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1 무배당동부화재다이렉트실손의료비보험 1704

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3 무배당동부화재다이렉트실손의료비보험 1704 목차 자주발생하는민원예시 6 신용정보제공 활용에대한고객권리안내문 8 가입자유의사항 10 주요내용요약서 12 보험금청구시준비하셔야할서류 15 프로미라이프용어사전 21 프로미라이프지식백과 25 3

4 제1절보통약관 ( 기본형 ) 제1관일반사항및용어의정의 ( 보장종목 ) ( 용어의정의 ) 28 제2관회사가보상하는사항 ( 보장종목별보상내용 ) 28 제3관회사가보상하지않는사항 ( 보상하지않는사항 ) ( 특별약관에서보상하는사항 ) 40 제4관보험금의지급 ( 보험금지급사유발생의통지 ) ( 보험금의청구 ) ( 보험금의지급절차 ) ( 보험금을받는방법의변경 ) ( 주소변경의통지 ) ( 대표자의지정 ) 42 제5관계약자의계약전알릴의무등 ( 계약전알릴의무 ) ( 상해보험계약후알릴의무 ) ( 알릴의무위반의효과 ) ( 사기에의한계약 ) 44 제6관보험계약의성립과유지 ( 보험계약의성립 ) ( 청약의철회 ) ( 약관교부및설명의무등 ) ( 계약의무효 ) ( 계약내용의변경등 ) ( 보험나이등 ) ( 계약의소멸 ) 46 제7관자동갱신및재가입등 ( 보험기간및자동갱신 ) ( 자동갱신적용 ) ( 갱신보장계약의보장개시 ) ( 계약의재가입 ) 47 제8관보험료의납입 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) ( 갱신계약제1회보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) ( 제2회이후보험료의납입 ) ( 보험료의자동대출납입 ) ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) ( 강제집행등으로인한해지계약의특별부활 ( 효력회복 )) 49 제9관계약의해지및해지환급금등 ( 계약자의임의해지 ) ( 중대사유로인한해지 ) ( 회사의파산선고와해지 ) ( 해지환급금 ) ( 보험계약대출 ) 50 4

5 무배당동부화재다이렉트실손의료비보험 ( 배당금의지급 ) ( 다수보험의처리 ) ( 연대책임 ) 50 제10관분쟁의조정등 ( 분쟁의조정 ) ( 관할법원 ) ( 소멸시효 ) ( 약관의해석 ) ( 회사가제작한보험안내자료등의효력 ) ( 회사의손해배상책임 ) ( 개인정보보호 ) ( 준거법 ) ( 예금보험에따른지급보장 ) 51 제3절제도성특별약관 1. 이륜자동차운전중상해부담보특별약관 보험료자동납입특별약관 특정신체부위ㆍ질병보장제한부인수특별약관 지정대리청구서비스특별약관 전자서명특별약관 단체취급특별약관 76 별표1 장해분류표 78 별표2 특정부위 질병분류표 89 제2절특별약관 1. 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료보험특별약관 비급여주사료실손의료보험특별약관 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료보험특별약관 66 5

6 자주발생하는민원예시 사례 : A 씨는보험가입 6 개월후개인사유로보험계약을해지하였으며, 해지시해지환급금이납입한보험료보다적은것에대한불만을제기하였습니다. 유의사항 : 보험계약은은행의저축과달리납입한보험료중일부는다른계약자에게보험금으로지급되며, 또다른일부는보험회사의운영에필요한경비로사용되어해지환급금이납입한보험료보다적거나없을수있습니다. 사례 : A 씨는보험가입 3 년후콜센터를통하여가입한상품의환급률을확인해보았으며, 최초가입시가입설계서에서안내받은 3 년시점의환급률보다낮은것에불만을제기하였습니다. 유의사항 : 금리연동형상품의경우, 공시이율을적용하여적립부분순보험료를적립하고있습니다. 공시이율은회사의운용자산이익률과시중지표금리에연동되며, 공시이율의변경에따라적립부분적립금은변동될수있습니다. 6

7 무배당동부화재다이렉트실손의료비보험 1704 공통사항 사례 : A 씨는통원치료후병원외래의료비및약제의료비 ( 처방조제비 ) 를실손의료비특별약관보험금으로청구하였으나, 각각공제금액이발생한것에대하여불만을제기하였습니다. 유의사항 : 실손의료비의통원의료비는외래의료비와약제의료비 ( 처방조제비 ) 로구분되어있고, 공제금액을각각적용하고있습니다. 외래의료비의경우에는요양기관별로방문 1 회당, 약제의료비 ( 처방조제비 ) 의경우에는처방전 1 건당각각약관에서정한금액을공제한후보험금을지급해드리고있습니다. 사례 : A 씨는치료목적으로한의원에서치료를받고실손의료비특별약관보험금을청구하였으나, 비급여부분이보상되지않는것에대한불만을제기하였습니다. 유의사항 : 실손의료비특별약관에서정한 " 보상하지않는사항 " 에따라, 한방치료에서발생한국민건강보험법상요양급여에해당하지않는비급여의료비는보상하여드리지않고있습니다. 그밖의보상하지않는사항에대하여는반드시약관을확인하시기바랍니다. 7

8 신용정보제공 활용에대한고객권리안내문 가. 금융서비스이용범위고객의신용정보는고객이동따른이용목적만으로사용되며, 보험관련금융서비스는제휴회사등에대한정보의제공 활용동의여부와관계없이이용하실수있습니다. 다만, 제3자에대한정보의제공 활용에동의하지않으시는경우에는제휴 부가서비스, 신상품서비스등은제공받지못할수도있습니다. 나. 신용정보의이용및보호에관한법률 상의고객권리 본인정보의제 3 자제공사실통보요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제 35 조에따라금융회사가본인정보를전국은행연합회, 신용조회회사, 타금융회사등제 3 자에게제공한경우제공한본인정보의주요내용등을알려주도록금융회사에요구할수있습니다. 금융거래거절근거신용정보고지요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제 36 조에따라금융회사가전국은행연합회, 신용조회회사등으로부터제공받은연체정보등에근거하여금융거래를거절 중지하는경우에는그거절 중지의근거가된신용정보, 동정보를제공한기관의명칭 주소 연락처등을고지해줄것을금융회사에요구할수있습니다. 본인정보의제 3 자제공및마케팅목적의전화등의중단요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제 37 조에따라가입신청시동의를한경우에도본인정보를제 3 자에게제공하는것및해당금융회사가마케팅목적으로본인에게연락하는것을전체또는사안별로중단시킬수있습니다.( 다만, 고객의신용도등을평가하기위해전국은행연합회또는신용조회회사등에제공하는것에대해서는중단시킬수없습니다.) 신청자제한 : 신규거래고객은계약을체결한날로부터 3 개월간은신청할수없습니다. 본인정보의열람및정정요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제 38 조에따라전국은행연합회, 신용조회회사, 금융회사등이보유한본인정보에대해열람청구가가능하며, 본인정보가사실과다른경우에는이의정정및삭제를요구할수있으며, 그처리결과에이의가있는경우에는금융위원회에시정을요청할수있습니다. 본인정보의무료열람요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제 39 조에따라본인정보를신용조회회사를통하여연간일정범위내에서무료로열람할수있습니다. 자세한사항은각신용조회회사에문의하시기바랍니다. NICE 신용평가정보 ( 주 ) 서울신용평가정보 ( 주 ) 코리아크레딧뷰로 ( 주 ) 다. 고객불편사항연락처 고객신용정보의제공 활용중단신청고객은가입신청시동따른본인정보의제3자에대한제공또는당사의보험 금융상품 ( 서비스 ) 소개등영업목적사용에대하여전체또는사안별로제공 활용을중단시킬수있습니다. 다만, 신용정보인프라를해하거나, 신용정보집중기관, 신용정보업자, 업무위탁회사등에대한정보를제한함으로서금융회사의업무효율성을저해할우려가있는경우의동의철회는제한됩니다. 8

9 본인정보활용의제한 중단을원하시는고객은아래의연락처로신청하여주시기바랍니다. ㆍ전화번호 : ㆍ홈페이지 : ㆍ우편 : 서울특별시강남구테헤란로 432 ( 대치동, 동부금융센터 ) 동부화재해상보험 ( 주 ) 소비자보호파트 단, 신규거래고객은계약을체결한날로부터 3 개월간은신청할수없습니다. 위의신청과관련한불편과애로가있으신경우에는아래의담당자앞으로연락하여주시기바랍니다. 무배당동부화재다이렉트실손의료비보험 1704 공통사항 당사개인신용정보고충처리담당자 손해보험협회개인신용정보보호담당자 금융감독원금융민원센터 연락처 (02) (02) 주소 서울특별시강남구테헤란로 432 ( 대치동, 동부금융센터 ) 동부화재해상보험 ( 주 ) 소비자보호파트 서울특별시종로구종로 5 길 68, 6 층 ( 수송동, 코리안리빌딩 ) 서울특별시영등포구여의대로 38 9

10 가입자유의사항 는경우가있기때문입니다. 가. 보험계약관련유의사항 보험계약전알릴의무위반 _ 과거질병치료사실등을회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. _ 과거질병치료사실등을보험설계사에게말로써알린경우에는보험금을지급받지못하는등불이익을받을수있으므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다. _ 전화등통신수단을통해보험에가입하는경우에는별도의서면질의서없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에특히주의하셔야합니다. 갱신 / 부활 _ 부활 ( 효력회복 ) 계약의암보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일을포함하여 90 일이지난날의다음날로합니다. _ 갱신계약의보험료는보험나이증가, 기초율변동 ( 의료비상승, 적용이율, 위험률등 ) 에따라최초계약당시보다인상될수있습니다. 나. 해지환급금에관한사항보험계약을중도해지시해지환급금은이미납입한보험료보다적거나없을수있습니다. 그이유는납입한보험료중위험보장을위한보험료, 사업비및특약보험료를차감한후운용 적립되고, 해지시에는적립금에서이미지출한사업비해당액을차감하 가. 암관련담보 보험계약일로부터 90 일이내에암으로진단받은경우에는보험금을지급하지않습니다. ( 단, 15 세미만자제외 ) 90 일이경과한이후에도암진단일이보험계약일로부터일정기간 ( 예 : 1 년등 ) 이내인경우보험금이삭감될수있습니다. 암은원칙적으로조직검사, 미세바늘흡인검사 ( 미세한침을이용한생체검사방법 ) 또는혈액검사에대한현미경소견을기초로한진단만인정됩니다. 나. 특정질병관련담보 암, CI보험등특정질병을보장하는보험은약관이나별표에나열되어있는질병에대해서만보험금을지급합니다. 다. 간병관련담보 활동불능상태 란보조기구를사용하여도이동, 식사, 목욕, 옷입기등생명유지에필요한일상생활기본동작들을스스로할수없는상태가 90일이상계속되어호전될것을기대할수없는상태를말합니다. 치매 는약관에서정한일정정도이상의중증치매인경우에한하여보험금이지급됩니다. 라. CI 관련담보 CI보험은전체질병이아닌중대한암등약관에서정하는특정한질병만을보험금지급대상으로하므로, 중대한질병이무엇인지를반드시확인하시기바랍니다. 마. 수술관련담보 약관상수술의정의에포함되지않는조작의경우 ( 예 : 주사기등으로빨아들이는 10

11 처치, 바늘등을통해체액을뽑아내거나약물을주입하는것등 ) 보험금을지급하지않습니다. 수술분류표를사용하는보험은동분류표에기재되어있는수술만을지급대상으로합니다. 바. 입원관련담보 의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하지않거나정당한사유없이입원기간중의사의지시에따르지않은때에는입원일당의전부또는일부를지급하지않습니다. 사. 실손의료비관련담보 이특별약관은발생의료비중국민건강보험급여의본인부담금과비급여를보장해주는보험이며, 약관상보장제외항목에서발생한의료비는보장되지않습니다. 보험지식 실손의료비범위총진료비중에서국민건강보험에서부담한금액을제외하고환자본인이부담한금액국민건강보험급여항목비급여항목국민건강보험부담환자본인부담환자본인부담 무배당동부화재다이렉트실손의료비보험 1704 아. 갱신형특별약관갱신에관한사항 갱신시보험요율의변동에따라보험료가인상또는인하될수있습니다. 갱신형특별약관의보험료는보통약관보험료납입기간과관계없이보험기간동안계속해서납입하여야합니다. 약관에따라보통약관의보장보험료가납입면제되는경우에도갱신형특별약관의보험료는만기까지계속납입하여야합니다. 자. 배상책임관련담보등다수계약의비례보상에관한사항 이계약에서담보하는위험과같은위험을담보하는다른계약 ( 공제계약을포함합니다 ) 이있을경우에는각계약에대하여다른계약이없는것으로하여각각산출한보상책임액의합계액이손해액을초과할때에는회사는아래에따라보상합니다. 산식손해액 이계약에의한보상책임액다른계약이없는것으로하여각각계산한보상책임액의합계액 공통사항 실제발생한의료비를보상하는보험을 2 개이상가입하더라도실제발생한비용만을보상받게되므로, 유사한보험가입여부및보상한도를반드시확인하시기바랍니다. 보험금을지급할다수의보험계약이체결되어있는경우에는각각의계약에대하여다른계약이없는것으로하여산출한보상책임액의합계액이이계약의의료비를초과했을때, 회사는이계약에따른보상책임액의위의합계액에대한비율에따라의료비보험금을지급합니다. 실손의료비특별약관의보험기간은 1 년만기로, 최초가입후보장내용변경주기동안자동갱신됩니다. 자동갱신종료후에는재가입을통해보장받을수있습니다. 갱신시보험요율의변동에따라보험료가인상또는인하될수있습니다. 이가입자유의사항은약관의주요내용을요약발췌한것이므로기타자세한사항은해당약관 ( 보통약관, 특별약관 ) 의내용을따릅니다. 11

12 주요내용요약서 가. 자필서명계약자와피보험자가자필서명을하지않으신경우에는보장을받지못할수있습니다. 다만, 전화를이용하여가입할때일정요건이충족되면자필서명을생략할수있으며, 인터넷을이용한사이버몰에서는전자서명으로대체할수있습니다. 나. 청약철회계약자는보험증권을받은날로부터 15일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 진단계약, 보험기간이 1년미만인계약또는전문보험계약자가체결한계약은청약을철회할수없으며. 청약을한날로부터 30일을초과한경우에도청약을철회할수없습니다. 이경우보험증권의교부에관하여다툼이있으면보험회사가이를증명해야합니다. 다. 계약취소계약을체결할때보험약관과계약자보관용청약서를전달받지못하였거나약관의중요한내용을설명받지못한때또는청약서에자필서명 ( 날인 ( 도장을찍음 ) 및전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는동법제2조제3호에따른공인전자서명을포함합니다 ) 을하지않은때에는계약자는계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수있으며, 이경우회사는이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여해당보험약관에서정한이율로계산한금액을더하여되돌려드립니다. 라. 계약의무효 ( 신체관련 ) 다음중한가지에해당하는경우회사는계약을무효로합니다. _ 타인의사망을보장하는계약에서피보험자의서면동의를얻지않은경우. 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의규약에서명시적으로정한경우가아니면이를적용합니다. _ 만 15 세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우. 다만, 심신박약자가계약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는그계약을유효한것으로봅니다. _ 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로보나, 위만 15 세미만자에관한예외가인정되는것은아닙니다. 마. 계약의무효 ( 재물관련 ) 계약을맺을때보험목적에이미사고가발생하였을경우회사는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 바. 계약의소멸 ( 신체관련 ) 이계약은피보험자의사망등으로인하여보험금지급사유가더이상발생할수없는경우, 그때부터효력을가지지않습니다. 사. 계약의소멸 ( 재물관련 ) _ 비례보상 : 보험금이한번의사고에대하여보험가입금액 ( 보험가액을한도로합니다 ) 의 80% 를넘을경우에는그손해보상의원인이생긴때로부터해당보험목적에대한계약은소멸됩니다. _ 실손보상 : 보험금이한번의사고에대하여보험가입금액 ( 보험가액을한도로합니다 ) 을넘을경우에는그손해보상의원인이생긴때로부터해당보험목적에대한계약은소멸됩니다. 아. 보험료의납입연체및계약의해지에관한사항계약자가제2회이후보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14일이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고 ( 독촉 ) 기간의마지막날이영업일이아닌때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다 ) 으로정 12

13 하여계약자에게안내하여드리며, 그때까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날계약이해지됩니다. 자. 해지계약의부활 ( 효력회복 ) 보험료납입연체로보험계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우계약자는해지된날부터 3년이내에회사가정한절차에따라보험계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사는계약자또는피보험자의건강상태, 직업, 직종등에따라승낙여부를결정하며, 합리적인사유가있는경우부활 ( 효력회복 ) 을거절하거나보장의일부를제한할수있습니다. 차. 중도인출중도인출이가능한상품의경우, 계약자의요청이있는때에는중도인출금을지급합니다. 중도인출금을청구할수있는시기, 횟수및금액은상품마다다를수있으니해당상품의약관을참조하시기바랍니다. 카. 계약전 후알릴의무 1) 계약전알릴의무 : 계약자, 피보험자는보험에가입하실때청약서의질문사항에사실대로기재하고자필서명 ( 전자서명포함 ) 을하셔야합니다 ( 단, 전화를이용하여계약을체결하는경우에는음성녹음으로대체합니다 ). 2) 계약후알릴의무 : 계약자또는피보험자는보험계약을맺은후아래와같은경우지체없이서면으로회사에알리고보험증권에확인을받아야합니다. _ 피보험자가직업또는직무를변경 ( 자가용운전자가영업용운전자로변경하는경우포함합니다 ) 하거나이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게되는등중요한사항을변경하는경우 _ 보험목적물을양도하거나다른장소로옮기는경우, 기타위험이증가하는경우 3) 알릴의무위반시효과 : 회사가별도로정한방법에따라계약을해지하거나보험금지급이제한될수있습니다. 계약자는주소또는연락처가변경된경우즉시변경내용을회사에알리셔야합니다. 무배당동부화재다이렉트실손의료비보험 1704 타. 보험금의지급 1) 신체손해에대한보험금회사는보험금청구서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에지급합니다. 다만, 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위해필요한기간이위지급기일을초과할것이명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 만약지급기일내에보험금을지급하지않았을때에는그다음날부터지급기일까지의기간에대하여소정의이자를더하여드립니다. 2) 재산손해에대한보험금회사는보험금청구서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수받은후지체없이지급할보험금을결정하고지급할보험금이결정되면 7 일이내에이를지급합니다. 그러나, 지급할보험금결정되기전이라도피보험자의청구가있을때에는회사가추정한보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 만약지급기일내에보험금을지급하지않았을때에는그다음날부터지급기일까지의기간에대하여소정의이자를더하여드립니다. 3) 배상책임에대한보험금회사는보험금청구서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수받은후지체없이지급할보험금을결정하고지급할보험금이결정되면 7 일이내에이를지급합니다. 그러나, 지급할보험금결정되기전이라도피보험자의청구가있을때에는회사가추정한보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 만약지급기일내에보험금을지급하지않았을때에는그다음날부터지급기일까지의기간에대하여소정의이자를더하여드립니다. 파. 대위권회사가보험금을지급한때에는회사는지급한보험금한도내에서계약자또는피보험자가제3자에대하여가지는손해배상청구권을취득합니다. 다만, 회사가보상한 공통사항 13

14 금액이피보험자가입은손해의일부인경우에는피보험자의권리를침해하지않는범위내에서그권리를취득합니다. 이주요내용요약서는약관의주요내용을요약발췌한것이므로기타자세한사항은해당약관 ( 보통약관, 특별약관 ) 의내용을따릅니다. 14

15 보험금청구시준비하셔야할서류 사고내용, 특성, 상품 ( 보장내역 ) 에따라추가심사서류를요구할수있습니다. 입원 구분필요서류비고 공통 실손의료비 - 보험금청구서 ( 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서, 계좌번호포함 ) - 청구인신분증사본 가족관계확인이필요한경우 ( 배우자, 자녀등을보장하는상품, 수익자가미성년자인경우등 ) - 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 주민등록등본, 의료보험카드사본등 대리인청구시 - 위임장, 보험금청구권자의인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ), 보험금청구권자의개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 상해사고청구시 - 사고입증서류 ( 별표참조 ) - 진단서 [ 단, 청구금액 50 만원이하시진단명이포함된입퇴원확인서또는진단명및입원기간이포함된진료확인서로대체가능 ] - 병원 통원 무배당동부화재다이렉트실손의료비보험 1704 구분필요서류비고 골절 입원일당 외래의료비 약제의료비 - 진료비계산서 ( 영수증 ) - 진료비세부 ( 상세 ) 내역서 - 입퇴원확인서 - 병원 10 만원초과 3 만원초과 10 만원이하 3 만원이하 - 병원영수증 - 진단명이포함된서류 ( 예시 ) 진단서 통원확인서 처방전 진료확인서 소견서 진료차트등 - 병원영수증 - ( 질병분류코드가기재된 ) 처방전 [ 단, 특정진료과목 ( 산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과등 ) 및짧은기간내보험금청구횟수가과다한경우등추가심사가필요한경우에는별도의추가증빙서류제출이필요할수있음 ] - 병원영수증 [ 단, 특정진료과목 ( 산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과등 ) 및짧은기간내보험금청구횟수가과다한경우등추가심사가필요한경우에는별도의추가증빙서류제출이필요할수있음 ] - 처방전 - 약제비계산서 ( 영수증 ) - 진단명이포함된서류 ( 예시 ) 진단서 처방전 진료확인서 소견서 진료차트등 - 병원 - 약국 - 병원 공통사항 15

16 진단 진단 구분필요서류비고 수술 장해 암 심질환 뇌질환 기타 - 진단명, 수술명, 수술일자가포함된서류 ( 예시 ) 수술확인서, 수술기록지, ( 진단명, 수술명, 수술일자가포함된 ) 진단서등 - 진단서 - 진단사실확인서류 ( 예시 ) 조직검사결과지, MRI, CT 판독결과지등 단계별로더받는암보험의경우에는병기분류가별도로표기된진단서제출 - 진단서 - 진단사실확인서류 ( 예시 ) 관상동맥조영술, 심전도, 심초음파검사결과지, 심장효소혈액검사결과지등 - 진단서 - 진단사실확인서류 ( 예시 ) 뇌혈관조영술검사결과지, MRI, CT 판독결과지등 - 진단서 - 진단사실확인서류 - 후유장해진단서 발급전보험회사콜센터또는지급담당자와상의하시기바랍니다. ( 일반 ) 진단서로대체가능한장해ㆍ만성신부전 : 최초혈액투석일, 환자상태기재ㆍ사지절단 : 절단부위, 환자상태기재, X-ray 필름첨부 - 병원 - 병원 - 병원 - 병원 - 병원 - 병원 태아 구분필요서류비고 사망 신생아입원비 유산 / 사산 ㆍ인공관절치환술 : 수술명, 수술일자기재ㆍ비장, 신장적출 : 비장, 신장적출수술일기재 - 사망진단서 ( 시체검안서 ) 원본또는피보험자기본증명서 ( 사망사실기재 ) 가첨부된사망진단서 ( 시체검안서 ) 사본 ( 원본대조필포함 ) 수익자미지정시 - 상속관계확인서류 ( 예시 ) 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서등 1 인의상속인이전액수령을원하는경우 - 상속인각각의위임장 - 인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ) - 출생증명서또는가족관계증명서 - 진단서 [ 단, 청구금액 50 만원이하시진단명이포함된입퇴원확인서또는진단명및입원기간이포함된진료확인서로대체가능 ] - 입퇴원확인서 ( 인큐베이터사용시해당기간명시 )* * 진단서에입원기간 ( 인큐베이터사용기간 ) 이포함된경우는제외 - 병원 - 가족관계증명서는사례별로다르므로사전문의바랍니다. - 병원 - 진단서 ( 유산 ), 사산증명서 ( 사산 ) - 병원 응급비용 또는 129 구급구조증명서 - 소방서 / 구급대 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트등에는진단명이기재되어있어야합니다. 16

17 < 별표 > 상해사고입증서류예시 구분필요서류비고 교통사고 - 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ), 손해보험사, 공제조합 ( 버스, 화물, 택시등 ) 사고사실확인서 - 공공기관 - 보험사 / 공제조합 산재사고 - 요양급여신청서또는보험급여지급확인원 - 근로복지공단 군복무중사고 의료사고등법원분쟁 기타상해사고 사고확인서류발급불가시 - 공무상병인증서 - 군부대 - 법원판결문 - 법원 - 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ) 사고사실확인서 - 공공기관 - 병원초진차트등상해사고증명서류및보험금청구서상사고내용기재 (6 하원칙에따라상세기재 ) - 병원 무배당동부화재다이렉트실손의료비보험 1704 사고내용, 특성, 상품 ( 보장내역 ) 에따라추가심사서류를요구할수있습니다. 구분필요서류비고 공통 벌금 자동차사고변호사선임비용 - 보험금청구서 ( 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서, 계좌번호포함 ) - 청구인신분증사본 - 사고입증서류 대리인청구시 - 위임장, 보험금청구권자의인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ), 보험금청구권자의개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 - 벌금영수증 - 법원판결문또는약식명령문 - 판결문, 구속영장사본, 공소장, 공소사실확인원, 사건처분증명원, 재소 출소증명서중택일 - 선임한변호사가발행한세금계산서 - 법원 - 법원 공통사항 면허정지 / 취소 교통사고처리지원금 - 운전면허정지처분결정통지서 ( 교육수료후 ) 또는면허정지행정처분확인서 - 운전면허취소처분결정통지서또는면허취소확인원 - 형사합의서또는공탁서사본 - 피해자에게형사합의금입금된내역확인서류 - 피해자진단서또는사망진단서 ( 시체검안서 ) - 공소장 ( 검찰에의해기소시 ) - 경찰서 - 법원 - 병원 자동차보험할증지원금 - 자동차보험보험금지급결의서 - 보험사 17

18 구분필요서류비고 자동차부상치료비 자동차사고성형수술비 - 치료비지급결의서 - 진단서 - 진단서또는소견서 ( 진단명, 성형수술부위와크기, 수술내용포함 ) - 보험사 - 병원 - 병원 구분필요서류비고 영구치보존치료비 - 치과치료진료확인서 ( 아래내용반드시포함 ) 치료한치아의위치또는치아번호 해당치아의내원당시의상태 직접적인치아치료원인 - 병원 진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수 - 치과진료기록사본 - 치료전후의 X-ray 사진또는이에준하는판독자료 사고내용, 특성, 상품 ( 보장내역 ) 에따라추가심사서류를요구할수있습니다. 구분필요서류비고 공통 - 보험금청구서 ( 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서, 계좌번호포함 ) - 청구인신분증사본 대리인청구시 - 위임장, 보험금청구권자의인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ), 보험금청구권자의개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 영구치보철치료비 - 치과치료진단서 ( 아래내용반드시포함 ) 발거한영구치의위치또는치아번호 해당영구치의내원당시의치아상태 직접적인영구치발거원인 - 병원 진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수 - 치과진료기록사본 - 치료전후의 X-ray 사진또는이에준하는판독자료 영구치발거치료비 - 치과치료진료확인서 ( 아래내용반드시포함 ) 발거한영구치의위치또는치아번호 해당영구치의내원당시의치아상태 직접적인영구치발거원인 - 병원 진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수 - 치과진료기록사본 - 치료전후의 X-ray 사진또는이에준하는판독자료 18

19 공통 무배당동부화재다이렉트실손의료비보험 1704 사고내용, 특성, 상품 ( 보장내역 ) 에따라추가심사서류를요구할수있습니다. 가. 재물보험구분필요서류비고 사고에따라담당자가추가서류또는원본서류를요구할수있습니다. 구분필요서류 공통 상해 질병구직급여지원금 구직급여일당 / 장기구직급여지원금 - 보험금청구서 ( 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서, 계좌번호포함 ) - 청구인신분증사본 대리인청구시 - 위임장, 보험금청구권자의인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ), 보험금청구권자의개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 - 고용보험수급자격증 - 실업급여지급결정통지서 ( 직업안정기관의長발행 ) - 병가신청서 - 의사소견서 ( 상해, 질병으로인하여고용업체에서의업무수행이더이상불가능하다는소견서 ) - 고용보험수급자격증 - 실업급여지급결정통지서 ( 직업안정기관의長발행 ) 건물 기계비품 - 화재증명원 ( 화재사고인경우 ) - 도난신고접수확인원 ( 도난사고인경우 ) - 사고증명서 ( 기타사고 ) - 보험금청구서 ( 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서, 계좌번호포함 ) - 청구인신분증 ( 사업자등록증 ) 사본 대리인청구시 - 위임장, 보험금청구권자의인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ), 보험금청구권자의개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 - 건물등기부등본 ( 등기소 ) - 건축물관리대장 - 수리비견적서, 영수증 - 임대차계약서사본 - 기계기구명세서 - 구입영수증 - 신품가격견적서 - 수리비견적서, 영수증 - 감정평가서 - 리스계약서 ( 리스물건 ) 공통사항 동산 - 재고및손해명세서 - 재고장부 - 원가계산서 - 거래명세서 - 임가공계약서, 작업지시서 - 수불대장 19

20 구분 가재도구 필요서류 - 가재도구명세서 ( 구입연월일명기 ) 사고에따라담당자가추가서류또는원본서류를요구할수있습니다. - 신품가격견적서 ( 구입처 ) - 수리비견적서, 영수증구분필요서류 나. 배상책임보험 사고에따라담당자가추가서류또는원본서류를요구할수있습니다. 구분 피보험자 ( 고객 ) 가준비하는서류 손해액을평가하는서류 피해자의신분을확인하는서류 필요서류 - 피보험자의사업자등록증사본 - 사고경위서 (6 하원칙에의거하여작성 ) - 사고현장의사진 - 사고보증서 ( 교통사고사실확인원등 ) - 합의서, 인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ) - 보험금청구서 ( 송금요청서 ) - 손해품목명세서 - 견적서, 영수증 ( 세금계산서 ) - 피해품사진 - 차량등록증사본 - 치료비영수증 - 의사의진단서 ( 소견서 ) - 후유장해진단서 ( 후유장해가있는경우 ) - 근로계약서, 재직증명서 - 임금대장, 소득세납세증명 - 사망진단서또는사체검안서 ( 사망한경우 ) - 피해자의신분증 ( 사업자등록증 ) 사본 - 건물등기부등본 ( 피해목적물이건물인경우 ) - 차량등록증사본 ( 피해목적물이차량인경우 ) - 건설기계등록증사본 ( 피해목적물이중기인경우 ) 피보험자 ( 고객 ) 의신분을확인하는서류 피보험자 ( 고객 ) 가준비하는서류 - 보험금청구서 ( 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서, 계좌번호포함 ) - 청구인신분증사본 - 보험금청구서 ( 송금요청서 ) - 사고경위서 (6 하원칙에의거하여작성 ) - 스코어카드 - 동반자확인서 ( 홀인원 / 알바트로스증명서 ) ( 동반경기자, 동반캐디, 해당골프장책임자등의공동서명 날인이있어야함 ) - 기념품구입비용, 축하만찬비용, 축하라운드등비용지출명세서 ( 선불카드, 상품권등의물품전표제외 ) 경우에따라위서류들은다른서류로대체될수있습니다. 반드시담당자와필요서류에대하여상의하시기바랍니다. 기타추가서류가발생할수있으니자세한사항은계약 보상상담 으로문의바랍니다. 20

21 프로미라이프용어사전 계약자보험회사와계약을체결하고보험료납입의무를지는사람 계약전알릴의무고지의무라고도한다. 보험계약자또는피보험자는계약체결시에보험자에대해서고지사항을부실하게알려서는안될의무를지는데이것을계약전알릴의무라한다. 보험계약자가이를위반했을때에는보험자는일정한요건아래계약을해지할수있게되어있다. 그러나회사가계약당시에그사실을알고있었거나중대한과실로인하여알지못했을경우에는계약을해지할수없으며, 회사가그사실을안날로부터 1개월이상경과하였거나보험계약자의책임개시이후 2년이경과 ( 건강진단을받은경우는 1년경과, 상법에서는 3년 ) 된경우에는계약을해지할수없다. 또한계약전알릴의무위반의사실이보험금지급사유발생에영향을미쳤음을회사가증명하지못한경우에는계약의해지또는보장을제한하기이전까지발생한해당보험금을지급해야한다. 계약후알릴의무보험계약자또는피보험자가보험계약체결후위험이증가된사실을보험회사에통지하여야하는법률상의무이다. 우리상법제652조와제653조에서는보험기간중에보험계약자나피보험자가사고발생의위험이현저하게변경또는증가된경우지체없이보험회사에통지하도록정하고있고통지를받은보험회사는 1월내에보험료의증액을청구하거나보험계약을해지할수있도록정하고있다. 현행손해보험표준약관에서는보험계약자또는피보험자가직업또는직무를변경하는등위험의변경사항발생시보험회사에통지하도록하고있고해당변경내용에따라보험료가증액또는감액될수있도록정하고있다. 또한동의무를이행하지않을경우보험회 무배당동부화재다이렉트실손의료비보험 1704 사는변경전보험요율의변경후보험요율에대한비율에따라보험금을삭감하여지급할수있다. 이는계약전알릴의무 ( 고지의무 ) 와는달리보험계약안에서인정되는의무이다. 만기환급금장기의적립형보험에있어서보험기간이만료될때까지일정규모이상의사고가없는경우납입보험료중일정률의금액을보험계약자에게환급하는제도이다. 환급금은납입한보험료에포함된적립보험료를운용한예정이자와원리금의합계액에상당한다. 미경과보험료 [Unearned Premium] 미경과보험료는보험자가보험계약자로부터받은영업보험료중에서아직당해보험료기간이경과하지않은보험료를말한다. 가령보험자가 1년치보험료를받은후 6 개월이경과했다면, 받은보험료의 1/2은나머지 6개월 ( 미경과기간 ) 에대응하는것으로미경과보험료라한다. 미경과보험료는보험자가향후제공할보장서비스에대응하여미리수취한금액에해당되므로보험회사의입장에서는부채로계상된다. 즉보험자는연1회의결산시에그연도중에수입보험료의전부를이익으로간주할수없으며기수취한보험료가운데차기로이월하는미경과분을미경과보험료준비금의과목으로계상하게된다. 보험가액과보험금액보험가액이란보험사고가발생하였을경우에보험목적에발생할수있는손해액의최고한도액을말하며손해보험에만존재하는개념이다. 보험금액이란보험자와보험계약자간의합의에의하여약정한금액이며보험사고가발생하였을경우에보험자가지급할금액의최고한도를말한다. 이같이보험금액을정하는이유는계약체결시에보험자의보상한도를명확히함으로서합리적이고정확한보험료율을산출하기위함이다. 보험가액의경우때와장소에따라변동할가능성이있고, 책임보험이나인보험등은평가자체가불가능하기때문에보험금액을기준으로하여보험자의보상한도를구체화하는것이바람직하다고볼수있다. 보험금액은보험가액의범위내에서정해져야하며보험가액을초과하였을경우에그초과한금액에대해서는보험자가보상하지않는다. 공통사항 21

22 보험가입금액 보험금, 보험료및책임준비금등을산정하는기준이되는금액 보험계약대출 [Policy Loan] 보험계약대출은보험계약의해약환급금의범위내에서대출하는계약이다. 보험기간중사정변경으로보험료지급의계속이곤란하거나일시적으로금전이필요한경우, 보험계약해지대신보험계약해지시지급하여야할범위내에서보험계약자에게대출을함으로써보험계약을유지하게하는장점이있다. 보험계약자는보험계약대출의원리금을언제든지상환할수있으며, 상환하지아니한때에는보험금, 해약환급금등의지급사유가발생한날에제지급금에서상계할수있다. 다만보험계약자의보험료미납으로인하여보험계약이해지되는경우보험회사는즉시해약환급금과보험계약대출원리금을상계할수있다. 보험계약일계약자가보험회사와보험계약을체결한날, 철회산정기간의기준일 보험기간보험계약에따라보장을받는기간 보험금피보험자의사망, 장해, 입원, 만기등보험금지급사유가발생하였을때보험회사가보험수익자에게지급하는금액 보험료 [Premium] 보험계약에서는계약의한쪽당사자인보험자가위험부담이라는급부를제공하는데대응해서, 다른쪽의당사자인보험계약자는보험자에게그에대한보수를지급한다. 이보수를보험료라고하는것이다. 보험료의액수는통상보험금액에따라, 그리고보험사고발생의개연성을고려하여결정된다. 1) 보장보험료 : 약관에서정한 보험금의지급사유 의보험금을지급하는데필요한보험료 2) 적립보험료 : 보험회사가적립한금액을돌려주는데필요한보험료 3) 적립부분순보험료 : 적립보험료에서사업비를공제한후의금액 보험수익자보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람 ( 신체및비용관련손해에한하며, 재산손해및배상책임관련손해는제외 ) 또는만기환급금지급시기에만기환급금의청구를할수있는사람 보험안내자료 [Insurance Guide Materials] 보험상품의모집을위하여사용하는자료로서보험회사또는보험모집을하는자의명칭, 보험금지급제한조건에관한사항, 해약환급금에관한사항, 기타보험가입에따른권리 의무에관한주요사항을기재한것을말한다. 보험안내자료 에보험회사의자산과부채에관한사항을기재하는경우에는감독당국에제출한사항과다른내용을기재하여서는아니되며, 보험계약자의이해를돕기위하여금융위원회가정한경우외에는보험회사의장래의이익의배당등예상에관한사항을기재할수없다. 보험약관보험계약에관하여계약자와보험회사상호간에이행하여야할권리와의무를규정한것 보장개시일보험회사의보험금지급의무가시작되는날 보험증권보험계약의성립과그내용을증명하기위하여보험회사가계약자에게교부하는증서 부담보기간부담보 ( 특별조건부인수특약 ) 기간이란보험사에서표준미달체의보험계약시질병이나장해등으로인하여가입이제한되는피보험자의계약을조건부로승낙하는경우, 혹은도덕적해이등에따른보험사기가우려되는경우계약일로부터일정기간이내에 22

23 발생되는보험사고에대하여는보상하지않는것을말한다. 이는일반적으로보험계약청약시피보험자가병력에대해보험회사에고지하고, 보험회사에서는해당질병및부위에대해보장을하지않는것으로계약을인수할때발생한다. 부담보기간은피보험자의과거병력, 치료기간, 치료부위등에따라상이하며, 경우에따라서는보험기간전기간에걸쳐부담보하는조건으로인수를하기도한다. 암보험에서계약체결이후 90 일간암담보를하지않는것은대표적인부담보사례라할수있다. 자동갱신제도보험계약기간의만료시점에보험계약자가보험계약을갱신하고싶지않다는명시적인의사표시가없는경우에자동으로동일한계약내용을동일기간동안연장하는제도이다. 계약자가갱신내용을정확히기억하고있지못할경우에대비하거나, 보험료수준변동내역등을보험계약자에게알려주기위하여보험회사는보험계약만료전에계약만료시점과보험료변동내역을유선혹은문서로보험계약자에게알려야한다. 동사항을안내받은보험계약자가갱신거절을보험회사에통보할경우보험계약은갱신되지않으며, 총보험금지급금액등보험회사가정한일정한조건에부합될경우보험회사가자동갱신을거절할수도있다. 자동갱신제도의적용은 1년만기일반보험상품이나장기보험의료비특약등에서이루어진다. 책임준비금 [Policy Reserve] 책임준비금은보험회사가보험계약자에게보험금이나환급금등약정한사항을이행하기위해적립하는부채로서보험료중예정기초율에따라비용 ( 예정사업비, 위험보험료 ) 을지출하고계약자에대한채무 ( 사망보험금, 중도급부금, 만기보험금등 ) 를이행하기위해적립하는금액을말한다. 책임준비금은보험계약자를보호하기위하여감독당국이법규에의해적립을강제한법정준비금이며보험료적립금, 미경과보험료적립금, 지급준비금, 계약자배당준비금, 계약자이익배당준비금으로구성된다. 이중보험료적립금이책임준비금의대부분을차지한다. 보험료적립금이란대차대조표일현재유지되고있는보험계약에대하여장래의보험금등의지급을위해보험업감독규정에따라적립한금액을말한다. 타인을위한보험계약보험계약자가타인의이익을위하여자기의이름으로체결하는보험계약을말한다. 타인을위한보험계약은그계약의당사자가아닌피보험자또는보험수익자또한보 무배당동부화재다이렉트실손의료비보험 1704 험계약상의이익을받고일정한의무를지게된다. 따라서피보험자나보험수익자는일정한의사표시를하지아니하여도당연히그계약의이익을받으므로보험사고가발생하면직접보험자에게보험금을청구할수있다. 이들은보험계약당사자가아니므로보험료의납입의무가없으나, 다만보험계약자가파산선고를받거나보험료의납입을지체한경우에는그권리를포기하지않는한보험료를납입하여야한다. 보험자와보험계약자사이에동보험계약을체결할때에는타인을위한보험계약이라는명백한의사표시가있어야하며, 보험계약자는타인의동의를받지않고서도보험계약을체결할수있다. 다만, 손해보험계약의경우피보험자는보험목적에대한피보험이익을향유한자이어야한다. 피보험자보험사고발생의대상이되는사람 ( 재산손해및배상책임관련손해의경우에는사고의발생으로손해를입을수있는사람으로해당보험금의청구를할수있는사람 ) 해지환급금보험계약의효력상실, 해약및해제등의경우에계약자에게환급되는금액을말한다. 해지환급금은책임준비금에서해약공제를하고남은금액으로계산되는데, 국내에서는해약시점계약의책임준비금에서미상각된신계약비를공제하여계산한다. 해약환급금이발생하게되는원인은두가지에기인하게되는데첫째는보험계약자가납입하는보험료중저축보험료부분에의해발생되며, 둘째는평준보험료방식때문에발생된다. 평준보험료방식에서는계약초기에피보험자의위험수준에비해다소높은보험료를내게되는데, 이부분이적립되어향후에위험수준에비해낮은보험료를내게되는시기에사용된다. 휴면보험금보험계약이실효되거나만기되어보험금이나환급금등이발생하였음에도, 보험계약자가이를 3년동안찾아가지않아소멸시효가완성되어보험회사에서보관하고있는것을의미한다. 보험계약이실효된뒤 3년이경과된계약의환급금, 만기가지난뒤에도찾아가지않은만기보험금등이여기에해당한다. 휴면보험금은청구권이소멸된금액으로서상법상으로는보험회사에귀속되나, 당연히보험계약자에게돌아가야할돈이기때문에휴면보험금이확인될경우보험회사는계약자에게환급하고있다. 이를위해보험계약자등이자신의휴면보험금을확인할수있도록 휴면계좌통 공통사항 23

24 합조회시스템 을설치 운영 ( 06.4 월 ) 하고있으며, 최근에는보험계약자가생 손보협회홈페이지를통해휴면보험금을포함한全보험회사의보험가입내역을조회할수있도록제도를개선 ( 10.7 월 ) 하였다. 한편, 보험회사는휴면보험금을휴면예금관리재단 ( 미소금융재단, 휴면예금관리재단의설립등에관한법률 시행 ( )) 에출연하고동재단에서휴면보험금관리 환급업무를담당하고있다. 24

25 프로미라이프지식백과 아래의내용은금융감독원에서발간한 보험상품현명하게가입하기 핸드북내용을요약한자료로서보다자세한내용은금융감독원홈페이지를참고하시기바랍니다. 1 보험상품내용에대해꼼꼼하게설명듣기 1. 반드시설명을들어야할사항보험계약체결시보험회사또는보험모집인은보험계약자에게계약의중요한내용을일반보험계약자가이해할수있도록설명하여야합니다.( 상법제638조의3, 보험업법제95조의 2) 중요한내용 이란보험료와보장범위, 보험금지급사유및지급제한사유등고객의이해관계에중대한영향을미치는사항으로서사회통념상그사항을알았더라면계약을체결하지않았을것으로해석되는사유를말합니다. 2. 설명의무위반의입증책임및효과보험약관의교부와중요한내용을설명했다는증명은보험회사가해야합니다. 또한보험계약자나대리인이약관의내용을이미잘알고있는등의사유로설명의무가면제될경우, 그사실에대한입증책임도보험회사가부담합니다. 보험회사가약관교부 설명의무를위반한경우해당약관조항을보험계약내용으로주장할수없으며 ( 약관규제법제 3 조 ), 상법상보험계약자는계약성립일로부터 1 개월이내에그계약을취소할수있으나 ( 상법제 638 조의 3 제 2 항 ), 보험약관에서는계약자의이익을위하여통상청약일로부터 3 개월이내에그계약을취소할수있도록정하고있습니다. 무배당동부화재다이렉트실손의료비보험 계약전알릴의무 ( 고지의무 ) 이행하기 1. 고지의무의내용보험은신의성실의원칙상, 보험가입자에대하여도일정한의무를인정하고있습니다. 대표적인것이 계약전알릴의무 ( 고지의무 ) 로서, 보험계약자또는피보험자는보험계약을체결함에있어서보험회사에대하여 중요한사항 을알려야할의무가있습니다. 2. 고지의무이행방법 중요한사항 의내용은대부분보험사가동일하며, 주로현재및과거의질병이나장애, 직업등에대한사항으로서, 보험회사가보험사고발생개연성을측정하여보험계약체결여부와보험료등을정하기위한사항입니다. 상법은청약서에기재된사항을중요한사항으로보고있습니다. 특히 최근 5 년이내의진단 치료 에대한부분은가장많은다툼의여지가되는항목이므로, 청약서에있는 ( 병력사항 ) 질문표에기재함으로써알릴의무를이행하여야합니다. 또한가지주의할점은고지의상대방은보험회사등고지수령권이있는자라야한다는점입니다. 따라서보험회사나체약대리점은고지수령권이있지만, 보험설계사에게알리는것은인정되지않으므로주의를요합니다. 따라서청약서에서면으로기재하여보험회사에대하여고지가이루어지도록해야겠습니다. 3. 고지의무위반시불이익고지의무를이행하지않을경우, 보험사는그위반을알게된날로부터 1개월, 계약을체결한날로부터 3년내에계약을해지할수있습니다.( 상법제651조 ) 보험약관에는고지의무위반사실을안날부터 1개월, 보험금지급사유가발생하지않고 2년이지난경우해지할수없다고규정하여보험회사의권리행사기간을더욱제한하고있습니다. 공통사항 25

26 3 청약철회제도 1. 청약철회의개념및대상 보험을계약한뒤단순히마음에들지않거나변심에따른경우도일정한기간내에는위약금이나손해없이그계약을철회할수있습니다. 이는장기상품인보험의특성을고려하여그가입여부를다시한번신중히재고할기회를부여하는것입니다. 청약철회가가능한보험종목은생명보험및손해보험중가입기간 1 년이상가계성보험 ( 개인의일상생활과관련된보험 ) 으로, 자동차보험 화재보험 배상책임보험등은제외됩니다. 2. 청약철회방법및효과보험계약자는청약을한날또는제1회보험료를납입한날로부터 15일 ( 전화, 온라인등비대면거래시 30일 ) 이내에그총약을철회할수있습니다. 회사로직접방문하거나전화, 우편, 컴퓨터통신등통신수단을이용한청약철회도가능합니다. 보험회사는청약의철회를접수한경우 3 일이내에기납입보험료를반환하며, 보험료반환이지체된경우일정한이자 ( 보험계약대출이율을연단위복리로계산 ) 를더하여지급합니다. 4 계약취소와품질보증제도 1. 계약취소의개념과요건보험계약취소제도는보험품질보증제도라고도하며, 청약철회와달리일정한사유에해당하는경우청약일로부터 3개월내에보험계약을취소할수있는제도입니다. 일정한사유라함은 1 보험회사가약관및청약서부본을주지않거나, 2 약관의주요내용을설명하지않은때, 또는 3 계약자가계약체결시청약서에자필서명을하지아니한때를의미하며, 이를 3 대기본지키기 라고도합니다. 3 대기본지키기 를위반한계약에대하여는청약일로부터 3 개월이내에계약취소가가능합니다. 보험계약자는취소사유와내용을기재한계약취소청구서를작성하여내용증명우편으로발송하거나회사로직접방문하여접수하면됩니다. 2. 계약취소의효과보험계약취소요청이접수된경우보험회사는보험계약자에게이미납입한보험료를돌려주어야하며, 보험료를받은기간에보험계약대출이율을연단위로계산한금액을더해지급해야합니다. 26

27 제 1 절보통약관 ( 기본형 ) 공통사항

28 어려운용어는프로미라이프용어사전참고 21 인용법규는약관에서인용한법규참고 실손의료비보험은보험회사가피보험자의질병또는상해로인한손해 ( 의료비에한정합니다 ) 를회사가보상하는상품입니다. 제 1 관일반사항및용어의정의 1. ( 보장종목 ) 회사가판매하는기본형실손의료비보험상품은다음과같이신상해입원형, 상해통원형, 신질병입원형, 질병통원형의 4개의보장종목으로구성되어있습니다. 보장종목 신상해입원 상해통원 신질병입원 질병통원 보상하는내용 피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상 피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나약제 ( 처방조제 ) 를받은경우에보상 피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상 피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나약제 ( 처방조제 ) 를받은경우에보상 회사는이약관의명칭에 실손의료비 라는문구를포함하여사용합니다. 2. ( 용어의정의 ) 이약관에서사용하는용어의뜻은 < 붙임1_ 용어의정의 > 와같습니다. 제 2 관회사가보상하는사항 3. ( 보장종목별보상내용 ) 회사가이계약의보험기간중보장종목별로각각보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. (1) 신상해입원 회사는피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를다음과같이하나의상해당보험가입금액 (5천만원이내에서계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 표준형 구분 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 상급병실료차액 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터가산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주 ) 상급병실료차액제외 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 을말합니다. 28

29 선택형 Ⅱ 구분 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 상급병실료차액 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 90% 에해당하는금액과 비급여주 ) ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액을합한금액. 다만, 급여중본인부담금의 10% 에해당하는금액과비급여주 ) 의 20% 에해당하는금액을합산한금액이계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주 ) 상급병실료차액제외 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 을말합니다. 위 의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험법요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의상해당보험가입금액 (5 천만원이내에서계약자가정한금액을말합니다 ) 을한도로보상합니다. 무배당동부화재다이렉트실손의료비보험 1704 위 에도불구하고회사는하나의상해 ( 동일상해로 2 회이상치료를받는경우에도이를하나의상해로봅니다 ) 로인한입원의료비를보험가입금액까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90 일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275 일 (365 일 -90 일 ) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일부터 365 일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다. 보험지식 보상기간예시 (ⅰ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275일 (365일-90일) 이상인경우 계약일 ( ) 426일 보상제외 ( 예 : 5천만원보상 ) (90일) 보상한도복원 최초입원일 보상한도종료일 ( ) ( ) ( ) 부터 부터보상제외 보상재개 (ⅱ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275일 (365일-90일) 이내인경우 365일 153일 계약일 ( ) ( 예 : 5 천만원보상 ) 최초입원일 ( ) 보상제외 (212 일 ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 보상한도복원 ( ) 부터보상재개 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원에대해서는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상하며, 이경우위 는적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아위 를적용합니다. 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. 보통약관 29

30 (2) 상해통원 회사는피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1년을단위로하여다음과같이외래의료비 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및약제의료비 ( 처방조제비 ) 를각각보상합니다. 구분보상한도 외래의료비 약제의료비 ( 처방조제비 ) 방문 1 회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 1) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 < 표 1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을외래의보험가입금액주 2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간방문 180 회를한도로합니다 ) 처방전 1 건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 1) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 < 표 1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을약제의료비 ( 처방조제비 ) 의보험가입금액주 2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간처방전 180 건을한도로합니다 ) 주 1) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 주 2) 외래및약제의료비는회 ( 건 ) 당합산하여 30 만원이내에서계약시계약자가각각정한금액으로합니다. 표준형 외래수술비합계 ) 약제의료비 ( 처방조제비 ) 은항제2호에따른조산원, 지역보건법 제10조, 제12조및제13조에따른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제15조에따른보건진료소 의료법 제3조제2항제3호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법 제42조제2항에따른종합전문요양기관또는 의료법 제3조의 4에따른상급종합병원 국민건강보험법 제42조제1항제2호에따른약국, 같은항제3호에따른한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1건당 ) 의 20% 중큰금액 1 만 5 천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 2 만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 8 천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 구분항목공제금액 < 표 1> 항목별공제금액 구분항목공제금액 외래의료비 ( 외래제비용및 의료법 제3조제2항제1호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같 1 만원과보상대상의료비 외래의료비 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 의료법 제3조제2항제1호에따른의원, 치과의원, 한의원, 의료법같은항제2호에따른조산원, 지역보건법 제10조, 제12 조및제13조에따른보건소, 보 1 만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 30

31 선택형 Ⅱ 약제의료비 ( 처방조제비 ) 건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제15조에따른보건진료소 의료법 제3조제2항제3호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법 제42조제2항에따른종합전문요양기관또는 의료법 제3조의 4에따른상급종합병원 국민건강보험법 제42조제1항제2호에따른약국, 같은항제3 호에따른한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1건당 ) 해당액의합산액 ) 중큰금액 1 만 5 천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 2 만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 8 천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 무배당동부화재다이렉트실손의료비보험 1704 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료에대해서는다음예시와같이보험기간종료일부터 180 일이내에외래의료비는방문 90 회, 약제의료비 ( 처방조제비 ) 는처방전 90 건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아위 을적용합니다. 보험지식 보상기간예시 보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 추가보상 (180일) 계약일계약해당일계약해당일계약종료일보상종료 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 하나의상해로인해하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2 회이상통원치료를받거나하나의상해로약국에서 2 회이상의처방조제를받은경우각각 1 회의외래및 1 건의처방으로보아위 과 를적용합니다. 의료기관을중복방문한경우에는의료기관중가장높은공제금액을 1 회만공제합니다. 위 의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 < 표 1> 의 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래의료비및약제의료비 ( 처방조제비 ) 로보험가입금액 [ 외래의료비및약제의료비 ( 처방조제비 ) 는회 ( 건 ) 당합산하여 30 만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다 ] 의한도내에서보상합니다. 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 보통약관 31

32 (3) 신질병입원 회사는피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를다음과같이하나의질병당보험가입금액 (5천만원이내에서계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 구분보상금액 표준형 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 상급병실료차액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주 ) 상급병실료차액은제외 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 을말합니다. 선택형 Ⅱ 구분 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 상급병실료차액 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 90% 에해당하는금액과 비급여주 ) ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액을합한금액. 다만, 급여중본인부담금의 10% 에해당하는금액과비급여주 ) 의 20% 에해당하는금액을합한금액이계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주 ) 상급병실료차액제외 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 을말합니다. 위 의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한입원의료비는보상하지않습니다. 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험법요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의질병당보험가입금액 (5 천만원이내에서계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 위 에도불구하고회사는하나의질병으로인한입원의료비를보험가입금액까 32

33 보험지식 지보상한경우에는보상한도종료일부터 90 일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275 일 (365 일 -90 일 ) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일부터 365 일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다. 보상기간예시 (ⅰ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275일 (365일-90일) 이상인경우 계약일 ( ) 426일 보상제외 ( 예 : 5천만원보상 ) (90일) 보상한도복원 최초입원일 보상한도종료일 ( ) ( ) ( ) 부터 부터보상제외 보상재개 (ⅱ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275일 (365일-90일) 이내인경우 365일 153일 계약일 ( ) ( 예 : 5 천만원보상 ) 최초입원일 ( ) 보상제외 (212 일 ) 보상한도종료일 ( ) 부터보상제외 보상한도복원 ( ) 부터보상재개 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이있는질병은하나의질병으로간주하며, 하나의질병으로 2 회이상치료를받는경우에는이를하나의질병으로봅니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서입원한경우에는하나의질병으로간주합니다. 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원에대해서는보험기간종료일부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상하며, 이경우위 는적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아위 를적용합니다. 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근 무배당동부화재다이렉트실손의료비보험 1704 로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. 위 에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5 년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보상하여드립니다. 위 에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란 30.( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 31.( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을위 의청약일로하여적용합니다. (4) 질병통원 회사는피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1년을단위로하여다음과같이외래의료비 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및약제의료비 ( 처방조제비 ) 를각각보상합니다. 구분 외래의료비 약제의료비 ( 처방조제비 ) 보상한도 방문 1 회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 1) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 < 표 1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을외래의료비보험가입금액주 2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간방문 180 회를한도로합니다 ) 처방전 1 건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 1) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 < 표 1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을약제의료비보험가입금액주 2) 을한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간처방전 180 건을한도로합니다 ) 보통약관 33

34 주 1) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로국민건강보험법또는의료급여법에따른비급여항목포함 ) 주 2) 외래및약제의료비는회 ( 건 ) 당합산하여 30 만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다. < 표 1> 항목별공제금액 표준형 구분항목공제금액 외래의료비 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 약제의료비 ( 처방조제비 ) 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은항제 2 호에따른조산원, 지역보건법 제 10 조, 제 12 조및제 13 조에따른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제 15 조에따른보건진료소 의료법 제 3 조제 2 항제 3 호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법 제 42 조제 2 항에따른종합전문요양기관또는 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원 국민건강보험법 제 42 조제 1 항제 2 호에따른약국, 같은항제 3 호에따 1 만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 1 만 5 천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 2 만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 8 천원과보상대상의 선택형 Ⅱ 구분항목공제금액 외래의료비 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 른한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1 건당 ) 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은항제 2 호에따른조산원, 지역보건법 제 10 조, 제 12 조및제 13 조에따른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제 15 조에따른보건진료소 의료법 제 3 조제 2 항제 3 호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법 제 42 조제 2 항에따른종합전문요양기관또는 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원 료비의 20% 중큰금액 1 만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 1 만 5 천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 2 만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 34

35 약제의료비 ( 처방조제비 ) 국민건강보험법 제 42 조제 1 항제 2 호에따른약국, 같은항제 3 호에따른한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1 건당 ) 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 8 천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료에대해서는다음예시와같이보험기간종료일부터 180 일이내에외래의료비는방문 90 회, 약제의료비 ( 처방조제비 ) 는처방전 90 건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아위 을적용합니다. 보험지식 보상기간예시 보상대상기간 (1 년 ) 보상대상기간 (1 년 ) 보상대상기간 (1 년 ) 추가보상 (180 일 ) 계약일계약해당일계약해당일계약종료일보상종료 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 무배당동부화재다이렉트실손의료비보험 1704 방문한경우에는의료기관중가장높은공제금액을 1 회만공제합니다. 제 3 항에서 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이있는질병을포함합니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서통원한경우에는하나의질병으로봅니다. 위 의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항으로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한외래및처방조제비는보상하지않습니다. 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험법요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 < 표 1> 의 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래의료비및약제의료비 ( 처방조제비 ) 각각의보험가입금액 ( 외래의료비및약제의료비 ( 처방조제비 ) 는회 ( 건 ) 당합산하여 30 만원이내에서계약시계약자가각각정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 위 에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5 년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보상합니다. 위 에서 청약일이후 5 년이지나는동안 이란 30.( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 31.( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의해지부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을위 의청약일로하여적용합니다. 보통약관 하나의질병으로인해하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2 회이상통원치료를받거나하나의질병으로약국에서 2 회이상처방조제를받은경우각각 1 회의외래및 1 건의처방으로보아위 과 를적용합니다. 의료기관을중복 35

36 제 3 관회사가보상하지않는사항 4-1. ( 보상하지않는사항 ) 회사가보상하지않는사항은보장종목별로다음과같습니다. (1) 신상해입원 회사는다음의사유로인하여생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3 계약자가고의로피보험자를해친경우 4 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원한경우에는보상합니다. 5 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 6 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자의자의적인입원으로인하여발생한입원의료비 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에따른경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상탑승 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우는보상합니다. 7 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 36

37 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는 3.( 보장종목별보상내용 ) (1) 신상해입원, 및 부터 에따라보상합니다. 10 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 (2) 상해통원 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3 계약자가고의로피보험자를해친경우 4 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여통원한경우에는보상합니다. 5 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인하여통원한경우 6 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2 모터보트, 자동차또는오토바이에따른경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 무배당동부화재다이렉트실손의료비보험 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 7 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술 보통약관 37

38 다. 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는 3.( 보장종목별보상내용 ) (2) 상해통원 부터 및 에따라보상합니다. 10 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 (3) 신질병입원 회사는다음의사유로원인으로하여생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3 계약자가고의로피보험자를해친경우 4 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1 정신및행동장애 (F04~F99) ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상 합니다 ) 2 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우 (O00~ O99) 4 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5 비만 (E66) 6 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1 치과치료 (K00~K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자의가입나이가태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환 38

39 다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 8 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 10 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는 3.( 보장종목별보상내용 ) (3) 신질병입원, 및 부터 에따라보상합니다. 11 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에따른 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 (4) 질병통원 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유 무배당동부화재다이렉트실손의료비보험 1704 로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3 계약자가고의로피보험자를해친경우 4 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 회사는 한국표준질병사인분류 에따른다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1 정신및행동장애 (F04~F99) ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98 과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 상요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우 (O00~ O99) 4 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5 비만 (E66) 6 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7 직장또는항문질환중 국민건강보험법 상요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1 치과치료 (K00~K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제 2 조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는 보통약관 39

40 질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자의가입나이가태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신할경우에는보상합니다. 8 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 10 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는 3.( 보장종목별보상내용 ) (4) 질병통원 부터 및 부터 에따라보상합니다. 11 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에따른 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12 국민건강보험법 제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 13 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 4-2. ( 특별약관에서보상하는사항 ) 3.( 보장종목별보상내용 ) 및 4-1.( 보상하지않는사항 ) 에도불구하고다음각호에해당하는의료비는기본형실손의료보험에서보상하지않습니다. 1 도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여발생한비급여의료비 2 비급여주사료 [ 다만, 항암제, 항생제 ( 항진균제포함 ), 희귀의약품은보상합니다 ] 3 자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생한비급여의료비 ( 조영제, 판독료를포함합니다 ) 4 위 1, 2, 3과관련하여자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서발생한본인부담의료비 위,1부터 4까지정한의료비와다른의료비가함께청구되어각항목별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게각각의의료비에대한확인을요청할수있습니다. 제 4 관보험금의지급 5. ( 보험금지급사유발생의통지 ) 계약자, 피보험자또는보험수익자는 3.( 보장종목별보상내용 ) 에서정한보험금지급사유가발생한것을알았을때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 40

41 6. ( 보험금의청구 ) 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1 청구서 ( 회사양식 ) 2 사고증명서 ( 진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 ) 등 ) 3 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함 ) 4 그밖에보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 위.2의사고증명서는 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이어야합니다. 7. ( 보험금의지급절차 ) 회사는 6.( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날로부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 위 에도불구하고회사는보험금지급사유를조사ㆍ확인하기위하여위 의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내의금액을지급하는제도를말합니다 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는 6.( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1 소송제기 2 분쟁조정신청 3 수사기관의조사 4 외국에서발생한보험사고에대한조사 5 에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6 에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 위 에따라추가적인조사가이루어지는경우회사는보험수익자의청구에따 무배당동부화재다이렉트실손의료비보험 1704 라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 회사는위 에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 ( 위 에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여 < 붙임 2_ 보험금을지급할때의적립이율계산 > 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로지급이지연된경우에는그기간에대한이자는지급하지않습니다. 계약자, 피보험자또는보험수익자는 13.( 알릴의무위반의효과 ) 및위 의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에따른조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우회사는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 회사는위 의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 보험수익자와회사가 3.( 담보종목별보상내용 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정된종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 회사는계약자, 피보험자또는보험수익자에게 국민건강보험법 상본인부담금상한제, 의료급여법 상본인부담금상한제및보상제와관련한확인요청을할수있습니다. 회사는보험금지급금액결정을위해확인이필요한경우계약자, 피보험자또는보험수익자에게건강보험심사평가원의진료비확인요청제도를활용할수있도록동의해줄것을요청할수있습니다. 8. ( 보험금을받는방법의변경 ) 계약자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자를말합니다 ) 는회사의사업방법서에서정한바에따라보험금의전부또는일부에대하여나누어지급받거나일시에지급받는방법으로변경할수있습니다. 회사는위 에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에대하여평균공시이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급하며, 나누어지급할금액을일시에지급하는경우에는평균공시이율을연단위복 보통약관 41

42 리로할인한금액을지급합니다. 평균공시이율전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 9. ( 주소변경의통지 ) 계약자 ( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 위 에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법을통하여회사가알린사항은일반적으로도달에필요한기간이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 10. ( 대표자의지정 ) 계약자또는보험수익자가 2명이상인경우에는각대표자를 1명지정하여야하며, 그대표자는각각다른계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험수익자 1명에대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도효력이미칩니다. 계약자가 2명이상인경우에는연대하여그책임을집니다. 제 5 관계약자의계약전알릴의무등 11. ( 계약전알릴의무 ) 계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단을할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 상법에따른 고지의무 와같으며, 이하 계약전알릴의무 라합니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에따른종합병원이나병원에서직장 또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 인용문구 예시 상법제651조 ( 고지의무위반으로인한계약해지 ) 보험계약당시에보험계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로인하여중요한사항을고지하지아니하거나부실의고지를한때에는보험자는그사실을안날로부터 1월내에, 계약을체결한날로부터 3년내에한하여계약을해지할수있다. 그러나보험자가계약당시에그사실을알았거나중대한과실로인하여알지못한때에는그러하지아니하다. 상법제651조의2( 서면에의한질문의효력 ) 보험자가서면으로질문한사항은중요한사항으로추정한다. 보험청약시보험회사의요구에의하여보험계약자가작성하는질문표에기재된질문사항은다른특별한사정이없는한보험계약에있어서의중요한사항에해당된다고볼수있으므로질문표에사실과다르게기재하였다면보험자는고지의무위반을이유로보험계약을해지할수있습니다. 12. ( 상해보험계약후알릴의무 ) 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자가그직업또는직무를변경 ( 자가용운전자가영업용운전자로직업또는직무를변경하는등의경우를포함합니다 ) 하거나이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우에는지체없이회사에알려야합니다. 회사는위 에따라위험이감소된경우에는그차액보험료를돌려드리며, 계약자또는피보험자의고의또는중대한과실로위험이증가된경우에는통지를받은날부터 1개월이내에보험료의증액을청구하거나계약을해지할수있습니다. 42

43 용어풀이 중대한과실주의의무의위반이현저한과실, 즉현저한부주의, 태만의경우로서조금만주의를하였다면충분히피해의발생을막을수있었음에도그주의조차태만히한높은강도의주의의무위반 위 의통지에따라보험료를더내야할경우회사의청구에대해계약자가그납입을게을리했을때, 회사는 직업또는직무가변경되기전에적용된보험요율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의 직업또는직무가변경된후에적용해야할보험요율 ( 이하 변경후요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 변경된직업또는직무와관계없는사고로발생한상해에대해서는삭감하지않습니다. 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로직업또는직무의변경사실을회사에알리지않았을경우에변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1 개월이내에계약자또는피보험자에게위 에따라보상됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 회사는위 에따라위험이증가하거나감소되는경우변경시점이후잔여보험기간의보장을위한재원인책임준비금차이로계약자가추가납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있습니다. 13. ( 알릴의무위반의효과 ) 회사는다음과같은사실이있을경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1개월이내에이계약을해지할수있습니다. 1 계약자나, 피보험자가고의또는중대한과실로 11.( 계약전알릴의무 ) 를위반하고그알릴의무가있는사항이중요한사항에해당하는경우. 2 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로뚜렷한위험의증가와관련된제12조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 에서정한계약후알릴의무를이행하지않았을때 위.1의경우라도불구하고다음의어느하나에해당하는경우에는회사는계약을해지할수없습니다. 1 회사가최초계약당시에그사실을알았거나과실로알지못하였을때 2 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는제1회보험료를받은날부터보험금지급사유가발생하지않고 2년 ( 진단계약의경우질병에대해서 무배당동부화재다이렉트실손의료비보험 1704 는 1년 ) 이지났을때 3 최초계약을체결한날부터 3년이지났을때 4 이계약을청약할때회사가피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등을말합니다 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때. 다만, 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지할수있습니다. 5 보험설계사등이다음의어느하나에해당하는행위를하였을때. 다만, 보험설계사등이다음의행위를하지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실하게고지했다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 가. 계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았을때나. 계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해하였을때다. 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실하게고지하도록권유했을때 위 에따라계약을해지하였을때에는회사는 36.( 해지환급금 ) 에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 위.1 에따른계약의해지가보험금지급사유발생한후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않습니다. 이경우회사는계약자에게계약전알릴의무위반사실과계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께서면등으로알려드립니다. 위, 2 에따른계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는회사는 12.( 상해보험계약후알릴의무 ) 또는 에따라보험금을지급합니다. 위 에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유가발생하는데에영향을미치지않았음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는위 및위 에도불구하고해당보험금을지급합니다. 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 31.( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에따라이계약이부 보통약관 43

44 활 ( 효력회복 ) 된경우에는부활 ( 효력회복 ) 계약을위 의최초계약으로봅니다. 다만, 부활 ( 효력회복 ) 이여러차례발생된경우에는각각의부활 ( 효력회복 ) 계약을최초계약으로봅니다. 14. ( 사기에의한계약 ) 계약자또는피보험자가대리진단이나, 약물사용을통하여진단절차를통과하거나, 진단서를위조또는변조하거나청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등사기에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는회사는계약일부터 5년이내 ( 사기사실을안날부터 1개월이내 ) 에계약을취소할수있습니다. 제 6 관보험계약의성립과유지 15. ( 보험계약의성립 ) 계약은계약자의청약과회사의승낙으로이루어집니다. 회사는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등을말합니다 ) 을붙여승낙할수있습니다. 회사는계약의청약을받고, 제1회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 진단계약은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일을말합니다 ) 부터 30일이내에승낙하거나거절하여야하며, 승낙한경우에는보험증권을드립니다. 이경우 30일이내에회사가승낙또는거절의통지를하지않으면승낙한것으로봅니다. 회사가제1회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여평균공시이율에 1% 를더한이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 제1회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 평균공시이율전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 16. ( 청약의철회 ) 계약자는보험증권을받은날로부터 15일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 다음각호의어느하나에해당하는계약은철회할수없습니다. 1 진단계약 2 보험기간이 1년미만인계약 3 전문보험계약자가체결한계약 용어풀이 전문보험계약자보험계약에관한전문성, 자산규모등에비추어보험계약의내용을이해하고이행할능력이있는자로서 보험업법 제2조 ( 정의 ), 보험업법시행령 제6조의2( 전문보험계약자의범위등 ) 또는 보험업감독규정 제1-4조의2( 전문보험계약자의범위 ) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령으로정하는금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자등을말합니다. 위 에도불구하고, 청약한날로부터 30 일이지나면청약을철회할수없습니다. 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여위 의청약을철회할수있습니다. 계약자가청약을철회하였을때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3 일이내에납입한보험료를계약자에게돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대해서는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제 1 회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발생한사실을알지못한경우에는청약철회의효력이발생하지않습니다. 위 에서보험증권을받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명해야합니다. 44

45 용어풀이 보험계약대출이율해당보험상품의약관에따라계약자가대출을받을경우, 회사가정하는대출이율이며, 보험계약대출이율이변경되는경우, 변경된시점부터변경된이율을적용합니다. 17. ( 약관교부및설명의무등 ) 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를받아다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 1 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을설명한문서 ) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에해당약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문하거나설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 용어풀이 통신판매계약전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 다음의어느하나의경우계약자는계약이성립한날부터 3 개월이내에계약을취소할수있습니다. 1 회사가위 에따라제공하여야할약관및계약자보관용청약서를계약자가청약할때계약자에게전달하지않았거나약관의중요한내용을설명하지않은경우 2 계약을체결할때계약자가청약서에자필서명을하지않은경우 ( 자필서명에는 무배당동부화재다이렉트실손의료비보험 1704 도장을찍는날인과 전자서명법 제 2 조제 2 호또는제 3 호에따른전자서명또는공인전자서명을포함합니다 ) 위 에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우에다음의어느하나에해당할때에는자필서명을생략할수있으며, 위 에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약의경우 위 에따라계약이취소된경우회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 회사는관계법규에따라피보험자가될사람이다른실손의료보험계약을체결하고있는지를확인하고, 그결과피보험자가될사람이다른실손의료보험계약의피보험자로되어있는경우에는보상방식등을구체적으로설명하여드립니다. 18. ( 계약의무효 ) 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되거나초과되었을경우에는계약을무효로하며, 이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는해당계약은유효한계약으로보며, 이미납입한보험료는돌려드리지않습니다. 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우및회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 19. ( 계약내용의변경등 ) 계약자는회사의승낙을받아다음의사항을변경할수있습니다. 이경우회사는승낙사실을서면등으로알리거나보험증권의뒷면에적어드립니다. 1 보험종목또는보장종목 2 보험기간 3 보험료납입주기, 납입방법및납입기간 보통약관 45