1. 보험금청구서류안내장구분구비서류 1 보험금청구서 개인 신용 정보처리동의서 수익자통장계좌번호포함 2 청구인신분증사본 공통 사망 입원 통원 장해 필요시 추가서류 1 가족관계확인필요시 가족관계확인서류 가족관계증명서 주민등록등본 혼인관계증명서등 배우자 자녀등의보장상품 수익

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1 계약안내 본약관은귀하께서가입하신보험에대하여보험회사와계약자간의계약조건을기술한내용으로서귀하가이보험에가입하신때부터동계약이소멸될때까지저희회사와귀하간의권리 의무및그이행절차등을구체적으로설명한규정이므로꼭읽어보시고 소중히보관하여주시기바랍니다 구분 종합형상해형질병형비위험중위험고위험비위험중위험고위험 종 표준형 최초계약 갱신계약 종 선택형 최초계약 갱신계약 목 차 보험계약의중요사항안내 1. 보험금청구서류안내장 3 2. 가입자유의사항 5 3. 주요내용요약서 6 4. 보험용어해설 9 5. 약관 10 무배당실손의료비보험보통보험약관 지정대리청구서비스특약약관 흥국생명보험주식회사 서울특별시종로구새문안로 신문로 가 콜센터 승인번호 상품개발제 호

2 1. 보험금청구서류안내장구분구비서류 1 보험금청구서 개인 신용 정보처리동의서 수익자통장계좌번호포함 2 청구인신분증사본 공통 사망 입원 통원 장해 필요시 추가서류 1 가족관계확인필요시 가족관계확인서류 가족관계증명서 주민등록등본 혼인관계증명서등 배우자 자녀등의보장상품 수익자가미성년자인경우등 2 대리인청구시 위임장 보험금청구권자의인감증명서 또는본인서명사실확인서 보험금청구권자의개인 신용 정보처리동의서 3 재해사고시 사고입증서류 표아래참고 사망진단서 시체검안서 원본또는망자기준기본증명서 사망사실기재 가첨부된사망진단서 시체검안서 사본 원본대조필포함 수익자미지정시 추가요청서류 1 상속관계확인서류 가족관계증명서 혼인관계증명서 구 제적등본등 2 상속인이다수인경우 대표수익자지정합의서 회사양식 상속인전원의인감증명서 또는본인서명사실확인서 상속인전원의개인 신용 정보처리동의서 1 진단서 단 만원이하시진단명이포함된입퇴원확인서또는진단명및입원기간이포함된진료확인서로갈음 2 입퇴원확인서 진단서에입원기간이포함된경우및실손의료보험의경우는제외 실손의료보험의경우진료비계산서 영수증 및진료비세부내역서추가 진단서 통원확인서 통원일자별 처방전 진료확인서 소견서 진료차트등진단명 통원일자및기간이포함된서류 단 만원실손의료보험의경우 산부인과 항문외과 비뇨기과 피부과등제외 진료비계산서 영수증 로갈음 실손의료보험의경우진료비 약제비계산서 영수증 추가 후유장해진단서 발급전당사콜센터 또는접수담당자와상의하시기바랍니다 일반 진단서로대체가능한장해 1 만성신부전 최초혈액투석일 환자상태기재 2 사지절단 절단부위 환자상태기재 필름첨부 3 인공관절치환술 수술명 수술일자기재 4 비장 신장적출 비장 신장적출수술일기재 1. 보험금청구서류안내장구분구비서류 1 진단서 2 진단사실확인서류암진단확진이가능한조직검사결과지 조직검사가불가능한경우암 대체검사결과지 방사선판독지등 진단 혈액암 골수검사결과지 태아보험 골절 수술 신생아입원비 유산 사산 뇌졸중 급성심근경색 정밀검사결과지 등 심전도검사결과지 심장초음파검사결과지 관상동맥조영술검사결과지 혈액 효소 검사결과지 진단서 처방전 진료확인서 소견서 진료차트등진단명이포함된서류 진단서 수술확인서등진단명 수술명 수술일자가포함된서류 1 출생증명서또는가족관계증명서 2 진단서 단 만원이하시진단명이포함된입퇴원확인서또는진단명및입원기간이포함된진료확인서로갈음 3 입퇴원확인서 인큐베이터사용시해당기간명시 진단서에입원기간 인큐베이터사용기간 이포함된경우는제외 진단서 유산 사산증명서 사산 응급비용 구급구조증명서 가족이용시주민등록등본필요 사고내용 특성 상품 보장내역 에따라추가심사서류를요구할수있습니다 진단서 통원확인서 처방전 진료확인서 소견서 수술확인서 진료차트등에는진단명이기재되어있어야합니다 재해입증서류예시 교통사고 공공기관 경찰서 소방서등 손해보험사 공제조합 버스 화물 택시등 사고사실확인서 산업재해 산업재해처리내역서또는보험급여지급확인서 군인재해사고 공무상병인증서 의료사고등법원분쟁 법원판결문 기타재해사고 공공기관 경찰서 소방서등 사고사실확인서 확인서류발급불가재해사고 병원초진차트등재해사고증명서류및보험금청구서상재해사고내용기재 3 4

3 2. 가입자유의사항 보험계약관련특히유의할사항 1 보험계약관련유의사항 과거질병치료사실등을회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다 과거질병치료사실등은보험설계사에게말로써알린경우보험회사에알리지않은것으로간주되므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다 전화등통신수단을통해보험에가입하는경우에는별도의서면질의서없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에특히신중하여야합니다 이상품의보험기간은 년만기로, 최초가입후 년마다갱신을통해최종갱신계약의보험기간종료일까지보장받을수있습니다. 갱신계약의보험료는갱신일현재의보험료율 상해입원형 상해통원형의경우에는피보험자의직업또는직무위험등급에따라산출된보험료를말함 을적용하며 나이의증가 의료수가의변동 위험률의변동등에따라최초계약당시보다인상될수있습니다 이상품의보장내용변경주기는최대 년이며, 회사는계약체결시재가입조건을안내하여드리며, 재가입당시표준약관에따라인수합니다. 다만, 이경우에도회사의심사절차에따라인수거절시에는재가입직전의가입조건 ( 보장내용 자기부담금등 ) 으로재가입이가능합니다. 2 해지환급금에관한사항 보험계약을중도해지시해지환급금은이미납입한보험료보다적거나없을수있습니다 그이유는납입한보험료중위험보장을위한보험료, 사업비를차감한후운용 적립되고, 해지시에는적립금에서이미지출한사업비해당액을차감하는경우가있기때문입니다. 보험금지급관련특히유의할사항 실손의료보험은발생의료비중급여의본인부담금과비급여에대해일정비율을보상해주는보험이며, 약관상보상제외항목에서발생한의료비는보장되지않습니다 자세한사항은본문의내용을참고하시기바랍니다 실제발생한의료비를보상하는보험을 개이상가입하더라도실제발생한비용만을보상받게되므로, 유사한보험가입여부및보상한도를반드시확인하시기바랍니다 자세한사항은동상품의약관제 조 다수보험의처리 참조 5 3. 주요내용요약서 1. 자필서명보험계약자와피보험자가자필서명을하지않으신경우에는보장을받지못할수도있습니다 다만 전화를이용하여가입할때일정요건이충족되면자필서명을생략할수있으며 인터넷을이용한사이버몰에서는전자서명으로대체할수있습니다 2. 계약전알릴의무보험계약자또는피보험자는청약서의질문사항에대하여사실대로기재하고자필서명 전자서명포함 을하셔야합니다 특히 보험설계사에게구두로알린사항은효력이없으며 전화등통신수단을통해가입하는경우에는서면을통한질문절차없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에신중하셔야합니다 만약고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우에는회사가별도로정한방법에따라계약을해지하거나보장을제한할수있습니다 3. 청약의철회보험계약자는보험증권을받은날부터 일이내 다만 재가입계약이직전계약보다보장내용및범위등이확대된경우확대된내용에대해회사는재가입시점의인수기준에따라승낙또는승낙거절을할수있으며 승낙거절시에도계약자는재가입직전계약과동일한가입조건의보험계약으로재가입이가능합니다 에청약을철회할수있습니다 이경우회사는 일이내에이미납입한보험료를돌려드립니다 다만 신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다 4. 계약의무효다음중한가지에해당되는경우회사는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다 다만 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도불구하고보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약을체결할때까지피보험자의서면에의한동의를얻지않은경우 6

4 3. 주요내용요약서 만 세미만자 심신상실자또는심신박약자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우 다만 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로보나제 호의만 세미만자에관한예외가인정되는것은아닙니다 5. 계약취소약관과계약자보관용청약서를청약할때전달받지못하였거나약관의중요한내용을설명받지못한때또는청약서에자필서명을하지않은때에는계약자는청약일로부터 3 개월이내에계약을취소할수있으며, 이경우회사는이미납입한보험료를돌려드리며보험료를받은기간에대하여소정의이자를더하여지급합니다. 다만, 단체 ( 취급 ) 계약의경우에는계약이성립한날부터 1 개월이내에계약을취소할수있습니다. 6. 계약의소멸피보험자의사망등으로인하여보험금지급사유가더이상발생할수없는경우이보험계약은그때부터효력이없습니다. 3. 주요내용요약서 [ 보험료의납입연체및계약의해지 ( 예시 )] 계약일 납입기일 (9/15) ( 제 2 회이후보험료의연체시 ) 다음달말일 (10/31) 납입최고 ( 독촉 ) 기간계약해지 (11/1) 8. 보험료납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 ) 보험료납입연체로보험계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날부터 2 년이내에회사가정한절차에따라보험계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사는보험계약자또는피보험자의건강상태, 직업, 직종등에따라승낙여부를결정하며, 합리적인사유가있는경우부활 ( 효력회복 ) 을거절하거나보장의일부를제한할수있습니다. 7. 보험료의납입연체및계약의해지에관한사항보험계약자가제2회이후보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14일이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고 ( 독촉 ) 기간의마지막날이영업일이아닌때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다 ) 으로정하여계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용 ( 이경우계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 다만, 당사의납입최고 ( 독촉 ) 기간은아래와같이납입기일다음날부터납입기일이속하는달의다음달말일까지로합니다. 7 8

5 4. 보험용어해설 무배당실손의료비보험보통보험약관 보험약관생명보험계약에관하여보험계약자와보험회사상호간에이행하여야할권리와의무를규정한것 보험증권계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서 계약자회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람 피보험자보험사고의대상이되는사람 보험수익자보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람 기본보험료계약자가보험계약체결시월납계약의경우매월 일시납계약의경우가입시납입하기로한보험료 보험금피보험자의사망 장해 입원 만기등보험약관에서정의하는보험금지급사유가발생하였을때보험회사가보험수익자에게지급하는금액 보험기간보험계약에따라보장을받는기간 보장개시일보험회사의보험금지급의무가시작되는날 보험가입금액보험금 보험료및책임준비금등을산정하는기준이되는금액 해지환급금계약이해지되는때에회사가계약자에게돌려주는금액 제 1 관일반사항및용어의정의 12 제 1 조 담보종목 12 제 2 조 용어의정의 12 제 2 관회사가보상하는사항 13 제 3 조 담보종목별보상내용 13 제 3 관회사가보상하지않는사항 23 제 4 조 보상하지않는사항 23 제 4 관보험금의지급 31 제 5 조 보험금지급사유의통지 31 제 6 조 보험금의청구 31 제 7 조 보험금의지급절차 31 제 8 조 보험금받는방법의변경 32 제 9 조 주소변경통지 32 제 10 조 대표자의지정 33 제 5 관계약자의계약전알릴의무등 33 제 11 조 계약전알릴의무 33 제 12 조 상해보험계약후알릴의무등 33 제 13 조 알릴의무위반의효과 34 제 14 조 사기에의한계약 35 제 6 관보험계약의성립과유지 36 제 15 조 보험계약의성립 36 제 16 조 청약의철회 36 제 17 조 약관교부및설명의무 36 제 18 조 계약의무효 37 제 19 조 계약내용의변경등 38 제 20 조 보험나이등 38 제 21 조 계약의소멸 39 제 22 조 계약의갱신및재가입

6 제 7 관보험료의납입 40 제 23 조 제 1 회보험료및회사의보장개시 40 제 24 조 제 2 회이후보험료의납입 41 제 25 조 보험료의자동대출납입 41 제 26 조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 42 제 27 조 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 ) 43 제 28 조 강제집행등으로인한해지계약의특별부활 ( 효력회복 ) 43 제 8 관계약의해지및해지환급금등 44 제 29 조 계약자의임의해지 44 제 30 조 중대사유로인한해지 44 제 31 조 회사의파산선고와해지 44 제 32 조 해지환급금 44 제 33 조 보험계약대출 45 제 34 조 배당금의지급 45 제 9 관다수보험의처리등 45 제 35 조 다수보험의처리 45 제 36 조 연대책임 46 제 10 관분쟁의조정등 46 제 37 조 분쟁의조정 46 제 38 조 관할법원 46 제 39 조 소멸시효 46 제 40 조 약관의해석 47 제 41 조 회사가제작한보험안내자료등의효력 47 제 42 조 회사의손해배상책임 47 제 43 조 개인정보보호 47 제 44 조 준거법 47 제 45 조 예금보험에의한지급보장 48 ( 별표 1) 용어의정의 49 ( 별표 2) 보험금을지급할때의적립이율계산 52 무배당실손의료비보험보통보험약관 실손의료보험은사람의질병또는상해로인한손해 의료비에한합니다 를보험회사가보상하는상품입니다 제 1 관일반사항및용어의정의 제 조 담보종목 1 회사가판매하는실손의료보험상품은질병입원형 질병통원형 상해입원형 상해통원형의총 개이내의담보종목으로구성되어있습니다 담보종목 질병 상해 입원 통원 입원 통원 보상하는내용 피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상 피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상 피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 2 제 항에도불구하고회사는계약체결시담보종목을조합하여종합형 질병형 상해형으로구분하여판매합니다 구분 종합형 질병형 상해형 담보종목구성 질병입원형 질병통원형 상해입원형 상해통원형 질병입원형 질병통원형 상해입원형 상해통원형 3 회사는이계약의명칭에 실손의료비 문구를포함하여사용합니다 제 조 용어의정의 이계약에서사용하는용어의정의는 별표 용어의정의 와같습니다 11 12

7 제 2 관회사가보상하는사항 제 조 담보종목별보상내용 회사가이계약의보험기간중담보종목별로각각보상또는공제하는내용은다음과같습니다 담보종목 질병입원 보상하는사항 1 회사는피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를다음과같이하나의질병당보험가입금액 만원 을한도로보상합니다 표준형 선택형 구분보상금액 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 입원시실제사용병실과기준병실과의병실료입원실료 차액제외 의합계액 본인이실제로부담한금액 입원제비용 이하 보상대상의료비 중 해당액 다만 입원수술비 해당액이계약일또는매년계약해당일로부터연간 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다 상급병실료차액 입원시실제사용병실과기준병실과의병실료차액중 를공제한후의금액 다만 일평균금액 만원을한도로하며 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 과 비급입원실료 여주 입원시실제사용병실과기준병실과의병실료입원제비용 차액제외 의합계액 보상대상의료비 중 해입원수술비당액 다만 해당액이계약일또는매년계약해당일로부터연간 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다 상급병실료차액 입원시실제사용병실과기준병실과의병실료차액중 를공제한후의금액 다만 일평균금액 만원을한도로하며 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다 담보종목 보상하는사항 주 국민건강보험또는의료급여법에따라보건복지부장관이정한비급여대상 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로국민건강보험또는의료급여법에따른비급여항목포함 2 제 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 중요한사항에한합니다 에해당하는질병으로인하여과거 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 에진단또는치료를받은경우에는제외합니다 3 피보험자가국민건강보험법또는의료급여법을적용받지못하는경우에는입원의료비 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목에한합니다 중본인이실제로부담한금액의 해당액을보상합니다 다만 하나의질병당보험가입금액 만원 을최고한도로합니다 4 회사는하나의질병 의학상관련이있다고의사가인정하는질병은하나의질병으로간주하며 하나의질병으로 회이상치료를받는경우에는이를하나의질병으로봅니다 으로인한입원의료비를최초입원일로부터 일 최초입원일을포함합니다 까지보상합니다 다만 하나의질병으로인하여최초입원일로부터 일을넘 어입원할경우에는아래의예시와같이 일간의보상제외기간이질병입원지났거나 하나의질병으로인한입원이라도입원의료비가지급된최종입원의퇴원일로부터 일이경과하여재입원한경우는새로운질병으로보아다시보상합니다 보상기간예시 보상대상기간 일 보상제외 일 보상대상기간 일 계약일또는갱신일 최초입원일 부터보상제외 부터보상재시작 부터보상제외 5 제 항의경우계약이갱신되어하나의질병으로인한입원이갱신전후에계속되는경우 갱신전후에계속되는총입원을기준으로그지급금액및지급한도등을적용합니다 6 피보험자가입원하여치료를받던중계약이끝나더라도그계속중인입원에대하여는계약의종료일로부터 일까지 계약의종료일은제외합니다 보상하며이경우제 항은적용하지않습니다 13 14

8 담보종목보상하는사항다만 동일회사계약의자동갱신또는재가입의경우종전계약의보험기간연장으로간주하여제 항을적용합니다 7 피보험자가병원의직원복리후생제도에의하여납부할의료비를감면받은경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다 8 하나의질병이란발생원인이동일한질병 의학상중요한관련이있는질병을포함합니다 을말하며 질병의치료중에발생된합병증또는새로이발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서입원한때에는하나의질병으로간주합니다 9 제 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라질병입원도청약일이후 년이지나는동안 계약이갱신되어 년을지나는경우를포함합니다 그질병으로인하여추가적인진단 단순건강검진제외 또는치료사실이없을경우 청약일로부터 년이지난이후에는이약관에따라보상합니다 10 제 항의 청약일이후 년이지나는동안 이라함은이약관제 조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 독촉 와계약의해지 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다 11 이약관제 조 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 효력회복 에서정한계약의부활 효력회복 이이루어진경우부활 효력회복 일을제 항의청약일로하여적용합니다 1 회사는피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비로써매년계약해당일로부터 년을단위로하여다음과같이외래 외래제비용 외래수술비 및처방조제비를각각보상합니다 질병통원 구분 외래 처방조제비 보상금액방문 회당 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 주 의합계액 보상대상의료비 에서 <표 항목별공제금액> 을차감하고 만원을한도로보상 매년계약해당일로부터 년간방문 회한도 처방전 건당 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 주 의합계액 보상대상의료비 에서 <표 항목별공제금액>을차감하고 만원을한도로보상 매년계약해당일로부터 년간처방전 건한도 15 담보종목 질병통원 보상하는사항 주 국민건강보험또는의료급여법에따라보건복지부장관이정한비급여대상 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로국민건강보험또는의료급여법에따른비급여항목포함 < 표 항목별공제금액 > 표준형 선택형 구분 보상금액 공제금액 의료법제 조제 항제 호에의 한의원 치과의원 한의원 의 료법제 조제 항제 호에의한 만원과조산원 지역보건법제 조에의보상대상의료한보건소 지역보건법제 조에비의 의한보건의료원 지역보건법중큰금액제 조에의한보건지소 농어 촌등보건의료를위한특별조 치법제 조에의한보건진료소 외래 외래제비용및외래수술비합계 처방조제비 의료법제 조제 항제 호에의한종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원 국민건강보험법제 조제 항에의한종합전문요양기관또는의료법제 조의 에의한상급종합병원 16 만 천원과보상대상의료비의 중큰금액 만원과보상대상의료비의 중큰금액 국민건강보험법제 조제 항제 호에의한약국 동법제 조 천원과제 항제 호에의한한국희귀의보상대상의료약품센터에서의처방 조제 의사비의 의처방전 건당 의약분업예외중큰금액지역에서약사의직접조제 건당 의료법제 조제 항제 호에의한의원 치과의원 한의원 의외래료법제 조제 항제 호에의한 외래제비용조산원 지역보건법제 조에의및한보건소 지역보건법제 조에외래수술비의한보건의료원 지역보건법합계 제 조에의한보건지소 농어촌등보건의료를위한특별조치법제 조에의한보건진료소 만원

9 담보종목 선택형 외래 외래제비용및외래수술비합계 보상하는사항 <표 항목별공제금액> 구분 보상금액 공제금액 의료법제 조제 항제 호에의한 종합병원 병원 치과병원 한방병원 만 천원 요양병원 처방조제비 국민건강보험법제 조제 항에의한종합전문요양기관또는의료법제 조의 에의한상급종합병원 국민건강보험법제 조제 항제 호에의한약국 동법제 조제 항제 호에의한한국희귀의약품센터에서의처방 조제 의사의처방전 건당 의약분업예외지역에서약사의직접조제 건당 2 제 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 중요한사항에한합니다 에해당하는질병으로인하여과거 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 에진단또는치료를받은경우에는제외합니다 3 피보험자가국민건강보험법또는의료급여법을적용받지못하는질병통원경우에는통원의료비 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목에한합니다 중본인이실제로부담한금액에서 <표 항목별공제금액>을차감한금액의 해당액을보상합니다 다만 통원의료비중외래의경우 회당 만원 처방조제비의경우 건당 만원을각각의최고한도로합니다 4 피보험자가통원하여치료를받던중계약이종료되더라도그계속중인통원치료에대하여는계약의종료일로부터 일이내에외래는방문 회 처방조제비는처방전 건을한도로보상합니다 다만 동일회사계약의자동갱신또는재가입의경우종전계약의보험기간연장으로간주하여제 항을적용합니다 보상기간예시 보상대상기간 년 보상대상기간 년 17 보상대상기간 년 추가보상 일 계약 갱신 일 계약 갱신 해당일 계약 갱신 해당일 계약 갱신 종료일 만원 천원 보상종료 담보종목보상하는사항 5 하나의질병 의학상관련이있다고의사가인정하는질병은하나의질병으로간주하며 하나의질병으로 회이상치료를받는경우에는이를하나의질병으로봅니다 으로인해하루에같은치료를목적으로의료기관에 회이상통원치료시 하나의질병으로약국을통한 회이상의처방조제를포함합니다 회의외래및 건의처방조제로간주하여제 항및제 항을적용합니다 이경우외래의공제금액은더큰금액을적용합니다 6 피보험자가병원또는약국의직원복리후생제도에의하여납부할의료비를감면받은경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다 7 제 항에도불구하고청약일이전에진단된질병이라하더라도청약질병통원일이후 년이지나는동안 계약이갱신되어 년을지나는경우를포함합니다 그질병으로인하여추가적인진단 단순건강검진제외 또는치료사실이없을경우 청약일로부터 년이지난이후에는이약관에따라보상합니다 8 제 항의 청약일이후 년이지나는동안 이라함은이약관제 조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 독촉 와계약의해지 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다 9 이약관제 조 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 효력회복 에서정한계약의부활 효력회복 이이루어진경우부활 효력회복 일을제 항의청약일로하여적용합니다 1 회사는피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를다음과같이하나의상해당보험가입금액 만원 을한도로보상합니다 상해입원 표준형 구분보상금액 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 과 비급입원실료 여주 입원시실제사용병실과기준병실과의병실료입원제비용 차액제외 의합계액 보상대상의료비 중 해입원수술비당액 다만 해당액이계약일또는매년계약해당일로부터연간 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다 상급병실료차액 입원시실제사용병실과기준병실과의병실료차액중 를공제한후의금액 다만 일평균금액 만원을한도로하며 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다 18

10 담보종목 선택형 구분 입원실료 입원제비용 입원수술비 상급병실료차액 보상하는사항 보상금액 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 입원시실제사용병실과기준병실과의병실료차액제외 의합계액 보상대상의료비 중 해당액 다만 해당액이계약일또는매년계약해당일로부터연간 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다 입원시실제사용병실과기준병실과의병실료차액중 를공제한후의금액 다만 일평균금액 만원을한도로하며 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다 주 국민건강보험또는의료급여법에따라보건복지부장관이정한비급여대상 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험또는의료급여법에따른비급여항목포함 상해입원 2 제 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연하게도일시에흡입 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상을포함합니다 그러나세균성음식물중독과상습적으로흡입 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상은상해에포함되지않습니다 3 피보험자가국민건강보험법또는의료급여법을적용받지못하는경우에는입원의료비 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목에한합니다 중본인이실제로부담한금액의 해당액을보상합니다 다만 하나의상해당보험가입금액 만원 을최고한도로합니다 4 회사는하나의상해 동일상해로 회이상치료를받는경우에도이를하나의상해로봅니다 로인한입원의료비를최초입원일로부터 일까지 최초입원일을포함합니다 보상합니다 다만 하나의상해로인하여최초입원일로부터 일을넘어입원할경우에는아래의예시와같이 일간의보상제외기간이지났거나 하나의상해로인한입원이라도입원의료비가지급된최종입원의퇴원일로부터 일이경과하여동일한사유로재입원한경우는최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다 19 담보종목 계약일또는갱신일 보상하는사항 보상기간예시 보상대상기간 일 5 제 항의경우계약이갱신되어하나의상해로인한입원이갱신전상해입원후에계속되는경우 갱신전후에계속되는총입원을기준으로그지급금액및지급한도등을적용합니다 6 피보험자가입원하여치료를받던중계약이끝나더라도그계속중인입원에대하여는계약의종료일로부터 일까지 계약의종료일은제외합니다 보상하며이경우제 항은적용하지않습니다 다만 동일회사계약의자동갱신또는재가입의경우종전계약의보험기간연장으로간주하여제 항을적용합니다 7 피보험자가병원의직원복리후생제도에의하여납부할의료비를감면받은경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다 1 회사는피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비로써매년계약해당일로부터 년을단위로하여다음과같이외래 외래제비용 외래수술비 및처방조제비를각각보상합니다 상해통원 20 보상제외 일 보상대상기간 일 최초입원일 부터보상제외 부터보상재시작 부터보상제외 구분보상금액방문 회당 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 주 외래의합계액 보상대상의료비 에서 <표 항목별공제금액> 을차감하고 만원을한도로보상 매년계약해당일로부터 년간방문 회한도 처방전 건당 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 처방주 의합계액 보상대상의료비 에서 <표 항목별공제금조제비액>을차감하고 만원을한도로보상 매년계약해당일로부터 년간처방전 건한도 주 국민건강보험또는의료급여법에따라보건복지부장관이정한비급여대상 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로국민건강보험또는의료급여법에따른비급여항목포함

11 담보종목 상해통원 표준형 선택형 보상하는사항 < 표 항목별공제금액 > 구분보상금액공제금액 외래 외래제비용및외래수술비합계 처방조제비 의료법제 조제 항제 호에의한의원 치과의원 한의원 의료법제 조제 항제 호에의한조산원 지역보건법제 조에의한보 건소 지역보건법제 조에의한보건의료원 지역보건법제 조에의한보건지소 농어촌등보건의료를위한특별조치법제 조에의한보건진료소 의료법제 조제 항제 호에의한종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원 만원과보상대상의료비의 중큰금액 만 천원과보상대상의료비의 중큰금액 국민건강보험법제 조제 항에 만원과의한종합전문요양기관또는의보상대상의료료법제 조의 에의한상급종비의 중합병원큰금액 국민건강보험법제 조제 항제 호에의한약국 동법제 조제 천원과 항제 호에의한한국희귀의약보상대상의료품센터에서의처방 조제 의사의비의 중처방전 건당 의약분업예외지역큰금액에서약사의직접조제 건당 의료법제 조제 항제 호에의한의원 치과의원 한의원 의료 외래법제 조제 항제 호에의한조 외래제비산원 지역보건법제 조에의한용및보건소 지역보건법제 조에의한외래수술비보건의료원 지역보건법제 조에합계 의한보건지소 농어촌등보건의료를위한특별조치법제 조에의한보건진료소 만원 담보종목 선택형 보상하는사항 구분보상금액공제금액 외래 외래제비용및외래수술비합계 의료법제 조제 항제 호에의한종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원 국민건강보험법제 조제 항에의한종합전문요양기관또는의료법제 조의 에의한상급종합병원 국민건강보험법제 조제 항제 호에의한약국 동법제 조제 만 천원 만원 처방 항제 호에의한한국희귀의약 천원조제비품센터에서의처방 조제 의사의처방전 건당 의약분업예외지역에서약사의직접조제 건당 상해통원 2 제 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연하게도일시에흡입 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상을포함합니다 그러나세균성음식물중독과상습적으로흡입 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상은상해에포함되지않습니다 3 피보험자가국민건강보험법또는의료급여법을적용받지못하는경우에는통원의료비 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목에한합니다 중본인이실제로부담한금액에서 <표 항목별공제금액 >을차감한금액의 해당액을보상합니다 다만 통원의료비중외래의경우 회당 만원 처방조제비의경우 건당 만원을각각의최고한도로합니다 4 피보험자가통원하여치료를받던중계약이끝나더라도그계속중인통원치료에대하여는계약의종료일로부터 일이내에외래는방문 회 처방조제비는처방전 건을한도로보상합니다 다만 동일회사계약의자동갱신또는재가입의경우종전계약의보험기간연장으로간주하여제 항을적용합니다 21 22

12 담보종목 상해통원 계약 갱신 일 보상대상기간 년 보상하는사항 보상기간예시 보상대상기간 년 23 보상대상기간 년 추가보상 일 계약 갱신 해당일 계약 갱신 해당일 계약 갱신 종료일 보상종료 5 하나의상해 동일상해로 회이상치료를받는경우에도이를하나의상해로봅니다 로인해하루에같은치료를목적으로의료기관에 회이상통원치료시 하나의상해로약국을통한 회이상의처방조제를포함합니다 회의외래및 건의처방으로간주하여제 항및제 항을적용합니다 이경우외래의공제금액은더큰금액을적용합니다 6 피보험자가병원또는약국의직원복리후생제도에의하여납부할의료비를감면받은경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다 제 3 관회사가보상하지않는사항 제 조 보상하지않는사항 회사가보상하지않는사항은다음과같습니다 담보종목보상하지않는사항 1 회사는아래의사유를원인으로하여생긴입원의료비는보상하지않습니다 피보험자가고의로자신을해친경우 다만 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다 보험수익자가고의로피보험자를해친경우 다만 그보험수익자가질병입원보험금의일부보험수익자인경우에는그보험수익자에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자에게지급합니다 계약자가고의로피보험자를해친경우 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않는때에회사는그로인하여악화된부분에대하여는보상하지않습니다 담보종목보상하지않는사항 2 회사는제 차한국표준질병사인분류 통계청고시제 호 시행 에있어서아래의입원의료비에대하여는보상하지않습니다 다만 제 차개정이후한국표준질병사인분류에서아래의질병이외에추가로아래의분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다 정신과질환및행동장애 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산 불임및인공수정관련합병증 피보험자의임신 출산 제왕절개를포함합니다 산후기로입원한경우 선천성뇌질환 비만 비뇨기계장애 직장또는항문질환중국민건강보험법상요양급여에해당하지않는부분 3 회사는아래의입원의료비에대하여는보상하지않습니다 치과치료및한방치료에서발생한국민건강보험법상요양급여에해당하지않는비급여의료비 국민건강보험법상요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관질병입원련법령에의해국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 본인부담금상한제 의료급여법상의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에의해의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 의료급여법상본인부담금보상제및본인부담금상한제 건강검진 예방접종 인공유산 다만 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다 영양제 종합비타민제 호르몬투여 보신용투약 친자확인을위한진단 불임검사 불임수술 불임복원술 보조생식술 체내 체외인공수정을포함합니다 성장촉진과관련된비용등에소요된비용 다만 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다 아래에열거된치료로인하여발생한의료비가 단순한피로또는권태나 주근깨 다모 무모 백모증 딸기코 주사비 점 모반 사마귀 여드름 노화현상으로인한탈모등피부질환다 발기부전 불감증 단순코골음 단순포경 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제 조제 항 별표 비급여대상 에의한업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 24

13 담보종목보상하지않는사항 의치 의수족 의안 안경 콘택트렌즈 보청기 목발 팔걸이 보조기등진료재료의구입및대체비용 다만 인공장기등신체에이식되어그기능을대신할경우는제외합니다 외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가 쌍꺼풀수술 이중검수술 코성형수술 융비술 유방확대 축소술 지방흡입술 주름살제거술등나 사시교정 안와격리증의교정등시각계수술로써시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다 안경 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 라 외모개선목적의다리정맥류수술질병입원마 그외외모개선목적의치료로건강보험비급여대상에해당하는치료 진료와무관한제비용 시청료 전화료 제증명료등 의사의임상적소견과관련이없는검사비용 간병비 산재보험에서보상받는의료비 다만 본인부담의료비는제 조 담보종목별보상내용 에따라보상합니다 인간면역결핍바이러스 감염으로인한치료비 다만 의료법에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제외합니다 국민건강보험법제 조의요양기관이아닌해외소재의료기관에서발생한의료비 1 회사는아래의사유를원인으로하여생긴통원의료비는보상하지않습니다 피보험자가고의로자신을해친경우 다만피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다 보험수익자가고의로피보험자를해친경우 다만 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는그보험수익자에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자에게지급합니다 계약자가고의로피보험자를해친경우질병통원 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않는때에회사는그로인하여악화된부분에대하여는보상하지않습니다 2 회사는제 차한국표준질병사인분류 통계청고시제 호 시행 에있어서아래의통원의료비에대하여는보상하지않습니다 다만 제 차개정이후한국표준질병사인분류에서아래의질병이외에추가로아래의분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다 25 담보종목 보상하지않는사항 정신과질환및행동장애 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산 불임및인공수정관련합병증 피보험자의임신 출산 제왕절개를포함합니다 산후기로통원한경우 선천성뇌질환 비만 비뇨기계장애 직장또는항문질환중국민건강보험법상요양급여에해당하지않는부분 3 회사는아래의통원의료비에대하여는보상하지않습니다 치과치료및한방치료에서발생한국민건강보험법상요양급여에해당하지않는비급여의료비 국민건강보험법상요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에의해국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 본인부담금상한제 의료급여법상의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에의해의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 의료급여법상본인부담금보상제및본인부담금상한제 질병통원 건강검진 예방접종 인공유산 다만 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다 영양제 종합비타민제 호르몬투여 보신용투약 친자확인을위한진단 불임검사 불임수술 불임복원술 보조생식술 체내 체외인공수정을포함합니다 성장촉진과관련된비용등에소요된비용 다만 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다 아래에열거된치료로인하여발생한의료비가 단순한피로또는권태나 주근깨 다모 무모 백모증 딸기코 주사비 점 모반 사마귀 여드름 노화현상으로인한탈모등피부질환다 발기부전 불감증 단순코골음 단순포경 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제 조제 항 별표 비급여대상 에의한업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 의치 의수족 의안 안경 콘택트렌즈 보청기 목발 팔걸이 보조기등진료재료의구입및대체비용 다만 인공장기등신체에이식되어그기능을대신할경우는제외합니다 26

14 담보종목 보상하지않는사항 외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가 쌍꺼풀수술 이중검수술 코성형수술 융비술 유방확대 축소술 지방흡입술 주름살제거술등나 사시교정 안와격리증의교정등시각계수술로써시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다 안경 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술라 외모개선목적의다리정맥류수술마 그외외모개선목적의치료로건강보험비급여대상에해당하는 치료질병통원 진료와무관한제비용 시청료 전화료 제증명료등 의사의임상적소견과관련없는검사비용 간병비 산재보험에서보상받는의료비 다만 본인부담의료비는제 조 담보종목별보상내용 에따라보상합니다 인간면역결핍바이러스 감염으로인한치료비 다만 의료법에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제외합니다 국민건강보험법제 조의요양기관이아닌해외소재의료기관에서발생한의료비 1 회사는아래의사유를원인으로하여생긴입원의료비는보상하지않습니다 피보험자가고의로자신을해친경우 다만 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다 보험수익자가고의로피보험자를해친경우 다만 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는그보험수익자에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자에게지급합니다 계약자가고의로피보험자를해친경우상해입원 피보험자의임신 출산 제왕절개를포함합니다 산후기로입원한경우 그러나회사가보상하는상해로인한경우에는보상합니다 전쟁 외국의무력행사 혁명 내란 사변 폭동 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은때에회사는그로인하여악화된부분에대하여는보상하지않습니다 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위로인하여생긴상해에대하여는보상하지않습니다 27 담보종목보상하지않는사항 전문등반 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술 경험 사전훈련을필요로하는등반을말합니다 글라이더조종 스카이다이빙 스쿠버다이빙 행글라이딩 수상보트 패러글라이딩 모터보트 자동차또는오토바이에의한경기 시범 흥행 이를위한연습을포함합니다 또는시운전 다만 공용도로상에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 선박승무원 어부 사공 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승 3 회사는아래의입원의료비에대하여는보상하지않습니다 치과치료 한방치료에서발생한국민건강보험법상요양급여에해당하지않는비급여의료비 국민건강보험법상요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에의해국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 본인부담금상한제 의료급여법상의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에의해의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 의료급여법상본인부담금보상제및본인부담금상한제 건강검진 예방접종 인공유산 다만 회사가보상하는상해치료를상해입원목적으로하는경우에는보상합니다 영양제 종합비타민제 호르몬투여 보신용투약 친자확인을위한진단 불임검사 불임수술 불임복원술 보조생식술 체내 체외인공수정을포함합니다 성장촉진과관련된비용등에소요된비용 다만 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다 의치 의수족 의안 안경 콘택트렌즈 보청기 목발 팔걸이 보조기등진료재료의구입및대체비용 다만 인공장기등신체에이식되어그기능을대신할경우는제외합니다 외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가 쌍꺼풀수술 이중검수술 코성형수술 융비술 유방확대 축소술 지방흡입술 주름살제거술등나 사시교정 안와격리증의교정등시각계수술로써시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다 안경 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술라 외모개선목적의다리정맥류수술마 그외외모개선목적의치료로건강보험비급여대상에해당하는치료 28

15 담보종목 보상하지않는사항 담보종목 보상하지않는사항 진료와무관한제비용 시청료 전화료 제증명료등 의사의임상적소견과관련이없는검사비용 간병비 자동차보험 공제를포함합니다 또는산재보험에서보상받는의료비 다만 본인부담의료비는제 조 담보종목별보상내용 에따라보상합상해입원니다 국민건강보험법제 조의요양기관이아닌해외소재의료기관에서발생한의료비 1 회사는아래의사유를원인으로하여생긴통원의료비는보상하지않습니다 피보험자가고의로자신을해친경우 다만 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다 보험수익자가고의로피보험자를해친경우 다만 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는그보험수익자에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자에게지급합니다 계약자가고의로피보험자를해친경우 피보험자의임신 출산 제왕절개를포함합니다 산후기로통원한경우 그러나회사가보상하는상해로인한경우에는보상합니다 전쟁 외국의무력행사 혁명 내란 사변 폭동 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않 은때에회사는그로인하여악화된부분에대하여는보상하지않상해통원습니다 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위로인하여생긴상해에대하여는보상하지않습니다 전문등반 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술 경험 사전훈련을필요로하는등반을말합니다 글라이더조종 스카이다이빙 스쿠버다이빙 행글라이딩 수상보트 패러글라이딩 모터보트 자동차또는오토바이에의한경기 시범 흥행 이를위한연습을포함합니다 또는시운전 다만 공용도로상에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 선박승무원 어부 사공 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승 3 회사는아래의통원의료비에대하여는보상하지않습니다 치과치료 한방치료에서발생한국민건강보험법상요양급여에해당하지않는비급여의료비 국민건강보험법상요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에의해국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 본인부담금상한제 의료급여법상의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에의해의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 의료급여법상본인부담금보상제및본인부담금상한제 건강검진 예방접종 인공유산 다만 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다 영양제 종합비타민제 호르몬투여 보신용투약 친자확인을위한진단 불임검사 불임수술 불임복원술 보조생식술 체내 체외인공수정을포함합니다 성장촉진과관련된비용등에소요된비용 다만 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다 의치 의수족 의안 안경 콘택트렌즈 보청기 목발 팔걸이 보조기등진료재료의구입및대체비용 다만 인공장기등상해통원신체에이식되어그기능을대신할경우는제외합니다 외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가 쌍꺼풀수술 이중검수술 코성형수술 융비술 유방확대 축소술 지방흡입술 주름살제거술등나 사시교정 안와격리증의교정등시각계수술로써시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다 안경 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술라 외모개선목적의다리정맥류수술마 그외외모개선목적의치료로건강보험비급여대상에해당하는치료 진료와무관한제비용 시청료 전화료 제증명료등 의사의임상적소견과관련이없는검사비용 간병비 자동차보험 공제를포함합니다 또는산재보험에서보상받는의료비 다만 본인부담의료비는제 조 담보종목별보상내용 에따라보상합니다 국민건강보험법제 조의요양기관이아닌해외소재의료기관에서발생한의료비 29 30

16 제 4 관보험금의지급 제 조 보험금지급사유의통지 계약자또는피보험자나보험수익자는제 조 담보종목별보장내용 에서정한보험금지급사유의발생을안때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다 제 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다 청구서 회사양식 사고증명서 진료비계산서 통원의료비의경우통원일자별의료비명기 진료비세부내역서 진단서 진료비영수증 입원치료확인서 의사처방전 약국에서조제투약한경우에한함 등 신분증 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증 본인이아니면본인의인감증명서포함 기타보험수익자가보험금등의수령에필요하여제출하는서류 2 제 항제 호의사고증명서는의료법제 조 의료기관 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이어야합니다 제 조 보험금의지급절차 1 회사는제 조 보험금의청구 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며 그서류를접수한날로부터 영업일이내에보험금을지급합니다 영업일 토요일 일요일 관공서의공휴일에관한규정에정한공휴일 및 근로자의날 을제외한날을의미합니다 2 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제 항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 회사가추정하는보험금의 이내를지급 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다 다만 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제 조 보험금의청구 에서정한서류를접수한날부터 영업일이내에서정합니다 소송제기 분쟁조정신청 수사기관의조사 31 해외에서발생한보험사고에대한조사 제 항에따른회사의보험금지급사유조사요청에대한동의거부등계약자 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 3 회사는제 항의규정에정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 제 항의규정에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여별표 보험금을지급할때의적립이율계산 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다 그러나계약자 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는더하여지급하지않습니다 4 계약자 피보험자또는보험수익자는제 조 알릴의무위반의효과 및제 항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관 국민건강보험공단 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다 다만정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다 5 보험수익자와회사가제 조 담보종목별보장내용 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 자를정하고그제 자의의견에따를수있습니다 제 자는의료법제 조 의료기관 에규정한종합병원소속전문의중에정하며 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다 제 조 보험금받는방법의변경 1 계약자 보험금지급사유발생후에는보험수익자 는회사의사업방법서에서정한바에따라보험금의전부또는일부에대하여나누어지급받거나일시에지급받는방법으로변경할수있습니다 2 회사는제 항에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에대하여표준이율을연단위복리로계산한금액을더하며 나누어지급할금액을일시에지급하는경우에는이계약의표준이율을연단위복리로할인한금액을지급합니다 제 조 주소변경통지 1 계약자 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다 2 제 항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종의주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법으로회사가알린사항은일반적으로도달 32

17 에필요한기간이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다 제 조 대표자의지정 1 계약자또는보험수익자가 명이상인경우에는각대표자를 명지정하여야합니다 이경우그대표자는각각다른계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다 2 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험수익자 인에대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자에대하여도효력이미칩니다 3 계약자가 명이상인경우에는그책임을연대로합니다 제 5 관계약자의계약전알릴의무등 제 조 계약전알릴의무 계약자또는피보험자는청약할때 진단계약의경우에는건강진단할때를말합니다 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 이하 계약전알릴의무 라하며 상법상 고지의무 와같습니다 합니다 다만 진단계약의경우의료법제 조 의료기관 의규정에따른종합병원과병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다 계약전알릴의무 상법제 조 고지의무위반으로인한계약해지 에서정하고있는의무 보험계약자나피보험자는청약시에보험회사가서면으로질문한중요한사항에대해사실대로알려야하며 위반시보험계약의해지또는보험금부지급등불이익을당할수있습니다 제 조 상해보험계약후알릴의무등 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자가그직업또는직무를변경 계약체결당시의직업또는직무의변경없이새로운직업또는직무에종사하게된경우와자가용운전자가영업용운전자로직업또는직무를변경하는등의경우를포함합니다 하거나이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우에는지체없이회사에알려야합니다 2 회사는제 항에따라위험이감소된경우에는그차액보험료를돌려드리며 33 계약자또는피보험자의고의또는중과실로위험이증가된경우에는통지를받은날로부터 개월이내에보험료의증액을청구하거나계약을해지할수있습니다 3 제 항의통지에따라보험료를더내야할경우회사의청구에대해계약자가그납입을게을리했을때 회사는직업 직무의변경전에적용된보험료율 이하 변경전요율 이라합니다 의직업 직무의변경후에적용해야할보험료율 이하 변경후요율 이라합니다 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다 다만 변경된직업또는직무와관계없는사고로발생한상해에관해서는삭감하여지급하지않습니다 4 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로직업 직무의변경사실을회사에알리지않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는동사실을안날로부터 개월이내에계약자또는피보험자에게제 항에의해보상됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다 제 조 알릴의무위반의효과 1 회사는아래와같은사실이있을경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 개월이내에이계약을해지할수있습니다 계약자 피보험자가고의또는중대한과실로제 조 계약전알릴의무 를위반하고그의무가중요한사항에해당하는경우 뚜렷한위험의증가와관련된제 조 상해보험계약후알릴의무등 제 항에서정한계약후알릴의무를계약자또는피보험자의고의또는중대한과실로이행하지않았을때 2 제 항의경우에도불구하고다음중하나에해당하는경우에는회사는계약을해지할수없습니다 회사가최초계약체결당시에그사실을알았거나과실로인하여알지못하였을때 회사가그사실을안날부터 개월이상지났거나또는제 회보험료를받은때부터보험금지급사유가발생하지않고 년 진단계약의경우질병에대하여는 년 이지났을때 최초계약체결일부터 년이지났을때 회사가이계약을청약할때피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 건강진단서사본등 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지할수있습니다 보험설계사등이계약자또는피보험자에게고지할기회를부여하지않았거 34

18 나계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해한경우 계약자또는피보험자에대해사실대로고지하지않게하였거나부실한고지를권유했을때 다만 보험설계사등의행위가없었다하더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실한고지를했다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다 3 제 항에따라계약을해지하였을때에는제 조 해지환급금 제 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다 4 제 항제 호에따른계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않으며 계약전알릴의무위반사실뿐만아니라계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께계약자에게서면등으로알려드립니다 또한 제 항제 호에의한계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는제 조 상해보험계약후알릴의무등 제 항또는제 항에따라보험금을지급합니다 5 제 항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미치지않았음을계약자 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제 항에도불구하고해당보험금을지급합니다 6 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다 7 제 조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활 효력회복 에따라이특약이부활 효력회복 된경우에는부활 효력회복 계약을제 항의최초계약으로봅니다 부활 효력회복 이여러차례발생된경우에는각각의부활 효력회복 계약을최초계약으로봅니다 계약전알릴의무사례 보험계약을청약하면서보험설계사에게고혈압이있다고만얘기하였을뿐 청약서의계약전알릴사항에아무런기재도하지않을경우에는보험설계사에게고혈압병력을얘기하였다고하더라도보험회사는계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하고보험금을지급하지않을수있습니다 제 조 사기에의한계약 계약자또는피보험자가대리진단 약물사용을수단으로진단절차를통과하거나진단서위 변조또는청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등사기에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는계약일부터 년이내 사기사실을안날로부터 개월이내 에계약을취소할수있습니다 35 제 6 관보험계약의성립과유지 제 조 보험계약의성립 1 보험계약은보험계약자의청약과보험회사의승낙으로이루어집니다 2 회사는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건 보험가입금액제한 일부보장제외 보험금삭감 보험료할증등 을붙여승낙할수있습니다 3 회사는계약의청약을받고 제 회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일 진단계약은진단일 재진단의경우에는최종진단일 부터 일이내에승낙또는거절하여야하며 승낙한때에는보험증권을드립니다 그러나 일이내에승낙또는거절의통지가없으면승낙된것으로봅니다 4 회사가제 회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을돌려드리며 보험료를받은기간에대하여이계약의표준이율 를연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다 다만 회사는계약자가제 회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우에는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다 제 조 청약의철회 1 계약자는보험증권을받은날부터 일이내에그청약을철회할수있습니다 다만 다음중한가지에해당되는때에는청약을철회할수없습니다 진단계약 단체 취급 계약 또는보험기간이 년미만인계약 청약을한날부터 일을초과한경우 2 계약자가청약을철회한때에는회사는청약의철회를접수한날부터 일이내에이미납입한보험료를계약자에게돌려드리며 보험료반환이늦어진기간에대하여는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다 다만 계약자가제 회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다 3 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발생한사실을알지못한경우에는청약철회의효력은발생하지않습니다 제 조 약관교부및설명의무 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다 다만 계 36

19 약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체 등 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다 또한 통신판매계약의경우 회사는계약자의동의를얻어다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 약관의중요한내용을알수있도록설명한문서 을읽거나내려받게하는방법 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에해당약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다 전화를이용하여청약내용 보험료납입 보험기간 계약전알릴의무 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문또는설명하는방법 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다 2 회사가제 항에따라제공될약관및계약자보관용청약서를청약할때계약자에게드리지않거나약관의중요한내용을설명하지않은때또는계약을체결할때계약자가청약서에자필서명 날인 도장을찍음 및전자서명법제 조제 호에따른전자서명또는동법제 조제 호에따른공인전자서명을포함합니다 을하지않은때에는계약자는청약일부터 개월이내에계약을취소할수있습니다 다만 단체 취급 계약의경우에는계약체결일부터 개월이내에계약을취소할수있습니다 3 제 항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우다음의어느하나를충족하는때에는자필서명을생략할수있으며 제 항의규정에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다 계약자 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 계약자 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약일경우 4 제 항에따라계약이취소된경우에는회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다 5 회사는관계법규에따라피보험자가될자가다른실손의료보험계약을체결하고있는지여부를확인하고 그결과피보험자가될자가다른실손의료보험계약의피보험자로되어있는경우에는보상방식등을구체적으로설명하여드립니다 제 조 계약의무효 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을 37 경우에는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다 그러나회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로보며이미납입한보험료는돌려드리지않습니다 다만 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다 제 조 계약내용의변경등 1 계약자는회사의승낙을얻어다음의사항을변경할수있습니다 이경우승낙을서면등으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다 보험종목또는담보종목 보험기간 보험료납입주기 납입방법및납입기간 계약자 보험가입금액등기타계약의내용 2 회사는계약자가제 회보험료를납입한때부터 년이상경과된유효한계약으로서그보험종목의변경을요청할때에는회사의사업방법서에서정하는방법에따라이를변경하여드립니다 3 회사는계약자가제 항제 호의규정에따라보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은계약이해지된것으로보며 이로써회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 조 해지환급금 제 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다 4 계약자는보험수익자를변경할수있으며이경우에는회사의승낙이필요하지않습니다 다만 변경된보험수익자가회사에권리를대항하기위해서는계약자가보험수익자가변경되었음을회사에통지하여야합니다 5 계약자가제 항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자가서면으로동의하여야합니다 6 회사는제 항에따라계약를변경한경우 변경된계약자에게보험증권및약관을드리고변경된계약자가요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다 제 조 보험나이등 1 이약관에서의피보험자의나이는보험나이를기준으로합니다 2 제 항의보험나이는계약일현재피보험자의실제만나이를기준으로 개월미만의끝수는버리고 개월이상의끝수는 년으로하여계산하며 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다 38

20 3 피보험자의나이또는성별에관한기재사항이사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보험금및보험료로변경합니다 보험나이 가입나이 계산예시 보험나이는 개월단위로반올림계산하므로아래의예를참고하시기바랍니다 예 년 월 일생이 년 월 일에가입한경우 년 월 일 년 월 일만 년 개월 일 보험나이 세 예 년 월 일생이 년 월 일에가입한경우 년 월 일 년 월 일만 년 개월 일 보험나이 세 제 조 계약의소멸 피보험자의사망으로인하여이약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다 제 조 계약의갱신및재가입 1 계약자가계약을갱신하고자하는경우에는다음각호를적용합니다 계약자가최초계약또는갱신계약의보험기간이끝나는날의 일전까지이계약을계속유지하지않는다는뜻을회사에통지하지않으면이계약은갱신되어계속유지되는것으로합니다 다만 약관제 조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 독촉 와계약의해지 에서정한납입최고 독촉 기간내에갱신전계약의보험료및갱신계약의제 회보험료를납입하지않으면이계약은갱신되지않습니다 갱신계약의보장개시일은갱신일로하며 부활 효력회복 계약의보장개시일은부활 효력회복 일로합니다 갱신계약의약관은최초계약시의약관을계속하여적용합니다 또한갱신계약에대하여는갱신일현재의보험료율 상해입원형 상해통원형의경우에는피보험자의직업또는직무위험등급에따라산출된보험료율을말함 을적용하며 그보험료율은나이의증가 의료수가의변동 위험률의변동등의사유로인하여변동될수있습니다 39 제 호에따라보험료가변경되는경우에는이계약의보험기간만료일 일전까지계약자에게관련내용을서면또는전화 음성녹취 로안내하여드립니다 2 계약자가재가입하고자하는경우에는다음각호를적용합니다 계약이다음각호의조건을충족하고계약자가보장내용변경주기만료일전까지재가입의사를표시한때에는회사가정한절차에따라계약자는기존계약만료일의다음날로재가입할수있으며 이경우회사는기존계약의가입이후발생한상해또는질병을사유로가입을거절할수없습니다 가 재가입일에있어서피보험자의나이가회사가최초가입당시정한나이의범위내일것나 재가입전계약의보험료가정상적으로납입완료되었을것 이계약의자동갱신종료후재가입하는경우계약자는재가입시점에서회사가판매하는실손의료보험상품의보험종목에서선택하여가입할수있습니다 다만 재가입계약이직전계약보다보장내용및범위등이확대된경우확대된내용에대해회사는재가입시점의인수기준에따라승낙또는승낙거절을할수있으며 승낙거절시에도계약자는재가입직전계약과동일한가입조건의보험계약으로재가입이가능합니다 회사는계약자에게보장내용변경주기만료일이전까지 회이상재가입요건 보장내용변경내역 보험료수준 재가입절차및재가입의사여부를확인하는내용등을서면 등기우편등 전화 음성녹취 또는전자문서등으로알려드리고 재가입일전일까지계약자로부터별도의의사표시가없을때에는재가입하지않는것으로봅니다 다만 회사의안내가계약자에게도달하지않은경우는재가입하지않는것으로보지않습니다 회사가제 호에의한안내를전자문서로안내하고자할경우에는계약자의서면에의한동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다 회사는전자문서가수신되지않은것으로확인되는경우에는제 호에서정한내용을서면 등기우편등 또는전화 음성녹음 로다시알려드립니다 제 7 관보험료의납입 제 조 제 회보험료및회사의보장개시 1 회사는계약의청약을승낙하고제 회보험료를받은때부터이약관이정한바에따라보장을합니다 또한회사가청약과함께제 회보험료를받은후승낙한경우에도제 회보험료를받은때부터보장이개시됩니다 자동이체또 40

21 는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청및신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제 회보험료를받은때로하며 계약자의책임있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다 2 회사가청약과함께제 회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이약관이정하는바에따라보장을합니다 보장개시일 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제 회보험료를받은날을말하나 회사가승낙하기전이라도청약과함께제 회보험료를받은경우에는제 회보험료를받은날을말합니다 또한 보장개시일을계약일로봅니다 3 회사는제 항에도불구하고다음중한가지에해당하는경우에는보장을하지않습니다 제 조 계약전알릴의무 의규정에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용또는건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 제 조 알릴의무위반의효과 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 진단계약에서보험금지급사유발생시까지진단을받지않은경우 다만 진단계약에서진단을받지않은경우라도상해로보험금지급사유가발생하는경우에는보장을해드립니다 4 계약이갱신되는경우에는제 항및제 항에의한보장은기존계약에의한보장이종료하는때부터적용합니다 제 조 제 회이후보험료의납입 계약자는제 회이후의보험료를납입기일까지납입하여야하며 회사는계약자가보험료를납입한경우에는영수증을발행하여드립니다 다만 금융회사 우체국을포함합니다 을통하여보험료를납입한경우에는그금융회사발행증빙서류를영수증으로대신합니다 납입기일 계약자가제 회이후의보험료를납입하기로한날을말합니다 제 조 보험료의자동대출납입 1 계약자는제 조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 독촉 와계약의해 41 지 에따른보험료의납입최고 독촉 기간이지나기전까지보험료의자동대출납입을신청할수있으며 이경우제 조 보험계약대출 제 항에따른보험계약대출금으로보험료가자동으로납입되어계약은유효하게지속됩니다 다만 계약자가서면이외에인터넷또는전화 음성녹음 등으로자동대출납입을신청할경우회사는자동대출납입신청내역을서면또는전화 음성녹음 등으로계약자에게알려드립니다 2 제 항의규정에따른대출금과보험료의자동대출납입일의다음날부터그다음보험료의납입최고 독촉 기간까지의이자 보험계약대출이율이내에서회사가별도로정하는이율을적용하여계산 를합산한금액이해당보험료가납입된것으로계산한해지환급금과계약자에게지급할기타모든지급금의합계액에서계약자의회사에대한모든채무액을뺀금액을초과하는경우에는보험료의자동대출납입을더는할수없습니다 3 제 항및제 항에따른보험료의자동대출납입기간은최초자동대출납입일부터 년을한도로하며그이후의기간에대한보험료의자동대출납입을위해서는제 항에따라재신청을하여야합니다 4 보험료의자동대출납입이행하여진경우에도자동대출납입전납입최고 독촉 기간이끝나는날의다음날부터 개월이내에계약자가계약의해지를청구한때에는회사는보험료의자동대출납입이없었던것으로하여제 조 해지환급금 제 항에따른해지환급금을지급합니다 5 회사는자동대출납입이종료된날부터 일이내에자동대출납입이종료되었음을서면 전화 음성녹음 또는전자문서 포함 등으로계약자에게안내하여드립니다 제 조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 독촉 와계약의해지 1 계약자가제 회이후의보험료를납입기일까지납입하지않아서보험료납입이연체중인경우에회사는 일이상의기간을납입최고 독촉 기간 납입최고 독촉 기간의마지막날이영업일이아닌때에는최고 독촉 기간은그다음날까지로합니다 으로정하여아래사항에대하여서면 등기우편등 전화 음성녹음 또는전자문서등으로알려드립니다 다만 계약이해지되기전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상합니다 계약자 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 에게납입최고 독촉 기간이내에연체보험료를납입하여야한다는내용 납입최고 독촉 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 독촉 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용 이경우계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가차감된다는내용을포함합니다 42

22 2 회사가제 항에따른납입최고 독촉 등을전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면 전자서명법제 조제 호에따른전자서명또는동법제 조제 호에따른공인전자서명으로동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며 계약자가전자문서에대해수신확인을하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다 회사는전자문서가수신되지않은것을확인한경우에는제 항에서정한내용을서면 등기우편등 또는전화 음성녹음 로다시알려드립니다 3 제 항에따라계약이해지된경우에는제 조 해지환급금 제 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다 제 조 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 효력회복 1 제 조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 독촉 와계약의해지 에따라계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 계약자는해지된날로부터 년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 효력회복 을청약할수있습니다 이경우회사가부활 효력회복 을승낙한때에는계약자는부활 효력회복 을청약한날까지의연체된보험료에표준이율 범위내에서각상품별로회사가정하는이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다 2 제 항에따라해지계약을부활 효력회복 하는경우에는제 조 계약전알릴의무 제 조 알릴의무위반의효과 제 조 사기에의한계약 제 조 보험계약의성립 및제 조 제 회보험료및회사의보장개시 를준용합니다 제 조 강제집행등으로인한해지계약의특별부활 효력회복 1 회사는계약자의해지환급금청구권에대한강제집행 담보권실행 국세및지방세체납처분절차에따라계약이해지된경우해지당시의보험수익자가계약자의동의를얻어계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에게지급하고제 조 계약내용의변경등 제 항의절차에따라계약자명의를보험수익자로변경하여계약의특별부활 효력회복 을청약할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다 2 회사는제 항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 효력회복 청약을승낙하며 계약은청약한때부터특별부활 효력회복 됩니다 3 회사는제 항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다 다만 회사는법정상속인이보험수익자로지정된경우에는제 항의통지를계약자에게할수있습니다 4 회사는제 항의통지를계약이해지된날부터 일이내에하여야합니다 다 43 만 회사의통지가 일을경과하여도달하고이후보험수익자가제 항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 효력회복 을청약한경우에는계약이해지된날부터 일이되는날에특별부활 효력회복 됩니다 5 보험수익자는통지를받은날 제 항에따라계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 로부터 일이내에제 항의절차를이행할수있습니다 제 8 관계약의해지및해지환급금등 제 조 계약자의임의해지 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있으며 이경우회사는제 조 해지환급금 제 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다 제 조 중대사유로인한해지 1 회사는아래와같은사실이있을경우에는안날로부터 개월이내에계약을해지할수있습니다 계약자 피보험자또는보험수익자가회사에게보험금을지급하게할목적으로고의로상해또는질병을발생시킨경우 계약자 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을기재하였거나그서류또는증거를위조또는변조한경우 다만 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영향을미치지않습니다 2 회사가제 항에따라계약을해지한경우회사는그취지를계약자에게통지하고제 조 해지환급금 제 항에따른해지환급금을지급합니다 제 조 회사의파산선고와해지 1 회사가파산의선고를받은때에는계약자는계약을해지할수있습니다 2 제 항의규정에따라해지하지않은계약은파산선고후 개월이지난때에는그효력을잃습니다 3 제 항의규정에따라계약이해지되거나제 항의규정에따라계약이효력을잃는경우에회사는제 조 해지환급금 제 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다 제 조 해지환급금 1 이약관에따른해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산 44

23 합니다 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며 회사는청구를접수한날부터 영업일이내에해지환급금을지급합니다 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표 보험금을지급할때의적립이율계산 에따릅니다 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다 제 조 보험계약대출 1 계약자는이계약의해지환급금범위내에서회사가정한방법에따라대출을받을수있습니다 그러나순수보장성보험등보험상품의종류에따라보험계약대출이제한될수도있습니다 2 계약자는제 항에따른보험계약대출금과보험계약대출이자를언제든지상환할수있으며상환하지않은때에는회사는보험금 해지환급금등의지급사유가발생한날에지급금에서보험계약대출의원금과이자를차감할수있습니다 3 제 항의규정에도불구하고회사는제 조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 독촉 와계약의해지 에따라계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출의원금과이자를차감합니다 4 회사는보험수익자에게보험계약대출사실을통지할수있습니다 제 조 배당금의지급 이계약은무배당보험이므로계약자배당금이없습니다 제 9 관다수보험의처리등 제 조 다수보험의처리 1 다수보험의경우각계약의보상대상의료비및보상책임액에따라제 항에서정한방법으로계산된각계약의비례분담액을보상책임액으로지급합니다 2 비례분담하여지급된각계약의보상책임액합계액은각계약의보상대상의료비중최고액을보상최고한도로합니다 3 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액을초과한다수보험은각계약의보상책임액을비례분담하여지급하며 다수보험비례분담액산출방식은다음과같습니다 이경우입원의료비 통원의료비 외래 통원의료비 처방조제 를각각구분하여계산합니다 45 비례분담액계산예시 각계약별비례분담액 각계약의보상대상의료비중최고액각계약별보상책임액 각계약별보상책임액의합계액 제 조 연대책임 1 년 월 일이후에신규로체결된보험수익자가동일한다수보험의경우보험수익자는보험금전부또는일부의지급을다수계약이체결되어있는회사중한회사에청구할수있고청구를받은회사는해당보험금을이계약의보험가입금액한도내에서지급합니다 2 제 항에따라보험금을지급한회사는보험수익자가다른회사에대하여가지는해당보험금청구권을취득합니다 다만 회사가보상한금액이보험수익자가다른회사에청구할수있는보험금의일부인경우에는해당보험수익자의청구권을침해하지않는범위내에서그권리를취득합니다 제 10 관분쟁의조정등 제 조 분쟁의조정 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자또는기타이해관계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다 제 조 관할법원 이계약에관한소송및민사조정은계약자의주소지를관할하는법원으로합니다 다만 회사와계약자가합의하여관할법원을달리정할수있습니다 제 조 소멸시효 보험금청구권 만기환급금청구권 보험료반환청구권 해지환급금청구권 책임준비금반환청구권및배당금청구권은 년간행사하지않으면소멸시효가완성됩니다 소멸시효주어진권리를행사하지않을때그권리가없어지게되는기간으로보험사고가발생한후 년간보험금을청구하지않는경우보험금을지급받지못할수있습니다 46

24 제 조 약관의해석 1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하여야하며계약자에따라다르게해석하지않습니다 2 회사는약관의뜻이명백하지않은경우에는계약자에게유리하게해석합니다 3 회사는보상하지않는사항등계약자나피보험자에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지않습니다 제 조 예금보험에의한지급보장 회사가파산등으로인하여보험금등을지급하지못할경우에는예금자보호법에서정하는바에따라그지급을보장합니다 제 조 회사가제작한보험안내자료등의효력 보험설계사등이모집과정에서사용한회사제작의보험안내자료 계약의청약을권유하기위하여만든자료등을말합니다 의내용이약관의내용과다른경우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다 제 조 회사의손해배상책임 1 회사는계약과관련하여임직원 보험설계사및대리점의책임있는사유로계약자 피보험자및보험수익자에게발생된손해에대하여관계법령등에따라손해배상의책임을집니다 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소를제기하여계약자 피보험자또는보험수익자에게손해를가한경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게공정을잃은합의로보험수익자에게손해를가한경우에도회사는제 항에따라손해를배상할책임을집니다 제 조 개인정보보호 1 회사는이계약과관련된개인정보를이계약의체결 유지 보험금지급등을위하여 개인정보보호법 신용정보의이용및보호에관한법률 등관계법령에정한경우를제외하고계약자 피보험자또는보험수익자의동의없이수집 이용 조회또는제공하지않습니다 다만 회사는이계약의체결 유지 보험금지급등을위하여위관계법령에따라계약자및피보험자의동의를받아다른보험회사및보험관련단체등에개인정보를제공할수있습니다 2 회사는계약과관련된개인정보를안전하게관리하여야합니다 제 조 준거법 이계약은대한민국법에따라규율되고해석되며 약관에서정하지않은사항은상법 민법등관계법령을따릅니다 47 48

25 별표 용어계약주계약진단계약보험증권계약자피보험자보험수익자보험기간최초계약갱신계약갱신전계약갱신일회사연단위복리표준이율해지환급금영업일상해상해보험계약 보험계약 주된보험계약 용어의정의 정의 계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서 보험회사와계약을체결하고보험료를납입하는사람 보험금지급사유또는보험사고발생의대상 객체 이되는사람 보험금을수령하는사람 계약에서정한대상이되는위험이보장되는기간 주계약체결시최초로부가할경우 계약의보험기간만료후제 조 계약의갱신및재가입 에의하여갱신된경우 갱신계약의경우계약이갱신되기직전계약 갱신전계약의보험기간만료일의다음날 보험회사 회사가지급할금전에이자를줄때 년마다마지막날에그이자를원금에더한금액을다음 년의원금으로하는이자계산방법 회사가최소한적립해야할적립금등을계산하기위해시장금리를고려하여금융감독원장이정하는이율로서 이계약체결시점의표준이율 계약이해지되는때에회사가계약자에게돌려주는금액 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며 토요일 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외 보험기간중발생한급격하고우연한외래의사고 상해를보장하는계약 용어정의의료법제 조 의료인 에서정한의사 한의사및치과의사의의사자격을가진사람약사약사법제 조 정의 에서정한약사및한약사의자격을가진사람의료법제 조 의료기관 제 항에서정하는의료기관이며종의료기관합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원 의원 치과의원 한의원및조산원으로구분됨국민건강보험법제 조 요양기관 에서정하는국내의병원병원또는의원 조산원은제외 약사법제 조제 항규정에의한장소로서 약사가수여할약국목적으로의약품조제업무를하는장소를말하며 의료기관의조제실은제외의사가보험대상자의질병또는상해로인하여치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서치료가곤란하여병원 입원의료기관또는이와동등하다고인정되는의료기관에입실하여의사의관리를받으며치료에전념하는것입원의정의보건소 보건의료원및보건지소등의료법제 조 의료기관 중이와제 항에서정한의료기관에준하는의료기관으로서군의무동등하다고대 치매요양원 노인요양원등에속해있는요양원 요양시인정되는설 복지시설등과같이의료기관이아닌곳은이에해당되의료기관지않음기준병실병원에서국민건강보험환자의입원시적용하는기준이되는병실입원치료중발생한기준병실사용료 환자관리료 식대등입원실료을말함입원치료중발생한진찰료 검사료 방사선료 투약및처방입원제비용료 주사료 이학요법 물리치료 재활치료 료 정신요법료 처치료 재료대 캐스트료 지정진료비등을말함입원수술비입원치료중발생한수술료 마취료 수술재료비등을말함입원의료비입원실료 입원제비용 입원수술비 상급병실료차액으로구성됨의사가피보험자의질병또는상해로인하여치료가필요하통원다고인정하는경우로서 병원에입원하지않고병원을방문하여의사의관리하에치료에전념하는것의사및약사가피보험자의질병또는상해로인하여치료가필요하다고인정하는경우로서 통원으로인하여발행된의사처방조제의처방전으로약국의약사가조제하는것을말함 국민건강보험법제 조제 항제 호에의한한국희귀의약품센터에서의처방조제및의약분업예외지역에서약사의직접조제포함 49 50

26 용어 정의 통원치료중발생한진찰료 검사료 방사선료 투약및처방 외래제비용 료 주사료 이학요법 물리치료 재활치료 료 정신요법료 처 치료 재료대 캐스트료 지정진료비등을말함 외래수술비 통원치료중발생한수술료 마취료 수술재료비등을말함 처방조제비 병원의사의처방전에따라조제되는약국의처방조제비및약사의직접조제비를말함 통원의료비 외래제비용 외래수술비 처방조제비로구성됨 국민건강보험법제 조 요양급여 에의한가입자및피부양 자의질병 부상등에대한다음각호의요양급여를말함 요양급여 진찰 검사 약제 치료재료의지급 처치 수술기타의치료 예방 재활 입원 간호 이송 의료급여법제 조 의료급여의내용등 에의한가입자및피 부양자의질병 부상등에대한다음각호의의료급여를말함 의료급여 진찰 검사 약제 치료재료의지급 처치 수술기타의치료 예방 재활 입원 간호 이송과그밖의의료목적의달성을위한조치 국민건강보험법상요양급여중연간본인부담금총액이국국민건강보험법민건강보험법시행령별표 에서정하는금액을넘는경우에상본인부담금그초과한금액을공단에서부담하고있는제도를말하며 상한제국민건강보험관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경되는기준에따름 의료급여법상본인부담금보상제및본인부담금상한제 의료급여법상의료급여중본인부담금이의료급여법시행령제 조 급여비용의부담 에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을의료급여기금등에서부담하고있는제도를말하며 의료급여관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경된기준에따름 실손의료보험계약 우체국보험 각종공제 상해ㆍ질병ㆍ간병보험등제 보험 개인연금ㆍ퇴직보험등의료비를실손으로다수보험보상하는보험 공제계약을포함 이동시에또는순차적으로 개이상체결되었고 그계약이동일한보험사고에대하여각계약별보상책임액이있는다수의실손의료보험계약을말함보상대상의료비피보험자이실제로부담한의료비 보상제외금액보상책임액보상대상의료비 회사부담비율 별표 구분기간지급이자 입원의료비 통원의료비 제 조 해지환급금 제 조제 항 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 7 조제 3 항및제 32 조제 2 항관련 ) 지급기일의다음날부터지급일까지의기간 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간 청구일의다음날부터지급일까지의기간 보험계약대출이율 년이내 표준이율의 년초과기간 보험계약대출이율 주 지급이자의계산은연단위복리로계산합니다 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다 51 52

27 지정대리청구서비스특약약관 지정대리청구서비스특약약관 제 1 관특약의성립과유지 54 제 1 조 적용대상 54 제 2 조 특약의체결및소멸 54 제 2 관지정대리청구인의지정 54 제 3 조 지정대리청구인의지정 54 제 4 조 지정대리청구인의변경지정 54 제 3 관보험금지급등의절차 55 제 5 조 보험금지급등의절차 55 제 6 조 보험금등청구시구비서류 55 제 4 관기타사항 55 제 7 조 준용규정 55 제 1 관특약의성립과유지 제 조 적용대상 이특별약관 이하 특약 은계약자 피보험자및보험수익자가모두동일한주계약및특약에적용됩니다 제 조 특약의체결및소멸 1 이특약은보험계약자의청약 請約 과보험회사의승낙 承諾 으로부가되어집니다 이하보험계약자는 계약자 보험회사는 회사 라합니다 2 제 조 적용대상 의보험계약이해지 解止 또는기타사유에의하여효력을가지지않게되는경우에는이특약은더이상효력을가지지않습니다 제 2 관지정대리청구인의지정 제 조 지정대리청구인의지정 1 보험계약자는주계약및특약에서정한보험금을직접청구할수없는특별한사정이있을경우를대비하여계약체결시또는계약체결이후다음각호의어느하나에해당하는자중 인을보험금의대리청구인 이하 지정대리청구인 이라합니다 으로지정 제 조에의한변경지정포함 할수있습니다 다만 지정대리청구인은보험금청구시에도다음각호의어느하나에해당하여야합니다 피보험자와동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자 피보험자와동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의 촌이내의친족 2 제 항에도불구하고 지정대리청구인이지정된이후에제 조 적용대상 의보험수익자가변경되는경우에는이미지정된지정대리청구인의자격은자동적으로상실된것으로봅니다 제 조 지정대리청구인의변경지정 계약자는다음의서류를제출하고지정대리청구인을변경지정할수있습니다 이경우회사는변경지정을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드 53 54

28 립니다 지정대리청구인변경신청서 회사양식 보험증권 지정대리청구인의주민등록등본 가족관계등록부 기본증명서등 신분증 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증 본인이아니면본인의인감증명서포함 제 3 관보험금지급등의절차 제 조 보험금지급등의절차 1 지정대리청구인은제 조 보험금청구시구비서류 에정한구비서류및제 조 적용대상 의보험수익자가보험금을직접청구할수없는특별한사정이있음을증명하는서류를제출하고회사의승낙을얻어제 조 적용대상 의보험수익자의대리인으로서보험금 사망보험금제외 을청구하고수령할수있습니다 2 회사가보험금을지정대리청구인에게지급한경우에는그이후보험금청구를받더라도회사는이를지급하지않습니다 제 조 보험금등청구시구비서류 지정대리청구인은회사가정하는방법에따라다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다 청구서 회사양식 사고증명서 신분증 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증 피보험자의인감증명서 피보험자및지정대리청구인의가족관계등록부 가족관계증명서 및주민등록등본 기타지정대리청구인이보험금등의수령에필요하여제출하는서류 제 4 관기타사항 제 조 준용규정 이특약에서정하지않은사항에대하여는주계약약관및해당특별약관의규정을따릅니다 55 56

29 MEMO MEMO

30 MEMO MEMO

31 MEMO MEMO

32 MEMO MEMO