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1 안내말씀 우리회사 에가입하신계약자님께감사드립니다. 계약자님께서는보험증권의기재사항을확인하시고약관내용을확인하시기바랍니다. 주의 특별약관은보험증권에명기된가입특약에한하여만적용되며, 그담보내용또한보험증권상의금액및비율에따릅니다.

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3 목 차 보통약관 7 목제1관일반사항및용어의정의 7 차제2관회사가보상하는사항 7 제3관회사가보상하지않는사항 23 제4관보험금의지급 35 제5관계약자의계약전알릴의무등 38 주오요인제6관보험계약의성립과유지 41 분하쟁기제7관보험료의납입 46 사쉬제8관계약의해지및해지환급금등 50 례운제9관다수보험의처리등 51 제10관분쟁조정등 52 보통특별약관 61 약국민건강보험미가입자특별약관 61 관전자서명특별약관 62 부부계약특별약관 63 가족계약특별약관 63 특별보험료분납특별약관 64 약지정대리청구서비스특별약관 65 관 별 표

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5 오인하기쉬운주요분쟁사례 < 사례 : 실손의료비보장의면 부책에관한사항 > 교통사고이후허리와무릎통증을호소하던 A 씨는한한방병원에서자기공명영상 (MRI) 촬영을통해정밀검사를받았다. 목 차 실손의료비보장에가입돼있던터라보험사에 MRI 비용을청구했던 A 씨는병원비를돌려받지못했다. 1. Q&A Q. 왜병원비를돌려받지못하나요? A. 비급여항목인 MRI 촬영에대한보상은일반병원에서만가능합니다. ( 치과치료 한방치료에서발생한, 국민건강보험법상요양급여에해당하지않는비급여의료비는보상하여드리지않습니다 ) 주오요인분하쟁기사쉬례운보통약관 특별약관 별 표 2. 퀴즈로풀어보는보험용어 n 보험자는보험계약에의거해서, 보험사고가발생하였을경우에보험금지급의무를지고있지만특정의사유가생겼을때에는예외로그의무를면하게되어있다. 이것을무엇이라고하나요? n 정답 : 면책사유

6 < 사례 : 보장기간제한 > A 씨는실손의료비보장에서보험사가일방적으로설정해놓은보장기간한도 (365 일한도, 180 일면책기간 ) 적용으로보험금을지급하지않는것은부당하다며이의를제기하였다. 민원인은보험사가일방적으로설정해놓은한도적용은부당하다고주장하나, 금융감독원의분쟁조정에서도 ' 보험사가의료비및입원비지급과관련하여일정한기간제한을두는것자체가부당하다고하기는어렵다 ' 라고결정한사례가있습니다. 또한실손의료비는장기간입원시보험금면책기간을두고있는데, 이는불필요한의료비사용제한등가입자의도덕적해이를최소화하고자하는장치입니다. 이와같은면책기간이없을경우일부가입자의악용으로인해선량한가입자의보험료가인상되는경우가발생할수있기때문입니다. 실손의료비보장뿐아니라암진단비보장등특정기간에는보험금지급을제한하도록설계된보장이여럿있습니다. 반드시해당내용을확인하시고상품에가입하시길바랍니다.

7 보통약관 제 1 관일반사항및용어의정의 목 차 제 1 조 ( 보장종목 ) 1 회사가판매하는실손의료보험상품은다음과같이상해입원형, 상해주오통원형, 질병입원형및질병통원형의 4개이내의보장종목으로구성요인분하되어있습니다. 쟁기사쉬보장세부례운보상하는내용종목구성항목 상해 질병 입원 질병 입원 통원 피보험자가상해로인하여병원에입원하여치 료를받은경우에보상 피보험자가상해로인하여병원에통원하여치 료를받거나처방조제를받은경우에보상 피보험자가질병으로인하여병원에입원하여 치료를받은경우에보상피보험자가질병으로인하여병원에통원하여 치료를받거나처방조제를받은경우에보상 2 회사는이약관의명칭에 실손의료비 문구를포함하여사용합 니다. 보 통 약 관 특 별 약 관 제 2 조 ( 용어정의 ) 이약관에서사용하는용어의정의는 < 붙임 1> 과같습니다. 별 표 제 2 관회사가보상하는사항 제 3 조 ( 담보종목별보장내용 ) 회사가이계약의보험기간중보장종목별로보상하는내용은다음과 같습니다. 7

8 보장종목 (1) 상해입원 보상하는사항 1 회사는피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받 은경우에는입원의료비를다음과같이하나의상해당보험가입 금액 (5,000 만원이내에서계약자가정한금액을말합니다 ) 의한 도내에서보상합니다. 표 준 형 구분 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 상급병실료차액 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여 또는 의료급여법 에서정한의료급여중 본인부담금 과 비급여주 ) ( 상급병실료차 액은제외합니다 ) 를합한금액 ( 본인이실 제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해 당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일 또는매년계약해당일부터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보 상합니다. 입원시실제로사용한병실과기준병실의 병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1 일 평균금액 10 만원을한도로하며, 1 일평균 금액은입원기간동안상급병실료차액전 체를총입원일수로나누어산출합니다. 8

9 보장종목 보상하는사항 (1) 상해입원 선 택 형 Ⅱ 구분 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 상급병실료차액 보상금액 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료 급여법에서정한의료급여중본인부담금 ( 본 인이실제로부담한금액 ) 의 90% 해당액과 비 급여 * ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 80% 해 당액의합계액 ( 다만, 급여중본인부담금의 10% 해당액과비급여주 ) 의 20% 해당액을합산한금액 이계약일또는매년계약해당일로부터연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합 니다.) * 상급병실료차액제외 입원시실제로사용한병실과기준병실의병 실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1 일평 균금액 10 만원을한도로하며, 1 일평균금액 은입원기간동안상급병실료차액전체를총 입원일수로나누어산출합니다. 주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부 장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여 또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항 목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여 법 에따른비급여항목포함 ) 2 제 1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에 흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다 만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취 한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지 않습니다. 3 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용 받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기 준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여 의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 목 차 주오요인분하쟁기사쉬례운 보 통 약 관 특 별 약 관 별 표 9

10 보장종목 보상하는사항 를하나의상해당보험가입금액 (5천만원이내에서계약시계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 4 제1항에도불구하고회사는하나의상해 ( 같은상해로 2회이상치료를받는경우에도이를하나의상해로봅니다 ) 로인한입원의료비를보험가입금액까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275일 (365 일-90 일 ) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일부터 365일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다. < 보상기간예시 > (i) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이상인경우 (1) 상해입원 계약일 ( ) 최초입원일 ( ) 426 일 ( 예 : 5 천만원보상 ) 보상제외 (90 일 ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 보상한도복원 ( ) 부터보상재개 (ii) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이내인경우 계약일 ( ) 최초입원일 ( ) 365 일 153 일 ( 예 : 5 천만원보상 ) 보상제외 (212 일 ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 보상한도복원 ( ) 부터보상재개 5 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도 그계속중인입원에대해서는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상하며, 이경우제 4 항은적 10

11 보장종목 (1) 상해입원 보상하는사항용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제4항을적용합니다. 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. 1 회사는피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1년을단위로하여다음과같이외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. 목차주오요인분하쟁기사쉬례운 (2) 상해통원 구분 외래 처방조제비 보상한도 방문 1 회당 국민건강보험법 에서정한요양급여 또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담 금 과 비급여주 1) 를합한금액 ( 본인이실제로부 담한금액을말합니다 ) 에서 < 표 1> 의 항목별공제금 액 을뺀금액을외래의보험가입금액주 2) 의한도내 에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간방문 180 회를 한도로합니다 ) 처방전 1건당 국민건강보험법 에서정한요양급 여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부 담금 과 비급여주 1) 를합한금액 ( 본인이실제로 부담한금액을말합니다 ) 에서 < 표 1> 의 항목별공제 금액 을뺀금액을처방조제비의보험가입금액주 2) 의 한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간처방전 180 건을한도로합니다 ) 주 1) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부 장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여 또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여 항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급 보통약관특별약관별표 11

12 보장종목 보상하는사항여법 에따른비급여항목포함 ) 주2) 외래및처방조제비는회 ( 건 ) 당합산하여 30만원이내에서계약시계약자가각각정한금액으로합니다. < 표 1 항목별공제금액 > (2) 상해통원 표준형 구분항목 수술비합계 ) 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에 따른의원, 치과의원, 한의원, 공제금액 같은항제2호에따른조산원, 1만원과보상대상 지역보건법 제10 조, 제12 조의료비의 20% 중및제13 조에따른보건소, 보건큰금액의료원및보건지소, 농어촌외래등보건의료를위한특별조치 ( 외래법 제15 조에따른보건진료소제비용및 의료법 제3조제2항제3호에 1만5천원과보상대외래따른종합병원, 병원, 치과병원, 상의료비의 20% 한방병원, 요양병원 중큰금액 국민건강보험법 제42 조제2 2만원과보상대상항에따른종합전문요양기관또의료비의 20% 중는 의료법 제3조의 4에따른큰금액상급종합병원 국민건강보험법 제42 조제1 항제2호에따른약국, 같은항 8천원과보상대상처방제3호에따른한국희귀의약품센의료비의 20% 중조제비터에서의처방, 조제 ( 의사의처큰금액방전 1건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1건당 ) 12

13 보장종목 보상하는사항 (2) 상해통원 선택형 Ⅱ 의료법 제3조제2항제1호에따른의원, 치과의원, 한의원, 1만원과공제기준같은항제2호에따른조산원, 금액 ( 보상대상의료 지역보건법 제10 조, 제12 조비의급여 10% 해 및제13 조에따른보건소, 보건당액과비급여 20% 의료원및보건지소, 농어촌해당액의합산액 ) 등보건의료를위한특별조치중큰금액법 제15 조에따른보건진료소외래 1만5천원과공제기 ( 외래제비용준금액 ( 보상대상의및 의료법 제3조제2항제3호에료비의급여 10% 외래따른종합병원, 병원, 치과병원, 해당액과비급여수술비한방병원, 요양병원합계 ) 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 2만원과공제기준 국민건강보험법 제42 조제2 금액 ( 보상대상의료 항에따른종합전문요양기관또비의급여 10% 해 는 의료법 제3조의 4에따른당액과비급여 20% 상급종합병원 해당액의합산액 ) 중큰금액 국민건강보험법 제42 조제1 8천원과공제기준항제2호에따른약국, 같은항금액 ( 보상대상의료 처방제3호에따른한국희귀의약품센비의급여 10% 해조제비터에서의처방, 조제 ( 의사의처당액과비급여 20% 방전 1건당, 의약분업예외지역해당액의합산액 ) 에서약사의직접조제 1건당 ) 중큰금액 2 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도 그계속중인통원치료에대해서는다음예시와같이보험기간 종료일부터 180 일이내에외래는방문 90 회, 처방조제비는처방 전 90 건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신 목 차 주오요인분하쟁기사쉬례운 보 통 약 관 특 별 약 관 별 표 13

14 보장종목 보상하는사항 하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약 의보험기간을연장하는것으로보아제 1 항을적용합니다. < 보상기간예시 > 보상대상기간 (1 년 ) 보상대상기간 (1 년 ) 보상대상기간 (1 년 ) 추가보상 (180 일 ) (2) 상해통원 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 3 하나의상해로인해하루에같은치료를목적으로의료기관에 서 2 회이상통원치료를받거나하나의상해로약국에서 2 회이 상의처방조제를받은경우각각 1 회의외래및 1 건의처방으로 보아제 1 항과제 2 항을적용합니다. 이때공제금액은 2 회이상의 중복방문의료기관중가장높은공제금액을적용합니다. 4 제 1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에 흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다 만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취 한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지 않습니다. 5 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용 받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기 준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여 의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 < 표 1> 의 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래및처방 조제비로보험가입금액 [ 외래및처방조제비는회 ( 건 ) 당합산하여 30 만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다 ] 의한도내에서보상합니다. 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그 감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의 료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 14

15 보장종목 보상하는사항 1 회사는피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를다음과같이하나의질병당보험가입금액 (5천만원이내에서계약시계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 목 차 (3) 질병입원 표준형선택형 Ⅱ 구분입원실료, 입원제비용, 입원수술비상급병실료차액입원실료, 입원제비용, 입원수술비상급병실료차액 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) ( 상급병실료차액은제외합니다 ) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 90% 해당액과 비급여 * ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 80% 해당액의합계액 ( 다만, 급여중본인부담금의 10% 해당액과비급여주 ) 의 20% 해당액을합산한금액이계약일또는매년계약해당일로부터연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다.) * 상급병실료차액제외입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를 총입원일수로나누어산출합니다. 주오요인분하쟁기사쉬례운보통약관특별약관별표 15

16 보장종목 보상하는사항주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) (3) 질병입원 2 제 1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항 으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상 해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받 은경우그질병으로인한입원의료비는보상하지않습니다. 3 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용 받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기 준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여 의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의질병당보험가입금액 (5 천만원이내에서계약시계약 자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 4 제 1 항에도불구하고회사는하나의질병으로인한입원의료비 를보험가입금액까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90 일 이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상 합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275 일 (365 일 -90 일 ) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원 일부터 365 일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준 으로다시보상합니다. 16

17 보장종목 보상하는사항 (3) 질병입원 < 보상기간예시 > (i) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이상인경우 계약일 ( ) 최초입원일 ( ) 426 일 ( 예 : 5 천만원보상 ) 보상제외 (90 일 ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 보상한도복원 ( ) 부터보상재개 (ii) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이내인경우 계약일 ( ) 최초입원일 ( ) 365 일 153 일 ( 예 : 5 천만원보상 ) 보상제외 (212 일 ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 보상한도복원 ( ) 부터보상재개 5 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한 관련이있는질병은하나의질병으로간주하며, 하나의질병으로 2 회이상치료를받는경우에는이를하나의질병으로봅니다 ) 을 말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병 의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖 고있는상태에서입원한경우에는하나의질병으로간주합니다. 6 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도 그계속중인입원에대해서는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상하며, 이경우제 4 항은적 용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사 의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연 장하는것으로보아제 4 항을적용합니다. 7 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그 감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의 료비를기준으로입원의료비를계산합니다. 목차주오요인분하쟁기사쉬례운보통약관특별약관별표 17

18 보장종목 (3) 질병입원 (4) 질병통원 보상하는사항 8 제2항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이약관에따라보상합니다. 9 제8항에서 청약일이후 5년이지나는동안 이란이약관제26 조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 10 이약관제27 조 [ 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한계약의부활이이루어진경우부활일을제 8항의청약일로하여적용합니다. 1 회사는피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1년을단위로하여다음과같이외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. 구분보상금액방문 1회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주1) 를합한금액 ( 본인이실외래제로부담한금액을말합니다 ) 에서 < 표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을외래의보험가입금액주2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간방문 180회를한도로합니다 ) 처방전 1건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주1) 를합한금액 ( 본인이처방실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 < 표1> 의 항조제비목별공제금액 을뺀금액을처방조제비의보험가입금액주2) 을한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간처방전 180건을한도로합니다 ) 18

19 보장종목 보상하는사항주1) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 주2) 외래및처방조제비는회 ( 건 ) 당합산하여 30만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다. < 표1 항목별공제금액 > 구분항목공제금액 목차주오요인분하쟁기사쉬례운 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에따른 (4) 질병통원 표 준 형 의원, 치과의원, 한의원, 같은항제2 1만원과보호에따른조산원, 지역보건법 제상대상의료 10조, 제12 조및제13 조에따른보건비의 20% 중소, 보건의료원및보건지소, 농어촌큰금액외래등보건의료를위한특별조치법 제15 ( 외래조에따른보건진료소제비용 1만5천원과 의료법 제3조제2항제3호에따른및보상대상의종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 외래료비의 20% 요양병원수술비중큰금액합계 ) 2만원과보 국민건강보험법 제42조제2항에따상대상의료른종합전문요양기관또는 의료법 비의 20% 중제3조의 4에따른상급종합병원큰금액 보통약관특별약관별표 국민건강보험법 제42 조제1항제2 8천원과보호에따른약국, 같은항제3호에따른처방상대상의료한국희귀의약품센터에서의처방, 조제조제비비의 20% 중 ( 의사의처방전 1건당, 의약분업예외큰금액지역에서약사의직접조제 1건당 ) 19

20 보장종목 보상하는사항 (4) 질병통원 구분항목공제금액 의료법 제3조제2항제1호에 선 택 형 Ⅱ 따른의원, 치과의원, 한의원, 1만원과공제기준 같은항제2호에따른조산원, 금액 ( 보상대상의료 지역보건법 제10 조, 제12 조비의급여 10% 해 및제13 조에따른보건소, 보건당액과비급여 20% 의료원및보건지소, 농어촌해당액의합산액 ) 등보건의료를위한특별조치중큰금액외래법 제15 조에따른보건진료소 ( 외래 1만5천원과공제기제비용준금액 ( 보상대상의및 의료법 제3조제2항제3호에료비의급여 10% 외래따른종합병원, 병원, 치과병원, 해당액과비급여수술비한방병원, 요양병원합계 ) 20% 해당액의합산 처방 액 ) 중큰금액 2만원과공제기준 국민건강보험법 제42 조제2 금액 ( 보상대상의료 항에따른종합전문요양기관또비의급여 10% 해 는 의료법 제3조의 4에따른당액과비급여 20% 상급종합병원 해당액의합산액 ) 중큰금액 국민건강보험법 제42 조제1 8천원과공제기준 항제2호에따른약국, 같은항금액 ( 보상대상의료 제3호에따른한국희귀의약품센비의급여 10% 해 조제비터에서의처방, 조제 ( 의사의처당액과비급여 20% 방전 1건당, 의약분업예외지역해당액의합산액 ) 에서약사의직접조제 1건당 ) 중큰금액 2 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도 그계속중인통원치료에대해서는다음예시와같이보험기간 종료일부터 180 일이내에외래는방문 90 회, 처방조제비는처방 20

21 보장종목 보상하는사항전 90건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1항을적용합니다. < 보상기간예시 > 목 차 (4) 질병통원 보상대상기간 (1 년 ) 보상대상기간 (1 년 ) 보상대상기간 (1 년 ) 추가보상 (180 일 ) 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 3 하나의질병으로하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2 회이상통원치료를받거나하나의질병으로약국에서 2 회이상 처방조제를받은경우각각 1 회의외래및 1 건의처방으로보아 제 1 항과제 2 항을적용합니다. 이때공제금액은 2 회이상의중복 방문의료기관중가장높은공제금액을적용합니다. 4 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한 관련이있는질병을포함합니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발 생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상 관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서통원한경 우에는하나의질병으로봅니다. 5 제 1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항 으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상 해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은 경우그질병으로인한외래및처방조제비는보상하지않습니다. 6 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용 받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기 준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여 의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 < 표 1> 의 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래및처방 조제비로보험가입금액 ( 외래및처방조제비는회 ( 건 ) 당합산하여 30 만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 주오요인분하쟁기사쉬례운보통약관특별약관별표 21

22 보장종목 (4) 질병통원 보상하는사항 7 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그 감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의 료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 8 제 5 항에도불구하고청약일이전에진단된질병이라하더라도 청약일이후 5 년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5 년이지나 는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순 건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보상합니다. 9 제 8 항에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란이약관 제 26 조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의 해지 ] 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 10 이약관제 27 조 [ 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한계약의부활이이루어진경우부활일을제 8 항의청약일로하여적용합니다. 22

23 제 4 조 ( 보상하지않는사항 ) 제 3 관회사가보상하지않는사항 회사가보상하지않는사항은보장종목별로다음과같습니다. 보장종목 (1) 상해입원 보상하지않는사항 1 회사는다음의사유로인하여생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 6. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 목차주오요인분하쟁기사쉬례운보통약관특별약관별표 23

24 보장종목 (1) 상해입원 보상하지않는사항 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로 하는사람의직무상선박탑승 3 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료 를제외하고보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따 른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비 는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여 에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국 민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또 는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급 여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환 급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및 본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서 발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든 비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에 는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위 한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체 외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요 된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우 에는보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상 합니다. 24

25 보장종목 (1) 상해입원 (2) 상해통원 보상하지않는사항 7. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기 능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비 가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료 하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수 술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합 니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등 나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의 거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이 아닌외모개선목적의수술 다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보 험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분 은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술 ( 국민건강보험요양급여대 상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은외모개선목 적으로봅니다 ) 마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에 해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을 말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) (1) 상해입원제 1 항, 제 2 항및제 4 항부터제 6 항에따라보상합니다. 10. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는 의료기관에서발생한의료비 1 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않 습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신 상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해 친사실이증명된경우에는보상합니다. 목차주오요인분하쟁기사쉬례운보통약관특별약관별표 25

26 보장종목 (2) 상해통원 보상하지않는사항 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수 익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에 대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통 원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여통원한경우에 는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인하여 통원한경우 6. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르 지않아발생한통원의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호 회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여 생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오 르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니 다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이 를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시 운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무 로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료 를제외하고보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따 른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비 는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여 에해당하지않는비급여의료비 26

27 보장종목 (2) 상해통원 보상하지않는사항 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국 민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또 는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급 여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환 급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및 본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서 발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든 비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에 는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위 한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체 외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요 된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우 에는보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상 합니다. 7. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기 능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비 가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료 하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수 술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합 니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등 나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의 거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이 아닌외모개선목적의수술 목차주오요인분하쟁기사쉬례운보통약관특별약관별표 27

28 보장종목 (2) 상해통원 (3) 질병입원 보상하지않는사항 다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보 험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분 은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술 ( 국민건강보험요양급여대 상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은외모개선목 적으로봅니다 ) 마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에 해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을 말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) (2) 상해통원제 1 항부터제 4 항및제 6 항에따라보상합니다. 10. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는 의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자 에해당하지않는자가 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원 응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 1 회사는다음의사유로생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신 상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해 친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수 익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에 대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르 지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자본 인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 28

29 보장종목 (3) 질병입원 보상하지않는사항 2 회사는 ' 한국표준질병사인분류 ' 에따른다음의입원의료비에 대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98 과관련한 치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는 의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인주오요인공수정관련합병증 (N96~N98) 분하쟁기 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입사쉬례운원한경우 (O00~O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여 에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 3 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00 K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따 른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비 는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여 에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국 민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또 는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급 여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환 급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및 본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서 발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든 목 차 보 통 약 관 특 별 약 관 별 표 29

30 보장종목 (3) 질병입원 보상하지않는사항 비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에 는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급 여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보 상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임 수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니 다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가 보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비 가. 단순한피로또는권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보 험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물 성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인 한탈모등피부질환 다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장 이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상 합니다. 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기 능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비 가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료 하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수 술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합 니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등 30

31 보장종목 (3) 질병입원 보상하지않는사항나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은외모개선목적으로봅니다 ) 마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3 조 ( 보장종목별보상내용 ) (3) 질병입원제1항, 제2항및제4항부터제10항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 제42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 목차주오요인분하쟁기사쉬례운보통약관특별약관별 (4) 질병통원 1 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않 습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신 상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해 친사실이증명된경우에는보상합니다. 표 31

32 보장종목 (4) 질병통원 보상하지않는사항 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수 익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에 대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르 지않아발생한통원의료비 2 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의통원의료비에 대해서는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98 과관련한 치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는 의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인 공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통 원한경우 (O00~O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에 해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 3 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00 K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따 른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비 는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여 에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국 민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또 는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 32

33 보장종목 (4) 질병통원 보상하지않는사항 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급 여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환 급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및 본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서 발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든 비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에 는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급 여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보 상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임 수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니 다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가 보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비 가. 단순한피로또는권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보 험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물 성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인 한탈모등피부질환 다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장 이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공 장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 목차주오요인분하쟁기사쉬례운보통약관특별약관별표 33

34 보장종목 (4) 질병통원 보상하지않는사항 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기 능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비 가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료 하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수 술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합 니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등 나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의 거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이 아닌외모개선목적의수술 다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보 험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분 은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술 ( 국민건강보험요양급여대상수술 방법또는치료재료가사용되지않은부분은외모개선목적으로봅니다 ) 마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에 해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을 말합니다 ), 의사의임상적소견과관련없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보장종목별보상내용 ) (4) 질병통원제 1 항부터제 5 항및제 7 항 부터제 10 항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료 법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염 은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는 의료기관에서발생한의료비 13. 응급의료에관한법률 동시행규칙에서정한응급환자에 해당하지않는자가 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원응급 실을이용하면서발생한응급의료관리료 34

35 제 4 관보험금의지급 제5조 ( 보험금지급사유의통지 ) 계약자, 피보험자또는보험수익자는제3조 ( 보장종목별보상내용 ) 에서정한보험금지급사유가발생한것을알았을때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 목 차 제6조 ( 보험금의청구 ) 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 주오요인 1. 청구서 ( 회사양식 ) 분하쟁기 2. 사고증명서 ( 진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사쉬례운사처방전 ( 처방조제비 ) 등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아닌경우본인보의인감증명서포함 ) 통약 4. 그밖에보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류관 2 제1항제 2호의사고증명서는 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이어야합니다. 제7조 ( 보험금의지급절차 ) 1 회사는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날로부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에도불구하고회사는보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내의금액을지급하는제도를말합니다 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제6조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 특별약관별표 35

36 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 외국에서발생한보험사고에대한조사 5. 제4항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제7항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 3 제2항에따라추가적인조사가이루어지는경우회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 4 회사는제1항에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 ( 제2항에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날로부터지급일까지의기간에대하여 < 부표 > 보험금을지급할때의적립이율 에따라연단위복리로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로지급이지연된경우에는그기간에대한이자는지급하지않습니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제13조 ( 알릴의무위반의효과 ) 및제2항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우회사는사실확인이끝날때까지보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 7 보험수익자와회사가제3조 ( 보장종목별보상내용 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 36

37 8 회사는계약자, 피보험자또는보험수익자에게 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제, 의료급여법 에따른본인부담금상한제및보상제와관련한확인요청을할수있습니다. 9 회사는보험금지급금액결정을위해확인이필요한경우계약자, 피보험자또는보험수익자에게건강보험심사평가원의진료비확인요청제도를활용할수있도록동의해줄것을요청할수있습니다. 목 차 제8조 ( 보험금받는방법의변경 ) 1 계약자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자를말합니다 ) 는회사주오요인의사업방법서에서정한바에따라보험금의전부또는일부에대하여분하쟁기나누어지급받거나일시에지급받는방법으로변경할수있습니다. 사쉬례운 2 회사는제1항에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에대하여 보험개발원이공시하는월평균정기예금이율 을연단위복리로계산한금액을더하며, 나누어지보통급할금액을일시에지급하는경우에는 보험개발원이공시하는월약평균정기예금이율 을연단위복리로할인한금액을지급합니다. 관 제9조 ( 주소변경의통지 ) 1 계약자 ( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 2 제1항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종의주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법을통하여회사가알린사항은일반적으로도달에필요한기간이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 특별약관별표 제10조 ( 대표자의지정 ) 1 계약자또는보험수익자가 2명이상인경우에는각대표자를 1명지정하여야하며, 그대표자는각각다른계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 37

38 2 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험수익자 1명에대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도효력이미칩니다. 3 계약자가 2명이상인경우에는연대하여그책임을집니다. 제 5 관계약자의계약전알릴의무등 제11조 ( 계약전알릴의무 ) 계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단을할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 상법에따른 고지의무 와같으며, 이하 계약전알릴의무 라합니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에따른종합병원이나병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 제12조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자가그직업또는직무를변경 ( 자가용운전자가영업용운전자로직업또는직무를변경하는등의경우를포함합니다 ) 하거나이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우에는지체없이회사에알려야합니다. 2 회사는제1항에따라위험이감소된경우에는그차액보험료를돌려드리며, 계약자또는피보험자의고의또는중과실로위험이증가된경우에는통지를받은날부터 1개월이내에보험료의증액을청구하거나계약을해지할수있습니다. 3 제1항의통지에따라보험료를더내야할경우에회사가청구한금액의납입을계약자가게을리했을때, 회사는직업또는직무가변경되기전에적용된보험료율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의직업또는직무가변경된후에적용해야할보험료율 ( 이하 변경후 38

39 요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 변경된직업또는직무와관계없는사고로발생한상해에대해서는삭감하지않습니다. 4 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로직업또는직무의목변경사실을회사에알리지않았을경우에변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1개월이내에차계약자또는피보험자에게제3항에따라보상됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 주오요인제13조 ( 알릴의무위반의효과 ) 분하쟁기 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는보험금지급사유의발생사쉬례운여부에관계없이그사실을안날부터 1개월이내에이계약을해지할수있습니다. 1. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로제11조 ( 계약전알보통릴의무 ) 를위반하고그알릴의무가있는사항이중요한사항에약해당하는경우관 2. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로뚜렷한위험의증가와관련된제12조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제1항에서정한계약후알릴의무를이행하지않았을때특별 2 제1항제 1호의경우라도다음의어느하나에해당하는경우에는회사약는계약을해지할수없습니다. 관 1. 회사가계약당시에그사실을알았거나과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는제1회보별험료를받은날부터보험금지급사유가발생하지않고 2년 ( 진단계표약의경우질병에대해서는 1년 ) 이지났을때 3. 계약체결일부터 3년이지났을때 4. 이계약을청약할때회사가피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등을말합니다 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때. 다만, 계약자또는피보험자가회사에제출 39

40 한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지할수있습니다. 5. 보험설계사등이다음의어느하나에해당하는행위를하였을때. 다만, 보험설계사등이다음의행위를하지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실하게고지했다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 가. 계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았을때나. 계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해하였을때다. 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실하게고지하도록권유했을때 3 제1항에따른계약의해지가보험금지급사유발생전에이루어진경우, 이로인하여회사가환급하여야할보험료가있을경우에는회사는제31조 ( 보험료의환급 ) 에따라이를계약자에게지급합니다. 4 제1항제 1호에따른계약의해지가보험금지급사유가발생한후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않습니다. 이경우회사는계약자에게계약전알릴의무위반사실과계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께서면등으로알려드립니다. 또한이경우계약해지로인하여회사가환급하여야할보험료가있을경우에는제31조 ( 보험료의환급 ) 에따라이를계약자에게지급합니다. 5 제1항제 2호에따른계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는회사는제12조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제3항또는제4항에따라보험금을지급합니다. 6 제1항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유가발생하는데에영향을미치지않았음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제4항및제5항에도불구하고해당보험금을지급합니다. 7 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 40

41 제14조 ( 사기에의한계약 ) 계약자또는피보험자가대리진단이나약물사용을통하여진단절차를통과하거나, 진단서를위조또는변조하거나, 청약일이전에암또는목인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등사기에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우차에는회사는계약일부터 5년이내 ( 사기사실을안날부터 1개월이내 ) 에계약을취소할수있습니다. 주오요인분하쟁기제6관보험계약의성립과유지사쉬례운 제15조 ( 보험계약의성립 ) 1 계약은계약자의청약과회사의승낙으로이루어집니다. 2 회사는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등을말합니다 ) 을붙여승낙할수있습니다. 3 회사는계약의청약을받고, 제1회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 진단계약은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일을말합니다 ) 부터 30일이내에승낙하거나거절하여야하며, 승낙한경우에는보험증권을드립니다. 이경우 30일이내에회사가승낙또는거절의통지를하지않으면승낙한것으로봅니다. 4 회사가제1회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여 보험개발원이공시하는정기예금이율 에 1% 를더한이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 제1회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 보통약관특별약관별표 41

42 제16조 ( 청약의철회 ) 1 계약자는보험증권을받은날부터 15일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 다음각호의어느하나에해당하는계약은철회할수없습니다. 1. 진단계약 2. 보험기간이 1년미만인계약 3. 전문보험계약자가체결한계약 < 전문보험계약자 > 보험계약에관한전문성, 자산규모등에비추어보험계약의내용을이해하고이행할능력이있는자로서 보험업법 제2조 ( 정의 ), 보험업법시행령 제6조의 2( 전문보험계약자의범위등 ) 또는 보험업감독규정 제1-4 조의2( 전문보험계약자의범위 ) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령으로정하는금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자등을말합니다. 2 제1항에도불구하고청약한날부터 30일이지나면청약을철회할수없습니다. 3 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여제1항의청약을철회할수있습니다. 4 계약자가청약을철회하였을때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3일이내에납입한보험료를계약자에게돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대해서는 보험개발원이공시하는정기예금이율 을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 5 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발생한사실을알지못한경우에는청약철회의효력이발생하지않습니다. 6 제1항에서보험증권을받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다. 42

43 제17조 ( 약관교부및설명의무등 ) 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서목를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자적방법으로차송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를받아다음중주오요인한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 분하쟁기 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을설사쉬례운명한문서 ) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에해당약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 보통 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴약의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을관질문하거나설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 특별약 < 통신판매계약 > 관전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 2 다음의어느하나의경우계약자는계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수있습니다. 1. 회사가제1항에따라제공하여야할약관및계약자보관용청약서를계약자가청약할때계약자에게전달하지않았거나약관의중요한내용을설명하지않은경우 2. 계약을체결할때계약자가청약서에자필서명을하지않은경우 ( 자필서명에는도장을찍는날인과 전자서명법 제2조제2호또는제3호에따른전자서명또는공인전자서명을포함합니다 ) 별 표 43

44 3 제2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우에다음의어느하나에해당할때에는자필서명을생략할수있으며, 제1항에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약의경우 4 제2항에따라계약이취소된경우회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여 보험개발원이공시하는정기예금이율 을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 5 회사는관계법규에따라피보험자가될사람이다른실손의료보험계약을체결하고있는지를확인하고, 그결과피보험자가될사람이다른실손의료보험계약의피보험자로되어있는경우에는보상방식등을구체적으로설명하여드립니다. 제18조 ( 계약의무효 ) 1 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되거나초과되었을경우에는계약을무효로하며, 이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는해당계약은유효한계약으로보며, 이미납입한보험료는돌려드리지않습니다. 2 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우및회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는 보험개발원이공시하는정기예금이율 을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 44

45 제19조 ( 계약내용의변경등 ) 1 계약자는회사의승낙을받아다음의사항을변경할수있습니다. 이경우회사는승낙사실을서면등으로알리거나보험증권의뒷면에적어드립니다. 목 1. 보험종목또는보장종목 2. 보험기간차 3. 보험료납입주기, 납입방법및납입기간 4. 계약자, 보험가입금액등그밖의계약내용 2 계약자가제1회보험료를납입한날부터 1년이상지난유효한계약주오요인으로서그보험종목의변경을요청할경우회사는회사의사업방법분하쟁기서에서정하는방법에따라보험종목을변경하여드립니다. 사쉬례운 3 계약자가제1항제 4호에따라보험가입금액을감액하려는경우회사는그감액된부분은계약이해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제31조 ( 보험료의환급 ) 보에따라이를계약자에게지급합니다. 통 4 계약자는회사의승낙없이보험수익자를변경할수있습니다. 다약관만, 변경된보험수익자가회사에권리자로서대항하기위해서는계약자가보험수익자가변경되었음을회사에통지하여야합니다. 5 계약자가제4항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험특금의지급사유가발생하기전에피보험자가서면으로동의하여야합별니다. 약관 6 제1항에따라계약자가변경된경우회사는변경된계약자에게보험증권및약관을드리고, 변경된계약자가요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. 별제20조 ( 보험나이등 ) 표 1 이약관에서피보험자의나이는보험나이를기준으로합니다. 2 제1항의보험나이는계약일현재피보험자의실제만나이를기준으로 6개월미만의끝수는버리고 6개월이상의끝수는 1년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 3 피보험자의나이또는성별에관한기재사항이사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보험금및보험료로변경합니다. 45

46 보험나이계산예시 생년월일 : 1988 년 10 월 2 일, 현재 ( 계약일 ) : 2014 년 4 월 13 일 2014 년 4 월 13 일 년 10 월 2 일 = 25 년 6 월 11 일 = 26 세 제 21 조 ( 계약의소멸 ) 피보험자가사망하여이약관에서규정하는보험금지급사유가더이상 발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 제22조 ( 재가입 ) 이계약의자동갱신종료후계약자가재가입을원하는경우계약자는재가입시점에서회사가판매하는실손의료보험상품으로가입을할수있으며, 회사는이를거절할수없습니다. 제 7 관보험료의납입 제23조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 1 회사는계약의청약을승낙하고계약자로부터제1회보험료를받은때부터이약관에서정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께제1회보험료를받은후승낙한경우에도제1회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 다만, 계약자가제1회보험료를자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청및신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제1회보험료를받은때로하며, 계약자에게책임이있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 2 회사가청약과함께제1회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이약관에서정하는바에따라보장을합니다. 46

47 < 보장개시일 > 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제1회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제1회보험료를받은경우에는제1회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 목 차 3 회사는제2항에도불구하고다음의어느하나에해당하는경우에는주오요인보장을하지않습니다. 분하쟁기 1. 제11조 ( 계약전알릴의무 ) 에따라계약자또는피보험자가회사사쉬례운에알린내용또는건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2. 제13조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지보않을수있는경우통약 3. 진단계약에서보험금지급사유발생시까지피보험자가진단을받관지않은경우. 다만, 진단계약에서진단을받지않은경우라도상해로보험금지급사유가발생한경우에는보장을해드립니다. 4 계약이갱신되는경우에는제1항부터제3항까지의규정에따른보장특은기존계약에의한보장이종료하는때부터적용합니다. 별약관제24조 ( 제2회이후보험료의납입 ) 계약자는제2회부터의보험료를납입기일까지납입하여야하며, 계약자가보험료를납입한경우회사는영수증을발행하여드립니다. 다만, 별금융회사 ( 우체국을포함합니다 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그표금융회사가발행한증명서류를영수증으로대신합니다. < 납입기일 > 계약자가제 2 회이후의보험료를납입하기로한날을말합니다. 47

48 제25조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 1 계약자가제2회부터의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우회사는 14일 ( 보험기간이 1년미만인경우에는 7일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 [ 납입최고기간의마지막날이영업일이아닐때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다 ] 으로정하여다음사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 계약이해지되기전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상합니다. 1. 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용 2. 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용. 이경우계약이해지되면즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가차감된다는내용을포함합니다. 2 회사가제1항에따른납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하려는경우에는계약자에게서면, 전자서명법 제2조제2호에따른전자서명또는같은법제2조제3호에따른공인전자서명으로동의를받아수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 3 회사는제2항에따른확인결과전자문서가수신되지않은것을알았을때에는제1항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 4 회사가제1항에따라계약이해지된경우에는이로인하여회사가환급하여야할보험료가있을경우에는제31조 ( 보험료의환급 ) 에따라이를계약자에게지급합니다. 제26조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 1 제25조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 에따라계약이해지되었으나계약자가해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은 48

49 경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날부터 3년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사가부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에는계약자는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된보험료에 보목험개발원이공시하는정기예금이율 에 1% 를더한이율의범위내에서각상품별로회사가정하는이율로계산한금액을더하여납입하차여야합니다. 2 제1항에따라해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제11조 ( 계약전알릴의무 ), 제13조 ( 알릴의무위반의효과 ), 제14조 ( 사기에의주오요인한계약 ), 제15조 ( 보험계약의성립 ) 및제23조 ( 제1회보험료및회분하쟁기사의보장개시 ) 를준용합니다. 사쉬례운 제27조 ( 강제집행등으로인한해지계약의특별부활 ( 효력회복 )) 1 회사는계약자의해지환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에따라계약이해지된경우해지당시의보험수익자가계약자의동의를받아계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에지급하고제19 조 ( 계약내용의변경등 ) 제1항의절차에따라계약자명의를보험수익자로변경하여계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다. 2 회사는보험수익자가제1항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을한경우이를승낙하며, 계약은청약한때부터특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 3 회사는제1항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 법정상속인이보험수익자로지정된경우회사는제1항의통지를계약자에게할수있습니다. 4 회사는제1항의통지를계약이해지된날부터 7일이내에하여야합니다. 다만, 회사의통지가 7일이지나보험수익자에게도달하고이후그보험수익자가제1항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우에는계약이해지된날부터 7일이되는날에특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 보통약관특별약관별표 49

50 5 보험수익자는통지를받은날 ( 제 3 항에따라계약자에게통지된경우 에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15 일이내에제 1 항 의절차를이행할수있습니다. 제 8 관계약의해지및해지환급금등 제28조 ( 계약자의임의해지 ) 1 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있으며, 계약이해지된경우회사가환급하여야할보험료가있을경우에는제31조 ( 보험료의환급 ) 에따라이를계약자에게지급합니다. 2 보험금지급사유발생으로회사가보험금을지급한때에도보험가입금액이감액되지않은경우에는계약자는그보험금지급사유발생후에도계약을해지할수있습니다. 제29조 ( 중대사유로인한해지 ) 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는그사실을안날부터 1개월이내에계약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금 ( 보험료납입면제를포함합니다 ) 을지급받을목적으로고의로상해또는질병을발생시킨경우 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을적었거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영향을미치지않습니다. 2 회사가제1항에따라계약을해지한경우회사는그취지를계약자에게통지하고, 해지시회사가환급하여야할보험료가있을경우에는제31조 ( 보험료의환급 ) 에따라이를계약자에게지급합니다. 제 30 조 ( 회사의파산선고와해지 ) 1 회사가파산의선고를받은경우계약자는계약을해지할수있습니다. 50

51 2 제1항에따라해지하지않은계약은파산선고후 3개월이지나면그효력을잃습니다. 3 제1항의규정에따라계약이해지되거나제2항의규정에따라계약이효력을잃는경우에회사는제31조 ( 보험료의환급 ) 에따른환급금을계약자에게지급합니다. 목 차 제31조 ( 보험료의환급 ) 1 이계약이소멸된때에는다음과같이보험료를돌려드립니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자의책임없는사유에의하는경주오요인우 : 무효의경우에는회사에납입한보험료의전액, 해지의경우분하쟁기에는경과하지않은기간에대하여일단위로계산한보험료사쉬례운 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유에의하는경우 : 이미경과한기간에대하여단기요율 (1년미만의기간에적용되는요율 ) 로계산한보험료를뺀잔액. 다만, 계약자, 피보험자보통또는보험수익자의고의또는중대한과실로무효가된때에는보약험료를돌려드리지않습니다. 관 2 보험기간이 1년을초과하는계약이무효인경우에는무효의원인이생긴날또는해지일이속하는보험년도의보험료는제1항의규정을적용하고그이후의보험년도에속하는보험료는전액을돌려드립니다. 특별약관 제 9 관다수보험의처리등 제32조 ( 다수보험의처리 ) 1 다수보험의경우각계약의보상대상의료비및보상책임액에따라제 2항에서정한방법으로계산된각계약의비례분담액을지급합니다. 2 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액에서각계약의피보험자부담공제금액중최소액을차감한금액을초과한다수보험은아래의산출방식에따라각계약의비례분담액을계산합니다. 이경우입원, 외래, 처방조제를각각구분하여계산합니다. 별 표 51

52 각계약별비례분담액 = 계약의보상대상의료비중최고액 { ( 각계약별보상책임액 ) ( 각계약별보상책임액의합계액 ) } 제33조 ( 연대책임 ) 년 10월 1일이후에신규로체결된보험수익자가동일한다수보험의경우보험수익자는보험금전부또는일부의지급을다수계약이체결되어있는회사중한회사에청구할수있고, 청구를받은회사는해당보험금을이계약의보험가입금액한도내에서지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급한회사는보험수익자가다른회사에대하여가지는해당보험금청구권을취득합니다. 다만, 회사가지급한금액이보험수익자가다른회사에청구할수있는보험금의일부인경우에는해당보험수익자의보험금청구권을침해하지않는범위내에서그권리를취득합니다. 제 10 관분쟁조정등 제 34 조 ( 분쟁의조정 ) 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자나그밖의이해관계인과 회사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다. 제35조 ( 관할법원 ) 이계약에관한소송및민사조정은계약자의주소지를관할하는법원이하는것으로합니다. 다만, 회사와계약자가합의하여관할법원을달리정할수있습니다. 제 36 조 ( 소멸시효 ) 보험금청구권, 보험료또는환급금반환청구권및배당금청구권은 3 년간행사하지않으면소멸시효가완성됩니다. 52

53 제37조 ( 약관의해석 ) 1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하며계약자에따라다르게해석하지않습니다. 목 2 회사는약관의뜻이명백하지않은경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 차 3 회사는보상하지않는사항등계약자나피보험자에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지않습니다. 주오요인제38조 ( 회사가제작한보험안내자료등의효력 ) 분하쟁기보험설계사등이모집과정에서사용한회사제작의보험안내자료 ( 계약사쉬례운의청약을권유하기위하여만든자료등을말합니다 ) 의내용이약관의내용과다른경우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다. 보통약제39조 ( 회사의손해배상책임 ) 관 1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사또는대리점에책임이있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게손해를입힌경우에는관계법령등에따라손해를배상할책임을집니다. 특별 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알약수있었는데도소송을제기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에관게손해를입힌경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게불공정한합의로보험수익자에게손해를입힌경우에도회사는제2항에따라별손해를배상할책임을집니다. 표 4 회사가제17조 ( 약관교부및설명의무등 ) 제5항에따른의무를이행하지않아계약자가다수의실손의료보험에가입한경우, 회사는계약자에게손해를배상할책임을집니다. 5 회사가제4항에따라계약자에게손해를배상할책임이발생한경우계약자는이계약 ( 또는특약 ) 의최초계약일부터 5년이내에회사에손해배상을청구할수있고, 이계약의최초계약일부터손해배상을 53

54 청구하기전까지납입한보험료와이에대한이자 ( 보험료를받은기 간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액 ) 를합 한금액을손해배상액으로합니다. 제40조 ( 개인정보보호 ) 1 회사는이계약과관련된개인정보를이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여 개인정보보호법, 신용정보의이용및보호에관한법률 등관계법령에서정한경우를제외하고계약자, 피보험자또는보험수익자의동의없이수집, 이용, 조회또는제공하지않습니다. 다만, 회사는이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여위관계법령에따라계약자및피보험자의동의를받아다른보험회사및보험관련단체등에개인정보를제공할수있습니다. 2 회사는계약과관련된개인정보를안전하게관리하여야합니다. 제 41 조 ( 준거법 ) 이계약은대한민국법에따라규율되고해석되며, 약관에서정하지않 은사항은상법, 민법등관계법령을따릅니다. 제 42 조 ( 예금보험에의한지급보장 ) 회사가파산등으로보험금등을지급하지못할경우에는 예금자보호 법 에서정하는바에따라그지급을보장합니다. 54

55 < 부표 > 보험금을지급할때의적립이율 ( 제 7 조제 4 항관련 ) 기간지급이자 지급기일의다음날부터 30 일이내기간 지급기일의 31 일이후부터 60 일이내기간 지급기일의 61 일이후부터 90 일이내기간 보험계약대출이율 보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 목 차 지급기일의 91일이후기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 주오요인 분하주 ) 1. 보험계약대출이율은보험개발원이공시하는보험계약대출이율을쟁기 사쉬 적용합니다. 례운 2. 가산이율적용시제7조 ( 보험금의지급절차 ) 제2항각호의어느 하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이 보 율을적용하지않습니다. 3. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 통약관 특별약관 별 표 55

56 < 붙임 1> 용어의정의 용어계약진단계약보험증권계약자피보험자보험수익자보험기간회사해외여행중연단위복리영업일상해상해보험계약의사약사의료기관 정의보험계약계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약계약의성립과계약내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서보험회사와계약을체결하고보험료를납입하는사람보험금지급사유또는보험사고발생의대상 ( 객체 ) 이되는사람보험금을수령하는사람회사가계약에서정한보상책임을지는기간보험회사피보험자가보험증권에기재된여행을목적으로주거지를출발하여여행을마치고주거지에도착할때까지의기간회사가지급할금전에대한이자를줄때 1년마다마지막날에그이자를원금에더한금액을다음 1년의원금으로하는이자계산방법회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날은제외보험기간중발생한급격하고우연한외래의사고상해를보장하는계약 의료법 제2조 ( 의료인 ) 에서정한의사, 한의사및치과의사의자격을가진사람 약사법 제2조 ( 정의 ) 에서정한약사및한약사의자격을가진사람 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항에서정하는의료기관을말하며, 종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원 의원 치과의원 한의원및조산원으로구분 56

57 용어약국병원입원 입원의 정의 중 이와동 등하다고 정되는기관 기준병실입원실료입원제비용입원수술비입원의료비보상한도종료일통원 인 의료 정의 약사법 제2조제3호에따른장소로서, 약사가수여 ( 授與 ) 할목적으로의약품조제업무를하는장소를말하며, 의료기관의조제실은제외 국민건강보험법 제42 조 ( 요양기관 ) 에서정하는국내의병원또는의원을말하며, 조산원은제외의사가피보험자의질병또는상해로인하여치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서치료가곤란하여병원, 의료기관또는이와동등하다고인정되는의료기관에입실하여의사의관리를받으며치료에전념하는것보건소, 보건의료원및보건지소등 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항에서정한의료기관에준하는의료기관으로서군의무대, 치매요양원, 노인요양원등에속해있는요양원, 요양시설, 복지시설등과같이의료기관이아닌곳은이에해당되지않음병원에서국민건강보험환자의입원시병실료산정에적용하는기준이되는병실입원치료중발생한기준병실사용료, 환자관리료, 식대등입원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료 ( 퇴원시의사로부터치료목적으로처방받은약제비포함 ), 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비등입원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료차액회사가보험가입금액한도까지입원의료비를보상한기준입원일자의사가피보험자의질병또는상해로치료가필요하다고인정하는경우로서, 병원에입원하지않고병원을방문하여의사의관리하에치료에전념하는것 목차주오요인분하쟁기사쉬례운보통약관특별약관별표 57

58 용어처방조제외래제비용외래수술비처방조제비통원의료비요양급여의료급여 정의의사및약사가피보험자의질병또는상해로치료가필요하다고인정하는경우로서, 통원으로인하여발행된의사의처방전으로약국의약사가조제하는것. 이경우 국민건강보험법 제42 조제1항제3호에따른한국희귀의약품센터에서의처방조제및의약분업예외지역에서의약사의직접조제를포함통원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료, 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비등통원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등병원의사의처방전에따라조제되는약국의처방조제비및약사의직접조제비외래제비용, 외래수술비, 처방조제비 국민건강보험법 제41 조 ( 요양급여 ) 에따른가입자및피부양자의질병 부상등에대한다음의요양급여 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의지급 3. 처치 수술또는그밖의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 의료급여법 제7조 ( 의료급여의내용등 ) 에따른가입자및피부양자의질병 부상등에대한다음각호의의료급여 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의지급 3. 처치 수술또는그밖의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그밖에의료목적의달성을위한조치 58

59 용어 국민건강보 험법 에따 른본인부담금상한제 의료급여 법 에따른본인부담금보상제및본 인부담금상한제보상대상의료비보상책임액다수보험 정의 국민건강보험법 에따른요양급여중연간본인부담금총액이 국민건강보험법시행령 별표3 에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을공단에서부담하는제도를말하며, 국민건강보험관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경되는기준에따름 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금이 의료급여법시행령 제13 조 ( 급여비용의부담 ) 에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을의료급여기금등에서부담하는제도를말하며, 의료급여관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경된기준에따름실제부담액 - 보상제외금액 * * 제3관회사가보장하지않는사항에따른금액및실제사용병실과기준병실과의병실료차액중회사가보장하지않는금액 ( 보상대상의료비 - 피보험자부담공제금액 ) 과보험가입금액중작은금액실손의료보험계약 ( 우체국보험, 각종공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험등제3보험, 개인연금ㆍ퇴직보험등의료비를실손으로보상하는보험 공제계약을포함 ) 이동시에또는순차적으로 2개이상체결되었고, 그계약이동일한보험사고에대하여각계약별보상책임액이있는여 러개의실손의료보험계약을말함 목차주오요인분하쟁기사쉬례운보통약관특별약관별표 59

60 60

61 특별약관 목 국민건강보험미가입자특별약관 차 제1조 ( 적용대상 ) 이특별약관의피보험자 ( 보험대상자 ) 는보통약관에가입한피보험자 ( 보주오요인분하험대상자 ) 중국민건강보험법의적용을받지않는자로합니다. 쟁기사쉬례운제2조 ( 계약후알릴의무 ) 1 보험기간중에피보험자 ( 보험대상자 ) 가국민건강보험법에정한자격을취득하였을때계약자는서면으로회사에알리고보험증권 ( 보험보통가입증서 ) 에확인을받아야합니다. 약 2 피보험자 ( 보험대상자 ) 가국민건강보험법에정한자격을취득한경우관그사실이발생된날로부터이특별약관은해지되며회사는경과하지않은기간에대하여일단위로계산한정해진보험료를환급하여드립니다. 특별약제3조 ( 보장내용 ) 관보통약관제3조 ( 담보종목별보장내용 ) 및제4조 ( 보상하지않는사항 ) 에도불구하고이특별약관의피보험자 ( 보험대상자 ) 에대해서는국민건강보험가입자와동일하게보통약관을적용합니다. 다만, 자동차보험 ( 공별제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받지못한피보험자 ( 보험대상표자 ) 의본인부담의료비는이특별약관에도불구하고보통약관제3조 ( 담보종목별보장내용 ) 및제4조 ( 보상하지않는사항 ) 에따라보상하여드립니다. 제 4 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 61

62 전자서명특별약관 제 1 조 ( 적용대상 ) 이특별약관은전자서명을포함한전자문서작성및제공에대한사전 동의 ( 사전동의서를통한동의 ) 를받은보험계약에적용됩니다. 제2조 ( 특별약관의체결및효력 ) 1 이특별약관은보통약관 ( 다른특별약관이부가된경우에는그특별약관도포함합니다. 이하 보통약관 이라합니다 ) 을체결할때계약자의청약과회사의승낙으로보통약관에부가하여이루어집니다. 2 이특별약관을통하여전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는제2조제3호에따른공인전자서명 ( 이하 전자서명 이라합니다 ) 으로계약을청약할수있으며, 이경우보통약관제17조 ( 약관교부및설명의무등 ) 제2항에도불구하고전자서명은자필서명과동일한효력을갖는것으로합니다. 제3조 ( 약관교부의특례 ) 1 계약자가동의하는경우상품설명서, 보험약관및계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 등 ( 보험증권은제외하며, 이하 보험계약안내자료 라합니다 ) 을광기록매체및전자우편등전자적방법으로교부하고, 계약자또는그대리인이보험계약안내자료를수신하였을때에는당해문서를드린것으로봅니다. 2 계약자가보험계약안내자료에대하여전자적방법의수신을원하지않는경우에는청약한날로부터 5영업일이내에보험계약안내자료를우편등의방법으로계약자에게드립니다. 제4조 ( 보험계약자의알릴의무 ) 1 계약자가제3조 ( 약관교부의특례 ) 제1항에정한방법으로보험계약안내자료를수신하고자하는경우계약을청약할때보험계약안내자료를수신할전자우편 ( 이메일 ) 주소를지정하여회사에알려야합니다. 2 제1항에서지정한전자우편 ( 이메일 ) 주소가변경되거나사용정지된경우에는그사실을지체없이회사에알려야합니다. 62

63 3 제1항또는제2항에서지정한전자우편 ( 이메일 ) 주소를사실과다르게알리거나알리지않는경우에는회사가알고있는최근의전자우편 ( 이메일 ) 주소로보험계약안내자료를교부함으로써회사의보험계약안내자료제공의무를다한것으로보며, 전자우편 ( 이메일 ) 주소를사실과다르게알리거나알리지않아발생하는불이익은계약자가부담합니다. 목 차 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지아니한사항은보통약관및해당특별약관을따릅니다. 주오요인분하쟁기사쉬례운 부부계약특별약관 제1조 ( 피보험자의범위 ) 회사는이특별약관에의하여피보험자본인 ( 이하 본인 이라합니다 ) 및보험증권 ( 보험가입증서 ) 에기재된본인의배우자를보통약관제3조 ( 담보종목별보장내용 ) 의피보험자로합니다. 보통약관 제 2 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 특별약관 가족계약특별약관 제1조 ( 피보험자의범위 ) 1 회사는이특별약관에의하여피보험자본인 ( 이하 본인 이라합니다 ) 및보험증권 ( 보험가입증서 ) 에기재된본인의가족을보통약관제3조 ( 담보종목별보장내용 ) 의피보험자로합니다. 2 제1항의가족이라함은아래의사람을말합니다. 1. 본인의배우자 2. 본인과생계를같이하는본인및배우자의부모 3. 본인과생계를같이하는미혼자녀 별 표 63

64 3 제 2 항의본인과본인이외의가족과의관계는사고발생당시의관 계를말합니다. 제 2 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 보험료분납특별약관 제 1 조 ( 보험료의분납 ) 이특별약관에따라계약자는보험료를 ( ) 회에나누어회사에납입합 니다. 제2조 ( 분할보험료의납입 ) 1 계약자는나눠내는보험료를다음과같이그정한날짜까지납입하 여야합니다. 1. 2회분납 : 제1 회분납 (70%), 년월일계약을체결할때납입 제2 회분납 (30%), 년월일납입 2. 4회분납 : 제1 회분납 (40%), 년월일계약을체결할때납입 제2 회분납 (30%), 년월일납입 제3 회분납 (15%), 년월일납입 제4 회분납 (15%), 년월일납입 3. 12회분납 : 12회균등분납으로다음과같이납입하여야합니다. 제1 회분납, 년월일계약을체결할때납입 제2회이후, 매월일납입 2 단기계약 ( 보험기간 1 년미만 ) 및장기계약 ( 보험기간 1 년초과 ) 에대 해서는이특별약관을적용하지않습니다. 제 3 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지아니한사항은보통약관을따릅니다. 64

65 지정대리청구서비스특별약관 제 1 조 ( 적용대상 ) 이특별약관 ( 이하 특약 ) 은계약자, 피보험자및보험수익자가모두 동일한보통약관및특별약관에적용됩니다. 목 차 제2조 ( 특약의체결및소멸 ) 1 이특약은보험계약자의청약 ( 請約 ) 과보험회사의승낙 ( 承諾 ) 으로부가되어집니다. ( 이하보험계약자는 계약자, 보험회사는 회주오요인사 라합니다 ) 분하쟁기 2 제1조 ( 적용대상 ) 의보험계약이해지 ( 解止 ) 또는기타사유에의하여사쉬효력을가지지않게되는경우에는이특약은더이상효력을가지례운지않습니다. 제3조 ( 지정대리청구인의지정 ) 1 보험계약자는보통약관또는특별약관에서정한보험금을직접청구할수없는특별한사정이있을경우를대비하여계약체결시또는계약체결이후다음각호의 1에해당하는자중 1인을보험금의대리청구인 ( 이하, 지정대리청구인 이라합니다 ) 으로지정 ( 제4조 ( 지정대리청구인의변경지정 ) 에의한변경지정포함 ) 할수있습니다. 다만, 지정대리청구인은보험금청구시에도다음각호의 1에해당하여야합니다. 1. 피보험자와동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자 2. 피보험자와동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의 3촌이내의친족 2 제1항에도불구하고, 지정대리청구인이지정된이후에제1조 ( 적용대상 ) 의보험수익자가변경되는경우에는이미지정된지정대리청구인의자격은자동적으로상실된것으로봅니다. 보통약관특별약관별표 제4조 ( 지정대리청구인의변경지정 ) 계약자는다음의서류를제출하고지정대리청구인을변경지정할수있습니다. 이경우회사는변경지정을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 65

66 1. 지정대리청구인변경신청서 ( 회사양식 ) 2. 보험증권 3. 지정대리청구인의주민등록등본, 가족관계등록부 ( 기본증명서등 ) 4. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함 ) 제5조 ( 보험금지급등의절차 ) 1 지정대리청구인은제6조 ( 보험금청구시구비서류 ) 에정한구비서류및제1조 ( 적용대상 ) 의보험수익자가보험금을직접청구할수없는특별한사정이있음을증명하는서류를제출하고회사의승낙을얻어제1조 ( 적용대상 ) 의보험수익자의대리인으로서보험금 ( 사망보험금제외 ) 을청구하고수령할수있습니다. 2 회사가보험금을지정대리청구인에게지급한경우에는그이후보험금청구를받더라도회사는이를지급하지않습니다. 제6조 ( 보험금청구시구비서류 ) 지정대리청구인은회사가정하는방법에따라다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 ) 등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증 ) 4. 피보험자의인감증명서 5. 피보험자및지정대리청구인의가족관계등록부 ( 가족관계증명서 ) 및주민등록등본 6. 기타지정대리청구인이보험금등의수령에필요하여제출하는서류 제 7 조 ( 준용규정 ) 이특약에서정하지아니한사항에대하여는보통약관및해당특별약 관의규정을따릅니다. 66

67 별표 1 관련법규 < 전자서명법 > 제 2 조 ( 정의 ) 이법에서사용하는용어의정의는다음과같다. 10. " 공인인증기관 " 이라함은공인인증역무를제공하기위하여제 4 조의규정에의하여지정된자를말한다. 제 4 조 ( 공인인증기관의지정 ) 1 행정안전부장관은공인인증업무 ( 이하 " 인증업무 " 라한다 ) 를안전하고신뢰성있게수행할능력이있다고인정되는자를공인인증기관으로지정할수있다. 2 공인인증기관으로지정받을수있는자는국가기관 지방자치단체또는법인에한한다. 3 공인인증기관으로지정받고자하는자는대통령령이정하는기술능력 재정능력 시설및장비기타필요한사항을갖추어야한다. 4 행정안전부장관은제 1 항에따라공인인증기관을지정하는경우공인인증시장의건전한발전등을위하여국가기관, 지방자치단체또는비영리법인과특별법에의하여설립된법인에대하여는설립목적에따라인증업무의영역을구분하여지정할수있다. 5 공인인증기관의지정절차기타필요한사항은대통령령으로정한다. < 의료법 > 목차주오요인분하쟁기사쉬례운보통약관특별약관 제 3 조 ( 의료기관 ) 1 이법에서 의료기관 이란의료인이공중 ( 公衆 ) 또는특정다수인을위하여의료 조산의업 ( 이하 의료업 이라한다 ) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원나. 치과의원다. 한의원 별 표 67

68 2. 조산원 : 조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 병원나. 치과병원다. 한방병원라. 요양병원 ( 정신보건법 제 3 조제 3 호에따른정신의료기관중정신병원, 장애인복지법 제 58 조제 1 항제 2 호에따른의료재활시설로서제 3 조의 2 의요건을갖춘의료기관을포함한다. 이하같다 ) 마. 종합병원 3 보건복지부장관은보건의료정책에필요하다고인정하는경우에는제 2 항제 1 호부터제 3 호까지의규정에따른의료기관의종류별표준업무를정하여고시할수있다. 제 5 조 ( 의사 치과의사및한의사면허 ) 1 의사 치과의사또는한의사가되려는자는다음각호의어느하나에해당하는자격을가진자로서제 9 조에따른의사 치과의사또는한의사국가시험에합격한후보건복지부장관의면허를받아야한다. 1. 의학 치의학또는한의학을전공하는대학을졸업하고의학사 치의학사또는한의학사학위를받은자 2. 의학 치의학또는한의학을전공하는전문대학원을졸업하고석사학위또는박사학위를받은자 3. 보건복지부장관이인정하는외국의제 1 호나제 2 호에해당하는학교를졸업하고외국의의사 치과의사또는한의사면허를받은자로서제 9 조에따른예비시험에합격한자 2 의학 치의학또는한의학을전공하는대학또는전문대학원을 6 개월이내에졸업하고해당학위를받을것으로예정된자는제 1 항제 1 호및제 2 호의자격을가진자로본다. 다만, 그졸업예정시기에졸업하고해당학위를받아야면허를받을수있다. 68

69 < 신용정보의이용및보호에관한법률 > 제 16 조 ( 수집 조사및처리의제한 ) 1 신용정보회사등은다음각호의정보를수집 조사하여서는아니된다. 1. 국가의안보및기밀에관한정보 2. 기업의영업비밀또는독창적인연구개발정보 3. 개인의정치적사상, 종교적신념, 그밖에신용정보와관계없는사생활에관한정보 4. 확실하지아니한개인신용정보 5. 다른법률에따라수집이금지된정보 6. 그밖에대통령령으로정하는정보 2 신용정보회사등이개인의질병에관한정보를수집 조사하거나타인에게제공하려면미리제 32 조제 1 항에따른해당개인의동의를받아야하며대통령령으로정하는목적으로만그정보를이용하여야한다. 제 32 조 ( 개인신용정보의제공 활용에대한동의 ) 1 신용정보제공 이용자가대출, 보증에관한정보등대통령령으로정하는개인신용정보를타인에게제공하려는경우에는대통령령으로정하는바에따라해당개인으로부터다음각호의어느하나에해당하는방식으로미리동의를받아야한다. 1. 서면 2. 전자서명법 제 2 조제 3 호에따른공인전자서명이있는전자문서 ( 전자거래기본법 제 2 조제 1 호에따른전자문서를말한다 ) 3. 개인신용정보의제공내용및제공목적등을고려하여정보제공동의의안정성과신뢰성이확보될수있는유무선통신으로개인비밀번호를입력하는방식 4. 유무선통신으로동의내용을해당개인에게알리고동의를받는방법. 이경우본인여부및동의내용, 그에대한해당개인의답변을음성녹음하는등증거자료를확보 유지하여야하며, 대통령령으로정하는바에따른사후고지절차를거친다. 5. 그밖에대통령령으로정하는방식 2 신용조회회사또는신용정보집중기관으로부터대통령령으로정하는개인신용정보를제공받으려는자는대통령령으로정하는바에따라해당개인으로부터제 1 항각호의어느하나에해당하는방식으로동의를받아야한다. 이때개인신용정보를제공받으려는자는해당개인에게개인신용정보의조회시신용등급이하락할수있음을고지하여야한다. 목차주오요인분하쟁기사쉬례운보통약관특별약관별표 69

70 3 신용조회회사또는신용정보집중기관이개인신용정보를제 2 항에따라제공하는경우에는해당개인신용정보를제공받으려는자가제 2 항에따른동의를받았는지를대통령령으로정하는바에따라확인하여야한다. 4 신용정보회사등이개인신용정보를제공하는경우로서다음각호의어느하나에해당하는경우에는제 1 항부터제 3 항까지를적용하지아니한다. 1. 신용정보회사가다른신용정보회사또는신용정보집중기관과서로집중관리 활용하기위하여제공하는경우 2. 계약의이행에필요한경우로서제 17 조제 2 항에따라신용정보의처리를위탁하기위하여제공하는경우 3. 영업양도 분할 합병등의이유로권리 의무의전부또는일부를이전하면서그와관련된개인신용정보를제공하는경우 4. 채권추심 ( 추심채권을추심하는경우만해당한다 ), 인가 허가의목적, 기업의신용도판단, 유가증권의양수등대통령령으로정하는목적으로사용하는자에게제공하는경우 5. 법원의제출명령또는법관이발부한영장에따라제공하는경우 6. 범죄때문에피해자의생명이나신체에심각한위험발생이예상되는등긴급한상황에서제 5 호에따른법관의영장을발부받을시간적여유가없는경우로서검사또는사법경찰관의요구에따라제공하는경우. 이경우개인신용정보를제공받은검사는지체없이법관에게영장을청구하여야하고, 사법경찰관은검사에게신청하여검사의청구로영장을청구하여야하며, 개인신용정보를제공받은때부터 36 시간이내에영장을발부받지못하면지체없이제공받은개인신용정보를폐기하여야한다. 7. 조세에관한법률에따른질문 검사또는조사를위하여관할관서의장이서면으로요구하거나조세에관한법률에따라제출의무가있는과세자료의제공을요구함에따라제공하는경우 8. 국제협약등에따라외국의금융감독기구에금융회사가가지고있는개인신용정보를제공하는경우 9. 그밖에다른법률에따라제공하는경우 5 제 4 항각호에따라개인신용정보를타인에게제공하려는자또는제공받은자는대통령령으로정하는바에따라개인신용정보의제공사실및이유등을해당신용정보주체에게알려야한다. 다만, 대통령령으로정하는경우에는인터넷홈페이지게재등이와유사한방법을통하여공시할수있다. 70

71 6 제 4 항제 3 호에따라개인신용정보를타인에게제공하는신용정보제공 이용자로서대통령령으로정하는자는제공하는신용정보의범위등대통령령으로정하는사항에관하여금융위원회의승인을받아야한다. 7 신용정보회사등이개인신용정보를제공하는경우에는금융위원회가정하여고시하는바에따라개인신용정보를제공받는자의신원 ( 身元 ) 과이용목적을확인하여야한다. 8 개인신용정보를제공한신용정보제공 이용자는제 1 항에따라미리동의를받았는지여부등에대한다툼이있는경우이를증명하여야한다. 제 33 조 ( 개인신용정보의이용 ) 개인신용정보는해당신용정보주체가신청한금융거래등상거래관계 ( 고용관계는제외한다. 이하같다 ) 의설정및유지여부등을판단하기위한목적으로만이용하여야한다. 다만, 다음각호의어느하나에해당하는경우에는그러하지아니하다. 1. 개인이제 32 조제 1 항각호의방식으로이조각호외의부분본문에서정한목적외의다른목적에의이용에동의한경우 2. 개인이직접제공한개인신용정보 ( 그개인과의상거래에서생긴신용정보를포함한다 ) 를제공받은목적으로이용하는경우 ( 상품과서비스를소개하거나그구매를권유할목적으로이용하는경우는제외한다 ) 3. 제 32 조제 4 항각호의경우 4. 그밖에제 1 호부터제 3 호까지의규정에준하는경우로서대통령령으로정하는경우 < 신용정보의이용및보호에관한법률시행령 > 목차주오요인분하쟁기사쉬례운보통약관특별약관 제 28 조 ( 개인신용정보의제공 활용에대한동의 ) 1 법제 32 조제 1 항에서 " 대출, 보증에관한정보등대통령령으로정하는개인신용정보 " 란제 2 조제 2 항의개인에관한신용정보를말한다. 다만, 신용정보집중기관또는신용조회회사에제공하려는다음각호의신용정보는제외한다. 1. 제 2 조제 1 항제 3 호의신용정보 2. 제 2 조제 1 항제 5 호각목 ( 마목및사목은제외한다 ) 에따른신용정보. 다만, 같은호라목의경우에는체납관련정보, 자목의경우에는신용회복정보만해당한다. 별 표 71

72 2 신용정보제공 이용자는법제 32 조제 1 항에따라해당개인으로부터동의를받으려면다음각호의사항을미리알려야한다. 다만, 동의방식의특성상동의내용을전부표시하거나알리기어려운경우에는해당기관의인터넷홈페이지주소나사업장전화번호등동의내용을확인할수있는방법을안내하고동의를받을수있다. 1. 개인신용정보를제공받는자 2. 개인신용정보를제공받는자의이용목적 3. 제공하는개인신용정보의내용 4. 개인신용정보를제공받는자 ( 신용조회회사및신용정보집중기관은제외한다 ) 의정보보유기간및이용기간 3 법제 32 조제 1 항제 3 호에따른개인비밀번호는다음각호의어느하나에해당하는비밀번호로한다. 1. 해당개인이 여신전문금융업법 제 2 조제 2 호의 2 에따른신용카드업자에게등록한비밀번호 2. 개인신용정보를제 3 자에게제공하려는신용정보제공 이용자로부터해당개인명의의휴대전화문자메시지를통하여받은비밀번호 3. 그밖에금융위원회가정하여고시하는개인비밀번호 4 신용정보제공 이용자는법제 32 조제 1 항제 4 호에따라유무선통신을통하여동의를받은경우에는 1 개월이내에서면, 전자우편, 휴대전화문자메시지, 그밖에금융위원회가정하여고시하는방법으로제 2 항각호의사항을고지하여야한다. 5 법제 32 조제 2 항에서 " 대통령령으로정하는개인신용정보 " 란제 2 조제 2 항의개인에관한신용정보를말한다. 다만, 다음각호의신용정보는제외한다. 1. 제 2 조제 1 항제 3 호의신용정보 2. 제 1 항제 2 호에따른정보. 다만, 제 2 조제 1 항제 5 호라목에따른체납관련정보중국민건강보험및국민연금에관한정보는제외한다. 6 법제 32 조제 2 항에따라신용조회회사또는신용정보집중기관으로부터개인신용정보를제공받으려는자는다음각호의사항을해당개인에게알리고동의를받아야한다. 다만, 동의방식의특성상동의내용을전부표시하거나알리기어려운경우에는해당기관의인터넷홈페이지주소나사업장전화번호등동의내용을확인할수있는방법을안내하고동의를받을수있다. 1. 개인신용정보를제공하는자 2. 개인신용정보를제공받는자의이용목적 3. 제공받는개인신용정보의항목 72

73 4. 개인신용정보를제공받는것에대한동의의효력기간 7 법제 32 조제 3 항에따라신용조회회사또는신용정보집중기관은개인신용정보를제공받으려는자가해당개인으로부터동의를받았는지를서면, 전자적기록등금융위원회가정하는방식으로확인하여야한다. 8 법제 32 조제 4 항제 4 호에서 " 채권추심 ( 추심채권을추심하는경우만해당한다 ), 인가 허가의목적, 기업의신용도판단, 유가증권의양수등대통령령으로정하는목적 " 이란다음각호의목적을말한다. 1. 채권추심을의뢰한채권자가채권추심의대상이되는자의개인신용정보를채권추심회사에제공하거나채권추심회사로부터제공받기위한목적 2. 채권자또는채권추심회사가변제기일까지채무를변제하지아니한자또는채권추심의대상이되는자에대한개인신용정보를신용조회회사로부터제공받기위한목적 3. 행정기관이인가 허가업무에사용하기위하여신용조회회사로부터개인신용정보를제공받기위한목적 4. 해당기업과의금융거래등상거래관계의설정및유지여부등을판단하기위하여그기업의대표자및제 2 조제 1 항제 3 호의각목에해당하는자의개인신용정보를신용정보집중기관및신용조회회사로부터제공받기위한목적 5. 제 21 조제 2 항에따른금융기관이상거래관계의설정및유지여부등을판단하기위하여또는어음 수표소지인이어음 수표의발행인, 인수인, 배서인및보증인의변제의사및변제자력을확인하기위하여신용정보집중기관및신용조회회사로부터어음 수표의발행인, 인수인, 배서인및보증인의개인신용정보를제공받기위한목적 9 법제 32 조제 5 항본문에따라신용정보주체에게개인신용정보의제공사실및이유등을알리는경우에는다음각호의구분에따른다. 이경우그알리는방법은서면, 전화 ( 휴대전화문자메시지를포함한다 ), 전자우편또는금융위원회가정하여고시하는방법에따른다. 1. 법제 32 조제 4 항제 1 호부터제 3 호까지및제 8 호에따른정보를제공하는경우 : 해당정보를제공한날을기준으로하여 30 일부터 60 일까지의범위에서금융위원회가정하여고시하는기간이내에알릴것 목차주오요인분하쟁기사쉬례운보통약관특별약관별표 73

74 2. 법제 32 조제 4 항제 4 호에따른정보를제공받은경우 : 해당정보를제공받은날을기준으로하여 30 일부터 60 일까지의범위에서금융위원회가정하여고시하는기간이내에알릴것. 다만, 채권의공정한추심에관한법률 제 6 조제 2 항및제 3 항에따라채권추심회사가채권수임사실을통보하는경우에는그수임사실을통보한날부터 30 일이내에알려야한다. 3. 법제 32 조제 4 항제 5 호부터제 7 호까지및제 9 호에따른정보를제공하는경우 : 해당정보를제공한날을기준으로하여 60 일부터 180 일까지의범위에서금융위원회가정하여고시하는기간이내에알릴것 10 법제 32 조제 5 항단서에서 " 대통령령으로정하는경우 " 란다음각호의어느하나에해당하는경우를말한다. 이경우그공시방법은인터넷홈페이지나게시판에의게재또는사무실 점포등에서의비치 열람등의방법에따른다. 1. 신용정보회사등의고의또는과실없이신용정보주체의주소또는거소등을알수없는경우 2. 신용정보의특성, 제공대상자, 제공경위및제공목적등을고려하여공시하는것이적정하다고금융위원회가인정하여고시하는경우 ( 법제 32 조제 4 항제 1 호부터제 3 호까지및제 7 호에따른정보만해당한다 ) 11 법제 32 조제 6 항에서 " 대통령령으로정하는자 " 란제 5 조제 1 항각호의어느하나에해당하는기관을말한다. 12 법제 32 조제 6 항에서 " 제공하는신용정보의범위등대통령령으로정하는사항 " 이란제공하는개인신용정보의범위, 제공받는자의신용정보관리 보호체계를말한다. < 개인정보보호법 > 제 15 조 ( 개인정보의수집 이용 ) 1 개인정보처리자는다음각호의어느하나에해당하는경우에는개인정보를수집할수있으며그수집목적의범위에서이용할수있다. 1. 정보주체의동의를받은경우 2. 법률에특별한규정이있거나법령상의무를준수하기위하여불가피한경우 3. 공공기관이법령등에서정하는소관업무의수행을위하여불가피한경우 4. 정보주체와의계약의체결및이행을위하여불가피하게필요한경우 74