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2 목차 개인신용정보제공이용에대한고객권리안내 5 고객정보취급방침 6 전국고객지원센터 8 보험금지급절차안내 9 보험금청구구비서류안내 11 보험금등지급시의적립이율안내 21 자주발생하는민원( 예시) 22 보험용어해설 23 가입자유의사항 23 주요내용요약서 27 보통약관제1 관일반사항및용어의정의 29 제1 조( 보장종목 ) 29 제2 조( 용어의정의) 29 제2 관회사가보상하는사항 29 제3 조( 보장종목별보상내용 ) 29 제3 관회사가보상하지않는사항 36 제4 조( 보상하지않는사항) 36 제4조의 2( 특별약관에서보상하는사항) 40 제4 관보험금의지급 41 제5 조( 보험금지급사유발생의통지) 41 제6 조( 보험금의청구) 41 제7 조( 보험금의지급절차 ) 41 제8 조( 보험금을받는방법의변경) 41 제9 조( 주소변경의통지) 42 제10 조( 대표자의지정) 42 제5 관계약자의계약전알릴의무등 42 제11 조( 계약전알릴의무) 42 제12 조( 상해보험계약후알릴의무) 42 제13 조( 알릴의무위반의효과) 42 제14 조( 사기에의한계약) 43 제6 관보험계약의성립과유지 43 제15 조( 보험계약의성립) 43 제16 조( 청약의철회) 43 제17 조( 약관교부및설명의무등) 44 제18 조( 계약의무효) 45 제19 조( 계약내용의변경등) 45 제20 조( 보험나이등) 45 제21 조( 계약의소멸) 46 제22 조( 계약의재가입에관한사항) 46 제7 관보험료의납입 46 제23 조( 제1 회보험료및회사의보장개시 ) 46 제24 조( 제2 회이후보험료의납입) 47 제25 조( 보험료의자동대출납입 ) 47 제26 조( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지) 47 제27 조( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활( 효력회복 )) 47 제28 조( 강제집행등으로인하여해지된계약의특별부활 ( 효력회복 )) 48 제8 관계약의해지및해지환급금등 48 제29 조( 계약자의임의해지 ) 48 제30 조( 중대사유로인한해지) 48

3 제31 조( 회사의파산선고와해지) 49 제32 조( 해지환급금 ) 49 제33 조( 보험계약대출 ) 49 제34 조( 배당금의지급) 49 제9 관다수보험의처리등 49 제35 조( 다수보험의처리) 49 제36 조( 연대책임 ) 49 제10 관지정대리청구에관한사항 49 제37 조( 적용대상 ) 49 제38 조( 지정대리청구인의지정) 49 제39 조( 지정대리청구인의변경지정 ) 50 제40 조( 지정대리청구인에의한보험금의청구) 50 제41 조( 지정대리청구인에의한보험금의지급절차) 50 제11 관분쟁의조정등 50 제42 조( 분쟁의조정) 50 제43 조( 관할법원 ) 50 제44 조( 소멸시효 ) 50 제45 조( 약관의해석) 50 제46 조( 회사가제작한보험안내자료등의효력) 50 제47 조( 회사의손해배상책임 ) 51 제48 조( 개인정보보호 ) 51 제49 조( 준거법 ) 51 제50 조( 예금보험에의한지급보장 ) 51 제12 관기타운용에관한사항 52 제51 조( 계약의소멸에따른책임준비금의정산) 52 제52 조( 계약의자동갱신 ) 52 제53 조( 자동갱신적용) 52 제54 조( 갱신계약제1 회보험료의납입최고 ( 독촉) 와계약의해지) 52 제55 조( 갱신계약의보장개시 ) 53 별표1 용어의정의 53 별표2 보험금을지급할때의적립이율계산 56 특별약관 1. 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료보험 갱신계약 특별약관 비급여주사료실손의료보험 갱신계약 특별약관 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료보험 갱신계약 특별약관 65 제도성특별약관 1. 이륜자동차운전중상해부담보특별약관 단체취급특별약관 보험료자동납입특별약관 피보험자추가특별약관 전자서명특별약관 70 약관에서인용된법 규정 법규1 개인정보보호법 72 법규2 개인정보보호법시행령 74 법규3 국민건강보험법 74 법규4 농어촌등보건의료를위한특별조치법 75 법규5 민법 75 법규6 보험업감독규정 76 법규7 보험업법 76 법규8 보험업법시행령 77 법규9 상법 78 법규10 신용정보의이용및보호에관한법률 78 법규11 약사법 80 법규12 응급의료에관한법률 80 법규13 응급의료에관한법률시행규칙 81 법규14 의료법 82 법규15 자동차관리법시행규칙 84

4 법규16 전자서명법 86 법규17 지역보건법 87

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6 개인신용정보제공이용에대한고객권리안내 1. 금융서비스이용범위 가. 고객의개인신용정보는금융거래의설정유지여부 판단목적및고객이동의한목적만으로이용됩니다. 나. 고객은영업장인터넷 등다양한채널을통해금융거래를체결하거나금융서비스를제공받는과정에서 1) 금융회사가본인의개인신용정보 ( 이하 본인정보 ) 를제휴부가서비스 등을위해제휴회사등에제공하는것및 2) 당해금융회사가금융상품소개및구매권유 ( 이하 마케팅 ) 목적으로이용하는것에대해동의를하지않는경우에도금융거래를체결하거나금융서비스를이용하실수있습니다. 다만, 이러한동의를하지않으신경우에는제휴부가서비스 및신상품서비스 등을제공받지못할수도있습니다. 2. 신용정보의이용및보호에관한법률 상의고객권리 가. 본인정보의제3자제공사실통보요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제35 조에따라금융회사가본인정보를전국은행연합회, 신용조회회사, 타금융회사등제3자에게제공한경우제공한본인정보의주요내용등을알려주도록금융회사에요구할수있습니다. - 신청방법 전화 : 인터넷 : [ 인터넷창구 > 고객정보변경 > 개인정보활용동의철회 ] 서면 : 서울특별시강남구테헤란로 117 KB손해보험빌딩 나. 금융거래거절근거신용정보고지요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제36 조에따라금융회사가 전국은행연합회, 신용조회회사등으로부터제공받은연체정보등에근거하여금융거래를거절중지하는 경우에는그거절중지의 근거가된신용정보, 동정보를제공한기관의명칭주소연락처 등을고지해줄것을금융회사에요구할수있습니다. 다. 본인정보의제3자제공및마케팅목적의전화등의중단요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제37 조에따라가입신청시동의를한경우에도본인정보를제3자에게제공하는것및당해금융회사가마케팅목적으로본인에게연락하는것을전체또는사안별로중단시킬수있습니다.( 다만, 고객의신용도등을평가하기위해전국은행연합회또는신용조회회사등에제공하는것에대해서는중단시킬수없습니다.) - 신청방법 전화 : 인터넷 : 서면 : 서울특별시강남구테헤란로 117 KB손해보험빌딩 - 신청자제한 : 신규거래고객은계약체결일로부터 3개월간은신청할수없습니다 라. 본인정보의열람및정정요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제38 조에따라전국은행연합회, 신용조회회사, 금융회사등이보유한본인정보에대해열람청구가가능하며, 본인정보가사실과다른경우에는이의정정및삭제를요구할수있습니다. 또한그처리결과에이의가있는경우에는금융위원회에시정을요청할수있습니다. - 신청방법 전화 : 인터넷 : 서면 : 서울특별시강남구테헤란로 117 KB손해보험빌딩 마. 본인정보의무료열람요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제39 조에따라본인정보를신용조회회사를통하여연간일정범위내에서무료로열람할수있습니다. KB손해보험 5

7 자세한사항은각신용조회회사에문의하시기바랍니다. - 연락처 코리아크레딧뷰로 : 02) 인터넷 NICE 평가정보 : 02) 인터넷 KB 손해보험의고의또는과실등귀책사유로인한개인정보유출로고객님에게발생한손해에대해관계법령등에따라보상받으실수있습니다. 3. 위의권리행사와관련하여불편함을느끼시거나문제가있으신경우아래의담당자앞으로연락하여주시기바랍니다. 구분 당사개인신용정보보호담당자 손해보험협회개인신용정보보호담당자 금융감독원금융민원센터 전화 (031) (02) ( 국번없이 ) 1332 주소 경기도구리시경춘로 260 KB 손해보험빌딩정보보호부 서울시종로구종로5 길 68 서울시영등포구여의대로 38 보험계약과관련하여불만사항등이있을경우당사소비자보호부 [ 02) ~2] 로연락주시기바랍니다. 고객정보취급방침 KB 금융그룹을아끼고사랑해주시는고객여러분께깊은감사를드립니다. KB금융그룹은금융지주회사법령에의해그룹사간에는고객정보의제공및이용이가능하게되어있습니다. 이에다음과같이안내하여드리오니참고하시기바랍니다. 금융지주회사법제48 조의 2 ( 고객정보의제공및관리) 1 금융지주회사등은 금융실명거래및비밀보장에관한법률 제4조제 1항및 신용정보의이용및보호에관한법률 제32 조, 제33 조에도불구하고 금융실명거래및비밀보장에관한법률 제4조에따른금융거래의내용에관한정보또는자료및 신용정보의이용및보호에관한법률 제32 조제1항에따른대통령령으로정하는개인신용정보를다음각호의사항에관하여금융위원회가정하는방법과절차( 이하 고객정보제공절차 라한다) 에따라그가속하는금융지주회사등에게신용위험관리등대통령령으로정하는내부경영관리상이용하게할목적으로제공할수있다. 1. 제공할수있는정보의범위 2. 고객정보의암호화등처리방법 3. 고객정보의분리보관 4. 고객정보의이용기간및이용목적 5. 이용기간경과시고객정보의삭제 6. 그밖에고객정보의엄격한관리를위하여대통령령으로정하는사항 2 금융지주회사의자회사등인 자본시장과금융투자업에관한법률 에따른투자매매업자또는투자중개업자는해당투자매매업자또는투자중개업자를통하여증권을매매하거나매매하고자하는위탁자가예탁한금전또는증권에관한정보중다음각호의어느하나에해당하는정보( 이하 증권총액정보등 이라한다) 를고객정보제공절차에따라그가속하는금융지주회사등에게신용위험관리등대통령령으로정하는내부경영관리상이용하게할목적으로제공할수있다. 6 KB손해보험

8 1. 예탁한금전의총액 2. 예탁한증권의총액 3. 예탁한증권의종류별총액 4. 채무증권의종류별총액 5. 수익증권으로서 자본시장과금융투자업에관한법률 제229 조각호의구분에따른집합투자기구의종류별총액 6. 예탁한증권의총액을기준으로한위탁자의평균증권보유기간및일정기간동안의평균거래회수 이에따라 KB금융그룹은 KB금융지주회사를중심으로고객정보를그룹사간에제공및이용하기위하여 고객정보취급방침 을제정운영하고 있습니다. 이러한고객정보의제공및이용은고객여러분의금융거래에따른불편함을해소하고더욱더만족스러운금융서비스를제공하기위해시행하는것이며만에하나발생할지도모르는부작용을방지하기위하여다음과같이제공되는정보의종류및제공처를한정하고, 정보의엄격한관리를위한제도를마련하였습니다. I. 제공되는고객정보의종류 1. 금융실명거래및비밀보장에관한법률 제4조에따른금융거래의내용에관한정보또는자료 2. 신용정보의이용및보호에관한법률 제2조제2호및동법시행령제2조제2항에따른개인신용정보 3. 금융지주회사법 제48 조의2 제2 항에따른증권총액정보등 ( 위금융지주회사법제48 조의2 제2 항참조) Ⅱ. 고객정보의제공처 KB금융그룹중금융지주회사법령에의한고객정보의제공및이용이가능한회사는 KB 금융지주 ( 금융지주회사 ), KB 국민은행 ( 은행및외국환업 ), KB 증권( 금융투자업), KB 손해보험 ( 손해보험업 ), KB 국민카드 ( 신용카드업 ), KB 생명보험 ( 생명보험업), KB 자산운용 ( 집합투자업, 투자일임및투자자문업 ), KB 캐피탈 ( 리스, 할부금융업), KB 저축은행 ( 상호저축은행업 ), KB 부동산신탁 ( 신탁업 ), KB인베스트먼트 ( 투자및융자업 ), KB 신용정보 ( 신용조사및추심대행업 ), KB 데이타시스템 ( 시스템, 소프트웨어개발및공급업 ), 현대저축은행 ( 상호저축은행 ) 입니다. Ⅲ. 고객정보의보호에관한내부방침 KB금융그룹에서는고객여러분의고객정보를최대한안전하게관리하기위해그룹사간정보제공및이용이아래와같이엄격한절차와관리감독 하에이루어지도록하였습니다. 1 고객정보의제공및이용은신용위험관리등내부경영관리목적으로만이용되도록하였습니다. 2 그룹사의임원 1인이상을고객정보관리인으로선임하여고객정보의제공및이용에관련된일체의책임을지도록하였습니다. 3 그룹사별로소관부서및담당자를지정하여체계적이고집중적인관리를도모하였습니다. 4 고객정보의요청및제공시서면또는전자결재시스템을통하여고객정보관리인의결재를받은후요청및제공하도록하는등업무프로세스의정형화를통해엄격한관리및통제가이루어지도록하였습니다. 5 그룹사간고객정보의요청및제공, 이용등과관련한업무에대하여금융지주회사고객정보관리인에게총괄관리역할을부여함으로써고객정보의보호에만전을기하였습니다. 6 고객정보의제공및이용관련취급방침의제개정 시 2개이상의일간지에공고하고, 각영업점 ( 본점해당부서포함), 그리고각그룹사홈페이지등에게시하는등고객공지의무에최선을다할것입니다. 7 고객정보를제공하는경우고객정보조회시스템을구축하고연1회이상통지하는등고객의자기정보접근권을제공하는데최선을다할것입니다. 8 위법부당한 방법으로인해피해를입게된고객분을위해적정한보상및처리가이루어지도록민원사항에대한안내및상담, 처리, 그리고결과및통지등민원처리관련일체의업무를수행할소관부서를그룹사마다두었습니다. 그리고소관부서외금융감독원분쟁조정제도를통하여구제받으실수있도록하였습니다. 9 고객정보제공및관리에대한권한이부여된자만고객정보에접근하고, 고객정보의송수신, 보관등에있어암호화하여관리하며, 천재지변및외부로부터의공격 침입등불가항력에대비한보안시스템을구축하였고, 고객정보와관련된임직원에대하여는정기적으로보안교육을실시하는등철저한보안대책을마련하고있습니다. KB금융그룹은그룹사간고객정보의제공및이용을허용한것이금융서비스의질을높이고, 나아가우리나라금융산업을선진화시키기위한조치임을명심하고고객정보의교류를토대로고객여러분들께보다편리하고질높은선진금융서비스를제공할것을약속드리며, 고객여러분의고객정보의보호및엄격한관리를 KB손해보험 7

9 위해최선을다할것입니다. 전국고객지원센터 사고접수, 보험처리등보험계약관련문의 ( 지역번호없이) ( 홈페이지 : 사고접수및매직카긴급출동서비스 : 24시간가능 대출상담문의평일 09:00 ~ 20:00 [ 토, 일, 공휴일제외 ] 계약조회, 변경, 해지, 기타상담 : 평일 09:00 ~ 18:00 [ 토, 일, 공휴일제외 ] 전국고객지원센터 강북고객지원센터 02) 광주고객지원센터 062) 대구고객지원센터 053) 대전고객지원센터 042) 본사고객지원센터 02) ~3,5 부산고객지원센터 051) 수원고객지원센터 031) K B 금융그룹 KB금융지주 고객정보관리인 KB국민은행 고객정보관리인 KB증권 고객정보관리인 KB손해보험 고객정보관리인 KB국민카드 고객정보관리인 KB생명보험 고객정보관리인 KB자산운용 고객정보관리인 KB캐피탈 고객정보관리인 KB저축은행 고객정보관리인 KB부동산신탁 고객정보관리인 KB인베스트먼트 고객정보관리인 KB신용정보 고객정보관리인 KB데이타시스템 고객정보관리인 현대저축은행 고객정보관리인 동봉된증권과약관외에도계약자보관용청약서를교부받으셨나요? 반드시계약자보관용청약서와영수증을교부받으셔야하며청약서의내용물확인하시고청약내용에이상이없음을서명날인하셔야합니다. 만약다른문의사항이있으실때에는위연락처로연락주시면성심성의껏안내해드리겠습니다. 보험모집질서확립 보험계약과관련한보험모집질서문란행위는보험업법에의해처벌받을수있습니다. 금융감독원보험모집질서위반행위신고센터전화:1332 홈페이지 : 8 KB손해보험

10 보험금지급절차안내 귀하의금번사고에대하여심심한위로의말씀을드리며, 다음의내용을참조하시어보험금청구서류를우편, 전화, FAX 및인터넷 ( 을통하여접수하여주시면신속히처리하여드리겠습니다. 보험금지급절차안내 < 보험금청구절차 > 당사보험금청구서양식에보험금청구권자가청구( 사고) 내역기재및자필서명을하고, 구비서류를확인하신후관련서류를준비합니다. * 보험금청구서양식및구비서류안내문은당사홈페이지에서출력및확인이가능하고, 고객콜센터 ( ) 에요청하시면팩스, 또는우편으로고객님께발송해드립니다. 실손의료보험보험금청구서류접수대행제도와관련하여실손의료보험다수가입계약자가당사에서다른다수보험가입회사에청구관련구비서류제출대행을원하시는경우실손의료비손생보청구대행서비스동의서에서명하고제출합니다. 보험금청구서와관련구비서류를가까운고객센터에방문해서접수하거나, 대표팩스, 우편, 홈페이지등서류접수처를통해제출합니다. < 서류접수처 > * 대표팩스접수 : 대표팩스번호 작성된보험금청구서와관련구비서류를대표팩스번호로보내주시면 팩스접수증 을고객님이발송하신팩스로송부해드립니다. * 우편접수 : 서울시서대문구서소문로 21 충정타워 8층 KB심사지원팀 ( 우편접수만가능) * 홈페이지접수 : 모바일 : m.kbinsure.co.kr) - 당사홈페이지에서보험금청구서류접수를하실경우구비서류를파일첨부 (JPG, TIFF) 또는팩스로전송해주셔야만정상적으로접수가완료되며, 금융회원로그인을필요로합니다. * 방문접수 : 가까운고객센터를방문하시면직접접수가가능합니다. - 가까운고객센터는당사홈페이지에서조회가가능하고, 방문시보험금청구서를작성하고구비서류를제출하면보험금청구접수증을교부해드립니다. 보내주신청구서류에대하여사고접수완료시접수번호및보상담당자의이름과연락처를휴대폰문자메시지 (SMS) 로알려드립니다. 보험금청구서류를발송하기전문의사항이있으신경우에는당사고객콜센터에서상담이가능합니다. ( 상담가능시간 : 09 시~18 시) * KB 손해보험콜센터 : KB손해보험 9

11 < 보험금지급절차안내 > 청구서류안내 - 팩스 - - 우편 - 홈페이지 - 고객센터 ( 창구) 보험금결정및지급 청구서류접수 - 팩스 - 우편 - 홈페이지 - 고객센터 ( 창구) 보험급지급안내 - LMS 발송또는지급안내문발송 보상여부검토및사고확인 보험금청구관련안내 보험금을받으실통장은피보험자본인명의의통장이어야합니다. 단, 피보험자가미성년자인경우엔위임장없이친권자 ( 부모) 계좌로수령이가능합니다. 구비서류안내문에기재된서류이외에도추가서류를요청드리는경우가있을수있습니다. 만일보험금청구서류에허위가있다면관련법률및약관규정에의거하여보험금청구권이상실되며이에따른법적책임이따를수있습니다. 손해사정사선임및조사 보험금지급여부결정을위해사고현장조사, 병원방문조사등이필요한경우고객의개인정보제공동의를받아보험업법에따라공인된손해사정법인 * 에게조사업무를위탁할수있습니다. * 손해사정법인 : 보험업법에따라공정한보험금지급심사에대해인가받은업체 KB손해보험회사가손해사정법인을선임하는경우비용은 KB손해보험회사가부담하며가입자가별도로손해사정사를선임하는경우그비용은가입자가부담하셔야합니다. 장해진단서제출시유의사항 장해진단서를제출하시는경우에는 3 차의료기관 * 에서진단을요청드리며병원진단전에보상담당자와협의하시는것이신속한보험금심사에도움이됩니다. * 3 차의료기관 : 500병상이상의대학병원및종합병원 의료심사 상해질병보험등에서는약관에따른보험금지급여부와지급금액결정을위해진단서, 치료관련기록등제출하여주신서류를기초로해당과별전문의에의한의료심사가시행될수있으며이경우비용은 KB손해보험회사가부담합니다. 장해급부청구시장해상태에대하여당사요청에의해서장해재심사 ( 재진단 ) 가시행될수있으며, 비용은 KB 손해보험회사가부담합니다. 보험사간치료비, 벌금, 배상책임분담지급 ( 비례보상적용) 상해및질병으로인한의료비와벌금, 교통사고처리보장, 배상책임등실비를보상하는상품의경우다른보험회사의가입여부에따라비례보상원칙을적용하여보험금을지급할수있습니다. 이미가입된보험계약에서보상한금액이본인이부담한의료비를초과하였을때에는보험금이지급되지않을수있습니다. 또한, 보험금이지급된이후타사계약이확인된경우에는기지급한의료비 ( 벌금, 배상책임 ) 보험금에대하여환수될수있음을알려드립니다. 타보험사에가입되어있는보험계약은손해보험협회를통해확인이가능합니다. 실손의료보험보험금청구접수대행 실손의료보험제도개선시실손의료보험표준약관에연대책임조항이신설 시행되고있고, 실손의료보험다수계약자의경우보험금청구서및구비서류를개별보험회사에각각청구해야하는불편을해소하고자실손의료보험보험금서류접수대행서비스를제공합니다. 실손의료보험다수계약자가요청할경우최초실손의료보험금을청구받은회사에서다른다수보험가입회사에실손의료보험금청구관련구비서류제출을대행하는제도로서이경우타회사에자료제공을위한개인정보활용에동의를한청구건에한해서시행합니다. 보험금지급안내및심사절차조회방법 10 KB손해보험

12 보험금청구시문자서비스 (SMS) 로각종정보 ( 담당자및연락처, 제지급금등) 를제공하여드리고, 상세안내를원하시는경우팩스나이메일 ( 전자우편 ) 발송에동의하여주시면상세정보 ( 제지급금, 각종안내, 보험금처리진행과정등) 를요청하신방법으로제공하여드립니다. 보험금이지급되는경우사고접수시통보하여주신전자우편이나팩스로보험금지급안내문이발송됩니다. KB 손해보험회사홈페이지 ( 모바일 : m.kbinsure.co.kr) 에접속하시면계약내용및사고처리진행경과및지급내역을확인하실수있습니다. < 보험금지급심사절차 > 고객창구 접수 보험금심사팀 ( 심사자 ) 현장확인및조사여부심사 심사전문회사 ( 현장확인자 ) 현장확인및조사 보험금청구구비서류안내 사고내용, 특성, 상품( 보장내역 ) 에따라추가심사서류를요청할수있습니다. 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료챠트등에는진단명이기재되어있어야합니다 부터실손의료보험통원의료비는동일사고청구건당 3만원초과 10 만원이하청구시처방전 ( 질병분류기호기재) 으로대체가능합니다. 1. 질병사고 공통서류구분구비서류발급처 보험금심사팀 ( 심사자 ) 지급여부심사 보험금심사팀 ( 심사자 ) 지급또는부지급 보험업감독규정中 [ 금융기관의업무위탁등에관한규정] 에의하면, 금융기관은인가등을받은업무를영위함에있어제 3자에게업무를위탁하거나제 3 자의업무를수탁할수있다 라고명시하고있습니다. 재심사청구 KB손해보험회사의보험금지급심사결과보험금부지급으로결정되는경우구체적인사유를유선으로안내드리며, 보험금부지급결정및보험금결정액에동의하시지않는경우 KB손해보험회사고객콜센터로통보하시면재심사를받으실수있습니다. - 인터넷접수 : 홈페이지 ( 에접속하여신청 - 우편접수 : 서울시강남구테헤란로 117 KB손해보험빌딩소비자보호부 - KB 손해보험고객콜센터 : 공통 보험금청구서 ( 당사양식 ) - 개인[ 신용] 정보처리동의서, 계좌번호포함 피보험자 / 청구인의신분증사본 ( 미성년자생략가능 ) ( 필요시 ) 추가서류 가족관계확인필요시 ( 배우자, 자녀등의보장상품, 수익자가미성년자인경우등) : 가족관계서류 ( 예: 가족관계증명서, 혼인관계증명서등 ) 대리인청구시 : 위임장, 보험금청구권자의인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ), 보험금청구권자의개인[ 신용] 정보처리동의 동사무소 KB손해보험 11

13 의료비 구분구비서류발급처 입원 통원 진단서 ( 단, 50만원이하시진단명이포함된입퇴원확인서또는진단명및입원기간이포함된진료확인서로갈음 ) 입퇴원확인서 ( 진단서에입원기간이포함된경우및실손의료보험의경우는제외 ) 진료비계산서 ( 영수증 ) 진료비세부내역서 ( 비급여내역이없는경우생략가능 ) 3만원이하 일자별진료비계산서 ( 영수증 ) 및약제비계산서 ( 영수증 ) 진료비세부내역서 ( 비급여내역이없는경우생략가능 ) 3만원초과 일자별진료비계산서 ( 영수증 ) 및약제비계산서 ( 영수증 ) 처방전 ( 질병분류기호기재) 진료비세부내역서 ( 비급여내역이없는경우생략가능 ) 10 만원이하의청구건中산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과및추가심사가필요한경우추가증빙서류가필요할수있음 추가증빙서류 ( 필요시 ) : 진단서, 통원확인서, 진료확인서, 소견서, 진료챠트등 카드결제영수증은증빙서류가아님 진료병원 진료병원 진단금 구분구비서류발급처 암 ( 제자리암등) 두번째암 Ⅱ 2대질병치료비 ( 뇌/ 심장) 특정질병수술비 기타진단금 암( 제자리암등) 확진진단서 조직검사결과지 암수술급여금 : 수술확인서 진료병원 암( 제자리암등) 확진진단서 조직검사결과지 수술기록지 재발암여부를판단하기위해암세포의제거여부를확인시에는 첫번째암 에대한 조직검사결과지 와 수술기록지 로확인되어야합진료병원니다. 그러나 첫번째암 에대한 조직검사결과지 와 수술기록지 가가능하지않을때에는, 첫번째암 의암세포가제거되었음을확인할수있는다른기록또는증거가있어야합니다. 진단서 정밀검사결과지 ( 특정질병에따라다르므로담당진료병원자와상의)( 예: CT, MRI, 심전도등) 진단서 수술확인서 진료병원 진단서 ( 약관내용에따라추가서류필요) 진료병원 진단서는반드시한국질병분류번호가기재된진단서를제출해주십시오. 12 KB손해보험

14 사망 구분구비서류발급처 사망 태아보험 사망진단서 ( 사체검안서 ) 원본또는사본( 원본대조필포함 ) * 사본의경우피보험자기본증명서 ( 사망사실기재) 첨부 ( 수익자미지정시 ) 추가요청서류 상속관계확인서류 ( 예: 가족관계증명서, 혼인관계증명서등 ) 상속인이다수인경우 : 상속인각각의위임장및인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ) 및개인[ 신용] 정보처리동의서 경찰서진료병원동사무소 구분 구비서류 발급처 태아보험 산전기록지계약상출생예정일기준일이상조기출생한경우 - 신생아입원일당 / 저체중아육아비용 출생증명서 진단서 [ 단, 50만원이하시진단명이포함된입퇴원확인서또는진단명및입원기간이포함된진료확인서로갈음 ] 입원확인서 [ 인큐베이터사용시해당기간명시 / 진단서에입원기간 ( 인큐베이터사용기간 ) 이포함된경우는제외 유산/ 사산 진단서 ( 유산), 사산증명서 ( 사산) 상해사고 공통서류 구분구비서류발급처 공통 사고증빙서류 보험금청구서 ( 당사양식 ) - 개인[ 신용] 정보처리동의서, 계좌번호포함 피보험자 / 청구인의신분증사본 ( 미성년자생략가능 ) ( 필요시 ) 추가서류 가족관계확인필요시 ( 배우자, 자녀등의보장상품, 수익자가미성년자인경우등) : 가족관계서류 ( 예: 가족관계증명서, 혼인관계증명서등 ) 대리인청구시 : 위임장, 보험금청구권자의인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ), 보험금청구권자의개인[ 신용] 정보처리동의 동사무소 구분 구비서류 발급처 산업재해처리내역서또는보험급여지급확인서 산재사고 * 추가서류근로복지 - 직업급수 / 사고내용확인시 : 산재요양신청서공단 - 입원일당 / 의료비청구시 : 입퇴원확인서, 보험 급여원부 폭행사고 군인재해사고 의료사고등법원분쟁 기타사고 사건사고사실확인서경찰서 공무상병인증서군병원 법원판결문법원 청구서작성시 6하원칙에따라상세히작성 병원초진챠트 진료병원 KB손해보험 13

15 의료비 구분구비서류발급처 입원 통원 진단서 ( 단, 50만원이하시진단명이포함된입퇴원확인서또는진단명및입원기간이포함된진료확인서로갈음 ) 입퇴원확인서 ( 진단서에입원기간이포함된경우및실손의료보험의경우는제외 ) 진료비계산서 ( 영수증 ) 진료비세부내역서 ( 비급여내역이없는경우생략가능 ) 3만원이하 일자별진료비계산서 ( 영수증 ) 및약제비계산서 ( 영수증 ) 진료비세부내역서 ( 비급여내역이없는경우생략가능 ) 3만원초과 일자별진료비계산서 ( 영수증 ) 및약제비계산서 ( 영수증 ) 처방전 ( 질병분류기호기재) 진료비세부내역서 ( 비급여내역이없는경우생략가능 ) 10 만원이하의청구건中산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과및추가심사가필요한경우추가증빙서류가필요할수있음 추가증빙서류 ( 필요시 ) : 진단서, 통원확인서, 진료확인서, 소견서, 진료챠트등 카드결제영수증은증빙서류가아님 진료병원 진료병원 사망 구분 구비서류 발급처 사망진단서 ( 사체검안서 ) 원본또는사본( 원본대조필포함 ) * 사본의경우피보험자기본증명서 ( 사망사실기재) 첨부 사망 ( 수익자미지정시 ) 추가요청서류 상속관계확인서류 ( 예: 가족관계증명서, 혼인관계증명서등 ) 상속인이다수인경우 : 상속인각각의위임장및인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ) 및개인[ 신용] 정보처리동의서 경찰서진료병원동사무소 후유장해 구분구비서류발급처 후유장해 후유장해진단서 발급前보상담당자와상의하시기바랍니다. 다음의경우일반진단서로대체가가능합니다. - 만성신부전 : 최초혈액투석일, 환자상태기재 - 사지절단 : 절단부위, 환자상태기재, X-ray 필름첨부 - 인공관절치환수술건 : 수술명, 수술일자기재 - 비장, 신장적출수술건 : 비장, 신장적출수술일기재 대학( 종합) 병원 진료병원 14 KB손해보험

16 기타 구분 구비서류 발급처 골절/ 화상 진단서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 진료챠트등진단명이포함된서류 화상진단의경우심재성여부필수기재된진단서 진료병원 진단서, 수술확인서등진단명, 수술명, 수술일수술진료병원자가포함된서류 119 구급구조증명서 ( 가족이용시주민등록등본응급비용관할소방서필요 ) 학원폭력 / 강력범죄피해보장 상해흉터복원수술비 사건사고사실확인원 진단서 진단서 수술확인서 ( 수술의직경cm확인필요) 경찰서진료병원 진료병원 3. 교통사고 공통서류 구분 구비서류 발급처 공통 보험금청구서 ( 당사양식 ) - 개인[ 신용] 정보처리동의서, 계좌번호포함 청구인의신분증사본 ( 미성년자생략) [ 필요시 ] 추가서류 가족관계확인필요시 배우자, 자녀등의보장상품, 수익자가미성년자인경우등 : 가족관계서류 ( 예: 가족관계증명서, 혼인관계증명서등 ) 대리인청구시 : 위임장, 보험금청구권자의인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ), 보험금청구권자의개인[ 신용] 정보처리동의서 동사무소 의료비및입원일당 구분구비서류발급처자동차 교통사고처리확인서해당보험사보험처리 ( 자사자동차보험처리時생략가능 ) 교통사고사실확인서 진단서 ( 단,50 만원이하시진단명이포함된입퇴원확인서또는진단명및입원기간이포함된진료확인서로갈음 ) 입퇴원확인서 ( 진단서에입원기간이포함된경자동차보험경찰서우및실손의료보험의경우는제외 ) 미처리진료병원 진료비계산서 ( 영수증 ) 진료비세부내역서 ( 비급여내역이없는경우생략 ) 경찰서미신고시재해사고증명서류제출 ( 병원초진챠트 ) KB손해보험 15

17 사망 구분구비서류발급처 사망 후유장해 교통사고사실확인서 사망진단서 ( 사체검안서 ) 원본또는사본( 원본대조필포함 ) * 사본의경우피보험자기본증명서 ( 사망사실기재) 첨부 ( 수익자미지정시 ) 추가요청서류 상속관계확인서류 ( 예: 가족관계증명서, 혼인관계증명서등 ) 상속인이다수인경우 : 상속인각각의위임장및인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ) 및개인[ 신용] 정보처리동의서 경찰서진료병원동사무소 구분구비서류발급처 후유장해 후유장해진단서 발급前보상담당자와상의하시기바랍니다. 다음의경우일반진단서로대체가가능합니다. - 만성신부전 : 최초혈액투석일, 환자상태기재 - 사지절단 : 절단부위, 환자상태기재, X-ray 필름첨부 - 인공관절치환수술건 : 수술명, 수술일자기재 - 비장, 신장적출수술건 : 비장, 신장적출수술일기재 대학( 종합) 병원 진료병원 기타 구분 구비서류 발급처 교통사고사실확인서운전면허 면허정지행정처분확인원 ( 교육必後 ) 정지보장 운전경력증명서 경찰서 교통사고사실확인서운전면허 면허취소행정처분확인원취소보장 운전경력증명서 경찰서 자동차사고벌금 교통사고처리보장 ( 중상해포함 ) 자동차사고변호사선임비용 교통사고사실확인서 약식명령서 ( 별지포함) 벌금영수증 교통사고사실확인서 피해자진단서 경찰서에제출된형사합의서 ( 합의금액명시) 공소장 공탁서및피해자공탁금출금확인서 ( 미합의시 ) 교통사고사실확인서 사고증명서 ( 소장, 선임한변호사가발행한세금계산서등 ) 경찰서법원 경찰서법원 경찰서법원 16 KB손해보험

18 4. 골프사고 5. 재물사고 공통서류 기타 구분 공통 구분상해사고 홀인원 골프용품파손 골프용품도난 구비서류 보험금청구서 ( 당사양식 ) - 개인[ 신용] 정보처리동의서, 계좌번호포함 피보험자 / 청구인의신분증사본 구비서류 상해사고구비서류와동일 홀인원증서( 골프장발급) 홀인원확인서 ( 동반경기자 2 인, 동반캐디 ) 스코어카드사본 홀인원비용영수증원본 사고경위서 ( 본인, 제3 자, 골프시설관리자 ) 파손용품사진 수리영수증또는견적서 ( 수리불가시수리업체의수리불가소견서와파손된골프채송부 ) 골프용품구입영수증 도난사실확인원 ( 경찰서발급) 골프용품구입영수증 공통서류 기타 구분 공통 구분 건물 기계 시설 / 집기비품 가재도구 동산 구비서류 보험금청구서 ( 당사양식 ) - 개인[ 신용] 정보처리동의서, 계좌번호포함 보험금수취인의신분증사본 보험금청구권자가타인에게위임할경우 : 위임장, 인감증명서( 또는본인서명사실확인서 ) 및개인[ 신용] 정보처리동의서 사업자등록증 화재사실확인원 ( 경찰서 ), 화재증명원 ( 소방서 ) 수리및재조달견적서, 영수증 ( 수리업체, 재건축업체, 구입업체 ) 구비서류 건물등기부등본 건축물관리대장 임대차계약서 기계관리대장 감정평가서 ( 질권물건 ) 리스계약서 ( 리스물건 ) 시설및집기비품관리대장 시설개보수확인서류 주민등록등본 가재도구명세서 재고및손해명세서 수불대장 임가공계약서, 작업지시서 KB손해보험 17

19 구분 중기 중기등록원부 ( 사본) 수입면장 ( 수입품 ) 운전면허증양면사본 리스계약서 ( 리스물건 ) 임대차계약서 도급계약서 구비서류 6. 도난사고 공통서류 구분 공통 구비서류 보험금청구서 ( 당사양식 ) - 개인[ 신용] 정보처리동의서, 계좌번호포함 보험금수취인의신분증사본 보험금청구권자가타인에게위임할경우 : 위임장, 인감증명서( 또는본인서명사실확인서 ) 및개인[ 신용] 정보처리동의서 사업자등록증 도난사고접수확인원 ( 경찰서 ) 기타 구분 현금도난 물품도난 상품권 / 유가증권도난 구비서류 시제내역 ( 현금시제표 ) 거래원장 거래영수증 최초구입영수증 신품견적서 자산대장 시제내역 ( 현금시제표 ) 거래원장 거래영수증 도난된유가증권의번호가기재된신문공시문 제권판결문, 제권판결에소요된비용영수증 18 KB손해보험

20 7. 배상사고 공통서류구분공통 대인구분치료비휴업손해후유장해 구비서류 보험금청구서 ( 당사양식 ) - 개인[ 신용] 정보처리동의서, 계좌번호포함 피보험자의신분증사본, 주민등록등본 ( 중복보험확인용도 ) 및등재인각각의개인[ 신용] 정보처리동의서 보험금청구권자가타인에게위임할경우 : 위임장, 인감증명서( 또는본인서명사실확인서 ) 및개인[ 신용] 정보처리동의서 피해자 ( 또는피해물소유자 ) 신분증사본및개인[ 신용] 정보처리동의서 사고경위서 - 6하원칙에따라상세히작성 구비서류 피해자신분증사본 진단서또는초진챠트 ( 진단명명시) 진료비계산서 ( 영수증 ) 입퇴원확인서 ( 입원시 ) 상급병실사용확인서 ( 법정전염병또는중환자로서특별히인정되는경우지급 ) 개호소견서 향후치료비추정서 ( 치료현재시점이후에지속적가료를요하는경우 ) 피해자소득입증자료 ( 근로소득원천징수영수증, 최근 3개월간임금대장, 근로계약서 ) 후유장해진단서 ( 맥브라이드식장해평가 ) 대물 구분 사망 구분 공통 차량 구비서류 사망진단서 ( 사체검안서 ) 원본또는사본( 원본대조필포함) : 사본의경우피보험자기본증명서 ( 사망사실기재) 첨부 ( 수익자미지정시 ) 추가요청서류 상속관계확인서류 ( 예: 가족관계증명서, 혼인관계증명서등) 상속인이다수인경우 : 상속인각각의위임장및인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서) 및개인[ 신용] 정보처리동의서 구비서류 피해물내역서및피해입증서류 ( 수리비견적서또는수리불가시수리불가확인서, 영수증등) 현장사진 피해물파손사진및수리사진 피해물의등록증 ( 차량등록증, 건물등기부등본등) 공공기관 ( 경찰서, 소방서, 국과수등) 에접수된경우사고사실확인서 차량등록증 사업자등록증, 가해자의재직증명서및개인[ 신용] 정보처리동의서 유류대영수증 보험금청구에대한더자세한내용은당사홈페이지 ( 를통해확인하실수있으며, 기타자세한문의는고객콜센터 ( : ) 를참고바랍니다. KB손해보험 19

21 8. 보험금청구시알아두셔야할내용 1. 보험금지급조사요청에대한동의 계약자, 피보험자또는보험수익자는알릴의무위반의효과와관련하여의료기관또는국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 2. 보험금지급지연안내 ( 보험금지급지연안내) 회사가보험금지급사유의조사및확인을위하여지급기일초과가명백히예상되는경우에는구체적사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 또한추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급하여드립니다. ( 보험금지급지연이자) 약관에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때에는그다음날로부터지급일까지의기간에대하여보험계약대출이율에지연기간에따른가산이율 ( 보험금등지급시의적립이율안내 참조) 을더하여연단위복리로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 그러나계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는더하여지급하지않습니다. 3. 주소변경통지 계약자는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내역을회사에알려야합니다. 만약알리지않은경우에는계약자가회사에알린최종의주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법으로회사가알린사항은일반적으로도달에필요한기간이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 4. 보험금등의소멸시효 보험금청구권, 만기환급금청구권, 보험료반환청구권, 해지환급금청구권, 책임준비금반환청구권및배당금청구권은 3년간행사하지않으면소멸시효가완성됩니다. 상기서류이외에도보험금지급을위하여보상담당자가추가서류를요청할수있으며, 경우에따라위서류들은다른서류로대체될수있으니담당자와상담하시기바랍니다. 상기구비서류에해당하는보장내용은현재판매하지않는담보를포함하고있으므로가입하신보험상품의보장내용을확인하시기바랍니다. 20 KB손해보험

22 보험금등지급시의적립이율안내 구분적립기간적립이율 승낙거절로제1 회보험료반환 청약철회로기납입보험료반환 계약취소로기납입보험료반환 계약무효로기납입보험료반환 ( 회사의고의 / 과실로계약무효또는회사가승낙전에무효를알았으나보험료를반환하지않은경우 ) 보통약관및특별약관보장보험금 보험료를받은기간 보험료반환기일다음날부터반환일까지의기간 보험료를받은기간 보험료납입다음날부터반환일까지의기간 지급기일의다음날부터 30 일이내기간 지급기일의 31일이후부터 60일이내기간 지급기일의 61일이후부터 90일이내기간 지급기일의 91일이후기간 평균공시이율 + 1% ( 단, 신용카드매출은이자없음 ) 보험계약대출이율 ( 단, 신용카드매출은이자없음 ) 보험계약대출이율 보험계약대출이율 보험계약대출이율 보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 구분적립기간적립이율 해지환급금 만기보험금 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간 청구일의다음날부터지급일까지의기간 회사가보험금의지급시기 7일이전에지급사유와지급금액을알린경우 회사가보험금의지급시기 7일이전에지급사유와지급금액을알리지않은경우 청구일의다음날부터지급일까지의기간 1년이내평균공시이율의 50% 1년초과 1% 보험계약대출이율 1년이내평균공시이율의 50% 1년초과 1% 평균공시이율 보험계약대출이율 주1) 지급이자는연단위복리로계산하여, 소멸시효 ( 상법제662 조) 가완성된이후에는지급하지않습니다. 주2) 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 주3) 보험료반환기일 : 청약철회접수일부터 3일주4) 지급기일 - 신체손해보험금 : 보험금청구서류접수일부터 3영업일 - 재물손해 / 배상책임손해보험금 : 지급보험금결정일부터 7일 - 해지환급금 : 청구접수일부터 3영업일주5) 금리연동형보험의경우상기평균공시이율은적립순보험료에대한적립이율을말합니다주6) 가산이율적용시상해 질병및비용관련보통약관 보험금의지급절차 제2항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 주7) 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. KB손해보험 21

23 자주발생하는민원( 예시) 해지환급금과소 - 민원 : 홍길동계약자는계약후 1 년경과후에계약을해지하였는데, 해지환급금이납입한보험료보다적어이에대한불만을제기 - 해설 : 보험계약은은행의예적금과달리납입한보험료중일부는보험회사의운영경비로사용되고또다른일부는다른피보험자의보험금재원으로사용되므로해지환급금은납입한보험료보다적거나없을수있습니다. 중도인출시만기환급금또는해지환급금과소 - 민원 : 홍길동계약자는보험가입후 5년이경과하여중도인출을일부실시하였고, 이후만기가도래하여만기환급금을수령하였을때환급금이적은것에대한불만제기 - 해설 : 중도인출은기본계약적립부분해지환급금에서인출하게되는금액으로중도인출받은금액만큼차감한후적립됩니다. 따라서중도인출을한번도실시하지않은경우와비교하여만기환급금 ( 또는해지환급금 ) 은차이가발생하게됩니다. 해불만제기 - 해설 : 계약자또는피보험자는계약을맺은후피보험자가직업또는직무를변경( 자가용운전자가영업용운전자로직업또는직무변경포함) 하거나이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우에는즉시회사에알려야합니다. 그러지않을경우보험사고가발생한경우에도보험금지급이제한될수있습니다. 실손의료비한방비급여면책 - 민원 : 홍길동계약자는치료목적으로한의원에서치료를받고실손의료비특별약관보험금을청구하였으나, 비급여부분이보상되지않는것에대한불만제기 - 해설 : 실손의료비특별약관의 보상하지않는사항 에따라한방치료에서발생한국민건강보험법상요양급여에해당하지않는비급여의료비는보상하지않습니다. 적립부분해지환급금및만기환급금변동관련 - 민원 : 홍길동계약자는가입당시만기환급율을 99% 로설계하였으나, 실제만기시환급율이 88% 로감소됨에따른불만제기 - 해설 : 적립부분적용이율이공시이율에연동되는경우( 금리연동형 ) 공시이율을적용하여적립부분책임준비금을적립하게됩니다. 공시이율은회사의운용자산이익률과외부지표금리등에연동되어변동될수있으므로, 만기환급금의재원인적립부분책임준비금은변동될수있습니다. 피보험자의직업, 직무변경 - 민원 : 홍길동피보험자는일반사무직으로근무하던중보험을가입하고몇년후직업을변경하여오토바이배달원으로직업을변경하였으나이를보험회사에알리지않았고, 일반상해로사고가발생한후보험금을청구하였으나보험금이약정한보험금보다적은것에대 22 KB손해보험

24 보험용어해설 가입자유의사항 보험약관 : 보험계약에관하여계약자와회사상호간에이행하여야할권리와의무를규정한것 보험증권 : 보험계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서 보험료 1) 보장보험료 : 보험계약에따른보장을받기위하여계약자가회사에납입하는보험료 2) 적립보험료 : 회사가적립한금액을돌려주는데필요한보험료 3) 적립부분순보험료 : 적립보험료에서정해진사업비를공제한후의금액 보험금 : 피보험자의사망, 장해, 입원, 만기, 재물손해, 배상책임손해등보험금지급사유가발생하였을때회사가보험수익자에게지급하는금액 보험가입금액 : 보험금, 보험료및책임준비금등을산정하는기준이되는금액 책임준비금 : 장래의보험금, 해지환급금등의지급을위하여계약자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액 해지환급금 : 계약이해지되는때에회사가계약자에게돌려주는금액 보장개시일 : 회사의보험금지급의무가시작되는날 보험계약일 : 계약자와회사와의보험계약체결일, 철회산정기간의기준일 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간 보험계약관련특히유의할사항 1. 보험계약관련유의사항 보험계약전알릴의무위반 - 과거질병치료사실등을회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. - 과거질병치료사실등을보험설계사에게알린경우에는회사에알리지않은것으로간주되므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다. - 전화등통신수단을통해보험에가입하는경우에는별도의서면질의서없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에특히신중하여야합니다. 부활( 효력회복 ) - 부활( 효력회복 ) 계약의암보장개시일은부활( 효력회복 ) 일을포함하여 90일이지난날의다음날로합니다. 단, 15세미만피보험자인경우는부활일을암보장개시일로합니다. 상해및질병관련보장 - 이보험이상해등외래의사고만을보험금지급대상으로하는지, 질병도보험금지급대상으로하는지, 몇세까지보장하는지등구체적인보험금지급사유를반드시확인하시기바랍니다. - 갱신형인경우갱신될때마다보험료가인상또는인하될수있습니다. 재물및배상책임관련보장 - 타인을위한계약을체결하는경우에그타인의위임이없을때에는반드시이를회사에알려야하며, 이를알리지않았을때에는그타인은이계약이체결된사실을알지못하였다는사유로회사에이의를제기할수없습니다. 또한보험사고가발생한경우에계약자가그타인에게보험사고의발생으로생긴손해를배상한때에는계약자는그타인의권리를해하지않는범위안에서회사에보험금의지급을청구할수있습니다. KB손해보험 23

25 갱신형보장 - 회사는갱신형보장의보험기간이끝나기 15일전까지계약자가납입하여야하는갱신될계약의보험료및계약의연장여부를묻는통지를계약자에게서면, 전화또는전자문서로안내하여드립니다. - 갱신시에는보험나이증가, 기초율 ( 적용이율, 계약체결비용, 계약관리비용, 위험률 ) 및의료수가 ( 실손의료비를보장하는보험에한함) 등의변동에따라갱신시보험료가인상또는인하될수있습니다. - 갱신형보장은계약자가약관에서정하는조건을충족하고해당보장이종료되는날의전일까지별도의의사표시가없을때에는해당보장의만기일의다음날갱신됩니다. - 갱신형보장을가입한경우, 보통약관의보험료납입이완료되었다하더라도갱신형보장의보험기간이만료되지않은경우에는최종갱신계약의보험기간만료일까지해당갱신형보장의보험료를계속납입해야합니다. - 갱신형보장의약관은최초계약시의약관을계속하여적용합니다. 다만, 법령의제개정, 금융위원회의명령, 금융감독원장이정한시행세칙의개정등제도적인변경에따라약관이변경된경우갱신일현재의변경된약관을적용합니다. 2. 해지환급금관련유의사항 보험은은행의저축과는달리위험보장과저축을겸한제도로서계약자가납입한보험료중일부는불의의사고를당한다른가입자에게보험금으로지급되며, 또다른일부는회사운영에필요한사업경비로사용되므로중도해지시지급되는해지환급금은납입한보험료보다적거나없을수도있습니다. 한편, 해지환급금은공시이율및계약내용의변경, 보험료실제납입일자, 중도인출여부등에따라달라질수있습니다. 보험금지급관련특히유의할사항 암관련보장 - 보험계약일로부터 90일이내에암으로진단받은경우에는보험금을지급하지않습니다. 그럼에도불구하고계약일현재보험나이 15세미만피보험자의경우암보장개시일은계약일로합니다 일이지난이후에도암진단일이보험계약일로부터일정기간 ( 예 : 1 년등) 이내인경우보험금이삭감될수있습니다. - 암은원칙적으로조직검사, 미세바늘흡인검사 ( 미세한침을이용한생체검사방법) 또는혈액검사에대한현미경소견을기초로한진단만인정됩니다. - 항암방사선및항암약물치료는암수술비보장에서제외됩니다. 특정질병관련보장 - 암보험등특정질병을보장하는보험은약관이나별표에나열되어있는질병만을보험금지급대상으로하므로, 관련질병이무엇인지반드시확인하시기바랍니다. 수술관련보장 - 약관상수술의정의에포함되지않는조작의경우( 예 : 주사기등으로빨아들이는처치, 바늘등을통해체액을뽑아내거나약물을주입하는것등) 보험금을지급하지않습니다. 입원관련보장 - 의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하지않거나정당한사유없이입원기간중의사의지시에따르지않은때에는입원급여금의전부또는일부를지급하지않습니다. 상해관련보장 - 질병이나체질적인요인이있는자로서경미한외부요인에의하여발병하거나또는그증상이더욱악화되었을때에는상해관련보험금이지급되지않습니다. 보험금지급사유가회사의자체적인기준이아닌계약에관한사항가. 다른법률과보험금지급사유가연계되는등보험금지급사유가회사의자체적인기준이아님에따라아래와같은경우가발생되는경우회사의객관적이고합리적인범위내에서기존계약내용에상응하는새로운보장내용으로계약내용을변경할수있음. 1. 관련법률의개정또는폐지등에따라약관에서정한보험금지급사유판정기준이변경되는경우 2. 관련법률의개정또는폐지등에따라약관에서정한보험금지급사유의판정이불가능한경우 3. 관련법률의개정또는폐지등에따라계약유지필요가없어지는경우 4. 기타금융위원회등의명령이있는경우 24 KB손해보험

26 나. 회사는가. 에따라계약이변경되는경우계약내용변경일의 15일이전까지서면( 등기우편등), 전화( 음성녹취 ) 또는전자문서등으로보장내용및가입금액변경내역, 보험료수준, 계약내용변경절차등을계약자에게알림. 다. 가. 에따라계약내용을변경하는경우보장내용, 가입금액및납입보험료가변경될수있으며, 계약내용변경시점이후잔여보험기간의보장을위한재원인책임준비금정산으로계약자가추가로납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있으며, 이를계약체결시계약자에게안내함. 라. 회사는가. 에따라보장내용이변경되는경우최신의통계를반영하여보험료산출기초율을재산출할수있으며다음과같이적용함. : 계약내용변경일부터재산출된보험료산출기초율을적용할수있으며, 이미체결한계약에대하여보험료또는보험금이변경될수있음. 마. 가. 에도불구하고계약자가계약내용변경을원하지않거나새로운보장내용으로계약내용을변경하는것이불가능한경우회사는계약자에게 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라계약내용변경시점의책임준비금을지급하며, 이계약은더이상효력을가지지않음. 재물손해, 배상책임관련담보등다수계약의비례보상에관한사항 - 이계약에서담보하는위험과같은위험을담보하는다른계약( 공제계약포함) 이있을경우에는각계약에대하여다른계약이없는것으로하여각각산출한보상책임액의합계액이손해액을초과할때에는이계약에의한보상책임액의상기합계액에대한비율에따라보상하여드립니다. 태아보험 - 피보험자가출생전자녀( 태아) 인경우출생시피보험자로합니다. - 자녀( 태아) 가복수로출생한경우보험계약자는출생아각각을피보험자로지정할수있습니다. 실손의료보험 - 실손의료보험의보상내용 기본형실손의료보험 ( 노후실손의료보험제외) 회사가판매하는기본형실손의료보험상품은다음과같이상해입원형, 상 해통원형, 질병입원형및질병통원형의총 4개이내의보장종목으로구성되어있습니다. 보장종목 상해 질병 입원 통원 입원 통원 보상하는내용피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 단, 기본형실손의료보험에서는도수치료 체외충격파치료 증식치료, 주사료, 자기공명영상진단으로인하여발생한비급여의료비는보상하지않습니다. 특약형실손의료보험 ( 노후실손의료보험제외) 보장종목비급여 도수치료 체외충 격파치료 증식치 료 비급여주사료 비급여 자기공명영상진단 (MRI/MRA) 보상하는내용 피보험자가상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 도수치료 체외충격파치료 증식치료 를받은경우에보상 피보험자가상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 에해당하는주사료를부담하는경우에보상 피보험자가상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 자기공명영상진단을받은경우에보상 주) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) KB손해보험 25

27 노후실손의료보험회사가판매하는노후실손의료보험상품은다음과같이노후실손의료비 ( 상해형), 노후실손의료비 ( 질병형 ), 요양병원실손의료비, 상급병실료차액보장으로구성되어있습니다. 보장종목 노후실손의료비 ( 상해형 ) 노후실손의료비 ( 질병형 ) 요양병원실손의료비 ( 통합형 ) 상급병실료차액보장( 통합형 ) 보상하는내용피보험자가상해로인하여병원( 요양병원및조산원제외) 에입원또는통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상피보험자가질병으로인하여병원( 요양병원및조산원제외) 에입원또는통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상피보험자가상해또는질병으로인하여요양병원에입원또는통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상피보험자가상해또는질병으로인하여상급병실에입원하여치료를받은경우상급병실료차액의 50% 를보상 - 실손의료보험의자동갱신및보험료변동실손의료보험은위험률에따라매년보험료가변동되는상품입니다. 회사는보험료변경주기만료 15 일전까지변경된보험료를안내합니다. 계약자가보험료변경주기만료일의전일까지보험료변경에대한별도의의사표시 ( 갱신거절및계약해지등) 를하지않으면계약은자동으로유지됩니다. - 실손의료보험의비례보상실손의료보험은실제의료비를보상하는상품으로서 2개이상의보험에가입하더라도각계약의보상대상의료비및보상책임액에따라비례보상되므로유사한보험가입여부및보상한도를반드시확인하시기바랍니다.( 여러개의보험에중복가입하는경우불필요하게보험료를추가로납입하는결과를초래합니다.) - 실손의료보험의자기부담금공제실손의료보험은건강보험의본인부담금및비급여의료비를보상하는상품으로, 보상대상의료비에대해일정율또는일정금액의자기부담금을제외하고보험금을지급합니다. - 실손의료보험의재가입가) 다음각호의조건을충족하고계약자가보장내용변경주기 ( 최대 15 년) 만료일전까지재가입의사를표시한때에는회사가정한절차에따라재가입할수있습니다. (1) 재가입일에있어서피보험자의나이는 99세이내로하고갱신종료나이는 100 세이내로함. 다만, 재가입시점에회사가정한나이가 100 세이상, 갱신종료나이가 101세이상으로될경우에는그를따름. (2) 재가입전계약의보험료가정상적으로납입완료되었을것나) 위가) 에도불구하고자동갱신및재가입을통해보장받을수있는최대기간은보통약관계약의보험기간종료일과실손의료보험의갱신종료나이에해당하는보험기간종료일중적은기간까지로합니다. 다 ) 계약자가재가입을원하는경우계약자는재가입시점에서회사가판매하는실손의료보험상품의보험종목에서선택하여가입할수있으며, 회사는이를거절할수없습니다. - 노후실손의료보험의재가입가) 다음각호의조건을충족하고계약자가보장내용변경주기 ( 최대3 년) 만료일전까지재가입의사를표시한때에는회사가정한절차에따라재가입할수있습니다. (1) 재가입일에있어서피보험자의나이는 99세이내로하고갱신종료나이는 100 세이내로함. 다만, 재가입시점에회사가정한나이가 100 세이상, 갱신종료나이가 101세이상으로될경우에는그를따름. (2) 재가입전계약의보험료가정상적으로납입완료되었을것나) 위가) 에도불구하고자동갱신및재가입을통해보장받을수있는최대기간은보통약관계약의보험기간종료일과노후실손의료보험의갱신종료나이에해당하는보험기간종료일중적은기간까지로합니다. 다 ) 계약자가재가입을원하는경우계약자는재가입시점에서회사가판매하는노후실손의료보험상품에서선택하여가입할수있으며, 회사는이를거절할수없습니다. 이가입자유의사항은약관의주요내용을요약발췌한것이므로기타자세한사항은해당약관 ( 보통약관, 특별약관 ) 의내용을따릅니다. 26 KB손해보험

28 주요내용요약서 1. 자필서명계약자와피보험자가자필서명을하지않으신경우에는보장을받지못할수있습니다. 다만, 전화를이용하여가입할때일정요건이충족되면자필서명을생략할수있으며, 인터넷을이용한사이버몰에서는전자서명으로대체할수있습니다. 2. 청약철회계약자는보험증권을받은날부터 15 일이내에그청약을철회할수있고, 이경우납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 진단계약, 보험기간이 1년미만인계약, 전문보험계약자가체결한계약또는청약한날부터 30일이초과된계약은청약을철회할수없습니다. 3. 계약취소계약자가청약을할때에보험약관과계약자보관용청약서를전달받지못하였거나약관의중요한내용을설명을받지못한때또는청약서에자필서명을하지않은때에는계약자는계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수있습니다. 이경우회사는이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여소정의이자를더하여지급합니다. 4. 계약의무효 1) 신체관련다음중한가지에해당하는경우회사는계약을무효로할수있으며이경우회사는이미납입한보험료를돌려드립니다. - 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서피보험자의서면동의를얻지않은경우. - 만15 세미만자, 심신상실자 ( 心神喪失者 ) 또는심신박약자 ( 心神薄弱者 ) 를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우. 다만, 심신박약자가계약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는계약이유효합니다. - 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우 2) 재물관련계약을맺을때에보험사고가이미발생하였을경우회사는계약을무효로할수있으며이경우회사는이미납입한보험료를돌려드립니다. 5. 계약의소멸 1) 신체관련피보험자의사망등으로인하여보험금지급사유가더이상발생할수없는경우, 이보험계약은그때부터효력이없습니다. 2) 재물관련( 비례보상 ) 사고보험금이한번의사고에대하여보험가입금액 ( 보험가액을한도로함) 의 80% 를넘을때그손해보상의원인이생긴때로부터해당보험목적에대한계약은소멸됩니다. 3) 재물관련( 실손보상 ) 사고보험금이한번의사고에대하여보험가입금액 ( 보험가액을한도로함) 이상인때에는그손해보상의원인이생긴때로부터해당보험목적에대한계약은소멸됩니다. 6. 보험료의납입연체및계약의해지에관한사항계약자가제2회이후보험료를납입기일까지납입이연체중인경우에 14일 ( 보험기간이 1년미만인경우 7 일) 이상의기간을보험료납입최고 ( 독촉) 기간으로하며, 납입최고 ( 독촉) 기간안에보험료를납입하지않은경우, 납입최고( 독촉) 기간이끝나는날의다음날부터보험계약은해지됩니다. 7. 해지계약의부활( 효력회복 ) 보험료납입연체로보험계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우계약자는해지된날부터 3년이내에회사가정한절차에따라보험계약의부활( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사는피보험자의건강상태, 직업, 직종등에따라승낙여부를결정하며, 합리적인사유가있는경우부활( 효력회복 ) 을거절하거나보장의일부를제한할수있습니다. 8. 중도인출계약일로부터약관에서정한일정기간이상지난계약으로서계약자의요청이있는경우에한하여계약자가요청한시점의기본계약해지환급금과적립부분해지환급금중적은금액중약관에서정한한도내에서중도인출금을지급합니다. 다만, 중도인출금의요청은약관에서정한횟수로제한됩니다. KB손해보험 27

29 9. 계약전 후알릴의무 1) 계약전알릴의무 : 계약자, 피보험자는청약할때청약서의질문사항에사실대로기재하고자필서명 ( 전자서명, 공인전자서명포함) 을하셔야합니다.( 단, 전화를이용하여계약을체결하는경우에는음성녹음으로대체합니다.) 2) 계약후알릴의무 : 계약자또는피보험자는보험계약을맺은후아래와같은경우지체없이서면으로회사에알리고보험증권에확인을받아야합니다. - 피보험자가직업또는직무를변경( 자가용운전자가영업용운전자로변경하는경우포함) 하거나이륜자동차또는원동기장치자전거를직접사용하게되는등중요한사항을변경하는경우 - 보험목적물을양도하거나, 다른장소로옮기는경우, 기타위험이증가하는경우 3) 알릴의무위반시효과 : 회사가별도로정한방법에따라계약을해지하거나보험금지급이제한될수있습니다. 계약자또는보험수익자는주소또는연락처가변경된경우즉시변경내용을회사에알리셔야합니다. 10. 보험금의지급절차 1) 신체관련보험금청구서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날로부터 3영업일이내에지급합니다. 다만, 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위해필요한기간이지급기일을초과할것이명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드리며지급예정일은서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 만약지급기일내에보험금을지급하지않았을때에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여보험계약대출이율에지연기간에따른가산이율 ( 보험금등지급시의적립이율안내 참조) 을더하여계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 2) 배상책임관련보험금청구서류를접수한때에는지체없이지급할보험금을결정하고지급할보험금이결정되면 7 일이내에이를지급합니다. 그러나지급할보험금 이결정되기전이라도피보험자또는보험수익자의청구가있을때에는회사가추정한보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 만약지급보험금이결정된후 7일이지나도록보험금을지급하지않았을때에는지체된날부터지급일까지의기간에대하여보험계약대출이율에지연기간에따른가산이율 ( 보험금등지급시의적립이율안내 참조) 을더하여계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 3) 재산손해관련보험금청구서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수받은후지체없이지급할보험금을결정하고지급할보험금이결정되면 7 일이내에이를지급합니다. 그러나지급할보험금이결정되기전이라도피보험자의청구가있을때에는회사가추정한보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 만약지급보험금이결정된후 7일이지나도록보험금을지급하지않았을때에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여보험계약대출이율에지연기간에따른가산이율 ( 보험금등지급시의적립이율안내 참조) 을더하여계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 11. 대위권회사가보험금을지급한때에는회사는지급한보험금한도내에서계약자또는피보험자가제3 자에대하여가지는손해배상청구권을취득합니다. 다만, 회사가보상한금액이피보험자가입은손해의일부인경우에는피보험자의권리를침해하지않는범위내에서그권리를취득합니다. 이주요내용요약서는약관의주요내용을요약발췌한것이므로기타자세한사항은해당약관 ( 보통약관, 특별약관 ) 의내용을따릅니다. 28 KB손해보험

30 보통약관 실손의료보험은보험회사가피보험자의질병또는상해로인한손해( 의료비에한정합니다 ) 를보상하는상품입니다 기본형실손의료보험 제1관일반사항및용어의정의 제1 조( 보장종목 ) 회사가판매하는기본형실손의료보험상품은다음과같이상해입원형, 상해통원형, 질병입원형및질병통원형의총 4개이내의보장종목으로구성되어있습니다. 상해 질병 보장종목 입원 통원 입원 통원 보상하는내용피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 회사는이약관의명칭에 실손의료비 라는문구를포함하여사용합니다. 제2 조( 용어의정의) 이약관에서사용하는용어의뜻은 별표1 과같습니다. 제2관회사가보상하는사항 제3 조( 보장종목별보상내용 ) 회사가이계약의보험기간중보장종목별로각각보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. (1) 상해입원 회사는피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를다음과같이하나의상해당보험가입금액 (5천만원이내에서계약시계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 구분 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료 급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급 표준형 입원실료, 입원제비용입원수술비 여주 ) 를합한금액( 본인이실제로부담한금액을말합니다) 의 80% 에해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주) 상급병실료차액은제외 상급병실료차액 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 90% 에해당하는금액과 비급여 주 ) ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당입원실료, 하는금액을합한금액. 다만, 급여중본인부담금의 10% 에입원제비용선해당하는금액과비급여주 ) ( 상급병실료차액은제외합니입원수술비택다 ) 의 20% 에해당하는금액을합한금액이계약일또는매 형 Ⅱ 년계약해당일부터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주) 상급병실료차액은제외 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에 상급병실료차액 서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은입원기간동안상급병실료차액 전체를총입원일수로나누어산출합니다. 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보 건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은 경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) KB손해보험 29

31 제1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의상해당보험가입금액 (5천만원이내에서계약시계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 제1 항에도불구하고회사는하나의상해 ( 같은상해로 2회이상치료를받는경우에도이를하나의상해로봅니다 ) 로인한입원의료비를보험가입금액까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275 일(365 일-90 일) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일부터 365 일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다. < 보상기간예시> (i) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일(365 일-90 일) 이상인경우 계약일 ( ) 426일 보상제외 ( 예:5 천만원보상 ) (90 일) 보상한도복원 최초입원일 보상한도종료일 ( ) ( ) ( ) 부터 부터 보상제외 보상재개 (ii) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일(365 일-90 일) 이내인경우 계약일 ( ) 365일 153일 보상제외 ( 예:5 천만원보상 ) (212 일) 보상한도복원 최초입원일 보상한도종료일 ( ) ( ) ( ) 부터 부터 보상재개 보상제외 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원에대해서는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다) 보상하며, 이경우제4 항은적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제4 항을적용합니다. 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. (2) 상해통원 회사는피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1년을단위로하여다음과같이외래( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. 구분 외래 처방조제비 보상한도 방문 1 회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의주료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 1) 를합한금액( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표1 >의 항목별공제금액 을뺀금액을외래의보험가입금액주2) 의한도내에서보상( 매년계약해당일부터 1년간방문 180 회를한도로합니다 ) 처방전 1 건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주1) 를합한금액( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표1 >의 항목별공제금액 을뺀금액을처방조제비의보험가입금액주2) 의한도내에서보상( 매년계약해당일부터 1년간처방전 180 건을한도로합니다 ) 주1) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 주2) 외래및처방조제비는회( 건) 당합산하여 30만원이내에서계약시계약자가각각정한금액으로합니다. 30 KB손해보험

32 표준형 선택형 Ⅱ <표1 > 항목별공제금액 구분항목공제금액 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 처방조제비 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 의료법 제3조제2항제1호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은항제2호에 1만원과따른조산원, 지역보건법 제10 조, 제보상대상 12조및제13 조에따른보건소, 보건의료의료비의 20% 중원및보건지소, 농어촌등보건의료를큰금액위한특별조치법 제15 조에따른보건진료소 1만 5천원과 의료법 제3조제2항제3호에따른종보상대상합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양의료비의 20% 중병원큰금액 2만원과 국민건강보험법 제42 조제2항에따른보상대상종합전문요양기관또는 의료법 제3조의료비의 20% 중의4에따른상급종합병원큰금액 국민건강보험법 제42 조제1항제2호 8천원과에따른약국, 같은항제3호에따른한국보상대상희귀의약품센터에서의처방, 조제( 의사의의료비의 20% 중처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약큰금액사의직접조제 1 건당) 의료법 제3조제2항제1호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은항제2호에따른조산원, 지역보건법 제10 조, 제 12조및제13 조에따른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제15 조에따른보건진료소 1만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의 합산액 ) 중큰금액 구분 항목 공제금액 1만5 천원과 공제기준금액 의료법 제3조제2항제3호에 ( 보상대상의료비의따른종합병원, 병원, 치과병원, 외래급여 10% 해당액과한방병원, 요양병원 ( 외래제비용비급여 20% 해당액의 및 합산액 ) 중큰금액 외래수술비 2만원과공제기준금액선 국민건강보험법 제42 조제2항합계 ) ( 보상대상의료비의택에따른종합전문요양기관또는급여 10% 해당액과형 의료법 제3조의 4에따른상급비급여 20% 해당액의 Ⅱ 종합병원합산액 ) 중큰금액 처방조제비 국민건강보험법 제42 조제1항제2 호에따른약국, 같은항제3호에따른한국희귀의약품센터에서의처방, 조제( 의사의처방전 1건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1 건당) 8천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료에대해서는다음예시와같이보험기간종료일부터 180일이내에외래는방문 90 회, 처방조제비는처방전 90건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1항을적용합니다. 보상대상기간보상대상기간 (1 년) (1 년) 계약해당일 ( ) 계약일 ( ) < 보상기간예시> 계약해당일 ( ) 보상대상기간 (1 년) 계약종료일 ( ) 추가보상 (180 일) 보상종료 ( ) 하나의상해로인해하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2회이상통원치료를받거나하나의상해로약국에서 2회이상의처방조제를받은경 KB손해보험 31

33 우각각 1회의외래및 1건의처방으로보아제1항과제2 항을적용합니다. 이때공제금액은 2회이상의중복방문의료기관중가장높은공제금액을적용합니다. 제1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 <표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래및처방조제비로보험가입금액 [ 외래및처방조제비는회( 건) 당합산하여 30만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다 ] 의한도내에서보상합니다. 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 의료법 제3 조( 의료기관 ) 이법에서의료기관이라함은의료인이공중또는특수다수인을위하여의료 조산의업을행하는곳을말합니다. 의료기관의종별은종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원 의원 치과의원 한의원및조산원으로나누어집니다. 의료법 제3 조( 의료기관 ) 내지제3조의 2( 병원등 ) 의규정에의한병원 : 30 개이상의병상( 또는요양병상 ) 을갖춘병원, 치과병원, 한방병원 ( 또는요양병원 ) 의료법 제3 조( 의료기관 ) 내지제3조의 3( 종합병원 ) 의규정에의한종합병원 : 100 개이상의병상구비, 병상수에따라일정개수의진료과목을갖추고, 각진료과목마다전속하는전문의를둘것 (3) 질병입원 회사는피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를다음과같이하나의질병당보험가입금액 (5천만원이내에서계약시계약자가정한금액을말합니다 ) 을한도내에서보상합니다. 구분 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료 급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급 표준형 입원실료, 입원제비용입원수술비 여주 ) 를합한금액( 본인이실제로부담한금액을말합니다) 의 80% 에해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주) 상급병실료차액은제외 상급병실료차액 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 90% 에해당하는금액과 비급여 주 ) ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당입원실료, 하는금액을합한금액. 다만, 급여중본인부담금의 10% 에입원제비용선해당하는금액과비급여주 ) ( 상급병실료차액은제외합니입원수술비택다 ) 의 20% 에해당하는금액을합한금액이계약일또는매 형 Ⅱ 년계약해당일부터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주) 상급병실료차액은제외 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에 상급병실료차액 서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은입원기간동안상급병실료차액 전체를총입원일수로나누어산출합니다. 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에 따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한 요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항 목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따 른비급여항목포함 ) 제1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한입원의료비는보상하지않습니다. 32 KB손해보험

34 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의질병당보험가입금액 (5천만원이내에서계약시계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 제1 항에도불구하고회사는하나의질병으로인한입원의료비를보험가입금액까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275 일(365 일-90 일) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일부터 365 일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다. < 보상기간예시> (i) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일(365 일-90 일) 이상인경우 계약일 ( ) 426일 보상제외 ( 예:5 천만원보상 ) (90 일) 보상한도복원 최초입원일 보상한도종료일 ( ) ( ) ( ) 부터 부터보상재개 보상제외 (ii) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일(365 일-90 일) 이내인경우 계약일 ( ) 365일 153일 보상제외 ( 예:5 천만원보상 ) (212 일) 보상한도복원 최초입원일 보상한도종료일 ( ) ( ) ( ) 부터 부터 보상재개 보상제외 하나의질병 이란발생원인이동일한질병( 의학상중요한관련이있는질병은하나의질병으로간주하며, 하나의질병으로 2회이상치료를받는경우에는이를하나의질병으로봅니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서입원한경우에는하나의질병으로간주합니다. 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원에대해서는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다) 보상하며, 이경우제4 항은적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제4 항을적용합니다. 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. 제2 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보상합니다. 제8 항에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란제26 조( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 이약관제27 조( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활일을제8 항의청약일로하여적용합니다. (4) 질병통원 회사는피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1년을단위로하여다음과같이외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. KB손해보험 33

35 구분 외래 처방조제비 보상한도방문 1 회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급주1) 여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표 1 >의 항목주별공제금액 을뺀금액을외래의보험가입금액 2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간방문 180 회를한도로합니다 ) 처방전 1 건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료주1) 급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표 1>의주 항목별공제금액 을뺀금액을처방조제비의보험가입금액 2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간처방전 180 건을한도로합니다 ) 주1) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 주2) 외래및처방조제비는회( 건) 당합산하여 30만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다. 표준형 <표1 > 항목별공제금액 구분항목공제금액 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 처방조제비 의료법 제3조제2항제1호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은항제2호에 1만원과따른조산원, 지역보건법 제10 조, 제보상대상 12조및제13 조에따른보건소, 보건의료의료비의 20% 중원및보건지소, 농어촌등보건의료를큰금액위한특별조치법 제15 조에따른보건진료소 1만 5천원과 의료법 제3조제2항제3호에따른종보상대상합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양의료비의 20% 중병원큰금액 2만원과 국민건강보험법 제42 조제2항에따른보상대상종합전문요양기관또는 의료법 제3조의료비의 20% 중의4에따른상급종합병원큰금액 국민건강보험법 제42 조제1항제2호 8천원과에따른약국, 같은항제3호에따른한국보상대상희귀의약품센터에서의처방, 조제( 의사의의료비의 20% 중처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약큰금액사의직접조제 1 건당) 34 KB손해보험

36 선택형 Ⅱ 구분 항목 공제금액 의료법 제3조제2항제1호에 따른의원, 치과의원, 한의원, 같 1만원과 은항제2 호에따른조산원, 지역 공제기준금액 보건법 제10 조, 제12 조및제13 ( 보상대상의료비의 조에따른보건소, 보건의료원및급여 10% 해당액과 보건지소, 농어촌등보건의료를비급여 20% 해당액의 위한특별조치법 제15 조에따른합산액 ) 중큰금액 보건진료소외래 1만5 천원과 ( 외래제비용공제기준금액및 의료법 제3조제2항제3호에 ( 보상대상의료비의외래수술비따른종합병원, 병원, 치과병원, 급여 10% 해당액과합계 ) 한방병원, 요양병원 처방조제비 비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 2만원과 국민건강보험법 제42 조제2항공제기준금액에따른종합전문요양기관또는 ( 보상대상의료비의 의료법 제3조의 4에따른상급급여 10% 해당액과종합병원비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 국민건강보험법 제42 조제1항 8천원과제2 호에따른약국, 같은항제3호공제기준금액 ( 보상대에따른한국희귀의약품센터에서의상의료비의급여 10% 처방, 조제( 의사의처방전 1 건당, 해당액과비급여 20% 의약분업예외지역에서약사의직해당액의합산액 ) 중접조제 1 건당) 큰금액 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료에대해서는다음예시와같이보험기간종료일부터 180 일이내에외래는방문 90 회, 처방조제비는처방전 90건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1항을적용합니다. 보상대상기간보상대상기간 (1 년) (1 년) 계약해당일 ( ) 계약일 ( ) < 보상기간예시> 계약해당일 ( ) 보상대상기간 (1 년) 계약종료일 ( ) 추가보상 (180 일) 보상종료 ( ) 하나의질병으로하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2회이상통원치료를받거나하나의질병으로약국에서 2회이상처방조제를받은경우각각 1회의외래및 1건의처방으로보아제1항과제2 항을적용합니다. 이때공제금액은 2회이상의중복방문의료기관중가장높은공제금액을적용합니다. 하나의질병 이란발생원인이동일한질병( 의학상중요한관련이있는질병을포함합니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서통원한경우에는하나의질병으로봅니다. 제1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무( 중요한사항으로한정합니다) 에해당하는질병으로인하여과거( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한외래및처방조제비는보상하지않습니다. 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 <표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래및처방조제비로보험가입금액 [ 외래및처방조제비는회( 건) 당합산하여 30만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다 ] 의한도내에서보상합니다. 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 제5항에도불구하고청약일이전에진단된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안( 계약이자동갱신되어 5 년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보상합니다. KB손해보험 35

37 제8 항에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란제26 조( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉) 와계약의해지) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 제27 조( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활일을제8항의청약일로하여적용합니다. 제3관회사가보상하지않는사항 제4 조( 보상하지않는사항) 회사가보상하지않는사항은보장종목별로다음과같습니다. (1) 상해입원 회사는다음의사유로인하여생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 6. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사( 이를위한연 습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 7. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술), 유방확대( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양 36 KB손해보험

38 급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용(TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3 조( 보장종목별보상내용 ) (1) 상해입원제1 항, 제2항및제4항부터제6항에따라보상합니다. 10. 국민건강보험법 제42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 (2) 상해통원 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산( 제왕절개를포함합니다), 산후기로통원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여통원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인하여통원한경우 6. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안 발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 7. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양 KB손해보험 37

39 급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용(TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3 조( 보장종목별보상내용 ) (2) 상해통원제1항부터제4항및제6항에따라보상합니다. 10. 국민건강보험법 제42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제3조의 4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 (3) 질병입원 회사는다음의사유로원인으로하여생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04 F99) ( 다만, F04 F09, F20 F29, F30 F39, F40 F48, F90 F98과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우 (O00~O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00 K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반( 피보험자의가입나이가태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환 38 KB손해보험

40 다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1 항([ 별표2] 비급여대상) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용(TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3 조( 보장종목별보상내용 ) (3) 질병입원제1 항, 제2항및제4항부터제10 항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 제42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 (4) 질병통원 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04 F99) ( 다만, F04 F09, F20 F29, F30 F39, F40 F48, F90 F98과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우 (O00~O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00 K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) KB손해보험 39

41 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반( 피보험자의가입나이가태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1 항([ 별표2] 비급여대상) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술 마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용(TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3 조( 보장종목별보상내용 ) (4) 질병통원제1항부터제5항및제7항부터제10 항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 제42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 13. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제3조의 4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료제4조의 2( 특별약관에서보상하는사항) 제3조및제4조에도불구하고다음각호에해당하는의료비는기본형실손의료보험에서보상하지않습니다. 1. 도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여발생한비급여의료비 2. 비급여주사료( 다만, 항암제, 항생제( 항진균제포함), 희귀의약품은보상합니다 ) 3. 자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생한비급여의료비( 조영제, 판독료포함) 4. 제1 호, 제2 호, 제3 호와관련하여자동차보험( 공제를포함합니다) 또는산재보험에서발생한본인부담의료비 제1항제1호에서제4호까지정한의료비와다른의료비가함께청구되어각항목별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게각각의의료비에대한확인을요청할수있습니다. 40 KB손해보험

42 제4관보험금의지급 제5 조( 보험금지급사유발생의통지) 계약자, 피보험자또는보험수익자는제3 조( 보장종목별보상내용 ) 에서정한보험금지급사유가발생한것을알았을때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 제6 조( 보험금의청구) 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식) 2. 사고증명서 ( 진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전( 처방조제비 ) 등) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함 ) 4. 그밖에보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 제1항제2호의사고증명서는 의료법 제3 조( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이어야합니다. 제7 조( 보험금의지급절차 ) 회사는제6 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날로부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 제1항에도불구하고회사는보험금지급사유를조사확인하기 위하여제1 항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내의금액을지급하는제도를말합니다 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제6 조( 보험금의청구) 에서정한서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 외국에서발생한보험사고에대한조사 5. 제4항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자 또는보험수익자에게책임이있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제7항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 제2 항에따라추가적인조사가이루어지는경우회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 회사는제1 항에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때( 제2 항에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여 별표 2 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로지급이지연된경우에는그기간에대한이자는지급하지않습니다. 계약자, 피보험자또는보험수익자는제13 조( 알릴의무위반의효과) 및제2 항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우회사는사실확인이끝날때까지보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 회사는제5 항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 보험수익자와회사가제3 조( 보장종목별보상내용 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는 의료법 제3 조( 의료기관 ) 에규정된종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 회사는계약자, 피보험자또는보험수익자에게 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제, 의료급여법 에따른본인부담금상한제및보상제와관련한확인요청을할수있습니다. 회사는보험금지급금액결정을위해확인이필요한경우계약자, 피보험자또는보험수익자에게건강보험심사평가원의진료비확인요청제도를활용할수있도록동의해줄것을요청할수있습니다. 제8 조( 보험금을받는방법의변경) 계약자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자를말합니다 ) 는회사의사업방법서에서정한바에따라보험금의전부또는일부에대하여나누어지급받거나일시에지급받는방법으로변경할수있습니다. 회사는제1항에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에대하여평균공시이율을연단위복리로계산한금액을더 KB손해보험 41