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1 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM)

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3 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 목차 제 1 절보통약관 ( 기본형 ) 제 1 관일반사항및용어의정의 ( 보장종목 ) ( 용어의정의 ) 26 제 2 관회사가보상하는사항 ( 보장종목별보상내용 ) 26 자주발생하는민원예시 6 신용정보제공 활용에대한고객권리안내문 7 가입자유의사항 9 주요내용요약서 11 보험금청구시준비하셔야할서류 13 프로미라이프용어사전 19 프로미라이프지식백과 22 제 3 관회사가보상하지않는사항 ( 보상하지않는사항 ) ( 특별약관에서보상하는사항 ) 37 제 4 관보험금의지급 ( 보험금지급사유발생의통지 ) ( 보험금의청구 ) ( 보험금의지급절차 ) ( 보험금을받는방법의변경 ) ( 주소변경의통지 ) ( 대표자의지정 ) 39 제 5 관계약자의계약전알릴의무등 ( 계약전알릴의무 ) ( 상해보험계약후알릴의무 ) ( 알릴의무위반의효과 ) ( 사기에의한계약 ) 41 제 6 관보험계약의성립과유지 ( 보험계약의성립 ) ( 청약의철회 ) ( 약관교부및설명의무등 ) ( 계약의무효 ) ( 계약내용의변경등 ) ( 보험나이등 ) ( 계약의소멸 ) 43 제 7 관자동갱신및재가입등 43 3

4 22. ( 보험기간및자동갱신 ) ( 자동갱신적용 ) ( 갱신보장계약의보장개시 ) ( 계약의재가입 ) 44 제 8 관보험료의납입 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) ( 갱신계약제 1 회보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) ( 제 2 회이후보험료의납입 ) ( 보험료의자동대출납입 ) ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) ( 강제집행등으로인한해지계약의특별부활 ( 효력회복 )) 46 제 9 관계약의해지및해지환급금등 ( 계약자의임의해지 ) ( 중대사유로인한해지 ) ( 회사의파산선고와해지 ) ( 해지환급금 ) ( 보험계약대출 ) ( 배당금의지급 ) ( 다수보험의처리 ) ( 연대책임 ) 47 제 2 절특별약관 1. 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료보험특별약관 비급여주사료실손의료보험특별약관 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료보험특별약관 61 3 절제도성특별약관 1. 이륜자동차운전중상해부담보특별약관 보험료자동납입특별약관 특정신체부위ㆍ질병보장제한부인수특별약관 지정대리청구서비스특별약관 전자서명특별약관 단체취급특별약관 69 별표 1 장해분류표 71 별표 2 특정부위 질병분류표 86 제 10 관분쟁의조정등 ( 분쟁의조정 ) ( 관할법원 ) ( 소멸시효 ) ( 약관의해석 ) ( 회사가제작한보험안내자료등의효력 ) ( 회사의손해배상책임 ) ( 개인정보보호 ) ( 준거법 ) ( 예금보험에따른지급보장 ) 48 4

5 자주발생하는민원예시 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 공통사항 사례 : A 씨는보험가입 6 개월후개인사유로보험계약을해지하였으며, 해지시해지환급금이납입한보험료보다적은것에대한불만을제기하였습니다. 유의사항 : 보험계약은은행의저축과달리납입한보험료중일부는다른계약자에게보험금으로지급되며, 또다른일부는보험회사의운영에필요한경비로사용되어해지환급금이납입한보험료보다적거나없을수있습니다. 사례 : A 씨는보험가입 3 년후콜센터를통하여가입한상품의환급률을확인해보았으며, 최초가입시가입설계서에서안내받은 3 년시점의환급률보다낮은것에불만을제기하였습니다. 유의사항 : 금리연동형상품의경우, 공시이율을적용하여적립부분순보험료를적립하고있습니다. 공시이율은회사의운용자산이익률과시중지표금리에연동되며, 공시이율의변경에따라적립부분적립금은변동될수있습니다. 5

6 사례 : A 씨는통원치료후병원외래의료비및약제의료비 ( 처방조제비 ) 를실손의료비특별약관보험금으로청구하였으나, 각각공제금액이발생한것에대하여불만을제기하였습니다. 유의사항 : 실손의료비의통원의료비는외래의료비와약제의료비 ( 처방조제비 ) 로구분되어있고, 공제금액을각각적용하고있습니다. 외래의료비의경우에는요양기관별로방문 1 회당, 약제의료비 ( 처방조제비 ) 의경우에는처방전 1 건당각각약관에서정한금액을공제한후보험금을지급해드리고있습니다. 사례 : A 씨는치료목적으로한의원에서치료를받고실손의료비특별약관보험금을청구하였으나, 비급여부분이보상되지않는것에대한불만을제기하였습니다. 유의사항 : 실손의료비특별약관에서정한 " 보상하지않는사항 " 에따라, 한방치료에서발생한국민건강보험법상요양급여에해당하지않는비급여의료비는보상하여드리지않고있습니다. 그밖의보상하지않는사항에대하여는반드시약관을확인하시기바랍니다. 6

7 신용정보제공 활용에대한고객권리안내문 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 공통사항 가. 금융서비스이용범위고객의신용정보는고객이동따른이용목적만으로사용되며, 보험관련금융서비스는제휴회사등에대한정보의제공 활용동의여부와관계없이이용하실수있습니다. 다만, 제 3 자에대한정보의제공 활용에동의하지않으시는경우에는제휴 부가서비스, 신상품서비스등은제공받지못할수도있습니다. 나. 신용정보의이용및보호에관한법률 상의고객권리 본인정보의제 3 자제공사실통보요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제 35 조에따라금융회사가본인정보를전국은행연합회, 신용조회회사, 타금융회사등제 3 자에게제공한경우제공한본인정보의주요내용등을알려주도록금융회사에요구할수있습니다. 금융거래거절근거신용정보고지요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제 36 조에따라금융회사가전국은행연합회, 신용조회회사등으로부터제공받은연체정보등에근거하여금융거래를거절 중지하는경우에는그거절 중지의근거가된신용정보, 동정보를제공한기관의명칭 주소 연락처등을고지해줄것을금융회사에요구할수있습니다. 본인정보의제 3 자제공및마케팅목적의전화등의중단요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제 37 조에따라가입신청시동의를한경우에도본인정보를제 3 자에게제공하는것및해당금융회사가마케팅목적으로본인에게연락하는것을전체또는사안별로중단시킬수있습니다.( 다만, 고객의신용도등을평가하기위해전국은행연합회또는신용조회회사등에제공하는것에대해서는중단시킬수없습니다.) 신청자제한 : 신규거래고객은계약을체결한날로부터 3 개월간은신청할수없습니다. 본인정보의열람및정정요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제 38 조에따라전국은행연합회, 신용조회회사, 금융회사등이보유한본인정보에대해열람청구가가능하며, 본인정보가사실과다른경우에는이의정정및삭제를요구할수있으며, 그처리결과에이의가있는경우에는금융위원회에시정을요청할수있습니다. 본인정보의무료열람요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제 39 조에따라본인정보를신용조회회사를통하여연간일정범위내에서무료로열람할수있습니다. 자세한사항은각신용조회회사에문의하시기바랍니다. NICE 신용평가정보 ( 주 ) 서울신용평가정보 ( 주 ) 코리아크레딧뷰로 ( 주 ) 다. 고객불편사항연락처 고객신용정보의제공 활용중단신청고객은가입신청시동따른본인정보의제 3 자에대한제공또는당사의보험 금융상품 ( 서비스 ) 소개등영업목적사용에대하여전체또는사안별로제공 활용을중단시킬수있습니다. 다만, 신용정보인프라를해하거나, 신용정보집중기관, 신용정보업자, 업무위탁회사등에대한정보를제한함으로서금융회사의업무효율성을저해할우려가있는경우의동의철회는제한됩니다. 7

8 본인정보활용의제한 중단을원하시는고객은아래의연락처로신청하여주시기바랍니다. ㆍ전화번호 : ㆍ홈페이지 : ㆍ우편 : 서울특별시강남구테헤란로 432 ( 대치동, DB 금융센터 ) DB 손해보험주식회사소비자보호파트 단, 신규거래고객은계약을체결한날로부터 3 개월간은신청할수없습니다. 위의신청과관련한불편과애로가있으신경우에는아래의담당자앞으로연락하여주시기바랍니다. 당사개인신용정보고충처리담당자 손해보험협회개인신용정보보호담당자 금융감독원금융민원센터 연락처 (02) (02) 주소 서울특별시강남구테헤란로 432 ( 대치동, DB 금융센터 ) DB 손해보험주식회사소비자보호파트 서울특별시종로구종로 5 길 68, 6 층 ( 수송동, 코리안리빌딩 ) 서울특별시영등포구여의대로 38 8

9 가입자유의사항 가. 보험계약관련유의사항 보험계약전알릴의무위반 _ 과거질병치료사실등을회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. _ 과거질병치료사실등을보험설계사에게말로써알린경우에는보험금을지급받지못하는등불이익을받을수있으므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다. _ 전화등통신수단을통해보험에가입하는경우에는별도의서면질의서없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에특히주의하셔야합니다. 갱신 / 부활 _ 부활 ( 효력회복 ) 계약의암보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일을포함하여 90 일이지난날의다음날로합니다. _ 갱신계약의보험료는보험나이증가, 기초율변동 ( 의료비상승, 적용이율, 위험률등 ) 에따라최초계약당시보다인상될수있습니다. 나. 해지환급금에관한사항보험계약을중도해지시해지환급금은이미납입한보험료보다적거나없을수있습니다. 그이유는납입한보험료중위험보장을위한보험료, 사업비및특약보험료를차감한후운용 적립되고, 해지시에는적립금에서이미지출한사업비해당액을차감하는경우가있기때문입니다. 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 가. 암관련담보 보험계약일로부터 90 일이내에암으로진단받은경우에는보험금을지급하지않습니다. ( 단, 15 세미만자제외 ) 90 일이경과한이후에도암진단일이보험계약일로부터일정기간 ( 예 : 1 년등 ) 이내인경우보험금이삭감될수있습니다. 암은원칙적으로조직검사, 미세바늘흡인검사 ( 미세한침을이용한생체검사방법 ) 또는혈액검사에대한현미경소견을기초로한진단만인정됩니다. 나. 특정질병관련담보 암, CI 보험등특정질병을보장하는보험은약관이나별표에나열되어있는질병에대해서만보험금을지급합니다. 다. 간병관련담보 활동불능상태 란보조기구를사용하여도이동, 식사, 목욕, 옷입기등생명유지에필요한일상생활기본동작들을스스로할수없는상태가 90 일이상계속되어호전될것을기대할수없는상태를말합니다. 치매 는약관에서정한일정정도이상의중증치매인경우에한하여보험금이지급됩니다. 라. CI 관련담보 CI 보험은전체질병이아닌중대한암등약관에서정하는특정한질병만을보험금지급대상으로하므로, 중대한질병이무엇인지를반드시확인하시기바랍니다. 마. 수술관련담보 약관상수술의정의에포함되지않는조작의경우 ( 예 : 주사기등으로빨아들이는처치, 바늘등을통해체액을뽑아내거나약물을주입하는것등 ) 보험금을지급하지않습니다. 수술분류표를사용하는보험은동분류표에기재되어있는수술만을지급대상으로합니다. 바. 입원관련담보 의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하지않거나정당한사유없이 공통사항 9

10 입원기간중의사의지시에따르지않은때에는입원일당의전부또는일부를지급하지않습니다. 사. 실손의료비관련담보 이특별약관은발생의료비중국민건강보험급여의본인부담금과비급여를보장해주는보험이며, 약관상보장제외항목에서발생한의료비는보장되지않습니다. 보험지식 실손의료비범위총진료비중에서국민건강보험에서부담한금액을제외하고환자본인이부담한금액국민건강보험급여항목비급여항목국민건강보험부담환자본인부담환자본인부담 실제발생한의료비를보상하는보험을 2 개이상가입하더라도실제발생한비용만을보상받게되므로, 유사한보험가입여부및보상한도를반드시확인하시기바랍니다. 보험금을지급할다수의보험계약이체결되어있는경우에는각각의계약에대하여다른계약이없는것으로하여산출한보상책임액의합계액이이계약의의료비를초과했을때, 회사는이계약에따른보상책임액의위의합계액에대한비율에따라의료비보험금을지급합니다. 실손의료비특별약관의보험기간은 1 년만기로, 최초가입후보장내용변경주기동안자동갱신됩니다. 자동갱신종료후에는재가입을통해보장받을수있습니다. 갱신시보험요율의변동에따라보험료가인상또는인하될수있습니다. 출한보상책임액의합계액이손해액을초과할때에는회사는아래에따라보상합니다. 산식손해액 이계약에의한보상책임액다른계약이없는것으로하여각각계산한보상책임액의합계액 이가입자유의사항은약관의주요내용을요약발췌한것이므로기타자세한사항은해당약관 ( 보통약관, 특별약관 ) 의내용을따릅니다. 아. 갱신형특별약관갱신에관한사항 갱신시보험요율의변동에따라보험료가인상또는인하될수있습니다. 갱신형특별약관의보험료는보통약관보험료납입기간과관계없이보험기간동안계속해서납입하여야합니다. 약관에따라보통약관의보장보험료가납입면제되는경우에도갱신형특별약관의보험료는만기까지계속납입하여야합니다. 자. 배상책임관련담보등다수계약의비례보상에관한사항 이계약에서담보하는위험과같은위험을담보하는다른계약 ( 공제계약을포함합니다 ) 이있을경우에는각계약에대하여다른계약이없는것으로하여각각산 10

11 주요내용요약서 가. 자필서명계약자와피보험자가자필서명을하지않으신경우에는보장을받지못할수있습니다. 다만, 전화를이용하여가입할때일정요건이충족되면자필서명을생략할수있으며, 인터넷을이용한사이버몰에서는전자서명으로대체할수있습니다. 나. 청약철회계약자는보험증권을받은날로부터 15 일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 진단계약, 보험기간이 1 년미만인계약또는전문보험계약자가체결한계약은청약을철회할수없으며. 청약을한날로부터 30 일을초과한경우에도청약을철회할수없습니다. 이경우보험증권의교부에관하여다툼이있으면보험회사가이를증명해야합니다. 다. 계약취소계약을체결할때보험약관과계약자보관용청약서를전달받지못하였거나약관의중요한내용을설명받지못한때또는청약서에자필서명 ( 날인 ( 도장을찍음 ) 및전자서명법제 2 조제 2 호에따른전자서명또는동법제 2 조제 3 호에따른공인전자서명을포함합니다 ) 을하지않은때에는계약자는계약이성립한날부터 3 개월이내에계약을취소할수있으며, 이경우회사는이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여해당보험약관에서정한이율로계산한금액을더하여되돌려드립니다. 라. 계약의무효 ( 신체관련 ) 다음중한가지에해당하는경우회사는계약을무효로합니다. _ 타인의사망을보장하는계약에서피보험자의서면동의를얻지않은경우. 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의규약에서명시적으로정한경우가아니면이를적용합니다. _ 만 15 세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우. 다만, 심신박약자가계약을체결하거나소속단체의 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는그계약을유효한것으로봅니다. _ 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로보나, 위만 15 세미만자에관한예외가인정되는것은아닙니다. 마. 계약의무효 ( 재물관련 ) 계약을맺을때보험목적에이미사고가발생하였을경우회사는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 바. 계약의소멸 ( 신체관련 ) 이계약은피보험자의사망등으로인하여보험금지급사유가더이상발생할수없는경우, 그때부터효력을가지지않습니다. 사. 계약의소멸 ( 재물관련 ) _ 비례보상 : 보험금이한번의사고에대하여보험가입금액 ( 보험가액을한도로합니다 ) 의 80% 를넘을경우에는그손해보상의원인이생긴때로부터해당보험목적에대한계약은소멸됩니다. _ 실손보상 : 보험금이한번의사고에대하여보험가입금액 ( 보험가액을한도로합니다 ) 을넘을경우에는그손해보상의원인이생긴때로부터해당보험목적에대한계약은소멸됩니다. 아. 보험료의납입연체및계약의해지에관한사항계약자가제 2 회이후보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고 ( 독촉 ) 기간의마지막날이영업일이아닌때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다 ) 으로정하여계약자에게안내하여드리며, 그때까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날계약이해지됩니다. 자. 해지계약의부활 ( 효력회복 ) 보험료납입연체로보험계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우계약자는해지된날부터 3 년이내에회사가정한절차에따라보험계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사는계약자또는피보험자의건강상태, 직업, 직종등에따라승낙여부를결정하며, 합리적인사유가있는경우부활 ( 효력회복 ) 을거절하거나보장의일부를제한할수있습니다. 공통사항 11

12 차. 중도인출중도인출이가능한상품의경우, 계약자의요청이있는때에는중도인출금을지급합니다. 중도인출금을청구할수있는시기, 횟수및금액은상품마다다를수있으니해당상품의약관을참조하시기바랍니다. 카. 계약전 후알릴의무 1) 계약전알릴의무 : 계약자, 피보험자는보험에가입하실때청약서의질문사항에사실대로기재하고자필서명 ( 전자서명포함 ) 을하셔야합니다 ( 단, 전화를이용하여계약을체결하는경우에는음성녹음으로대체합니다 ). 2) 계약후알릴의무 : 계약자또는피보험자는보험계약을맺은후아래와같은경우지체없이서면으로회사에알리고보험증권에확인을받아야합니다. _ 피보험자가직업또는직무를변경하거나이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게되는등중요한사항을변경하는경우 _ 보험증권등에기재된피보험자의운전목적이변경된경우 ( 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 ) 또는보험증권등에기재된피보험자의운전여부가변경된경우 ( 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 ) _ 보험목적물을양도하거나다른장소로옮기는경우, 기타위험이증가하는경우 3) 알릴의무위반시효과 : 회사가별도로정한방법에따라계약을해지하거나보험금지급이제한될수있습니다. 계약자는주소또는연락처가변경된경우즉시변경내용을회사에알리셔야합니다. 타. 보험금의지급 1) 신체손해에대한보험금회사는보험금청구서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에지급합니다. 다만, 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위해필요한기간이위지급기일을초과할것이명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 만약지급기일내에보험금을지급하지않았을때에는그다음날부터지급기일까지의기간에대하여소정의이자를더하여드립니다. 2) 재산손해에대한보험금회사는보험금청구서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수받은후지체없이지급할보험금을결정하고지급할보험금이결정되면 7 일이내에이를지급합니다. 그러나, 지급할보험금결정되기전이라도피보험자의청구가있을때에는회사가추정한보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 만약지급기일내에보험금을지급하지않았을때에는그다음날부터지급기일까지의기간에대하여소정의이자를더하여드립니다. 3) 배상책임에대한보험금회사는보험금청구서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수받은후지체없이지급할보험금을결정하고지급할보험금이결정되면 7 일이내에이를지급합니다. 그러나, 지급할보험금결정되기전이라도피보험자의청구가있을때에는회사가추정한보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 만약지급기일내에보험금을지급하지않았을때에는그다음날부터지급기일까지의기간에대하여소정의이자를더하여드립니다. 파. 대위권회사가보험금을지급한때에는회사는지급한보험금한도내에서계약자또는피보험자가제 3 자에대하여가지는손해배상청구권을취득합니다. 다만, 회사가보상한금액이피보험자가입은손해의일부인경우에는피보험자의권리를침해하지않는범위내에서그권리를취득합니다. 이주요내용요약서는약관의주요내용을요약발췌한것이므로기타자세한사항은해당약관 ( 보통약관, 특별약관 ) 의내용을따릅니다. 12

13 보험금청구시준비하셔야할서류 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 구분필요서류비고 입원일당 - 진단명 ( 질병분류코드 ), 입원기간이포함된서류 ( 예시 ) 입퇴원확인서, 진단서등 - 병원 공통사항 사고내용, 특성, 상품 ( 보장내역 ) 에따라추가심사서류를요구할수있습니다. 입원 구분필요서류비고 공통 실손의료비 - 보험금청구서 ( 계좌번호포함 ) - 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 - 청구인신분증사본 가족관계확인이필요한경우 ( 배우자, 자녀등을보장하는상품, 수익자가미성년자인경우등 ) - 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 주민등록등본, 의료보험카드사본등 대리인청구시 - 위임장, 보험금청구권자의인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ), 보험금청구권자의개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 상해사고청구시 - 사고입증서류 ( 별표참조 ) - 진단서 [ 단, 청구금액 50 만원이하시진단명이포함된입퇴원확인서또는진단명및입원기간이포함된진료확인서로대체가능 ] - 진료비계산서 ( 영수증 ) - 진료비세부 ( 상세 ) 내역서 ( 비급여존재시 ) - 보험사 - 관공서 - 병원 통원 외래의료비 약제의료비 10 만원초과 3 만원초과 10 만원이하 3 만원이하 - 진료비계산영수증 - 진료비세부내역서 ( 비급여가없는경우, 생략가능 ) - 진단명 ( 질병분류코드 ) 이포함된서류 ( 예시 ) 진단서 통원확인서 처방전 진료확인서 소견서 진료차트등 - 진료비계산영수증 - 진료비세부내역서 ( 비급여가없는경우, 생략가능 ) - ( 질병분류코드가기재된 ) 처방전 [ 단, 특정진료과목 ( 산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과등 ) 및짧은기간내보험금청구횟수가과다한경우등추가심사가필요한경우에는별도의추가증빙서류제출이필요할수있음 ] - 진료비계산영수증 - 진료비세부내역서 ( 비급여가없는경우, 생략가능 ) [ 단, 특정진료과목 ( 산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과등 ) 및짧은기간내보험금청구횟수가과다한경우등추가심사가필요한경우에는별도의추가증빙서류제출이필요할수있음 ] - 처방전 - 약제비계산서 ( 영수증 ) - 병원 - 약국 13

14 진단 구분필요서류비고 골절 수술 장해 암 심질환 - 진단명 ( 질병분류코드 ), 진단일자가포함된서류 ( 예시 ) 통원확인서 입퇴원확인서 X-ray 결과지, 진단서, 의사소견서등 - 진단명 ( 질병분류코드 ), 수술명, 수술일자가포함된서류 ( 예시 ) 수술확인서, 수술기록지, ( 진단명, 수술명, 수술일자가포함된 ) 진단서등 - 진단서 - 조직검사결과지 백혈병 : 골수검사지및혈액검사결과지 뇌 / 폐 / 췌장암 : 방사선판독결과지 ( 조직검사못할경우 ) 간 : 방사선판독결과지 ( 조직검사못할경우 ) 및혈액검사결과지 - 진단서 - 각종검사결과지 ( 예시 ) 관상동맥조영술, 심전도, 심초음파검사결과지, 심장효소혈액검사결과지등 뇌질환 - 진단서 - CT, MRI 등방사선판독결과지 기타 - 진단서 - 진단사실확인서류 - 후유장해진단서 발급전보험회사콜센터또는지급담당자와상의하시기바랍니다. - 병원 - 병원 - 병원 - 병원 - 병원 - 병원 - 병원 태아 구분필요서류비고 사망 신생아입원비 ( 일반 ) 진단서로대체가능한장해ㆍ만성신부전 : 혈액투석 ( 최초투석일, 환자상태기재 ) ㆍ사지절단 ( 절단부위명시 ) : X-ray 결과지ㆍ인공관절치환술 ( 치환일자, 부위명시 ) : 수술기록지ㆍ비장, 신장적출 ( 적출일자, 부위명시 ) : 수술기록지ㆍ장기전절제 ( 절제일자, 부위명시 ) : 수술기록지 - 사망진단서 ( 시체검안서 ) 원본또는피보험자기본증명서 ( 사망사실기재 ) 가첨부된사망진단서 ( 사체검안서 ) 사본 ( 원본대조필포함 ) 수익자미지정시 - 상속관계확인서류 ( 예시 ) 가족관계증명서, 혼인관계증명서등 1 인의상속인이전액수령을원하는경우 - 상속인각각의위임장, 인감도장 ( 또는위임장에인감도장날인 ) - 인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ) - 출생증명서또는가족관계증명서 - 진단서 [ 단, 청구금액 50 만원이하시진단명이포함된입퇴원확인서또는진단명및입원기간이포함된진료확인서로대체가능 ] - 입퇴원확인서 ( 인큐베이터사용시해당기간명시 )* * 진단서에입원기간 ( 인큐베이터사용기간 ) 이포함된경우는제외 - 병원 - 가족관계증명서는사례별로다르므로사전문의바랍니다. - 주민센터 - 병원 - 병원 14

15 구분필요서류비고 유산 / 사산 구분필요서류비고 교통사고 - 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ), 손해보험사, 공제조합 ( 버스, 화물, 택시등 ) 사고사실확인서 - 공공기관 - 보험사 / 공제조합 산재사고 - 요양급여신청서또는보험급여지급확인원 - 근로복지공단 군복무중사고 의료사고등법원분쟁 기타상해사고 사고확인서류발급불가시 - 진단서 ( 유산 ), 사산증명서 ( 사산 ) - 병원 응급비용 또는 129 구급구조증명서 - 소방서 / 구급대 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트등에는진단명이기재되어있어야합니다. < 별표 > 상해사고입증서류예시 - 공무상병인증서 - 군부대 - 법원판결문 - 법원 - 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ) 사고사실확인서 - 공공기관 - 병원초진차트등상해사고증명서류및보험금청구서상사고내용기재 (6 하원칙에따라상세기재 ) - 병원 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 사고내용, 특성, 상품 ( 보장내역 ) 에따라추가심사서류를요구할수있습니다. 구분필요서류비고 공통 긴급비용 벌금 자동차사고변호사선임비용 면허정지 / 취소 교통사고처리지원금 - 보험금청구서 ( 계좌번호포함 ) - 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 - 청구인신분증사본 - 사고입증서류 대리인청구시 - 위임장, 보험금청구권자의인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ), 보험금청구권자의개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 - 견인비영수증 - 수리비견적서 - 벌금영수증 - 법원판결문또는약식명령문 - 판결문, 구속영장 ( 재소 출소증명서 ) - 공소장 ( 교통사고처리지원금담보의경우약식기소제외 ) - 선임한변호사가발행한세금계산서 - 운전경력증명서 - 운전면허정지처분결정통지서 ( 교육수료후 ) 또는면허정지행정처분확인서 - 운전면허취소처분결정통지서또는면허취소확인원 - 피해자진단서, 공소장 - 경찰서에제출된형사합의서 ( 합의금액명시 ) - 피해자공탁금출금확인서 ( 미합의시 ) 및공탁서 - 형사합의금이입금된내역 - 보험사 - 관공서 - 수리업체 - 법원 - 법원 - 법원 - 경찰서 - 경찰서 / 법원 - 법원 - 법원 - 해당금융기관 자동차보험 - 자동차보험보험금지급결의서 - 보험사 공통사항 15

16 구분필요서류비고 할증지원금 자동차부상치료비 자동차사고성형수술비 - ( 자동차보험처리시 ) 치료비지급결의서 - ( 자동차보험미처리시 ) 진단서 - 진단서또는소견서 ( 진단명, 성형수술부위와크기, 수술내용포함 ) - 보험사 - 병원 - 병원 구분필요서류비고 보존치료비 치료한치아의위치또는치아번호 해당치아의내원당시의상태 직접적인치아치료원인 진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수 - 치과진료기록사본 - 치료전후의 X-ray 사진또는이에준하는판독자료 ( 필요시추가요청 ) 사고내용, 특성, 상품 ( 보장내역 ) 에따라추가심사서류를요구할수있습니다. 구분필요서류비고 공통 - 보험금청구서 ( 계좌번호포함 ) - 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 - 청구인신분증사본 대리인청구시 - 위임장, 보험금청구권자의인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ), 보험금청구권자의개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 - 보험사 - 관공서 영구치보철치료비 - 치과치료진단서 ( 아래내용반드시포함 ) 발거한영구치의위치또는치아번호 해당영구치의내원당시의치아상태 직접적인영구치발거원인 - 병원 진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수 - 치과진료기록사본 - 치료전후의 X-ray 사진또는이에준하는판독자료 ( 필요시추가요청 ) 영구치발거치료비 - 치과치료진료확인서 ( 아래내용반드시포함 ) 발거한영구치의위치또는치아번호 해당영구치의내원당시의치아상태 직접적인영구치발거원인 - 병원 진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수 - 치과진료기록사본 - 치료전후의 X-ray 사진또는이에준하는판독자료 ( 필요시추가요청 ) 영구치 - 치과치료진료확인서 ( 아래내용반드시포함 ) - 병원 16

17 공통 건물 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 사고내용, 특성, 상품 ( 보장내역 ) 에따라추가심사서류를요구할수있습니다. 가. 재물보험구분필요서류비고 사고에따라담당자가추가서류또는원본서류를요구할수있습니다. 구분필요서류 - 보험사 공통 상해 질병구직급여지원금 구직급여일당 / 장기구직급여지원금 - 보험금청구서 ( 계좌번호포함 ) - 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 - 청구인신분증사본 대리인청구시 - 위임장, 보험금청구권자의인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ), 보험금청구권자의개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 - 고용보험수급자격증 - 실업급여지급결정통지서 ( 직업안정기관의長발행 ) - 병가신청서 - 의사소견서 ( 상해, 질병으로인하여고용업체에서의업무수행이더이상불가능하다는소견서 ) - 고용보험수급자격증 - 실업급여지급결정통지서 ( 직업안정기관의長발행 ) - 관공서 기계비품 - 화재증명원 ( 화재사고인경우 ) - 도난신고접수확인원 ( 도난사고인경우 ) - 사고증명서 ( 기타사고 ) - 보험금청구서 ( 계좌번호포함 ) - 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 - 청구인신분증 ( 사업자등록증 ) 사본 대리인청구시 - 위임장, 보험금청구권자의인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ), 보험금청구권자의개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 - 건물등기부등본 ( 등기소 ) - 건축물관리대장 - 수리비견적서, 영수증 - 임대차계약서사본 - 기계기구명세서 - 구입영수증 - 신품가격견적서 - 수리비견적서, 영수증 - 감정평가서 - 리스계약서 ( 리스물건 ) 공통사항 동산 - 재고및손해명세서 - 재고장부 - 원가계산서 - 거래명세서 - 임가공계약서, 작업지시서 17

18 구분 필요서류 - 수불대장 - 가재도구명세서 ( 구입연월일명기 ) 가재도구 - 신품가격견적서 ( 구입처 ) - 수리비견적서, 영수증나. 배상책임보험 사고에따라담당자가추가서류또는원본서류를요구할수있습니다. 구분 피보험자 ( 고객 ) 가준비하는서류 손해액을평가하는서류 피해자의신분을확인하는서류 필요서류 - 피보험자의사업자등록증사본 - 사고경위서 (6 하원칙에의거하여작성 ) - 사고현장의사진 - 사고보증서 ( 교통사고사실확인원등 ) - 합의서, 인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ) - 보험금청구서 ( 송금요청서 ) - 손해품목명세서 - 견적서, 영수증 ( 세금계산서 ) - 피해품사진 - 차량등록증사본 - 치료비영수증 - 의사의진단서 ( 소견서 ) - 후유장해진단서 ( 후유장해가있는경우 ) - 근로계약서, 재직증명서 - 임금대장, 소득세납세증명 - 사망진단서또는사체검안서 ( 사망한경우 ) - 피해자의신분증 ( 사업자등록증 ) 사본 - 건물등기부등본 ( 피해목적물이건물인경우 ) - 차량등록증사본 ( 피해목적물이차량인경우 ) - 건설기계등록증사본 ( 피해목적물이중기인경우 ) 사고에따라담당자가추가서류또는원본서류를요구할수있습니다. 구분 피보험자 ( 고객 ) 의신분을확인하는서류 피보험자 ( 고객 ) 가준비하는서류 필요서류 - 보험금청구서 ( 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서, 계좌번호포함 ) - 청구인신분증사본 - 보험금청구서 ( 송금요청서 ) - 사고경위서 (6 하원칙에의거하여작성 ) - 스코어카드 - 동반자확인서 ( 홀인원 / 알바트로스증명서 ) ( 동반경기자, 동반캐디, 해당골프장책임자등의공동서명 날인이있어야함 ) - 기념품구입비용, 축하만찬비용, 축하라운드등비용지출명세서 ( 선불카드, 상품권등의물품전표제외 ) 경우에따라위서류들은다른서류로대체될수있습니다. 반드시담당자와필요서류에대하여상의하시기바랍니다. 기타추가서류가발생할수있으니자세한사항은계약 보상상담 으로문의바랍니다. 18

19 프로미라이프용어사전 계약자보험회사와계약을체결하고보험료납입의무를지는사람 계약전알릴의무고지의무라고도한다. 보험계약자또는피보험자는계약체결시에보험자에대해서고지사항을부실하게알려서는안될의무를지는데이것을계약전알릴의무라한다. 보험계약자가이를위반했을때에는보험자는일정한요건아래계약을해지할수있게되어있다. 그러나회사가계약당시에그사실을알고있었거나중대한과실로인하여알지못했을경우에는계약을해지할수없으며, 회사가그사실을안날로부터 1개월이상경과하였거나보험계약자의책임개시이후 2년이경과 ( 건강진단을받은경우는 1년경과, 상법에서는 3년 ) 된경우에는계약을해지할수없다. 또한계약전알릴의무위반의사실이보험금지급사유발생에영향을미쳤음을회사가증명하지못한경우에는계약의해지또는보장을제한하기이전까지발생한해당보험금을지급해야한다. 계약후알릴의무보험계약자또는피보험자가보험계약체결후위험이증가된사실을보험회사에통지하여야하는법률상의무이다. 우리상법제652조와제653조에서는보험기간중에보험계약자나피보험자가사고발생의위험이현저하게변경또는증가된경우지체없이보험회사에통지하도록정하고있고통지를받은보험회사는 1월내에보험료의증액을청구하거나보험계약을해지할수있도록정하고있다. 현행손해보험표준약관에서는보험계약자또는피보험자가직업또는직무를변경하는등위험의변경사항발생시보험회사에통지하도록하고있고해당변경내용에따라보험료가증액또는감액될수있도록정하고있다. 또한동의무를이행하지않을경우보험회사는변경전보험요율의변경후보험요율에대한비율에따라보험금을삭감하여지급할수있다. 이는계약전알릴의무 ( 고지의무 ) 와는달리보험계약안에서인정되는의무이다. 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 만기환급금장기의적립형보험에있어서보험기간이만료될때까지일정규모이상의사고가없는경우납입보험료중일정률의금액을보험계약자에게환급하는제도이다. 환급금은납입한보험료에포함된적립보험료를운용한예정이자와원리금의합계액에상당한다. 미경과보험료 [Unearned Premium] 미경과보험료는보험자가보험계약자로부터받은영업보험료중에서아직당해보험료기간이경과하지않은보험료를말한다. 가령보험자가 1년치보험료를받은후 6 개월이경과했다면, 받은보험료의 1/2은나머지 6개월 ( 미경과기간 ) 에대응하는것으로미경과보험료라한다. 미경과보험료는보험자가향후제공할보장서비스에대응하여미리수취한금액에해당되므로보험회사의입장에서는부채로계상된다. 즉보험자는연1회의결산시에그연도중에수입보험료의전부를이익으로간주할수없으며기수취한보험료가운데차기로이월하는미경과분을미경과보험료준비금의과목으로계상하게된다. 보험가액과보험금액보험가액이란보험사고가발생하였을경우에보험목적에발생할수있는손해액의최고한도액을말하며손해보험에만존재하는개념이다. 보험금액이란보험자와보험계약자간의합의에의하여약정한금액이며보험사고가발생하였을경우에보험자가지급할금액의최고한도를말한다. 이같이보험금액을정하는이유는계약체결시에보험자의보상한도를명확히함으로서합리적이고정확한보험료율을산출하기위함이다. 보험가액의경우때와장소에따라변동할가능성이있고, 책임보험이나인보험등은평가자체가불가능하기때문에보험금액을기준으로하여보험자의보상한도를구체화하는것이바람직하다고볼수있다. 보험금액은보험가액의범위내에서정해져야하며보험가액을초과하였을경우에그초과한금액에대해서는보험자가보상하지않는다. 보험가입금액보험금, 보험료및책임준비금등을산정하는기준이되는금액 보험계약대출 [Policy Loan] 보험계약대출은보험계약의해약환급금의범위내에서대출하는계약이다. 보험기간중사정변경으로보험료지급의계속이곤란하거나일시적으로금전이필요한경우, 보험계약해지대신보험계약해지시지급하여야할범위내에서보험계약자에게대출 공통사항 19

20 을함으로써보험계약을유지하게하는장점이있다. 보험계약자는보험계약대출의원리금을언제든지상환할수있으며, 상환하지아니한때에는보험금, 해약환급금등의지급사유가발생한날에제지급금에서상계할수있다. 다만보험계약자의보험료미납으로인하여보험계약이해지되는경우보험회사는즉시해약환급금과보험계약대출원리금을상계할수있다. 보험계약일계약자가보험회사와보험계약을체결한날, 철회산정기간의기준일 보험기간보험계약에따라보장을받는기간 보험금피보험자의사망, 장해, 입원, 만기등보험금지급사유가발생하였을때보험회사가보험수익자에게지급하는금액 보험료 [Premium] 보험계약에서는계약의한쪽당사자인보험자가위험부담이라는급부를제공하는데대응해서, 다른쪽의당사자인보험계약자는보험자에게그에대한보수를지급한다. 이보수를보험료라고하는것이다. 보험료의액수는통상보험금액에따라, 그리고보험사고발생의개연성을고려하여결정된다. 1) 보장보험료 : 약관에서정한 보험금의지급사유 의보험금을지급하는데필요한보험료 2) 적립보험료 : 보험회사가적립한금액을돌려주는데필요한보험료 3) 적립부분순보험료 : 적립보험료에서사업비를공제한후의금액 보험수익자보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람 ( 신체및비용관련손해에한하며, 재산손해및배상책임관련손해는제외 ) 또는만기환급금지급시기에만기환급금의청구를할수있는사람 보험안내자료 [Insurance Guide Materials] 보험상품의모집을위하여사용하는자료로서보험회사또는보험모집을하는자의명칭, 보험금지급제한조건에관한사항, 해약환급금에관한사항, 기타보험가입에 따른권리 의무에관한주요사항을기재한것을말한다. 보험안내자료 에보험회사의자산과부채에관한사항을기재하는경우에는감독당국에제출한사항과다른내용을기재하여서는아니되며, 보험계약자의이해를돕기위하여금융위원회가정한경우외에는보험회사의장래의이익의배당등예상에관한사항을기재할수없다. 보험약관보험계약에관하여계약자와보험회사상호간에이행하여야할권리와의무를규정한것 보장개시일보험회사의보험금지급의무가시작되는날 보험증권보험계약의성립과그내용을증명하기위하여보험회사가계약자에게교부하는증서 부담보기간부담보 ( 특별조건부인수특약 ) 기간이란보험사에서표준미달체의보험계약시질병이나장해등으로인하여가입이제한되는피보험자의계약을조건부로승낙하는경우, 혹은도덕적해이등에따른보험사기가우려되는경우계약일로부터일정기간이내에발생되는보험사고에대하여는보상하지않는것을말한다. 이는일반적으로보험계약청약시피보험자가병력에대해보험회사에고지하고, 보험회사에서는해당질병및부위에대해보장을하지않는것으로계약을인수할때발생한다. 부담보기간은피보험자의과거병력, 치료기간, 치료부위등에따라상이하며, 경우에따라서는보험기간전기간에걸쳐부담보하는조건으로인수를하기도한다. 암보험에서계약체결이후 90 일간암담보를하지않는것은대표적인부담보사례라할수있다. 자동갱신제도보험계약기간의만료시점에보험계약자가보험계약을갱신하고싶지않다는명시적인의사표시가없는경우에자동으로동일한계약내용을동일기간동안연장하는제도이다. 계약자가갱신내용을정확히기억하고있지못할경우에대비하거나, 보험료수준변동내역등을보험계약자에게알려주기위하여보험회사는보험계약만료전에계약만료시점과보험료변동내역을유선혹은문서로보험계약자에게알려야한다. 동사항을안내받은보험계약자가갱신거절을보험회사에통보할경우보험계약은갱신되지않으며, 총보험금지급금액등보험회사가정한일정한조건에부합될경우보험회사가자동갱신을거절할수도있다. 자동갱신제도의적용은 1 년만기일반보험 20

21 상품이나장기보험의료비특약등에서이루어진다. 책임준비금 [Policy Reserve] 책임준비금은보험회사가보험계약자에게보험금이나환급금등약정한사항을이행하기위해적립하는부채로서보험료중예정기초율에따라비용 ( 예정사업비, 위험보험료 ) 을지출하고계약자에대한채무 ( 사망보험금, 중도급부금, 만기보험금등 ) 를이행하기위해적립하는금액을말한다. 책임준비금은보험계약자를보호하기위하여감독당국이법규에의해적립을강제한법정준비금이며보험료적립금, 미경과보험료적립금, 지급준비금, 계약자배당준비금, 계약자이익배당준비금으로구성된다. 이중보험료적립금이책임준비금의대부분을차지한다. 보험료적립금이란대차대조표일현재유지되고있는보험계약에대하여장래의보험금등의지급을위해보험업감독규정에따라적립한금액을말한다. 타인을위한보험계약보험계약자가타인의이익을위하여자기의이름으로체결하는보험계약을말한다. 타인을위한보험계약은그계약의당사자가아닌피보험자또는보험수익자또한보험계약상의이익을받고일정한의무를지게된다. 따라서피보험자나보험수익자는일정한의사표시를하지아니하여도당연히그계약의이익을받으므로보험사고가발생하면직접보험자에게보험금을청구할수있다. 이들은보험계약당사자가아니므로보험료의납입의무가없으나, 다만보험계약자가파산선고를받거나보험료의납입을지체한경우에는그권리를포기하지않는한보험료를납입하여야한다. 보험자와보험계약자사이에동보험계약을체결할때에는타인을위한보험계약이라는명백한의사표시가있어야하며, 보험계약자는타인의동의를받지않고서도보험계약을체결할수있다. 다만, 손해보험계약의경우피보험자는보험목적에대한피보험이익을향유한자이어야한다. 피보험자보험사고발생의대상이되는사람 ( 재산손해및배상책임관련손해의경우에는사고의발생으로손해를입을수있는사람으로해당보험금의청구를할수있는사람 ) 해지환급금보험계약의효력상실, 해약및해제등의경우에계약자에게환급되는금액을말한다. 해지환급금은책임준비금에서해약공제를하고남은금액으로계산되는데, 국내에서는해약시점계약의책임준비금에서미상각된신계약비를공제하여계산한다. 해약환급금이발생하게되는원인은두가지에기인하게되는데첫째는보험계약자가납입하는보험료중저축보험료부분에의해발생되며, 둘째는평준보험료방식때문 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 에발생된다. 평준보험료방식에서는계약초기에피보험자의위험수준에비해다소높은보험료를내게되는데, 이부분이적립되어향후에위험수준에비해낮은보험료를내게되는시기에사용된다. 휴면보험금보험계약이실효되거나만기되어보험금이나환급금등이발생하였음에도, 보험계약자가이를 3년동안찾아가지않아소멸시효가완성되어보험회사에서보관하고있는것을의미한다. 보험계약이실효된뒤 3년이경과된계약의환급금, 만기가지난뒤에도찾아가지않은만기보험금등이여기에해당한다. 휴면보험금은청구권이소멸된금액으로서상법상으로는보험회사에귀속되나, 당연히보험계약자에게돌아가야할돈이기때문에휴면보험금이확인될경우보험회사는계약자에게환급하고있다. 이를위해보험계약자등이자신의휴면보험금을확인할수있도록 휴면계좌통합조회시스템 을설치 운영 ( 06.4월) 하고있으며, 최근에는보험계약자가생 손보협회홈페이지를통해휴면보험금을포함한全보험회사의보험가입내역을조회할수있도록제도를개선 ( 10.7월) 하였다. 한편, 보험회사는휴면보험금을휴면예금관리재단 ( 미소금융재단, 휴면예금관리재단의설립등에관한법률 시행 ( )) 에출연하고동재단에서휴면보험금관리 환급업무를담당하고있다. 공통사항 21

22 프로미라이프지식백과 아래의내용은금융감독원에서발간한 보험상품현명하게가입하기 핸드북내용을요약한자료로서보다자세한내용은금융감독원홈페이지를참고하시기바랍니다. 1 보험상품내용에대해꼼꼼하게설명듣기 1. 반드시설명을들어야할사항보험계약체결시보험회사또는보험모집인은보험계약자에게계약의중요한내용을일반보험계약자가이해할수있도록설명하여야합니다.( 상법제638조의3, 보험업법제95조의 2) 중요한내용 이란보험료와보장범위, 보험금지급사유및지급제한사유등고객의이해관계에중대한영향을미치는사항으로서사회통념상그사항을알았더라면계약을체결하지않았을것으로해석되는사유를말합니다. 2. 설명의무위반의입증책임및효과보험약관의교부와중요한내용을설명했다는증명은보험회사가해야합니다. 또한보험계약자나대리인이약관의내용을이미잘알고있는등의사유로설명의무가면제될경우, 그사실에대한입증책임도보험회사가부담합니다. 보험회사가약관교부 설명의무를위반한경우해당약관조항을보험계약내용으로주장할수없으며 ( 약관규제법제 3 조 ), 상법상보험계약자는계약성립일로부터 1 개월이내에그계약을취소할수있으나 ( 상법제 638 조의 3 제 2 항 ), 보험약관에서는계약자의이익을위하여통상청약일로부터 3 개월이내에그계약을취소할수있도록정하고있습니다. 2 계약전알릴의무 ( 고지의무 ) 이행하기 1. 고지의무의내용보험은신의성실의원칙상, 보험가입자에대하여도일정한의무를인정하고있습니다. 대표적인것이 계약전알릴의무 ( 고지의무 ) 로서, 보험계약자또는피보험자는보험계약을체결함에있어서보험회사에대하여 중요한사항 을알려야할의무가있습니다. 2. 고지의무이행방법 중요한사항 의내용은대부분보험사가동일하며, 주로현재및과거의질병이나장애, 직업등에대한사항으로서, 보험회사가보험사고발생개연성을측정하여보험계약체결여부와보험료등을정하기위한사항입니다. 상법은청약서에기재된사항을중요한사항으로보고있습니다. 특히 최근 5 년이내의진단 치료 에대한부분은가장많은다툼의여지가되는항목이므로, 청약서에있는 ( 병력사항 ) 질문표에기재함으로써알릴의무를이행하여야합니다. 또한가지주의할점은고지의상대방은보험회사등고지수령권이있는자라야한다는점입니다. 따라서보험회사나체약대리점은고지수령권이있지만, 보험설계사에게알리는것은인정되지않으므로주의를요합니다. 따라서청약서에서면으로기재하여보험회사에대하여고지가이루어지도록해야겠습니다. 3. 고지의무위반시불이익고지의무를이행하지않을경우, 보험사는그위반을알게된날로부터 1개월, 계약을체결한날로부터 3년내에계약을해지할수있습니다.( 상법제651조 ) 보험약관에는고지의무위반사실을안날부터 1개월, 보험금지급사유가발생하지않고 2년이지난경우해지할수없다고규정하여보험회사의권리행사기간을더욱제한하고있습니다. 22

23 3 청약철회제도 1. 청약철회의개념및대상보험을계약한뒤단순히마음에들지않거나변심에따른경우도일정한기간내에는위약금이나손해없이그계약을철회할수있습니다. 이는장기상품인보험의특성을고려하여그가입여부를다시한번신중히재고할기회를부여하는것입니다. 청약철회가가능한보험종목은생명보험및손해보험중가입기간 1 년이상가계성보험 ( 개인의일상생활과관련된보험 ) 으로, 자동차보험 화재보험 배상책임보험등은제외됩니다. 2. 청약철회방법및효과보험계약자는청약을한날또는제1회보험료를납입한날로부터 15일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 진단계약, 보험기간이 1년미만인계약또는전문보험계약자가체결한계약은청약을철회할수없으며. 청약을한날로부터 30일을초과한경우에도청약을철회할수없습니다. 이경우보험증권을받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다. 보험회사는청약의철회를접수한경우 3 일이내에기납입보험료를반환하며, 보험료반환이지체된경우일정한이자 ( 보험계약대출이율을연단위복리로계산 ) 를더하여지급합니다. 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 4 계약취소와품질보증제도 1. 계약취소의개념과요건보험계약취소제도는보험품질보증제도라고도하며, 청약철회와달리일정한사유에해당하는경우청약일로부터 3개월내에보험계약을취소할수있는제도입니다. 일정한사유라함은 1 보험회사가약관및청약서부본을주지않거나, 2 약관의주요내용을설명하지않은때, 또는 3 계약자가계약체결시청약서에자필서명을하지아니한때를의미하며, 이를 3 대기본지키기 라고도합니다. 3 대기본지키기 를위반한계약에대하여는청약일로부터 3 개월이내에계약취소가가능합니다. 보험계약자는취소사유와내용을기재한계약취소청구서를작성하여내용증명우편으로발송하거나회사로직접방문하여접수하면됩니다. 2. 계약취소의효과보험계약취소요청이접수된경우보험회사는보험계약자에게이미납입한보험료를돌려주어야하며, 보험료를받은기간에보험계약대출이율을연단위로계산한금액을더해지급해야합니다. 공통사항 23

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25 제 1 절보통약관 ( 기본형 ) 공통사항

26 어려운용어는프로미라이프용어사전참고 19 제 2 관회사가보상하는사항 실손의료비보험은보험회사가피보험자의질병또는상해로인한손해 ( 의료비에한정합니다 ) 를회사가보상하는상품입니다. 제 1 관일반사항및용어의정의 1. ( 보장종목 ) 회사가판매하는기본형실손의료비보험상품은다음과같이신상해입원형, 상해통원형, 신질병입원형, 질병통원형의 4개의보장종목으로구성되어있습니다. 보장종목 신상해입원 상해통원 신질병입원 질병통원 보상하는내용 피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상 피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나약제 ( 처방조제 ) 를받은경우에보상 피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상 피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나약제 ( 처방조제 ) 를받은경우에보상 회사는이약관의명칭에 실손의료비 라는문구를포함하여사용합니다. 2. ( 용어의정의 ) 이약관에서사용하는용어의뜻은 < 붙임1_ 용어의정의 > 와같습니다. 3. ( 보장종목별보상내용 ) 회사가이계약의보험기간중보장종목별로각각보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. (1) 신상해입원 회사는피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를다음과같이하나의상해당보험가입금액 (5 천만원이내에서계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 표준형 구분 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 상급병실료차액 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터가산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주 ) 상급병실료차액제외 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 을말합니다. 26

27 선택형 Ⅱ 구분 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 상급병실료차액 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 90% 에해당하는금액과 비급여주 ) ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액을합한금액. 다만, 급여중본인부담금의 10% 에해당하는금액과비급여주 ) 의 20% 에해당하는금액을합산한금액이계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주 ) 상급병실료차액제외 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 을말합니다. 위 의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험법요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의상해당보험가입금액 (5 천만원이내에서계약자가정한금액을말합니다 ) 을한도로보상합니다. 위 에도불구하고회사는하나의상해 ( 동일상해로 2 회이상치료를받는경우에도이를하나의상해로봅니다 ) 로인한입원의료비를보험가입금액까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90 일이경과한날부터최초입원한것과동일한 보험지식 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275 일 (365 일 -90 일 ) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일부터 365 일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다. 보상기간예시 (ⅰ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275일 (365일-90일) 이상인경우 계약일 ( ) 426일 보상제외 ( 예 : 5천만원보상 ) (90일) 보상한도복원 최초입원일 보상한도종료일 ( ) ( ) ( ) 부터 부터보상제외 보상재개 (ⅱ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275일 (365일-90일) 이내인경우 365일 153일 계약일 ( ) ( 예 : 5 천만원보상 ) 최초입원일 ( ) 보상제외 (212 일 ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 보상한도복원 ( ) 부터보상재개 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원에대해서는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상하며, 이경우위 는적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아위 를적용합니다. 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. (2) 상해통원 회사는피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1 년을단위로하여다음과같이외래의료비 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및약제의료비 ( 처방조제비 ) 를각각보상합니다. 보통약관 27

28 구분 보상한도 < 표 1> 항목별공제금액 외래의료비 약제의료비 ( 처방조제비 ) 방문 1 회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 1) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 < 표 1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을외래의보험가입금액주 2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간방문 180 회를한도로합니다 ) 처방전 1 건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 1) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 < 표 1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을약제의료비 ( 처방조제비 ) 의보험가입금액주 2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간처방전 180 건을한도로합니다 ) 주 1) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 주 2) 외래및약제의료비는회 ( 건 ) 당합산하여 30 만원이내에서계약시계약자가각각정한금액으로합니다. 표준형 구분항목공제금액 외래의료비 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 의료법 제3조제2항제1호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은항제2호에따른조산원, 지역보건법 제10조, 제12조및제13조에따른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제15조에따른보건진료소 의료법 제3조제2항제3호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법 제42조제2항에따른종합전문요양기관또는 의료법 제3조의 4에따른상급종합병원 1 만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 1 만 5 천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 2 만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 약제의료비 ( 처방조제비 ) 국민건강보험법 제42조제1항제2호에따른약국, 같은항제3호에따른한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1건당 ) 8 천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 28

29 선택형 Ⅱ 구분항목공제금액 외래의료비 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 약제의료비 ( 처방조제비 ) 의료법 제3조제2항제1호에따른의원, 치과의원, 한의원, 의료법같은항제2호에따른조산원, 지역보건법 제10조, 제12조및제13조에따른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제15 조에따른보건진료소 의료법 제3조제2항제3호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법 제42조제2항에따른종합전문요양기관또는 의료법 제3조의 4에따른상급종합병원 국민건강보험법 제42조제1항제2호에따른약국, 같은항제3 호에따른한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1 1 만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 1 만 5 천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 2 만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 8 천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1건당 ) 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료에대해서는다음예시와같이보험기간종료일부터 180 일이내에외래의료비는방문 90 회, 약제의료비 ( 처방조제비 ) 는처방전 90 건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아위 을적용합니다. 보험지식 보상기간예시 보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 추가보상 (180일) 계약일계약해당일계약해당일계약종료일보상종료 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 하나의상해로인해하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2 회이상통원치료를받거나하나의상해로약국에서 2 회이상의처방조제를받은경우각각 1 회의외래및 1 건의처방으로보아위 과 를적용합니다. 의료기관을중복방문한경우에는의료기관중가장높은공제금액을 1 회만공제합니다. 위 의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 < 표 1> 의 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래의료비및약제의료비 ( 처방조제비 ) 로보험가입금액 [ 외래의료비및약제의료비 ( 처방조제비 ) 는회 ( 건 ) 당합산하여 30 만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다 ] 의한도내에서보상합니다. 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 보통약관 29

30 (3) 신질병입원 회사는피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를다음과같이하나의질병당보험가입금액 (5천만원이내에서계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 구분보상금액 표준형 선택형 Ⅱ 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 상급병실료차액 구분 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주 ) 상급병실료차액은제외 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 을말합니다. 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 90% 에해당하는금액과 비급여주 ) ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액을합한금액. 다만, 급여중본인부담금의 10% 에해당하는금액과비급여주 ) 의 20% 에해당하는금액을합한금액이계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금 구분 상급병실료차액 보상금액액은보상합니다. 주 ) 상급병실료차액제외 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 을말합니다. 위 의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한입원의료비는보상하지않습니다. 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험법요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의질병당보험가입금액 (5 천만원이내에서계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 위 에도불구하고회사는하나의질병으로인한입원의료비를보험가입금액까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90 일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275 일 (365 일 -90 일 ) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일부터 365 일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다. 30

31 보험지식 보상기간예시 (ⅰ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275일 (365일-90일) 이상인경우 계약일 ( ) 426일 보상제외 ( 예 : 5천만원보상 ) (90일) 보상한도복원 최초입원일 보상한도종료일 ( ) ( ) ( ) 부터 부터보상제외 보상재개 (ⅱ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275일 (365일-90일) 이내인경우 365일 153일 계약일 ( ) ( 예 : 5 천만원보상 ) 최초입원일 ( ) 보상제외 (212 일 ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 보상한도복원 ( ) 부터보상재개 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이있는질병은하나의질병으로간주하며, 하나의질병으로 2 회이상치료를받는경우에는이를하나의질병으로봅니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서입원한경우에는하나의질병으로간주합니다. 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원에대해서는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상하며, 이경우위 는적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아위 를적용합니다. 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. 위 에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5 년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보상하여드립니다. 위 에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란 30.( 보험료의납입이연체되는 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 31.( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을위 의청약일로하여적용합니다. (4) 질병통원 회사는피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1 년을단위로하여다음과같이외래의료비 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및약제의료비 ( 처방조제비 ) 를각각보상합니다. 구분 외래의료비 약제의료비 ( 처방조제비 ) 보상한도 방문 1 회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 1) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 < 표 1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을외래의료비보험가입금액주 2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간방문 180 회를한도로합니다 ) 처방전 1 건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 1) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 < 표 1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을약제의료비보험가입금액주 2) 을한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간처방전 180 건을한도로합니다 ) 주 1) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로국민건강보험법또는의료급여법에따른비급여항목포함 ) 주 2) 외래및약제의료비는회 ( 건 ) 당합산하여 30 만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다. 보통약관 31

32 < 표 1> 항목별공제금액 표준형 구분항목공제금액 외래의료비 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 약제의료비 ( 처방조제비 ) 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은항제 2 호에따른조산원, 지역보건법 제 10 조, 제 12 조및제 13 조에따른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제 15 조에따른보건진료소 의료법 제 3 조제 2 항제 3 호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법 제 42 조제 2 항에따른종합전문요양기관또는 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원 국민건강보험법 제 42 조제 1 항제 2 호에따른약국, 같은항제 3 호에따른한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1 건당 ) 1 만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 1 만 5 천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 2 만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 8 천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 선택형 Ⅱ 구분항목공제금액 외래의료비 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은항제 2 호에따른조산원, 지역보건법 제 10 조, 제 12 조및제 13 조에따른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제 15 조에따른보건진료소 의료법 제 3 조제 2 항제 3 호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법 제 42 조제 2 항에따른종합전문요양기관또는 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원 1 만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 1 만 5 천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 2 만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰 32

33 약제의료비 ( 처방조제비 ) 국민건강보험법 제 42 조제 1 항제 2 호에따른약국, 같은항제 3 호에따른한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1 건당 ) 금액 8 천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료에대해서는다음예시와같이보험기간종료일부터 180 일이내에외래의료비는방문 90 회, 약제의료비 ( 처방조제비 ) 는처방전 90 건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아위 을적용합니다. 보험지식 보상기간예시 보상대상기간 (1 년 ) 보상대상기간 (1 년 ) 보상대상기간 (1 년 ) 추가보상 (180 일 ) 계약일계약해당일계약해당일계약종료일보상종료 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 하나의질병으로인해하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2 회이상통원치료를받거나하나의질병으로약국에서 2 회이상처방조제를받은경우각각 1 회의외래및 1 건의처방으로보아위 과 를적용합니다. 의료기관을중복방문한경우에는의료기관중가장높은공제금액을 1 회만공제합니다. 제 3 항에서 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이있는질병을포함합니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서통원한경우에는하나의질병으로봅니다. 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 위 의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한외래및처방조제비는보상하지않습니다. 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험법요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 < 표 1> 의 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래의료비및약제의료비 ( 처방조제비 ) 각각의보험가입금액 ( 외래의료비및약제의료비 ( 처방조제비 ) 는회 ( 건 ) 당합산하여 30 만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 위 에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5 년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보상합니다. 위 에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란 30.( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 31.( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의해지부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을위 의청약일로하여적용합니다. 제 3 관회사가보상하지않는사항 4-1. ( 보상하지않는사항 ) 회사가보상하지않는사항은보장종목별로다음과같습니다. (1) 신상해입원 회사는다음의사유로인하여생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는 보통약관 33

34 보상합니다. 2 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3 계약자가고의로피보험자를해친경우 4 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원한경우에는보상합니다. 5 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 6 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자의자의적인입원으로인하여발생한입원의료비 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에따른경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상탑승 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성 장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우는보상합니다. 7 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는 3.( 보장종목별보상내용 ) (1) 신상해입원, 및 부터 에따라보상합니다. 10 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 (2) 상해통원 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3 계약자가고의로피보험자를해친경우 4 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여통원한경우에는보상합니다. 34

35 5 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인하여통원한경우 6 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2 모터보트, 자동차또는오토바이에따른경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 7 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는 3.( 보장종목별보상내용 ) (2) 상해통원 부터 및 에따라보상합니다. 10 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 (3) 신질병입원 회사는다음의사유로원인으로하여생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3 계약자가고의로피보험자를해친경우 4 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1 정신및행동장애 (F04~F99) 보통약관 35

36 ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98 과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우 (O00~ O99) 4 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5 비만 (E66) 6 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1 치과치료 (K00~K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자의가입나이가태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급 여의기준에관한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 8 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 10 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는 3.( 보장종목별보상내용 ) (3) 신질병입원, 및 부터 에따라보상합니다. 11 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에따른 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 (4) 질병통원 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3 계약자가고의로피보험자를해친경우 4 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 36

37 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1 정신및행동장애 (F04~F99) ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98 과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 상요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우 (O00~ O99) 4 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5 비만 (E66) 6 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7 직장또는항문질환중 국민건강보험법 상요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1 치과치료 (K00~K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자의가입나이가태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신할경우에는보상합니다. 8 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 10 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는 3.( 보장종목별보상내용 ) (4) 질병통원 부터 및 부터 에따라보상합니다. 11 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에따른 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 13 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 4-2. ( 특별약관에서보상하는사항 ) 3.( 보장종목별보상내용 ) 및 4-1.( 보상하지않는사항 ) 에도불구하고다음각호에해당하는의료비는기본형실손의료보험에서보상하지않습니다. 1 도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여발생한비급여의료비 보통약관 37

38 2 비급여주사료 [ 다만, 항암제, 항생제 ( 항진균제포함 ), 희귀의약품은보상합니다 ] 3 자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생한비급여의료비 ( 조영제, 판독료를포함합니다 ) 4 위 1, 2, 3 과관련하여자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서발생한본인부담의료비 위,1 부터 4 까지정한의료비와다른의료비가함께청구되어각항목별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게각각의의료비에대한확인을요청할수있습니다. 제 4 관보험금의지급 5. ( 보험금지급사유발생의통지 ) 계약자, 피보험자또는보험수익자는 3.( 보장종목별보상내용 ) 에서정한보험금지급사유가발생한것을알았을때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 6. ( 보험금의청구 ) 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1 청구서 ( 회사양식 ) 2 사고증명서 ( 진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 ) 등 ) 3 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4 그밖에보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 위.2의사고증명서는 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이어야합니다. 7. ( 보험금의지급절차 ) 회사는 6.( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날로부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 위 에도불구하고회사는보험금지급사유를조사ㆍ확인하기위하여위 의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내의금액을지급하는제도를말합니다 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는 6.( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 1 소송제기 2 분쟁조정신청 3 수사기관의조사 4 외국에서발생한보험사고에대한조사 5 에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6 에따라보험금지급사유에대해제 3 자의의견에따르기로한경우 위 에따라추가적인조사가이루어지는경우회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 회사는위 에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 ( 위 에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여 < 붙임 2_ 보험금을지급할때의적립이율계산 > 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로지급이지연된경우에는그기간에대한이자는지급하지않습니다. 계약자, 피보험자또는보험수익자는 13.( 알릴의무위반의효과 ) 및위 의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에따른조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우회사는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 회사는위 의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 보험수익자와회사가 3.( 담보종목별보상내용 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정된종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 회사는계약자, 피보험자또는보험수익자에게 국민건강보험법 상본인부담금상한제, 의료급여법 상본인부담금상한제및보상제와관련한확인요청을할수있습니다. 회사는보험금지급금액결정을위해확인이필요한경우계약자, 피보험자또는보험수익자에게건강보험심사평가원의진료비확인요청제도를활용할수있도록동의해줄것을요청할수있습니다. 38

39 8. ( 보험금을받는방법의변경 ) 계약자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자를말합니다 ) 는회사의사업방법서에서정한바에따라보험금의전부또는일부에대하여나누어지급받거나일시에지급받는방법으로변경할수있습니다. 회사는위 에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에대하여평균공시이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급하며, 나누어지급할금액을일시에지급하는경우에는평균공시이율을연단위복리로할인한금액을지급합니다. 평균공시이율전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 9. ( 주소변경의통지 ) 계약자 ( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 위 에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법을통하여회사가알린사항은일반적으로도달에필요한기간이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 10. ( 대표자의지정 ) 계약자또는보험수익자가 2명이상인경우에는각대표자를 1명지정하여야하며, 그대표자는각각다른계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험수익자 1명에대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도효력이미칩니다. 계약자가 2명이상인경우에는연대하여그책임을집니다. 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 제 5 관계약자의계약전알릴의무등 11. ( 계약전알릴의무 ) 계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단을할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 상법에따른 고지의무 와같으며, 이하 계약전알릴의무 라합니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에따른종합병원이나병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 인용문구 예시 상법제651조 ( 고지의무위반으로인한계약해지 ) 보험계약당시에보험계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로인하여중요한사항을고지하지아니하거나부실의고지를한때에는보험자는그사실을안날로부터 1월내에, 계약을체결한날로부터 3년내에한하여계약을해지할수있다. 그러나보험자가계약당시에그사실을알았거나중대한과실로인하여알지못한때에는그러하지아니하다. 상법제651조의2( 서면에의한질문의효력 ) 보험자가서면으로질문한사항은중요한사항으로추정한다. 보험청약시보험회사의요구에의하여보험계약자가작성하는질문표에기재된질문사항은다른특별한사정이없는한보험계약에있어서의중요한사항에해당된다고볼수있으므로질문표에사실과다르게기재하였다면보험자는고지의무위반을이유로보험계약을해지할수있습니다. 12. ( 상해보험계약후알릴의무 ) 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1 보험증권등에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 보통약관 39

40 용어풀이 직업 1 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6개월이상 ) 계속하여종사하는일 2 위 1에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함예 ) 학생, 미취학아동, 무직등 직무직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2 보험증권등에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3 보험증권등에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 회사는위 의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는 19. ( 계약내용의변경등 ) 에따라계약내용을변경할수있습니다. 위험변경에따른계약변경절차 회사는위 에따라계약내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 정산금액 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계약자는이를납입하여야합니다. 위 의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정산금액을포함합니다 ) 를계약자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 변경후요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과관계없이발생한보험금지급사유에관해서는원래대로지급합니다. 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로위 각호의변경사실을회사에알리지않았을경우에변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1 개월이내에계약자또는피보험자에게위 에따라보상됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 용어풀이 중대한과실주의의무의위반이현저한과실, 즉현저한부주의, 태만의경우로서조금만주의를하였다면충분히피해의발생을막을수있었음에도그주의조차태만히한높은강도의주의의무위반 보험지식 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계약자, 피보험자의계약변경사항확인후청약 계약변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계약변경완료 13. ( 알릴의무위반의효과 ) 회사는다음과같은사실이있을경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1개월이내에이계약을해지할수있습니다. 1 계약자나, 피보험자가고의또는중대한과실로 11.( 계약전알릴의무 ) 를위반하고그알릴의무가있는사항이중요한사항에해당하는경우. 2 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로뚜렷한위험의증가와관련된제12조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 에서정한계약후알릴의무를이행하지않았을때 위.1의경우라도불구하고다음의어느하나에해당하는경우에는회사는계약을해지할수없습니다. 1 회사가최초계약당시에그사실을알았거나과실로알지못하였을때 2 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는제1회보험료를받은날부터보험금지급사유가발생하지않고 2년 ( 진단계약의경우질병에대해서 40

41 는 1 년 ) 이지났을때 3 최초계약을체결한날부터 3 년이지났을때 4 이계약을청약할때회사가피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등을말합니다 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때. 다만, 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지할수있습니다. 5 보험설계사등이다음의어느하나에해당하는행위를하였을때. 다만, 보험설계사등이다음의행위를하지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실하게고지했다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 가. 계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았을때나. 계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해하였을때다. 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실하게고지하도록권유했을때 위 에따라계약을해지하였을때에는회사는 36.( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 위.1 에따른계약의해지가보험금지급사유발생한후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않습니다. 이경우회사는계약자에게계약전알릴의무위반사실과계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께서면등으로알려드립니다. 위, 2 에따른계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는회사는 12.( 상해보험계약후알릴의무 ) 또는 에따라보험금을지급합니다. 위 에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유가발생하는데에영향을미치지않았음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는위 및위 에도불구하고해당보험금을지급합니다. 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 31.( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에따라이계약이부활 ( 효력회복 ) 된경우에는부활 ( 효력회복 ) 계약을위 의최초계약으로봅니다. 다만, 부활 ( 효력회복 ) 이여러차례발생된경우에는각각의부활 ( 효력회복 ) 계약을최초계약으로봅니다. 14. ( 사기에의한계약 ) 계약자또는피보험자가대리진단이나, 약물사용을통하여진단절차를통과하거나, 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 진단서를위조또는변조하거나청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등사기에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는회사는계약일부터 5 년이내 ( 사기사실을안날부터 1 개월이내 ) 에계약을취소할수있습니다. 제 6 관보험계약의성립과유지 15. ( 보험계약의성립 ) 계약은계약자의청약과회사의승낙으로이루어집니다. 회사는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등을말합니다 ) 을붙여승낙할수있습니다. 회사는계약의청약을받고, 제1회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 진단계약은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일을말합니다 ) 부터 30일이내에승낙하거나거절하여야하며, 승낙한경우에는보험증권을드립니다. 이경우 30일이내에회사가승낙또는거절의통지를하지않으면승낙한것으로봅니다. 회사가제1회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여평균공시이율에 1% 를더한이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 제1회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 평균공시이율전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 16. ( 청약의철회 ) 계약자는보험증권을받은날로부터 15일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 다음각호의어느하나에해당하는계약은철회할수없습니다. 1 진단계약 2 보험기간이 1년미만인계약 3 전문보험계약자가체결한계약 보통약관 41

42 용어풀이 전문보험계약자보험계약에관한전문성, 자산규모등에비추어보험계약의내용을이해하고이행할능력이있는자로서 보험업법 제2조 ( 정의 ), 보험업법시행령 제6조의2( 전문보험계약자의범위등 ) 또는 보험업감독규정 제1-4조의2( 전문보험계약자의범위 ) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령으로정하는금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자등을말합니다. 위 에도불구하고, 청약한날로부터 30 일이지나면청약을철회할수없습니다. 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여위 의청약을철회할수있습니다. 계약자가청약을철회하였을때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3 일이내에납입한보험료를계약자에게돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대해서는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제 1 회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발생한사실을알지못한경우에는청약철회의효력이발생하지않습니다. 위 에서보험증권을받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명해야합니다. 용어풀이 보험계약대출이율해당보험상품의약관에따라계약자가대출을받을경우, 회사가정하는대출이율이며, 보험계약대출이율이변경되는경우, 변경된시점부터변경된이율을적용합니다. 17. ( 약관교부및설명의무등 ) 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를받아다음중한가지방법 으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 1 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을설명한문서 ) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에해당약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문하거나설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 통신판매계약용어전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 풀이 다음의어느하나의경우계약자는계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수있습니다. 1 회사가위 에따라제공하여야할약관및계약자보관용청약서를계약자가청약할때계약자에게전달하지않았거나약관의중요한내용을설명하지않은경우 2 계약을체결할때계약자가청약서에자필서명을하지않은경우 ( 자필서명에는도장을찍는날인과 전자서명법 제2조제2호또는제3호에따른전자서명또는공인전자서명을포함합니다 ) 위 에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우에다음의어느하나에해당할때에는자필서명을생략할수있으며, 위 에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약의경우 위 에따라계약이취소된경우회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 회사는관계법규에따라피보험자가될사람이다른실손의료보험계약을체결하고있는지를확인하고, 그결과피보험자가될사람이다른실손의료보험계약의피보험자로되어있는경우에는보상방식등을구체적으로설명하여드립니다. 18. ( 계약의무효 ) 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되거나초과되었을경우 42

43 에는계약을무효로하며, 이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는해당계약은유효한계약으로보며, 이미납입한보험료는돌려드리지않습니다. 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우및회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 19. ( 계약내용의변경등 ) 계약자는회사의승낙을받아다음의사항을변경할수있습니다. 이경우회사는승낙사실을서면등으로알리거나보험증권의뒷면에적어드립니다. 1 보험종목또는보장종목 2 보험기간 3 보험료납입주기, 납입방법및납입기간 4 계약자, 보험가입금액등그밖의계약내용 계약자가제1회보험료를납입한날부터 1년이상지난유효한계약으로서그보험종목의변경을요청할경우회사는회사의사업방법서에서정하는방법에따라보험종목을변경하여드립니다. 계약자가위.4에따라보험가입금액을감액하려는경우회사는그감액된부분은계약이해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는 36.( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 계약자는회사의승낙없이보험수익자를변경할수있습니다. 다만, 변경된보험수익자가회사에권리자로서대항하기위해서는계약자가보험수익자가변경되었음을회사에통지하여야합니다. 계약자가위 에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자가서면으로동의하여야합니다. 회사는위 에따라계약자가변경된경우회사는변경된계약자에게보험증권및약관을드리고, 변경된계약자가요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. 위 에따라계약의위험이증가하거나감소하는등계약내용이변경되는경우납입보험료가변경될수있으며, 계약의변경시점이후잔여보험기간의보장을위한재원인책임준비금정산으로계약자가추가납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있습니다. 20. ( 보험나이등 ) 이약관에서피보험자의나이는보험나이를기준으로합니다. 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 위 의보험나이는계약일현재피보험자의실제만나이를기준으로 6 개월미만의끝수는버리고 6 개월이상의끝수는 1 년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 피보험자의나이또는성별에관한기재사항이사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보험금및보험료로변경합니다. 보험지식 보험나이계산예시생년월일 : 1986년 8월 14일, 현재 ( 계약일 ) : 2017년 2월 25일 2017년 2월 25일 년 8월 14일 = 30년 6월 11일 = 31세 21. ( 계약의소멸 ) 피보험자가사망하여이약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 위 에따라계약이소멸되는경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가그때까지적립한책임준비금을지급합니다. 제 7 관자동갱신및재가입등 22. ( 보험기간및자동갱신 ) 이계약의보험기간은 1년으로합니다. 이계약이아래 1 내지 3의조건을충족하는경우에는, 이계약의만기일의전일까지계약자의별도의의사표시가없을때에는 종전의계약 ( 이하 갱신전계약 이라합니다 ) 과동일한내용으로 이계약의만기일의다음날 ( 이하 갱신일 이라합니다 ) 에갱신되는것으로합니다. 1 갱신된계약 ( 이하 갱신계약 이라합니다 ) 의만기일이회사가정한기간 ( 보장내용변경주기 ) 이내일것 2 갱신일에있어서피보험자의나이가회사가정한나이의범위내일것 3 갱신전계약의보험료가정상적으로납입완료되었을것 회사는위 및 에의하여이계약이갱신되는경우별도의보험증권을발행하지않습니다. 23. ( 자동갱신적용 ) 보통약관 43

44 회사는보험가입후갱신계약에대하여가입시점의약관을적용합니다.( 단, 법령및금융위원회의명령, 제도적인약관개정에따라약관이변경된경우에는변경된약관을적용합니다 ) 다만, 보장내용변경주기이후부터금융감독원장이정한시행세칙에따른표준약관을적용합니다. 보험요율에관한제도또는보험료를개정한경우이계약에대해서는갱신일현재의제도또는보험료를적용합니다. 회사는실손의료비의보험기간이끝나기 15 일전까지계약자가납입하여야하는갱신계약보험료를서면, 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로안내하여드립니다. 24. ( 갱신보장계약의보장개시 ) 위 22.( 보험기간및자동갱신 ) 의규정에따라계약이갱신되는경우, 갱신보장계약의보장개시는갱신일당일부터개시됩니다. 25. ( 계약의재가입 ) 계약이아래 1 내지 2의조건을충족하고계약자가보장내용변경주기만료일전까지재가입의사를표시한때에는회사가정한절차에따라계약자는기존계약만료일의다음날재가입할수있습니다. 1 재가입일에있어서피보험자의나이가회사가최초가입당시정한나이의범위내일것 2 재가입전계약의보험료가정상적으로납입완료되었을것 이계약의자동갱신종료후계약자가재가입을원하는경우계약자는재가입시점에서회사가판매하는실손의료보험상품으로가입을할수있으며, 회사는이를거절할수없습니다. 회사는계약자에게보장내용변경주기만료일이전까지 2회이상재가입요건, 보장내용변경내역, 보험료수준, 재가입절차및재가입의사여부를확인하는내용등을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드리고, 재가입일전일까지계약자로부터별도의의사표시가없을때에는재가입하지않는것으로봅니다. 다만, 회사의안내가계약자에게도달하지않은경우는재가입하지않는것으로보지않습니다. 회사가 에따른안내를전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면, 전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는동법제2조제3호에따른공인전자서명으로동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것으로확인한경우에는 에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 제 8 관보험료의납입 26. ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 회사는계약의청약을승낙하고계약자로부터제1회보험료를받은때부터이약관에서정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께제1회보험료를받은후승낙한경우에도제1회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 다만, 계약자가제1회보험료를자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청및신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제1회보험료를받은때로하며, 계약자에게책임이있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 회사가청약과함께제1회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이약관에서정하는바에따라보장을합니다. 보험지식 보장개시일회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제1회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제1회보험료를받은경우에는제1회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 회사는위 에도불구하고다음의어느하나에해당하는경우에는보장을하지않습니다 ( 계약전알릴의무 ) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용이나건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2 13.( 알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3 진단계약에서보험금지급사유발생시까지피보험자가진단을받지않은경우. 다만, 진단계약에서진단을받지않은경우라도상해로보험금지급사유가발생한경우에는보장을해드립니다. 계약이갱신되는경우에는위 부터위 까지의규정에따른보장은기존계약에따른보장이종료하는때부터적용합니다. 27. ( 갱신계약제1회보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 계약자가갱신계약의제1회보험료를갱신일까지납입하지않은때에는회사는

45 ( 보험료납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약자에게최고 ( 독촉 ) 하고이납입최고 ( 독촉 ) 기간안에갱신계약보험료가납입되지않은경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날갱신계약은해지됩니다. 다만, 납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 이경우계약자는즉시갱신계약보험료를납입하여야하며, 이보험료를납입하지않으면회사는지급할보험금에서이를공제할수있습니다. 28. ( 제2회이후보험료의납입 ) 계약자는제2회부터의보험료를납입기일까지납입하여야하며, 계약자가보험료를납입한경우회사는영수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국을포함합니다 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융회사가발행한증명서류를영수증으로대신합니다. 용어풀이 납입기일계약자가제2회부터의보험료를납입하기로한날을말합니다. 29. ( 보험료의자동대출납입 ) 계약자는 30.( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따른보험료의납입최고 ( 독촉 ) 기간이지나기전까지보험료의자동대출납입을신청할수있으며, 이경우 37.( 보험계약대출 ) 에따른보험계약대출금으로보험료가자동으로납입되어계약은유효하게지속됩니다. 다만, 계약자가서면외에인터넷또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로자동대출납입을신청할경우회사는자동대출납입신청내용을서면또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로계약자에게알려드립니다. 위 의규정에따른대출금과보험료의자동대출납입일의다음날부터그다음보험료의납입최고 ( 독촉 ) 기간까지의이자 ( 보험계약대출이율이내에서회사가별도로정하는이율을적용하여계산 ) 를더한금액이해당보험료가납입된것으로계산한해지환급금과계약자에게지급할기타모든지급금의합계액에서계약자의회사에대한모든채무액을뺀금액을초과하는경우에는보험료의자동대출납입을더는할수없습니다. 위 과 에따른보험료의자동대출납입기간은최초자동대출납입일부터 1년을한도로하며, 그이후의기간에대한보험료의자동대출납입을위해서는위 에따라재신청을하여야합니다. 보험료의자동대출납입이이루어진경우에도자동대출납입전납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날부터 1개월이내에계약자가계약의해지를청구하였을 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 때에는회사는보험료의자동대출납입이없었던것으로하여 36.( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을지급합니다. 회사는자동대출납입이종료된날부터 15 일이내에자동대출납입이종료되었음을서면, 전화 ( 음성녹음을포함합니다 ) 또는전자문서 ( 문자메시지를포함합니다 ) 등으로계약자에게안내하여드립니다. 30. ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 계약자가제2회부터의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우회사는 14일 ( 보험기간이 1년미만인경우에는 7일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의마지막날이영업일이아닐때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다 ) 으로정하여다음사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 계약이해지되기전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상합니다. 1 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용 2 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않은경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용. 이경우계약이해지되면즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가차감된다는내용을포함합니다. 회사가위 에따른납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하려는경우에는계약자에게서면, 전자서명법 제2조제2호에따른전자서명또는같은법제2조제 3호에따른공인전자서명으로동의를받아수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는 에따른확인결과전자문서가수신되지않은것을알았을때에는 에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 위 에따라계약이해지된경우에는 36.( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 31. ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 30.( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약이해지되었으나계약자가해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날부터 3년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 이경우회사가부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에는계약자는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된보험료에평균공시이 보통약관 45

46 율에 1% 를더한이율의범위내에서각상품별로회사가정하는이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 다만, 금리연동형보험은사업방법서에서별도로정한이율로계산합니다. 위 에따라해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는 11.( 계약전알릴의무 ) 및 13.( 알릴의무위반의효과 ), 14.( 사기에의한계약 ), 15.( 보험계약의성립 ) 및 26.( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 를준용합니다. 위 에서정한계약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우라도계약자또는피보험자가최초계약청약시 11.( 계약전알릴의무 ) 를위반한경우에는 13.( 알릴의무위반의효과 ) 가적용됩니다. 평균공시이율전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 32. ( 강제집행등으로인한해지계약의특별부활 ( 효력회복 )) 계약자의해지환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에따라계약이해지된경우해지당시의보험수익자가계약자의동의를받아계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에지급하고 19.( 계약내용의변경등 ) 의절차에따라계약자명의를보험수익자로변경하여계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을회사는보험수익자에게통지하여야합니다. 회사는보험수익자가위 에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을한경우이를승낙하며, 계약은청약한때부터특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 회사는위 의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 법정상속인이보험수익자로지정된경우회사는위 의통지를계약자에게할수있습니다. 회사는위 의통지를계약이해지된날부터 7일이내에하여야합니다. 다만, 회사의통지가 7일이지나보험수익자에게도달하고이후그보험수익자가위 에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우에는계약이해지된날부터 7일이되는날에특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 보험수익자는통지를받은날 ( 위 에따라계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15일이내에 의절차를이행할수있습니다. 제 9 관계약의해지및해지환급금등 33. ( 계약자의임의해지 ) 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있으며, 계약이해지된경우회사는 36.( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 34. ( 중대사유로인한해지 ) 회사는다음과같은사실이있을경우에는그사실을안날부터 1개월이내에계약을해지할수있습니다. 1 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금 ( 보험료납입면제를포함합니다 ) 을지급받을목적으로고의로상해또는질병을발생시킨경우 2 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을적었거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영향을미치지않습니다. 회사는위 에따라계약을해지한경우회사는그사실을계약자에게통지하고 36.( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을지급합니다. 35. ( 회사의파산선고와해지 ) 회사가파산의선고를받은경우계약자는계약을해지할수있습니다. 위 에따라해지하지않은계약은파산선고후 3개월이지나면그효력을잃습니다. 위 에따라계약이해지되거나위 에따라계약이효력을잃는경우회사는 36.( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 36. ( 해지환급금 ) 이약관에따른계약이해지된경우에지급하는해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은 < 붙임2_ 보험금을지급할때의적립이율계산 > 에서정한이율 에따릅니다. 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 46

47 37. ( 보험계약대출 ) 계약자는이계약의해지환급금범위내에서회사가정한방법에따라대출을받을수있습니다. 다만, 순수보장성보험등보험상품의종류에따라보험계약대출이제한될수도있습니다. 계약자는위 에따른보험계약대출금과그이자를언제든지상환할수있습니다. 계약자가보험금, 해지환급금등의지급사유가발생한날에보험계약대출금과그이자를상환하지않은경우회사는그지급금에서보험계약대출의원금과이자를차감할수있습니다. 위 에도불구하고 30.( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약이해지되는경우회사는즉시해지환급금에서보험계약대출의원금과이자를차감합니다. 회사는보험수익자에게보험계약대출사실을통지할수있습니다. 38. ( 배당금의지급 ) 회사는이보험에대하여계약자에게배당금을지급하지않습니다. 39. ( 다수보험의처리 ) 다수보험의경우각계약의보상대상의료비및보상책임액에따라 에서정한방법으로계산된각계약의비례분담액을지급합니다. 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액에서각계약의피보험자부담공제금액중최소액을차감한금액을초과한다수보험은아래의산출방식에따라각계약의비례분담액을계산합니다. 이경우입원, 외래, 약제 ( 처방조제 ) 를각각구분하여계산합니다. 산식 각계약별비례분담액 = ( 각계약의보상대상의료비중최고액 - 각계약의피보험자부담공제금액중최소액 ) 각계약별보상책임액각계약별보상책임액을합한금액 40. ( 연대책임 ) 2009년 10월 1일이후에신규로체결된보험수익자가동일한다수보험의경우보험수익자는보험금전부또는일부의지급을다수계약이체결되어있는회사중한회사에청구할수있고, 청구를받은회사는해당보험금을이계약의보험가입금액한도내에서지급합니다. 위 에따라보험금을지급한회사는보험수익자가다른회사에대하여가지는 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 해당보험금청구권을취득합니다. 다만, 회사가지급한금액이보험수익자가다른회사에청구할수있는보험금의일부인경우에는해당보험수익자의보험금청구권을침해하지않는범위에서그권리를취득합니다. 제 10 관분쟁의조정등 41. ( 분쟁의조정 ) 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자나그밖의기타이해관계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다. 42. ( 관할법원 ) 이계약에관한소송및민사조정은계약자의주소지를관할하는법원이하는것으로합니다. 다만, 회사와계약자가합의하여관할법원을달리정할수있습니다. 43. ( 소멸시효 ) 보험금청구권, 만기환급금청구권, 보험료반환청구권, 해지환급금청구권, 책임준비금반환청구권및배당금청구권은 3년간행사하지않으면소멸시효가완성됩니다. 보험지식 소멸시효소멸시효는해당청구권을행사할수있는때부터진행합니다. 보험금지급사유가 2015년 10월1일에발생하였음에도 2018년 10월 1일까지보험금을청구하지않는경우소멸시효가완성되어보험금등을지급받지못할수있습니다. 44. ( 약관의해석 ) 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하며, 계약자에따라다르게해석하지않습니다. 회사는약관의뜻이명백하지않은경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 회사는보상하지않는사항등계약자나피보험자에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지않습니다. 보통약관 47

48 45. ( 회사가제작한보험안내자료등의효력 ) 보험설계사등이모집과정에서사용한회사제작의보험안내자료 ( 계약의청약을권유하기위하여만든자료등을말합니다 ) 의내용이약관의내용과다른경우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다. 49. ( 예금보험에따른지급보장 ) 회사가파산등으로보험금등을지급하지못할경우에는 예금자보호법 에서정하는바에따라그지급을보장합니다. 46. ( 회사의손해배상책임 ) 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사또는대리점에책임이있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게손해를입힌경우에는관계법령등에따라손해를배상할책임을집니다. 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소송을제기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를입힌경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게불공정한합의로보험수익자에게손해를입힌경우에도회사는위 에따라손해를배상할책임을집니다. 회사가제17조 ( 약관교부및설명의무등 ) 제5항에따른의무를이행하지않아계약자가다수의실손의료보험에가입한경우, 회사는계약자에게손해를배상할책임을집니다. 위 에따라계약자에게손해를배상할책임이발생한경우계약자는이계약 ( 또는특별약관 ) 의최초계약일부터 5년이내에회사에손해배상을청구할수있고, 이계약의최초계약일부터손해배상을청구하기전까지납입한보험료와이에대한이자 ( 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액 ) 를합한금액을손해배상액으로합니다. 47. ( 개인정보보호 ) 회사는이계약과관련된개인정보를이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여 개인정보보호법, 신용정보의이용및보호에관한법률 등관계법령에서정한경우를제외하고계약자, 피보험자또는보험수익자의동의없이수집, 이용, 조회또는제공하지않습니다. 다만, 회사는이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여위관계법령에따라계약자및피보험자의동의를받아다른보험회사및보험관련단체등에개인정보를제공할수있습니다. 회사는계약과관련된개인정보를안전하게관리하여야합니다. 48. ( 준거법 ) 이계약은대한민국법에따라규율되고해석되며, 약관에서정하지않은사항은상법, 민법등관계법령을따릅니다. 48

49 < 붙임 1_ 용어의정의 > 용어 계약 진단계약 보험증권 계약자 피보험자 보험수익자 보험기간 회사 연단위복리 평균공시이율 해지환급금 영업일 상해 상해보험계약 보험계약 정의 계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약 계약의성립과계약내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서 보험회사와계약을체결하고보험료를납입하는사람 보험금지급사유또는보험사고발생의대상 ( 객체 ) 이되는사람 보험금을수령하는사람 회사가계약에서정한보상책임을지는기간 보험회사 회사가지급할금전에대한이자를줄때 1 년마다마지막날에그이자를원금에더한금액을다음 1 년의원금으로하는이자계산방법 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말함 계약이해지되는때에회사가계약자에게돌려주는금액 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날은제외 보험기간중발생한급격하고우연한외래의사고 상해를보장하는계약 용어 의사 약사 의료기관 약국 병원 입원 입원의정의중 이와동등하다고인정되는의료기관 기준병실 입원실료 입원제비용 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 정의 의료법 제 2 조 ( 의료인 ) 에서정한의사, 한의사및치과의사의자격을가진사람 약사법 제 2 조 ( 정의 ) 에서정한약사및한약사의자격을가진사람 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에서정하는의료기관을말하며, 종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원 의원 치과의원 한의원및조산원으로구분 약사법 제 2 조제 3 항에따른장소로서, 약사가수여 ( 授與 ) 할목적으로의약품조제업무를하는장소를말하며, 의료기관의조제실은제외 국민건강보험법 제 42 조 ( 요양기관 ) 에서정하는국내의병원또는의원을말하며, 조산원은제외 의사가피보험자의질병또는상해로인하여치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서치료가곤란하여병원, 의료기관또는이와동등하다고인정되는의료기관에입실하여의사의관리를받으며치료에전념하는것 보건소, 보건의료원및보건지소등의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에서정한의료기관에준하는의료기관으로서군의무대, 치매요양원, 노인요양원등에속해있는요양원, 요양시설, 복지시설등과같이의료기관이아닌곳은이에해당되지않음 병원에서국민건강보험환자의입원시병실료산정에적용하는기준이되는병실 입원치료중발생한기준병실사용료, 환자관리료, 식대등 입원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료 ( 퇴원시의사로부터치료목적으로처방받은약제비포함 ), 보통약관 49

50 용어 정의 용어 정의 입원수술비 입원의료비 보상한도종료일 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 석고붕대료 (Cast), 지정진료비등 입원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료차액 회사가보험가입금액한도까지입원의료비를보상한기준입원일자 의료급여 1. 진찰ㆍ검사 2. 약제ㆍ치료재료의지급 3. 처치ㆍ수술또는그밖의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 의료급여법 제 7 조 ( 의료급여의내용등 ) 에따른가입자및피부양자의질병 부상등에대한다음각호의의료급여 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의지급 3. 처치 수술또는그밖의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그밖에의료목적의달성을위한조치 통원 처방조제 외래제비용 외래수술비 처방조제비 통원의료비 요양급여 의사가피보험자의질병또는상해로치료가필요하다고인정하는경우로서, 병원에입원하지않고병원을방문하여의사의관리하에치료에전념하는것 의사및약사가피보험자의질병또는상해로치료가필요하다고인정하는경우로서, 통원으로인하여발행된의사의처방전으로약국의약사가조제하는것. 이경우 국민건강보험법 제 42 조제 1 항제 3 호에따른한국희귀의약품센터에서의처방조제및의약분업예외지역에서의약사의직접조제를포함 통원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료, 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 석고붕대료 (Cast), 지정진료비등 통원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등 병원의사의처방전에따라조제되는약국의처방조제비및약사의직접조제비 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비 국민건강보험법 제 41 조 ( 요양급여 ) 에따른가입자및피부양자의질병 부상등에대한다음의요양급여 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제 의료급여법 상본인부담금보상제및본인부담금상한제 보상대상의료비 보상책임액 다수보험 국민건강보험법 에따른요양급여중연간본인부담금총액이 국민건강보험법시행령 별표 3 에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을공단에서부담하는제도를말하며, 국민건강보험관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경되는기준에따름 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금이 의료급여법시행령 제 13 조 ( 급여비용의부담 ) 에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을의료급여기금등에서부담하는제도를말하며, 의료급여관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경된기준에따름 실제부담액 - 보상제외금액 * * 제 3 관회사가보장하지않는사항에따른금액및실제사용병실과기준병실과의병실료차액중회사가보장하지않는금액 ( 보상대상의료비 - 피보험자부담공제금액 ) 과보험가입금액중작은금액 실손의료보험계약 ( 우체국보험, 각종공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험등제 3 보험, 개인연금ㆍ퇴직보험등의료비를실손으로보상하는보험 공제계약을포함 ) 이동시에또는순차적으로 2 50

51 용어 도수치료 체외충격파치료 정의 개이상체결되었고, 그계약이동일한보험사고에대하여각계약별보상책임액이있는여러개의실손의료보험계약을말함 치료자가손 ( 정형용교정장치장비등의도움을받는경우를포함합니다 ) 을이용해서환자의근골격계통 ( 관절, 근육, 연부조직, 림프절등 ) 의기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 * 의사또는의사의지도하에물리치료사가도수치료를하는경우에한함 체외에서충격파를병변에가해혈관재형성을돕고건 ( 힘줄 ) 및뼈의치유과정을자극하거나재활성화시켜기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 ( 체외충격파쇄석술은제외 ) 용어 항생제 ( 항진균제포함 ) 희귀의약품 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 정의 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 항병원생물성의약품 중 항생물질제제, 화학요법제 및 기생동물에대한의약품중항원충제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처장이 희귀의약품지정에관한규정 에따라지정하는의약품 * * 희귀의약품지정에관한규정 에따른희귀의약품지정항목이변경되는경우치료시점의희귀의약품지정항목에따릅니다. 자기공명영상장치를이용하여고주파등을통한신호의차이를영상화하여조직의구조를분석하는검사 (MRI/MRA) 보통약관 증식치료 주사료 근골격계통증이있는부위의인대나건 ( 힘줄 ), 관절, 연골등에증식물질을주사하여통증이소실되거나완화되는것을유도하는치료행위 주사치료시사용된행위, 약제및치료재료대 자기공명영상진단 * 자기공명영상진단결과를다른의료기관에서판독하는경우포함 ( 보건복지부에서고시하는 건강보험행위급여 비급여목록및급여상대가치점수 상의 MRI 범주에따름 ) 항암제 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 조직세포의기능용의약품 중 종양용약 과 조직세포의치료및진단목적제제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 51

52 < 붙임 2_ 보험금을지급할때의적립이율계산 > 구분기간지급이자 보장관련보험금 지급기일의다음날부터 30일이내기간지급기일의 31일이후부터 60일이내기간지급기일의 61일이후부터 90일이내기간 지급기일의 91 일이후기간 보험계약대출이율 보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 해지환급금 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간 1 년이내 : 평균공시이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 청구일의다음날부터지급일까지의기간 보험계약대출이율 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 금리연동형보험은날짜단위로계산합니다. 2. 계약자등에게책임이있는사유로보험금지급이지연된경우에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 금리연동형보험의경우상기평균공시이율은적립순보험료에대한적립이율 ( 공시이율등 ) 을말합니다. 4. 가산이율적용시보통약관 7.( 보험금의지급절차 ) 의, 1 내지 6 의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 5. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 52

53 제 2 절특별약관

54 1 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료보험특별약관 제 1 관일반사항및용어의정의 1. ( 보장종목 ) 회사가판매하는비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료보험특별약관 ( 이하 특별약관 이라합니다 ) 은아래의내용으로구성되어있습니다. 보상하는내용 피보험자가상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 도수치료 체외충격파치료 증식치료 를받은경우에보상 주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 회사는이특별약관의명칭에 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비 라는문구를포함하여사용합니다. 2. ( 용어의정의 ) 이특별약관에서사용하는용어의뜻은다음과같습니다. 구분 체외충격파치료 증식치료 보상하는내용 체외에서충격파를병변에가해혈관재형성을돕고건 ( 힘줄 ) 및뼈의치유과정을자극하거나재활성화시켜기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 ( 체외충격파쇄석술은제외 ) 근골격계통증이있는부위의인대나건 ( 힘줄 ), 관절, 연골등에증식물질을주사하여통증이소실되거나완화되는것을유도하는치료행위 위 에서정하지않은용어의뜻은제 1 절보통약관 ( 기본형 ) 의 < 붙임 1_ 용어의정의 > 를준용합니다. 제 2 관회사가보상하는사항 3. ( 보상내용 ) 회사가이계약의보험기간중보상하거나또는공제하는내용은다음과같습니다. 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여도수치료 체외충격파치료 증식치료를받은경우도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여본인이실제로부담한비급여의료비 ( 행위료, 약제비, 치료재료대포함 ) 에서공제금액을뺀금액을보상한도내에서보상합니다. 구분 보상하는내용 구분 보상하는내용 도수치료 치료자가손 ( 정형용교정장치장비등의도움을받는경우를포함합니다 ) 을이용해서환자의근골격계통 ( 관절, 근육, 연부조직, 림프절등 ) 의기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 보상대상의료비 공제금액 도수치료 체외충격파치료 증식치료 로인하여본인이실제로부담한비급여의료비 ( 행위료, 약제비, 치료재료대포함 ) 1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 * 의사또는의사의지도하에물리치료사가도수치료를하는경우에한함 보상한도 계약일또는매년계약해당일부터 1 년단위로 350 만원이내에서 50 회주 ) 까지보상 54

55 주 ) 도수치료 체외충격파치료 증식치료의각치료횟수를합산하여 50 회까지보상합니다. 보험지식 보상기간예시 (ⅰ) 계약일또는매년계약해당일로부터 1 년내 350 만원을모두보상한경우 예 : 30회보상 보상제외 ( 예 : 350만원보상 ) (151일) 보상한도복원 계약일 ( ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 계약해당일 ( ) 보상재개 (ⅱ) 계약일또는매년계약해당일로부터 1 년내지급된보험금이 350 만원미만이나 50 회를모두보상한경우 예 : 50회보상 보상제외 ( 예 : 300만원보상 ) (182일) 보상한도복원 계약일 ( ) 보상한도종료일계약해당일 ( ) ( ) 보상재개 부터보상제외 병원을 1 회통원 ( 또는 1 회입원 ) 하여이특별약관에서정한도수치료, 체외충격파치료, 증식치료중 2 종류이상의치료를받거나동일한치료를 2 회이상받는경우각치료행위를 1 회로보고각각제 1 항에서정한 1 회당공제금액및보상한도를적용합니다. 위 에서보상하는비급여의료비와다른의료비가함께청구되고각행위별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게제 1 항에서보상하는의료비의확인을요청할수있습니다. 위 의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 지않습니다. 위 의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한의료비는보상하지않습니다. 피보험자가입원또는통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인치료에대하여는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상합니다. 이경우보상한도는연간보상한도 ( 금액 ) 에서직전보험기간종료일까지지급한금액을차감한잔여금액과연간보상한도 ( 횟수 ) 에서직전보험기간종료일까지보상한횟수를차감한잔여횟수를한도로적용합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아위 을적용합니다. 보험지식 보상기간예시 보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 추가보상 (180일) 계약일계약해당일계약해당일계약종료일보상종료 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로도수치료 체외충격파치료 증식치료비급여의료비를계산합니다. 위 에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5 년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이특별약관에따라보상합니다. 위 에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란보통약관 ( 기본형 ) 의 30. ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관 ( 기본형 ) 의 31. ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활일을위 의청약일로하여적용합니다. 특별약관 55

56 제 3 관회사가보상하지않는사항 4. ( 보상하지않는사항 ) 회사가보상하지않는사항은보장종목별로다음과같습니다. 회사는다음의사유로인하여생긴의료비는보상하지않습니다. 1 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 2 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은 3. ( 보상내용 ) 에따라지급합니다. 3 계약자가고의로피보험자를해친경우 4 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 5 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를따르지않아발생한의료비 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에따른경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상탑승 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1 정신및행동장애 (F04~F99) 2 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통원한경우 (O00~O99). 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원또는통원한경우에는 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5 비만 (E66) 6 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 회사는다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고 3. ( 보상내용 ) 에따라보상하며, K00~K08 과무관한질병으로인한의료비는 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 3 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비 가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 (( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 5 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신할경우에는 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 6 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은 3. ( 보상내용 ) 에따 56

57 라보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 7 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 8 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 9 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 10 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 5. ( 특별약관의소멸 ) 피보험자의사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 6. ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관 ( 기본형 ) 을따릅니다. 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 2 비급여주사료실손의료보험특별약관 제 1 관일반사항및용어의정의 1. ( 보장종목 ) 회사가판매하는비급여주사료실손의료보험특별약관 ( 이하 특별약관 이라합니다 ) 은아래의내용으로구성되어있습니다. 보상하는내용 피보험자가상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주에해당하는주사료를부담하는경우에보상 주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 회사는이특별약관의명칭에 비급여주사료실손의료비 라는문구를포함하여사용합니다. 2. ( 용어의정의 ) 이특별약관에서사용하는용어의뜻은다음과같습니다. 특별약관 구분 보상하는내용 주사료 항암제 주사치료시사용된행위, 약제및치료재료대 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 조직세포의기능용의약품 중 종양용약 과 조직세포의치료및진단목적제제 * 57

58 구분 보상하는내용 * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 구분 보상대상의료비공제금액 보상하는내용 주사치료를받아본인이실제로부담한비급여주사료 입원 통원 1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 항생제 ( 항진균제포함 ) 희귀의약품 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 항병원생물성의약품 중 항생물질제제, 화학요법제 및 기생동물에대한의약품중항원충제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처장이 희귀의약품지정에관한규정 에따라지정하는의약품 * * 희귀의약품지정에관한규정 에따른희귀의약품지정항목이변경되는경우치료시점의희귀의약품지정항목에따릅니다. 위 에서정하지않은용어의뜻은제 1 절보통약관 ( 기본형 ) 의 < 붙임 1_ 용어의정의 > 를준용합니다. 제 2 관회사가보상하는사항 3. ( 보상내용 ) 회사가이계약의보험기간중보상하거나또는공제하는내용은다음과같습니다. 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여주사치료를받아본인이실제로부담한비급여주사료에서공제금액을뺀금액을보상한도내에서보상합니다. 보험지식 보상한도 보상기간예시 계약일또는매년계약해당일부터 1 년단위로 250 만원이내에서입원과통원을합산하여 50 회까지보상 (ⅰ) 계약일또는매년계약해당일로부터 1 년내 250 만원을모두보상한경우 예 : 30회보상 보상제외 ( 예 : 250만원보상 ) (151일) 보상한도복원 계약일 ( ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 계약해당일 ( ) 보상재개 (ⅱ) 계약일또는매년계약해당일로부터 1 년내지급된보험금이 250 만원미만이나 50 회를모두보상한경우 예 : 50회보상 보상제외 ( 예 : 200만원보상 ) (182일) 보상한도복원 계약일 ( ) 보상한도종료일계약해당일 ( ) ( ) 보상재개 부터보상제외 위 의주사료에서항암제, 항생제 ( 항진균제포함 ), 희귀의약품를위해사용된비급여주사료는보통약관 ( 기본형 ) 에서보상합니다. 병원을 1 회통원 ( 또는 1 회입원 ) 하여치료목적으로 2 회이상주사치료를받더라도 1 회로보고제 1 항에서정한공제금액및보상한도를적용합니다. 위 에서 1 회입원이라함은퇴원없이계속중인입원 ( 동일한질병또는상해치료 58

59 목적으로퇴원당일다른병원으로옮겨입원하는경우포함 ) 을말합니다. 동일한상해또는질병으로인한입원이라고하더라도퇴원후재입원하는경우에는퇴원전후입원기간을각각 1 회입원으로봅니다. 위 에서보상하는비급여의료비와다른의료비가함께청구되고각항목별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액을결정하기위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게제 1 항에서보상하는의료비의확인을요청할수있습니다. 위 의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 위 의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한의료비는보상하지않습니다. 피보험자가입원또는통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인치료에대하여는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상합니다. 이경우보상한도는연간보상한도 ( 금액 ) 에서직전보험기간종료일까지지급한금액을차감한잔여금액과연간보상한도 ( 횟수 ) 에서직전보험기간종료일까지보상한횟수를차감한잔여횟수를한도로적용합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아위 을적용합니다. 보험지식 보상기간예시 보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 추가보상 (180일) 계약일계약해당일계약해당일계약종료일보상종료 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로비급여주사료를계산합니다. 위 에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5 년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이특별약관에따라보상합니다. 위 에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란보통약관 ( 기본형 ) 의 30. ( 보험료의 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관 ( 기본형 ) 의 31. ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활일을위 의청약일로하여적용합니다. 제 3 관회사가보상하지않는사항 4. ( 보상하지않는사항 ) 회사가보상하지않는사항은보장종목별로다음과같습니다. 회사는다음의사유로인하여생긴의료비는보상하지않습니다. 1 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 2 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은 3. ( 보상내용 ) 에따라지급합니다. 3 계약자가고의로피보험자를해친경우 4 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 5 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를따르지않아발생한의료비 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에따른경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상탑승 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1 정신및행동장애 (F04~F99) 2 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병 특별약관 59

60 증 (N96~N98) 3 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통원한경우 (O00~O99). 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원또는통원한경우에는 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5 비만 (E66) 6 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 회사는다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고 3. ( 보상내용 ) 에따라보상하며, K00~K08 과무관한질병으로인한의료비는 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 3 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 5 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신할경우에는 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 6 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 7 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 8 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 9 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 10 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 12 증식치료로인하여발생하는주사료및비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생하는약제비또는조영제에해당하는의료비 5. ( 특별약관의소멸 ) 피보험자의사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 6. ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관 ( 기본형 ) 을따릅니다. 60

61 3 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료보험특별약관 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 위 에서정하지않은용어의뜻은제 1 절보통약관 ( 기본형 ) 의 < 붙임 1_ 용어의정의 > 를준용합니다. 특별약관 제 1 관일반사항및용어의정의 1. ( 보장종목 ) 회사가판매하는비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료보험특별약관 ( 이하 특별약관 이라합니다 ) 은아래의내용으로구성되어있습니다. 보상하는내용 피보험자가상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여비급여주 ) 자기공명영상진단을받은경우에보상 주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 제 2 관회사가보상하는사항 3. ( 보상내용 ) 회사가이계약의보험기간중보상하거나또는공제하는내용은다음과같습니다. 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중상해또는질병의치료목적으로병원에입원또는통원하여자기공명영상진단을받아본인이실제로부담한비급여의료비 ( 조영제, 판독료를포함합니다 ) 에서공제금액을뺀금액을보상한도내에서보상합니다. 구분 보상대상의료비 공제금액 보상하는내용 자기공명영상진단을받아본인이실제로부담한비급여의료비 ( 조영제, 판독료포함 ) 1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 회사는이특별약관의명칭에 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비 라는문구를포함하여사용합니다. 보상한도 계약일또는매년계약해당일부터 1 년단위로연간 300 만원한도내에서보상 2. ( 용어의정의 ) 이특별약관에서사용하는용어의뜻은다음과같습니다. 구분 자기공명영상진단 보상하는내용 자기공명영상장치를이용하여고주파등을통한신호의차이를영상화하여조직의구조를분석하는검사 (MRI/MRA) * 자기공명영상진단결과를다른의료기관에서판독하는경우포함 ( 보건복지부에서고시하는 건강보험행위급여 비급여목록및급여상대가치점수 상의 MRI 범주에따름 ) 병원을 1 회통원 ( 또는 1 회입원 ) 하여 2 개이상부위에걸쳐이특별약관에서정한자기공명영상진단을받거나동일한부위에대해 2 회이상이특별약관에서정한자기공명영상진단을받는경우각진단행위를 1 회로보아각각 1 회당공제금액및보상한도를적용합니다. 위 의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 위 의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한의료비는보상하지않습니다. 피보험자가입원또는통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속 61

62 보험지식 중인치료에대하여는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상합니다. 이경우보상한도는연간보상한도에서직전보험기간종료일까지지급한보상금액을차감한잔여금액을한도로적용합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아위 을적용합니다. 보상기간예시 보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 추가보상 (180일) 계약일계약해당일계약해당일계약종료일보상종료 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 의료비를계산합니다. 위 에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5 년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이특별약관에따라보상합니다. 위 에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란보통약관 ( 기본형 ) 의 30. ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관 ( 기본형 ) 의 31. ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활일을위 의청약일로하여적용합니다. 제 3 관회사가보상하지않는사항 4. ( 보상하지않는사항 ) 회사가보상하지않는사항은보장종목별로다음과같습니다. 회사는다음의사유로인하여생긴의료비는보상하지않습니다. 1 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 2 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은 3. ( 보상내용 ) 에따라지급합니다. 3 계약자가고의로피보험자를해친경우 4 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 5 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를따르지않아발생한의료비 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에따른경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상탑승 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1 정신및행동장애 (F04~F99) 2 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통원한경우 (O00~O99). 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원또는통원한경우에는 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5 비만 (E66) 6 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 회사는다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고 3. ( 보상내용 ) 에따라보상하며, K00~K08 과무관한질병으로인한의료비는 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 62

63 2 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 3 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 4 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 5 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신할경우에는 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 6 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 7 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 8 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 인부담의료비는 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다. 9 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는 3. ( 보상내용 ) 에따라보상합니다 ) 10 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 5. ( 특별약관의소멸 ) 피보험자의사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 6. ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관 ( 기본형 ) 을따릅니다. 특별약관 63

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65 제도성특별약관 특별약관

66 어려운용어는프로미라이프용어사전참고 19 1 이륜자동차운전중상해부담보특별약관 1. ( 특별약관의체결및효력 ) 이특별약관은 보험계약 ( 보통약관을말하며, 특별약관이부가된경우에는그특별약관도포함합니다. 이하 보험계약 이라합니다 ) 을체결할때보험계약자의청약과회사의승낙으로보험계약에부가하여이루어집니다. 이특별약관의효력발생일은보통약관 26.( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 에서정한보장개시일 ( 책임개시일 ) 과동일합니다. 이특별약관은피보험자가이륜자동차를소유, 사용 ( 직업, 직무또는동호회활동등으로주기적으로운전하는경우에한하며일회적인사용은제외합니다 ), 관리하는경우에한하여부가하여이루어집니다. 보험계약이해지, 기타사유에의하여효력을가지지아니하게된경우에는이특별약관도더이상효력을가지지않습니다. 2. ( 보험금을지급하지아니하는사유 ) 회사는보험계약의내용에도불구하고보험증권에기재된피보험자가보험기간중에이륜자동차를운전 ( 탑승을포함합니다 ) 하는중상해 ( 보험기간중에발생한급격하고도우연한외래의사고 ( 이하 사고 라합니다 ) 로신체 ( 의수, 의족, 의안, 의치등신체보조장구는제외하나, 인공장기나부분의치등신체에이식되어그기능을대신할경우는포함합니다 ) 를직접적인원인으로보험계약에서정한보험금지급사유가발생한경우에보험금을지급하지않습니다. 다만, 피보험자가이륜자동차를직업, 직무또는동호회활동등주기적으로운전 ( 탑승을포함합니다 ) 하는사실을회사가입증하지못한때에는보험금을지급합니다. 위 의이륜자동차라함은다음과같습니다. 자동차관리법시행규칙제2조에정한이륜자동차 ( 총배기량또는정격출력의크기에관계없이 1인또는 2인의사람을운송하기에적합하게제작된이륜의자동차 ( 다음각목의어느하나에해당하는자동차를포함합니다 )) 1 이륜인자동차에측차를붙인자동차 2 조향장치의조작방식, 동력전달방식또는원동기냉각방식등이이륜의자동차와유사한구조로되어있는삼륜또는사륜의자동차로서승용자동차에해당 하지아니하는자동차 피보험자에게보험사고가발생했을경우그사고가이륜자동차를운전 ( 탑승을포함합니다 ) 하는도중에발생한사고인가아닌가는관할경찰서에서발행한사고처리확인원등으로결정합니다. 3. ( 해지된특별약관의부활 ( 효력회복 )) 회사는이특별약관의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는보통계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여보통약관 31.( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에따라보통약관과동시에이특별약관의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 4. ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 2 보험료자동납입특별약관 1. ( 보험료납입 ) 계약자는이특별약관에따라계약자의 거래은행 ( 우체국을포함합니다. 이하같습니다 ) 지정계좌를이용하여보험료를자동납입합니다. 위 에의하여제1회보험료의납입방법을계약자의거래은행지정계좌를통한자동납입으로가입하고자하는경우에, 회사는청약서를접수하고자동이체신청에필요한정보를제공한때 ( 다만, 계약자의귀책사유로보험료납입이불가능한경우에는거래은행의지정계좌로부터제1회보험료가이체된날을기준으로합니다 ) 를청약일및제1회보험료납입일로하여보통약관 15.( 보험계약의성립 ) 의규정을적용합니다. 2. ( 보험료의영수 ) 자동납입일자는이보험계약청약서에기재된보험료납입해당일에도불구하고회사와계약자가별도로약정한일자로합니다. 3. ( 보험계약후알릴의무 ) 계약자는지정계좌의번호가변경되거나폐쇄또는거래정지된경우에는이사실을회사에알려야합니다. 66

67 4. ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 3 특정신체부위ㆍ질병보장제한부인수특별약관 1. ( 특별약관의체결및효력 ) 이특별약관은 보험계약 ( 보통약관을말하며, 특별약관이부가된경우에는그특별약관도포함합니다. 이하 보험계약 이라합니다 ) 을체결할때피보험자의건강상태가우리회사가정한기준에적합하지않은경우또는보험계약을체결한후계약전알릴의무위반의효과등으로보장을제한할경우계약자의청약과회사의승낙으로보험계약에부가하여이루어집니다. 위 에따라이특별약관을부가할때회사의계약사정기준에따라피보험자의과거병력과직접관련이있는특정신체부위또는특정질병으로제한하며, 보장제한설정범위및사유를계약자에게설명하여드립니다. 이특별약관에대한회사의보장개시일 ( 책임개시일 ) 은보통약관 26.( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 에서정한보장개시일 ( 책임개시일 ) 과동일합니다. 보험계약이해지, 기타사유에의하여효력을가지지아니하게된경우에는이특별약관도더이상효력을가지지않습니다. 보험계약에서정한보장개시일 ( 책임개시일 ) 이전에발생한질병에대하여계약을무효로하는경우에도다음각호의경우에는계약을무효로하지않습니다. 1 2.( 특별면책조건의내용 ).1에서정한특정부위에발생한질병에대하여회사가보험금을지급하지않는조건으로체결한후보장개시일 ( 책임개시일 ) 이전에동일한특정부위에질병이발생한경우 2 2.( 특별면책조건의내용 ).2에서정한특정질병에대하여회사가보험금을지급하지않는조건으로체결한후보장개시일 ( 책임개시일 ) 이전에동일한특정질병이발생한경우 2. ( 특별면책조건의내용 ) 이특별약관에서정한면책기간중에다음각호의질병을직접적인원인으로보험계약에정한보험금의지급사유또는보험료납입면제사유가발생한경우에는회사는보험금을지급하지않으며, 보험료의납입을면제하지않습니다. 다만, 질병으로인하여사망하거나또는진단확정된질병으로 장해분류표 ( 별표1 장해분류표참조. 이하같습니다 ) 에서정한장해지급률이 80% 이상에해당하는장해상 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 태를보장하는특별약관에서보험금지급사유가발생한경우에는그러하지않습니다. 1 별표 2 특정부위 질병분류표 특정부위중에서회사가지정한부위 ( 이하 특정부위 라합니다 ) 에발생한질병또는특정부위에발생한질병의전이로인하여특정부위이외의부위에발생한질병 ( 단, 전이는합병증으로보지않습니다 ) 2 별표 2 특정부위 질병분류표 특정질병중에서회사가지정한질병 ( 이하 특정질병 이라합니다 ) 위 의면책기간은특정부위또는특정질병의상태에따라 1 년부터 5 년 또는 보험계약의보험기간 으로하며그판단기준은회사에서정한계약사정기준을따릅니다. 다만, 개개인의질병의상태등에대한의사의소견에따라다르게적용할수있습니다. 위 에서회사가면책기간을 보험계약의보험기간전체 로적용한경우최초보험계약청약일로부터 5 년이내에위.1 에서정한특정부위에발생한질병및특정부위에발생한질병의전이로인하여특정부위이외의부위에발생한질병또는.2 에서정한특정질병으로재진단또는치료를받지않은경우에는최초보험계약청약일부터 5 년이경과한이후에는이특별약관을적용하지않습니다. 위 의규정에도불구하고아래의사항중어느한가지경우에해당되는사유로보험계약에서정한보험금의지급사유가발생한경우에는보험금을지급하며, 보험료의납입면제사유가발생한경우에는보험료납입을면제합니다. 1 위.1 에서지정한특정부위에발생한질병의합병증으로인하여특정부위이외의부위에발생한질병으로보험계약에서정한보험금의지급사유가발생한경우 2 위.2 에서지정한특정질병의합병증으로인해발생한특정질병이외의질병으로보험계약에서정한보험금의지급사유가발생한경우 3 상해를직접적인원인으로하여보험금의지급사유가발생한경우 피보험자가면책기간의종료일을포함하여계속하여입원한경우그입원에대해서는회사가보험금을지급하지않는기간종료일의다음날을입원의개시일로인정하여보험금을지급합니다. 피보험자에게보험금의지급사유또는보험료의납입면제사유가발생했을경우, 그보험금의지급사유또는보험료의납입면제사유가특정부위를직접적인원인으로발생한보험금의지급사유또는보험료의납입면제사유인지아닌지는의사의진단서와의견을주된판단자료로하여결정합니다. 위 의특정부위와특정질병은 4 개이내에서선택하여부가할수있습니다. 3. ( 해지된특별약관의부활 ( 효력회복 )) 회사는이특별약관의부활청약을받은경우에는보험계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙 제도성특별약관 67

68 한경우에한하여보통약관 31.( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에따라이특별약관의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 4. ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 4 지정대리청구서비스특별약관 1. ( 적용대상 ) 이특별약관 ( 이하 특별약관 이라합니다 ) 은계약자, 피보험자및보험수익자가모두동일한보통약관및특별약관에적용됩니다. 2. ( 특별약관의체결및소멸 ) 이특별약관은보험계약자의청약 ( 請約 ) 과보험회사의승낙 ( 承諾 ) 으로부가되어집니다. 1.( 적용대상 ) 의보험계약이해지 ( 解止 ) 또는기타사유에의하여효력을가지지아니하게되는경우에는이특별약관은더이상효력을가지지않습니다. 3. ( 지정대리청구인의지정 ) 보험계약자는보통약관또는특별약관에서정한보험금을직접청구할수없는특별한사정이있을경우를대비하여계약을체결할때또는계약체결이후다음각호에해당하는자중 1인을 보험금의대리청구인 ( 이하 지정대리청구인 이라합니다 ) 으로지정 (4.( 지정대리청구인의변경지정 ) 에따른변경지정포함 ) 할수있습니다. 다만, 지정대리청구인은보험금청구시에도다음각호에해당하여야합니다. 1 피보험자와동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자 2 피보험자와동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의 3촌이내의친족 위 에도불구하고, 지정대리청구인이지정된이후에 1.( 적용대상 ) 의보험수익자가변경되는경우에는이미지정된지정대리청구인의자격은자동적으로상실된것으로봅니다. 4. ( 지정대리청구인의변경지정 ) 계약자는다음의서류를제출하고지정대리청구인을변경지정할수있습니다. 이경우회사는변경지정을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재합니다. 1 지정대리청구인변경신청서 ( 회사양식 ) 2 보험증권 3 지정대리청구인의주민등록등본, 가족관계등록부 ( 기본증명서등 ) 4 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 )) 5. ( 보험금지급등의절차 ) 지정대리청구인은 6.( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한구비서류및 1.( 적용대상 ) 의보험수익자가보험금을직접청구할수없는특별한사정이있음을증명하는서류를제출하고회사의승낙을얻어 1.( 적용대상 ) 의보험수익자의대리인으로서보험금 ( 사망보험금제외 ) 을청구하고수령할수있습니다. 회사가보험금을지정대리청구인에게지급한경우에는그이후보험금청구를받더라도회사는이를지급하지않습니다. 6. ( 보험금등청구시구비서류 ) 지정대리청구인은회사가정하는방법에따라다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1 청구서 ( 회사양식 ) 2 사고증명서 3 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증 ) 4 피보험자의인감증명서또는피보험자의본인서명사실확인서 5 피보험자및지정대리청구인의가족관계등록부 ( 가족관계증명서 ) 및주민등록등본 6 기타지정대리청구인이보험금등의수령에필요하여제출하는서류 7. ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항에대하여는보통약관을따릅니다. 68

69 5 전자서명특별약관 1. ( 적용대상 ) 이전자서명특별약관 ( 이하 특별약관 이라합니다 ) 은전자서명을포함한전자문서작성및제공에대한사전동의 ( 사전동의서를통한동의 ) 를받은보험계약에적용됩니다. 2. ( 특별약관의체결및효력 ) 이특별약관은 보험계약 ( 보통약관을말하며, 특별약관이부가된경우에는그특별약관도포함합니다. 이하 보험계약 이라합니다 ) 을체결할때보험계약자의청약과회사의승낙으로보험계약에부가하여이루어집니다. 이특별약관을통하여전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는제2조제3 호에따른공인전자서명 ( 이하 전자서명 이라합니다 ) 으로계약을청약할수있으며, 이경우보통약관 3.( 약관전달및설명의무등 ) 의 에도불구하고전자서명은자필서명과동일한효력을갖는것으로합니다. 인용문구 전자서명법제2조 ( 정의 ) 2. " 전자서명 " 이라함은서명자를확인하고서명자가당해전자문서에서명을하였음을나타내는데이용하기위하여당해전자문서에첨부되거나논리적으로결합된전자적형태의정보를말한다. 3. " 공인전자서명 " 이라함은다음각목의요건을갖추고공인인증서에기초한전자서명을말한다. 가. 전자서명생성정보가가입자에게유일하게속할것나. 서명당시가입자가전자서명생성정보를지배 관리하고있을것다. 전자서명이있은후에당해전자서명에대한변경여부를확인할수있을것라. 전자서명이있은후에당해전자문서의변경여부를확인할수있을것 3. ( 약관교부등의특례 ) 계약자가동의하는경우상품설명서, 보험약관및계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 및보험증권 ( 보험가입증권 ) 등 ( 이하 보험계약안내자료 라합니다 ) 을광기록매체및전자우편등전자적방법으로교부하고, 계약자또는그대리인이보 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 험계약안내자료를수령하였을때에는당해문서를드린것으로봅니다. 계약자가보험계약안내자료에대하여전자적방법의수령을원하지아니하거나, 서면교부를요청하는경우에는청약한날로부터 5 영업일이내에보험계약안내자료를우편등의방법으로계약자에게드립니다. 4. ( 보험계약자의알릴의무 ) 계약자가 3.( 약관교부등의특례 ) 의 에서정한방법으로보험계약안내자료를수령하고자하는경우계약을청약할때보험계약안내자료를수령할전자우편 ( 이메일 ) 주소를지정하여회사에알려야합니다. 위의 에서지정한전자우편 ( 이메일 ) 주소가변경되거나사용정지된경우에는그사실을지체없이회사에알려야합니다. 위의 또는 에서지정한전자우편 ( 이메일 ) 주소를사실과다르게알리거나알리지않은경우에는회사가알고있는최근의전자우편 ( 이메일 ) 주소로보험계약안내자료를교부함으로써회사의보험계약안내자료제공의무를다한것으로보며, 전자우편 ( 이메일 ) 주소를사실과다르게알리거나알리지아니하여발생하는불이익은계약자가부담합니다. 5. ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 6 단체취급특별약관 1. ( 적용범위 ) 이특별약관은다음조건에해당하는계약 ( 이하 단체취급계약 이라합니다 ) 에대하여적용합니다. 계약자또는피보험자는다음중한가지의단체에소속되어야합니다. 대상단체는각목과같습니다. 1 동일한회사, 사업장, 관공서, 국영기업체, 조합등 5인이상의근로자를고용하고있는단체 ( 다만, 사업장, 직제, 직종등으로구분되어있는경우의단체소속여부는관련법규등에서정하는바에따릅니다 ) 2 비영리법인단체또는변호사회, 의사회등동업자단체로서 5인이상의구성원이있는단체 3 그밖에단체의구성원이명확하고위험의동질성이확보되어계약의일괄적 제도성특별약관 69

70 인관리가가능한단체로서 5 인이상의구성원이있는단체 계약자는단체또는단체의대표자내지단체의소속원으로합니다. 다만, 보험계약자가아닌단체의소속원이보험료의전부또는일부를부담하는경우에는그소속원이보험계약자로서의권리를행사할수있습니다. 이특별약관의적용을받기위해서는단체에소속된피보험자수가최초계약시 5 인이상 ( 이하 피보험자단체 라합니다 ) 이거나단체에소속된계약자수가최초계약시 5 인이상 ( 이하 계약자단체 라합니다 ) 이어야합니다. 또한, 단체소속원의배우자, 자녀또는부모 ( 배우자의부모포함 ) 를피보험자로할수있습니다. 2. ( 대표자의선정 ) 단체의대표자또는직책상대표자를대리할수있는자또는위 1.( 적용범위 ) 의 에서정한계약자중에서대표자를선정합니다. 3. ( 피보험자의추가, 감소또는교체 ) 단체취급계약을맺은후피보험자를추가, 감소또는교체하고자하는경우에는보험계약자나피보험자또는 2.( 대표자의선정 ) 에서정한대표자는지체없이서면으로그사실을회사에알리고회사의승인을받아야합니다. 회사의보장은회사가승인한이후부터시작되며회사가승인을거절할사유가없는한위의서면이회사에접수된때를승인한때로봅니다. 1 피보험자단체에대한단체취급계약은보험기간중피보험자감소시에당해피보험자의계약을해지된것으로하며, 새로이추가또는교체되는피보험자의보험기간은이계약의남은보험기간으로합니다. 이때이로인하여발생되는변경된보험료를받고, 추가또는환급되는책임준비금은받거나돌려드립니다. 다만, 피보험자추가나교체시에회사가받아야할책임준비금차액이발생한경우회사의보장은책임준비금을정산한후변경된보험료를납입하는날로부터시작합니다. 2 피보험자단체에대한단체취급계약에서피보험자가추가또는교체될경우에암과같이보험회사가보험금을지급하지않는기간이있는보장에있어서는, 피보험자추가시에는책임준비금을정산한후변경된보험료를납입한날로부터보험회사가보험금을지급하지않는기간이적용되며, 피보험자교체시에는회사의승인일로부터보험회사가보험금을지급하지않는기간이적용됩니다. 3 계약자단체에대한단체취급계약은보험기간중피보험자수의감소시에당해피보험자의계약을개별계약으로전환합니다. 위 을위반하였을경우에는회사는새로이추가또는교체되는해당피보험자에대하여는보장하지않습니다. 위 의경우추가또는교체후피보험자에대한계약내용및회사승낙기준등 은추가또는교체전피보험자와동일하게적용합니다. 4. ( 적용보험료 ) 계약자수또는피보험자수가 5 인이상인경우에는단체취급보험료를적용할수있습니다. 보험기간중피보험자수가감소하여 5 인미만이된때에는위 을적용하지아니하며, 이후피보험자수가증가하여 5 인이상이된때에는다시위 을적용합니다. 5. ( 보험료납입 ) 보험료는단체또는단체의대표자와회사가정한날에대표자가보험계약자를대리하여보험료를일괄납입하여야합니다. 다만, 급여이체및자동이체로보험료를납입하는경우에는일괄납입으로봅니다. 회사는납입보험료에대한영수증을대표자에게드립니다. 다만, 단체또는단체의대표자의요구가있을경우이거나계약자단체인경우에는피보험자별로납입증명서를발행합니다. 6. ( 특별약관의소멸 ) 다음중한가지의경우에해당되는때에는이특별약관은당해보험계약자에대하여더이상효력을가지지않습니다. 1 보험계약자또는피보험자가소속단체를이탈하였을때 2 보험료를일괄하여납입하지아니하였을때 위 의규정에의하여이특별약관이더이상효력을가지지아니하게된경우에는차회이후의보험료는단체취급보험료를적용하지않습니다. 7. ( 적용특칙 ) 이특별약관에서단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는계약을체결하는경우에는보통약관 18.( 계약의무효 ) 를적용하지아니하며, 회사는보험계약자에게만보험증권를발행합니다. 다만, 보험계약자또는피보험자의요청이있는경우에는피보험자별로보험증권를발행합니다. 8. ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 70

71 별표 1 장해분류표 총칙 1. 장해의정의 1) 장해 라함은상해또는질병에대하여치유된후신체에남아있는영구적인정신또는육체의훼손상태및기능상실상태를말한다. 다만, 질병과부상의주증상과합병증상및이에대한치료를받는과정에서일시적으로나타나는증상은장해에포함되지않는다. 2) 영구적 이라함은원칙적으로치유하는때장래회복할가망이없는상태로서정신적또는육체적훼손상태임이의학적으로인정되는경우를말한다. 3) 치유된후 라함은상해또는질병에대한치료의효과를기대할수없게되고또한그증상이고정된상태를말한다. 4) 다만, 영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를장해지급률로한다. 5) 위 4) 에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인계약은상해발생일또는질병의진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인계약은상해발생일또는질병의진단확정일부터 1 년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정한다. 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 별도로정한경우에는그기준에따른다. 3) 하나의장해가다른장해와통상파생하는관계에있는경우에는그중높은지급률만을적용하며, 하나의장해로둘이상의파생장해가발생하는경우각파생장해의지급률을합산한지급률과최초장해의지급률을비교하여그중높은지급률을적용한다. 4) 의학적으로뇌사판정을받고호흡기능과심장박동기능을상실하여인공심박동기등장치에의존하여생명을연장하고있는뇌사상태는장해의판정대상에포함되지않는다. 다만, 뇌사판정을받은경우가아닌식물인간상태 ( 의식이전혀없고사지의자발적인움직임이불가능하여일상생활에서항시간호가필요한상태 ) 는각신체부위별판정기준에따라평가한다. 5) 장해진단서에는 1 장해진단명및발생시기 2 장해의내용과그정도 3 사고와의인과관계및사고의관여도 4 향후치료의문제및호전도를필수적으로기재해야한다. 다만, 신경계ㆍ정신행동장해의경우 1 개호 ( 장해로혼자서활동이어려운사람을곁에서돌보는것 ) 여부 2 객관적이유및개호의내용을추가로기재하여야한다. 장해분류별판정기준 1. 눈의장해가. 장해의분류 장해의분류지급률 (%) 별표 2. 신체부위 신체부위 라함은 1 눈 2 귀 3 코 4 씹어먹거나말하는기능 5 외모 6 척추 ( 등뼈 ) 7 체간골 8 팔 9 다리 손가락 발가락 흉ㆍ복부장기및비뇨생식기 신경계ㆍ정신행동의 13개부위를말하며, 이를각각동일한신체부위라한다. 다만, 좌ㆍ우의눈, 귀, 팔, 다리, 손가락, 발가락은각각다른신체부위로본다. 3. 기타 1) 하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2가지이상의신체부위에서장해로평가되는경우에는그중높은지급률을적용한다. 2) 동일한신체부위에 2가지이상의장해가발생한경우에는합산하지않고그중높은지급률을적용함을원칙으로한다. 그러나각신체부위별판정기준에서 1) 두눈이멀었을때 2) 한눈이멀었을때 3) 한눈의교정시력이 0.02 이하로된때 4) 한눈의교정시력이 0.06 이하로된때 5) 한눈의교정시력이 0.1 이하로된때 6) 한눈의교정시력이 0.2 이하로된때 7) 한눈의안구 ( 눈동자 ) 에뚜렷한운동장해나뚜렷한조절기능장해를남긴때 8) 한눈에뚜렷한시야장해를남긴때 9) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 10) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때

72 나. 장해판정기준 1) 시력장해의경우공인된시력검사표에따라최소 3 회이상측정한다. 2) 교정시력 이라함은안경 ( 콘택트렌즈를포함한모든종류의시력교정수단 ) 으로교정한원거리최대교정시력을말한다. 다만, 각막이식술을받은환자인경우각막이식술이전의시력상태를기준으로평가한다. 3) 한눈이멀었을때 라함은안구의적출은물론명암을가리지못하거나 ( 광각무 ) 겨우가릴수있는경우 ( 광각유 ) 를말한다. 4) 한눈의교정시력이 0.02 이하로된때 라함은안전수동 (Hand Movement) 주 1), 안전수지 (Finger Counting) 주 2) 상태를포함한다. 주 1) 안전수동 : 물체를감별할정도의시력상태가아니며눈앞에서손의움직임을식별할수있을정도의시력상태주 2) 안전수지 : 시표의가장큰글씨를읽을수있는정도의시력은아니나눈앞 30cm 이내에서손가락의개수를식별할수있을정도의시력상태 5) 안구 ( 눈동자 ) 운동장해의판정은질병의진단또는외상후 1 년이상이지난뒤그장해정도를평가한다. 6) 안구 ( 눈동자 ) 의뚜렷한운동장해 라함은아래의두경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 한눈의안구 ( 눈동자 ) 의주시야 ( 머리를움직이지않고눈만을움직여서볼수있는범위 ) 의운동범위가정상의 1/2 이하로감소된경우나 ) 중심 20 도이내에서복시 ( 물체가둘로보이거나겹쳐보임 ) 를남긴경우 7) 안구 ( 눈동자 ) 의뚜렷한조절기능장해 라함은조절력이정상의 1/2 이하로감소된경우를말한다. 다만, 조절력의감소를무시할수있는 50 세이상 ( 장해진단시연령기준 ) 의의경우에는제외한다. 8) 뚜렷한시야장해 라함은한눈의시야범위가정상시야범위의 60% 이하로제한된경우를말한다. 이경우시야검사는공인된시야검사방법으로측정하며, 시야장해평가시자동시야검사계 ( 골드만시야검사 ) 를이용하여 8 방향시야범위합계를정상범위와비교하여평가한다. 9) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 라함은눈꺼풀의결손으로눈을감았을때각막 ( 검은자위 ) 이완전히덮이지않는경우를말한다. 10) 눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 라함은눈을떴을때동공을 1/2 이상덮거나또는눈을감았을때각막을완전히덮을수없는경우를말한다. 11) 외상이나화상등으로안구의적출이불가피한경우에는외모의추상 ( 추한모습 ) 이가산된다. 이경우안구가적출되어눈자위의조직요몰 ( 凹沒 ) 등으로의안마저끼워넣을수없는상태이면 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 으로, 의안을끼워넣을수있는상태이면 약간의추상 ( 추한모습 ) 으로지급률을가산한다. 12) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 에해당하는경우에는추상 ( 추한모습 ) 장해 를포함하여장해를평가한것으로보고추상 ( 추한모습 ) 장해를가산하지않는다. 다만, 안면부의추상 ( 추한모습 ) 은두가지장해평가방법중피보험자에게유리한것을적용한다. 2. 귀의장해가. 장해의분류 장해의분류지급률 (%) 1) 두귀의청력을완전히잃었을때 2) 한귀의청력을완전히잃고, 다른귀의청력에심한장해를남긴때 3) 한귀의청력을완전히잃었을때 4) 한귀의청력에심한장해를남긴때 5) 한귀의청력에약간의장해를남긴때 6) 한귀의귓바퀴의대부분이결손된때 7) 평형기능에장해를남긴때 나. 장해판정기준 1) 청력장해는순음청력검사결과에따라데시벨 (db: decibel) 로서표시하고 3 회이상청력검사를실시한후순음평균역치에따라적용한다. 다만, 각측정치의결과값차이가 ±10dB 이상인경우청성뇌간반응검사 (ABR) 를통해객관적인장해상태를재평가하여야한다. 2) 한귀의청력을완전히잃었을때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 90dB 이상인경우를말한다. 3) 심한장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 80dB 이상인경우에해당되어, 귀에다대고말하지않고는큰소리를알아듣지못하는경우를말한다. 4) 약간의장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 70dB 이상인경우에해당되어, 50cm 이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하는경우를말한다. 5) 순음청력검사를실시하기곤란하거나 ( 청력의감소가의심되지만의사소통이되지않는경우, 만 3 세미만의소아포함 ) 검사결과에대한검증이필요한경우에는 언어청력검사, 임피던스청력검사, 청성뇌간반응검사 (ABR), 이음향방사검사 등을추가실시후장해를평가한다

73 다. 귓바퀴의결손 1) 귓바퀴의대부분이결손된때 라함은귓바퀴의연골부가 1/2 이상결손된경우를말한다. 2) 귓바퀴의연골부가 1/2 미만결손이고청력에이상이없으면외모의추상 ( 추한모습 ) 장해로만평가한다. 라. 평형기능의장해 1) 평형기능에장해를남긴때 라함은전정기관이상으로보행등일상생활이어려운상태로아래의평형장해평가항목별합산점수가 30 점이상인경우를말한다. 항목내용점수 검사소견 치료병력 기능장해소견 양측전정기능소실양측전정기능감소일측전정기능소실 장기통원치료 (1 년간 12 회이상 ) 장기통원치료 (1 년간 6 회이상 ) 단기통원치료 (6 개월간 6 회이상 ) 단기통원치료 (6 개월간 6 회미만 ) 두눈을감고일어서기곤란하거나두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걷다가쓰러지는경우두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걷다가중간에균형을잡으려멈추어야하는경우두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걸을때중앙에서 60cm 이상벗어나는경우 ) 평형기능의장해는장해판정직전 1 년이상지속적인치료후장해가고착되었을때판정하며, 뇌병변여부, 전정기능이상및장해상태를평가하기위해아래의검사들을기초로한다. 가 ) 뇌영상검사 (CT, MRI) 나 ) 온도안진검사, 전기안진검사 ( 또는비디오안진검사 ) 등 코의장해가. 장해의분류 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 1) 코의호흡기능을완전히잃었을때 2) 코의후각기능을완전히잃었을때 장해의분류지급률 (%) 나. 장해판정기준 1) 코의호흡기능을완전히잃었을때 라함은일상생활에서구강호흡의보조를받지않는상태에서코로숨쉬는것만으로정상적인호흡을할수없다는것이비강통기도검사등의학적으로인정된검사로확인되는경우를말한다. 2) 코의후각기능을완전히잃었을때 라함은후각신경의손상으로양쪽코의후각기능을완전히잃은경우를말하며, 후각감퇴는장해의대상으로하지않는다. 3) 양쪽코의후각기능은후각인지검사, 후각역치검사등을통해 6 개월이상고정된후각의완전손실이확인되어야한다. 4) 코의추상 ( 추한모습 ) 장해를수반한때에는기능장해의지급률과추상장해의지급률을합산한다 별표 73

74 4. 씹어먹거나말하는장해가. 장해의분류 장해의분류지급률 (%) 1) 씹어먹는기능과말하는기능모두에심한장해를남긴때 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 3) 말하는기능에심한장해를남긴때 4) 씹어먹는기능과말하는기능모두에뚜렷한장해를남긴때 5) 씹어먹는기능또는말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 씹어먹는기능과말하는기능모두에약간의장해를남긴때 7) 씹어먹는기능또는말하는기능에약간의장해를남긴때 8) 치아에 14 개이상의결손이생긴때 9) 치아에 7 개이상의결손이생긴때 10) 치아에 5 개이상의결손이생긴때 나. 장해의평가기준 1) 씹어먹는기능의장해는윗니 ( 상악치아 ) 와아랫니 ( 하악치아 ) 의맞물림 ( 교합 ), 배열상태및아래턱의개구운동, 삼킴 ( 연하 ) 운동등에따라종합적으로판단하여결정한다. 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 라함은심한개구운동제한이나저작운동제한으로물이나이에준하는음료이외는섭취하지못하는경우를말한다. 3) 씹어먹는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 뚜렷한개구운동제한또는뚜렷한저작운동제한으로미음또는이에준하는정도의음식물 ( 죽등 ) 이외는섭취하지못하는경우나 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간최대개구운동이 1cm 이하로제한되는경우다 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의부정교합 ( 전방, 측방 ) 이 1.5cm 이상인경우라 ) 1 개이하의치아만교합되는상태마 ) 연하기능검사 ( 비디오투시검사 ) 상연하장애가있고, 유동식섭취시흡인이발생하고연식외에는섭취가불가능한상태 4) 씹어먹는기능에약간의장해를남긴때 라함은아래중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 약간의개구운동제한또는약간의저작운동제한으로부드러운고형식 ( 밥, 빵등 ) 만섭취가능한경우 나 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간최대개구운동이 2cm 이하로제한되는경우다 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의부정교합 ( 전방, 측방 ) 이 1cm 이상인경우라 ) 양측각 1 개또는편측 2 개이하의치아만교합되는상태마 ) 연하기능검사 ( 비디오투시검사 ) 상연하장애가있고, 유동식섭취시간헐적으로흡인이발생하고부드러운고형식외에는섭취가불가능한상태 5) 개구장해는턱관절의이상으로개구운동제한이있는상태를말하며, 최대개구상태에서위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간거리를기준으로한다. 단, 가운데앞니 ( 중절치 ) 가없는경우에는측정가능한인접치아간거리의최대치를기준으로한다. 6) 부정교합은위턱 ( 상악 ) 과아래턱 ( 하악 ) 의부조화로윗니 ( 상악치아 ) 와아랫니 ( 하악치아 ) 가전방및측방으로맞물림에제한이있는상태를말한다. 7) 말하는기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 30% 미만인경우나 ) 전실어증, 운동성실어증 ( 브로카실어증 ) 으로의사소통이불가한경우 8) 말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 50% 미만인경우나 ) 언어평가상표현언어지수 25 미만인경우 9) 말하는기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 75% 미만인경우나 ) 언어평가상표현언어지수 65 미만인경우 10) 말하는기능의장해는 1 년이상지속적인언어치료를시행한후증상이고착되었을때평가하며, 객관적인검사를기초로평가한다. 11) 뇌 중추신경계손상 ( 정신 인지기능저하, 편마비등 ) 으로인한말하는기능의장해 ( 실어증, 구음장애 ) 또는씹어먹는기능의장해는신경계 정신행동장해평가와비교하여그중높은지급률하나만인정한다. 12) 치아의결손 이란치아의상실또는발치된경우를말하며, 치아의일부손상으로금관치료 ( 크라운보철수복 ) 를시행한경우에는치아의일부결손을인정하여 1/2 개결손으로적용한다. 13) 보철치료를위해발치한정상치아, 노화로인해자연발치된치아, 보철 ( 복합레진, 인레이, 온레이등 ) 한치아, 기존의치 ( 틀니, 임플란트등 ) 의결손은치아의상실로인정하지않는다. 14) 상실된치아의크기가크든지또는치간의간격이나치아배열구조등의문제로사고와관계없이새로운치아가결손된경우에는사고로결손된치아수 74

75 에따라지급률을결정한다. 15) 어린이의유치는향후에영구치로대체되므로후유장해의대상이되지않으나, 선천적으로영구치결손이있는경우에는유치의결손을후유장해로평가한다. 16) 가철성보철물 ( 신체의일부에붙였다떼었다할수있는틀니등 ) 의파손은후유장해의대상이되지않는다. 5. 외모의추상 ( 추한모습 ) 장해가. 장해의분류 1) 외모에뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 2) 외모에약간의추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 장해의분류지급률 (%) 나. 장해판정기준 1) 외모 란얼굴 ( 눈, 코, 귀, 입포함 ), 머리, 목을말한다. 2) 추상 ( 추한모습 ) 장해 라함은성형수술 ( 반흔성형술, 레이저치료등포함 ) 을시행한후에도영구히남게되는상태의추상 ( 추한모습 ) 을말한다. 3) 추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 라함은상처의흔적, 화상등으로피부의변색, 모발의결손, 조직 ( 뼈, 피부등 ) 의결손및함몰등으로성형수술을하여도더이상추상 ( 추한모습 ) 이없어지지않는경우를말한다. 4) 다발성반흔발생시각판정부위 ( 얼굴, 머리, 목 ) 내의다발성반흔의길이또는면적은합산하여평가한다. 단, 길이가 5mm 미만의반흔은합산대상에서제외한다. 5) 추상 ( 추한모습 ) 이얼굴과머리또는목부위에걸쳐있는경우에는머리또는목에있는흉터의길이또는면적의 1/2 을얼굴의추상 ( 추한모습 ) 으로보아산정한다. 다. 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴가 ) 손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 나 ) 길이 10cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 다 ) 지름 5cm 이상의조직함몰 15 5 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 라 ) 코의 1/2 이상결손 2) 머리가 ) 손바닥크기이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손나 ) 머리뼈의손바닥크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기이상의추상 ( 추한모습 ) 라. 약간의추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴가 ) 손바닥크기 1/4 이상의추상 ( 추한모습 ) 나 ) 길이 5cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 다 ) 지름 2cm 이상의조직함몰라 ) 코의 1/4 이상결손 2) 머리가 ) 손바닥 1/2 크기이상의반흔 ( 흉터 ), 모발결손나 ) 머리뼈의손바닥 1/2 크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 마. 손바닥크기 손바닥크기 라함은해당환자의손가락을제외한손바닥의크기를말하며, 12 세이상의성인에서는 8 10 cm (1/2 크기는 40 cm2, 1/4 크기는 20 cm2 ), 6~11 세의경우는 6 8 cm (1/2 크기는 24 cm2, 1/4 크기는 12 cm2 ), 6 세미만의경우는 4 6 cm (1/2 크기는 12 cm2, 1/4 크기는 6 cm2 ) 로간주한다. 별표 75

76 6. 척추 ( 등뼈 ) 의장해가. 장해의분류 1) 척추 ( 등뼈 ) 에심한운동장해를남긴때 2) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한운동장해를남긴때 3) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의운동장해를남긴때 4) 척추 ( 등뼈 ) 에심한기형을남긴때 5) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한기형을남긴때 6) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의기형을남긴때 7) 추간판탈출증으로인한심한신경장해 8) 추간판탈출증으로인한뚜렷한신경장해 9) 추간판탈출증으로인한약간의신경장해 장해의분류지급률 (%) 나. 장해판정기준 1) 척추 ( 등뼈 ) 는경추에서흉추, 요추, 제 1 천추까지를동일한부위로한다. 제 2 천추이하의천골및미골은체간골의장해로평가한다. 2) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는척추체 ( 척추뼈몸통을말하며, 횡돌기및극돌기는제외한다. 이하이신체부위에서같다 ) 의압박률또는척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의만곡정도에따라평가한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의만곡변화는객관적인측정방법 (Cobb's Angle) 에따라골절이발생한척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의상 하인접정상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를포함하여측정하며, 생리적정상만곡을고려하여평가한다. 나 ) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률, 골절의부위등을기준으로판정한다. 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률은인접상 하부 [ 인접상 하부척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에진구성골절이있거나, 다발성척추골절이있는경우에는골절된척추와가장인접한상 하부 ] 정상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의전방높이의평균에대한골절된척추체 ( 척추뼈몸통 ) 전방높이의감소비를압박률로정한다. 다 ) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는 산업재해보상보험법시행규칙 상경추부, 흉추부, 요추부로구분하여각각을하나의운동단위로보며, 하나의운동단위내에서여러개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에압박골절이발생한경우에는각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률을합산하고, 두개이상의운동단위에서장해가발생한경우에는그중가장높은지급률을적용한다 ) 척추 ( 등뼈 ) 의장해는퇴행성기왕증병변과사고가그증상을악화시킨부분만큼, 즉이사고와의관여도를산정하여평가한다. 4) 추간판탈출증으로인한신경장해는수술또는시술 ( 비수술적치료 ) 후 6 개월이상지난후에평가한다. 5) 신경학적검사상나타난저린감이나방사통등신경자극증상의원인으로 CT, MRI 등영상검사에서추간판탈출증이확인된경우를추간판탈출증으로진단하며, 수술여부에관계없이운동장해및기형장해로평가하지않는다. 6) 심한운동장해란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 4 개이상의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태나 ) 머리뼈 ( 두개골 ), 제 1 경추, 제 2 경추를모두유합또는고정한상태 7) 뚜렷한운동장해란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 3 개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태나 ) 머리뼈 ( 두개골 ) 와제 1 경추또는제 1 경추와제 2 경추를유합또는고정한상태다 ) 머리뼈 ( 두개골 ) 와상위목뼈 ( 상위경추 : 제 1, 2 경추 ) 사이에 CT 검사상, 두개대후두공의기저점 (basion) 과축추치돌기상단사이의거리 (BDI : Basion-Dental Interval) 에뚜렷한이상전위가있는상태라 ) 상위목뼈 ( 상위경추 : 제 1, 2 경추 ) CT 검사상, 환추전방궁 (arch) 의후방과치상돌기의전면과의거리 (ADI: Atlanto-Dental Interval) 에뚜렷한이상전위가있는상태 8) 약간의운동장해머리뼈 ( 두개골 ) 와상위목뼈 ( 상위경추 : 제 1, 2 경추 ) 를제외한척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 2 개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태 9) 심한기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구등으로 35 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 20 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 60% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 90% 이상일때 10) 뚜렷한기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구등으로 15 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 10 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때 76

77 나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 40% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 60% 이상일때 11) 약간의기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 1 개이상의척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구로경도 ( 가벼운정도 ) 의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 20% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 40% 이상일때 12) 추간판탈출증으로인한심한신경장해 란추간판탈출증으로추간판을 2 마디이상 ( 또는 1 마디추간판에대해 2 회이상 ) 수술하고도마미신경증후군이발생하여하지의현저한마비또는대소변의장해가있는경우 13) 추간판탈출증으로인한뚜렷한신경장해 란추간판탈출증으로추간판 1 마디를수술하고도신경생리검사에서명확한신경근병증의소견이지속되고척추신경근의불완전마비가인정되는경우 14) 추간판탈출증으로인한약간의신경장해 란추간판탈출증이확인되고신경생리검사에서명확한신경근병증의소견이지속되는경우 7. 체간골의장해가. 장해의분류 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 장해의분류지급률 (%) 1) 어깨뼈 ( 견갑골 ) 나골반뼈 ( 장골, 제 2 천추이하의천골, 미골, 좌골포함 ) 에뚜렷한기형을남긴때 2) 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ) 에뚜렷한기형을남긴때 나. 장해판정기준 1) 체간골 이라함은어깨뼈 ( 견갑골 ), 골반뼈 ( 장골, 제 2 천추이하의천골, 미골, 좌골포함 ), 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ) 를말하며이를모두동일한부위로본다. 2) 골반뼈의뚜렷한기형 이라함은아래의경우중하나에해당되는때를말한다. 가 ) 천장관절또는치골문합부가분리된상태로치유되었거나좌골이 2.5cm 이상분리된부정유합상태나 ) 육안으로변형 ( 결손을포함 ) 을명백하게알수있을정도로방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 20 이상인경우다 ) 미골의기형은골절이나탈구로방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 70 이상남은상태 3) 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ), 어깨뼈 ( 견갑골 ) 에뚜렷한기형이남은때 라함은방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 20 이상인경우를말한다. 4) 갈비뼈 ( 늑골 ) 의기형은그개수와정도, 부위등에관계없이전체를일괄하여하나의장해로취급한다. 다발성늑골기형의경우각각의각 ( 角 ) 변형을합산하지않고그중가장높은각 ( 角 ) 변형을기준으로평가한다 별표 77

78 8. 팔의장해가. 장해의분류 장해의분류지급률 (%) 1) 두팔의손목이상을잃었을때 2) 한팔의손목이상을잃었을때 3) 한팔의 3 대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 4) 한팔의 3 대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 5) 한팔의 3 대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한팔의 3 대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 7) 한팔에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한팔에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한팔의뼈에기형을남긴때 < 가슴뼈 > < 골반뼈 > 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 팔 이라함은어깨관절 ( 견관절 ) 부터손목관절 ( 완관절 ) 까지를말한다. 4) 팔의 3 대관절 이라함은어깨관절 ( 견관절 ), 팔꿈치관절 ( 주관절 ), 손목관절 ( 완관절 ) 을말한다. 5) 한팔의손목이상을잃었을때 라함은손목관절 ( 완관절 ) 로부터 ( 손목관절포함 ) 심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 팔꿈치관절 ( 주관절 ) 상부에서절단된경우도포함된다. 6) 팔의관절기능장해평가는팔의 3 대관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 가 ) 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제 47 조제 1 항및제 3 항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 나 ) 관절기능장해를표시할경우장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 단, 관절기능장해가신경손상으로인한 78

79 경우에는운동범위측정이아닌근력및근전도검사를기준으로평가한다. 7) 관절하나의기능을완전히잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 완전강직 ( 관절굳음 ) 나 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 0 등급 (zero) 인경우 8) 관절하나의기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우나 ) 인공관절이나인공골두를삽입한경우다 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 1 등급 (trace) 인경우 9) 관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우나 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 2 등급 (poor) 인경우 10) 관절하나의기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우나 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 3 등급 (fair) 인경우 11) 가관절주 ) 이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은상완골에가관절이남은경우또는요골과척골의 2 개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 주 ) 가관절이란, 충분한경과및골이식술등골유합을얻는데필요한수술적치료를시행하였음에도불구하고골절부의유합이이루어지지않는 불유합 상태를말하며, 골유합이지연되는지연유합은제외한다. 12) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은요골과척골중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 13) 뼈에기형을남긴때 라함은상완골또는요골과척골에변형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 다. 지급률의결정 1) 한팔의 3 대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 2) 1 상지 ( 팔과손가락 ) 의후유장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 9. 다리의장해가. 장해의분류 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 장해의분류지급률 (%) 1) 두다리의발목이상을잃었을때 2) 한다리의발목이상을잃었을때 3) 한다리의 3 대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 4) 한다리의 3 대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 5) 한다리의 3 대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한다리의 3 대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 7) 한다리에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한다리에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한다리의뼈에기형을남긴때 10) 한다리가 5cm 이상짧아지거나길어진때 11) 한다리가 3cm 이상짧아지거나길어진때 12) 한다리가 1cm 이상짧아지거나길어진때 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 다 리 라함은엉덩이관절 ( 고관절 ) 부터발목관절 ( 족관절 ) 까지를말한다. 4) 다리의 3 대관절 이라함은엉덩이관절 ( 고관절 ), 무릎관절 ( 슬관절 ), 발목관절 ( 족관절 ) 을말한다. 5) 한다리의발목이상을잃었을때 라함은발목관절 ( 족관절 ) 부터 ( 발목관절포함 ) 심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 무릎관절 ( 슬관절 ) 의상부에서절단된경우도포함한다. 6) 다리의관절기능장해평가는다리의 3 대관절의관절운동범위제한및무릎관절 ( 슬관절 ) 의동요성등으로평가한다. 가 ) 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 별표 79

80 제 47 조제 1 항및제 3 항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 나 ) 관절기능장해가신경손상으로인한경우에는운동범위측정이아닌근력및근전도검사를기준으로평가한다. 7) 관절하나의기능을완전히잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 완전강직 ( 관절굳음 ) 나 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 0 등급 (zero) 인경우 8) 관절하나의기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우나 ) 인공관절이나인공골두를삽입한경우다 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 15mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우라 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 1 등급 (trace) 인경우 9) 관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우나 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 10mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우다 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 2 등급 (poor) 인경우 10) 관절하나의기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우나 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 5mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우다 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 3 등급 (fair) 인경우 11) 동요장해평가시에는정상측과환측을비교하여증가된수치로평가한다. 12) 가관절주 ) 이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은대퇴골에가관절이남은경우또는경골과종아리뼈의 2 개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 주 ) 가관절이란, 충분한경과및골이식술등골유합을얻는데필요한수술적치료를시행하였음에도불구하고골절부의유합이이루어지지않는 불유합 상태를말하며, 골유합이지연되는지연유합은제외한다. 13) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은경골과종아리뼈중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 14) 뼈에기형을남긴때 라함은대퇴골또는경골에기형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 15) 다리길이의단축또는과신장은스캐노그램 (scanogram) 을통하여측정한다. 다. 지급률의결정 1) 한다리의 3 대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 2) 1 하지 ( 다리와발가락 ) 의후유장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 10. 손가락의장해가. 장해의분류 장해의분류지급률 (%) 1) 한손의 5 개손가락을모두잃었을때 2) 한손의첫째손가락을잃었을때 3) 한손의첫째손가락이외의손가락을잃었을때 ( 손가락하나마다 ) 4) 한손의 5 개손가락모두의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 5) 한손의첫째손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한손의첫째손가락이외의손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 ( 손가락하나마다 ) 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하

81 지않는다. 3) 손가락에는첫째손가락에 2 개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 지관절이라한다. 4) 다른네손가락에는 3 개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 및제 2 지관절 ( 원위지관절 ) 이라부른다. 5) 손가락을잃었을때 라함은첫째손가락에서는지관절부터심장에서가까운쪽에서, 다른네손가락에서는제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 부터 ( 제 1 지관절포함 ) 심장에서가까운쪽으로손가락이절단되었을때를말한다. 6) 손가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째손가락의지관절, 다른네손가락의제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서먼쪽으로손가락뼈의일부가절단된경우를말하며, 뼈단면이불규칙해진상태나손가락길이의단축없이골편만떨어진상태는해당하지않는다. 7) 손가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은첫째손가락의경우중수지관절또는지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동영역이정상운동가능영역의 1/2 이하인경우를말하며, 다른네손가락에있어서는제 1, 제 2 지관절의굴신운동영역을합산하여정상운동영역의 1/2 이하이거나중수지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동영역이정상운동영역의 1/2 이하인경우를말한다. 8) 한손가락에장해가생기고다른손가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 9) 손가락의관절기능장해평가는손가락관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제 47 조제 1 항및제 3 항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 무배당프로미라이프다이렉트실손의료비보험 1804(CM) 별표 < 손가락 > 81

82 11. 발가락의장해가. 장해의분류 장해의분류지급률 (%) 1) 한발의리스프랑관절이상을잃었을때 2) 한발의 5 개발가락을모두잃었을때 3) 한발의첫째발가락을잃었을때 4) 한발의첫째발가락이외의발가락을잃었을때 ( 발가락하나마다 ) 5) 한발의 5 개발가락모두의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한발의첫째발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 7) 한발의첫째발가락이외의발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 ( 발가락하나마다 ) 평가하여정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우를말한다. 7) 한발가락에장해가생기고다른발가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 8) 발가락관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제 47 조제 1 항및제 3 항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 발가락을잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절부터심장에가까운쪽을, 나머지네발가락에서는제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 부터 ( 제 1 지관절포함 ) 심장에서가까운쪽을잃었을때를말한다. 4) 리스프랑관절이상에서잃은때라함은족근 - 중족골간관절이상에서절단된경우를말한다. 5) 발가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째발가락의지관절, 다른네발가락의제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서먼쪽으로발가락뼈일부가절단된경우를말하며, 뼈단면이불규칙해진상태나발가락길이의단축없이골편만떨어진상태는해당하지않는다. 6) 발가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은첫째발가락의경우에중족지관절과지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동범위합계가정상운동가능영역의 1/2 이하가된경우를말하며, 다른네발가락에있어서는중족지관절의신전운동범위만을 < 발가락 > 82