보장유형별주요내용 계약내용 구분계약자보험기간담보대상가입보험사 내용경상북도교육청 년경상북도교육청맟춤형복지제도단체보험적용자 동부화재 대표사 교원공제 디비비생명 신협 흥국화재 회사별담보내용 담보보상한도액구분동부화재교원공제디지비생명신협흥국화재 재해사망 억원남 여 백만원 천만원

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성연 풍
6 years ago
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1 경상북도교육청공무원단체보험보장내용안내 본안내서은참고용이며세부사항은약관및계약내용을따릅니다. 보장유형별주요내용 회사별담보내용 입원의료비 질병사망 재해사망및재해후유장해보장 보험금지급관련주요내용 보험금지급 보험금지급사유별첨부서류 보장내용별문의처 보험금청구서및위임장

2 보장유형별주요내용 계약내용 구분계약자보험기간담보대상가입보험사 내용경상북도교육청 년경상북도교육청맟춤형복지제도단체보험적용자 동부화재 대표사 교원공제 디비비생명 신협 흥국화재 회사별담보내용 담보보상한도액구분동부화재교원공제디지비생명신협흥국화재 재해사망 억원남 여 백만원 천만원 백만원 천만원 천만원 생명상해 억 재해후유장해 억원한도 남 여 천만원 천 백만원 백만원 백만원 천 백만원 질병사망 억원남 여 천 백만원 재해사망 억원남 여 천 백만원 천만원 천만원 천 백만원 천 백만원 천만원 천 백만원 천만원 천 백만원 생명상해 억원 재해후유장해 억원한도 남 여 천 백만원 천 백만원 천만원 천 백만원 천 백만원 질병사망 억원남 여 천만원 천만원 천만원 천만원 실손의료비 입원의료비 천만원한도 남 여 천만원 보상기간유의사항 (1) 퇴직또는전출시 : 보험기간개시일부터퇴직또는전출하는날까지를보상 ( 퇴직또는전출하는날로보험기간종료 ) (2) 신입 / 전입시 : 신입또는전입하는날부터보험기간종료일까지를보상 ( 재직중 ) (3) 보험금청구소멸시효 : 보험사고발생일로부터 3년이내청구 ( 상법제 662조 ) (4) 보험금지급시통장은피보험자본인의명의통장이어야합니다. (5) 보험사간실손의료비 ( 입원의료비 ) 관련하여중복가입시에는비례보상의원칙에따라보험금이지급됩니다.

3 입원의료비 동부화재담당 구체적보장방법 (1) 보장의최우선전제조건 입원을전제 ( 입원당일부터퇴원하는날까지 ) - 병원에서치료받은후입원 ( 퇴원 ) 영수증에기재된입원치료비를기준으로보험금을산정 - 영수증에기재된일자및금액 병원에서치료받은후입원 ( 퇴원 ) 영수증에기재된입원치료비를기준으로보험금을산정합니다. 가령 MRI를촬영한결과입원을필요로하는진단이나왔을경우, MRI를촬영한당일날입원하여야 MRI 촬영비용이입원영수증에포함이되며보험금지급대상이됩니다. MRI를촬영한후일정기간 ( 하루라도 ) 이지나면비록 MRI 촬영과입원치료가아무리밀접한관계가있다하더라도통원치료비로계산되어입원의료비보험금지급대상에서제외됩니다. (2) 보장하는상해또는질병의종류 - 모든종류의상해와질병 ( 출산포함 ) 을대상으로하고있음 입원의료비는입원을필수조건으로함. 따라서입원하지않고발생한의료비용은보상받을수없음 ( 예시 ) 간암 -> 폐암으로전이 : 동일질병간주 급성심근경색증 -> 급성심근경색증에의한합병증 : 동일질병간주 암 -> 뇌졸중 : 서로다른질병간주 운동중상해사고 -> 추락사고 : 서로다른재해간주 보상하는사항 ➀ 피보험자가상해또는질병으로로인하여병 ( 의 ) 원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를 1사고당보험가입금액 (1천만원) 의한도내에서보상 - 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 90% 에해당하는금액과 비급여주 ) ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 80% 에해당하는금액을합한금액. 다만, 급여중본인부담금의 10% 에해당하는금액과비급여주 ) 의 20% 에해당하는금액을합산한금액이계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상주 ) 상급병실료차액은제외

4 - 상급병실료차액입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. ( 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출 ) - 비급여 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) ➁ 상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함. ( 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은불포함.) ➂ 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를 1사고당보험가입금액 (1천만원) 의한도내에서보상. 4-1 " 하나의상해 "( 같은상해로 2회이상치료를받는경우에도하나의상해 ) 또는 " 하나의질병 " 으로인한입원의료비를보험가입금액까지보상한경우보상한도종료일부터 90일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상 ( 계속입원을포함 ). ( 다만, 최초입원일부터 275일 (365일-90일 ) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일부터 365일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상 ) 4-2 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이있는질병은하나의질병으로간주, 하나의질병으로 2회이상치료를받는경우이를하나의질병 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서입원한경우에는하나의질병으로간주. 5 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인 입원에대해서는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외 ) 보상. 이경우제 4 항은비적용

5 ( 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우 종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제 4 항을적용 ) 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가 근로소득에포함되는경우그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산. ( 단, 지인할인및재단할인등은해당없습니다.) 기왕증자보상및현증자보상 ( 단, 현증자는감독관청의규정에따름 ) 한방, 치과입원시비급여본인부담금심사를거쳐해당부분보상 항문관련질환은국민건강보험법상요양급여부분만지급 출산및치료목적의산부인과입원의료비보장 ( 단, 불임검사, 불임수술, 인공수정, 양수검사, 기형아검사등은제외 ) 실손보상의원칙에따라중복보상은안됨 ( 다수보험의경우각계약별비례보상함 ) 보상하지않는사항 1 피보험자가고의로자신을해치거나보험수익자, 계약자가고의로피보험자를해친경우 2 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 3 정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 4 피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 5 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 )

6 6 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 7 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상 ), 예방접종, 인공유산에든비용 ( 다만, 회사가보상하는상해또는질병치료를목적으로하는경우에는보상 ) 8 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. ( 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상 ) 9 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. ( 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상 ) 10 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 )-> 즉, 시력교정술비급여보상제외 ( 백내장수술다초점렌즈비용등 ) 외모개선목적의다리정맥류수술 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 11 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 12 상해사고의경우자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. ( 다만, 본인부담의료비는약관에따라보상 ) 13 질병사고의경우산재보험에서보상받는의료비. ( 다만, 본인부담의료비는약관에따라보상 )

7 14 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 15 한국표준질병사인분류 에따른다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 정신및행동장애 (F04~F99) ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98 과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상 ) 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 비만 (E66) 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 16 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비 단순한피로또는권태 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 17 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상 ) 상기계약의보상하는사항과보상하지않는사항은관련법률과감독관청에서정한약관을따름 기타자세한사항은필히약관을참조하시기바랍니다.

8 질병사망 재해사망및재해후유장해보장 동부화재 교원공제 디지비생명 신협 흥국화재분담 구분지급사유지급금액 선택안 사망보험금 질병 장해 이상포함 재해 상해 사망및 재해 상해 로 이상후유장해 질병사망 억원 억원 재해 상해 사망 억원 억원 후유장해보험금 재해 상해 로후유장해발생시 억원 지급율 억원 지급율 주1) 보험개시일이전에발생한재해사고로인하여보험기간중확정된후유장해에대하여는후유장해보험금이지급되지않으며, 보험개시일이후에발생한재해사고로인한후유장해에대하여후유장해보험금을지급합니다. 후유장해보험금지급율은약관별표의장해분류별판정기준참고 상기계약의보상하는사항과보상하지않는사항은관련법률과감독관청에서정한약관을따름 기타자세한사항은필히약관을참조하시기바랍니다.

9 Ⅱ. 보험금지급관련주요내용 보험금지급 Flow 피보험자 보험사고발생 동부화재 청구서및청구서류접수 동부화재 단일보상건 동부자체처리 입원의료비 분담보상건 동부화재에서보험금청구서류를 통보받아심사후 각사별분담처리 사망 재해후유장해 피보험자개인 실명구좌로입금

10 보험금지급사유별첨부서류 1. 공통서류 - 보험금청구서 ( 별첨 ), 개인정보동의서 ( 별첨 ) - 피보험자 ( 또는법정상속인 ) 명의의통장사본 - 재직증명서 - 피보험자신분증사본 ( 앞면만 ) 2. 입원의료비 - 치료비계산명세서및진료비영수증 ( 본인부담분과국민건강보험공단부담분이구분표시 ) - 질병의종류가기재된진단서또는입 / 퇴원확인서 ( 입원기일, 진단명기재 ) 입원치료후퇴원하실때해당병원에입 / 퇴원확인서를신청하면쉽게발급받을수있으며, 신청할때해당병명을반드시기재해주도록요청하시기바랍니다. 또한 30만원이상의청구일경우진단서요청하시는경우가많으니서류발급받으실때참고부탁드립니다. - 의료비세부명세서 - CT, MRI, MRA, PET등검사료의경우의사소견서첨부 - 기타필요시재직증명서와비급여명세서요청 3. 사망 - 법정상속인신분증사본 ( 앞면만 ) - 사망진단서또는사체검안서, 사고증명서 ( 교통사고사실확인원등 ) - 사망사실이기재된제적등본 ( 법정상속인확인 ) - 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서 ( 법정상속인확인 ) - 퇴직증명서 ( 또는사망이기재된경력증명서 ) - 인감증명서 ( 법정상속인 ) - 위임장 ( 별첨 ) ( 법정상속인이다수일경우는대표자를지정하여위임장에타상속인의인감날인후인감증명서첨부 ) 4. 재해후유장해 - 후유장해진단서 ( 입원또는치료병원 ), 다만운동장해의경우 AMA식장해진단서 - XRAY, C/T, MRI 필름및판독서 - 장애인복지법상의장해진단서는해당되지않음 실제보상을담당하는보험사의보상직원이별도의문의또는서류를추가요청할있사오니, 양해부탁드립니다.

11 보장내용별접수및문의처 입원의료비만팩스접수가능하며, 그외는등기접수만가능 의료비접수처와사망, 재해후유장해접수처가다르므로유의하시기바랍니다. 보장내용담당회사문의전화번호 T / FAX: 입원의료비 (FAX 또는등기우편 ) 동부화재 ㅇ팩스접수 : ( 지역번호없음 ) ㅇ접수후문의상담 - 보상진행및보험금지급담당자, 처리결과등이휴대폰문자 (SMS) 안내되므로, 보험금청구시휴대폰번호반드시기재요망. 문자에기재된번호가보상담당자임 ㅇ우편접수 전북전주시완산구전라감영 5 길 10 동부화재빌딩 2 층사고접수팀 ( 우 ) 사망재해후유장해 ( 등기만가능 / 내방접수불가 ) 동부화재교원공제디지비생명신협흥국화재 / ㅇ등기접수서울시강남구테헤란로 432( 대치동 ) 동부금융센터 31층상해보험부 ( 우 :06194)

12 보험금청구서 ( 경상북도교육청用 ) 2017 년도공동수급사 : 동부화재, 교원공제, 디지비생명, 신협, 흥국화재 1. 보험계약및인적사항 계약자회사명경상북도교육청 피보험자 ( 상해, 질병발생자 ) 성명 주민등록번호 하시는일 ( 직업 ) 직원과의 관계 본인 ( ) 배우자 ( ) 자녀 ( ) 기타 ( ) 2. 사고접수및진행과정, 보험금지급안내 성명 주민등록번호 안내 받으실분 핸드폰 일반전화 직원과의 관계 본인 ( ) 배우자 ( ) 자녀 ( ) 기타 ( ) 주소 3. 청구사항 ( 상해 질병 교통사고 - 해당사고에 표시 / 추가청구 - 추가청구시 표시 ) 청구사유 입원 사망 장해 기타 ( ) 사고일시 ( 발병일, 진료일 ) 년월일 ( 시분경 ) 진단명 사고장소 치료병원 사고경위 치료방법 국민건강보험 자동차보험 ( 회사명 : ) 산재보험 기타 ( ) 타보험사가입여부 : 예 아니오 ( 타보험에가입되어있을경우해당보험사와상품명을아래에기재하여주시기바랍니다.) 보험금수령계좌 보험금수령을타인에게위임하는경우, 별도의 위임장 과 인감증명서 를제출하셔야합니다. 은행명계좌번호예금주 참고사항 사망을제외한보험금청구시예금주는반드시피보험자 ( 사고자 ) 이어야하며. 사망보험금을청구할경우예금주는법정상속인이어야합니다 본인은보험금청구와관련한안내사항을서면, 문자메시지, 전자우편또는 FAX 로안내됨을설명받았습니다. 아울러보상절차에관한정보 ( 담당부서및연락처, 지급절차, 예상심사기간, 지급기일등 ) 는별지의 보험금지급절차안내 를통하여설명받았습니다. 본인은위설명에대해숙지하고확인하였습니다. 작성일 201 년월일작성자 ( 보험금청구자 ) 성명 : ( 인또는서명 ) 미성년자인경우친권자가서명하며, 다른일방의의사에반하지않는다면부모中일방이부모공동명의로동의및서명할수있습니다. 유의사항 : 보험금청구와관련하여제출한서류는심사후보험금청구자에게돌려드리지않사오니, 필히참고하시기바랍니다.

13 동부화재, 교원공제, 디지비생명, 신협, 흥국화재

15 위임장 ( 경상북도교육청用 ) * 용도 : 피보험자 ( 보험가입자 ) 사망및이에따른법정상속인이다수인경우 1인이보험금을청구할 수있도록하기위하여사용하는양식입니다. 성명 ( 인 ) 주민등록번호 수임자 주소 피보험자 성명 주민등록번호보험금지급관련계약사항 보험종목 계 약 자 단체상해보험 경상북도교육청 수임자의인감증명서첨부및인감도장을날인하여주시기바랍니다. 상기에기재된보험계약과관련한피보험자의보험사고에따른보험금의수령권한 일체를위수임자에게위임할것을확인합니다. 201 년월일 성명 ( 인 ) 주민등록번호 위임자 각위임자의인감증명서첨부및인감도장을날인하여주시기바랍니다. 동부화재, 교원공제, 디지비생명, 신협, 흥국화재

< 목차 > 제 1 조 ( 보장종목 ) 제 2 조 ( 용어의정의 ) 제 3 조 ( 보상내용 ) 제 4 조 ( 보상하지않는사항 ) 제 5 조 ( 특약의소멸 ) 제 6 조 ( 준용규정 )

비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특약 (1 년갱신형 ) 무배당 1704 약관 구분 보종코드 최초계약갱신계약전환계약 비위험 58532 58535 58576 중위험 58533 58536 58577 고위험 58534 58537 58578 미래에셋생명보험주식회사 < 목차 > 제 1 조 ( 보장종목 ) 제 2 조 ( 용어의정의 ) 제 3 조 ( 보상내용