약시계약자가정 한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 구분 보상금액 (1) 상해입원 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의입원실료, 료급여중본인부담금 과 비급여주 ) ( 상급병실료차액은제외합니다 ) 를입원제비용합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는표입원수술비금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터기산하여준연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 형입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀상급병실료금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은입원차액기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 입원실료, 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한선입원제비용의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의택입원수술비90% 에해당하는금액과 비급여주 ) ( 본인이실제로부담한금액을말합니

4 보장종목 (1) 상해입원 보상하는사항구분보상금액다 ) 의 80% 에해당하는금액을합한금액. 다만, 급여중본인부담금의 10% 에해당하는금액과비급여주 ) ( 상급병실료차액은제외합니다 ) 의 20% 에해당하는금액을합산한금액이계약일또는매년계약해당일부형터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. Ⅱ 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀상급병실료금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은입원차액기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 제1항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 3 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의상해당보험가입금액 (5천만원이내에서계약시계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 4 제1항에도불구하고회사는하나의상해 ( 같은상해로 2회이상치료를받는경우에도이를하나의상해로봅니다 ) 로인한입원의료비를보험가입금액까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275일 (365일-90일) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일부터 365일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다. < 보상기간예시 > (i) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이상인경우 계약일 ( ) 426일 보상제외 ( 예 : 5천만원보상 ) (90일) 보상한도복원 최초입원일 ( ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 ( ) 부터보상재개 (ii) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이내인경우

5 보장종목 (1) 상해입원 (2) 상해통원 계약일 ( ) 보상하는사항 365 일 153일 보상제외 ( 예 : 5천만원보상 ) (212일 ) 보상한도복원 최초입원일 ( ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 ( ) 부터보상재개 5 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원에 대해서는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상하며, 이 경우제 4 항은적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험 상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제 4 항을 적용합니다. 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로 소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. 1 회사는피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경 우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1 년을단위로하여다음과같이외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. 구분 외래 처방 조제비 보상한도방문 1회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서 정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 1) 를합한금액 ( 본인이실제로부 담한금액을말합니다 ) 에서 < 표 1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을외래의 보험가입금액주 2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간방문 180 회를한도로합니다 ) 처방전 1건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서 정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 1) 를합한금액 ( 본인이실제로부 담한금액을말합니다 ) 에서 < 표 1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을처방조 제비의보험가입금액주 2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간처 방전 180건을한도로합니다 ) 주1) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건 강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급 여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목 포함 ) 주 2) 외래및처방조제비는회 ( 건 ) 당합산하여 30 만원이내에서계약시계약자가각각정한 금액으로합니다. < 표 1> 항목별공제금액 구분항목공제금액 표 준 형 외래 ( 외래 제비용 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은항제 2 호에따른조산원, 지역보건법 제 10 조, 제 12 조및제 13 조에따른보건소, 보건의료원 1 만원과 보상대상 의료비의 20% 중

6 보장종목 보상하는사항 (2) 상해통원 구분 항목 공제금액 및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제15조에따른보건진료소 큰금액 1만 5천원과 및 외래 수술비 합계 ) 처방 조제비 의료법 제 3 조제 2 항제 3 호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법 제 42 조제 2 항에따른종합전문요양 기관또는 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원 국민건강보험법 제 42 조제 1 항제 2 호에따른약국, 같 은항제 3 호에따른한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약 보상대상 의료비의 20% 중 큰금액 2만원과 보상대상 의료비의 20% 중 큰금액 8천원과 보상대상 의료비의 20% 중 사의직접조제 1건당 ) 큰금액 의료법 제3조제2항제1호에따른의원, 치과의원, 1만원과공제기준금액 ( 보상대상한의원, 같은항제2호에따른조산원, 지역보건법 의료비의급여제10조, 제12조및제13조에따른보건소, 보건의료원 10% 해당액과및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 비급여 20% 해당액의합산액 ) 중제15조에따른보건진료소외래큰금액 ( 외래 1만5천원과공제기준금액 ( 보상대제비용 의료법 제3조제2항제3호에따른종합병원, 병원, 상의료비의급여및 10% 해당액과치과병원, 한방병원, 요양병원선외래비급여 20% 해당액의합산액 ) 중택수술비큰금액형합계 ) 2만원과공제기준금액 ( 보상대상 Ⅱ 국민건강보험법 제42조제2항에따른종합전문요양의료비의급여 10% 해당액과기관또는 의료법 제3조의4에따른상급종합병원비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 8천원과공제기 국민건강보험법 제42조제1항제2호에따른약국, 같준금액 ( 보상대상처방은항제3호에따른한국희귀의약품센터에서의처방, 의료비의급여 10% 해당액과조제비조제 ( 의사의처방전 1건당, 의약분업예외지역에서약비급여 20% 해사의직접조제 1건당 ) 당액의합산액 ) 중큰금액 2 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료 에대해서는다음예시와같이보험기간종료일부터 180 일이내에외래는방문 90 회, 처방조제비는처방전 90 건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거

7 보장종목 (2) 상해통원 (3) 질병입원 보상하는사항 나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으 로보아제 1 항을적용합니다. < 보상기간예시 > 보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 추가보상 (180일 ) 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료일 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 3 하나의상해로인해하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2 회이상통원치료 를받거나하나의상해로약국에서 2 회이상의처방조제를받은경우각각 1 회의외래 및 1 건의처방으로보아제 1 항과제 2 항을적용합니다. 이때공제금액은 2 회이상의중 복방문의료기관중가장높은공제금액을적용합니다. 4 제 1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한 결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니 다. 5 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원 의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급 여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 < 표 1> 의 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래및처방조제비로보험가입금액 [ 외래및처 방조제비는회 ( 건 ) 당합산하여 30 만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말 합니다 ] 의한도내에서보상합니다. 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로 소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 1 회사는피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의 료비를다음과같이하나의질병당보험가입금액 (5 천만원이내에서계약시계약자가 정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 표 준 형 선 택 구분 입원실료, 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한 의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) ( 상급병실료차액은제외합니다 ) 입원제비용를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당 입원수술비하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터기 산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를 상급병실료뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은 차액 입원실료, 입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합 니다. 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한 입원제비용의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 입원수술비 90% 에해당하는금액과 비급여주 ) ( 본인이실제로부담한금액을말합

8 보장종목 (3) 질병입원 형 Ⅱ 구분 보상하는사항 보상금액니다 ) 의 80% 에해당하는금액을합한금액. 다만, 급여중본인부담금 의 10% 에해당하는금액과비급여주 ) 의 20% 에해당하는금액을합산 한금액이계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200 만원 을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주 ) 상급병실료차액은제외합니다입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를 상급병실료뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은 차액 입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합 니다. 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장 관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정 한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또 는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 제 1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해 당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단 또는치료를받은경우그질병으로인한입원의료비는보상하지않습니다. 3 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원 의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급 여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나 의질병당보험가입금액 (5 천만원이내에서계약시계약자가정한금액을말합니다 ) 의 한도내에서보상합니다. 4 제 1 항에도불구하고회사는하나의질병으로인한입원의료비를보험가입금액까지 보상한경우에는보상한도종료일부터 90 일이경과한날부터최초입원한것과동일한 기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275 일 (365 일 -90 일 ) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일부터 365 일이경과되는날 부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다. < 보상기간예시 > (ⅰ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이상인경우 계약일 ( ) 426 일 보상제외 ( 예 : 5천만원보상 ) (90일) 보상한도복원 최초입원일 ( ) 보상한도종료일 ( ) ( ) 부터 부터보상제외보상재개 (ⅱ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이내인경우

9 보장종목 (3) 질병입원 계약일 ( ) 보상하는사항 365 일 153 일 보상제외 ( 예 : 5천만원보상 ) (212 일 ) 보상한도복원 최초입원일 ( ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 ( ) 부터보상재개 5 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이있는질병은하 나의질병으로간주하며, 하나의질병으로 2 회이상치료를받는경우에는이를하나의 질병으로봅니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의 치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서입원한 경우에는하나의질병으로간주합니다. 6 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원에 대해서는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상하며, 이 경우제 4 항은적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험 상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제 4 항을 적용합니다. 7 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로 소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. 8 제 2 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년 이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5 년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인 하여추가적인진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부 터 5 년이지난이후에는이약관에따라보상합니다. 9 제 8 항에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란이약관제 24 조 [ 보험료의납입이 연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 에서정한계약의해지가발생하지않은 경우를말합니다. 10 이약관제 25 조 [ 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한계 약의부활이이루어진경우부활일을제 8 항의청약일로하여적용합니다. 1 회사는피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받 은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1 년을단위로하여다음과같 이외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. (4) 질병통원 구분외래처방조제비 보상한도방문 1회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주1) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을외래의보험가입금액주2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간방문 180 회를한도로합니다 ) 처방전 1건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주1) 를합한금액 ( 본인이실제로부

10 보장종목 보상하는사항 구분 보상한도담한금액을말합니다 ) 에서 < 표 1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을처방조 제비의보험가입금액주 2) 을한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간처 방전 180 건을한도로합니다 ) 주 1) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 주 2) 외래및처방조제비는회 ( 건 ) 당합산하여 30 만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다. < 표 1> 항목별공제금액 (4) 질병통원 표 준 형 선 택 형 Ⅱ 구분 항목 공제금액 의료법 제3조제2항제1호에따른의원, 치과의 외래 ( 외래 제비용 및 외래 수술비 합계 ) 처방 조제비 외래 ( 외래 제비용 및 외래 수술비 합계 ) 원, 한의원, 같은항제 2 호에따른조산원, 지역보 건법 제 10 조, 제 12 조및제 13 조에따른보건소, 보 건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한 특별조치법 제 15 조에따른보건진료소 의료법 제 3 조제 2 항제 3 호에따른종합병원, 병 원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법 제 42 조제 2 항에따른종합전문요 양기관또는 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병 원 국민건강보험법 제42조제1항제2호에따른약 1 만원과보상대상 의료비의 20% 중 큰금액 1 만 5 천원과 보상대상의료비의 20% 중큰금액 2만원과보상대상 의료비의 20% 중 큰금액 8 천원과보상대상 국, 같은항제3호에따른한국희귀의약품센터에서의료비의 20% 중의처방, 조제 ( 의사의처방전 1건당, 의약분업예외큰금액지역에서약사의직접조제 1건당 ) 의료법 제3조제2항제1호에따른의원, 치과의 1만원과 공제기준금 원, 한의원, 같은항제2호에따른조산원, 지역보액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과건법 제10조, 제12조및제13조에따른보건소, 보비급여 20% 해당액건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한의합산액 ) 중큰금 특별조치법 제15조에따른보건진료소 액 1만5천원과공제기준 금액 ( 보상대상의료비 의료법 제3조제2항제3호에따른종합병원, 병의급여 10% 해당액 원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 과비급여 20% 해당 액의 합산액 ) 중 큰 금액 2만원과 공제기준금 국민건강보험법 제42조제2항에따른종합전문요액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과양기관또는 의료법 제3조의4에따른상급종합병비급여 20% 해당액원의합산액 ) 중큰금 액

11 보장종목 보상하는사항 구분 항목 공제금액 8천원과공제기준금 국민건강보험법 제42조제1항제2호에따른약액 ( 보상대상의료비의 처방조제비 국, 같은항제3호에따른한국희귀의약품센터에서급여 10% 해당액과의처방, 조제 ( 의사의처방전 1건당, 의약분업예외비급여 20% 해당액 지역에서약사의직접조제 1건당 ) 의합산액 ) 중큰금액 2 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료 에대해서는다음예시와같이보험기간종료일부터 180 일이내에외래는방문 90 회, 처방조제비는처방전 90 건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거 나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것 으로보아제 1 항을적용합니다. < 보상기간예시 > (4) 질병통원 보상대상기간 (1년 ) 보상대상기간 (1년 ) 보상대상기간 (1년 ) 추가보상 (180 일 ) 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료일 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 3 하나의질병으로하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2회이상통원치료를받거나하나의질병으로약국에서 2회이상처방조제를받은경우각각 1회의외래및 1건의처방으로보아제1항과제2항을적용합니다. 이때공제금액은 2회이상의중복방문의료기관중가장높은공제금액을적용합니다. 4 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이있는질병을포함합니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서통원한경우에는하나의질병으로봅니다. 5 제1항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한외래및처방조제비는보상하지않습니다. 6 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 <표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래및처방조제비로보험가입금액 ( 외래및처방조제비는회 ( 건 ) 당합산하여 30만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 7 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 8 제5항에도불구하고청약일이전에진단된질병이라하더라도청약일이후 5년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이약관에따라보상합니다.

12 보장종목 (4) 질병통원 보상하는사항 9 제8항에서 청약일이후 5년이지나는동안 이란이약관제24조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 10 이약관제25조 [ 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한계약의부활이이루어진경우부활일을제8항의청약일로하여적용합니다. 제 3 관회사가보상하지않는사항 제 4 조 ( 보상하지않는사항 ) 회사가보상하지않는사항은보장종목별로다음과같습니다. 보장종목 (1) 상해입원 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 6. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 )

13 보장종목 (1) 상해입원 (2) 상해통원 보상하지않는사항 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 7. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3조 ( 보장종목별보상내용 ) (1) 상해입원제1항, 제2항및제4항부터제6항에따라보상합니다. 10. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 1 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여통원한경우에는보상합니다.

14 보장종목 (2) 상해통원 보상하지않는사항 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 6. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 7. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등

15 보장종목 (2) 상해통원 (3) 질병입원 보상하지않는사항나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3조 ( 보장종목별보상내용 ) (2) 상해통원제1항부터제4항및제6항에따라보상합니다. 10. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제3조의4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 1 회사는다음의사유로생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 2 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우 (O00~O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 3 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다.

16 보장종목 (3) 질병입원 보상하지않는사항 1. 치과치료 (K00 K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술

17 보장종목 (3) 질병입원 (4) 질병통원 보상하지않는사항마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3조 ( 보장종목별보상내용 ) (3) 질병입원제1항, 제2항및제4항부터제10항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 1 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 2 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우 (O00~O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 3 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00 K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의

18 보장종목 (4) 질병통원 보상하지않는사항료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3조 ( 보장종목별보상내용 ) (4) 질병통원제1항부터제5항및제7항부터제10항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로

19 보장종목 (4) 질병통원 보상하지않는사항확인되는경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 13. 응급의료에관한법률 동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제3조의4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 제4조의2( 특별약관에서보상하는사항 ) 1 제3조및제4조에도불구하고다음각호에해당하는의료비는보통약관에서보상하지않습니다. 1. 도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여발생한비급여의료비 2. 비급여주사료 [ 다만, 항암제, 항생제 ( 항진균제포함 ), 희귀의약품은보상합니다 ] 3. 자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생한비급여의료비 ( 조영제, 판독료를포함합니다 ) 4. 제1호, 제2호, 제3호와관련하여자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서발생한본인부담의료비 2 제1항제1호에서제4호까지정한의료비와다른의료비가함께청구되어각항목별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게각각의의료비에대한확인을요청할수있습니다. 제 4 관보험금의지급 제 5 조 ( 보험금지급사유발생의통지 ) 계약자, 피보험자또는보험수익자는제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) 에 서정한보험금지급사유가발생한것을알았을때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 제6조 ( 보험금의청구 ) 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 ) 등 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 그밖에보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이어야합니다. 제7조 ( 보험금의지급절차 ) 1 회사는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에도불구하고회사는보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내의금액을지급하는제도를말합니다 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기

20 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 외국에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제7항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 3 제2항에따라추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 4 회사는제1항에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 ( 제2항에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여 보험금을지급할때의적립이율 ( 별표1 참조) 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로지급이지연된경우에는그기간에대한이자는지급하지않습니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제13조 ( 알릴의무위반의효과 ) 및제2항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 7 보험수익자와회사가제3조 ( 보장종목별보상내용 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 8 회사는계약자, 피보험자또는보험수익자에게 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제, 의료급여법 에따른본인부담금상한제및보상제와관련한확인요청을할수있습니다. 9 회사는보험금지급금액결정을위해확인이필요한경우계약자, 피보험자또는보험수익자에게건강보험심사평가원의진료비확인요청제도를활용할수있도록동의해줄것을요청할수있습니다. 제8조 ( 보험금을받는방법의변경 ) 1 계약자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자를말합니다 ) 는회사의사업방법서에서정한바에따라보험금의전부또는일부에대하여나누어지급받거나일시에지급받는방법으로변경할수있습니다. 2 회사는제1항에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에대하여 보험개발원이공시하는월평균정기예금이율 을연단위복리로계산한금액을더하여지급하며, 나누어지급할금액을일시에지급하는경우에는 보험개발원이공시하는월평균정기예금이율 을연단위복리로할인한금액을지급합니다. 제9조 ( 주소변경의통지 ) 1 계약자 ( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 2 제1항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법을통하여회사가알린사항은일반적으로도달에필요한기간이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다.

21 제10조 ( 대표자의지정 ) 1 계약자또는보험수익자가 2명이상인경우에는각대표자를 1명지정하여야하며, 그대표자는각각다른계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 2 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험수익자 1명에대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도효력이미칩니다. 3 계약자가 2명이상인경우에는연대하여그책임을집니다. 제 5 관계약자의계약전알릴의무등 제11조 ( 계약전알릴의무 ) 계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단을할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 상법에따른 고지의무 와같으며, 이하 계약전알릴의무 라합니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에따른종합병원이나병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 제12조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권등에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 [ 직업 ] 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6개월이상 ) 계속하여종사하는일 2) 1) 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함예 ) 학생, 미취학아동, 무직등 [ 직무 ] 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2. 보험증권등에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권등에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 2 회사는제 1 항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는제 23 조 ( 계약내용의변경등 ) 에따라 계약내용을변경할수있습니다.

22 [ 위험변경에따른계약변경절차 ] 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계약자, 피보험자의계약변경사항확인후청약 계약변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계약변경완료 3 회사는제2항에따라계약내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 정산금액 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계약자는이를납입하여야합니다. 4 제1항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정산금액을포함합니다 ) 를계약자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 변경후요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과관계없이발생한보험금지급사유에관해서는원래대로지급합니다. 5 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로제1항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1개월이내에계약자또는피보험자에게제4항에따라보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 제13조 ( 알릴의무위반의효과 ) 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1개월이내에이계약을해지할수있습니다. 1. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로제11조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반하고그알릴의무가있는사항이중요한사항에해당하는경우 2. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로뚜렷한위험의증가와관련된제12조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제1항에서정한계약후알릴의무를이행하지않았을때 2 제1항제1호의경우라도다음의어느하나에해당하는경우에는회사는계약을해지할수없습니다. 1. 회사가계약당시에그사실을알았거나과실로알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는제1회보험료를받은날부터보험금지급사유가발생하지않고 2년 ( 진단계약의경우질병에대해서는 1년 ) 이지났을때 3. 계약체결일부터 3년이지났을때 4. 이계약을청약할때회사가피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등을말합니다 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때. 다만, 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의

23 로사실과다르게작성한때에는계약을해지할수있습니다. 5. 보험설계사등이다음의어느하나에해당하는행위를하였을때. 다만, 보험설계사등이다음의행위를하지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실하게고지했다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 가. 계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았을때나. 계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해하였을때다. 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실하게고지하도록권유했을때 3 제1항에따라계약의해지가보험금지급사유발생전에이루어진경우, 이로인하여회사가환급하여야할보험료가있을경우에는회사는제30조 ( 보험료의환급 ) 에따라보험료를계약자에게지급합니다. 4 제1항제1호에따른계약의해지가보험금지급사유가발생한후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않습니다. 이경우회사는계약자에게계약전알릴의무위반사실과계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께서면등으로알려드립니다. 5 제1항제2호에따른계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는회사는제12조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제4항또는제5항에따라보험금을지급합니다. 6 제1항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유가발생하는데에영향을미치지않았음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제4항및제5항에도불구하고해당보험금을지급합니다. 7 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 제14조 ( 사기에의한계약 ) 계약자또는피보험자가대리진단이나약물사용을통하여진단절차를통과하거나, 진단서를위조또는변조하거나, 청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등사기에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는회사는계약일부터 5년이내 ( 사기사실을안날부터 1개월이내 ) 에계약을취소할수있습니다. 제 6 관보험계약의성립과유지 제15조 ( 보험계약의성립 ) 1 계약은계약자의청약과회사의승낙으로이루어집니다. 2 회사는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등을말합니다 ) 을붙여승낙할수있습니다. 3 회사는계약의청약을받고, 제1회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 진단계약은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일을말합니다 ) 부터 30일이내에승낙하거나거절하여야하며, 승낙한경우에는보험증권을드립니다. 이경우 30일이내에회사가승낙또는거절의통지를하지않으면승낙한것으로봅니다. 4 회사가제1회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여 보험개발원이공시하는월평균정기예금이율 에 1% 를더한이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 제1회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다.

24 제16조 ( 청약의철회 ) 1 계약자는보험증권을받은날부터 15일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 다음각호의어느하나에해당하는계약은철회할수없습니다. 1. 진단계약 2. 보험기간이 1년미만인계약 3. 전문보험계약자가체결한계약 전문보험계약자 보험계약에관한전문성, 자산규모등에비추어보험계약의내용을이해하고이행할능력이있는자로서보험업법제2조 ( 정의 ), 보험업법시행령 제6조의2( 전문보험계약자의범위등 ) 또는보험업감독규정제1-4조의2( 전문보험계약자의범위 ) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령으로정하는금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자등을말합니다. 2 제1항에도불구하고청약한날부터 30일이지나면청약을철회할수없습니다. 3 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여제1항의청약을철회할수있습니다. 4 계약자가청약을철회하였을때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3일이내에납입한보험료를계약자에게돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대해서는 보험개발원이공시하는보험계약대출이율 을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 5 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발생한사실을알지못한경우에는청약철회의효력이발생하지않습니다. 6 제1항에서보험증권을받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다. 제17조 ( 약관교부및설명의무등 ) 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를받아다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을설명한문서 ) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에해당약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문하거나설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 통신판매계약 전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 2 다음의어느하나의경우계약자는계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수있습니다. 1. 회사가제1항에따라제공하여야할약관및계약자보관용청약서를계약자가청약할때계약자에게전달하지않았거나약관의중요한내용을설명하지않은경우 2. 계약을체결할때계약자가청약서에자필서명을하지않은경우 ( 자필서명에는도장을찍는날인과

25 전자서명법 제 2 조제 2 호또는제 3 호에따른전자서명또는공인전자서명을포함합니다 ) 3 제2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우에다음의어느하나에해당할때에는자필서명을생략할수있으며, 제1항에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약의경우 4 제2항에따라계약이취소된경우회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 5 회사는관계법규에따라피보험자가될사람이다른실손의료보험계약을체결하고있는지를확인하고, 그결과피보험자가될사람이다른실손의료보험계약의피보험자로되어있는경우에는보상방식등을구체적으로설명하여드립니다. 제18조 ( 계약의무효 ) 1 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되거나초과되었을경우에는계약을무효로하며, 이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는해당계약은유효한계약으로보며, 이미납입한보험료는돌려드리지않습니다. 2 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우및회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 제19조 ( 계약내용의변경등 ) 1 계약자는회사의승낙을받아다음의사항을변경할수있습니다. 이경우회사는승낙사실을서면등으로알리거나보험증권의뒷면에적어드립니다. 1. 보험종목또는보장종목 2. 보험기간 3. 보험료납입주기, 납입방법및납입기간 4. 계약자, 보험가입금액등그밖의계약내용 2 계약자가제1회보험료를납입한날부터 1년이상지난유효한계약으로서그보험종목의변경을요청할경우회사는회사의사업방법서에서정하는방법에따라보험종목을변경하여드립니다. 3 계약자가제1항제4호에따라보험가입금액을감액하려는경우회사는그감액된부분은계약이해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제30조 ( 보험료의환급 ) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 4 계약자는회사의승낙없이보험수익자를변경할수있습니다. 다만, 변경된보험수익자가회사에권리자로서대항하기위해서는계약자가보험수익자가변경되었음을회사에통지하여야합니다. 5 계약자가제4항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자가서면으로동의하여야합니다. 6 제1항에따라계약자가변경된경우회사는변경된계약자에게보험증권및약관을드리고, 변경된계약자가요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. 제 20 조 ( 보험나이등 ) 1 이약관에서피보험자의나이는보험나이를기준으로합니다.

26 2 제1항의보험나이는계약일현재피보험자의실제만나이를기준으로 6개월미만의끝수는버리고 6개월이상의끝수는 1년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 3 피보험자의나이또는성별에관한기재사항이사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보험금및보험료로변경합니다. 보험나이계산예시 생년월일 : 1988년 10월 2일, 현재 ( 계약일 ) : 2014년 4월 13일 2014년 4월 13일 년 10월 2일 = 25년 6월 11일 = 26세 제 21 조 ( 계약의소멸 ) 피보험자가사망하여이약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수 없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 제 7 관보험료의납입 제22조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 1 회사는계약의청약을승낙하고계약자로부터제1회보험료를받은때부터이약관에서정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께제1회보험료를받은후승낙한경우에도제1회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 다만, 계약자가제1회보험료를자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청및신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제1회보험료를받은때로하며, 계약자에게책임이있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 2 회사가청약과함께제1회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이약관에서정하는바에따라보장을합니다. 보장개시일 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제1회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제1회보험료를받은경우에는제1회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 3 회사는제2항에도불구하고다음의어느하나에해당하는경우에는보장을하지않습니다. 1. 제11조 ( 계약전알릴의무 ) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용또는건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2. 제13조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3. 진단계약에서보험금지급사유발생시까지피보험자가진단을받지않은경우. 다만, 진단계약에서진단을받지않은경우라도상해로보험금지급사유가발생한경우에는보장을해드립니다. 4 계약이갱신되는경우에는제1항부터제3항까지의규정에따른보장은기존계약에의한보장이종료하는때부터적용합니다. 제23조 ( 제2회이후보험료의납입 ) 계약자는제2회부터의보험료를납입기일까지납입하여야하며, 계약자가보험료를납입한경우회사는영수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국을포함합니다 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융회사가발행한증명서류를영수증으로대신합니다. 납입기일 계약자가제2회부터의보험료를납입하기로한날을말합니다. 제 24 조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 1 계약자가제 2 회부터의보험료

27 를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우회사는 14일 ( 보험기간이 1년미만인경우에는 7일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 [ 납입최고기간의마지막날이영업일이아닐때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다 ] 으로정하여다음사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 계약이해지되기전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상합니다. 1. 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용 2. 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용. 2 회사가제1항에따른납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하려는경우에는계약자에게서면, 전자서명법 제2조제2호에따른전자서명또는같은법제2조제3호에따른공인전자서명으로동의를받아수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 3 회사는제2항에따른확인결과전자문서가수신되지않은것을알았을때에는제1항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 4 제1항에따라계약이해지된경우에는제30조 ( 보험료의환급 ) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 제25조 [ 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )] 1 제24조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 에따라계약이해지되었으나계약자가제30조 ( 보험료의환급 ) 에따라보험료를돌려받지않은경우계약자는해지된날부터 3년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사가부활 ( 효력회복 ) 을승낙경우에는계약자는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된보험료에 보험개발원이공시하는월평균정기예금이율 에 1% 를더한이율의범위내에서각상품별로회사가정하는이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 2 제1항에따라해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제11조 ( 계약전알릴의무 ), 제13조 ( 알릴의무위반의효과 ), 제14조 ( 사기에의한계약 ), 제15조 ( 보험계약의성립 ) 및제22조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 를준용합니다. 제26조 [ 강제집행등으로인한해지계약의특별부활 ( 효력회복 )] 1 회사는계약자의환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에따라계약이해지된경우에는, 회사는해지당시의보험수익자가계약자의동의를받아계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에지급하고제19조 ( 계약내용의변경등 ) 제1항의절차에따라계약자명의를수익자로변경하여계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다. 2 회사는보험수익자가제1항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을한경우이를승낙하며, 계약은청약한때부터특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 3 회사는제1항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 법정상속인이보험수익자로지정된경우회사는제1항의통지를계약자에게할수있습니다. 4 회사는제1항의통지를계약이해지된날부터 7일이내에하여야합니다. 다만, 회사의통지가 7일이지나보험수익자에게도달하고이후그보험수익자가제1항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우에는계약이해지된날부터 7일이되는날에특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 5 보험수익자는통지를받은날 ( 제3항에따라계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을

28 말합니다 ) 부터 15 일이내에제 1 항의절차를이행할수있습니다. 제 8 관계약의해지및보험료의환급등 제 27 조 ( 계약자의임의해지 ) 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있으며, 계약이 해지된경우회사는제 30 조 ( 보험료의환급 ) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 제28조 ( 중대사유로인한해지 ) 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는그사실을안날부터 1개월이내에계약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금 ( 보험료납입면제를포함합니다 ) 을지급받을목적으로고의로상해또는질병을발생시킨경우 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을적었거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영향을미치지않습니다. 2 회사는제1항에따라계약을해지한경우그사실을계약자에게통지하고제30조 ( 보험료의환급 ) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 제29조 ( 회사의파산선고와해지 ) 1 회사가파산의선고를받은경우계약자는계약을해지할수있습니다. 2 제1항에따라해지하지않은계약은파산선고후 3개월이지나면그효력을잃습니다. 3 제1항에따라계약이해지되거나제2항에따라계약이효력을잃는경우회사는제30조 ( 보험료의환급 ) 에따른보험료를계약자에게지급합니다. 제30조 ( 보험료의환급 ) 1 이계약이무효, 효력상실, 해지또는소멸된때에는다음과같이보험료를돌려드립니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자의책임없는사유에의하는경우 : 무효의경우에는회사에납입한보험료의전액, 효력상실, 해지또는소멸의경우에는경과하지않은기간에대하여일단위로계산한보험료 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유에의하는경우 : 이미경과한기간에대하여단기요율 (1년미만의기간에적용되는요율 ) 로계산한보험료를뺀잔액. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자의고의또는중대한과실로무효가된때에는보험료를돌려드리지않습니다. 2 보험기간이 1년을초과하는계약이무효, 효력상실, 해지또는소멸인경우에는무효, 효력상실또는소멸의원인이생긴날또는해지일이속하는보험년도의보험료는제1항의규정을적용하고그이후의보험년도에속하는보험료는전액을돌려드립니다. 3제1항제2호에서 계약자또는피보험자의책임있는사유 라함은다음각호를말합니다. 1. 계약자또는피보험자가임의해지하는경우 2. 회사가제14조 ( 사기에의한계약 ), 제27조 ( 계약자의임의해지 ) 또는제28조 ( 중대사유로인한해지 ) 에따라계약을취소또는해지하는경우 3. 보험료미납으로인한계약의효력상실 4 계약의무효, 효력상실, 해지또는소멸로인하여회사가돌려드려야할보험료가있을때에는계약자는환급금을청구하여야하며, 회사는청구일의다음날부터지급일까지의기간에대하여 보험개발원

29 이공시하는보험계약대출이율 을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 제 9 관다수보험의처리등 제31조 ( 다수보험의처리 ) 1 다수보험의경우각계약의보상대상의료비및보상책임액에따라제2항에서정한방법으로계산된각계약의비례분담액을보상책임액으로지급합니다. 2 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액에서각계약의피보험자부담공제금액중최소액을차감한금액을초과한다수보험은아래의산출방식에따라각계약의비례분담액을계산합니다. 이경우입원, 외래, 처방조제를각각구분하여계산합니다. 각계약별비례분담액 = ( 각계약의보상대상의료비중최고액 - 각계 약의피보험자부담공제금액중최소액 ) 각계약별보상책임액 각계약별보상책임액을합한금액 제32조 ( 연대책임 ) 년 10월 1일이후에신규로체결된보험수익자가동일한다수보험의경우보험수익자는보험금전부또는일부의지급을다수계약이체결되어있는회사중한회사에청구할수있고, 청구를받은회사는해당보험금을이계약의보험가입금액한도내에서지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급한회사는보험수익자가다른회사에대하여가지는해당보험금청구권을취득합니다. 다만, 회사가지급한금액이보험수익자가다른회사에청구할수있는보험금의일부인경우에는해당보험수익자의보험금청구권을침해하지않는범위에서그권리를취득합니다. 제 10 관분쟁의조정등 제 33 조 ( 분쟁의조정 ) 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자나그밖의이해관계인과회사는금융 감독원장에게조정을신청할수있습니다. 제 34 조 ( 관할법원 ) 이계약에관한소송및민사조정은계약자의주소지를관할하는법원이하는것으로 합니다. 다만, 회사와계약자가합의하여관할법원을달리정할수있습니다. 제 35 조 ( 소멸시효 ) 보험금청구권, 보험료또는환급금반환청구권은 3 년간행사하지않으면소멸시효가 완성됩니다. 제36조 ( 약관의해석 ) 1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하며, 계약자에따라다르게해석하지않습니다. 2 회사는약관의뜻이명백하지않은경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 3 회사는보상하지않는사항등계약자나피보험자에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지않습니다. 제 37 조 ( 회사가제작한보험안내자료등의효력 ) 보험설계사등이모집과정에서사용한회사제작의보 험안내자료 ( 계약의청약을권유하기위하여만든자료등을말합니다 ) 의내용이약관의내용과다른경 우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다.

30 제38조 ( 회사의손해배상책임 ) 1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사또는대리점에책임이있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게손해를입힌경우에는관계법령등에따라손해를배상할책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소송을제기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를입힌경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게불공정한합의로보험수익자에게손해를입힌경우에도회사는제2항에따라손해를배상할책임을집니다. 4 회사가제17조 ( 약관교부및설명의무등 ) 제5항에따른의무를이행하지않아계약자가다수의실손의료보험에가입한경우, 회사는계약자에게손해를배상할책임을집니다. 5 회사가제4항에따라계약자에게손해를배상할책임이발생한경우계약자는이계약 ( 또는특별약관 ) 의최초계약일부터 5년이내에회사에손해배상을청구할수있고, 이계약의최초계약일부터손해배상을청구하기전까지납입한보험료와이에대한이자 ( 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액 ) 를합한금액을손해배상액으로합니다. 제39조 ( 개인정보보호 ) 1 회사는이계약과관련된개인정보를이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여 개인정보보호법, 신용정보의이용및보호에관한법률 등관계법령에서정한경우를제외하고계약자, 피보험자또는보험수익자의동의없이수집, 이용, 조회또는제공하지않습니다. 다만, 회사는이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여위관계법령에따라계약자및피보험자의동의를받아다른보험회사및보험관련단체등에개인정보를제공할수있습니다. 2 회사는계약과관련된개인정보를안전하게관리하여야합니다. 제 40 조 ( 준거법 ) 이계약은대한민국법에따라규율되고해석되며, 약관에서정하지않은사항은상법, 민법등관계법령을따릅니다. 제 41 조 ( 예금보험에의한지급보장 ) 회사가파산등으로보험금등을지급하지못할경우에는 예금자보 호법 에서정하는바에따라그지급을보장합니다. < 붙임 1> 용어의정의 용어계약진단계약보험증권계약자피보험자보험수익자보험기간회사연단위복리 보험계약 정의 계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약 계약의성립과계약내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서 보험회사와계약을체결하고보험료를납입하는사람 보험금지급사유또는보험사고발생의대상 ( 객체 ) 이되는사람 보험금을수령하는사람 회사가계약에서정한보상책임을지는기간 보험회사 회사가지급할금전에대한이자를줄때 1 년마다마지막날에그이자를원금에더한금액을다음 1 년의원금으로하는이자계산방법

31 환급금 영업일 상해 용어 상해보험계약 의사 약사 의료기관 약국 병원 입원 입원의정의중 이와동등하다고인정되는의료기관 기준병실 입원실료 입원제비용 입원수술비 정의 계약이해지되는때에회사가계약자에게돌려주는금액 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날은제외 보험기간중발생한급격하고우연한외래의사고 상해를보장하는계약 의료법 제 2 조 ( 의료인 ) 에서정한의사, 한의사및치과의사의자격을가진사람 약사법 제 2 조 ( 정의 ) 에서정한약사및한약사의자격을가진사람 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에서정하는의료기관을말하며, 종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원 의원 치과의원 한의원및조산원으로구분 약사법 제 2 조제 3 호에따른장소로서, 약사가수여 ( 授與 ) 할목적으로의약품조제업무를하는장소를말하며, 의료기관의조제실은제외 국민건강보험법 제 42 조 ( 요양기관 ) 에서정하는국내의병원또는의원을말하며, 조산원은제외 의사가피보험자의질병또는상해로인하여치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서치료가곤란하여병원, 의료기관또는이와동등하다고인정되는의료기관에입실하여의사의관리를받으며치료에전념하는것 보건소, 보건의료원및보건지소등 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에서정한의료기관에준하는의료기관으로서군의무대, 치매요양원, 노인요양원등에속해있는요양원, 요양시설, 복지시설등과같이의료기관이아닌곳은이에해당되지않음 병원에서국민건강보험환자의입원시병실료산정에적용하는기준이되는병실 입원치료중발생한기준병실사용료, 환자관리료, 식대등 입원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료 ( 퇴원시의사로부터치료목적으로처방받은약제비포함 ), 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비등 입원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등 입원의료비보상한도종료일통원처방조제외래제비용외래수술비처방조제비통원의료비요양급여 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료차액 회사가보험가입금액한도까지입원의료비를보상한기준입원일자 의사가피보험자의질병또는상해로치료가필요하다고인정하는경우로서, 병원에입원하지않고병원을방문하여의사의관리하에치료에전념하는것 의사및약사가피보험자의질병또는상해로치료가필요하다고인정하는경우로서, 통원으로인하여발행된의사의처방전으로약국의약사가조제하는것. 이경우 국민건강보험법 제 42 조제 1 항제 3 호에따른한국희귀의약품센터에서의처방조제및의약분업예외지역에서의약사의직접조제를포함 통원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료, 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비등 통원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등 병원의사의처방전에따라조제되는약국의처방조제비및약사의직접조제비 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비 국민건강보험법 제 41 조 ( 요양급여 ) 에따른가입자및피부양자의질병 부상등에대한다음의요양급여

32 의료급여 용어 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의지급 3. 처치 수술또는그밖의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 정의 의료급여법 제 7 조 ( 의료급여의내용등 ) 에따른가입자및피부양자의질병 부상등에대한다음각호의의료급여 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의지급 3. 처치 수술또는그밖의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그밖에의료목적의달성을위한조치 국민건강보험법 에따른요양급여중연간본인부담금총액이 국민건강보험법 시행령 별표 3 에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을공단에서부담하는제도를말하며, 국민건강보험관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경되는기준에따름 의료급여법 에 따 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금이 의료급여법 시행령 제13조 ( 급여 른본인부담금보상제및본인부담금상한제 비용의부담 ) 에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을의료급여기금등에서부담하는제도를말하며, 의료급여관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경된기준에따름 보상대상의료비 보상책임액 다수보험 도수치료 체외충격파치료 증식치료 주사료 항암제 실제부담액 - 보상제외금액 * * 제 3 관회사가보장하지않는사항에따른금액및실제사용병실과기준병실과의병실료차액중회사가보장하지않는금액 ( 보상대상의료비 - 피보험자부담공제금액 ) 과보험가입금액중작은금액 실손의료보험계약 ( 우체국보험, 각종공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험등제 3 보험, 개인연금ㆍ퇴직보험등의료비를실손으로보상하는보험 공제계약을포함 ) 이동시에또는순차적으로 2 개이상체결되었고, 그계약이동일한보험사고에대하여각계약별보상책임액이있는여러개의실손의료보험계약을말함 치료자가손 ( 정형용교정장치장비등의도움을받는경우를포함합니다 ) 을이용해서환자의근골격계통 ( 관절, 근육, 연부조직, 림프절등 ) 의기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 * 의사또는의사의지도하에물리치료사가도수치료를하는경우에한함 체외에서충격파를병변에가해혈관재형성을돕고건 ( 힘줄 ) 및뼈의치유과정을자극하거나재활성화시켜기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 ( 체외충격파쇄석술은제외 ) 근골격계통증이있는부위의인대나건 ( 힘줄 ), 관절, 연골등에증식물질을주사하여통증이소실되거나완화되는것을유도하는치료행위 주사치료시사용된행위, 약제및치료재료대 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 조직세포의기능용의약품 중 종양용약 과 조직세포의치료및진단목적제제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분

33 용어 항생제 ( 항진균제포함 ) 희귀의약품 류표에따릅니다. 정의 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 항병원생물성의약품 중 항생물질제제, 화학요법제 및 기생동물에대한의약품중항원충제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처장이 희귀의약품지정에관한규정 에따라지정하는의약품 * * 희귀의약품지정에관한규정 에따른희귀의약품지정항목이변경되는경우치료시점의희귀의약품지정항목에따릅니다. 자기공명영상장치를이용하여고주파등을통한신호의차이를영상화하여조직의구조를분석하는검사 (MRI/MRA) 자기공명영상진단 * 자기공명영상진단결과를다른의료기관에서판독하는경우포함 ( 보건복지부에서고시하는 건강보험행위급여 비급여목록및급여상대가치점수 상의 MRI 범주에따름 )

34 특별약관

35 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비특별약관 제 1 조 ( 보장종목 ) 1 회사가판매하는비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비특별약관 ( 이 하 특별약관 이라합니다 ) 은아래의내용으로구성되어있습니다. 보상하는내용 피보험자가상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 도수치료 체외충격파치료 증식치료 를받은경우에보상 주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 회사는이특별약관의명칭에 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비 라는문구를포 함하여사용합니다. 제 2 조 ( 용어의정의 ) 1 이특별약관에서사용하는용어의뜻은다음과같습니다. 용어 도수치료 정의 치료자가손 ( 정형용교정장치장비등의도움을받는경우를포함합니다 ) 을이용해서환자의근골격계통 ( 관절, 근육, 연부조직, 림프절등 ) 의기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 * 의사또는의사의지도하에물리치료사가도수치료를하는경우에한함 체외충격파치료 체외에서충격파를병변에가해혈관재형성을돕고건 ( 힘줄 ) 및뼈의치유과정을자극하거나재활성화시켜기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 ( 체외충격파쇄석술은제외 ) 증식치료 근골격계통증이있는부위의인대나건 ( 힘줄 ), 관절, 연골등에증식물질을주사하여통증이소실되거나완화되는것을유도하는치료행위 2 제 1 항에서정하지않은용어의뜻은보통약관제 2 조 ( 용어의정의 ) 를준용합니다. 제3조 ( 보상내용 ) 회사가이계약의보험기간중보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. 보상하는사항 1 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여도수치료 체외충격파치료 증식치료를받은경우도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여본인이실제로부담한비급여의료비 ( 행위료, 약제비, 치료재료대포함 ) 에서공제금액을뺀금액을보상한도내에서보상합니다.

36 보상하는사항 구분 보상대상 의료비 내용 도수치료 체외충격파치료 증식치료 로인하여본인이실제로부담한비급여의료비 ( 행 위료, 약제비, 치료재료대포함 ) 공제금액 1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 보상한도 계약일또는매년계약해당일부터 1 년단위로 350 만원이내에서 50 회주 ) 까지보상 주 ) 도수치료 체외충격파치료 증식치료의각치료횟수를합산하여 50 회까지보상합니다. < 보상기간예시 > (i) 계약일또는매년계약해당일로부터 1 년내 350 만원을모두보상한경우 계약일 ( ) 예 : 30회보상 보상제외 ( 예 : 350만원보상 ) (151일) 보상한도복원 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 계약해당일 ( ) 보상재개 (ii) 계약일또는매년계약해당일로부터 1 년내지급된보험금이 350 만원미만이나 50 회를모두보상한경우 계약일 ( ) 예 : 50회보상 보상제외 ( 예 : 300만원보상 ) (182일) 보상한도복원 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 계약해당일 ( ) 보상재개 2 병원을 1 회통원 ( 또는 1 회입원 ) 하여이특별약관에서정한도수치료, 체외충격파치료, 증식치료중 2 종류이상의치료를받거나동일한치료를 2 회이상받는경우각치료행위를 1 회로보고각각제 1 항에서정한 1 회당공제금액및보상한도를적용합니다. 3 제 1 항에서보상하는비급여의료비와다른의료비가함께청구되고각행위별의료비가구분되지 않는경우회사는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게제 1 항에서 보상하는의료비의확인을요청할수있습니다. 4 제 1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴 중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과

37 보상하는사항로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 5 제1항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한의료비는보상하지않습니다. 6 피보험자가입원또는통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인치료에대하여는보험기간종료일부터 180일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상합니다. 이경우보상한도는연간보상한도 ( 금액 ) 에서직전보험기간종료일까지지급한금액을차감한잔여금액과연간보상한도 ( 횟수 ) 에서직전보험기간종료일까지보상한횟수를차감한잔여횟수를한도로적용합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1항을적용합니다. < 보상기간예시 > 계약일 ( ) 보상대상기간 (1 년 ) 계약해당일 ( ) 보상대상기간 (1 년 ) 계약해당일 ( ) 보상대상기간 (1 년 ) 계약종료일 ( ) 추가보상 (180 일 ) 보상종료 ( ) 7 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로도수치료 체외충격파치료 증식치료비급여의료비를계산합니다. 8 제5항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보상합니다. 9 제8항에서 청약일이후 5년이지나는동안 이란보통약관제24조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 10 보통약관제25조 [ 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한계약의부활이이루어진경우부활일을제8항의청약일로하여적용합니다. 제 4 조 ( 보상하지않는사항 ) 회사가보상하지않는사항은다음과같습니다. 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경

38 보상하지않는사항우에는다른보험수익자에대한보험금은제3조 ( 보상내용 ) 에따라지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 5. 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를따르지않아발생한의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통원한경우 (O00~O99). 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원또는통원한경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~ K62, K64) 4 회사는다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상하며, K00~K08과무관한질병으로인한의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 3. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상

39 보상하지않는사항합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 6. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 7. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 8. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 9. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 10. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제3조의 4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 제 5 조 ( 특별약관의소멸 ) 피보험자의사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이 상발생할수없는경우에는이특별약관계약은그때부터효력이없습니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 비급여주사료실손의료비특별약관 제 1 조 ( 보장종목 ) 1 회사가판매하는비급여주사료실손의료비특별약관 ( 이하 특별약관 이라합니다 ) 은 아래의내용으로구성되어있습니다.

40 보상하는내용 피보험자가상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 에해당하는주사료를부담하는경우에보상 주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 회사는이특별약관의명칭에 비급여주사료실손의료비 라는문구를포함하여사용합니다. 제 2 조 ( 용어의정의 ) 1 이특별약관에서사용하는용어의뜻은다음과같습니다. 용어 주사료 정의 주사치료시사용된행위, 약제및치료재료대 항암제 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 조직세포의기능용의약품 중 종양용약 과 조직세포의치료및진단목적제제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 항생제 ( 항진균제포함 ) 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 항병원생물성의약품 중 항생물질제제, 화학요법제 및 기생동물에대한의약품중항원충제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 희귀의약품 식품의약품안전처장이 희귀의약품지정에관한규정 에따라지정하는의약품 * * 희귀의약품지정에관한규정 에따른희귀의약품지정항목이변경되는경우치료시점의희귀의약품지정항목에따릅니다. 2 제 1 항에서정하지않은용어의뜻은보통약관제 2 조 ( 용어의정의 ) 를준용합니다. 제 3 조 ( 보상내용 ) 회사가이계약의보험기간중보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. 보상하는사항 1 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여주사치료를받아본인이실제로부담한비급여주사료에서공제금액을뺀금액을보상한도내에서보상합니다. 구분 내용

41 보상하는사항 구분 보상대상의료비 공제금액 내용 주사치료를받아본인이실제로부담한비급여주사료 입원 통원 1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 보상한도 계약일또는매년계약해당일부터 1년단위로 250만원이내에서입원과통원을합산하여 50 회까지보상 < 보상기간예시 > (i) 계약일또는매년계약해당일로부터 1 년내 250 만원을모두보상한경우 계약일 ( ) 예 : 30회보상 보상제외 ( 예 : 250만원보상 ) (151일) 보상한도복원 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 계약해당일 ( ) 보상재개 (ii) 계약일또는매년계약해당일로부터 1 년내지급된보험금이 250 만원미만이나 50 회모두보상한경우 계약일 ( ) 예 : 50회보상 보상제외 ( 예 : 200만원보상 ) (182일) 보상한도복원 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 계약해당일 ( ) 보상재개 2 제 1 항의주사료에서항암제, 항생제 ( 항진균제포함 ), 희귀의약품를위해사용된비급여주사료는 보통약관에서보상합니다. 3 병원을 1 회통원 ( 또는 1 회입원 ) 하여치료목적으로 2 회이상주사치료를받더라도 1 회로보고제 1 항에서정한공제금액및보상한도를적용합니다. 4 제 3 항에서 1 회입원이라함은퇴원없이계속중인입원 ( 동일한질병또는상해치료목적으로퇴원당일다른병원으로옮겨입원하는경우포함 ) 을말합니다. 동일한상해또는질병으로인한입원이라고하더라도퇴원후재입원하는경우에는퇴원전후입원기간을각각 1 회입원으로봅니다. 5 제 1 항에서보상하는비급여의료비와다른의료비가함께청구되고각항목별의료비가구분되지 않는경우회사는보험금지급금액을결정하기위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게제 1 항에 서보상하는의료비의확인을요청할수있습니다.

42 보상하는사항 6 제1항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 7 제1항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한의료비는보상하지않습니다. 8 피보험자가입원또는통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인치료에대하여는보험기간종료일부터 180일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상합니다. 이경우보상한도는연간보상한도 ( 금액 ) 에서직전보험기간종료일까지지급한금액을차감한잔여금액과연간보상한도 ( 횟수 ) 에서직전보험기간종료일까지보상한횟수를차감한잔여횟수를한도로적용합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1항을적용합니다. < 보상기간예시 > 계약일 ( ) 보상대상기간 (1 년 ) 계약해당일 ( ) 보상대상기간 (1 년 ) 계약해당일 ( ) 보상대상기간 (1 년 ) 계약종료일 ( ) 추가보상 (180 일 ) 보상종료 ( ) 9 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로비급여주사료를계산합니다. 10 제7항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보상합니다. 11 제 10 항에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란보통약관제 24 조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 12 보통약관제 25 조 [ 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한계약의부활이이루어진경우부활일을제 10 항의청약일로하여적용합니다. 제 4 조 ( 보상하지않는사항 ) 회사가보상하지않는사항은다음과같습니다. 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우

43 보상하지않는사항에는다른보험수익자에대한보험금은제3조 ( 보상내용 ) 에따라지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 5. 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를따르지않아발생한의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통원한경우 (O00~O99). 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원또는통원한경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 4 회사는다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상하며, K00~K08과무관한질병으로인한의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 3. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항 ([ 별표2]

44 보상하지않는사항비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 6. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 7. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 8. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 9. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제3조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 10. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제 3조의4 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 12. 증식치료로인하여발생하는주사료및비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생하는약제비또는조영제에해당하는의료비 제 5 조 ( 특별약관의소멸 ) 피보험자의사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이 상발생할수없는경우에는이특별약관계약은그때부터효력이없습니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특별약관 제 1 조 ( 보장종목 ) 1 회사가판매하는비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특별약관 ( 이하 특별 약관 이라합니다 ) 은아래의내용으로구성되어있습니다.