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1 무배당수호천사 온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 )

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3 ` 한눈에보는보험약관 보험약관이란? 보험약관은가입하신보험계약에대해보험계약자와보험회사상호간에이행하여야할권리 의무를규정한중요한내용입니다. 따라서전체적인구성을먼저이해하시고중요한사항을반드시설명받으시기바랍니다. 특히, 보험금의지급사유나보험료납입등중요한사항에대한자세한설명이담겨있으니반드시확인하시고필요시참조하시기바랍니다. 본약관의구성 개인신용정보제공, 이용에대한고객권리안내 가입자유의사항가입하신보험계약의유의할사항에대해설명합니다. 주요내용요약서가입하신보험계약에관련된중요한사항을요약해서설명합니다. 보험용어해설약관에서일반적으로사용되고있는보험용어에대해설명합니다. 보험계약관련교부서류안내계약체결시계약자에게교부하는서류에대해안내합니다. 보험금청구및지급절차약관에서정하는보험금지급사유가발생하여회사에보험금을청구할때청구방법및지급절차에대해안내합니다. 주요민원사례주로발생하는민원에대해사례와함께설명합니다. 약관조항안내상황에따른필요한약관조항을모았습니다. 상품코드 보험약관보험약관은주계약약관과특약약관으로구성되어있습니다. 주계약약관에는보험계약에공통으로적용되는중요한사항이기재되어있으며, 이는특약약관에도준용되고있으므로꼼꼼히내용을읽어보시기바랍니다. 기타 당사홈페이지 ( 상품공시실에보험약관이공시되어있으니, 가입하신보험상품내용이궁금하시거나약관을분실하셨을경우편리하게이용하시기바랍니다.

4 ` 개인신용정보제공, 이용에대한고객권리안내 (1) 금융서비스이용범위 가. 고객의개인신용정보는고객이동의한활용목적만으로사용되며, 제휴회사등에대한정보의제공 활용동의여 부와관계없이금융서비스를이용하실수있습니다. 나. 고객은영업장, 인터넷등다양한채널을통하여금융거래를체결하거나금융서비스를제공받는과정에서금융회사가본인의개인신용정보 (' 본인정보 ') 를제휴 부가서비스등을위해제휴회사등에제공및금융상품소개, 구매권유 ( 이하 ' 마케팅 ') 목적으로이용하는것에대한동의를하지않는경우에도금융거래를체결하거나금융서비스를이용하실수있습니다. 다만, 이러한정보의제공 활용에동의하지않으시는경우에는제휴 부가서비스및신상품서비스등을제공받지못할수있습니다. (2) 신용정보의이용및보호에관한법률 상의고객권리 가. 본인정보의제 3 자제공사실통보요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제 35 조에따라금융회사가본인정보를전국은행연합회, 신용조회회사, 타금융회사등제 3 자에게제공할경우제공한본인정보의주요내용등을통보요구할수있습니다. 나. 금융거래거절근거신용정보고지요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제 36 조에따라금융회사가전국은행연합회, 신용조회회사등으로부터제공받은연체정보등에근거하여금융거래를거절 중지하는경우에는그거절 중지의근거가된신용정보, 동정보를제공한기관의명칭, 주소, 연락처등을고지해줄것을금융회사 ( 당사 ) 에요구할수있습니다. 다. 본인정보의제 3 자제공및마케팅목적의전화등의중단요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제 37 조에따라가입신청시동의를한경우에도본인정보를제 3 자에게제공하는것및당해금융회사가마케팅목적으로본인에게연락하는것을전체또는사안별로중단시킬수있습니다. 다만, 고객의신용도등을평가하기위해서전국은행연합회또는신용조회회사등에제공하는것에대해서는중단시킬수없습니다. 1 동의철회권고객이회사가본인정보를제 3 자에게제공하는것을중지하도록요청하는권리입니다. 단, 금융거래를체결한금융회사에대한본인정보활용중단및개인신용평가를위한신용정보집중기관, 신용정보회사, 업무위탁사등에대한정보제공동의철회는제한됩니다. 2 연락중지청구권 (Do-not Call) 제도고객이회사가본인정보를제 3 자에게제공하는것을중지하도록요청하는권리입니다. 단, 금융거래를체결한금융회사에대한본인정보활용중단및개인신용평가를위한신용정보집중기관, 신용정보회사, 업무위탁사등에대한정보제공동의철회는제한됩니다.

5 ` 개인신용정보제공, 이용에대한고객권리안내 3 신청방법 - 방문 : 동양생명 CS 센터및고객창구에서신청 - 인터넷 : 로신청 - 전화 : 엔젤컨택센터 로유선신청 신청자제한 - 신청은신용정보주체 ( 계약자또는대출신청인 ) 에한함.( 배우자, 가족등제 3 자는신청불가 ) - 신규거래고객은계약체결일로부터 3 개월간은신청하실수없습니다. 신용정보의제공 조회 이용및위권리행사와관련하여불편하신사항이있는경우에는아래로연락하시기바랍니다. 라. 조회 열람및정정 삭제청구고객은 CS 센터, 동양생명엔젤컨택센터 , , 인터넷홈페이지이용의방법으로본인임을확인받아저희회사가보유하고있는고객님의정보를제공또는열람을청구할수있으며, 이경우회사는서면, 전자문서, 인터넷홈페이지사이버창구를통하여제공또는열람할수있도록조치하여드립니다. 제공또는열람한고객님의정보가사실과다른경우에는정정 삭제를요구하실수있으며, 이경우회사는정정 삭제청구가정당한사유가있다고인정되면지체없이해당신용정보의제공 이용을중단한후사실인지를조사하여적의조치한후그처리결과를 7 일이내에알려드립니다. ( 다만, 법률에특별한규정이있는경우, 다른사람의생명 신체를해할우려가있거나다른사람의재산과그밖의이익을부당하게침해할우려가있는경우등에는열람 정정 삭제가제한또는거절될수있음 ) 고객은신용정보회사등이보유하는본인정보의열람청구가가능하며, 본인정보가사실과다른경우이의정정요구및정정처리결과에이의가있는경우금융위원회에시정요청이가능합니다. 마. 본인정보의무료열람요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제 39 조에따라본인정보를개인신용평가회사 ( 한국신용정보, 한국신용평가정보, 코리아크레딧뷰로등 ) 를통하여연간일정범위내에서무료로확인할수있습니다. 자세한사항은각신용조회회사에문의하시기바랍니다. - 한국신용정보 : / - 한국신용평가정보 : / - 코리아크레딧뷰로 ( 주 ) : /

6 ` 개인신용정보제공, 이용에대한고객권리안내 (3) 신용정보의제공 조회 이용및위권리행사와관련하여불편하신사항이있는경우에는아래로연락하시기바랍니 다. * 당사신용정보관리 보호인 - 전화 : 주소 : 서울시종로구종로 33 * 협회개인정보보호인연락처 - 전화 : 주소 : 서울시중구중구충무로 3 가 60-1 극동빌딩 16 층 * 금융감독원 - 전화 : 국번없이 주소 : 서울시영등포구여의도동 27 번지

7 ` 가입자유의사항 보험계약을하려고하는데 특별히조심해야할점은 없겠죠? 아닙니다. 보험계약을 체결할때에는반드시유의 해야할사항들이있어요. 음.. 그럼저랑같이 알아볼까요? 아.. 정말요?? 어떤것들이있을까요? 네좋아요!! 좋아요!! 빨리알려주세요!! 보험계약을할때에는다음을꼭기억해주세요. 첫째, 계약체결시자필서명이필요합니다. 자필서명을하지않았을경우, 보장을받지못할수도있어요. 둘째, 계약전알릴의무를꼭지켜주세요. 만약사실과다르게알린경우에는계약이해지되거나보장이제한될수있어요. 기타사항은주계약및특약의가입자유의사항의세부항목을참고해주세요!

8 ` 가입자유의사항 보험계약관련특히유의할사항 보험계약관련유의사항 과거질병치료사실등을보험회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. 과거질병치료사실등을보험을모집한자 ( 보험설계사등 ) 에게만알린경우는보험회사에알리지않은것으로간주되므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다. 이계약의보험기간은 1년만기로, 최초가입후 1년마다갱신및 15년마다재가입을통해종신까지보장받을수있습니다. 또한, 갱신계약및재가입계약의보험료는갱신일또는재가입일현재피보험자의나이및갱신시또는재가입시의적용기초율을적용함에따라최초가입당시보다인상될수있습니다. 해지환급금관련유의사항 보험계약을중도해지할때해지환급금은이미납입한보험료보다적거나없을수있습니다. 그이유는납입 한보험료중위험보장을위한보험료, 사업비및특약보험료를차감한후운용 적립되고, 해지할때에는적립 금에서이미지출한사업비해당액을차감하는경우가있기때문입니다. 보험금지급관련특히유의할사항 이계약은발생의료비중급여의본인부담금과비급여에대해일정비율을보장해주는보험이며, 약관상보장제외항목에서발생한의료비는보장되지않습니다. 자세한사항은본문의내용을참고하시기바랍니다. 실제발생한의료비를보상하는보험을 2개이상가입하더라도실제발생한비용만을보상받게되므로, 유사한보험가입여부및보상한도를반드시확인하시기바랍니다. 자세한사항은동계약의약관제38조 ( 다수보험의처리 ) 를참고하시기바랍니다.

9 ` 주요내용요약서 1. 자필서명보험계약자와피보험자가계약을체결할때자필서명을하지않으신경우에는보장을받지못할수도있습니다. 다만, 전화를이용하여가입할때일정요건이충족되면자필서명을생략할수있으며, 인터넷을이용한사이버몰에서는전자서명으로대체할수있습니다. 2. 계약전알릴의무보험계약자또는피보험자는청약서의질문사항에대하여사실대로기재하고자필서명을하셔야합니다. 특히, 보험설계사에게알린사항은효력이없으며, 전화등통신수단을통해가입하는경우에는서면을통한질문절차없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에신중하셔야합니다. 만약고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우에는회사가별도로정한방법에따라계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 3. 계약의무효다음중한가지에해당하는경우회사는계약을무효로할수있으며이경우회사는이미납입한보험료를돌려드립니다. - 타인의사망을보장하는계약에서피보험자의서면동의를얻지않은경우 - 만 15 세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우. 다만, 심신박약자가계약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는계약이유효합니다. - 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우 4. 청약철회보험계약자는보험증권을받은날부터 15 일이내에다음중한가지에해당하는때를제외하고청약을철회할수있습니다. 청약을철회한경우회사는청약의철회를접수한날부터 3 일이내에이미납입한보험료를돌려드립니다. - 진단계약, 보험기간이 1 년미만인계약또는전문보험계약자가체결한계약 - 청약을한날부터 30 일을초과한경우 5. 계약취소청약할때약관과계약자보관용청약서를전달받지못하였거나약관의중요한내용을설명받지못한때또는청약서에자필서명을하지않은경우, 보험계약자는계약이성립한날부터 3 개월이내에계약을취소할수있습니다. 이경우회사는이미납입한보험료를돌려드리며보험료를받은기간에대하여소정의이자를더하여지급합니다.

10 ` 주요내용요약서 6. 보험료의납입연체및계약의해지에관한사항 보험계약자가제 2 회이후보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고 ( 독촉 ) 기간의 일이아닌때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날로함 ) 으로정하고, 그때까지보험료를납입하지않을경우납입최 고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약을해지합니다. ( 예시 ) 보험료의납입연체및계약의해지 마지막날이영업 7. 계약의소멸이보험계약은피보험자의사망등으로보험금지급사유가더이상발생할수없는경우, 그때부터효력이없습니다. 8. 해지계약의부활 ( 효력회복 ) 보험료납입연체로보험계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우보험계약자는해지된날부터 3 년이내에회사가정한절차에따라보험계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사는보험계약자또는피보험자의건강상태, 직업, 직종등에따라승낙여부를결정하며, 합리적인사유가있는경우부활 ( 효력회복 ) 을거절하거나보장의일부를제한할수있습니다.

11 ` 보험용어해설 1. 보험약관 생명보험계약에관하여보험계약자와보험회사상호간에이행하여야할권리와의무를규정한것 2. 보험증권 보험계약의성립과그내용을증명하기위하여보험회사가보험계약자에게교부하는증서 3. 보험계약자 보험회사와계약을체결하고보험료납입의무를지는사람 4. 피보험자 보험사고발생의대상이되는사람 5. 보험수익자 보험사고발생시보험금청구권을갖는사람 6. 보험료 보험계약에따른보장을받기위하여보험계약자가보험회사에납입하는금액 7. 보험금 피보험자의사망, 장해, 입원, 만기등보험금지급사유가발생하였을때보험회사가보험수익자에게지급하는금 액 8. 보험기간 보험계약에따라보장을받는기간 9. 보장개시일 보험회사의보험금지급의무가시작되는날 10. 보험가입금액보험금, 보험료및책임준비금등을산정하는기준이되는금액 보험계약자가보험료를선택하는보험에서는보험가입금액, 보험료납입기간, 피보험자의나이등을기준으로보험료를산출하지않고보험료수준에따라보험금, 준비금 ( 적립액 ) 등이결정됨 11. 책임준비금 장래의보험금, 해지환급금등의지급을위하여보험계약자가납입한보험료중일정액을보험회사가적립해둔금 액 12. 해지환급금 계약의효력상실또는해지시보험계약자에게돌려주는금액

12 ` 보험계약관련교부서류안내 ㆍ ' 계약전 ' 과 ' 계약후 ' 계약자에게교부하는서류는다음과같습니다. ㆍ교부받은서류를확인하시고, 수령하지못한경우에는담당 FC 또는동양생명엔젤컨택센터 ( , ) 로문의하여주시기바랍니다. 1. 계약전교부서류 상품설명서보험약관계약자보관용청약서운용설명서 다만, 운용설명서는변액보험가입시에만교부됩니다. 2. 계약후교부서류 보험증권

13 ` 보험금청구및지급절차 1. 보험금의청구방법 ㆍ보험금청구사유에해당하는구비서류를준비하셔서가까운지점또는고객센터를방문하거나, 담당 FC/ 우편 / 인터넷 / 모바일 /FAX 등을통하여접수하실수있습니다. ㆍ구비서류는홈페이지 ( 또는동양생명엔젤컨택센터 ( , ) 에서관련내용을확인하실수있습니다. 구분사망장해진단 입원 / 통원수술 / 골절 지점또는고객센터방문 / 우편 인터넷 / 모바일 / FAX 다만, 인터넷 / 모바일 /FAX 접수의경우접수가능금액등의제한사유가있을수있으니청구유형별로세부내역을확인하시기바랍니다. 실손 2. 보험금의지급절차 보험금청구접수후심사가불필요한경우 STEP 1 접수 STEP 2 현장확인여부심사 STEP 3 현장확인 STEP 4 지급여부심사 STEP 5 심사결과안내 고객창구 보험심사팀 ( 심사자 ) 심사전문회사 ( 방문심사자 ) 보험심사팀 ( 심사자 ) 고객창구 현장확인여부심사후현장확인이불필요한경우 ㆍ회사는보험금청구서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 또한, 보험금지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급함이원칙이나, 이보다늦어질경우에는지급지연에대한이자를지급합니다 ( 다만, 의료기관등에대한회사의서면조사요청에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지지급지연이자가지급되지않습니다 ). ㆍ위내용은계약체결시점을기준으로작성되었으며, 보험금의청구방법및지급절차등은추후변경될수있습니다. ㆍ따라서, 보험금청구시점에홈페이지 ( 또는동양생명엔젤컨택센터 ( , ) 에서관련내용을반드시확인하시기바랍니다.

14 ` 주요민원사례 l 사례 1 유형사례유의사항 해지환급금과소관련목돈을마련코자금융상품을알아보던 A 고객은설계사 B 로부터 저축보험을가입권유받음. 설계사 B 는 A 고객에게 저축보험은매월 만원씩 5 년만납입하면 5 년뒤에는원금뿐만아니라은행수익률보다훨씬높은이자를수령할수있다고설명을하였고 A 고객은청약서에서명함. 5 년이경과된시점에서해지환급금을확인하던중최초안내받았던내용과는달리원금손실이발생한다는것을알고민원을제기함. 보험계약은은행의저축과달리납입한보험료중일부는다른계약자에게보험금으로지급되며, 또다른일부는보험회사의운영에필요한경비로사용되어해지환급금이납입한보험료보다적거나없을수도있습니다. l 사례 2 유형사례유의사항 계약전알릴의무위반관련 A 고객은설계사 B 에게상품에대해상담후 건강보험을가입하려던중 3~4 개월전잠깐혈압이높아져검사등으로 3 일정도입원한것이생각나설계사에게확인하였으나, 문제될것이없다고하여청약서에작성하지않고계약체결을함. 얼마후고혈압으로병원에입원하여퇴원후보험금을청구하였으나, 계약전알릴의무위반이라며보험계약이해지되어민원을제기함. 보험계약성립에있어청약관련서류의작성은본인 ( 계약자, 피보험자 ) 이직접작성하여야하며, 건강사항등의작성도동일합니다. 보험은일반임상의학과는다르게장기적인관점에서발생위험을평가하므로, 경미한이상이라고하더라도가입여부에영향을미칠수있어만약실수, 고의등으로누락할경우보험계약은해지될수있습니다.

15 ` 약관조항안내 구분보험상품선택및상품설명청약서작성보험계약체결보험료의납입보험사고발생및보험금청구보험금지급심사및보험금지급 약관조항가입목적에맞는보험상품을선택하신후, 보험안내자료를교부받고주요사항에대해서충분한설명을들으시기바랍니다. 제 19 조약관교부및설명의무등보험가입을위해서는청약서를작성하여야하며, 청약서작성시에는계약전알릴의무, 피보험자의서면동의, 자필서명을지켜주셔야합니다. 제 13 조계약전알릴의무제 20 조계약의무효회사는청약을받고제 1 회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 건강진단을받는계약은진단일 ( 재진단의경우최종진단일 ) 부터 30 일이내에승낙여부를결정하게되며, 30 일이내에승낙또는거절의통지가없으면승낙한것으로인정됩니다. 제 17 조보험계약의성립보험계약은계약자의청약에대한회사의승낙으로성립되나, 제 1 회보험료를납입해야회사의보장이개시됩니다. 또한, 제 2 회이후의보험료는계약자가납입하기로약속한날까지납입하여야하며, 납입연체로해지시부활 ( 효력회복 ) 을통해보험계약을해지이전의상태로되돌릴수있습니다. 제 26 조제 1 회보험료및회사의보장개시제 27 조제 2 회이후보험료의납입제 30 조 보험료의납입연체로인하여해지된계약 의부활 ( 효력회복 ) 보험계약유지중가입한보험상품약관상의보험사고발생시보험금청구에필요한서류를구비하시고보험금을청구하시기바랍니다. 제 3 조보장종목별보상내용제 7 조보험금의청구고객님이보험금을청구한날부터 3 영업일이내에 ( 단, 조사나확인이필요한경우에는 10 영업일이내 ) 에지급해드리고부득이지급이어려운경우에는그구체적인사유에대하여알려드립니다. 제 8 조보험금의지급절차

16 ` 상품코드 구분 상품코드 최초계약 1 종 ( 입원 ) D1A321AC2 1 형 ( 질병보장형 ) 2 종 ( 통원 ) D1A421AC3 비위험 D1A521AD2 1 종 ( 입원 ) 중위험 D1A621AD2 최초계약 고위험 D1A721AD2 2 형 ( 상해보장형 ) 비위험 D1A821AD3 2 종 ( 통원 ) 중위험 D1A921AD3 고위험 D1B021AD3 갱신계약 1 종 ( 입원 ) D1B121AC2 1 형 ( 질병보장형 ) 2 종 ( 통원 ) D1B221AC3 비위험 D1B321AD2 표준형 갱신계약 1 종 ( 입원 ) 중위험고위험 D1B421AD2 D1B521AD2 2 형 ( 상해보장형 ) 비위험 D1B621AD3 무배당수호천사 온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 재개계약 1 형 ( 질병보장형 ) 2 종 ( 통원 ) 중위험 D1B721AD3 고위험 D1B821AD3 1 종 ( 입원 ) D1D521AC2 2 종 ( 통원 ) D1D621AC3 비위험 D1D721AD2 1 종 ( 입원 ) 중위험 D1D821AD2 재개계약 고위험 D1D921AD2 2 형 ( 상해보장형 ) 비위험 D1E021AD3 2 종 ( 통원 ) 중위험 D1E121AD3 고위험 D1E221AD3 최초계약 1 종 ( 입원 ) D1B921AC2 1 형 ( 질병보장형 ) 2 종 ( 통원 ) D1C021AC3 비위험 D1C121AD2 선택형 Ⅱ 최초계약 1 종 ( 입원 ) 중위험고위험 D1C221AD2 D1C321AD2 2 형 ( 상해보장형 ) 비위험 D1C421AD3 2 종 ( 통원 ) 중위험 D1C521AD3 고위험 D1C621AD3

17 ` 상품코드 구분 상품코드 갱신계약 1 종 ( 입원 ) D1C721AC2 1 형 ( 질병보장형 ) 2 종 ( 통원 ) D1C821AC3 비위험 D1C921AD2 1 종 ( 입원 ) 중위험 D1D021AD2 갱신계약 고위험 D1D121AD2 2 형 ( 상해보장형 ) 비위험 D1D221AD3 무배당수호천사 온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 선택형 Ⅱ 재개계약 1 형 ( 질병보장형 ) 2 종 ( 통원 ) 중위험 D1D321AD3 고위험 D1D421AD3 1 종 ( 입원 ) D1E321AC2 2 종 ( 통원 ) D1E421AC3 비위험 D1E521AD2 1 종 ( 입원 ) 중위험 D1E621AD2 재개계약 고위험 D1E721AD2 2 형 ( 상해보장형 ) 비위험 D1E821AD3 2 종 ( 통원 ) 중위험 D1E921AD3 고위험 D1F021AD3

18 ` 목차 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 제 1 관일반사항및용어의정의... 1 제 1 조 보장종목... 1 제 2 조 용어의정의... 1 제 2 관회사가보상하는사항... 1 제 3 조 보장종목별보상내용... 1 제 3 관회사가보상하지않는사항 제 4 조 보상하지않는사항 제 5 조 특약에서보상하는사항 제 4 관보험금의지급 제 6 조 보험금지급사유발생의통지 제 7 조 보험금의청구 제 8 조 보험금의지급절차 제 9 조 보험금을받는방법의변경 제 10 조 주소변경의통지 제 11 조 보험수익자의지정 제 12 조 대표자의지정 제 5 관계약자의계약전알릴의무등 제 13 조 계약전알릴의무 제 14 조 상해보험계약후알릴의무 제 15 조 알릴의무위반의효과 제 16 조 사기에의한계약 제 6 관보험계약의성립과유지 제 17 조 보험계약의성립 제 18 조 청약의철회 제 19 조 약관교부및설명의무등 제 20 조 계약의무효 제 21 조 계약내용의변경등 제 22 조 보험나이등 제 23 조 계약의소멸 제 24 조 계약의보장내용변경주기및재가입 제 25 조 계약의보험기간및갱신... 31

19 ` 목차 제 7 관보험료의납입등 제 26 조 제 1 회보험료및회사의보장개시 제 27 조 제 2 회이후보험료의납입 제 28 조 보험료의자동대출납입 제 29 조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 제 30 조 보험료의납입연체로인하여해지된계약 의부활 ( 효력회복 ) 제 31 조 강제집행등으로인하여해지된계약 의특별부활 ( 효력회복 ) 제 8 관계약의해지및해지환급금등 제 32 조 계약자의임의해지 제 33 조 중대사유로인한해지 제 34 조 회사의파산선고와해지 제 35 조 해지환급금 제 36 조 보험계약대출 제 37 조 배당금의지급 제 9 관다수보험의처리등 제 38 조 다수보험의처리 제 39 조 연대책임 제 10 관분쟁의조정등 제 40 조 분쟁의조정 제 41 조 관할법원 제 42 조 소멸시효 제 43 조 약관의해석 제 44 조 회사가제작한보험안내자료등의효력 제 45 조 회사의손해배상책임 제 46 조 개인정보보호 제 47 조 준거법 제 48 조 예금보험에의한지급보장 태아가입특칙 ( 胎兒加入特則 ) 제 49 조 특칙의적용 제 50 조 피보험자 제 51 조 출생통지 제 52 조 유산( 流産 ) 또는사산 ( 死産 ) 시의처리 제 53 조 복수( 複數 ) 출생의경우 제 54 조 보험금지급기준적용나이 제 55 조 출생전보험금지급사유발생 제 56 조 계약나이의계산특례 ( 特例 )... 39

20 ` 목차 제 57 조 보험료정산및정산이후납입에관한사항 ( 별표 1) 용어의정의 ( 별표 2) 보험금을지급할때의적립이율계산... 44

21 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관표준형, 선택형 Ⅱ 실손의료보험은보험회사가피보험자의질병또는상해로인한손해 ( 의료비에한정합니다 ) 를보상 하는상품입니다. 기본형실손의료보험 제 1 관일반사항및용어의정의 제 1 조 보장종목 회사가판매하는기본형실손의료보험상품은다음과같이질병입원형, 질병통원형, 상해입원형및상해통원형의 4 개의보장종목으로구성되어있습니다. 보장종목보상하는내용입원피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상질병피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를통원받은경우에보상입원피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상상해피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받통원은경우에보상 제 2 조 용어의정의 이계약에서사용하는용어의뜻은 ( 별표 1) 용어의정의 와같습니다. 제 2 관회사가보상하는사항 제 3 조 보장종목별보상내용 회사가이계약의보험기간중보장종목별로각각보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. 1 TONGYANG LIFE INSURANCE

22 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (1) 질병입원 보상하는사항 1 회사는피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입 원의료비를다음과같이하나의질병당각각보험가입금액 (5 천만원 ) 의한도내에서 보상합니다. 구분 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에 서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한금액 ( 입원실료, 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는 입원제비용, 금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부 표 입원수술비 터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은 준 보상합니다. 형 주 ) 상급병실료차액은제외합니다. 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 상급병실료 50% 를뺀금액. 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하 차액 며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를 총입원일수로나누어산출합니다. 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에 서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액 을말합니다 ) 의 90% 에해당하는금액과 비급여주 ) ( 본인이 실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액을입원실료, 합한금액. 입원제비용, 선다만, 급여중본인부담금의나머지 10% 와비급여주 ) 의나머입원수술비택지 20% 를합한금액이계약일또는매년계약해당일부터 형 기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보 Ⅱ 상합니다. 주 ) 상급병실료차액은제외합니다 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 상급병실료 50% 를뺀금액. 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하 차액 며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를 총입원일수로나누어산출합니다. 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복 지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료 급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는 입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이 정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의질병당각각보험가입금액 (5 천만원 ) 의한도내에서보상합니다. 2 TONGYANG LIFE INSURANCE

23 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 보상하는사항 3 제 1 항에도불구하고회사는하나의질병으로인한입원의료비를보험가입금액 (5 천만원 ) 까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90 일이경과한날부터최초 입원한것과동일한기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초 입원일부터 275 일 ( 일 ) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원 일부터 365 일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합 니다. 보상기간예시 (i) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 ( 일 ) 이상인경우 426 일보상제외 ( 예 : 5 천만원보상 ) (90 일 ) 보상한도복원 ( ) 계약 ( 갱신 ) 일 ( ) 최초입원일 ( ) 보상한도종료일 부터 보상제외 ( ) 부터 보상재개 (1) 질병입원 (ii) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 ( 일 ) 이내인경우 365 일 153 일보상제외 ( 예 : 5 천만원보상 ) (212 일 ) 보상한도복원 ( ) 계약 ( 갱신 ) 일 ( ) 최초입원일 ( ) 보상한도종료일 부터 보상제외 ( ) 부터 보상재개 4 제 1 항의경우계약이갱신되어하나의질병으로인한입원이갱신전후에계속 되는경우, 갱신전후에계속되는총입원을기준으로그지급금액및지급한도등 을적용합니다. 5 제 4 항에서 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이 있는질병은하나의질병으로간주하며, 하나의질병으로 2 회이상치료를받는경 우에는이를하나의질병으로봅니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증 또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병 을갖고있는상태에서입원한경우에는하나의질병으로간주합니다. 6 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원 에대해서는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상 하며, 이경우제 3 항은적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같 은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으 로보아제 3 항을적용합니다. 3 TONGYANG LIFE INSURANCE

24 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (1) 질병입원 (2) 질병통원 보상하는사항 7 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. 8 피보험자가단체실손의료보험계약의약관에따라질병으로인해입원하여치료를받던중 실손의료보험중지및재개특약 에따라이계약으로계약재개한경우, 단체실손의료보험계약이종료되었다하더라도그계속중인입원에대하여는단체실손의료보험계약의보상기간의연장으로간주하여단체실손의료보험계약의약관에따라보상하며, 이계약에서는보상하지않습니다. 9 제 8 항에도불구하고하나의질병으로인한입원의료비를단체실손의료보험계약의보험기간종료일부터 180 일까지 ( 단체실손의료보험계약의보험가입금액까지보상한경우에는그보상한도종료일까지 ) 보상한경우에는제 1 항에서제 7 항을적용합니다. 1 회사는피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1 년을단위로하여다음과같이외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. 구분보상한도방문 1 회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한금외래액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표 1>의 항목별공제금액 을뺀금액을 20 만원의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간방문 180 회를한도로합니다 ) 처방전 1 건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한처방조제비금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표 1>의 항목별공제금액 을뺀금액을 10 만원의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간처방전 180 건을한도로합니다 ) 주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) < 표 1 항목별공제금액 > 구분항목공제금액 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에따른의외래원, 치과의원, 한의원, 같은항제 2 호에 1 만원과표 ( 외래제비용따른조산원, 지역보건법 제 10 조, 제 12 보상대상의료준및조및제 13 조에따른보건소, 보건의료원비의 20% 중형외래수술비및보건지소, 농어촌등보건의료를위한큰금액합계 ) 특별조치법 제 15 조에따른보건진료소 4 TONGYANG LIFE INSURANCE

25 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (2) 질병통원 표준형선택형 Ⅱ 보상하는사항 < 표 1 항목별공제금액 > 구분 항목 공제금액 1 만 5 천원과 의료법 제 3 조제 2 항제 3 호에보상대상의료비의외래따른종합병원, 병원, 치과병원, 20% 중 ( 외래제비용한방병원, 요양병원큰금액및 2 만원과외래수술비 국민건강보험법 제 42 조제 2 항에보상대상의료비의합계 ) 따른종합전문요양기관또는 의료법 20% 중제 3 조의 4 에따른상급종합병원큰금액 국민건강보험법 제 42 조제 1 항 제 2 호에따른약국, 같은항 8 천원과 처방조제비 제 3 호에따른보상대상의료비의한국희귀의약품센터에서의처방, 20% 중 조제 ( 의사의처방전 1 건당, 의약분업 큰금액 예외지역에서약사의직접조제 1 건당 ) 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에 1 만원과따른의원, 치과의원, 한의원, 같은항공제기준금액제 2 호에따른조산원, 지역보건법 ( 보상대상의료비제 10 조, 제 12 조및제 13 조에따른중급여 10% 보건소, 보건의료원및보건지소, 해당액과비급여외래 농어촌등보건의료를위한 20% 해당액의 ( 외래제비용특별조치법 제 15 조에따른합산액 ) 중큰금액및보건진료소 외래수술비 1 만 5 천원과 합계 ) 공제기준금액 의료법 제 3 조제 2 항제 3 호에 ( 보상대상의료비 따른종합병원, 병원, 치과병원, 중급여 10% 한방병원, 요양병원 해당액과비급여 20% 해당액의 합산액 ) 중큰금액 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 국민건강보험법 제 42 조제 2 항에 따른종합전문요양기관또는 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원 2 만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비중급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 5 TONGYANG LIFE INSURANCE

26 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (2) 질병통원 보상하는사항 < 표 1 항목별공제금액 > 구분 항목 공제금액 국민건강보험법 제 42 조제 1 항 8 천원과 제 2 호에따른약국, 같은항공제기준금액선제 3 호에따른 ( 보상대상의료비중택처방조제비한국희귀의약품센터에서의처방, 급여 10% 해당액과형조제 ( 의사의처방전 1 건당, 비급여 20% Ⅱ 의약분업예외지역에서약사의해당액의합산액 ) 중 직접조제 1 건당 ) 큰금액 2 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원 치료에대해서는다음예시와같이보험기간종료일부터 180 일이내에외래는방 문 90 회, 처방조제비는처방전 90 건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약 을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험 기간을연장하는것으로보아제 1 항을적용합니다. 보상기간예시 보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1 년 ) (1 년 ) (1 년 ) (180 일 ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 계약 ( 갱신 ) 일 계약 ( 갱신 ) 계약 ( 갱신 ) 계약 ( 갱신 ) 보상종료 해당일 해당일 종료일 3 하나의질병으로하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2 회이상통원치료를받거나하나의질병으로약국에서 2 회이상처방조제를받은경우각각 1 회의외래및 1 건의처방조제로보아제 1 항과제 2 항을적용합니다. 이때공제금액은 2 회이상의중복방문의료기관중가장높은공제금액을적용합니다. 4 제 3 항에서 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이있는질병을포함합니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서통원한경우에는하나의질병으로봅니다. 5 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 <표 1>의 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래및처방조제비로보상합니다. 다만, 통원의료비중외래의경우 1 회당 20 만원, 처방조제비의경우 1 건당 10 만원의한도내에서보상합니다. 6 TONGYANG LIFE INSURANCE

27 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (2) 질병통원 (3) 상해입원 보상하는사항 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가 근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합 니다. 7 피보험자가단체실손의료보험계약의약관에따라질병으로인해통원하여치료 를받던중 실손의료보험중지및재개특약 에따라이계약으로계약재개한경우, 단 체실손의료보험계약이종료되었다하더라도그계속중인통원에대해서는단체실 손의료보험계약의보상기간의연장으로간주하여단체실손의료보험계약의약관에 따라보상하며, 이계약에서는보상하지않습니다. 8 제 7 항에도불구하고단체실손의료보험계약의보험기간종료일부터 180 일이 내에외래는방문 90 회, 처방조제비는처방전 90 건까지보상한경우에는제 1 항 에서제 6 항을적용합니다. 1 회사는피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원 의료비를다음과같이하나의상해당각각보험가입금액 (5 천만원 ) 의한도내에서 보상합니다. 구분 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에 서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한금액 ( 입원실료, 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는 입원제비용, 금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부 표 입원수술비 터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은 준 보상합니다. 형 주 ) 상급병실료차액은제외합니다 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 상급병실료 50% 를뺀금액. 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하 차액 며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를 총입원일수로나누어산출합니다. 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에 서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액 을말합니다 ) 의 90% 에해당하는금액과 비급여주 ) ( 본인이 선실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액을입원실료, 택합한금액. 입원제비용, 형다만, 급여중본인부담금의나머지 10% 와비급여주 ) 의나머입원수술비 Ⅱ 지 20% 를합한금액이계약일또는매년계약해당일부터 기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보 상합니다. 주 ) 상급병실료차액은제외합니다 7 TONGYANG LIFE INSURANCE

28 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 보상하는사항 (3) 상해입원 구분보상금액선입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서택상급병실료 50% 를뺀금액. 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하형차액며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를 Ⅱ 총입원일수로나누어산출합니다. 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 제 1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 3 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의상해당각각보험가입금액 (5 천만원 ) 의한도내에서보상합니다. 4 제 1 항에도불구하고회사는하나의상해 ( 같은상해로 2 회이상치료를받는경우에도이를하나의상해로봅니다 ) 로인한입원의료비를보험가입금액 (5 천만원 ) 까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90 일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275 일 ( 일 ) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일부터 365 일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다. 8 TONGYANG LIFE INSURANCE

29 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 보상기간예시 보상하는사항 (i) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 ( 일 ) 이상인경우 (3) 상해입원 426 일보상제외 ( 예 : 5 천만원보상 ) (90 일 ) 보상한도복원 ( ) 계약 ( 갱신 ) 일 ( ) 최초입원일 ( ) 보상한도종료일 부터 보상제외 ( ) 부터 보상재개 (ii) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 ( 일 ) 이내인경우 365 일 153 일보상제외 ( 예 : 5 천만원보상 ) (212 일 ) 보상한도복원 ( ) 계약 ( 갱신 ) 일 ( ) 최초입원일 ( ) 보상한도종료일 부터 보상제외 ( ) 부터 보상재개 5 제 1 항의경우계약이갱신되어하나의상해로인한입원이갱신전후에계속 되는경우, 갱신전후에계속되는총입원을기준으로그지급금액및지급한도등 을적용합니다. 6 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원 에대해서는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상 하며, 이경우제 4 항은적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같 은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으 로보아제 4 항을적용합니다. 7 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가 근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합 니다. 8 피보험자가단체실손의료보험계약의약관에따라상해로인해입원하여치료를 받던중 실손의료보험중지및재개특약 에따라이계약으로계약재개한경우, 단체 실손의료보험계약이종료되었다하더라도그계속중인입원에대하여는단체실손 의료보험계약의보상기간의연장으로간주하여단체실손의료보험계약의약관에따 라보상하며, 이계약에서는보상하지않습니다. 9 제 8 항에도불구하고하나의상해로인한입원의료비를단체실손의료보험계약의 보험기간종료일부터 180 일까지 ( 단체실손의료보험계약의보험가입금액까지보상한 9 TONGYANG LIFE INSURANCE

30 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (3) 상해입원 (4) 상해통원 보상하는사항경우에는그보상한도종료일까지 ) 보상한경우에는제 1 항에서제 7 항을적용합니다. 1 회사는피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1 년을단위로하여다음과같이외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. 구분보상한도방문 1 회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한금외래액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표 1>의 항목별공제금액 을뺀금액을 20 만원의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간방문 180 회를한도로합니다 ) 처방전 1 건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한처방조제비금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표 1>의 항목별공제금액 을뺀금액을 10 만원의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간처방전 180 건을한도로합니다 ) 주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) < 표 1> 항목별공제금액구분항목공제금액 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은 1 만원과항제 2 호에따른조산원, 지역보건보상대상의료비의법 제 10 조, 제 12 조및제 13 조에 20% 중따른보건소, 보건의료원및보건지소큰금액외래, 농어촌등보건의료를위한특별표 ( 외래제비용조치법 제 15 조에따른보건진료소준및 1 만 5 천원과 의료법 제 3 조제 2 항제 3 호에형외래수술비보상대상의료비의따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방합계 ) 20% 중병원, 요양병원큰금액 2 만원과 국민건강보험법 제 42 조제 2 항에보상대상의료비의따른종합전문요양기관또는 의료법 20% 중 제 3 조의 4 에따른상급종합병원큰금액 10 TONGYANG LIFE INSURANCE

31 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (4) 상해통원 표준형선택형 Ⅱ 보상하는사항 < 표 1> 항목별공제금액 구분 항목 공제금액 국민건강보험법 제 42 조제 1 항 제 2 호에따른약국, 같은항제 3 호 8 천원과 처방조제비 에따른한국희귀의약품센터에서의보상대상의료비의처방, 조제 ( 의사의처방전 1 건당, 의 20% 중 약분업예외지역에서약사의직접조 큰금액 제 1 건당 ) 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에 1 만원과따른의원, 치과의원, 한의원, 같은공제기준금액항제 2 호에따른조산원, ( 보상대상의료비중 지역보건법 제 10 조, 제 12 조및급여 10% 해당액과제 13 조에따른보건소, 보건의료원비급여 20% 및보건지소, 농어촌등보건의료를해당액의합산액 ) 중위한특별조치법 제 15 조에따른큰금액보건진료소 1 만 5 천원과외래공제기준금액 ( 외래제비용 의료법 제 3 조제 2 항제 3 호에 ( 보상대상의료비중및따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방급여 10% 외래수술비병원, 요양병원해당액과비급여합계 ) 20% 해당액의 합산액 ) 중큰금액 2 만원과 공제기준금액 국민건강보험법 제 42 조 ( 보상대상의료비중제 2 항에따른종합전문요양기관또급여 10% 는 의료법 제 3 조의 4 에따른상해당액과비급여급종합병원 20% 해당액의 합산액 ) 중큰금액 처방조제비 8 천원과 국민건강보험법 제 42 조공제기준금액제 1 항제 2 호에따른약국, 같은항 ( 보상대상의료비중제 3 호에따른한국희귀의약품센터에급여 10% 서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1 건해당액과비급여당, 의약분업예외지역에서약사의직 20% 해당액의접조제 1 건당 ) 합산액 ) 중큰금액 11 TONGYANG LIFE INSURANCE

32 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 보상하는사항 2 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료에대해서는다음예시와같이보험기간종료일부터 180 일이내에외래는방문 90 회, 처방조제비는처방전 90 건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제 1 항을적용합니다. 보상기간예시 보상대상기간 (1 년 ) 보상대상기간 (1 년 ) 보상대상기간 (1 년 ) 추가보상 (180 일 ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 계약 ( 갱신 ) 일 계약 ( 갱신 ) 해당일 계약 ( 갱신 ) 해당일 계약 ( 갱신 ) 종료일 보상종료 (4) 상해통원 3 하나의상해 ( 동일상해로 2 회이상치료를받는경우에도이를하나의상해로봅니다 ) 로인해하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2 회이상통원치료를받거나하나의상해로약국에서 2 회이상의처방조제를받은경우각각 1 회의외래및 1 건의처방으로보아제 1 항과제 2 항을적용합니다. 이때공제금액은 2 회이상의중복방문의료기관중가장높은공제금액을적용합니다. 4 제 1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 5 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 <표 1>의 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래및처방조제비로보상합니다. 다만, 통원의료비중외래의경우 1 회당 20 만원, 처방조제비의경우 1 건당 10 만원의한도내에서보상합니다. 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 7 피보험자가단체실손의료보험계약의약관에따라상해로인해통원하여치료를받던중 실손의료보험중지및재개특약 에따라이계약으로계약재개한경우, 단체실손의료보험계약이종료되었다하더라도그계속중인통원에대해서는단체실손의료보험계약의보상기간의연장으로간주하여단체실손의료보험계약의약관에따라보상하며, 이계약에서는보상하지않습니다. 8 제 7 항에도불구하고단체실손의료보험계약의보험기간종료일부터 180 일이내에외래는방문 90 회, 처방조제비는처방전 90 건까지보상한경우에는제 1 항에서제 6 항을적용합니다. 12 TONGYANG LIFE INSURANCE

33 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 제 3 관회사가보상하지않는사항 제 4 조 보상하지않는사항 회사가보상하지않는사항은보장종목별로다음과같습니다. 보장종목보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 2 회사는제 7 차개정 한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 에따른다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 다만, 제 8 차개정이후한국표준질병사인분류에서하기질병이외에추가로아래의분류 (1) 번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 질병입원 1. 정신및행동장애 (F04~F99) ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98 과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우 (O00 O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00 Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (K60 K62, K64) 13 TONGYANG LIFE INSURANCE

34 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (1) 질병입원 보상하지않는사항 3 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00~K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 다만, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자의가입나이가태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술 14 TONGYANG LIFE INSURANCE

35 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (1) 질병입원 (2) 질병통원 보상하지않는사항다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) (1) 질병입원제 1 항및제 3 항부터제 7 항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 1 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 2 회사는제 7 차개정 한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 에따른다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 다만, 제 8 차개정이후한국표준질병사인분류에서하기질병이외에추가로아래의분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98 과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우 (O00 O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00 Q04) 5. 비만 (E66) 15 TONGYANG LIFE INSURANCE

36 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (2) 질병통원 보상하지않는사항 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (K60 K62, K64) 3 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00~K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 다만, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자의가입나이가태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등 16 TONGYANG LIFE INSURANCE

37 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (2) 질병통원 (3) 상해입원 보상하지않는사항나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) (2) 질병통원제 1 항부터제 4 항및제 6 항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 13. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 1 회사는다음의사유로인하여생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 6. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자의본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나 17 TONGYANG LIFE INSURANCE

38 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (3) 상해입원 보상하지않는사항특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 ) 한방치료( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 다만, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 7. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술 18 TONGYANG LIFE INSURANCE

39 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (3) 상해입원 (4) 상해통원 보상하지않는사항다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) (3) 상해입원제 1 항, 제 2 항및제 4 항부터제 7 항에따라보상합니다. 10. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 1 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여통원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인하여통원한경우 6. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 19 TONGYANG LIFE INSURANCE

40 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (4) 상해통원 보상하지않는사항 3 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 ) 한방치료( 다만, 의료법제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 다만, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 7. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 20 TONGYANG LIFE INSURANCE

41 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (4) 상해통원 보상하지않는사항다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) 에 (4) 상해통원제 1 항부터제 4 항및제 6 항에따라보상합니다. 10. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 제 5 조 특약에서보상하는사항 1 제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) 및제 4 조 ( 보상하지않는사항 ) 에도불구하고다음각호에해당하는의료비는기본형실손의료보험에서보상하지않습니다. 1. 도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여발생한비급여의료비 2. 비급여주사료 ( 다만, 항암제, 항생제 ( 항진균제포함 ), 희귀의약품은보상합니다 ) 3. 자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생한비급여의료비 ( 조영제, 판독료포함 ) 4. 제 1 호, 제 2 호, 제 3 호와관련하여자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서발생한본인부담의료비 2 제 1 항제 1 호에서제 4 호까지정한의료비와다른의료비가함께청구되어각항목별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게각각의의료비에대한확인을요청할수있습니다. 제 4 관보험금의지급 제 6 조 보험금지급사유발생의통지 계약자, 피보험자또는보험수익자는제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) 에서정한보험금지급사유가발 생한것을알았을때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 제 7 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 )) 등 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 그밖에보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제 1 항제 2 호의사고증명서는 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이어야합니다. 21 TONGYANG LIFE INSURANCE

42 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 제 8 조 보험금의지급절차 1 회사는제 7 조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날로부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제 1 항에도불구하고회사는보험금지급사유를조사 확인하기위하여제 1 항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내의금액을지급하는제도를말합니다 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제 7 조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 외국에서발생한보험사고에대한조사 5. 제 5 항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제 7 항에따라보험금지급사유에대해제 3 자의의견에따르기로한경우 ( 보험금가지급제도 ) 지급기한내에보험금이지급되지못할것으로판단될경우예상되는보험금의일부를먼저지급하는제도 3 회사는제 1 항에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 ( 제 2 항에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여 ( 별표 2) 보험금을지급할때의적립이율계산 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로지급이지연된경우에는그기간에대한이자는지급하지않습니다. 4 제 2 항에따라추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제 15 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 및제 2 항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우회사는사실확인이끝날때까지보험금및보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 6 회사는제 5 항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 7 보험수익자와회사가제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정된종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 8 회사는계약자, 피보험자또는보험수익자에게 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제, 의료급여법 에따른본인부담금상한제및보상제와관련한확인요청을할수있습니다. 9 회사는보험금지급금액결정을위해확인이필요한경우계약자, 피보험자또는보험수익자에게건강보험심사평가원의진료비확인요청제도를활용할수있도록동의해줄것을요청할수있습 22 TONGYANG LIFE INSURANCE

43 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 니다. 제 9 조 보험금을받는방법의변경 1 계약자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자를말합니다 ) 는회사의사업방법서에서정한바에따라보험금의전부또는일부에대하여나누어지급받거나일시에지급받는방법으로변경할수있습니다. 2 회사는제 1 항에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에대하여평균공시이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급하며, 나누어지급할금액을일시에지급하는경우에는평균공시이율을연단위복리로할인한금액을지급합니다. 제 10 조 주소변경의통지 1 계약자 ( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 2 제 1 항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법을통하여회사가알린사항은일반적으로도달에필요한기간이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 제 11 조 보험수익자의지정 이계약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자로하고, 피보험 자의사망시는피보험자의상속인으로합니다. 제 12 조 대표자의지정 1 계약자또는보험수익자가 2 명이상인경우에는각대표자를 1 명지정하여야하며, 그대표자는각각다른계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 2 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험수익자 1 명에대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도효력이미칩니다. 3 계약자가 2 명이상인경우에는계약전알릴의무, 보험료납입의무등보험계약에따른계약자의의무를연대로합니다. ( 연대 ) 2명이상이함께책임을지므로각자채무의전부를이행할책임을지되 ( 지분만큼분할하여책임을지는것과다름 ), 다만어느 1명의이행으로나머지사람들도책임을면하게되는것을말합니다. 제 5 관계약자의계약전알릴의무등 23 TONGYANG LIFE INSURANCE

44 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 제 13 조 계약전알릴의무 계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단을할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 상법에따른 고지의무 와같으며, 이하 계약전알릴의무 라합니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 에따른종합병원이나병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. ( 계약전알릴의무 ) 상법제651조 ( 고지의무위반으로인한계약해지 ) 에서정하고있는의무. 계약자나피보험자는청약시에회사가서면으로질문한중요한사항에대해사실대로알려야하며, 위반시계약의해지또는보험금부지급등불이익을당할수있습니다. 제 14 조 상해보험계약후알릴의무 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권등에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 ( 직업 ) 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6개월이상 ) 계속하여종사하는일 2) 1) 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함예 ) 학생, 미취학아동, 무직등 ( 직무 ) 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2. 보험증권등에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권등에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 2 회사는제 1 항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는제 21 조 ( 계약내용의변경등 ) 에따라계약내용을변경할수있습니다. [ 위험변경에따른계약변경절차 ] 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계약자, 피보험자의계약변경사항확인후청약 계약변경사항인수심사 24 TONGYANG LIFE INSURANCE

45 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계약변경완료 3 회사는제 2 항에따라계약내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 정산금액 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계약자는이를납입하여야합니다. 4 제 1 항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정산금액을포함합니다 ) 를계약자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 변경후요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과관계없이발생한보험금지급사유에관해서는원래대로지급합니다. 5 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로제 1 항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우에변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1 개월이내에계약자또는피보험자에게제 4 항에따라보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 제 15 조 알릴의무위반의효과 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1 개월이내에이계약을해지할수있습니다. 1. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로제 13 조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반하고그알릴의무가있는사항이중요한사항에해당하는경우 2. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로뚜렷한위험의증가와관련된제 14 조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제 1 항에서정한계약후알릴의무를이행하지않았을때 2 제 1 항제 1 호의경우라도다음의어느하나에해당하는경우에는회사는계약을해지할수없습니다. 1. 회사가최초계약, 재개계약또는재가입계약체결당시에그사실을알았거나과실로알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1 개월이상지났거나또는제 1 회보험료를받은날부터보험금지급사유가발생하지않고 2 년 ( 진단계약의경우질병에대해서는 1 년 ) 이지났을때 3. 최초계약, 재개계약또는재가입계약체결일부터 3 년이지났을때 4. 이계약을청약할때회사가피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등을말합니다 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때. 다만, 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지할수있습니다. 5. 보험설계사등이다음의어느하나에해당하는행위를하였을때. 다만, 보험설계사등이다음의행위를하지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실하게고지했다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 25 TONGYANG LIFE INSURANCE

46 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 가. 계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았을때나. 계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해하였을때다. 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실하게고지하도록권유했을때 3 제 1 항에따라계약을해지하였을때에는회사는제 35 조 ( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 제 1 항제 1 호에따른계약의해지가보험금지급사유가발생한후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않습니다. 이경우회사는계약자에게계약전알릴의무위반사실과계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께서면등으로알려드립니다. 5 제 1 항제 2 호에따른계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는회사는제 14 조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제 4 항또는제 5 항에따라보험금을지급합니다. 6 제 1 항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유가발생하는데에영향을미치지않았음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제 4 항및제 5 항에도불구하고해당보험금을지급합니다. 7 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. ( 사례 ) 계약을청약하면서보험설계사에게고혈압이있다고만얘기하였을뿐, 청약서의계약전알릴사항에아무런기재도하지않을경우에는보험설계사에게고혈압병력을얘기하였다고하더라도회사는계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하고보험금을지급하지않을수있습니다. 제 16 조 사기에의한계약 계약자또는피보험자가대리진단이나약물사용을통하여진단절차를통과하거나, 진단서를위조또는변조하거나, 청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등사기에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는회사는계약일부터 5 년이내 ( 사기사실을안날부터 1 개월이내 ) 에계약을취소할수있습니다. 제 6 관보험계약의성립과유지 제 17 조 보험계약의성립 1 계약은계약자의청약과회사의승낙으로이루어집니다. 2 회사는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등을말합니다 ) 을붙여승낙할수있습니다. 3 회사는계약의청약을받고, 제 1 회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 진단계약은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일을말합니다 ) 부터 30 일이내에승낙하거나 26 TONGYANG LIFE INSURANCE

47 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 거절하여야하며, 승낙한경우에는보험증권을드립니다. 이경우 30 일이내에회사가승낙또는거절의통지를하지않으면승낙한것으로봅니다. 4 회사가제 1 회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여평균공시이율 +1% 를연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 제 1 회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 5 회사가제 2 항에따라일부보장제외조건을붙여승낙하였더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5 년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보장합니다. 6 제 5 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은제 29 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 7 제 30 조 ( 보험료의납입연체로인하여해지된계약 의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활을청약한날을제 5 항의청약일로하여적용합니다. 8 이계약이제 3 항에따라최초로성립되는경우 최초가입 이라합니다. 9 제 24 조 ( 계약의보장내용변경주기및재가입 ) 에따라보장내용변경주기만료후계약이성립되는경우 재가입 이라합니다. 최초가입및재가입예시 계약일 2014 년 1 월 1 일 최초가입 재가입 재가입 최종최종최초갱신재가입갱신재가입 갱신 갱신계약계약계약계약계약계약계약 ( ) 계약체결일 ( ) 갱신일 ( ) 최종갱신계약의보험기간만료일 ( ) 재가입일 ( ) 최종갱신계약의보험기간만료일 ( ) 재가입일 제 18 조 청약의철회 1 계약자는보험증권을받은날부터 15 일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 다음각호의어느하나에해당하는계약은철회할수없습니다. 1. 진단계약 2. 보험기간이 1년미만인계약 3. 전문보험계약자가체결한계약 ( 전문보험계약자 ) 보험계약에관한전문성, 자산규모등에비추어보험계약의내용을이해하고이행할능력이있는자로서보험업법제 2 조 ( 정의 ), 보험업법시행령제 6 조의 2( 전문보험계약자의범위등 ) 또는 27 TONGYANG LIFE INSURANCE

48 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 보험업감독규정제 1-4 조의 2( 전문보험계약자의범위 ) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령으로정하는금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자등의전문보험계약자를말합니다. 2 제 1 항에도불구하고청약한날부터 30 일이지나면계약은청약을철회할수없습니다. 3 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여제 1 항의청약을철회할수있습니다. 4 계약자가청약을철회하였을때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3 영업일이내에납입한보험료를계약자에게돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대해서는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제 1 회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 5 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발생한사실을알지못한경우에는청약철회의효력이발생하지않습니다. 6 제 1 항에서보험증권을받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다. 제 19 조 약관교부및설명의무등 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를받아다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을설명한문서 ) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에해당약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문하거나설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. ( 통신판매계약 ) 전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 2 다음의어느하나의경우계약자는계약이성립한날부터 3 개월이내에계약을취소할수있습니다. 1. 회사가제1항에따라제공하여야할약관및계약자보관용청약서를계약자가청약할때계약자에게전달하지않았거나약관의중요한내용을설명하지않은경우 2. 계약을체결할때계약자가청약서에자필서명을하지않은경우 ( 자필서명에는도장을찍는날인과 전자서명법 제2조제2호또는제3호에따른전자서명또는공인전자서명을포함합니다 ) 3 제 2 항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우에다음의어느하나에해당할때에는자필서명을생략할수있으며, 제 1 항에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 28 TONGYANG LIFE INSURANCE

49 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약의경우 4 제 2 항에따라계약이취소된경우회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 5 회사는관계법규에따라피보험자가될사람이다른실손의료보험계약을체결하고있는지를확인하고, 그결과피보험자가될사람이다른실손의료보험계약의피보험자로되어있는경우에는보상방식등을구체적으로설명하여드립니다. 제 20 조 계약의무효 1 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되거나초과되었을경우에는계약을무효로하며, 이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는해당계약은유효한계약으로보며, 이미납입한보험료는돌려드리지않습니다. 2 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우및회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 제 21 조 계약내용의변경등 1 계약자는회사의승낙을받아다음의사항을변경할수있습니다. 이경우회사는승낙사실을서면등으로알리거나보험증권의뒷면에적어드립니다. 1. 보험료납입주기및납입방법 2. 계약자등그밖의계약내용 2 계약자는회사의승낙없이보험수익자를변경할수있습니다. 다만, 변경된보험수익자가회사에권리자로서대항하기위해서는계약자가보험수익자가변경되었음을회사에통지하여야합니다. ( 설명 ) 회사는계약자가보험수익자변경사실을회사에알리지않아이를모르고변경전의보험수익자에게보험금을지급하는등보험금지급에관한항변이있는경우변경된보험수익자에게보험금지급을거절할수있습니다. 3 계약자가제 2 항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자가서면으로동의하여야합니다. 4 제 1 항에따라계약자가변경된경우회사는변경된계약자에게보험증권및약관을드리고, 변경된계약자가요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. 제 22 조 보험나이등 1 이약관에서피보험자의나이는보험나이를기준으로합니다. 2 제 1 항의보험나이는계약일현재피보험자의실제만나이를기준으로 6 개월미만의끝수는버리고 6 개월이상의끝수는 1 년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 3 청약서류에기재된피보험자의나이또는성별에관한기재사항이신분증 ( 주민등록증이나운전 29 TONGYANG LIFE INSURANCE

50 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 에기재된사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보험금및보험료로변경합니다. 4 제 3 항에의한보험금및보험료로변경시 보험료및책임준비금산출방법서 에따라정산합니다. ( 보험나이계산예시 ) 생년월일 : 1988년 10월 2일, 현재 ( 계약일 ) : 2014년 4월 13일 2014년 4월 13일 1988년 10월 2일 = 25년 6월 11일 = 26세 제 23 조 계약의소멸 피보험자가사망하여이약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는 이계약은그때부터효력이없습니다. 제 24 조 계약의보장내용변경주기및재가입 1 이계약에서 보장내용변경주기 란계약의보장내용 ( 보상범위및자기부담금등, 이하 보장내용 이라합니다 ) 이관련법령, 금융위원회의명령, 표준약관등에따라변경될수있는주기를말하며 15 년으로합니다. 보장내용변경주기예시 보장내용변경주기 (15 년 ) 보장내용변경주기 (15 년 ) 보장내용변경주기 (15 년 ) 최초가입 재가입 ( 변경된보장내용적용가능 ) 재가입 ( 변경된보장내용적용가능 ) ( ) 계약체결일 ( ) 보장내용변경주기만료일 ( 최종갱신계약의보험기간만료일 ) ( ) 재가입일 ( ) 재가입일 ( ) 재가입일 2 보장내용변경주기만료일은 최초( 재개, 재 ) 가입나이 + 보장내용변경주기 세계약해당일의전 일로합니다. 3 회사는최초가입시계약자에게보장내용변경주기만료일이후재가입시인수조건 ( 재가입가능 최고연령등 ) 을설명해야하고, 이계약의재가입시점에관련법령, 금융위원회의명령, 표준약관 등에따라보장내용이변경될수있음을설명하여드립니다. 4 계약이다음각호의조건을충족하고계약자가보장내용변경주기만료일전까지재가입의사 를표시한때에는회사가정한절차에따라계약자는보장내용변경주기만료일의다음날로재가 입할수있습니다. 1. 재가입일에있어서피보험자나이가회사가최초가입당시정한나이의범위내일것 30 TONGYANG LIFE INSURANCE

51 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 2. 재가입전계약의보험료가정상적으로납입완료되었을것 5 이계약의자동갱신종료후계약자가재가입을원하는경우계약자는재가입시점에서회사가판매하는실손의료보험상품으로가입을할수있으며, 회사는이를거절할수없습니다. 6 회사는계약자에게보장내용변경주기만료일이전까지 2 회이상에걸쳐계약자에게재가입요건, 보장내용변경내역, 보험료수준, 재가입절차및재가입의사여부를확인하는내용등을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드리고, 재가입일전일까지계약자로부터별도의의사표시가없을때에는재가입하지않는것으로봅니다. 다만, 회사의안내가계약자에게도달하지않은경우는그렇지않습니다. 7 회사가제 6 항에따른안내를전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면, 전자서명법제 2 조제 2 호에따른전자서명또는동법제 2 조제 3 호에따른공인전자서명으로동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것을확인한경우에는제 6 항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로다시알려드립니다. 제 25 조 계약의보험기간및갱신 1 이계약의보험기간은 1 년만기갱신으로합니다. 2 계약자가이계약의보험기간만료일 15 일전까지이계약을계속유지하지않는다는뜻을회사에통지하지않으면이계약은보장내용변경주기종료일까지갱신되어계속유지되는것으로합니다. 다만, 제 29 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간내에갱신전계약의보험료및갱신계약의제 1 회보험료를납입하지않으면이계약은갱신되지않습니다. 3 최종갱신계약의보험기간종료일은피보험자의 최초( 재개, 재 ) 가입나이 + 보장내용변경주기 세계약해당일의전일로합니다. 4 갱신계약의경우제 26 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 1 항에도불구하고이계약이갱신되기직전계약 ( 이하 갱신전계약 이라합니다 ) 의보험기간만료일의다음날 ( 이하 갱신일 이라합니다 ) 을보장개시일로합니다. 5 갱신계약에대하여는갱신일현재의보험요율 ( 피보험자의직업또는직무위험등급에따라산출된보험요율을말함 ) 을적용하고, 그보험요율은나이의증가, 의료수가의변동, 위험률의변동등의사유로인하여변동될수있습니다. 6 제 5 항에따라보험료가변경되는경우에는이계약의보험기간만료일 30 일전까지계약자에게관련내용을서면또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로안내하여드립니다. 다만, 최종갱신계약의경우는그렇지않습니다. 제 7 관보험료의납입등 31 TONGYANG LIFE INSURANCE

52 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 제 26 조 제 1 회보험료및회사의보장개시 1 회사는계약의청약을승낙하고계약자로부터제 1 회보험료를받은때부터이약관에서정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께제 1 회보험료를받은후승낙한경우에도제 1 회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 다만, 계약자가제 1 회보험료를자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청및신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제 1 회보험료를받은때로하며, 계약자에게책임이있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 2 회사가청약과함께제 1 회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이약관에서정하는바에따라보장을합니다. ( 보장개시일 ) 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제 1 회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제 1 회보험료를받은경우에는제 1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 3 회사는제 2 항에도불구하고다음의어느하나에해당하는경우에는보장을하지않습니다. 1. 제 13 조 ( 계약전알릴의무 ) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용또는건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2. 제 15 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3. 진단계약에서보험금지급사유발생시까지피보험자가진단을받지않은경우. 다만, 진단계약에서진단을받지않은경우라도상해로보험금지급사유가발생한경우에는보장을해드립니다. 4 계약이갱신되는경우에는제 1 항부터제 3 항까지의규정에따른보장은기존계약에의한보장이종료하는때부터적용합니다. 제 27 조 제 2 회이후보험료의납입 계약자는제 2 회부터의보험료를납입기일까지납입하여야하며, 계약자가보험료를납입한경우회사는영수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국을포함합니다 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융회사가발행한증명서류를영수증으로대신합니다. ( 납입기일 ) 계약자가제 2 회이후의보험료를납입하기로한날을말합니다. 제 28 조 보험료의자동대출납입 1 계약자는제 29 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따른보험료의납입최고 ( 독촉 ) 기간이지나기전까지보험료의자동대출납입을신청할수있으며, 이경우제 36 조 ( 보험계약대출 ) 제 1 항에따른보험계약대출금으로보험료가자동으로납입되어계약은유효하게지속됩니다. 다만, 계약자가서면외에인터넷또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로자동대출납입을신청할경우회사는자동대출납입신청내용을서면또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로계약자에게알려드립니다. 2 제 1 항의규정에따른대출금과보험료의자동대출납입일의다음날부터그다음보험료의납입최고 ( 독촉 ) 기간까지의이자 ( 보험계약대출이율이내에서회사가별도로정하는이율을적용하여계산 ) 를합산한금액이해당보험료가납입된것으로계산한해지환급금과계약자에게지급할기타 32 TONGYANG LIFE INSURANCE

53 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 모든지급금의합계액에서계약자의회사에대한모든채무액을뺀금액을초과하는경우에는보험료의자동대출납입을더는할수없습니다. 3 제 1 항과제 2 항에따른보험료의자동대출납입기간은최초자동대출납입일부터 1 년을한도로하며, 그이후의기간에대한보험료의자동대출납입을위해서는제 1 항에따라재신청을하여야합니다. 4 보험료의자동대출납입이이루어진경우에도자동대출납입전납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날부터 1 개월이내에계약자가계약의해지를청구하였을때에는회사는보험료의자동대출납입이없었던것으로하여제 35 조 ( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을지급합니다. 5 회사는자동대출납입이종료된날부터 15 일이내에자동대출납입이종료되었음을서면, 전화 ( 음성녹음을포함합니다 ) 또는전자문서 ( 문자메시지를포함합니다 ) 등으로계약자에게안내하여드립니다. 제 29 조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 1 계약자가제 2 회부터의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 [ 납입최고기간의마지막날이영업일이아닐때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다 ] 으로정하여다음사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 계약이해지되기전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상합니다. 1. 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용 2. 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용. 이경우계약이해지되면즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가차감된다는내용을포함합니다. 2 회사가제 1 항에따른납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하려는경우에는계약자에게서면, 전자서명법 제 2 조제 2 호에따른전자서명또는같은법제 2 조제 3 호에따른공인전자서명으로동의를받아수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 3 회사는제 2 항에따른확인결과전자문서가수신되지않은것을알았을때에는제 1 항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 4 제 1 항에따라계약이해지된경우에는제 35 조 ( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 30 조 보험료의납입연체로인하여해지된계약 의부활 ( 효력회복 ) 1 제29조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약이해지되었으나계약자가해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날부터 3년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사가부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에는계약자는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된보험료에평균공시이율 +1% 범위내에서각상품별로회사가정하는이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 다만금리연동형보험은각상품별사업방법서에서별도로정한이율로계산합니다. 33 TONGYANG LIFE INSURANCE

54 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 2 제1항에따라해지된계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제13조 ( 계약전알릴의무 ), 제15조 ( 알릴의무위반의효과 ), 제16조 ( 사기에의한계약 ), 제17조 ( 보험계약의성립 ) 및제26조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 를준용합니다. 3 제 1 항에서정한계약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우라도계약자또는피보험자가최초계약, 재개계약또는재가입계약을청약할때제 13 조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반한경우에는제 15 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 가적용됩니다. 제 31 조 강제집행등으로인하여해지된계약 의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는계약자의해지환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에따라계약이해지된경우해지당시의보험수익자가계약자의동의를받아계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에지급하고제21조 ( 계약내용의변경등 ) 제1항의절차에따라계약자명의를보험수익자로변경하여계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다. 2 회사는보험수익자가제1항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을한경우이를승낙하며, 계약은청약한때부터특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 3 회사는제 1 항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 법정상속인이보험수익자로지정된경우회사는제 1 항의통지를계약자에게할수있습니다. 4 회사는제 1 항의통지를계약이해지된날부터 7 일이내에하여야합니다. 다만, 회사의통지가 7 일이지나보험수익자에게도달하고이후그보험수익자가제 1 항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우에는계약이해지된날부터 7 일이되는날에특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 5 보험수익자는통지를받은날 ( 제 3 항에따라계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15 일이내에제 1 항의절차를이행할수있습니다. 제 8 관계약의해지및해지환급금등 제 32 조 계약자의임의해지 1 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있으며, 계약이해지된경우회사는제 35 조 ( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 제 1 항에도불구하고계약을체결할때피보험자가태아 ( 胎兒 ) 이며계약자가피보험자출생전에계약을해지하는경우에는이미납입한보험료를지급하여드립니다. 3 제 2 항에따라계약을해지하는경우계약자는의사소견서등제 2 항의 태아가출생하기전 임을입증할수있는서류를제출해야합니다. 4 제 1 항의규정에따라계약이해지된경우에는보험증권의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 33 조 중대사유로인한해지 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는그사실을안날부터 1 개월이내에계약을해지할 34 TONGYANG LIFE INSURANCE

55 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금 ( 보험료납입면제를포함합니다 ) 을지급받을목적으로고의로상해또는질병을발생시킨경우 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을적었거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영향을미치지않습니다. ( 설명 ) 입원특약에가입한피보험자가 20 일간입원하였음에도불구하고입원확인서를변조하여입원일수 30 일에해당하는보험금을청구한경우, 회사는그사실을안날부터 1 개월이내에계약을해지할수있습니다. 다만, 이경우에도회사는입원일수 20 일에해당하는보험금을지급합니다. 2 회사는제 1 항에따라계약을해지한경우그사실을계약자에게통지하고제 35 조 ( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을지급합니다. 제 34 조 회사의파산선고와해지 1 회사가파산의선고를받은경우계약자는계약을해지할수있습니다. 2 제 1 항에따라해지하지않은계약은파산선고후 3 개월이지나면그효력을잃습니다. 3 제 1 항에따라계약이해지되거나제 2 항에따라계약이효력을잃는경우회사는제 35 조 ( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 35 조 해지환급금 이계약은해지환급금이없습니다. 제 36 조 보험계약대출 1 계약자는이계약의해지환급금범위내에서회사가정한방법에따라대출 ( 이하 보험계약대출 이라합니다 ) 을받을수있습니다. 다만, 순수보장성보험등보험상품의종류에따라보험계약대출이제한될수도있습니다. 2 계약자는제 1 항에따른보험계약대출금과그이자를언제든지상환할수있습니다. 3 계약자가보험금, 해지환급금등의지급사유가발생한날에보험계약대출금과그이자를상환하지않은경우회사는그지급금에서보험계약대출의원금과이자를차감할수있습니다. 4 제 3 항에도불구하고회사는제 29 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약이해지되는경우회사는즉시해지환급금에서보험계약대출의원금과이자를차감합니다. 5 회사는보험수익자에게보험계약대출사실을통지할수있습니다. 제 37 조 배당금의지급 이계약은무배당보험이므로계약자배당금이없습니다. 35 TONGYANG LIFE INSURANCE

56 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 제 9 관다수보험의처리등 제 38 조 다수보험의처리 1 다수보험의경우각계약의보상대상의료비및보상책임액에따라제 2 항에서정한방법으로계산된각계약의비례분담액을지급합니다. 2 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액에서각계약의피보험자부담공제금액중최소액을차감한금액을초과한다수보험은아래의산출방식에따라각계약의비례분담액을계산합니다. 이경우입원, 외래, 처방조제를각각구분하여계산합니다. 비례분담액계산예시각계약별비례분담액 = 각계약별보상책임액 ( 각계약의보상대상의료비중최고액 - x 각계약별보상책임액을각계약의피보험자부담공제금액중최소액 ) 합한금액 제 39 조 연대책임 1 신규로체결된보험수익자가동일한다수보험의경우보험수익자는보험금전부또는일부의지급을다수계약이체결되어있는회사중한회사에청구할수있고, 청구를받은회사는해당보험금을이계약의보험가입금액한도내에서지급합니다. 2 제 1 항에따라보험금을지급한회사는보험수익자가다른회사에대하여가지는해당보험금청구권을취득합니다. 다만, 회사가지급한금액이보험수익자가다른회사에청구할수있는보험금의일부인경우에는해당보험수익자의보험금청구권을침해하지않는범위에서그권리를취득합니다. 제 10 관분쟁의조정등 제 40 조 분쟁의조정 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자나그밖의이해관계인과회사는금융감독원장에게조 정을신청할수있습니다. 제 41 조 관할법원 이계약에관한소송및민사조정은계약자의주소지를관할하는법원이하는것으로합니다. 다만, 회사와계약자가합의하여관할법원을달리정할수있습니다. 제 42 조 소멸시효 보험금청구권및보험료반환청구권은 3 년간행사하지않으면소멸시효가완성됩니다. ( 소멸시효 ) 36 TONGYANG LIFE INSURANCE

57 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 주어진권리를행사하지않을때그권리가없어지게되는기간으로보험사고가발생한후 3 년간보험금등을청구하지않는경우보험금등을지급받지못할수있습니다. 예를들어, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 에따른보험금지급사유가 2015 년 1 월 1 일에발생하였음에도 2017 년 12 월 31 일까지보험금을청구하지않는경우시효가완성되어보험금등을지급받지못할수있습니다. 제 43 조 약관의해석 1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하며, 계약자에따라다르게해석하지않 습니다. 2 회사는약관의뜻이명백하지않은경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 3 회사는보상하지않는사항등계약자나피보험자에게불리하거나부담을주는내용은확대하 여해석하지않습니다. 제 44 조 회사가제작한보험안내자료등의효력 보험설계사등이모집과정에서사용한회사제작의보험안내자료 ( 계약의청약을권유하기위하여만든자료등을말합니다 ) 의내용이약관의내용과다른경우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다. 제 45 조 회사의손해배상책임 1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사또는대리점에책임이있는사유로계약자, 피보험 자및보험수익자에게손해를입힌경우에는관계법령등에따라손해를배상할책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소송을제 기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를입힌경우에는그에따른손해를배상할책 임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게불공정한합의로보험수익자에게손해 를입힌경우에도회사는제 2 항에따라손해를배상할책임을집니다. 4 회사가제 19 조 ( 약관교부및설명의무등 ) 제 5 항에따른의무를이행하지않아계약자가다수 의실손의료보험에가입한경우, 회사는계약자에게손해를배상할책임을집니다. 5 회사가제 4 항에따라계약자에게손해를배상할책임이발생한경우계약자는이계약의최초 계약일부터 5 년이내에회사에손해배상을청구할수있고, 이계약의최초계약일부터손해배상을 청구하기전까지납입한보험료와이에대한이자 ( 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율 을연단위복리로계산한금액 ) 를합한금액을손해배상액으로합니다. 제 46 조 개인정보보호 1 회사는이계약과관련된개인정보를이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여 개인정보보호법, 신용정보의이용및보호에관한법률 등관계법령에서정한경우를제외하고계약자, 피보험자또는보험수익자의동의없이수집, 이용, 조회또는제공하지않습니다. 다만, 회사는이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여위관계법령에따라계약자및피보험자의동의를받아다른보험회사및보험관련단체등에개인정보를제공할수있습니다. 2 회사는계약과관련된개인정보를안전하게관리하여야합니다. 37 TONGYANG LIFE INSURANCE

58 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 제 47 조 준거법 이계약은대한민국법에따라규율되고해석되며, 약관에서정하지않은사항은상법, 민법등관 계법령을따릅니다. 제 48 조 예금보험에의한지급보장 회사가파산등으로보험금등을지급하지못할경우에는 예금자보호법 에서정하는바에따라 그지급을보장합니다. 태아가입특칙 ( 胎兒加入特則 ) 제 49 조 특칙의적용 이특칙은피보험자로될자가계약을체결할때에태아 ( 胎兒 ) 인계약에한하여적용합니다. 제 50 조 피보험자 제 49 조 ( 특칙의적용 ) 의태아 ( 이하 태아 라고합니다 ) 는출생시에피보험자로됩니다. 제 51 조 출생통지 1 계약자는피보험자가출생한경우에는즉시다음의서류를제출하여이를회사에알려야합니다. 1. 통지서 ( 회사양식 ) 2. 피보험자의가족관계증명서또는주민등록등본 3. 보험증권 2 제1항의알림이있는경우에는보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 제 52 조 유산( 流産 ) 또는사산 ( 死産 ) 시의처리 1 태아가유산또는사산에의해출생하지못한경우에는계약을무효로합니다. 2 계약자는제1항의사실이발생된경우에는다음의서류를제출하여이를회사에알려야합니다. 1. 통지서 ( 회사양식 ) 2. 의사또는조산원의유산또는사산을증명하는서류 3. 최종보험료영수증 3 제2항의알림이있는경우이미납입한보험료를돌려드립니다. 제 53 조 복수( 複數 ) 출생의경우 1 태아가복수로출생한경우계약자는피보험자각각을지정할수있으며, 회사는이에따릅니다. 2 제1항의피보험자가출생한날부터 1년이내에사망하고동시에출생한자가생존하여있는경 38 TONGYANG LIFE INSURANCE

59 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 우에는계약자는피보험자가사망한날부터 1개월이내에한하여동시에출생한자가운데가족관계등록부상에기재된자를새로운피보험자로할수있습니다. 3 계약자가제2항의변경을청구한때에는다음서류를제출하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 새로피보험자로될자의가족관계증명서또는주민등록등본 3. 보험증권 ( 보험가입증서 ) 4 제2항의변경을회사가승인한때에는원래의피보험자의사망한때로소급하여그변경이행해진것으로하여회사는그때부터변경후의피보험자에대해서계약상의보장을집니다. 5 제1항및제2항의경우에는보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 6 다음의경우에는회사는제2항의변경을취급하지않습니다. 1. 원래의피보험자에대해서보험금이이미지급된경우또는보험금의청구서류를접수한경우 2. 계약자가원래의피보험자를고의로사망케한경우 제 54 조 보험금지급기준적용나이 피보험자의나이는피보험자가출생한날을기준으로계산합니다. 제 55 조 출생전보험금지급사유발생 피보험자의출생전에제3조 ( 보장종목별보상내용 ) 에서정한보험금지급사유가발생한경우에는피보험자가출생한날부터제3조 ( 보장종목별보상내용 ), 제4조 ( 보상하지않는사항 ) 및제5조 ( 특약에서보상하는사항 ) 에따라지급합니다. 제 56 조 계약나이의계산특례 ( 特例 ) 계약일에있어서의피보험자의계약나이는 0 세로합니다. 제 57 조 보험료정산및정산이후납입에관한사항 1 회사가제51조 ( 출생통지 ) 제1항의알림을받은경우피보험자의출생일이계약일로부터 6개월을초과한때에는회사는계약일을피보험자의출생일의반년전의해당일로변경하며이로인하여피보험자의계약나이가변경될경우에는보험료및책임준비금산출방법서에서정한방법에따라정산합니다. 2 계약을체결할때피보험자가태아일경우의보험료는피보험자남자 0세를기준으로적용하며, 출생시피보험자의성별이변경될경우에는보험료및책임준비금산출방법서에서정한방법에따라정산합니다. 3 제1항에서제2항에따라보험료를정산하는경우, 회사가지급하여야할금액이있을때는이를계약자에게지급하고부족한금액이있을때는계약자가이를회사에납입하여야합니다. 4 제3항에따른금액은제1항에서제2항에따라계산된정산보험료를정산일까지의기간에대하여 보험료를산출할때적용하는이율 을연단위복리로계산한금액으로합니다. 5 제1항에서제2항에따라보험료를정산한이후에피보험자의계약나이또는성별에따라보험료가변경될경우계약자는변경된보험료를납입하여야합니다. 약관본문에인용된타법령은 ( 별첨 ) 약관내관련된법조항 을참고하시기바랍니다. 39 TONGYANG LIFE INSURANCE

60 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 ( 별표 1) 용어의정의 용어계약진단계약보험증권계약자피보험자보험수익자보험기간회사연단위복리평균공시이율해지환급금영업일최초계약재가입계약갱신계약재개계약갱신전계약갱신일상해상해보험계약의사약사의료기관 정의보험계약계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약계약의성립과계약내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서보험회사와계약을체결하고보험료를납입하는사람보험금지급사유또는보험사고발생의대상 ( 객체 ) 이되는사람보험금을수령하는사람회사가계약에서정한보상책임을지는기간보험회사회사가지급할금전에대한이자를줄때 1 년마다마지막날에그이자를원금에더한금액을다음 1 년의원금으로하는이자계산방법전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점 ( 갱신계약의경우갱신시점 ) 의이율을말합니다. 현재시점의평균공시이율은금융감독원의홈페이지 ( 에서확인할수있습니다. 관련법규등의변경으로이계약갱신시점에평균공시이율이더이상산출되지않거나발표되지않는경우에는평균공시이율대신변경된법규등에서정한이율을적용하며, 갱신이후적용될이율을계약자에게안내합니다. 계약이해지되는때에회사가계약자에게돌려주는금액회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날은제외최초가입으로성립된보험계약재가입으로성립된보험계약계약의보험기간만료후제 25 조 ( 계약의보험기간및갱신 ) 에따라갱신된계약 실손의료보험중지및재개특약 에따라계약재개로성립된보험계약갱신계약의경우계약이갱신되기직전계약갱신전계약의보험기간만료일의다음날보험기간중발생한급격하고우연한외래의사고상해를보장하는계약 의료법 제 2 조 ( 의료인 ) 에서정한의사, 한의사및치과의사의면허를가진사람 약사법 제 2 조 ( 정의 ) 에서정한약사및한약사의면허를가진사람 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에서정하는의료기관을말하며, 종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원 의원 치과의원 한의원및조산원으로구분 40 TONGYANG LIFE INSURANCE

61 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 용어약국병원입원입원의정의중 이와동등하다고인정되는의료기관 기준병실입원실료입원제비용입원수술비입원의료비보상한도종료일통원처방조제외래제비용외래수술비처방조제비통원의료비 정의 약사법 제 2 조제 3 호에따른장소로서, 약사가수여 ( 授與 ) 할목적으로의약품조제업무를하는장소를말하며, 의료기관의조제실은제외 국민건강보험법 제 42 조 ( 요양기관 ) 에서정하는국내의병원또는의원을말하며, 조산원은제외의사가피보험자의질병또는상해로인하여치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서치료가곤란하여병원, 의료기관또는이와동등하다고인정되는의료기관에입실하여의사의관리를받으며치료에전념하는것보건소, 보건의료원및보건지소등의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에서정한의료기관에준하는의료기관으로서군의무대, 치매요양원, 노인요양원등에속해있는요양원, 요양시설, 복지시설등과같이의료기관이아닌곳은이에해당되지않음병원에서국민건강보험환자의입원시병실료산정에적용하는기준이되는병실입원치료중발생한기준병실사용료, 환자관리료, 식대등입원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료 ( 퇴원시의사로부터치료목적으로처방받은약제비포함 ), 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비등입원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료차액회사가보험가입금액한도까지입원의료비를보상한기준입원일자의사가피보험자의질병또는상해로치료가필요하다고인정하는경우로서, 병원에입원하지않고병원을방문하여의사의관리하에치료에전념하는것의사및약사가피보험자의질병또는상해로치료가필요하다고인정하는경우로서, 통원으로인하여발행된의사의처방전으로약국의약사가조제하는것. 이경우 국민건강보험법 제 42 조제 1 항제 3 호에따른한국희귀의약품센터에서의처방조제및의약분업예외지역에서의약사의직접조제를포함통원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료, 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비등통원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등병원의사의처방전에따라조제되는약국의처방조제비및약사의직접조제비외래제비용, 외래수술비, 처방조제비 41 TONGYANG LIFE INSURANCE

62 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 용어요양급여의료급여 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제보상대상의료비보상책임액다수보험 정의 국민건강보험법 제 41 조 ( 요양급여 ) 에따른가입자및피부양자의질병 부상등에대한다음각호의요양급여 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의지급 3. 처치 수술또는그밖의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 의료급여법 제 7 조 ( 의료급여의내용등 ) 에따른가입자및피부양자의질병 부상등에대한다음각호의의료급여 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의지급 3. 처치 수술또는그밖의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그밖에의료목적의달성을위한조치 국민건강보험법 에따른요양급여중연간본인부담금총액이 국민건강보험법시행령 별표 3 에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을공단에서부담하는제도를말하며, 국민건강보험관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경되는기준에따름 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금이 의료급여법시행령 제 13 조 ( 급여비용의부담 ) 에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을의료급여기금등에서부담하는제도를말하며, 의료급여관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경된기준에따름실제부담액 보상제외금액 * * 제 3 관회사가보장하지않는사항에따른금액및실제사용병실과기준병실과의병실료차액중회사가보장하지않는금액 ( 보상대상의료비 피보험자부담공제금액 ) 과보험가입금액 (5 천만원. 다만, 외래의경우 20 만원, 처방조제비의경우 10 만원 ) 중작은금액실손의료보험계약 ( 우체국보험, 각종공제, 상해 질병 간병보험등제 3 보험, 개인연금 퇴직보험등의료비를실손으로보상하는보험 공제계약을포함 ) 이동시에또는순차적으로 2 개이상체결되었고, 그계약이동일한보험사고에대하여각계약별보상책임액이있는여러개의실손의료보험계약을말함 42 TONGYANG LIFE INSURANCE

63 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 용어도수치료체외충격파치료증식치료주사료항암제항생제 ( 항진균제포함 ) 희귀의약품자기공명영상진단 정의치료자가손 ( 정형용교정장치장비등의도움을받는경우를포함합니다 ) 을이용해서환자의근골격계통 ( 관절, 근육, 연부조직, 림프절등 ) 의기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 * 의사또는의사의지도하에물리치료사가도수치료를하는경우에한함체외에서충격파를병변에가해혈관재형성을돕고건 ( 힘줄 ) 및뼈의치유과정을자극하거나재활성화시켜기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 ( 체외충격파쇄석술은제외 ) 근골격계통증이있는부위의인대나건 ( 힘줄 ), 관절, 연골등에증식물질을주사하여통증이소실되거나완화되는것을유도하는치료행위주사치료시사용된행위, 약제및치료재료대식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 조직세포의기능용의약품 중 종양용약 과 조직세포의치료및진단목적제제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 항병원생물성의약품 중 항생물질제제, 화학요법제 및 기생동물에대한의약품중항원충제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처장이 희귀의약품지정에관한규정 에따라지정하는의약품 * * 희귀의약품지정에관한규정 에따른희귀의약품지정항목이변경되는경우치료시점의희귀의약품지정항목에따릅니다. 자기공명영상장치를이용하여고주파등을통한신호의차이를영상화하여조직의구조를분석하는검사 (MRI/MRA) * 자기공명영상진단결과를다른의료기관에서판독하는경우포함 ( 보건복지부에서고시하는 건강보험행위급여 비급여목록및급여상대가치점수 상의 MRI 범주에따름 ) 43 TONGYANG LIFE INSURANCE

64 무배당수호천사온라인실손의료비보장보험 ( 갱신형 ) 약관 ( 별표 2) 보험금을지급할때의적립이율계산 구분기간지급이자 지급기일의다음날부터 30 일이내기간 보험계약대출이율 보험계약대출이율 + 지급기일의 31일이후부터 60일이내기간보장관련보험금가산이율 (4.0%) ( 제 3 조 ) 보험계약대출이율 + 지급기일의 61일이후부터 90일이내기간가산이율 (6.0%) 보험계약대출이율 + 지급기일의 91일이후기간가산이율 (8.0%) 주 ) 1. 지급이자는연단위복리로계산하며소멸시효 ( 제 42 조 ) 가완성된이후에는지급하지않습니다. 2. 계약자등에게책임이있는사유로보험금지급이지연된경우에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 8 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 2 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 44 TONGYANG LIFE INSURANCE

65 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 )

66 ` 가입자유의사항 보험계약관련특히유의할사항 보험계약관련유의사항 과거질병치료사실등을보험회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. 과거질병치료사실등을보험을모집한자 ( 보험설계사등 ) 에게만알린경우는보험회사에알리지않은것으로간주되므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다. 이특약의보험기간은 1년만기로, 최초가입후 1년마다갱신및 15년마다재가입을통해최대종신까지보장받을수있습니다. 또한, 갱신계약및재가입계약의보험료는갱신일또는재가입일현재피보험자의나이및갱신시또는재가입시의적용기초율을적용함에따라최초가입당시보다인상될수있습니다. 해지환급금관련유의사항 보험계약을중도해지할때해지환급금은이미납입한보험료보다적거나없을수있습니다. 그이유는납입 한보험료중위험보장을위한보험료, 사업비및특약보험료를차감한후운용 적립되고, 해지할때에는적립 금에서이미지출한사업비해당액을차감하는경우가있기때문입니다. 보험금지급관련특히유의할사항 이특약은발생의료비중급여의본인부담금과비급여에대해일정비율을보장해주는보험이며, 약관상보장제외항목에서발생한의료비는보장되지않습니다. 자세한사항은본문의내용을참고하시기바랍니다. 실제발생한의료비를보상하는보험을 2개이상가입하더라도실제발생한비용만을보상받게되므로, 유사한보험가입여부및보상한도를반드시확인하시기바랍니다. 자세한사항은동계약의약관제23조 ( 다수보험의처리 ) 를참고하시기바랍니다.

67 ` 상품코드 구분 상품코드 최초계약 1 종 ( 입원 ) YQVI23AQ5 1 형 ( 질병보장형 ) 2 종 ( 통원 ) YQVJ23AS5 비위험 YQVK23AQ6 1 종 ( 입원 ) 중위험 YQVL23AQ6 최초계약 고위험 YQVM23AQ6 2 형 ( 상해보장형 ) 비위험 YQVN23AS6 2 종 ( 통원 ) 중위험 YQVO23AS6 고위험 YQVP23AS6 갱신계약 1 종 ( 입원 ) YQVQ23AQ5 1 형 ( 질병보장형 ) 2 종 ( 통원 ) YQVR23AS5 비위험 YQVS23AQ6 무배당동양 실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 표준형 갱신계약 1 종 ( 입원 ) 중위험고위험 YQVT23AQ6 YQVU23AQ6 2 형 ( 상해보장형 ) 비위험 YQVV23AS6 2 종 ( 통원 ) 중위험 YQVW23AS6 고위험 YQVX23AS6 재개계약 1 종 ( 입원 ) YTDI23AQ5 1 형 ( 질병보장형 ) 2 종 ( 통원 ) YTDJ23AS5 비위험 YTDK23AQ6 1 종 ( 입원 ) 중위험 YTDL23AQ6 재개계약 고위험 YTDM23AQ6 2 형 ( 상해보장형 ) 비위험 YTDN23AS6 2 종 ( 통원 ) 중위험 YTDO23AS6 고위험 YTDP23AS6

68 ` 상품코드 구분 상품코드 최초계약 1 종 ( 입원 ) YQVY23AQ5 1 형 ( 질병보장형 ) 2 종 ( 통원 ) YQVZ23AS5 비위험 YQWA23AQ6 1 종 ( 입원 ) 중위험 YQWB23AQ6 최초계약 고위험 YQWC23AQ6 2 형 ( 상해보장형 ) 비위험 YQWD23AS6 2 종 ( 통원 ) 중위험 YQWE23AS6 고위험 YQWF23AS6 갱신계약 1 종 ( 입원 ) YQWG23AQ5 1 형 ( 질병보장형 ) 2 종 ( 통원 ) YQWH23AS5 비위험 YQWI23AQ6 무배당동양 실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 선택형 Ⅱ 갱신계약 1 종 ( 입원 ) 중위험고위험 YQWJ23AQ6 YQWK23AQ6 2 형 ( 상해보장형 ) 비위험 YQWL23AS6 2 종 ( 통원 ) 중위험 YQWM23AS6 고위험 YQWN23AS6 재개계약 1 종 ( 입원 ) YTDQ23AQ5 1 형 ( 질병보장형 ) 2 종 ( 통원 ) YTDR23AS5 비위험 YTDS23AQ6 1 종 ( 입원 ) 중위험 YTDT23AQ6 재개계약 고위험 YTDU23AQ6 2 형 ( 상해보장형 ) 비위험 YTDV23AS6 2 종 ( 통원 ) 중위험 YTDW23AS6 고위험 YTDX23AS6

69 ` 목차 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 제 1 관일반사항및용어의정의... 1 제 1 조 보장종목... 1 제 2 조 용어의정의... 1 제 2 관회사가보상하는사항... 1 제 3 조 보장종목별보상내용... 1 제 3 관회사가보상하지않는사항 제 4 조 보상하지않는사항 제 5 조 다른특약에서보상하는사항 제 4 관보험금의지급 제 6 조 보험금지급사유발생의통지 제 7 조 보험금의청구 제 8 조 보험금의지급절차 제 5 관계약자의계약전알릴의무등 제 9 조 계약전알릴의무 제 10 조 상해보험계약후알릴의무 제 11 조 알릴의무위반의효과 제 6 관특약의성립과유지 제 12 조 특약의체결및소멸 제 13 조 특약의보장개시 제 14 조 피보험자의범위 제 15 조 특약내용의변경등 제 16 조 특약의보장내용변경주기및재가입 제 17 조 특약의보험기간및갱신 제 7 관보험료의납입등 제 18 조 특약의보험료납입기간및보험료의납입 제 19 조 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 제 20 조 보험료의납입연체로인하여해지된특약 의부활 ( 효력회복 ) 제 8 관특약의해지및해지환급금등 제 21 조 계약자의임의해지... 29

70 ` 목차 제 22 조 해지환급금 제 9 관다수보험의처리등 제 23 조 다수보험의처리 제 24 조 연대책임 제 10 관분쟁의조정등 제 25 조 회사의손해배상책임 제 11 관기타사항 제 26 조 주계약약관및단체취급특약규정의준용 ( 별표 1) 용어의정의 ( 별표 2) 보험금을지급할때의적립이율계산... 36

71 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관표준형, 선택형 Ⅱ 실손의료보험은보험회사가피보험자의질병또는상해로인한손해 ( 의료비에한정합니다 ) 를보상 하는상품입니다. 보험계약자가이특약에가입한경우에한하여 해당피보험자에대한보장을해드립니다. 기본형실손의료보험 제 1 관일반사항및용어의정의 제1조 보장종목 회사가판매하는기본형실손의료보험상품은다음과같이질병입원형, 질병통원형, 상해입원형및상해통원형의 4 개의보장종목으로구성되어있습니다. 보장종목보상하는내용입원피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상질병피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를통원받은경우에보상입원피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상상해피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받통원은경우에보상 제 2 조 용어의정의 이특약에서사용하는용어의뜻은 ( 별표 1) 용어의정의 와같습니다. 제 2 관회사가보상하는사항 제 3 조 보장종목별보상내용 회사가이특약의보험기간중보장종목별로각각보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. 1 TONGYANG LIFE INSURANCE

72 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (1) 질병입원 보상하는사항 1 회사는피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입 원의료비를다음과같이하나의질병당각각보험가입금액 (5 천만원 ) 의한도내에서 보상합니다. 구분 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에 서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한금액 ( 입원실료, 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는 입원제비용, 금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부 표 입원수술비 터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은 준 보상합니다. 형 주 ) 상급병실료차액은제외합니다. 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 상급병실료 50% 를뺀금액. 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하 차액 며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를 총입원일수로나누어산출합니다. 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에 서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액 을말합니다 ) 의 90% 에해당하는금액과 비급여주 ) ( 본인이 실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액을입원실료, 합한금액. 입원제비용, 선다만, 급여중본인부담금의나머지 10% 와비급여주 ) 의나머입원수술비택지 20% 를합한금액이계약일또는매년계약해당일부터 형 기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보 Ⅱ 상합니다. 주 ) 상급병실료차액은제외합니다 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 상급병실료 50% 를뺀금액. 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하 차액 며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를 총입원일수로나누어산출합니다. 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복 지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료 급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는 입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이 정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의질병당각각보험가입금액 (5 천만원 ) 의한도내에서보상합니다. 2 TONGYANG LIFE INSURANCE

73 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (1) 질병입원 보상하는사항 3 제 1 항에도불구하고회사는하나의질병으로인한입원의료비를보험가입금액 (5 천만원 ) 까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90 일이경과한날부터최초 입원한것과동일한기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초 입원일부터 275 일 ( 일 ) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원 일부터 365 일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합 니다. 보상기간예시 (i) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 ( 일 ) 이상인경우 426 일보상제외 ( 예 : 5 천만원보상 ) (90 일 ) 보상한도복원 ( ) 계약 ( 갱신 ) 일 ( ) 최초입원일 ( ) 보상한도종료일 부터 보상제외 ( ) 부터 보상재개 (ii) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 ( 일 ) 이내인경우 365 일 153 일보상제외 ( 예 : 5 천만원보상 ) (212 일 ) 보상한도복원 ( ) 계약 ( 갱신 ) 일 ( ) 최초입원일 ( ) 보상한도종료일 부터 보상제외 ( ) 부터 보상재개 4 제 1 항의경우계약이갱신되어하나의질병으로인한입원이갱신전후에계속 되는경우, 갱신전후에계속되는총입원을기준으로그지급금액및지급한도등 을적용합니다. 5 제 4 항에서 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이 있는질병은하나의질병으로간주하며, 하나의질병으로 2 회이상치료를받는경 우에는이를하나의질병으로봅니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증 또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병 을갖고있는상태에서입원한경우에는하나의질병으로간주합니다. 6 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원 에대해서는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상 하며, 이경우제 3 항은적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같 은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으 로보아제 3 항을적용합니다. 3 TONGYANG LIFE INSURANCE

74 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (1) 질병입원 (2) 질병통원 보상하는사항 7 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. 8 피보험자가단체실손의료보험계약의약관에따라질병으로인해입원하여치료를받던중 실손의료보험중지및재개특약 에따라이특약으로계약재개한경우, 단체실손의료보험계약이종료되었다하더라도그계속중인입원에대하여는단체실손의료보험계약의보상기간의연장으로간주하여단체실손의료보험계약의약관에따라보상하며, 이특약에서는보상하지않습니다. 9 제 8 항에도불구하고하나의질병으로인한입원의료비를단체실손의료보험계약의보험기간종료일부터 180 일까지 ( 단체실손의료보험계약의보험가입금액까지보상한경우에는그보상한도종료일까지 ) 보상한경우에는제 1 항에서제 7 항을적용합니다. 1 회사는피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1 년을단위로하여다음과같이외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. 구분보상한도방문 1 회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한금외래액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표 1>의 항목별공제금액 을뺀금액을 20 만원의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간방문 180 회를한도로합니다 ) 처방전 1 건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한처방조제비금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표 1>의 항목별공제금액 을뺀금액을 10 만원의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간처방전 180 건을한도로합니다 ) 주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) < 표 1 항목별공제금액 > 구분항목공제금액 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에따른의외래원, 치과의원, 한의원, 같은항제 2 호에따 1 만원과표 ( 외래제비용른조산원, 지역보건법 제 10 조, 제 12 보상대상의료비준및조및제 13 조에따른보건소, 보건의료원의 20% 중형외래수술비및보건지소, 농어촌등보건의료를위한큰금액합계 ) 특별조치법 제 15 조에따른보건진료소 4 TONGYANG LIFE INSURANCE

75 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (2) 질병통원 표준형선택형 Ⅱ 보상하는사항 < 표 1 항목별공제금액 > 구분 항목 공제금액 1 만 5 천원과 의료법 제 3 조제 2 항제 3 호에보상대상의료비의외래따른종합병원, 병원, 치과병원, 20% 중 ( 외래제비용한방병원, 요양병원큰금액및 국민건강보험법 제 42 조제 2 항에 2 만원과외래수술비따른종합전문요양기관또는보상대상의료비의합계 ) 의료법 제 3 조의 4 에따른 20% 중 상급종합병원 큰금액 국민건강보험법 제 42 조제 1 항 처방조제비 제 2 호에따른약국, 같은항 8 천원과제 3 호에따른보상대상의료비의한국희귀의약품센터에서의처방, 20% 중조제 ( 의사의처방전 1 건당, 의약분업큰금액예외지역에서약사의직접조제 1 건당 ) 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에 1 만원과 따른의원, 치과의원, 한의원, 같은 공제기준금액 항제 2 호에따른조산원, 지역보건 ( 보상대상의료비중 법 제 10 조, 제 12 조및제 13 조에 급여 10% 따른보건소, 보건의료원및보건지소 해당액과비급여, 농어촌등보건의료를위한특별 20% 해당액의 조치법 제 15 조에따른보건진료소 합산액 ) 중큰금액 1 만 5 천원과 외래 공제기준금액 ( 외래제비용 의료법 제 3 조제 2 항제 3 호에 ( 보상대상의료비중 및 따른종합병원, 병원, 치과병원, 급여 10% 외래수술비 한방병원, 요양병원 해당액과비급여 합계 ) 20% 해당액의 합산액 ) 중큰금액 2 만원과 공제기준금액 국민건강보험법 제 42 조제 2 항에 ( 보상대상의료비중따른종합전문요양기관또는급여 10% 의료법 제 3 조의 4 에따른해당액과비급여상급종합병원 20% 해당액의 합산액 ) 중큰금액 5 TONGYANG LIFE INSURANCE

76 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (2) 질병통원 보상하는사항 < 표 1 항목별공제금액 > 구분 항목 공제금액 국민건강보험법 제 42 조제 1 항 8 천원과 제 2 호에따른약국, 같은항공제기준금액선제 3 호에따른 ( 보상대상의료비중택처방조제비한국희귀의약품센터에서의처방, 급여 10% 해당액과형조제 ( 의사의처방전 1 건당, 비급여 20% Ⅱ 의약분업예외지역에서약사의해당액의합산액 ) 중 직접조제 1 건당 ) 큰금액 2 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원 치료에대해서는다음예시와같이보험기간종료일부터 180 일이내에외래는방 문 90 회, 처방조제비는처방전 90 건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약 을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험 기간을연장하는것으로보아제 1 항을적용합니다. 보상기간예시 보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1 년 ) (1 년 ) (1 년 ) (180 일 ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 계약 ( 갱신 ) 일 계약 ( 갱신 ) 계약 ( 갱신 ) 계약 ( 갱신 ) 보상종료 해당일 해당일 종료일 3 하나의질병으로하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2 회이상통원치료를받거나하나의질병으로약국에서 2 회이상처방조제를받은경우각각 1 회의외래및 1 건의처방조제로보아제 1 항과제 2 항을적용합니다. 이때공제금액은 2 회이상의중복방문의료기관중가장높은공제금액을적용합니다. 4 제 3 항에서 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이있는질병을포함합니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서통원한경우에는하나의질병으로봅니다. 5 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 <표 1>의 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래및처방조제비로보상합니다. 다만, 통원의료비중외래의경우 1 회당 20 만원, 처방조제비의경우 1 건당 10 만원의한도내에서보상합니다. 6 TONGYANG LIFE INSURANCE

77 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (2) 질병통원 (3) 상해입원 보상하는사항 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가 근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합 니다. 7 피보험자가단체실손의료보험계약의약관에따라질병으로인해통원하여치료 를받던중 실손의료보험중지및재개특약 에따라이특약으로계약재개한경우에 는단체실손의료보험계약이종료되었다하더라도그계속중인통원에대해서는단 체실손의료보험계약의보상기간의연장으로간주하여단체실손의료보험계약의약관 에따라보상하며, 이특약에서는보상하지않습니다. 8 제 7 항에도불구하고단체실손의료보험계약의보험기간종료일부터 180 일이 내에외래는방문 90 회, 처방조제비는처방전 90 건까지보상한경우에는제 1 항 에서제 6 항을적용합니다. 1 회사는피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원 의료비를다음과같이하나의상해당각각보험가입금액 (5 천만원 ) 의한도내에서 보상합니다. 구분 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에 서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한금액 ( 입원실료, 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는 입원제비용, 금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부 표 입원수술비 터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은 준 보상합니다. 형 주 ) 상급병실료차액은제외합니다 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 상급병실료 50% 를뺀금액. 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하 차액 며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를 총입원일수로나누어산출합니다. 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에 서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액 을말합니다 ) 의 90% 에해당하는금액과 비급여주 ) ( 본인이선입원실료, 실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액을택입원제비용, 합한금액. 다만, 급여중본인부담금의나머지 10% 와비급형입원수술비여주 ) 의나머지 20% 를합한금액이계약일또는매년계약 Ⅱ 해당일부터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초 과금액은보상합니다. 주 ) 상급병실료차액은제외합니다 7 TONGYANG LIFE INSURANCE

78 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (3) 상해입원 보상하는사항구분보상금액선입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서택상급병실료 50% 를뺀금액. 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하형차액며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를 Ⅱ 총입원일수로나누어산출합니다. 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 제 1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 3 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의상해당각각보험가입금액 (5 천만원 ) 의한도내에서보상합니다. 4 제 1 항에도불구하고회사는하나의상해 ( 같은상해로 2 회이상치료를받는경우에도이를하나의상해로봅니다 ) 로인한입원의료비를보험가입금액 (5 천만원 ) 까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90 일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275 일 ( 일 ) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일부터 365 일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다. 8 TONGYANG LIFE INSURANCE

79 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (3) 상해입원 보상기간예시 보상하는사항 (i) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 ( 일 ) 이상인경우 426 일보상제외 ( 예 : 5 천만원보상 ) (90 일 ) 보상한도복원 ( ) 계약 ( 갱신 ) 일 ( ) 최초입원일 ( ) 보상한도종료일 부터 보상제외 ( ) 부터 보상재개 (ii) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 ( 일 ) 이내인경우 365 일 153 일보상제외 ( 예 : 5 천만원보상 ) (212 일 ) 보상한도복원 ( ) 계약 ( 갱신 ) 일 ( ) 최초입원일 ( ) 보상한도종료일 부터 보상제외 ( ) 부터 보상재개 5 제 1 항의경우계약이갱신되어하나의상해로인한입원이갱신전후에계속되 는경우, 갱신전후에계속되는총입원을기준으로그지급금액및지급한도등을 적용합니다. 6 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원 에대해서는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상 하며, 이경우제 4 항은적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같 은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으 로보아제 4 항을적용합니다. 7 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가 근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합 니다. 8 피보험자가단체실손의료보험계약의약관에따라상해로입원하여치료를받던 중 실손의료보험중지및재개특약 에따라이특약으로계약재개한경우, 단체실손의 료보험계약이종료되었다하더라도그계속중인입원에대하여는단체실손의료보 험계약의보상기간의연장으로간주하여단체실손의료보험계약의약관에따라보상 하며, 이특약에서는보상하지않습니다. 9 제 8 항에도불구하고하나의상해로인한입원의료비를단체실손의료보험계약의 보험기간종료일부터 180 일까지 ( 단체실손의료보험계약의보험가입금액까지보상한 경우에는그보상한도종료일까지 ) 보상한경우에는제 1 항에서제 7 항을적용합니 다. 9 TONGYANG LIFE INSURANCE

80 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (4) 상해통원 보상하는사항 1 회사는피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1 년을단위로하여다음과같이외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. 구분보상한도방문 1 회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한금외래액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표 1>의 항목별공제금액 을뺀금액을 20 만원의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간방문 180 회를한도로합니다 ) 처방전 1 건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한처방조제비금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 <표 1>의 항목별공제금액 을뺀금액을 10 만원의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간처방전 180 건을한도로합니다 ) 주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) < 표 1> 항목별공제금액구분항목공제금액 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은 1 만원과항제 2 호에따른조산원, 지역보건보상대상의료비의법 제 10 조, 제 12 조및제 13 조에 20% 중따른보건소, 보건의료원및보건지소큰금액외래, 농어촌등보건의료를위한특별표 ( 외래제비용조치법 제 15 조에따른보건진료소준및 1 만 5 천원과 의료법 제 3 조제 2 항제 3 호에형외래수술비보상대상의료비의따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방합계 ) 20% 중병원, 요양병원큰금액 2 만원과 국민건강보험법 제 42 조제 2 항에보상대상의료비의따른종합전문요양기관또는 의료법 20% 중 제 3 조의 4 에따른상급종합병원큰금액 10 TONGYANG LIFE INSURANCE

81 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (4) 상해통원 표준형선택형 Ⅱ 보상하는사항 < 표 1> 항목별공제금액 구분 항목 공제금액 국민건강보험법 제 42 조제 1 항 제 2 호에따른약국, 같은항제 3 호 8 천원과 처방조제비 에따른한국희귀의약품센터에서의보상대상의료비의처방, 조제 ( 의사의처방전 1 건당, 의 20% 중 약분업예외지역에서약사의직접조 큰금액 제 1 건당 ) 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에 1 만원과따른의원, 치과의원, 한의원, 같은공제기준금액항제 2 호에따른조산원, ( 보상대상의료비중 지역보건법 제 10 조, 제 12 조및급여 10% 제 13 조에따른보건소, 보건의료원해당액과비급여및보건지소, 농어촌등보건의료를 20% 해당액의위한특별조치법 제 15 조에따른합산액 ) 중큰금액보건진료소 1 만 5 천원과외래공제기준금액 ( 외래제비용 의료법 제 3 조제 2 항제 3 호에 ( 보상대상의료비중및따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방급여 10% 외래수술비병원, 요양병원해당액과비급여합계 ) 20% 해당액의 합산액 ) 중큰금액 2 만원과 공제기준금액 국민건강보험법 제 42 조제 2 항에 ( 보상대상의료비중 따른종합전문요양기관또는 의료법 급여 10% 제 3 조의 4 에따른상급종합병원 해당액과비급여 20% 해당액의 합산액 ) 중큰금액 처방조제비 8 천원과 국민건강보험법 제 42 조제 1 항공제기준금액제 2 호에따른약국, 같은항제 3 호 ( 보상대상의료비중에따른한국희귀의약품센터에서의급여 10% 처방, 조제 ( 의사의처방전 1 건당, 의해당액과비급여약분업예외지역에서약사의직접조 20% 해당액의제 1 건당 ) 합산액 ) 중큰금액 11 TONGYANG LIFE INSURANCE

82 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 보상하는사항 2 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료에대해서는다음예시와같이보험기간종료일부터 180 일이내에외래는방문 90 회, 처방조제비는처방전 90 건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제 1 항을적용합니다. 보상기간예시 보상대상기간 (1 년 ) 보상대상기간 (1 년 ) 보상대상기간 (1 년 ) 추가보상 (180 일 ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 계약 ( 갱신 ) 일 계약 ( 갱신 ) 해당일 계약 ( 갱신 ) 해당일 계약 ( 갱신 ) 종료일 보상종료 (4) 상해통원 3 하나의상해 ( 동일상해로 2 회이상치료를받는경우에도이를하나의상해로봅니다 ) 로인해하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2 회이상통원치료를받거나하나의상해로약국에서 2 회이상의처방조제를받은경우각각 1 회의외래및 1 건의처방으로보아제 1 항과제 2 항을적용합니다. 이때공제금액은 2 회이상의중복방문의료기관중가장높은공제금액을적용합니다. 4 제 1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 5 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 <표 1>의 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래및처방조제비로보상합니다. 다만, 통원의료비중외래의경우 1 회당 20 만원, 처방조제비의경우 1 건당 10 만원의한도내에서보상합니다. 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 7 피보험자가단체실손의료보험계약의약관에따라상해로통원하여치료를받던중 실손의료보험중지및재개특약 에따라이특약으로계약재개한경우에는단체실손의료보험계약이종료되었다하더라도그계속중인통원에대해서는단체실손의료보험계약의보상기간의연장으로간주하여단체실손의료보험계약의약관에따라보상하며, 이특약에서는보상하지않습니다. 8 제 7 항에도불구하고단체실손의료보험계약의보험기간종료일부터 180 일이내에외래는방문 90 회, 처방조제비는처방전 90 건까지보상한경우에는제 1 항에서제 6 항을적용합니다. 12 TONGYANG LIFE INSURANCE

83 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 제 3 관회사가보상하지않는사항 제 4 조 보상하지않는사항 회사가보상하지않는사항은보장종목별로다음과같습니다. 보장종목보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 2 회사는제 7 차개정 한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 에따른다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 다만, 제 8 차개정이후한국표준질병사인분류에서하기질병이외에추가로아래의분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) (1) ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98 과관련한치료질병입원에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우 (O00 O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00 Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (K60 K62, K64) 3 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00~K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 13 TONGYANG LIFE INSURANCE

84 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (1) 질병입원 보상하지않는사항 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 다만, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자의가입나이가태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 14 TONGYANG LIFE INSURANCE

85 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (1) 질병입원 (2) 질병통원 보상하지않는사항라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) (1) 질병입원제 1 항및제 3 항부터제 7 항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 1 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 2 회사는제 7 차개정 한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 에따른다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 다만, 제 8 차개정이후한국표준질병사인분류에서하기질병이외에추가로아래의분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98 과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우 (O00 O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00 Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (K60 K62, K64) 15 TONGYANG LIFE INSURANCE

86 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (2) 질병통원 보상하지않는사항 3 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00~K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 다만, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자의가입나이가태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술 16 TONGYANG LIFE INSURANCE

87 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (2) 질병통원 (3) 상해입원 보상하지않는사항다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) (2) 질병통원제 1 항부터제 4 항및제 6 항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 13. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 1 회사는다음의사유로인하여생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 6. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자의본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 17 TONGYANG LIFE INSURANCE

88 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (3) 상해입원 보상하지않는사항 2. 모터보트 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 ) 한방치료( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 다만, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 7. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 18 TONGYANG LIFE INSURANCE

89 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (3) 상해입원 (4) 상해통원 보상하지않는사항라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) (3) 상해입원제 1 항, 제 2 항및제 4 항부터제 7 항에따라보상합니다. 10. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 1 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여통원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인하여통원한경우 6. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 19 TONGYANG LIFE INSURANCE

90 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (4) 상해통원 보상하지않는사항 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다 7. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) 에 (4) 상해통원제 1 항부터제 4 항및제 6 항에따라보상합니다. 10. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 20 TONGYANG LIFE INSURANCE

91 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보장종목 (4) 상해통원 보상하지않는사항 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 제 5 조 다른특약에서보상하는사항 1 제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) 및제 4 조 ( 보상하지않는사항 ) 에도불구하고다음각호에해당하는의료비는기본형실손의료보험에서보상하지않습니다. 1. 도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여발생한비급여의료비 2. 비급여주사료 ( 다만, 항암제, 항생제 ( 항진균제포함 ), 희귀의약품은보상합니다 ) 3. 자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생한비급여의료비 ( 조영제, 판독료포함 ) 4. 제 1 호, 제 2 호, 제 3 호와관련하여자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서발생한본인부담의료비 2 제 1 항제 1 호에서제 4 호까지정한의료비와다른의료비가함께청구되어각항목별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게각각의의료비에대한확인을요청할수있습니다. 제 4 관보험금의지급 제 6 조 보험금지급사유발생의통지 계약자, 피보험자또는보험수익자는제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) 에서정한보험금지급사유가발 생한것을알았을때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 제 7 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 )) 등 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 그밖에보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제 1 항제 2 호의사고증명서는 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이어야합니다. 제 8 조 보험금의지급절차 1 회사는제 7 조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자 메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날로부터 3 영업일이내에보험금을 21 TONGYANG LIFE INSURANCE

92 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 지급합니다. 2 제 1 항에도불구하고회사는보험금지급사유를조사 확인하기위하여제 1 항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내의금액을지급하는제도를말합니다 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제 7 조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 외국에서발생한보험사고에대한조사 5. 제 5 항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제 7 항에따라보험금지급사유에대해제 3 자의의견에따르기로한경우 ( 보험금가지급제도 ) 지급기한내에보험금이지급되지못할것으로판단될경우예상되는보험금의일부를먼저지급하는제도 3 회사는제 1 항에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 ( 제 2 항에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여 ( 별표 2) 보험금을지급할때의적립이율계산 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로지급이지연된경우에는그기간에대한이자는지급하지않습니다. 4 제 2 항에따라추가적인조사가이루어지는경우회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제 11 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 및제 2 항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우회사는사실확인이끝날때까지보험금및보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 6 회사는제 5 항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 7 보험수익자와회사가제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정된종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 8 회사는계약자, 피보험자또는보험수익자에게 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제, 의료급여법 에따른본인부담금상한제및보상제와관련한확인요청을할수있습니다. 9 회사는보험금지급금액결정을위해확인이필요한경우계약자, 피보험자또는보험수익자에게건강보험심사평가원의진료비확인요청제도를활용할수있도록동의해줄것을요청할수있습니다. 22 TONGYANG LIFE INSURANCE

93 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 제 5 관계약자의계약전알릴의무등 제 9 조 계약전알릴의무 계약자또는피보험자는이특약을청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단을할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 상법에따른 고지의무 와같으며, 이하 계약전알릴의무 라합니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 에따른종합병원이나병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. ( 계약전알릴의무 ) 상법제 651 조 ( 고지의무위반으로인한계약해지 ) 에서정하고있는의무. 계약자나피보험자는청약할때에회사가서면으로질문한중요한사항에대해사실대로알려야하며, 위반시계약의해지또는보험금부지급등불이익을당할수있습니다. 제 10 조 상해보험계약후알릴의무 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권등에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 ( 직업 ) 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6개월이상 ) 계속하여종사하는일 2) 1) 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함예 ) 학생, 미취학아동, 무직등 ( 직무 ) 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2. 보험증권등에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권등에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 2 회사는제 1 항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는제 15 조 ( 특약내용의변경등 ) 에따라계약내용을변경할수있습니다. [ 위험변경에따른계약변경절차 ] 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 23 TONGYANG LIFE INSURANCE

94 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 계약자, 피보험자의계약변경사항확인후청약 계약변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계약변경완료 3 회사는제 2 항에따라계약내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 정산금액 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계약자는이를납입하여야합니다. 4 제 1 항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정산금액을포함합니다 ) 를계약자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 변경후요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과관계없이발생한보험금지급사유에관해서는원래대로지급합니다. 5 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로제 1 항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1 개월이내에계약자또는피보험자에게제 4 항에따라보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 제 11 조 알릴의무위반의효과 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1 개월이내에이특약을해지할수있습니다. 1. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로제 9 조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반하고그알릴의무가있는사항이중요한사항에해당하는경우 2. 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로뚜렷한위험의증가와관련된제 10 조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제 1 항에서정한계약후알릴의무를이행하지않았을때 2 제 1 항제 1 호의경우라도다음의어느하나에해당하는경우에는회사는이특약을해지할수없습니다. 1. 회사가특약의최초계약, 재가입계약또는재개계약체결당시에그사실을알았거나과실로알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1 개월이상지났거나또는제 1 회보험료를받은날부터보험금지급사유가발생하지않고 2 년 ( 진단계약의경우질병에대해서는 1 년 ) 이지났을때 3. 특약의최초계약, 재가입계약또는재개계약을체결한날부터 3 년이지났을때 4. 이특약을청약할때회사가피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등을말합니다 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때. 다만, 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의 24 TONGYANG LIFE INSURANCE

95 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는특약을해지할수있습니다. 5. 보험설계사등이다음의어느하나에해당하는행위를하였을때. 다만, 보험설계사등이다음의행위를하지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실하게고지했다고인정되는경우에는특약을해지할수있습니다. 가. 계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았을때나. 계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해하였을때다. 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실하게고지하도록권유했을때 3 제 1 항에따라특약을해지하였을때에는회사는제 22 조 ( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 제 1 항제 1 호에따른특약의해지가보험금지급사유가발생한후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않습니다. 이경우회사는계약자에게계약전알릴의무위반사실과계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께서면등으로알려드립니다. 5 제 1 항제 2 호에따른특약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는회사는제 10 조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제 4 항또는제 5 항에따라보험금을지급합니다. 6 제 1 항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유가발생하는데에영향을미치지않았음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제 4 항및제 5 항에도불구하고해당보험금을지급합니다. 7 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로특약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. ( 사례 ) 계약을청약하면서보험설계사에게고혈압이있다고만얘기하였을뿐, 청약서의계약전알릴사항에아무런기재도하지않을경우에는보험설계사에게고혈압병력을얘기하였다고하더라도회사는계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하고보험금을지급하지않을수있습니다. 제 6 관특약의성립과유지 제 12 조 특약의체결및소멸 1 이특약은주계약을체결할때계약자의청약과회사의승낙으로주계약에부가하여이루어집니다. 2 회사는피보험자가특약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등 ) 을붙여승낙할수있습니다. 3 회사가제 2 항에따라일부보장제외조건을붙여승낙하였더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5 년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보장합니다. 25 TONGYANG LIFE INSURANCE

96 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 4 제 3 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은제 19 조 ( 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 ) 에서정한특약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 5 제 20 조 ( 보험료의납입연체로인하여해지된특약 의부활 ( 효력회복 )) 에서정한특약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제 3 항의청약일로하여적용합니다. 6 피보험자가이특약의보험기간중사망하였을경우또는주계약이해지또는기타사유에의하여효력이없어진경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 7 제 6 항의 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. ( 실종선고 ) 어떤사람의생사불명의상태가일정기간이상계속될때이해관계가있는사람의청구에의해사망한것으로인정하고신분이나재산에관한모든법적관계를확정시키는법원의결정 8 이특약을주계약체결시부가할경우 최초가입 이라합니다. 9 제 16 조 ( 특약의보장내용변경주기및재가입 ) 에따라보장내용변경주기만료후특약이성립되는경우 재가입 이라합니다. 최초가입및재가입예시 계약일 2014 년 1 월 1 일 최초가입 재가입 재가입 최종최종최초갱신재가입갱신재가입 갱신 갱신계약계약계약계약계약계약계약 ( ) 계약체결일 ( ) 갱신일 ( ) 최종갱신계약의보험기간만료일 ( ) 재가입일 ( ) 최종갱신계약의보험기간만료일 ( ) 재가입일 10 회사는관계법규에따라피보험자가될사람이다른실손의료보험계약을체결하고있는지를 확인하고, 그결과피보험자가될사람이다른실손의료보험계약의피보험자로되어있는경우에는 보상방식등을구체적으로설명하여드립니다. 제 13 조 특약의보장개시 이특약의최초계약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일하며, 재가입계약의 경우는재가입일, 갱신계약의경우는갱신일을보장개시일로합니다. 제 14 조 피보험자의범위 1 이특약의피보험자는주계약의피보험자로합니다. 26 TONGYANG LIFE INSURANCE

97 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 2 제 1 항에도불구하고주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험인경우에는주계약의주피보험자로합니 다. 제 15 조 특약내용의변경등 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을받아주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우회사는승낙사실을서면으로알리거나보험증권의뒷면에적어드립니다. 2 제 1 항에도불구하고이특약은보험가입금액의감액이적용되지않습니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 16 조 특약의보장내용변경주기및재가입 1 이특약에서 보장내용변경주기 란계약의보장내용 ( 보상범위및자기부담금등, 이하 보장내용 이라합니다 ) 이관련법령, 금융위원회의명령, 표준약관등에따라변경될수있는주기를말하며 15 년으로합니다. 다만, 재가입할때주계약의보험기간만료일전일까지의남은기간이 15 년미만일경우에는그남은기간을보장내용변경주기로합니다. 보장내용변경주기예시 보장내용변경주기 (15 년 ) 보장내용변경주기 (15 년 ) 보장내용변경주기 (15 년 ) 최초가입 재가입 ( 변경된보장내용적용가능 ) 재가입 ( 변경된보장내용적용가능 ) ( ) 특약체결일 ( ) 보장내용변경주기만료일 ( 최종갱신계약의보험기간만료일 ) ( ) 재가입일 ( ) 재가입일 ( ) 재가입일 2 보장내용변경주기만료일은 최초( 재개, 재 ) 가입나이 + 보장내용변경주기 세계약해당일의전 일로합니다. 3 회사는최초가입시계약자에게보장내용변경주기만료일이후재가입시인수조건 ( 재가입가능 최고연령등 ) 을설명해야하고, 이특약의재가입시점에관련법령, 금융위원회의명령, 표준약관 등에따라보장내용이변경될수있음을설명하여드립니다. 4 특약이다음각호의조건을충족하고계약자가보장내용변경주기만료일전까지재가입의사 를표시한때에는회사가정한절차에따라계약자는보장내용변경주기만료일의다음날로재가 입할수있습니다. 1. 재가입일에있어서피보험자나이가회사가최초가입당시정한나이의범위내일것 2. 재가입전특약의보험료가정상적으로납입완료되었을것 27 TONGYANG LIFE INSURANCE

98 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 5 이특약의자동갱신종료후계약자가재가입을원하는경우계약자는재가입시점에서회사가판매하는실손의료보험상품으로가입을할수있으며, 회사는이를거절할수없습니다. 6 회사는계약자에게보장내용변경주기만료일이전까지 2 회이상에걸쳐계약자에게재가입요건, 보장내용변경내역, 보험료수준, 재가입절차및재가입의사여부를확인하는내용등을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드리고, 재가입일전일까지계약자로부터별도의의사표시가없을때에는재가입하지않는것으로봅니다. 다만, 회사의안내가계약자에게도달하지않은경우는그렇지않습니다. 7 회사가제 6 항에따른안내를전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면, 전자서명법제 2 조제 2 호에따른전자서명또는동법제 2 조제 3 호에따른공인전자서명으로동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것을확인한경우에는제 6 항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로다시알려드립니다. 제 17 조 특약의보험기간및갱신 1 이특약의보험기간은 1 년만기갱신으로합니다. 2 계약자가이특약의보험기간만료일 15 일전까지이특약을계속유지하지않는다는뜻을회사에통지하지않으면이특약은보장내용변경주기종료일까지갱신되어계속유지되는것으로합니다. 다만, 제 19 조 ( 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 ) 에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간내에갱신전계약의보험료및갱신계약의제 1 회보험료를납입하지않으면이특약은갱신되지않습니다. 3 최종갱신계약의보험기간종료일은피보험자의 최초( 재개, 재 ) 가입나이 + 보장내용변경주기 세계약해당일의전일로합니다. 4 갱신계약에대하여는갱신일현재의보험요율 ( 피보험자의직업또는직무위험등급에따라산출된보험요율을말함 ) 을적용하고, 그보험요율은나이의증가, 의료수가의변동, 위험률의변동등의사유로인하여변동될수있습니다. 5 제 4 항에따라보험료가변경되는경우에는이계약의보험기간만료일 30 일전까지계약자에게관련내용을서면또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로안내하여드립니다. 다만, 최종갱신계약의경우는그렇지않습니다. 제 7 관보험료의납입등 제 18 조 특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 28 TONGYANG LIFE INSURANCE

99 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계 약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않은경우에는이특약의보 험료를납입해야합니다. 제 19 조 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 1 최초계약또는재개계약의제 2 회이후보험료납입기일은주계약을준용하며, 재가입계약또는갱신계약의제 1 회이후보험료납입기일은재가입전계약또는갱신전계약을준용합니다. 2 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지됩니다. 다만, 이경우에도주계약에따른납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 3 주계약의보험료를납입하고특약의보험료를납입하지않았을경우에는주계약에서정의한납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날이특약을해지합니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 4 제 2 항및제 3 항에따라특약이해지된경우에는제 22 조 ( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 20 조 보험료의납입연체로인하여해지된특약 의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제 9 조 ( 계약전알릴의무 ), 제 11 조 ( 알릴의무위반의효과 ), 제 12 조 ( 특약의체결및소멸 ) 제 2 항및제 13 조 ( 특약의보장개시 ) 를준용합니다. 4 제 1 항에서정한특약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우라도계약자또는피보험자가이특약의최초계약, 재가입계약또는재개계약을청약할때제 9 조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반한경우에는제 11 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 가적용됩니다. 제 8 관특약의해지및해지환급금등 제 21 조 계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지특약을해지할수있으며, 특약이해지된경우회사는제 22 조 ( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 제 1 항에도불구하고특약을체결할때피보험자가태아 ( 胎兒 ) 이며계약자가피보험자출생전에특약을해지하는경우에는이미납입한보험료를지급하여드립니다. 3 제 2 항에따라특약을해지하는경우계약자는의사소견서등제 2 항의 태아가출생하기전 임을입증할수있는서류를제출해야합니다. 4 제 1 항의규정에따라특약이해지된경우에는보험증권의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 29 TONGYANG LIFE INSURANCE

100 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 제 22 조 해지환급금 이특약은해지환급금이없습니다. 제 9 관다수보험의처리등 제 23 조 다수보험의처리 1 다수보험의경우각계약의보상대상의료비및보상책임액에따라제 2 항에서정한방법으로계산된각계약의비례분담액을지급합니다. 2 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액에서각계약의피보험자부담공제금액중최소액을차감한금액을초과한다수보험은아래의산출방식에따라각계약의비례분담액을계산합니다. 이경우입원, 외래, 처방조제를각각구분하여계산합니다. 비례분담액계산예시각계약별비례분담액 = 각계약별보상책임액 ( 각계약의보상대상의료비중최고액- x 각계약별보상책임액을각계약의피보험자부담공제금액중최소액 ) 합한금액 제 24 조 연대책임 1 보험수익자가동일한다수보험의경우보험수익자는보험금전부또는일부의지급을다수계약이체결되어있는회사중한회사에청구할수있고, 청구를받은회사는해당보험금을이계약의보험가입금액한도내에서지급합니다. 2 제 1 항에따라보험금을지급한회사는보험수익자가다른회사에대하여가지는해당보험금청구권을취득합니다. 다만, 회사가지급한금액이보험수익자가다른회사에청구할수있는보험금의일부인경우에는해당보험수익자의보험금청구권을침해하지않는범위에서그권리를취득합니다. 제 10 관분쟁의조정등 제 25 조 회사의손해배상책임 1 회사는특약과관련하여임직원, 보험설계사또는대리점에책임이있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게손해를입힌경우에는관계법령등에따라손해를배상할책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소송을제 30 TONGYANG LIFE INSURANCE

101 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를입힌경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게불공정한합의로보험수익자에게손해를입힌경우에도회사는제 2 항에따라손해를배상할책임을집니다. 4 회사가제 12 조 ( 특약의체결및소멸 ) 제 10 항에따른의무를이행하지않아계약자가다수의실손의료보험에가입한경우, 회사는계약자에게손해를배상할책임을집니다. 5 회사가제 4 항에따라계약자에게손해를배상할책임이발생한경우계약자는이특약의최초계약일부터 5 년이내에회사에손해배상을청구할수있고, 이특약의최초계약일부터손해배상을청구하기전까지납입한보험료와이에대한이자 ( 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액 ) 를합한금액을손해배상액으로합니다. 제 11 관기타사항 제 26 조 주계약약관및단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지않은사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에단체취급특약이부가되어있는경우나주계약이단체보험인계약의경우에는이특약에대하여도단체취급특약의규정을따릅니다. 약관본문에인용된타법령은 ( 별첨 ) 약관내관련된법조항 을참고하시기바랍니다. 31 TONGYANG LIFE INSURANCE

102 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 ( 별표 1) 용어의정의 용어계약진단계약보험증권계약자피보험자보험수익자보험기간회사연단위복리평균공시이율해지환급금영업일최초계약재가입계약갱신계약재개계약갱신전계약갱신일상해상해보험계약의사약사의료기관 정의보험계약계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약계약의성립과계약내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서보험회사와계약을체결하고보험료를납입하는사람보험금지급사유또는보험사고발생의대상 ( 객체 ) 이되는사람보험금을수령하는사람회사가계약에서정한보상책임을지는기간보험회사회사가지급할금전에대한이자를줄때 1 년마다마지막날에그이자를원금에더한금액을다음 1 년의원금으로하는이자계산방법전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점 ( 갱신계약의경우갱신시점 ) 의이율을말합니다. 현재시점의평균공시이율은금융감독원의홈페이지 ( 에서확인할수있습니다. 관련법규등의변경으로이계약갱신시점에평균공시이율이더이상산출되지않거나발표되지않는경우에는평균공시이율대신변경된법규등에서정한이율을적용하며, 갱신이후적용될이율을계약자에게안내합니다. 계약이해지되는때에회사가계약자에게돌려주는금액회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날은제외최초가입으로성립된보험계약재가입으로성립된보험계약특약의보험기간만료후제 17 조 ( 특약의보험기간및갱신 ) 에따라갱신된계약 실손의료보험중지및재개특약 에따라계약재개로성립된보험계약갱신계약의경우특약이갱신되기직전계약갱신전계약의보험기간만료일의다음날보험기간중발생한급격하고우연한외래의사고상해를보장하는계약 의료법 제 2 조 ( 의료인 ) 에서정한의사, 한의사및치과의사의면허를가진사람 약사법 제 2 조 ( 정의 ) 에서정한약사및한약사의면허를가진사람 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에서정하는의료기관을말하며, 종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원 의원 치과의원 한의원및조산원으로구분 32 TONGYANG LIFE INSURANCE

103 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 용어약국병원입원입원의정의중 이와동등하다고인정되는의료기관 기준병실입원실료입원제비용입원수술비입원의료비보상한도종료일통원처방조제외래제비용외래수술비처방조제비통원의료비 정의 약사법 제 2 조제 3 호에따른장소로서, 약사가수여 ( 授與 ) 할목적으로의약품조제업무를하는장소를말하며, 의료기관의조제실은제외 국민건강보험법 제 42 조 ( 요양기관 ) 에서정하는국내의병원또는의원을말하며, 조산원은제외의사가피보험자의질병또는상해로인하여치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서치료가곤란하여병원, 의료기관또는이와동등하다고인정되는의료기관에입실하여의사의관리를받으며치료에전념하는것보건소, 보건의료원및보건지소등의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에서정한의료기관에준하는의료기관으로서군의무대, 치매요양원, 노인요양원등에속해있는요양원, 요양시설, 복지시설등과같이의료기관이아닌곳은이에해당되지않음병원에서국민건강보험환자의입원시병실료산정에적용하는기준이되는병실입원치료중발생한기준병실사용료, 환자관리료, 식대등입원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료 ( 퇴원시의사로부터치료목적으로처방받은약제비포함 ), 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비등입원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료차액회사가보험가입금액한도까지입원의료비를보상한기준입원일자의사가피보험자의질병또는상해로치료가필요하다고인정하는경우로서, 병원에입원하지않고병원을방문하여의사의관리하에치료에전념하는것의사및약사가피보험자의질병또는상해로치료가필요하다고인정하는경우로서, 통원으로인하여발행된의사의처방전으로약국의약사가조제하는것. 이경우 국민건강보험법 제 42 조제 1 항제 3 호에따른한국희귀의약품센터에서의처방조제및의약분업예외지역에서의약사의직접조제를포함통원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료, 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비등통원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등병원의사의처방전에따라조제되는약국의처방조제비및약사의직접조제비외래제비용, 외래수술비, 처방조제비 33 TONGYANG LIFE INSURANCE

104 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 용어요양급여의료급여 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제보상대상의료비보상책임액다수보험 정의 국민건강보험법 제 41 조 ( 요양급여 ) 에따른가입자및피부양자의질병 부상등에대한다음각호의요양급여 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의지급 3. 처치 수술또는그밖의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 의료급여법 제 7 조 ( 의료급여의내용등 ) 에따른가입자및피부양자의질병 부상등에대한다음각호의의료급여 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의지급 3. 처치 수술또는그밖의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그밖에의료목적의달성을위한조치 국민건강보험법 에따른요양급여중연간본인부담금총액이 국민건강보험법시행령 별표 3 에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을공단에서부담하는제도를말하며, 국민건강보험관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경되는기준에따름 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금이 의료급여법시행령 제 13 조 ( 급여비용의부담 ) 에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을의료급여기금등에서부담하는제도를말하며, 의료급여관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경된기준에따름실제부담액 보상제외금액 * * 제 3 관회사가보장하지않는사항에따른금액및실제사용병실과기준병실과의병실료차액중회사가보장하지않는금액 ( 보상대상의료비 피보험자부담공제금액 ) 과보험가입금액 (5 천만원. 다만, 외래의경우 20 만원, 처방조제비의경우 10 만원 ) 중작은금액실손의료보험계약 ( 우체국보험, 각종공제, 상해 질병 간병보험등제 3 보험, 개인연금 퇴직보험등의료비를실손으로보상하는보험 공제계약을포함 ) 이동시에또는순차적으로 2 개이상체결되었고, 그계약이동일한보험사고에대하여각계약별보상책임액이있는여러개의실손의료보험계약을말함 34 TONGYANG LIFE INSURANCE

105 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 용어도수치료체외충격파치료증식치료주사료항암제항생제 ( 항진균제포함 ) 희귀의약품자기공명영상진단 정의 치료자가손 ( 정형용교정장치장비등의도움을받는경우를포함합니다 ) 을 이용해서환자의근골격계통 ( 관절, 근육, 연부조직, 림프절등 ) 의기능개선 및통증감소를위하여실시하는치료행위 * 의사또는의사의지도하에물리치료사가도수치료를하는경우에한함 체외에서충격파를병변에가해혈관재형성을돕고건 ( 힘줄 ) 및뼈의치유 과정을자극하거나재활성화시켜기능개선및통증감소를위하여실시하는 치료행위 ( 체외충격파쇄석술은제외 ) 근골격계통증이있는부위의인대나건 ( 힘줄 ), 관절, 연골등에증식물질을 주사하여통증이소실되거나완화되는것을유도하는치료행위 주사치료시사용된행위, 약제및치료재료대 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 조직 세포의기능용의약품 중 종양용약 과 조직세포의치료및진단목적제제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치 료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 항병 원생물성의약품 중 항생물질제제, 화학요법제 및 기생동물에대한의약 품중항원충제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치 료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처장이 희귀의약품지정에관한규정 에따라지정하는의약품 * * 희귀의약품지정에관한규정 에따른희귀의약품지정항목이변경되는경 우치료시점의희귀의약품지정항목에따릅니다. 자기공명영상장치를이용하여고주파등을통한신호의차이를영상화하여 조직의구조를분석하는검사 (MRI/MRA) * 자기공명영상진단결과를다른의료기관에서판독하는경우포함 ( 보건복지부에서고시하는 건강보험행위급여 치점수 상의 MRI 범주에따름 ) 비급여목록및급여상대가 35 TONGYANG LIFE INSURANCE

106 무배당동양실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 ( 별표 2) 보험금을지급할때의적립이율계산 구분기간지급이자 지급기일의다음날부터 30 일이내기간 보험계약대출이율 보장관련보험금 ( 제 3 조 ) 지급기일의 31 일이후부터 60 일이내기간 지급기일의 61 일이후부터 90 일이내기간 지급기일의 91 일이후기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 주 ) 1. 지급이자는연단위복리로계산하며소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 2. 계약자등에게책임이있는사유로보험금지급이지연된경우에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 8 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 2 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 36 TONGYANG LIFE INSURANCE

107 무배당 동양비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료 실손의료비보장특약 ( 갱신형 )

108 ` 가입자유의사항 보험계약관련특히유의할사항 보험계약관련유의사항 과거질병치료사실등을보험회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. 과거질병치료사실등을보험을모집한자 ( 보험설계사등 ) 에게만알린경우는보험회사에알리지않은것으로간주되므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다. 이특약의보험기간은 1년만기로, 최초가입후 1년마다갱신및 15년마다재가입을통해최대종신까지보장받을수있습니다. 또한, 갱신계약및재가입계약의보험료는갱신일또는재가입일현재피보험자의나이및갱신시또는재가입시의적용기초율을적용함에따라최초가입당시보다인상될수있습니다. 해지환급금관련유의사항 보험계약을중도해지할때해지환급금은이미납입한보험료보다적거나없을수있습니다. 그이유는납입 한보험료중위험보장을위한보험료, 사업비및특약보험료를차감한후운용 적립되고, 해지할때에는적립 금에서이미지출한사업비해당액을차감하는경우가있기때문입니다. 보험금지급관련특히유의할사항 이특약은발생의료비중비급여에대해일정비율을보장해주는보험이며, 약관상보장제외항목에서발생한의료비는보장되지않습니다. 자세한사항은본문의내용을참고하시기바랍니다. 실제발생한의료비를보상하는보험을 2개이상가입하더라도실제발생한비용만을보상받게되므로, 유사한보험가입여부및보상한도를반드시확인하시기바랍니다. 자세한사항은동계약의약관제22조 ( 다수보험의처리 ) 를참고하시기바랍니다.

109 ` 상품코드 구분 상품코드 비위험 YRCC23AW5 최초계약 중위험 YRCD23AW5 고위험 YRCE23AW5 무배당동양비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료 실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 갱신계약 비위험중위험고위험 YRCF23AW5 YRCG23AW5 YRCH23AW5 비위험 YTDY23AW5 재개계약 중위험 YTDZ23AW5 고위험 YTEA23AW5

110 ` 목차 무배당동양비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 제 1 관일반사항및용어의정의... 1 제 1 조 보장종목... 1 제 2 조 용어의정의... 1 제 2 관회사가보상하는사항... 1 제 3 조 보상내용... 2 제 3 관회사가보상하지않는사항... 3 제 4 조 보상하지않는사항... 3 제 4 관보험금의지급... 6 제 5 조 보험금지급사유발생의통지... 6 제 6 조 보험금의청구... 6 제 7 조 보험금의지급절차... 6 제 5 관계약자의계약전알릴의무등... 7 제 8 조 계약전알릴의무... 7 제 9 조 상해보험계약후알릴의무... 8 제 10 조 알릴의무위반의효과... 9 제 6 관특약의성립과유지 제 11 조 특약의체결및소멸 제 12 조 특약의보장개시 제 13 조 피보험자의범위 제 14 조 특약내용의변경등 제 15 조 특약의보장내용변경주기및재가입 제 16 조 특약의보험기간및갱신 제 7 관보험료의납입등 제 17 조 특약의보험료납입기간및보험료의납입 제 18 조 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 제 19 조 보험료의납입연체로인하여해지된특약 의부활 ( 효력회복 ) 제 8 관특약의해지및해지환급금등 제 20 조 계약자의임의해지 제 21 조 해지환급금... 14

111 ` 목차 제 9 관다수보험의처리등 제 22 조 다수보험의처리 제 23 조 연대책임 제 10 관분쟁의조정등 제 24 조 회사의손해배상책임 제 11 관기타사항 제 25 조 주계약약관및단체취급특약규정의준용 ( 별표 1) 보험금을지급할때의적립이율계산... 17

112 무배당동양비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 무배당동양비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보험계약자가이특약에가입한경우에한하여 해당피보험자에대한보장을해드립니다. 제 1 관일반사항및용어의정의 제 1 조 보장종목 회사가판매하는비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료보험특약은아래의내용으로구성되어있습니다. 보상하는내용피보험자가질병또는상해의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 도수치료 체외충격파치료 증식치료 를받은경우에보상주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 제 2 조 용어의정의 1 이특약에서사용하는용어의뜻은다음과같습니다. 용어정의치료자가손 ( 정형용교정장치장비등의도움을받는경우를포함합니다 ) 을이용해서환자의근골격계통 ( 관절, 근육, 연부조직, 림프절등 ) 의기능개선도수치료및통증감소를위하여실시하는치료행위 * 의사또는의사의지도하에물리치료사가도수치료를하는경우에한함체외에서충격파를병변에가해혈관재형성을돕고건 ( 힘줄 ) 및뼈의치유체외충격파치료과정을자극하거나재활성화시켜기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 ( 체외충격파쇄석술은제외 ) 근골격계통증이있는부위의인대나건 ( 힘줄 ), 관절, 연골등에증식물질을증식치료주사하여통증이소실되거나완화되는것을유도하는치료행위 2 제 1 항에서정하지않은용어의뜻은기본형실손의료보험약관제 2 조 ( 용어의정의 ) 를준용합니다. 제 2 관회사가보상하는사항 1 TONGYANG LIFE INSURANCE

113 무배당동양비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 제 3 조 보상내용 회사가이특약의보험기간중보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. 보상하는사항 1 회사는피보험자가이특약의보험기간중질병또는상해의치료목적으로병원에입원또는통원하여도수치료 체외충격파치료 증식치료를받은경우도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여본인이실제로부담한비급여의료비 ( 행위료, 약제비, 치료재료대포함 ) 에서공제금액을뺀금액을보상한도내에서보상합니다. 구분내용보상대상 도수치료 체외충격파치료 증식치료 로인하여본인이실제로부담한비급여의료비의료비 ( 행위료, 약제비, 치료재료대포함 ) 공제금액 1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액계약일또는매년계약해당일부터 1 년단위로 350 만원이내에서 50 회주 ) 까보상한도지보상주 ) 도수치료 체외충격파치료 증식치료의각치료횟수를합산하여 50 회까지보상합니다. 보상기간예시 (i) 계약일또는매년계약해당일로부터 1 년내 350 만원을모두보상한경우 예 : 30 회보상 보상제외 ( 예 : 350 만원보상 ) (151 일 ) 보상한도복원 ( ) 계약 ( 갱신 ) 일 ( ) 보상한도종료일 부터보상제외 ( ) 계약 ( 갱신 ) 해당일 보상재개 (ii) 계약일또는매년계약해당일로부터 1 년내지급된보험금이 350 만원미만이나 50 회를 모두보상한경우 예 : 50 회보상 보상제외 ( 예 : 300 만원보상 ) (182 일 ) 보상한도복원 ( ) 계약 ( 갱신 ) 일 ( ) 보상한도종료일 부터보상제외 ( ) 계약 ( 갱신 ) 해당일 보상재개 2 병원을 1 회입원 ( 또는 1 회통원 ) 하여이특약에서정한도수치료, 체외충격파치료및증식치 료중 2 종류이상의치료를받거나동일한치료를 2 회이상받는경우각치료행위를 1 회로 보고각각제 1 항에서정한 1 회당공제금액및보상한도를적용합니다. 3 제 1 항에서보상하는비급여의료비와다른의료비가함께청구되고각행위별의료비가구 분되지않는경우회사는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게 제 1 항에서보상하는의료비의확인을요청할수있습니다. 4 제 1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로 2 TONGYANG LIFE INSURANCE

114 무배당동양비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보상하는사항생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 5 피보험자가입원또는통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인치료에대하여는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상합니다. 이경우보상한도는연간보상한도 ( 금액 ) 에서직전보험기간종료일까지지급한금액을차감한잔여금액과연간보상한도 ( 횟수 ) 에서직전보험기간종료일까지보상한횟수를차감한잔여횟수를한도로적용합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제 1 항을적용합니다. 보상기간예시보상대상기간보상대상기간보상대상기간추가보상 (1 년 ) (1 년 ) (1 년 ) (180 일 ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 계약 ( 갱신 ) 일계약 ( 갱신 ) 계약 ( 갱신 ) 계약 ( 갱신 ) 보상종료해당일해당일종료일 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로도수치료 체외충격파치료 증식치료비급여의료비를계산합니다. 7 피보험자가단체실손의료보험계약의약관에따라입원또는통원하여치료를받던중 실손의료보험중지및재개특약 에따라이특약으로계약재개한경우, 단체실손의료보험계약이종료되었다하더라도그계속중인입원또는통원에대하여는단체실손의료보험계약의보상기간의연장으로간주하여단체실손의료보험계약의약관에따라보상하며, 이특약에서는보상하지않습니다. 8 제 7 항에도불구하고하나의질병또는상해로인한비급여의료비 ( 행위료, 약제비, 치료재료대포함 ) 를단체실손의료보험계약의보험기간종료일부터 180 일까지 ( 단체실손의료보험계약의보상한도까지보상한경우에는그보상한도종료일 ) 까지보상한경우에는제 1 항에서제 6 항을적용합니다. 제 3 관회사가보상하지않는사항 제 4 조 보상하지않는사항 회사가보상하지않는사항은다음과같습니다. 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴의료비는보상하지않습니다. 3 TONGYANG LIFE INSURANCE

115 무배당동양비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보상하지않는사항 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 5. 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를따르지않아발생한의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는제 7 차개정 한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 에따른다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통원한경우 (O00~O99). 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원또는통원한경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (K60~K62, K64) 4 회사는다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상하며, K00~K08 과무관한질병으로인한의료비는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 건강검진 ( 다만, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은 4 TONGYANG LIFE INSURANCE

116 무배당동양비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보상하지않는사항제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병또는상해의치료를목적으로하는경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 3. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병또는상해의치료를목적으로하는경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 6. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 7. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 8. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 9. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 10. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료 5 TONGYANG LIFE INSURANCE

117 무배당동양비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보상하지않는사항 법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 제 4 관보험금의지급 제 5 조 보험금지급사유발생의통지 계약자, 피보험자또는보험수익자는제 3 조 ( 보상내용 ) 에서정한보험금지급사유가발생한것을 알았을때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 제 6 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서 ) 등 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 그밖에보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제 1 항제 2 호의사고증명서는 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이어야합니다. 제 7 조 보험금의지급절차 1 회사는제 6 조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날로부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제 1 항에도불구하고회사는보험금지급사유를조사 확인하기위하여제 1 항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내의금액을지급하는제도를말합니다 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제 6 조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 외국에서발생한보험사고에대한조사 5. 제 5 항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제 7 항에따라보험금지급사유에대해제 3 자의의견에따르기로한경우 ( 보험금가지급제도 ) 6 TONGYANG LIFE INSURANCE

118 무배당동양비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 지급기한내에보험금이지급되지못할것으로판단될경우예상되는보험금의일부를먼저지급하는제도 3 회사는제 1 항에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 ( 제 2 항에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여 ( 별표 1) 보험금을지급할때의적립이율계산 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로지급이지연된경우에는그기간에대한이자는지급하지않습니다. 4 제 2 항에따라추가적인조사가이루어지는경우회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제 10 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 및제 2 항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우회사는사실확인이끝날때까지보험금및보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 6 회사는제 5 항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 7 보험수익자와회사가제 3 조 ( 보상내용 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정된종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 8 회사는계약자, 피보험자또는보험수익자에게 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제, 의료급여법 에따른본인부담금상한제및보상제와관련한확인요청을할수있습니다. 9 회사는보험금지급금액결정을위해확인이필요한경우계약자, 피보험자또는보험수익자에게건강보험심사평가원의진료비확인요청제도를활용할수있도록동의해줄것을요청할수있습니다. 제 5 관계약자의계약전알릴의무등 제 8 조 계약전알릴의무 계약자또는피보험자는이특약을청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단을할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 상법에따른 고지의무 와같으며, 이하 계약전알릴의무 라합니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 에따른종합병원이나병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. ( 계약전알릴의무 ) 상법제 651 조 ( 고지의무위반으로인한계약해지 ) 에서정하고있는의무. 계약자나피보험자는청약할때에회사가서면으로질문한중요한사항에대해사실대로알려야하며, 위반시계약의해지또는보험금부지급등불이익을당할수있습니다. 7 TONGYANG LIFE INSURANCE

119 무배당동양비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 제 9 조 상해보험계약후알릴의무 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권등에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 ( 직업 ) 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6 개월이상 ) 계속하여종사하는일 2) 1) 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함예 ) 학생, 미취학아동, 무직등 ( 직무 ) 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2. 보험증권등에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권등에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 2 회사는제 1 항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는제 14 조 ( 특약내용의변경등 ) 에따라계약내용을변경할수있습니다 [ 위험변경에따른계약변경절차 ] 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계약자, 피보험자의계약변경사항확인후청약 계약변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계약변경완료 3 회사는제 2 항에따라계약내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 정산금액 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계약자는이를납입하여야합니다. 4 제 1 항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정산금액을포함합니다 ) 를계약자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험 8 TONGYANG LIFE INSURANCE

120 무배당동양비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 요율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 변경후요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과관계없이발생한보험금지급사유에관해서는원래대로지급합니다. 5 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로제 1 항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1 개월이내에계약자또는피보험자에게제 4 항에따라보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 제 10 조 알릴의무위반의효과 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1 개월이내에이특약을해지할수있습니다. 1. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로제 8 조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반하고그알릴의무가있는사항이중요한사항에해당하는경우 2. 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로뚜렷한위험의증가와관련된제 9 조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제 1 항에서정한계약후알릴의무를이행하지않았을때 2 제 1 항제 1 호의경우라도다음의어느하나에해당하는경우에는회사는이특약을해지할수없습니다. 1. 회사가특약의최초계약, 재가입계약또는재개계약체결당시에그사실을알았거나과실로알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1 개월이상지났거나또는제 1 회보험료를받은날부터보험금지급사유가발생하지않고 2 년 ( 진단계약의경우질병에대해서는 1 년 ) 이지났을때 3. 특약의최초계약, 재가입계약또는재개계약을체결한날부터 3 년이지났을때 4. 이특약을청약할때회사가피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등을말합니다 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때. 다만, 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는특약을해지할수있습니다. 5. 보험설계사등이다음의어느하나에해당하는행위를하였을때. 다만, 보험설계사등이다음의행위를하지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실하게고지했다고인정되는경우에는특약을해지할수있습니다. 가. 계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았을때나. 계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해하였을때다. 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실하게고지하도록권유했을때 3 제 1 항에따라특약을해지하였을때에는회사는제 21 조 ( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 제 1 항제 1 호에따른특약의해지가보험금지급사유가발생한후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않습니다. 이경우회사는계약자에게계약전알릴의무위반사실과계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께서면등으로알려드립니다. 5 제 1 항제 2 호에따른특약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는회사는제 9 TONGYANG LIFE INSURANCE

121 무배당동양비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 9 조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제 4 항또는제 5 항에따라보험금을지급합니다. 6 제 1 항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유가발생하는데에영향을미치지않았음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제 4 항및제 5 항에도불구하고해당보험금을지급합니다. 7 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로특약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. ( 사례 ) 계약을청약하면서보험설계사에게고혈압이있다고만얘기하였을뿐, 청약서의계약전알릴사항에아무런기재도하지않을경우에는보험설계사에게고혈압병력을얘기하였다고하더라도회사는계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하고보험금을지급하지않을수있습니다. 제 6 관특약의성립과유지 제 11 조 특약의체결및소멸 1 이특약은주계약을체결할때계약자의청약과회사의승낙으로주계약에부가하여이루어집니다. 2 회사는피보험자가특약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등 ) 을붙여승낙할수있습니다. 3 회사가제 2 항에따라일부보장제외조건을붙여승낙하였더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5 년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보장합니다. 4 제 3 항에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란제 18 조 ( 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 ) 에서정한특약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 5 제 19 조 ( 보험료의납입연체로인하여해지된특약 의부활 ( 효력회복 )) 에서정한특약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제 3 항의청약일로하여적용합니다. 6 피보험자가이특약의보험기간중사망하였을경우또는주계약이해지또는기타사유에의하여효력이없어진경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 7 제 6 항의 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. ( 실종선고 ) 어떤사람의생사불명의상태가일정기간이상계속될때이해관계가있는사람의청구에의해사망한것으로인정하고신분이나재산에관한모든법적관계를확정시키는법원의결정 8 이특약을주계약체결시부가할경우 최초가입 이라합니다. 10 TONGYANG LIFE INSURANCE

122 무배당동양비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 9 제 15 조 ( 특약의보장내용변경주기및재가입 ) 에따라보장내용변경주기만료후특약이성립되는경우 재가입 이라합니다. 최초가입및재가입예시 계약일 2017 년 4 월 1 일 최초가입 재가입 재가입 최종최종최초갱신재가입갱신재가입 갱신 갱신계약계약계약계약계약계약계약 ( ) 계약체결일 ( ) 갱신일 ( ) 최종갱신계약의보험기간만료일 ( ) 재가입일 ( ) 최종갱신계약의보험기간만료일 ( ) 재가입일 10 회사는관계법규에따라피보험자가될사람이다른실손의료보험계약을체결하고있는지를 확인하고, 그결과피보험자가될사람이다른실손의료보험계약의피보험자로되어있는경우에 는보상방식등을구체적으로설명하여드립니다. 제 12 조 특약의보장개시 이특약의최초계약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일하며, 재가입계약의 경우는재가입일, 갱신계약의경우는갱신일을보장개시일로합니다. 제 13 조 피보험자의범위 1 이특약의피보험자는주계약의피보험자로합니다. 2 제 1 항에도불구하고주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험인경우에는주계약의주피보험자로합니다. 제 14 조 특약내용의변경등 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을받아주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우회사는승낙사실을서면으로알리거나보험증권의뒷면에적어드립니다. 2 제 1 항에도불구하고이특약은보험가입금액의감액이적용되지않습니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 15 조 특약의보장내용변경주기및재가입 1 이특약에서 보장내용변경주기 란계약의보장내용 ( 보상범위및자기부담금등, 이하 보장내 용 이라합니다 ) 이관련법령, 금융위원회의명령, 표준약관등에따라변경될수있는주기를말하 11 TONGYANG LIFE INSURANCE

123 무배당동양비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 며 15 년으로합니다. 다만, 재가입할때주계약의보험기간만료일전일까지의남은기간이 15 년 미만일경우에는그남은기간을보장내용변경주기로합니다. 보장내용변경주기예시 보장내용변경주기 (15 년 ) 보장내용변경주기 (15 년 ) 보장내용변경주기 (15 년 ) 최초가입 재가입 ( 변경된보장내용적용가능 ) 재가입 ( 변경된보장내용적용가능 ) ( ) 특약체결일 ( ) 보장내용변경주기만료일 ( 최종갱신계약의보험기간만료일 ) ( ) 재가입일 ( ) 재가입일 ( ) 재가입일 2 보장내용변경주기만료일은 최초( 재개, 재 ) 가입나이 + 보장내용변경주기 세계약해당일의전 일로합니다. 3 회사는최초가입시계약자에게보장내용변경주기만료일이후재가입시인수조건 ( 재가입가능 최고연령등 ) 을설명해야하고, 이특약의재가입시점에관련법령, 금융위원회의명령, 표준약관 등에따라보장내용이변경될수있음을설명하여드립니다. 4 특약이다음각호의조건을충족하고계약자가보장내용변경주기만료일전까지재가입의사 를표시한때에는회사가정한절차에따라계약자는보장내용변경주기만료일의다음날로재가 입할수있습니다. 1. 재가입일에있어서피보험자나이가회사가최초가입당시정한나이의범위내일것 2. 재가입전특약의보험료가정상적으로납입완료되었을것 5 이특약의자동갱신종료후계약자가재가입을원하는경우계약자는재가입시점에서회사가 판매하는실손의료보험상품으로가입을할수있으며, 회사는이를거절할수없습니다. 6 회사는계약자에게보장내용변경주기만료일이전까지 2 회이상에걸쳐계약자에게재가입 요건, 보장내용변경내역, 보험료수준, 재가입절차및재가입의사여부를확인하는내용등을 서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드리고, 재가입일전일까지계약자로 부터별도의의사표시가없을때에는재가입하지않는것으로봅니다. 다만, 회사의안내가계약자 에게도달하지않은경우는그렇지않습니다. 7 회사가제 6 항에따른안내를전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면, 전자서명 법제 2 조제 2 호에따른전자서명또는동법제 2 조제 3 호에따른공인전자서명으로동의를얻 어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하 기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것을 확인한경우에는제 6 항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로다시알 려드립니다. 12 TONGYANG LIFE INSURANCE

124 무배당동양비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 제 16 조 특약의보험기간및갱신 1 이특약의보험기간은 1 년만기갱신으로합니다. 2 계약자가이특약의보험기간만료일 15 일전까지이특약을계속유지하지않는다는뜻을회사에통지하지않으면이특약은보장내용변경주기종료일까지갱신되어계속유지되는것으로합니다. 다만, 제 18 조 ( 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 ) 에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간내에갱신전계약의보험료및갱신계약의제 1 회보험료를납입하지않으면이특약은갱신되지않습니다. 3 최종갱신계약의보험기간종료일은피보험자의 최초( 재개, 재 ) 가입나이 + 보장내용변경주기 세계약해당일의전일로합니다. 4 갱신계약에대하여는갱신일현재의보험요율 ( 피보험자의직업또는직무위험등급에따라산출된보험요율을말함 ) 을적용하고, 그보험요율은나이의증가, 의료수가의변동, 위험률의변동등의사유로인하여변동될수있습니다. 5 제 4 항에따라보험료가변경되는경우에는이계약의보험기간만료일 30 일전까지계약자에게관련내용을서면또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로안내하여드립니다. 다만, 최종갱신계약의경우는그렇지않습니다. 제 7 관보험료의납입등 제 17 조 특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 제 18 조 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 1 최초계약또는재개계약의제 2 회이후보험료납입기일은주계약을준용하며, 재가입계약또는갱신계약의제 1 회이후보험료납입기일은재가입전계약또는갱신전계약을준용합니다. 2 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지됩니다. 다만, 이경우에도주계약에따른납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 3 주계약의보험료를납입하고특약의보험료를납입하지않았을경우에는주계약에서정의한납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날이특약을해지합니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 4 제 2 항및제 3 항에따라특약이해지된경우에는제 21 조 ( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 13 TONGYANG LIFE INSURANCE

125 무배당동양비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 제 19 조 보험료의납입연체로인하여해지된특약 의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제 8 조 ( 계약전알릴의무 ), 제 10 조 ( 알릴의무위반의효과 ), 제 11 조 ( 특약의체결및소멸 ) 제 2 항및제 12 조 ( 특약의보장개시 ) 를준용합니다. 4 제 1 항에서정한특약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우라도계약자또는피보험자가이특약의최초계약, 재가입계약또는재개계약을청약할때제 8 조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반한경우에는제 10 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 가적용됩니다. 제 8 관특약의해지및해지환급금등 제 20 조 계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지특약을해지할수있으며, 특약이해지된경우회사는제 21 조 ( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 제 1 항에도불구하고특약을체결할때피보험자가태아 ( 胎兒 ) 이며계약자가피보험자출생전에특약을해지하는경우에는이미납입한보험료를지급하여드립니다. 3 제 2 항에따라특약을해지하는경우계약자는의사소견서등제 2 항의 태아가출생하기전 임을입증할수있는서류를제출해야합니다. 4 제 1 항의규정에따라특약이해지된경우에는보험증권의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 21 조 해지환급금 이특약은해지환급금이없습니다. 제 9 관다수보험의처리등 제 22 조 다수보험의처리 1 다수보험의경우각계약의보상대상의료비및보상책임액에따라제 2 항에서정한방법으로 계산된각계약의비례분담액을지급합니다. 14 TONGYANG LIFE INSURANCE

126 무배당동양비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 2 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액에서각계약의피보험자부담공제금액중최소액을차감한금액을초과한다수보험은아래의산출방식에따라각계약의비례분담액을계산합니다. 이경우입원, 외래, 처방조제를각각구분하여계산합니다. 비례분담액계산예시각계약별비례분담액 = 각계약별보상책임액 ( 각계약의보상대상의료비중최고액- x 각계약별보상책임액을각계약의피보험자부담공제금액중최소액 ) 합한금액 제 23 조 연대책임 1 보험수익자가동일한다수보험의경우보험수익자는보험금전부또는일부의지급을다수계약이체결되어있는회사중한회사에청구할수있고, 청구를받은회사는해당보험금을이계약의보험가입금액한도내에서지급합니다. 2 제 1 항에따라보험금을지급한회사는보험수익자가다른회사에대하여가지는해당보험금청구권을취득합니다. 다만, 회사가지급한금액이보험수익자가다른회사에청구할수있는보험금의일부인경우에는해당보험수익자의보험금청구권을침해하지않는범위에서그권리를취득합니다. 제 10 관분쟁의조정등 제 24 조 회사의손해배상책임 1 회사는특약과관련하여임직원, 보험설계사또는대리점에책임이있는사유로계약자, 피보험 자및보험수익자에게손해를입힌경우에는관계법령등에따라손해를배상할책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소송을제 기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를입힌경우에는그에따른손해를배상할책 임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게불공정한합의로보험수익자에게손해 를입힌경우에도회사는제 2 항에따라손해를배상할책임을집니다. 4 회사가제 11 조 ( 특약의체결및소멸 ) 제 10 항에따른의무를이행하지않아계약자가다수의 실손의료보험에가입한경우, 회사는계약자에게손해를배상할책임을집니다. 5 회사가제 4 항에따라계약자에게손해를배상할책임이발생한경우계약자는이특약의최초 계약일부터 5 년이내에회사에손해배상을청구할수있고, 이특약의최초계약일부터손해배상을 청구하기전까지납입한보험료와이에대한이자 ( 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율 을연단위복리로계산한금액 ) 를합한금액을손해배상액으로합니다. 15 TONGYANG LIFE INSURANCE

127 무배당동양비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 제 11 관기타사항 제 25 조 주계약약관및단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지않은사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에단체취급특약이부가되어있는경우나주계약이단체보험인계약의경우에는이특약 에대하여도단체취급특약의규정을따릅니다. 약관본문에인용된타법령은 ( 별첨 ) 약관내관련된법조항 을참고하시기바랍니다. 16 TONGYANG LIFE INSURANCE

128 무배당동양비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 ( 별표 1) 보험금을지급할때의적립이율계산 구분기간지급이자 지급기일의다음날부터 30 일이내기간 보험계약대출이율 보장관련보험금 ( 제 3 조 ) 지급기일의 31 일이후부터 60 일이내기간 지급기일의 61 일이후부터 90 일이내기간 지급기일의 91 일이후기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 주 ) 1. 지급이자는연단위복리로계산하며소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 2. 계약자등에게책임이있는사유로보험금지급이지연된경우에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 2 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 17 TONGYANG LIFE INSURANCE

129 무배당 동양비급여주사료실손의료비보장특약 ( 갱신형 )

130 ` 가입자유의사항 보험계약관련특히유의할사항 보험계약관련유의사항 과거질병치료사실등을보험회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. 과거질병치료사실등을보험을모집한자 ( 보험설계사등 ) 에게만알린경우는보험회사에알리지않은것으로간주되므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다. 이특약의보험기간은 1년만기로, 최초가입후 1년마다갱신및 15년마다재가입을통해최대종신까지보장받을수있습니다. 또한, 갱신계약및재가입계약의보험료는갱신일또는재가입일현재피보험자의나이및갱신시또는재가입시의적용기초율을적용함에따라최초가입당시보다인상될수있습니다. 해지환급금관련유의사항 보험계약을중도해지할때해지환급금은이미납입한보험료보다적거나없을수있습니다. 그이유는납입 한보험료중위험보장을위한보험료, 사업비및특약보험료를차감한후운용 적립되고, 해지할때에는적립 금에서이미지출한사업비해당액을차감하는경우가있기때문입니다. 보험금지급관련특히유의할사항 이특약은발생의료비중비급여에대해일정비율을보장해주는보험이며, 약관상보장제외항목에서발생한의료비는보장되지않습니다. 자세한사항은본문의내용을참고하시기바랍니다. 실제발생한의료비를보상하는보험을 2개이상가입하더라도실제발생한비용만을보상받게되므로, 유사한보험가입여부및보상한도를반드시확인하시기바랍니다. 자세한사항은동계약의약관제22조 ( 다수보험의처리 ) 를참고하시기바랍니다.

131 ` 상품코드 구분 상품코드 비위험 YRDG23AW5 최초계약 중위험 YRDH23AW5 고위험 YRDI23AW5 비위험 YRDJ23AW5 무배당동양비급여주사료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 갱신계약 중위험 YRDK23AW5 고위험 YRDL23AW5 비위험 YTEB23AW5 재개계약 중위험 YTEC23AW5 고위험 YTED23AW5

132 ` 목차 무배당동양비급여주사료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 제 1 관일반사항및용어의정의... 1 제 1 조 보장종목... 1 제 2 조 용어의정의... 1 제 2 관회사가보상하는사항... 2 제 3 조 보상내용... 2 제 3 관회사가보상하지않는사항... 4 제 4 조 보상하지않는사항... 4 제 4 관보험금의지급... 6 제 5 조 보험금지급사유발생의통지... 6 제 6 조 보험금의청구... 6 제 7 조 보험금의지급절차... 6 제 5 관계약자의계약전알릴의무등... 7 제 8 조 계약전알릴의무... 8 제 9 조 상해보험계약후알릴의무... 8 제 10 조 알릴의무위반의효과... 9 제 6 관특약의성립과유지 제 11 조 특약의체결및소멸 제 12 조 특약의보장개시 제 13 조 피보험자의범위 제 14 조 특약내용의변경등 제 15 조 특약의보장내용변경주기및재가입 제 16 조 특약의보험기간및갱신 제 7 관보험료의납입등 제 17 조 특약의보험료납입기간및보험료의납입 제 18 조 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 제 19 조 보험료의납입연체로인하여해지된특약 의부활 ( 효력회복 ) 제 8 관특약의해지및해지환급금등 제 20 조 계약자의임의해지 제 21 조 해지환급금... 15

133 ` 목차 제 9 관다수보험의처리등 제 22 조 다수보험의처리 제 23 조 연대책임 제 10 관분쟁의조정등 제 24 조 회사의손해배상책임 제 11 관기타사항 제 25 조 주계약약관및단체취급특약규정의준용 ( 별표 1) 보험금을지급할때의적립이율계산... 17

134 무배당동양비급여주사료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 무배당동양비급여주사료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보험계약자가이특약에가입한경우에한하여 해당피보험자에대한보장을해드립니다. 제 1 관일반사항및용어의정의 제 1 조 보장종목 회사가판매하는비급여주사료실손의료보험특약은아래의내용으로구성되어있습니다. 보상하는내용피보험자가질병또는상해의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 에해당하는주사료를부담하는경우에보상주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 제 2 조 용어의정의 1 이특약에서사용하는용어의뜻은다음과같습니다. 용어정의주사료주사치료시사용된행위, 약제및치료재료대식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 조직세포의기능용의약품 중 종양용약 과 조직세포의치료및진단목적제제 * 항암제 * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 항병원항생제생물성의약품 중 항생물질제제 및 화학요법제, 기생동물에대한의약품중 ( 항진균제항원충제 * 포함 ) * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처장이 희귀의약품지정에관한규정 에따라지정하는의약품 * 희귀의약품 * 희귀의약품지정에관한규정 에따른희귀의약품지정항목이변경되는경우치료시점의희귀의약품지정항목에따릅니다. 2 제 1 항에서정하지않은용어의뜻은기본형실손의료보험약관제 2 조 ( 용어의정의 ) 를준용합니다. 1 TONGYANG LIFE INSURANCE

135 무배당동양비급여주사료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 제 2 관회사가보상하는사항 제 3 조 보상내용 회사가이특약의보험기간중보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. 보상하는사항 1 회사는피보험자가이특약의보험기간중질병또는상해의치료목적으로병원에입원또는통원하여주사치료를받아본인이실제로부담한비급여주사료에서공제금액을뺀금액을보상한도내에서보상합니다. 구분내용보상대상주사치료를받아본인이실제로부담한비급여주사료의료비공제금액입원 통원 1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액계약일또는매년계약해당일부터 1 년단위로 250 만원이내에서입원과통보상한도원을합산하여 50 회까지보상 보상기간예시 (i) 계약일또는매년계약해당일로부터 1 년내 250 만원을모두보상한경우 예 : 30 회보상 보상제외 ( 예 : 250 만원보상 ) (151 일 ) 보상한도복원 ( ) 계약 ( 갱신 ) 일 ( ) 보상한도종료일 부터보상제외 ( ) 계약 ( 갱신 ) 해당일 보상재개 (ii) 계약일또는매년계약해당일로부터 1 년내지급된보험금이 250 만원미만이나 50 회를 모두보상한경우 예 : 50 회보상 보상제외 ( 예 : 200 만원보상 ) (182 일 ) 보상한도복원 ( ) 계약 ( 갱신 ) 일 ( ) 보상한도종료일 부터보상제외 ( ) 계약 ( 갱신 ) 해당일 보상재개 2 제 1 항의주사료에서항암제, 항생제 ( 항진균제포함 ), 희귀의약품을위해사용된비급여주사 료는기본형실손의료보험에서보상합니다. 3 병원을 1 회입원 ( 또는 1 회통원 ) 하여치료목적으로 2 회이상주사치료를받더라도 1 회로 2 TONGYANG LIFE INSURANCE

136 무배당동양비급여주사료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보상하는사항보고제 1 항에서정한공제금액및보상한도를적용합니다. 4 제 3 항에서 1 회입원이라함은퇴원없이계속중인입원 ( 동일한질병또는상해치료목적으로퇴원당일다른병원으로옮겨입원하는경우포함 ) 을말합니다. 동일한질병또는상해로인한입원이라고하더라도퇴원후재입원하는경우에는퇴원전후입원기간을각각 1 회입원으로봅니다. 5 제 1 항에서보상하는비급여의료비와다른의료비가함께청구되고각항목별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액을결정하기위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게제 1 항에서보상하는의료비의확인을요청할수있습니다. 6 제 1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 제 1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한의료비는보상하지않습니다. 7 피보험자가입원또는통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인치료에대하여는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상합니다. 이경우보상한도는연간보상한도 ( 금액 ) 에서직전보험기간종료일까지지급한금액을차감한잔여금액과연간보상한도 ( 횟수 ) 에서직전보험기간종료일까지보상한횟수를차감한잔여횟수를한도로적용합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제 1 항을적용합니다. 보상기간예시보상대상기간보상대상기간보상대상기간추가보상 (1 년 ) (1 년 ) (1 년 ) (180 일 ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 계약 ( 갱신 ) 일계약 ( 갱신 ) 계약 ( 갱신 ) 계약 ( 갱신 ) 보상종료해당일해당일종료일 8 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로비급여주사료를계산합니다. 9 피보험자가단체실손의료보험계약의약관에따라입원또는통원하여치료를받던중 실손의료보험중지및재개특약 에따라이특약으로계약재개한경우, 단체실손의료보험계약이종료되었다하더라도그계속중인입원또는통원에대하여는단체실손의료보험계약의보상기간의연장으로간주하여단체실손의료보험계약의약관에따라보상하며, 이특약에서는보상하지않습니다. 10 제 9 항에도불구하고하나의질병또는상해로인한비급여주사료를단체실손의료보험계약의보험기간종료일부터 180 일까지 ( 단체실손의료보험계약의보상한도까지보상한경우에는그보상한도종료일 ) 까지보상한경우에는제 1 항에서제 8 항을적용합니다. 3 TONGYANG LIFE INSURANCE

137 무배당동양비급여주사료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 제 3 관회사가보상하지않는사항 제 4 조 보상하지않는사항 회사가보상하지않는사항은다음과같습니다. 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 5. 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를따르지않아발생한의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는제 7 차개정 한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 에따른다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통원한경우 (O00~O99). 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원또는통원한경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 4 TONGYANG LIFE INSURANCE

138 무배당동양비급여주사료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보상하지않는사항 (K60~K62, K64) 4 회사는다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상하며, K00~K08 과무관한질병으로인한의료비는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 건강검진 ( 다만, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병또는상해의치료를목적으로하는경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 3. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병또는상해의치료를목적으로하는경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 6. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 7. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적 5 TONGYANG LIFE INSURANCE

139 무배당동양비급여주사료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보상하지않는사항소견과관련이없는검사비용, 간병비 8. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 9. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 10. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 12. 증식치료로인하여발생하는주사료및비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생하는약제비또는조영제에해당하는의료비 제 4 관보험금의지급 제 5 조 보험금지급사유발생의통지 계약자, 피보험자또는보험수익자는제 3 조 ( 보상내용 ) 에서정한보험금지급사유가발생한것을 알았을때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 제 6 조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서 ) 등 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 그밖에보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제 1 항제 2 호의사고증명서는 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이어야합니다. 제 7 조 보험금의지급절차 1 회사는제 6 조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날로부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제 1 항에도불구하고회사는보험금지급사유를조사 확인하기위하여제 1 항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내의금액을지급하는제도를말합니다 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의 6 TONGYANG LIFE INSURANCE

140 무배당동양비급여주사료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 어느하나에해당하는경우를제외하고는제 6 조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 외국에서발생한보험사고에대한조사 5. 제 5 항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제 7 항에따라보험금지급사유에대해제 3 자의의견에따르기로한경우 ( 보험금가지급제도 ) 지급기한내에보험금이지급되지못할것으로판단될경우예상되는보험금의일부를먼저지급하는제도 3 회사는제 1 항에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 ( 제 2 항에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여 ( 별표 1) 보험금을지급할때의적립이율계산 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로지급이지연된경우에는그기간에대한이자는지급하지않습니다. 4 제 2 항에따라추가적인조사가이루어지는경우회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제 10 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 및제 2 항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우회사는사실확인이끝날때까지보험금및보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 6 회사는제 5 항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 7 보험수익자와회사가제 3 조 ( 보상내용 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정된종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 8 회사는계약자, 피보험자또는보험수익자에게 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제, 의료급여법 에따른본인부담금상한제및보상제와관련한확인요청을할수있습니다. 9 회사는보험금지급금액결정을위해확인이필요한경우계약자, 피보험자또는보험수익자에게건강보험심사평가원의진료비확인요청제도를활용할수있도록동의해줄것을요청할수있습니다. 제 5 관계약자의계약전알릴의무등 7 TONGYANG LIFE INSURANCE

141 무배당동양비급여주사료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 제 8 조 계약전알릴의무 계약자또는피보험자는이특약을청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단을할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 상법에따른 고지의무 와같으며, 이하 계약전알릴의무 라합니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 에따른종합병원이나병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. ( 계약전알릴의무 ) 상법제 651 조 ( 고지의무위반으로인한계약해지 ) 에서정하고있는의무. 계약자나피보험자는청약할때에회사가서면으로질문한중요한사항에대해사실대로알려야하며, 위반시계약의해지또는보험금부지급등불이익을당할수있습니다. 제 9 조 상해보험계약후알릴의무 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권등에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 ( 직업 ) 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6 개월이상 ) 계속하여종사하는일 2) 1) 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함예 ) 학생, 미취학아동, 무직등 ( 직무 ) 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2. 보험증권등에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권등에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 2 회사는제 1 항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는제 14 조 ( 특약내용의변경등 ) 에따라계약내용을변경할수있습니다. 8 TONGYANG LIFE INSURANCE

142 무배당동양비급여주사료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 [ 위험변경에따른계약변경절차 ] 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계약자, 피보험자의계약변경사항확인후청약 계약변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계약변경완료 3 회사는제 2 항에따라계약내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 정산금액 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계약자는이를납입하여야합니다. 4 제 1 항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정산금액을포함합니다 ) 를계약자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 변경후요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과관계없이발생한보험금지급사유에관해서는원래대로지급합니다. 5 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로제 1 항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1 개월이내에계약자또는피보험자에게제 4 항에따라보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 제 10 조 알릴의무위반의효과 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1 개월이내에이특약을해지할수있습니다. 1. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로제 8 조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반하고그알릴의무가있는사항이중요한사항에해당하는경우 2. 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로뚜렷한위험의증가와관련된제 9 조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제 1 항에서정한계약후알릴의무를이행하지않았을때 2 제 1 항제 1 호의경우라도다음의어느하나에해당하는경우에는회사는이특약을해지할수없습니다. 1. 회사가특약의최초계약, 재가입계약또는재개계약체결당시에그사실을알았거나과실로알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1 개월이상지났거나또는제 1 회보험료를받은날부터보험금지급사유가발생하지않고 2 년 ( 진단계약의경우질병에대해서는 1 년 ) 이지났을때 9 TONGYANG LIFE INSURANCE

143 무배당동양비급여주사료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 3. 특약의최초계약, 재가입계약또는재개계약을체결한날부터 3 년이지났을때 4. 이특약을청약할때회사가피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등을말합니다 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때. 다만, 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는특약을해지할수있습니다. 5. 보험설계사등이다음의어느하나에해당하는행위를하였을때. 다만, 보험설계사등이다음의행위를하지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실하게고지했다고인정되는경우에는특약을해지할수있습니다. 가. 계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았을때나. 계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해하였을때다. 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실하게고지하도록권유했을때 3 제 1 항에따라특약을해지하였을때에는회사는제 21 조 ( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 제 1 항제 1 호에따른특약의해지가보험금지급사유가발생한후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않습니다. 이경우회사는계약자에게계약전알릴의무위반사실과계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께서면등으로알려드립니다. 5 제 1 항제 2 호에따른특약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는회사는제 9 조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제 4 항또는제 5 항에따라보험금을지급합니다. 6 제 1 항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유가발생하는데에영향을미치지않았음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제 4 항및제 5 항에도불구하고해당보험금을지급합니다. 7 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로특약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. ( 사례 ) 계약을청약하면서보험설계사에게고혈압이있다고만얘기하였을뿐, 청약서의계약전알릴사항에아무런기재도하지않을경우에는보험설계사에게고혈압병력을얘기하였다고하더라도회사는계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하고보험금을지급하지않을수있습니다. 제 6 관특약의성립과유지 제 11 조 특약의체결및소멸 1 이특약은주계약을체결할때계약자의청약과회사의승낙으로주계약에부가하여이루어집니다. 2 회사는피보험자가특약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등 ) 을붙여승낙할수있습니다. 10 TONGYANG LIFE INSURANCE

144 무배당동양비급여주사료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 3 회사가제 2 항에따라일부보장제외조건을붙여승낙하였더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5 년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보장합니다. 4 제 3 항에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란제 18 조 ( 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 ) 에서정한특약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 5 제 19 조 ( 보험료의납입연체로인하여해지된특약 의부활 ( 효력회복 )) 에서정한특약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제 3 항의청약일로하여적용합니다. 6 피보험자가이특약의보험기간중사망하였을경우또는주계약이해지또는기타사유에의하여효력이없어진경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 7 제 6 항의 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. ( 실종선고 ) 어떤사람의생사불명의상태가일정기간이상계속될때이해관계가있는사람의청구에의해사망한것으로인정하고신분이나재산에관한모든법적관계를확정시키는법원의결정 8 이특약을주계약체결시부가할경우 최초가입 이라합니다. 9 제 15 조 ( 특약의보장내용변경주기및재가입 ) 에따라보장내용변경주기만료후특약이성립되는경우 재가입 이라합니다. 최초가입및재가입예시 계약일 2017 년 4 월 1 일 최초가입 재가입 재가입 최종최종최초갱신재가입갱신재가입 갱신 갱신계약계약계약계약계약계약계약 ( ) 계약체결일 ( ) 갱신일 ( ) 최종갱신계약의보험기간만료일 ( ) 재가입일 ( ) 최종갱신계약의보험기간만료일 ( ) 재가입일 10 회사는관계법규에따라피보험자가될사람이다른실손의료보험계약을체결하고있는지를 확인하고, 그결과피보험자가될사람이다른실손의료보험계약의피보험자로되어있는경우에 는보상방식등을구체적으로설명하여드립니다. 11 TONGYANG LIFE INSURANCE

145 무배당동양비급여주사료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 제 12 조 특약의보장개시 이특약의최초계약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일하며, 재가입계약의 경우는재가입일, 갱신계약의경우는갱신일을보장개시일로합니다. 제 13 조 피보험자의범위 1 이특약의피보험자는주계약의피보험자로합니다. 2 제 1 항에도불구하고주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험인경우에는주계약의주피보험자로합니다. 제 14 조 특약내용의변경등 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을받아주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우회사는승낙사실을서면으로알리거나보험증권의뒷면에적어드립니다. 2 제 1 항에도불구하고이특약은보험가입금액의감액이적용되지않습니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 15 조 특약의보장내용변경주기및재가입 1 이특약에서 보장내용변경주기 란계약의보장내용 ( 보상범위및자기부담금등, 이하 보장내용 이라합니다 ) 이관련법령, 금융위원회의명령, 표준약관등에따라변경될수있는주기를말하며 15 년으로합니다. 다만, 재가입할때주계약의보험기간만료일전일까지의남은기간이 15 년미만일경우에는그남은기간을보장내용변경주기로합니다. 보장내용변경주기예시 보장내용변경주기 (15 년 ) 보장내용변경주기 (15 년 ) 보장내용변경주기 (15 년 ) 최초가입 재가입 ( 변경된보장내용적용가능 ) 재가입 ( 변경된보장내용적용가능 ) ( ) 특약체결일 ( ) 보장내용변경주기만료일 ( 최종갱신계약의보험기간만료일 ) ( ) 재가입일 ( ) 재가입일 ( ) 재가입일 2 보장내용변경주기만료일은 최초( 재개, 재 ) 가입나이 + 보장내용변경주기 세계약해당일의전 일로합니다. 12 TONGYANG LIFE INSURANCE

146 무배당동양비급여주사료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 3 회사는최초가입시계약자에게보장내용변경주기만료일이후재가입시인수조건 ( 재가입가능최고연령등 ) 을설명해야하고, 이특약의재가입시점에관련법령, 금융위원회의명령, 표준약관등에따라보장내용이변경될수있음을설명하여드립니다. 4 특약이다음각호의조건을충족하고계약자가보장내용변경주기만료일전까지재가입의사를표시한때에는회사가정한절차에따라계약자는보장내용변경주기만료일의다음날로재가입할수있습니다. 1. 재가입일에있어서피보험자나이가회사가최초가입당시정한나이의범위내일것 2. 재가입전특약의보험료가정상적으로납입완료되었을것 5 이특약의자동갱신종료후계약자가재가입을원하는경우계약자는재가입시점에서회사가판매하는실손의료보험상품으로가입을할수있으며, 회사는이를거절할수없습니다. 6 회사는계약자에게보장내용변경주기만료일이전까지 2 회이상에걸쳐계약자에게재가입요건, 보장내용변경내역, 보험료수준, 재가입절차및재가입의사여부를확인하는내용등을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드리고, 재가입일전일까지계약자로부터별도의의사표시가없을때에는재가입하지않는것으로봅니다. 다만, 회사의안내가계약자에게도달하지않은경우는그렇지않습니다. 7 회사가제 6 항에따른안내를전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면, 전자서명법제 2 조제 2 호에따른전자서명또는동법제 2 조제 3 호에따른공인전자서명으로동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것을확인한경우에는제 6 항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로다시알려드립니다. 제 16 조 특약의보험기간및갱신 1 이특약의보험기간은 1 년만기갱신으로합니다. 2 계약자가이특약의보험기간만료일 15 일전까지이특약을계속유지하지않는다는뜻을회사에통지하지않으면이특약은보장내용변경주기종료일까지갱신되어계속유지되는것으로합니다. 다만, 제 18 조 ( 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 ) 에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간내에갱신전계약의보험료및갱신계약의제 1 회보험료를납입하지않으면이특약은갱신되지않습니다. 3 최종갱신계약의보험기간종료일은피보험자의 최초( 재개, 재 ) 가입나이 + 보장내용변경주기 세계약해당일의전일로합니다. 4 갱신계약에대하여는갱신일현재의보험요율 ( 피보험자의직업또는직무위험등급에따라산출된보험요율을말함 ) 을적용하고, 그보험요율은나이의증가, 의료수가의변동, 위험률의변동등의사유로인하여변동될수있습니다. 5 제 4 항에따라보험료가변경되는경우에는이계약의보험기간만료일 30 일전까지계약자에게관련내용을서면또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로안내하여드립니다. 다만, 최종갱신계약의경우는그렇지않습니다. 13 TONGYANG LIFE INSURANCE

147 무배당동양비급여주사료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 제 7 관보험료의납입등 제 17 조 특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 제 18 조 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 1 최초계약또는재개계약의제 2 회이후보험료납입기일은주계약을준용하며, 재가입계약또는갱신계약의제 1 회이후보험료납입기일은재가입전계약또는갱신전계약을준용합니다. 2 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지됩니다. 다만, 이경우에도주계약에따른납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 3 주계약의보험료를납입하고특약의보험료를납입하지않았을경우에는주계약에서정의한납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날이특약을해지합니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 4 제 2 항및제 3 항에따라특약이해지된경우에는제 21 조 ( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 19 조 보험료의납입연체로인하여해지된특약 의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제 8 조 ( 계약전알릴의무 ), 제 10 조 ( 알릴의무위반의효과 ), 제 11 조 ( 특약의체결및소멸 ) 제 2 항및제 12 조 ( 특약의보장개시 ) 를준용합니다. 4 제 1 항에서정한특약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우라도계약자또는피보험자가이특약의최초계약, 재가입계약또는재개계약을청약할때제 8 조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반한경우에는제 10 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 가적용됩니다. 제 8 관특약의해지및해지환급금등 14 TONGYANG LIFE INSURANCE

148 무배당동양비급여주사료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 제 20 조 계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지특약을해지할수있으며, 특약이해지된경우회사는제 21 조 ( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 제 1 항에도불구하고특약을체결할때피보험자가태아 ( 胎兒 ) 이며계약자가피보험자출생전에특약을해지하는경우에는이미납입한보험료를지급하여드립니다. 3 제 2 항에따라특약을해지하는경우계약자는의사소견서등제 2 항의 태아가출생하기전 임을입증할수있는서류를제출해야합니다. 4 제 1 항의규정에따라특약이해지된경우에는보험증권의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 21 조 해지환급금 이특약은해지환급금이없습니다. 제 9 관다수보험의처리등 제 22 조 다수보험의처리 1 다수보험의경우각계약의보상대상의료비및보상책임액에따라제 2 항에서정한방법으로계산된각계약의비례분담액을지급합니다. 2 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액에서각계약의피보험자부담공제금액중최소액을차감한금액을초과한다수보험은아래의산출방식에따라각계약의비례분담액을계산합니다. 이경우입원, 외래, 처방조제를각각구분하여계산합니다. 비례분담액계산예시각계약별비례분담액 = 각계약별보상책임액 ( 각계약의보상대상의료비중최고액- x 각계약별보상책임액을각계약의피보험자부담공제금액중최소액 ) 합한금액 제 23 조 연대책임 1 보험수익자가동일한다수보험의경우보험수익자는보험금전부또는일부의지급을다수계약이체결되어있는회사중한회사에청구할수있고, 청구를받은회사는해당보험금을이계약의보험가입금액한도내에서지급합니다. 2 제 1 항에따라보험금을지급한회사는보험수익자가다른회사에대하여가지는해당보험금청구권을취득합니다. 다만, 회사가지급한금액이보험수익자가다른회사에청구할수있는보험금의일부인경우에는해당보험수익자의보험금청구권을침해하지않는범위에서그권리를취득합니다. 15 TONGYANG LIFE INSURANCE

149 무배당동양비급여주사료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 제 10 관분쟁의조정등 제 24 조 회사의손해배상책임 1 회사는특약과관련하여임직원, 보험설계사또는대리점에책임이있는사유로계약자, 피보험 자및보험수익자에게손해를입힌경우에는관계법령등에따라손해를배상할책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소송을제 기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를입힌경우에는그에따른손해를배상할책 임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게불공정한합의로보험수익자에게손해 를입힌경우에도회사는제 2 항에따라손해를배상할책임을집니다. 4 회사가제 11 조 ( 특약의체결및소멸 ) 제 10 항에따른의무를이행하지않아계약자가다수의 실손의료보험에가입한경우, 회사는계약자에게손해를배상할책임을집니다. 5 회사가제 4 항에따라계약자에게손해를배상할책임이발생한경우계약자는이특약의최초 계약일부터 5 년이내에회사에손해배상을청구할수있고, 이특약의최초계약일부터손해배상을 청구하기전까지납입한보험료와이에대한이자 ( 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율 을연단위복리로계산한금액 ) 를합한금액을손해배상액으로합니다. 제 11 관기타사항 제 25 조 주계약약관및단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지않은사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에단체취급특약이부가되어있는경우나주계약이단체보험인계약의경우에는이특약 에대하여도단체취급특약의규정을따릅니다. 약관본문에인용된타법령은 ( 별첨 ) 약관내관련된법조항 을참고하시기바랍니다. 16 TONGYANG LIFE INSURANCE

150 무배당동양비급여주사료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 ( 별표 1) 보험금을지급할때의적립이율계산 구분기간지급이자 지급기일의다음날부터 30 일이내기간 보험계약대출이율 보장관련보험금 ( 제 3 조 ) 지급기일의 31 일이후부터 60 일이내기간 지급기일의 61 일이후부터 90 일이내기간 지급기일의 91 일이후기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 주 ) 1. 지급이자는연단위복리로계산하며소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 2. 계약자등에게책임이있는사유로보험금지급이지연된경우에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 2 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 17 TONGYANG LIFE INSURANCE

151 무배당 동양비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비보장특약 ( 갱신형 )

152 ` 가입자유의사항 보험계약관련특히유의할사항 보험계약관련유의사항 과거질병치료사실등을보험회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. 과거질병치료사실등을보험을모집한자 ( 보험설계사등 ) 에게만알린경우는보험회사에알리지않은것으로간주되므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다. 이특약의보험기간은 1년만기로, 최초가입후 1년마다갱신및 15년마다재가입을통해최대종신까지보장받을수있습니다. 또한, 갱신계약및재가입계약의보험료는갱신일또는재가입일현재피보험자의나이및갱신시또는재가입시의적용기초율을적용함에따라최초가입당시보다인상될수있습니다. 해지환급금관련유의사항 보험계약을중도해지시해지환급금은이미납입한보험료보다적거나없을수있습니다. 그이유는납입한 보험료중위험보장을위한보험료, 사업비및특약보험료를차감한후운용 적립되고, 해지시에는적립금에서 이미지출한사업비해당액을차감하는경우가있기때문입니다. 보험금지급관련특히유의할사항 이특약은발생의료비중비급여에대해일정비율을보장해주는보험이며, 약관상보장제외항목에서발생한의료비는보장되지않습니다. 자세한사항은본문의내용을참고하시기바랍니다. 실제발생한의료비를보상하는보험을 2개이상가입하더라도실제발생한비용만을보상받게되므로, 유사한보험가입여부및보상한도를반드시확인하시기바랍니다. 자세한사항은동계약의약관제22조 ( 다수보험의처리 ) 를참고하시기바랍니다.

153 ` 상품코드 구분 상품코드 비위험 YREK23AW5 최초계약 중위험 YREL23AW5 고위험 YREM23AW5 무배당동양비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 갱신계약 비위험중위험고위험 YREN23AW5 YREO23AW5 YREP23AW5 비위험 YTEE23AW5 재개계약 중위험 YTEF23AW5 고위험 YTEG23AW5

154 ` 목차 무배당동양비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 제 1 관일반사항및용어의정의... 1 제 1 조 보장종목... 1 제 2 조 용어의정의... 1 제 2 관회사가보상하는사항... 1 제 3 조 보상내용... 1 제 3 관회사가보상하지않는사항... 3 제 4 조 보상하지않는사항... 3 제 4 관보험금의지급... 5 제 5 조 보험금지급사유발생의통지... 5 제 6 조 보험금의청구... 5 제 7 조 보험금의지급절차... 5 제 5 관계약자의계약전알릴의무등... 6 제 8 조 계약전알릴의무... 7 제 9 조 상해보험계약후알릴의무... 7 제 10 조 알릴의무위반의효과... 8 제 6 관특약의성립과유지... 9 제 11 조 특약의체결및소멸... 9 제 12 조 특약의보장개시 제 13 조 피보험자의범위 제 14 조 특약내용의변경등 제 15 조 특약의보장내용변경주기및재가입 제 16 조 특약의보험기간및갱신 제 7 관보험료의납입등 제 17 조 특약의보험료납입기간및보험료의납입 제 18 조 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 제 19 조 보험료의납입연체로인하여해지된특약 의부활 ( 효력회복 ) 제 8 관특약의해지및해지환급금등 제 20 조 계약자의임의해지 제 21 조 해지환급금... 14

155 ` 목차 제 9 관다수보험의처리등 제 22 조 다수보험의처리 제 23 조 연대책임 제 10 관분쟁의조정등 제 24 조 회사의손해배상책임 제 11 관기타사항 제 25 조 주계약약관및단체취급특약규정의준용 ( 별표 1) 보험금을지급할때의적립이율계산... 16

156 무배당동양비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 무배당동양비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보험계약자가이특약에가입한경우에한하여 해당피보험자에대한보장을해드립니다. 제 1 관일반사항및용어의정의 제1조 보장종목 회사가판매하는비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료보험특약은아래의내용으로구성되어있습니다. 보상하는내용피보험자가질병또는상해의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 자기공명영상진단을받은경우에보상주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 제 2 조 용어의정의 1 이특약에서사용하는용어의뜻은다음과같습니다. 용어 자기공명영상진단 정의 자기공명영상장치를이용하여고주파등을통한신호의차이를영상화하여 조직의구조를분석하는검사 (MRI/MRA) * 자기공명영상진단결과를다른의료기관에서판독하는경우포함 ( 보건복지부에서고시하는 건강보험행위급여 가치점수 상의 MRI 범주에따름 ) 비급여목록및급여상대 2 제 1 항에서정하지않은용어의뜻은기본형실손의료보험약관제 2 조 ( 용어의정의 ) 를준용합 니다. 제 2 관회사가보상하는사항 제 3 조 보상내용 회사가이특약의보험기간중보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. 1 TONGYANG LIFE INSURANCE

157 무배당동양비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보상하는사항 1 회사는피보험자가이특약의보험기간중질병또는상해의치료목적으로병원에입원또는통원하여 자기공명영상진단 을받아본인이실제로부담한비급여의료비 ( 조영제, 판독료포함 ) 에서공제금액을뺀금액을보상한도내에서보상합니다. 구분내용보상대상 자기공명영상진단 을받아본인이실제로부담한비급여의료비 ( 조영제, 판독의료비료포함 ) 공제금액 1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액계약일또는매년계약해당일부터 1 년단위로연간 300 만원한도내에서보보상한도상 2 병원을 1 회입원 ( 또는 1 회통원 ) 하여 2 개이상부위에걸쳐이특약에서정한자기공명영상진단을받거나동일한부위에대해 2 회이상이특약에서정한자기공명영상진단을받는경우각진단행위를 1 회로보아각각 1 회당공제금액및보상한도를적용합니다. 3 제 1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 4 피보험자가입원또는통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인치료에대하여는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상합니다. 이경우보상한도는연간보상한도에서직전보험기간종료일까지지급한보상금액을차감한잔여금액을한도로적용합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제 1 항을적용합니다. 보상기간예시보상대상기간보상대상기간보상대상기간추가보상 (1 년 ) (1 년 ) (1 년 ) (180 일 ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 계약 ( 갱신 ) 일계약 ( 갱신 ) 계약 ( 갱신 ) 계약 ( 갱신 ) 보상종료해당일해당일종료일 5 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 의료비를계산합니다. 6 피보험자가단체실손의료보험계약의약관에따라입원또는통원하여치료를받던중 실손의료보험중지및재개특약 에따라이특약으로계약재개한경우, 단체실손의료보험계약이종료되었다하더라도그계속중인입원또는통원에대하여는단체실손의료보험계약의보상기간의연장으로간주하여단체실손의료보험계약의약관에따라보상하며, 이특약에서는보상하지않습니다. 7 제 6 항에도불구하고하나의질병또는상해로인한비급여의료비 ( 조영제, 판독료포함 ) 를단체실손의료보험계약의보험기간종료일부터 180 일까지 ( 단체실손의료보험계약의보상한도까지 2 TONGYANG LIFE INSURANCE

158 무배당동양비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보상하는사항 보상한경우에는그보상한도종료일 ) 까지보상한경우에는제 1 항에서제 5 항을적용합니다. 제 3 관회사가보상하지않는사항 제4조 보상하지않는사항 회사가보상하지않는사항은다음과같습니다. 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 5. 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를따르지않아발생한의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는제 7 차개정 한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 에따른다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통원한경우 (O00~O99). 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원또는통원한경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 3 TONGYANG LIFE INSURANCE

159 무배당동양비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보상하지않는사항 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (K60~K62, K64) 4 회사는다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상하며, K00~K08 과무관한질병으로인한의료비는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 건강검진 ( 다만, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병또는상해의치료를목적으로하는경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 3. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병또는상해의치료를목적으로하는경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 6. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 4 TONGYANG LIFE INSURANCE

160 무배당동양비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 보상하지않는사항라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 7. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 8. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 9. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 10. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 제 4 관보험금의지급 제 5 조 보험금지급사유발생의통지 계약자, 피보험자또는보험수익자는제 3 조 ( 보상내용 ) 에서정한보험금지급사유가발생한것을 알았을때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 제6조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서 ) 등 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 그밖에보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제 1 항제 2 호의사고증명서는 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이어야합니다. 제7조 보험금의지급절차 1 회사는제 6 조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날로부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제 1 항에도불구하고회사는보험금지급사유를조사 확인하기위하여제 1 항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내의금액을지급하는제도를말합니다 ) 에 5 TONGYANG LIFE INSURANCE

161 무배당동양비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제 6 조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 외국에서발생한보험사고에대한조사 5. 제 5 항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제 7 항에따라보험금지급사유에대해제 3 자의의견에따르기로한경우 ( 보험금가지급제도 ) 지급기한내에보험금이지급되지못할것으로판단될경우예상되는보험금의일부를먼저지급하는제도 3 회사는제 1 항에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 ( 제 2 항에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여 ( 별표 1) 보험금을지급할때의적립이율계산 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로지급이지연된경우에는그기간에대한이자는지급하지않습니다. 4 제 2 항에따라추가적인조사가이루어지는경우회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제 10 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 및제 2 항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우회사는사실확인이끝날때까지보험금및보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 6 회사는제 5 항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 7 보험수익자와회사가제 3 조 ( 보상내용 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정된종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 8 회사는계약자, 피보험자또는보험수익자에게 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제, 의료급여법 에따른본인부담금상한제및보상제와관련한확인요청을할수있습니다. 9 회사는보험금지급금액결정을위해확인이필요한경우계약자, 피보험자또는보험수익자에게건강보험심사평가원의진료비확인요청제도를활용할수있도록동의해줄것을요청할수있습니다. 제 5 관계약자의계약전알릴의무등 6 TONGYANG LIFE INSURANCE

162 무배당동양비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 제8조 계약전알릴의무 계약자또는피보험자는이특약을청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단을할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 상법에따른 고지의무 와같으며, 이하 계약전알릴의무 라합니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 에따른종합병원이나병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. ( 계약전알릴의무 ) 상법제 651 조 ( 고지의무위반으로인한계약해지 ) 에서정하고있는의무. 계약자나피보험자는청약할때에회사가서면으로질문한중요한사항에대해사실대로알려야하며, 위반시계약의해지또는보험금부지급등불이익을당할수있습니다. 제9조 상해보험계약후알릴의무 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권등에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 ( 직업 ) 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6 개월이상 ) 계속하여종사하는일 2) 1) 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함예 ) 학생, 미취학아동, 무직등 ( 직무 ) 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2. 보험증권등에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권등에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 2 회사는제 1 항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는제 14 조 ( 특약내용의변경등 ) 에따라계약내용을변경할수있습니다. 7 TONGYANG LIFE INSURANCE

163 무배당동양비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 [ 위험변경에따른계약변경절차 ] 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계약자, 피보험자의계약변경사항확인후청약 계약변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계약변경완료 3 회사는제 2 항에따라계약내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 정산금액 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계약자는이를납입하여야합니다. 4 제 1 항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정산금액을포함합니다 ) 를계약자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 변경후요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과관계없이발생한보험금지급사유에관해서는원래대로지급합니다. 5 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로제 1 항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1 개월이내에계약자또는피보험자에게제 4 항에따라보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 제10조 알릴의무위반의효과 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1 개월이내에이특약을해지할수있습니다. 1. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로제 8 조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반하고그알릴의무가있는사항이중요한사항에해당하는경우 2. 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로뚜렷한위험의증가와관련된제 9 조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제 1 항에서정한계약후알릴의무를이행하지않았을때 2 제 1 항제 1 호의경우라도다음의어느하나에해당하는경우에는회사는이특약을해지할수없습니다. 1. 회사가특약의최초계약, 재가입계약또는재개계약체결당시에그사실을알았거나과실로알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1 개월이상지났거나또는제 1 회보험료를받은날부터보험금지급사유가발생하지않고 2 년 ( 진단계약의경우질병에대해서는 1 년 ) 이지났을때 8 TONGYANG LIFE INSURANCE

164 무배당동양비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 3. 특약의최초계약, 재가입계약또는재개계약을체결한날부터 3 년이지났을때 4. 이특약을청약할때회사가피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등을말합니다 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때. 다만, 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는특약을해지할수있습니다. 5. 보험설계사등이다음의어느하나에해당하는행위를하였을때. 다만, 보험설계사등이다음의행위를하지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실하게고지했다고인정되는경우에는특약을해지할수있습니다. 가. 계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았을때나. 계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해하였을때다. 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실하게고지하도록권유했을때 3 제 1 항에따라특약을해지하였을때에는회사는제 21 조 ( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 제 1 항제 1 호에따른특약의해지가보험금지급사유가발생한후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않습니다. 이경우회사는계약자에게계약전알릴의무위반사실과계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께서면등으로알려드립니다. 5 제 1 항제 2 호에따른특약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는회사는제 9 조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제 4 항또는제 5 항에따라보험금을지급합니다. 6 제 1 항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유가발생하는데에영향을미치지않았음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제 4 항및제 5 항에도불구하고해당보험금을지급합니다. 7 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로특약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. ( 사례 ) 계약을청약하면서보험설계사에게고혈압이있다고만얘기하였을뿐, 청약서의계약전알릴사항에아무런기재도하지않을경우에는보험설계사에게고혈압병력을얘기하였다고하더라도회사는계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하고보험금을지급하지않을수있습니다. 제 6 관특약의성립과유지 제11조 특약의체결및소멸 1 이특약은주계약을체결할때계약자의청약과회사의승낙으로주계약에부가하여이루어집니다. 2 회사는피보험자가특약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등 ) 을붙여승낙할수있습니다. 9 TONGYANG LIFE INSURANCE

165 무배당동양비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 3 회사가제 2 항에따라일부보장제외조건을붙여승낙하였더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5 년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보장합니다. 4 제 3 항에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란제 18 조 ( 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 ) 에서정한특약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 5 제 19 조 ( 보험료의납입연체로인하여해지된특약 의부활 ( 효력회복 )) 에서정한특약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제 3 항의청약일로하여적용합니다. 6 피보험자가이특약의보험기간중사망하였을경우또는주계약이해지또는기타사유에의하여효력이없어진경우에는이특약은그때부터효력이없습니다. 7 제 6 항의 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. ( 실종선고 ) 어떤사람의생사불명의상태가일정기간이상계속될때이해관계가있는사람의청구에의해사망한것으로인정하고신분이나재산에관한모든법적관계를확정시키는법원의결정 8 이특약을주계약체결시부가할경우 최초가입 이라합니다. 9 제 15 조 ( 특약의보장내용변경주기및재가입 ) 에따라보장내용변경주기만료후특약이성립되는경우 재가입 이라합니다. 최초가입및재가입예시 계약일 2017 년 4 월 1 일 최초가입 재가입 재가입 최종최종최초갱신재가입갱신재가입 갱신 갱신계약계약계약계약계약계약계약 ( ) 계약체결일 ( ) 갱신일 ( ) 최종갱신계약의보험기간만료일 ( ) 재가입일 ( ) 최종갱신계약의보험기간만료일 ( ) 재가입일 10 회사는관계법규에따라피보험자가될사람이다른실손의료보험계약을체결하고있는지를 확인하고, 그결과피보험자가될사람이다른실손의료보험계약의피보험자로되어있는경우에 는보상방식등을구체적으로설명하여드립니다. 10 TONGYANG LIFE INSURANCE

166 무배당동양비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 제 12 조 특약의보장개시 이특약의최초계약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일하며, 재가입계약의 경우는재가입일, 갱신계약의경우는갱신일을보장개시일로합니다. 제13조 피보험자의범위 1 이특약의피보험자는주계약의피보험자로합니다. 2 제 1 항에도불구하고주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험인경우에는주계약의주피보험자로합니다. 제14조 특약내용의변경등 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을받아주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우회사는승낙사실을서면으로알리거나보험증권의뒷면에적어드립니다. 2 제 1 항에도불구하고이특약은보험가입금액의감액이적용되지않습니다. 3 계약자는특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제15조 특약의보장내용변경주기및재가입 1 이특약에서 보장내용변경주기 란계약의보장내용 ( 보상범위및자기부담금등, 이하 보장내용 이라합니다 ) 이관련법령, 금융위원회의명령, 표준약관등에따라변경될수있는주기를말하며 15 년으로합니다. 다만, 재가입할때주계약의보험기간만료일전일까지의남은기간이 15 년미만일경우에는그남은기간을보장내용변경주기로합니다. 보장내용변경주기예시 보장내용변경주기 (15 년 ) 보장내용변경주기 (15 년 ) 보장내용변경주기 (15 년 ) 최초가입 재가입 ( 변경된보장내용적용가능 ) 재가입 ( 변경된보장내용적용가능 ) ( ) 특약체결일 ( ) 보장내용변경주기만료일 ( 최종갱신계약의보험기간만료일 ) ( ) 재가입일 ( ) 재가입일 ( ) 재가입일 2 보장내용변경주기만료일은 최초( 재개, 재 ) 가입나이 + 보장내용변경주기 세계약해당일의전 일로합니다. 11 TONGYANG LIFE INSURANCE

167 무배당동양비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 3 회사는최초가입시계약자에게보장내용변경주기만료일이후재가입시인수조건 ( 재가입가능최고연령등 ) 을설명해야하고, 이특약의재가입시점에관련법령, 금융위원회의명령, 표준약관등에따라보장내용이변경될수있음을설명하여드립니다. 4 특약이다음각호의조건을충족하고계약자가보장내용변경주기만료일전까지재가입의사를표시한때에는회사가정한절차에따라계약자는보장내용변경주기만료일의다음날로재가입할수있습니다. 1. 재가입일에있어서피보험자나이가회사가최초가입당시정한나이의범위내일것 2. 재가입전특약의보험료가정상적으로납입완료되었을것 5 이특약의자동갱신종료후계약자가재가입을원하는경우계약자는재가입시점에서회사가판매하는실손의료보험상품으로가입을할수있으며, 회사는이를거절할수없습니다. 6 회사는계약자에게보장내용변경주기만료일이전까지 2 회이상에걸쳐계약자에게재가입요건, 보장내용변경내역, 보험료수준, 재가입절차및재가입의사여부를확인하는내용등을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드리고, 재가입일전일까지계약자로부터별도의의사표시가없을때에는재가입하지않는것으로봅니다. 다만, 회사의안내가계약자에게도달하지않은경우는그렇지않습니다. 7 회사가제 6 항에따른안내를전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면, 전자서명법제 2 조제 2 호에따른전자서명또는동법제 2 조제 3 호에따른공인전자서명으로동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것을확인한경우에는제 6 항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로다시알려드립니다. 제16조 특약의보험기간및갱신 1 이특약의보험기간은 1 년만기갱신으로합니다. 2 계약자가이특약의보험기간만료일 15 일전까지이특약을계속유지하지않는다는뜻을회사에통지하지않으면이특약은보장내용변경주기종료일까지갱신되어계속유지되는것으로합니다. 다만, 제 18 조 ( 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 ) 에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간내에갱신전계약의보험료및갱신계약의제 1 회보험료를납입하지않으면이특약은갱신되지않습니다. 3 최종갱신계약의보험기간종료일은피보험자의 최초( 재개, 재 ) 가입나이 + 보장내용변경주기 세계약해당일의전일로합니다. 4 갱신계약에대하여는갱신일현재의보험요율 ( 피보험자의직업또는직무위험등급에따라산출된보험요율을말함 ) 을적용하고, 그보험요율은나이의증가, 의료수가의변동, 위험률의변동등의사유로인하여변동될수있습니다. 5 제 4 항에따라보험료가변경되는경우에는이계약의보험기간만료일 30 일전까지계약자에게관련내용을서면또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로안내하여드립니다. 다만, 최종갱신계약의경우는그렇지않습니다. 12 TONGYANG LIFE INSURANCE

168 무배당동양비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 제 7 관보험료의납입등 제17조 특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 제18조 보험료의납입이연체되는경우특약의해지 1 최초계약또는재개계약의제 2 회이후보험료납입기일은주계약을준용하며, 재가입계약또는갱신계약의제 1 회이후보험료납입기일은재가입전계약또는갱신전계약을준용합니다. 2 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지됩니다. 다만, 이경우에도주계약에따른납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 3 주계약의보험료를납입하고특약의보험료를납입하지않았을경우에는주계약에서정의한납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날이특약을해지합니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 4 제 2 항및제 3 항에따라특약이해지된경우에는제 21 조 ( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제19조 보험료의납입연체로인하여해지된특약 의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제 8 조 ( 계약전알릴의무 ), 제 10 조 ( 알릴의무위반의효과 ), 제 11 조 ( 특약의체결및소멸 ) 제 2 항및제 12 조 ( 특약의보장개시 ) 를준용합니다. 4 제 1 항에서정한특약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우라도계약자또는피보험자가이특약의최초계약, 재가입계약또는재개계약을청약할때제 8 조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반한경우에는제 10 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 가적용됩니다. 제 8 관특약의해지및해지환급금등 13 TONGYANG LIFE INSURANCE

169 무배당동양비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 제20조 계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지특약을해지할수있으며, 특약이해지된경우회사는제 21 조 ( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 제 1 항에도불구하고특약을체결할때피보험자가태아 ( 胎兒 ) 이며계약자가피보험자출생전에특약을해지하는경우에는이미납입한보험료를지급하여드립니다. 3 제 2 항에따라특약을해지하는경우계약자는의사소견서등제 2 항의 태아가출생하기전 임을입증할수있는서류를제출해야합니다. 4 제 1 항의규정에따라특약이해지된경우에는보험증권의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 21 조 해지환급금 이특약은해지환급금이없습니다. 제 9 관다수보험의처리등 제22조 다수보험의처리 1 다수보험의경우각계약의보상대상의료비및보상책임액에따라제 2 항에서정한방법으로계산된각계약의비례분담액을지급합니다. 2 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액에서각계약의피보험자부담공제금액중최소액을차감한금액을초과한다수보험은아래의산출방식에따라각계약의비례분담액을계산합니다. 이경우입원, 외래, 처방조제를각각구분하여계산합니다. 비례분담액계산예시각계약별비례분담액 = 각계약별보상책임액 ( 각계약의보상대상의료비중최고액- x 각계약별보상책임액을각계약의피보험자부담공제금액중최소액 ) 합한금액 제23조 연대책임 1 보험수익자가동일한다수보험의경우보험수익자는보험금전부또는일부의지급을다수계약이체결되어있는회사중한회사에청구할수있고, 청구를받은회사는해당보험금을이계약의보험가입금액한도내에서지급합니다. 2 제 1 항에따라보험금을지급한회사는보험수익자가다른회사에대하여가지는해당보험금청구권을취득합니다. 다만, 회사가지급한금액이보험수익자가다른회사에청구할수있는보험금의일부인경우에는해당보험수익자의보험금청구권을침해하지않는범위에서그권리를취득합니다. 14 TONGYANG LIFE INSURANCE

170 무배당동양비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 제 10 관분쟁의조정등 제 24 조 회사의손해배상책임 1 회사는특약과관련하여임직원, 보험설계사또는대리점에책임이있는사유로계약자, 피보험 자및보험수익자에게손해를입힌경우에는관계법령등에따라손해를배상할책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소송을제 기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를입힌경우에는그에따른손해를배상할책 임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게불공정한합의로보험수익자에게손해 를입힌경우에도회사는제 2 항에따라손해를배상할책임을집니다. 4 회사가제 11 조 ( 특약의체결및소멸 ) 제 10 항에따른의무를이행하지않아계약자가다수의 실손의료보험에가입한경우, 회사는계약자에게손해를배상할책임을집니다. 5 회사가제 4 항에따라계약자에게손해를배상할책임이발생한경우계약자는이특약의최초 계약일부터 5 년이내에회사에손해배상을청구할수있고, 이특약의최초계약일부터손해배상을 청구하기전까지납입한보험료와이에대한이자 ( 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율 을연단위복리로계산한금액 ) 를합한금액을손해배상액으로합니다. 제 11 관기타사항 제 25 조 주계약약관및단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지않은사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에단체취급특약이부가되어있는경우나주계약이단체보험인계약의경우에는이특약 에대하여도단체취급특약의규정을따릅니다. 약관본문에인용된타법령은 ( 별첨 ) 약관내관련된법조항 을참고하시기바랍니다. 15 TONGYANG LIFE INSURANCE

171 무배당동양비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 약관 ( 별표 1) 보험금을지급할때의적립이율계산 구분기간지급이자 지급기일의다음날부터 30 일이내기간 보험계약대출이율 보험계약대출이율 + 지급기일의 31 일이후부터 60 일이내기간보장관련보험금가산이율 (4.0%) ( 제3조 ) 보험계약대출이율 + 지급기일의 61 일이후부터 90 일이내기간가산이율 (6.0%) 보험계약대출이율 + 지급기일의 91 일이후기간가산이율 (8.0%) 주 ) 1. 지급이자는연단위복리로계산하며소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 2. 계약자등에게책임이있는사유로보험금지급이지연된경우에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 2 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 16 TONGYANG LIFE INSURANCE

172 실손의료보험중지및재개특약

173 ` 가입자유의사항 보험계약관련특히유의할사항 보험계약관련유의사항 과거질병치료사실등을보험회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. 과거질병치료사실등을보험을모집한자 ( 보험설계사등 ) 에게만알린경우는보험회사에알리지않은것으 로간주되므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다. 해지환급금관련유의사항 보험계약을중도해지할때해지환급금은이미납입한보험료보다적거나없을수있습니다. 그이유는납입 한보험료중위험보장을위한보험료, 사업비및특약보험료를차감한후운용 적립되고, 해지할때에는적립 금에서이미지출한사업비해당액을차감하는경우가있기때문입니다.

174 ` 목차 실손의료보험중지및재개특약 제 1 관목적및용어의정의... 1 제 1 조 목적... 1 제 2 조 용어의정의... 1 제 2 관특약의성립과유지... 1 제 3 조 계약중지에관한사항... 1 제 4 조 계약재개에관한사항... 2 제 3 관기타사항... 4 제 5 조 기타사항... 4 ( 별표 1) 개인실손과단체실손의보장종목이다른경우, 중지가능한보장종목... 5

175 실손의료보험중지및재개특약약관 실손의료보험중지및재개특약 이특약은보험기간중신청할때제공하는서비스특약입니다. 제 1 관목적및용어의정의 제 1 조 목적 이특약은개인실손의료보험 ( 이하 개인실손 이라합니다 ) 의계약자 ( 이하 개인실손의계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에개인실손을중지하거나재개하는계약을체결하는것을목적으로합니다. ( 개인실손의료보험 ) 노후 유병력자 여행실손의료보험및단체실손의료보험을제외한실손의료보험을말합니다. 제 2 조 용어의정의 이특약에서사용되는용어의정의는, 이특약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 2. 기타관련용어최대보장가능보험나이 : 개인실손의최종보장내용변경주기만료일에해당하는피보험자의보험나이를말합니다. 제 2 관특약의성립과유지 제 3 조 계약중지에관한사항 1 계약중지청약일기준으로다음각호의조건을모두충족하는개인실손의보장종목에대해개인실손의계약자는보험료납입및보장의중지 ( 이하 계약중지 라합니다 ) 를청약할수있습니다. 1. 최초계약의보장개시일로부터 1 년이상경과한유효한계약 2. 제 1 호에해당하는개인실손의피보험자가단체실손의료보험계약 ( 이하 단체실손 이라합니다 ) 의피보험자이고, 단체실손에가입한단체의임직원인경우 ( 단체실손의료보험 ) 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는실손의료보험으로서보험업감독규정제 7-49 조제 2 호각목의요건에해당하는단체보험을말합니다. 1 TONGYANG LIFE INSURANCE

176 실손의료보험중지및재개특약약관 2 제 1 항의조건을충족하는개인실손의계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 의청약과회사의승낙으로계약중지는이루어집니다. 3 회사는계약자의계약중지청약을받고청약일부터 30 일이내에승낙또는거절하여야하며, 승낙한때에는 계약중지확인서 와 중지지급금 을계약자에게드립니다. 그러나 30 일이내에승낙또는거절의통지가없으면승낙된것으로봅니다. ( 중지지급금 ) 개인실손을중지한경우계약자에게지급하는금액으로, 중지한보장종목의보험료및책임준비금산출방법서에따라계산된중지시점의책임준비금및미경과보험료합산액 4 계약중지가이루어진경우그시점부터회사는중지한개인실손의보장종목에대해보장하지않으며계약자는중지한보장종목에대해보험료를납입하지않습니다. 회사는계약중지가성립한이후지체없이개인실손의보장종목이계약중지되었음을서면, 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서 (SMS 포함 ) 등으로계약자와피보험자에게각각안내하여드립니다. 5 계약자는 계약중지확인서 를받은날로부터 15 일이내에이미지급받은 중지지급금 을회사에반환하고계약중지청약을철회할수있으며, 이경우회사는계약중지전개인실손으로환원해주어야합니다. 이에불구하고계약중지를청약한날부터 30 일이초과된계약은계약중지의청약을철회할수없습니다. 청약철회에관한기타사항은계약중지전개인실손약관을따릅니다. 6 제 5 항에도불구하고계약자가계약중지청약을철회시이미지급받은중지지급금을회사에반환하지않을경우회사는계약중지청약의철회를거절할수있습니다. 7 회사는계약자가계약중지를청약할때에이특약의중요한내용 ( 제 4 조 ( 계약재개에관한사항 ) 제 11 항및제 12 항포함 ), 계약중지되는개인실손과계약재개되는개인실손의보장범위가다를수있다는점및계약중지시유의사항등을계약자에게설명하고확인받아야하며, 청약후에는지체없이계약자에게이특약의약관및계약자보관용청약서를드립니다. 8 회사는계약중지를하는경우단체실손의보장종목과동일한개인실손의보장종목을중지하고, 개인실손과단체실손의보장종목이다른경우에는계약자의서면동의를얻어 ( 별표 1) 개인실손과단체실손의보장종목이다른경우, 중지가능한보장종목 에서정한기준에따라해당보장종목을계약중지합니다. 제 4 조 계약재개에관한사항 1 제 3 조 ( 계약중지에관한사항 ) 에따라개인실손을계약중지한계약자는단체실손이종료된경우에는단체실손종료일로부터 1 개월이내에개인실손의보험료납입및보장의재개 ( 이하 계약재개 라합니다 ) 를청약할수있습니다. 다만, 단체실손이종료되기전이라도단체실손의보장종목을변경하는경우에는계약자는중지된개인실손의보장종목중단체실손에서보장받지못하는보장종목에대해계약재개를청약할수있습니다. 2 제 1 항에따라계약재개계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 의청약과회사의승낙으로계약재개는이루어집니다. 3 제 1 항에도불구하고제 3 조 ( 계약중지에관한사항 ) 에따라계약중지된개인실손이특약인경우그특약의주계약이소멸되면계약재개를청약할수없습니다. ( 주계약의소멸 ) 1 주계약이해지, 무효, 취소된경우 2 피보험자가사망한경우 [ 사망에는 1. 실종선고를받은경우 ( 법원에서인정한실종기간이끝나 2 TONGYANG LIFE INSURANCE

177 실손의료보험중지및재개특약약관 는때에사망한것으로봄 ), 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 ( 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로함 ) 등을포함합니다 ] 4 회사는계약재개의청약을받고, 계약재개되는개인실손의제 1 회보험료를받은경우에청약일부터 30 일이내에승낙또는거절하여야하며, 승낙한때에는계약재개되는개인실손의보험증권을계약자에게드립니다. 그러나 30 일이내에승낙또는거절의통지가없으면승낙된것으로봅니다. 5 회사는계약재개가성립한이후지체없이계약중지되었던개인실손이계약재개되었음을서면, 전화 ( 음성녹음 ), 전자문서 (SMS 포함 ) 등으로계약자와피보험자에게각각안내하여드립니다. 6 계약자는계약재개되는개인실손의보험증권을받은날로부터 15 일이내에계약재개청약을철회할수있으며, 이경우회사는해당계약을중지된상태로환원해주어야합니다. 이에불구하고계약재개를청약한날부터 30 일이지나면청약을철회할수없습니다. 청약철회에관한기타사항은계약재개후개인실손약관을따릅니다. 7 회사는계약자가계약재개를청약할때에이특약의중요한내용 ( 제 4 조 ( 계약재개에관한사항 ) 제 11 항및제 12 항포함 ), 계약중지한개인실손과계약재개하는개인실손의보장범위가다를수있다는점및계약재개시유의사항등을계약자에게설명하고확인받아야하며, 청약후에는지체없이이특약의약관및계약자보관용청약서를드립니다. 8 회사는계약재개의청약을승낙하고계약자로부터계약재개되는개인실손의제 1 회보험료를받은때부터계약재개된개인실손의약관이정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가계약재개의청약과함께제 1 회보험료를받은후승낙한경우에도제 1 회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 9 계약자가계약재개를하는경우계약재개시점에회사가판매하는개인실손의료보험상품으로계약재개를할수있습니다. 다만, 계약재개시점에회사가개인실손의료보험상품을판매중지한경우판매중지당시개인실손의료보험상품으로계약재개를할수있습니다. 10 제 8 항에따라보장이개시되는경우, 그시점부터제 3 조 ( 계약중지에관한사항 ) 에따라계약중지된개인실손은소멸합니다. 11 회사는계약재개청약일기준으로다음각호의조건을모두충족하는경우에는심사를거치지않고계약자의계약재개를승낙합니다. 1. 제 3 조 ( 계약중지에관한사항 ) 에따라개인실손을계약중지한후피보험자의단체실손보장공백기간이계약당 1 개월이내이고, 누적하여 3 개월이내인경우 ( 보장공백기간계산시최종단체실손종료일로부터계약재개청약일까지기간은제외됩니다 ). ( 단체실손보장공백기간 ) 보험료미납으로인한해지, 계약의해지, 재가입지연등의사유로피보험자가보장을받지못하는기간을말하며, 다만단체실손의보장종목변경은보장공백기간으로보지않습니다. ( 최종단체실손종료일 ) 계약재개계약자가최종계약재개청약일이전에개인실손을중지 재개한이력이있는경우최종계약재개청약일로부터가장가까운단체실손종료일을말합니다. 2. 다음각목의모두에대해계약재개되는개인실손과계약중지된개인실손이동일하게적용되는경우 ( 회사가중지된개인실손과동일한조건의개인실손을판매하지않거나또는보유하지않고있어계약재개되는개인실손의보험가입금액또는자기부담금등을중지된개인 3 TONGYANG LIFE INSURANCE

178 실손의료보험중지및재개특약약관 실손과가장유사하게적용하는경우에는동일하게적용한것으로봅니다 ). 가. 보장종목나. 보험가입금액다. 자기부담금라. 최대보장가능보험나이 12 회사는계약재개되는개인실손이계약중지된개인실손보다보장이강화 ( 보장종목추가, 보험가입금액증액, 자기부담금축소, 최대보장가능보험나이확대등 ) 되는등제 11 항각호의조건이충족되지아니한경우에는회사의계약인수지침에따라심사를하여승낙하거나승낙을거절할수있으며, 별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등 ) 을붙여승낙할수있습니다. 다만, 승낙을거절한경우에는제 3 조 ( 계약중지에관한사항 ) 에따라계약중지된보험종목은소멸됩니다. 제 3 관기타사항 제 5 조 기타사항 1 계약중지된개인실손약관의 계약전알릴의무, 상해보험계약후알릴의무, 알릴의무위반의효과 및 사기에의한계약 조항은계약재개된개인실손에서도효력이있습니다. 2 계약중지된개인실손의 특정신체부위 질병보장제한부인수특약 ( 이하, 조건부특약 이라합니다 ), 특별조건부특약 은계약재개된개인실손에서도효력이있습니다. 3 제 2 항에도불구하고조건부특약의경우계약중지된개인실손의청약일로부터 5 년간조건부특약에서정한질병으로진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우조건부특약의효력은소멸합니다. 4 이특약의제 3 조 ( 계약중지에관한사항 ) 에서정하지아니한사항은계약중지전개인실손의약관을, 제 4 조 ( 계약재개에관한사항 ) 에서정하지아니한사항은계약재개후개인실손의약관을각각따릅니다. 5 회사는계약중지및계약재개에필요한사항에대하여추가적으로특약을부가하여운영할수있습니다. 6 회사는계약재개심사등에필요한증빙자료를계약자등에게요청할수있고계약자등은이에협조하여야합니다. 약관본문에인용된타법령은 ( 별첨 ) 약관내관련된법조항 을참고하시기바랍니다. 4 TONGYANG LIFE INSURANCE

179 실손의료보험중지및재개특약약관 ( 별표 1) 개인실손과단체실손의보장종목이다른경우, 중지가능한보장종목 중지가능한보장종목 ( 개인실손 ) 보장종목 ( 단체실손 ) 질병입원의료비질병통원의료비종합 ( 입원 통원 ) 의료비상해입원의료비상해통원의료비질병입원의료비질병 ( 입원 통원 ) 의료비질병통원의료비질병입원의료비종합입원의료비상해입원의료비질병통원의료비종합통원의료비상해통원의료비주 ) 무배당동양비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ), 무배당동양비급여주사료실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 및 무배당동양비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비보장특약 ( 갱신형 ) 의중지등상기에서정하지않은사항은회사가정하는기준에따름 5 TONGYANG LIFE INSURANCE

180 특정신체부위 질병보장제한부인수특약

181

182 ` 가입자유의사항 보험계약관련특히유의할사항 보험계약관련유의사항 과거질병치료사실등을회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. 과거질병치료사실등은보험설계사등에게말로써알린경우는보험회사에알리지않은것으로간주되므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다. 전화등통신수단을통해보험에가입하는경우에는별도의서면질의서없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에특히신중하여야합니다. 해지환급금관련유의사항 보험계약을중도해지할때해지환급금은이미납입한보험료보다적거나없을수있습니다. 그이유는납입한 보험료중위험보장을위한보험료, 사업비및특약보험료를차감한후운용 적립되고, 해지할때에는적립금에 서이미지출한사업비해당액을차감하는경우가있기때문입니다.

183 ` 목차 특정신체부위 질병보장제한부인수특약약관 제 1 관목적및용어의정의... 1 제 1 조 목적... 1 제 2 조 용어의정의... 1 제 2 관특약의성립과유지... 1 제 3 조 특약의체결및효력... 1 제 4 조 특약면책조건의내용... 2 제 5 조 효력상실된특약의부활 ( 효력회복 )... 3 제 3 관기타사항... 3 제 6 조 주계약약관규정의준용... 3 ( 별표 1) 특정신체부위의분류번호... 4 ( 별표 2) 특정질병분류표... 6 ( 별표 3) 재해분류표... 10

184 특정신체부위 질병보장제한부인수특약약관 특정신체부위 질병보장제한부인수특약약관 이특약은보험기간중신청할때제공하는서비스특약입니다. 제 1 관목적및용어의정의 제 1 조 목적 이특약은보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 과관련해보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 에서별도 로정한제도를적용하기위하여주된보험계약 ( 이하 주계약 이라합니다 ) 에부가됩니다. 제 2 조 용어의정의 이특약에서사용되는용어의정의는, 이특약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 다. 보험계약 : 주계약과특약이부가된경우에는특약을포함한것을말합니다. 2. 지급사유관련용어가. 특정신체부위 : ( 별표 1) 특정신체부위의분류번호중에서회사가지정한신체부위를말합니다. 나. 특정질병 : ( 별표 2) 특정질병분류표중에서회사가지정한질병을말합니다. 다. 재해 : ( 별표 3) 재해분류표에서정한재해를말합니다. 3. 기간과날짜관련용어보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 제 2 관특약의성립과유지 제 3 조 특약의체결및효력 1 이특약은보험계약을체결할때피보험자의건강상태가회사가정한기준에적합하지않은경우또는보험계약을체결한후계약전알릴의무위반의효과등으로보장을제한할경우계약자의청약 ( 또는신청 ) 과보험회사의승낙으로주계약에부가하여이루어집니다. 2 이특약을 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험에부가할경우이특약의피보험자는보험금의지급사유발생대상이되는피보험자중건강상태가회사가정한기준에적합하지않은자또는보험계약을체결한후계약전알릴의무위반의효과등으로보장이제한되는자로합니다. 1 TONGYANG LIFE INSURANCE

185 특정신체부위 질병보장제한부인수특약약관 3 제 1 항및제 2 항에따라보장이제한되는범위는의학적으로인과관계가있다고입증된경우혹은경험통계적으로인과관계가유의성있게입증된경우등피보험자의과거병력 ( 계약전알릴의무사항에해당하는질병 ) 과직접적으로관련이있는신체부위혹은질병등으로제한하며, 이특약을부가할때에는회사는부담보설정범위및사유를계약자에게설명하여드립니다. 4 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 5 주계약이해지, 기타사유에의하여효력을가지지않게된경우에는이특약도더이상효력을가지지않습니다. 6 주계약및특약에서정한보장개시일이전에발생한질병에대하여계약을무효로하는경우에도다음각호의경우에는계약을무효로하지않습니다. 1. 특정신체부위에발생한질병에대하여면책을조건으로체결한후보장개시일이전에동일한특정신체부위에질병이발생한경우 2. 특정질병에대하여면책을조건으로체결한후보장개시일이전에동일한특정질병이발생한경우 제 4 조 특약면책조건의내용 1 주계약에이특약을부가할때피보험자의건강상태에따라서 1 종의경우에는제 2 항에서정하는질병중제 1 호의질병을대상으로하여부가하며, 2 종의경우에는제 2 항에서정하는질병중제 1 호및제 2 호의질병을대상으로하여부가합니다. 2 이특약에서정한면책기간중에다음각호의질병을직접적인원인으로주계약에서정한보험금의지급사유또는보험료납입면제사유가발생한경우에는회사는보험금을지급하지않거나보험료납입을면제하여드리지않습니다. 다만, 사망으로인해보험금등의지급사유가발생한경우에는그러하지않습니다. 1. 특정신체부위에발생한질병또는특정신체부위에발생한질병의전이로인하여특정신체부위이외의신체부위에발생한질병 2. 특정질병 3 제 2 항의면책기간은특정질병또는특정신체부위의상태에따라 3 6 개월, 1 년부터 5 년 또는 주계약의보험기간 으로하며그판단기준은회사에서정한계약심사기준을따릅니다. 다만, 개개인의질병의상태등에대한의사의소견에따라서다르게적용할수있습니다. 4 제 2 항의규정에도불구하고다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유로주계약에서정한보험금의지급사유또는보험료납입면제사유가발생한경우에는보험금을지급하거나보험료납입을면제합니다. 1. 제 2 항제 1 호에서지정한특정신체부위에발생한질병의합병증으로인하여특정신체부위이외의신체부위에발생한질병으로주계약에서정한보험금의지급사유또는보험료납입면제사유가발생한경우 ( 다만, 전이는합병증으로보지않습니다 ) 2. 제 2 항제 2 호에서지정한특정질병의합병증으로인해발생한특정질병이외의질병으로주계약에서정한보험금의지급사유또는보험료납입면제사유가발생한경우 3. 재해로인하여주계약에서정한보험금의지급사유또는보험료납입면제사유가발생한경우 4. 보험계약청약일이후 5 년 ( 갱신형계약의경우에는최초계약의청약일이후 5 년 ) 이지나는동안제 2 항제 1 호및제 2 호에서지정한질병으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또 2 TONGYANG LIFE INSURANCE

186 특정신체부위 질병보장제한부인수특약약관 는치료사실이없고, 청약일부터 5 년이지난이후제 2 항제 1 호및제 2 호에서정한질병으로주계약에서정한보험금의지급사유또는보험료납입면제사유가발생한경우 5 제 4 항제 4 호의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은주계약에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 6 제 5 조 ( 효력상실된특약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제 4 항및제 5 항의청약일로하여적용합니다. 7 피보험자가회사가정한면책기간의종료일을포함하여계속하여입원한경우그입원에대해서는면책기간종료일의다음날을입원의개시일로인정하여보험금을지급합니다. 8 피보험자에게보험사고가발생했을경우, 그사고가특정질병또는특정신체부위를직접적인원인으로발생한사고인가아닌가는의사의진단서와의견을주된판단자료로결정합니다. 9 제 2 항의특정신체부위와특정질병은 4 개이내에서선택하여부가할수있습니다. 제 5 조 효력상실된특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은제 3 조 ( 특약의체결및효력 ) 제 4 항의규정을따릅니다. 제 3 관기타사항 제 6 조 주계약약관규정의준용 이특약에정하지않은사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 약관본문에인용된타법령은 ( 별첨 ) 약관내관련된법조항 을참고하시기바랍니다. 3 TONGYANG LIFE INSURANCE

187 특정신체부위 질병보장제한부인수특약약관 ( 별표 1) 특정신체부위의분류번호 분류번호 특정신체부위의명칭 1 위, 십이지장 2 공장 ( 빈창자 ), 회장 ( 돌창자 ), 맹장 ( 충수돌기포함 ) 3 직장 4 항문 5 간 6 담낭 ( 쓸개 ) 또는담관 7 췌장 8 기관, 기관지, 폐, 흉막및흉곽 ( 늑골포함 ) 9 코 [ 외비 ( 코바깥 ), 비강 ( 코안 ) 및부비강 ( 코곁굴 ) 포함 ] 10 인두및후두 ( 편도포함 ) 11 구강, 치아, 혀, 악하선 ( 턱밑샘 ), 이하선 ( 귀밑샘 ) 및설하선 ( 혀밑샘 ) 12 귀 [ 외이 ( 바깥귀 ), 고막, 중이 ( 가운데귀 ), 내이 ( 속귀 ), 청신경및유양돌기 ( 꼭지돌기 ) 포함 ] 13 안구및안구부속기 [ 안검 ( 눈꺼풀 ), 결막, 누기 ( 눈물샘 ), 안근및안와내조직포함 ] 14 신장 15 부신 16 요관, 방광및요도 17 음경 18 질및외음부 19 전립선 20 유방 ( 유선포함 ) 21 자궁 [ 자궁체부 ( 자궁몸통 ) 포함 ] 22 난소및난관 23 고환 [ 고환초막 ( 고환집막 ) 포함 ] 부고환, 정관, 정삭및정낭 24 갑상선 25 부갑상선 26 경추부 ( 해당신경포함 ) 27 흉추부 ( 해당신경포함 ) 28 요추부 ( 해당신경포함 ) 29 천골 ( 엉치뼈 ) 부및미골 ( 꼬리뼈 ) 부 ( 해당신경포함 ) 30 왼쪽어깨 31 오른쪽어깨 32 왼쪽고관절 33 오른쪽고관절 4 TONGYANG LIFE INSURANCE

188 특정신체부위 질병보장제한부인수특약약관 분류번호 특정신체부위의명칭 34 왼팔 ( 왼쪽어깨제외, 왼손포함 ) 35 오른팔 ( 오른쪽어깨제외, 오른손포함 ) 36 왼쪽다리 ( 왼쪽고관절제외, 왼발포함 ) 37 오른쪽다리 ( 오른쪽고관절제외, 오른발포함 ) 38 자궁체부 ( 자궁몸통 )( 제왕절개술을받은경우에한함 ) 39 서혜부 ( 넓적다리부위의위쪽주변 )( 서혜탈장, 음낭탈장또는대퇴탈장이생긴 경우에한함 ) 40 식도 41 대장 ( 맹장, 직장제외 ) 42 피부 ( 두피및입술포함 ) 43 상 하악골 ( 위턱뼈 아래턱뼈 ) 44 왼손 ( 왼쪽손목관절이하 ) 45 오른손 ( 오른쪽손목관절이하 ) 46 왼발 ( 왼쪽발목관절이하 ) 47 오른발 ( 오른쪽발목관절이하 ) 48 비장 49 쇄골 50 늑골 ( 갈비뼈 ) 51 골반부 ( 장골, 좌골, 치골 ) 5 TONGYANG LIFE INSURANCE

189 특정신체부위 질병보장제한부인수특약약관 ( 별표 2) 특정질병분류표 약관에서규정하는특정질병으로분류되는질병은제 7 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 병명 분류번호 세부내용 I00~I02 급성류마티스열 I05~I09 만성류마티스심장질환 심장질환 I20~I25 허혈심장질환 I26~I28 폐성심장병및폐순환의질환 I30~I52 기타형태의심장병 연관성질병 A39.5 수막구균성심장병 B37.6 칸디다심내막염 뇌혈관질환 I60~I69 뇌혈관질환 당뇨병 E10~E14 당뇨병 고혈압질환 I10~I13, I15 고혈압성질환 결핵 A15~A19 결핵 B90 결핵의후유증 연관성질병 M01.1 M49.0 M90.0 N33.0 K93.0 결핵관절염척추의결핵뼈의결핵결핵성방광염장, 복막및장간막림프절의결핵성장애 담석증 K80 담석증 N20 신장및요관의결석 요로결석증 N21 하부요로의결석 N23 상세불명의신장급통증 O11 만성고혈압에겹친전자간 O12 고혈압을동반하지않은임신성 [ 임신-유발 ] 부종및단백뇨 임신중독증 O13 임신 [ 임신-유발 ] 고혈압 O14 전자간 O15 자간 6 TONGYANG LIFE INSURANCE

190 특정신체부위 질병보장제한부인수특약약관 병명 분류번호 세부내용 M05 혈청검사양성류마티스관절염 M06 기타류마티스관절염 골관절증 M08 연소성관절염 및 M15 다발관절증 류마티스 M16 고관절증 관절염 M17 무릎관절증 M18 제 1 수근중수관절의관절증 M19 기타관절증 연관성질병 J99.0 류마티스폐질환 척주만곡증 M40 척주후만증및척주전만증 M41 척주측만증 K40 사타구니탈장 K41 대퇴탈장 K42 배꼽탈장 탈장 K43 복벽탈장 K44 횡격막탈장 K45 기타복벽탈장 K46 상세불명의복벽탈장 자궁근종 D25 자궁의평활근종 고지혈증 E78 지질단백질대사장애및기타지질증 H25 노년백내장 백내장 H26 기타백내장 H27 수정체의기타장애 H49 마비성사시 사시 H50 기타사시 H51 양안운동의기타장애 M80 병적골절을동반한골다공증 골다공증 M81 병적골절이없는골다공증 M82 달리분류된질환에서의골다공증 N70 난관염및난소염 N71 자궁경부를제외한자궁의염증성질환 골반염 N72 자궁경부의염증성질환 N73 기타여성골반염증질환 N74 달리분류된질환에서의여성골반염증장애 자궁내막증 N80 자궁내막증 하지정맥류 I80 정맥염및혈전정맥염 I83 하지의정맥류 7 TONGYANG LIFE INSURANCE

191 특정신체부위 질병보장제한부인수특약약관 병명 분류번호 세부내용 하지정맥류 I87 정맥의기타장애 N96 습관적유산자 O00 자궁외임신 O01 포상기태 유산 O02 기타비정상적수태부산물 O03 자연유산 O04 의학적유산 O05 기타유산 O06 상세불명의유산 O07 시도된유산의실패 유산 O08 유산, 자궁외임신및기태임신에따른합병증 O20 초기임신중출혈 K65 복막염 복막의질환 K66 복막의기타장애 K67 달리분류된감염성질환에서의복막의장애 천식 J45 천식 J46 천식지속상태 통풍 E79 퓨린및피리미딘대사장애 M10 통풍 D50~D53 영양성빈혈 빈혈 D55~D59 용혈성빈혈 D60~D64 무형성및기타빈혈 수면장애 G47 수면장애 R51 두통 두통 G43 편두통 G44 기타두통증후군 다한증 R61 다한증 결절종 M67.4 결절종 D17 양성지방종성신생물 지방종 D21 결합조직및기타연조직의기타양성신생물 D23 피부의기타양성신생물 C00 C97 악성신생물 D45 진성적혈구증가증 악성신생물 D46 골수형성이상증후군 D47.1 만성골수증식질환 D47.3 본태성 ( 출혈성 ) 혈소판혈증 D47.4 골수섬유증 8 TONGYANG LIFE INSURANCE

192 특정신체부위 질병보장제한부인수특약약관 병명 분류번호 세부내용 악성신생물 D47.5 만성호산구성백혈병 [ 과호산구증후군 ] 주 ) 제 8 차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는 질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 9 TONGYANG LIFE INSURANCE

193 특정신체부위 질병보장제한부인수특약약관 ( 별표 3) 재해분류표 1. 보장대상이되는재해 다음각호에해당하는재해는보험금을지급하여드립니다. 1 한국표준질병사인분류상의 (S00~Y84) 에해당하는우발적인외래의사고 2 감염병의예방및관리에관한법률제 2 조제 2 호에규정한감염병 ( 콜레라, 장티푸스, 파라티푸스, 세균성이질, 장출혈성대장균감염증, A 형간염 ) 2. 보험금을지급하지않는재해 다음각호에해당하는경우에는재해분류에서제외하여보험금을지급하지않습니다. 1 질병또는체질적요인이있는자로서경미한외부요인에의하여발병하거나또는그증상이더욱악화된경우 2 사고의원인이다음과같은경우 - 과잉노력및격심한또는반복적운동 (X50) - 무중력환경에서의장기간체류 (X52) - 식량부족 (X53) - 물부족 (X54) - 상세불명의결핍 (X57) - 고의적자해 (X60~X84) - " 법적개입 " 중법적처형 (Y35.5) 3 " 외과적및내과적치료중환자의재난 (Y60~Y69)" 중진료기관의고의또는과실이없는사고 ( 단, 처치당시에는재난에대한언급이없었으나환자의이상반응또는이후합병증의원인이된외과적및기타내과적처치 (Y83~Y84) 는보장 ) 4 " 자연의힘에노출 (X30~X39)" 중급격한액체손실로인한탈수 5 " 우발적익사및익수 (W65~W74), 기타호흡과관련된불의의위협 (W75~W84), 눈또는인체의개구부를통하여들어온이물 (W44)" 중질병에의한호흡장해및삼킴장해 6 한국표준질병사인분류상의 (U00~U99) 에해당하는질병 주 ) 1. ( ) 안은제 7 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 상의분류번호이며, 제 8 차개정이후상기재해이외에추가로위 1 및 2 의각호의분류번호에해당하는재해가있는경우에는그재해도포함하는것으로합니다. 2. 감염병에관한법률이제 개정될경우, 보험사고발생당시제 개정된법률을적용합니다. 10 TONGYANG LIFE INSURANCE

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