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지수 유
6 years ago
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1 대구광역시청 2017 년단체보험보장내용안내문 계약단체대구광역시청 보험기간 :00 ~ :00 (1 년간 ) 주관보험사 KB 손해보험 참여보험사농협손보, 삼성화재, 신협중앙회, DGB 생명 피보험자 - 대구광역시및구 군소속공무원, 의원, 청원경찰, 무기계약근로자등 질병, 육아, 가사휴직등, 공로연수, 교육훈련, 파견자 ( 국외포함 ) 등포함 기타사항 KB 손해보험단체보험콜센터 : (ARS 2 번눌러통화 ) 본안내문은보험약관의이해를돕기위한자료로써안내문에언급되지아니한사항은계약사항및해당약관에따릅니다.

2 1. 세부보장내용 보장명지급한도지급기준 상해사망 1 억원상해사고로사망시 상해후유장해 1억원 ( 지급률 ) 상해사고로 3% 이상후유장해발생시비율에따라보상 - 3% ~ 79% : 1억원에해당장해비율을곱하여보상 - 80% 이상 : 1억원지급 질병사망 1 억원질병사고로사망시 질병후유장해 1 억원 질병으로 80% 이상고도후유장해발생시 (79% 이하후유장해시보상없음 ) 암진단비 1천만원 ( 지급률 ) 암또는갑상선암, 경계성종양, 기타피부암, 상피내암으로진단확정된경우 급성심근경색 1 천만원급성심근경색으로진단확정된경우 (1 회한 ) 뇌혈관질환 1 천만원뇌졸중으로진단확정된경우 (1 회한 ) 입원의료비 1 천만원 급여및비급여본인부담금중급여 90%+ 비급여 80% 지급 (365일한도) 상급병실의경우차액의 50% 를공제 상기담보중입원의료비의경우선택자만보장되므로각자본인의가입사항을확인하시기바랍니다. 2. 보상기간및유의사항신규임용, 전입시 : 인사발령일 0시부터보험기간종료시까지를보상퇴직, 전출시 : 보험기간개시일부터인사발령일 24시까지보장 ( 이후보장제외 ) 보험금청구소멸시효 : 보험사고발생일로부터 3년이내청구보험금지급시지급통장은본인명의통장이어야합니다. 실손의료비 ( 입원의료비 ) 와관련하여중복가입시에는비례보상의원칙에따라보험금이지급됩니다.

3 3. 참여보험사별담보분담내역 단위 : 만원 담보구분 KB 손보농협손보삼성화재신협중앙회 DGB 생명계 상해사망 1,500 3,000 2,000 2,000 1,500 10,000 상해후유장해 1,500 3,000 2,000 2,000 1,500 10,000 질병사망 3,000 3,000 2,000 1,000 1,000 10,000 질병후유장해 4,000 3,000 2,000 1,000 10,000 암진단금 ,000 급성심근경색증 ,000 뇌혈관질환 ,000 입원의료비 1,000 1,000 상기담보중입원의료비의경우선택자만보장되므로각자본인의가입사항을확인하시기바랍니다. 4. 주요변경사항 주요실손의료비변경사항 (2016 년 1 월 1 일이후 ) 직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산하여보상퇴원시약제비입원의료비에포함입원영수증에포함된양방처방은보상가능, 단, 퇴원당일약국처방은제외되며, 한방병의원의퇴원약값은제외됩니다. 다수 ( 중복 ) 보험의처리 : 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액에서각계약의피보험자공제금액중최소액을차감한금액을초과한다수보험은아래와같이산출하여비례분담액을계산 ( 단, 2015년 12월 31일이전에가입하신실손의료비보험의경우는다수 ( 중복 ) 보험처리시자기부담금을공제하지않습니다.)

4 각계약별비례분담액 = 각계약보상대상의료비중최고액 각계약피보험자부담공제금액중최소액 각계약별보상책임액 각계약별보상책임액을합한금액 약관상보장사항명확화 1 치과치료중구강, 턱의질환등 (K09 ~ K14) 에대한치료 ( 단, 의료보험적용여부에따라면책또는보상비율이달라질수있으니, 치료전반드시당사콜센터에문의하여주시기바랍니다 ) 충치, 임플란트등의치과치료는급여부분만보장이되나, 구강 혀 턱질환관련치과치료는급여및비급여의료비보장 2 한방병원에서양방의사가수행한 MRI, CT검사등양방의료비 3 안검하수 ( 눈꺼풀처짐증 ), 안검내반 ( 속눈썹눈찌름 ) 등시력개선목적의쌍꺼풀수술 ( 이중검수술 ), 유방암환자의유방재건술 ( 단, 의료보험적용여부에따라면책또는보상율달라질수있음 ) 4 건강검진센터등에서건강검진한경우추가검사로인해발생하는비용 ( 단, 검사결과이상소견에의한추가의료비용에한해보상가능. 단순검사항목추가보상불가 ) 5 화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5), 수면무호흡증 (G47.3) 선천성비신생물성모반은역선택방지를위해피보험자가보험가입당시태아인경우에한해보장 6 진성성조숙증치료를위한호르몬투여보장확대 1 일부정신질환보장대상에포함 ( 급여본인부담금에한함 ) 뇌손상, 뇌기능이상에의한인격및행동장애등 (F04-F09), 정신분열병, 분열형및망상성장애 (F20-F29), 기분장애 (F30-F39), 신경성, 스트레스성신체형장애 (F40-F48), 소아및청소년기의행동및정서장애 (F90-F98) 2 입원의료비보장기간확대보험회사가입원의료비로지급한보험금이보험계약자가가입한상품의보장한도에도달할때까지는기간에관계없이계속보장토록변경 보장한도까지보험금을모두지급한경우에는보상한도종료일부터 90 일간의보장제외기간 설정다만, 최초입원일부터 275 일이내에보상한도까지보험금을모두지급한경우에는 최초입원일로부터 365 일경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로보상재개 3 산재보험에서보장받지못한의료비의보장한도확대산재보험처리건에서본인부담의료비는급여 90% 와비급여 80% 의합계액을보험금으로지급 ( 국민건강보험이적용된경우와동일한수준 ) 받을수있도록개선 가입자의과잉의료방지 ( 보험금누수방지 )

5 1 비응급환자의응급실보장 ( 응급의료관리료 ) 제외 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제3조의4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 (6만원내외 ) 는보장하지않도록변경 2 자의적인입원에대한통제장치마련의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비는보장하지않음 3 백내장수술시시력교정술의비급여의료비 ( 다초점렌즈삽입술의다초점렌즈비용등 ) 보상하지않음 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 4 외모개선목적의다리정맥류수술보상하지않음 5. 보험금청구시필요구비서류안내 ( 반드시본인이가입한담보확인 ) 구분구비서류발급처 보험금청구서및개인 [ 신용 ] 정보처리동의서 해당란에동의서명필요, 계좌번호표기 피보험자본인통장사본, 신분증사본 ( 미성년자의경우가족관계증명서 ) 재직증명서 공통서류 사망 ( 필요시 ) 추가서류 가족관계확인필요시 ( 배우자, 자녀등의보장상품, 수익자가미성년자인경우등 ) : 가족관계서류 ( 예 : 가족관계증명서, 혼인관계증명서등 ) 대리인청구시 : 위임장, 보험금청구권자의인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ), 보험금청구권자의개인 [ 신용 ] 정보처리동의 경력 ( 재직 ) 증명서 사망진단서 ( 사체검안서 ) 원본또는사본 ( 원본대조필포함 ) - 사본의경우피보험자기본증명서 ( 사망사실기재 ) 첨부 교통사고사실확인서 교통사고사망시 상속관계확인서류 ( 가족관계증명서 / 혼인관계증명서 / 사망자의기본증명서 / 법정상속인의기본증명서등 ) 청구인 ( 상속인 ) 의신분증사본및개인 [ 신용 ] 정보처리동의서 상속인이다수인경우 : 상속인각각의위임장및인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ) 및개인 [ 신용 ] 정보처리동의서 동사무소경찰서진료병원동사무소 후유장해 사고증빙서류 상해의경우 후유장해진단서 ( 장애인복지법상의장애진단서는해당되지않음 ) * 발급前보상담당자와반드시상의하시기바랍니다. 다음의경우일반진단서로대체가가능합니다. - 만성신부전 : 최초혈액투석일, 환자상태기재 - 사지절단 : 절단부위, 환자상태기재, X-ray필름첨부 - 인공관절치환수술건 : 수술명, 수술일자기재 - 비장, 신장적출수술건 : 비장, 신장적출수술일기재 대학 ( 종합 ) 병원진료병원

6 구분구비서류발급처 입원의료비 암진단 진단서 ( 단, 50만원이하시진단명이포함된입퇴원확인서또는진단명및입원기간이포함된진료확인서로제출가능 ) 입퇴원확인서 ( 진단서에입원기간이포함된경우생략가능 ) 진료비계산서영수증 본인부담분과국민건강보험공단부담분이구분표시되어야함 진료비세부내역서 ( 비급여내역이없는경우생략가능 ) CT, MRI, MRA, PET 등검사료의경우의사소견서첨부 사고증빙서류 ( 상해의경우 ) 암 ( 상피내암등 ) 확진진단서 조직검사결과지 암수술급여금 : 수술확인서 진료병원 진료병원 진단금 2 대질병진단 ( 뇌 / 심장 ) 진단서 정밀검사결과지 ( 특정질병에따라다르므로담당자와상의 ) ( 예 : CT, MRI, 심전도등 ) 진료병원 진단서는반드시한국질병분류번호가기재된것으로제출해주십시오. 교통사고 - 자동차보험처리시 교통사고처리확인서 ( 자사자동차보험처리時생략가능 ) 해당보험사 교통사고 - 자동차보험미처리시 교통사고사실확인서 경찰서미신고시재해사고증명서류제출 ( 병원초진챠트 ) 경찰서진료병원 사고증빙서류 산재사고 산업재해처리내역서또는보험급여지급확인서 * 추가서류 - 직업급수 / 사고내용확인시 : 산재요양신청서 - 입원일당 / 의료비청구시 : 입퇴원확인서, 보험급여원부 근로복지공단 폭행사고 사건사고사실확인서경찰서 의료사고등법원분쟁 법원판결문 법원 기타사고 청구서작성시 6하원칙에 병원초진챠트 따라상세히작성 진료병원

6. 보험금청구프로세스보험금청구서양식을출력하여청구내역을기재해주세요. 구비서류를꼼꼼하게확인한후관련서류를준비해주세요. 작성된보험금청구서와관련구비서류를팩스또는우편으로보내주세요. 보험금청구서양식은당사홈페이지 (http://www.kbinsure.co.kr) 에서받으실수있으며사고내용, 특성, 상품 ( 보장내역 ) 에따라추가심사서류를요청할수있습니다.

7 6. 보험금청구프로세스보험금청구서양식을출력하여청구내역을기재해주세요. 구비서류를꼼꼼하게확인한후관련서류를준비해주세요. 작성된보험금청구서와관련구비서류를팩스또는우편으로보내주세요. 보험금청구서양식은당사홈페이지 ( 에서받으실수있으며사고내용, 특성, 상품 ( 보장내역 ) 에따라추가심사서류를요청할수있습니다. 보험금청구접수처 담보 접수처및접수방법 입원의료비 팩스접수 KB손해보험단체보험콜센터 FAX) TEL) (ARS / 담당자연결은 2번 ) 사망, 후유장해, 진단금 우편접수 ( 원본접수원칙 ) [04027] 서울시마포구양화로 19, 19층인보험사고접수센터 ( 합정동, KB손해보험합정빌딩 ) 사고접수완료시청구서에기재된휴대폰으로접수번호및보상담당자의이름과연락처를알려드립니다. 보험금청구관련안내 - 보험금을받으실통장은피보험자본인명의의통장이어야합니다. ( 단, 피보험자가미성년자인경우엔위임장없이친권자 ( 부모 ) 계좌로수령이가능합니다.) - 상기서류이외에도추가서류를요청드리는경우가있을수있습니다. - 경우에따라손해사정을위한방문조사가필요할수있으며, 이런경우담당자가별도로연락을드립니다. 보험금청구소멸시효 - 보험금청구서류를사고발생으로부터 3년이내에접수하지않으면청구권이소멸됩니다.( 상법제 662조 ) 손해사정사선임및조사 - 보험금지급여부결정을위해사고현장조사, 병원방문조사등이필요한경우보험업법에따라공인된손해사정법인에게조사업무를위탁할수있습니다. 손해사정법인 : 보험업법에따라공정한보험금지급심사에대한인가받은업체 - 가입자가별도로손해사정사를선임하는경우그비용은가입자가부담하셔야합니다.

8 장해진단서제출시유의사항 - 장해진단서를제출하시는경우에는 3차의료기간에서진단을요청드리며병원진단전에보상담당자와협의하시는것이신속한보험금심사에도움이됩니다. 3차의료기관 : 500병상이상의대학병원및종합병원 의료심사 - 상해, 질병보험등에서는약관에따른보험금지급여부와지급금액결정을위해진단서, 치료관련기록등제출하여주신서류를기초로해당과별전문의에의한의료심사가시행될수있으며이경우비용은 KB손해보험회사가부담합니다. 장해급부청구시장해상태에대하여당사요청에의해서장해재심사 ( 재진단 ) 가시행될수있으며, 비용은 KB손해보험회사가부담합니다. 보험사간치료비, 벌금, 배상책임분담지급 ( 비례보상적용 ) - 상해및질병으로인한의료비와벌금, 배상책임등실비를보상하는상품의경우다른보험회사의가입여부에따라비례보상원칙을적용하여보험금을지급할수있습니다. - 이미가입된보험계약에서보상한금액이본인이부담한의료비를초과하였을때에는보험금이지급되지않을수있습니다. 또한, 보험금이지급된이후타사계약이확인된경우에는기지급한의료비 ( 벌금, 배상, 책임 ) 보험금에대하여환수될수있음을알려드립니다. 보험금지급안내및심사절차조회방법 - 보험금이지급되는경우사고접수시통보하여주신주소나 SMS 및전자우편으로보험금지급안내문이발송됩니다. - 홈페이지에접속하시면계약내용및사고결과및지급내역을확인하실수있습니다. 재심사청구 - KB손해보험의보험금부지급결정및보험금결정액에동의하시지않는경우 KB손해보험소비자보호부로통보하시면재심사를받으실수있습니다. 인터넷접수 : 고객센터의고객상담 - 우편접수 : 우 )06134 서울특별시강남구테헤란로 117 KB손해보험빌딩소비자보호부 - KB손해보험고객콜센터 : 분쟁조정절차및피해구제사항안내 - 문의사항이있을경우담당자에게연락을주시거나콜센터 ( ) 로문의하실수있습니다. 보험계약에관하여분쟁이발생할경우에는금융감독원 ( 국번없이 1332) 에조정을신청할수있습니다.

9 7. Q/A Q 입원의료비는입원을해야만지급되나요? A 입원의료비는입원을필수조건으로합니다. 입원을하지않고외래로발생한의료비용에대해서는보상을하지않습니다. Q 산재, 공상처리또는자동차사고로입원치료를받은경우에도보상되나요? A 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비중본인이실제부담한입원의료비는 80% 또는 90% 해당액을하나의사고당가입금액한도로보상합니다. 그외공상처리등피보험자가국민건강보험법또는의료급여법의적용을받지못한경우에는본인이실제부담한입원의료비의 40% 해당액을하나의사고당가입금액한도로보상이가능합니다. Q 의료실비 ( 입원의료비 ) 다다른보험사에도가입되어있는경우중복해서보상받을수있나요? A 2003년 10월 1일이전에가입한상품은사업방법서가다른경우에는중복지급이가능하지만이후가입상품은모든계약건에비례하여보상 ( 중복보상불가 ) 합니다. Q 보험금은사고일및발병일로부터언제까지청구할수있나요? A 사고일로부터 3 년이내청구가능합니다. Q 진료비세부내역서 는무엇이며어떻게발급받나요? A 퇴원시병원에서환자에게제공하는영수증으로환자에게시행된각각의검사명, 처치명, 약제명등이구체적으로기재된서류를말하며원무과를통하여발급받을수있습니다. Q 응급실에서 6 시간경과한경우입원으로보상가능한가요? A 응급실에서체류한시간과관계없이병원에서입원으로인정되어로보상이가능합니다. 입원수가로산정되는경우입원으

10 Q 영양제보상되나요? A 영양제같은경우치료의목적이라기보다는건강증진의목적으로볼수있으며약관상보상하지않 는항목입니다. Q 한방병원입원시에도보장을받을수있나요? A 한방병원입원시국민건강보험이적용되는치료의경우, 법정급여와비급여본인부담분및상급병실료차액까지보장됩니다. 입원기간중한방첩약과관련해서는치료목적으로복용한경우만보상합니다. 그러나한방물리요법료및고가의한방첩약, 퇴원첩약은보상되지않습니다. 고가의한방첩약이란치료목적보다는치료보조의목적으로보양을목적으로한첩약이며퇴원첩약이란입원기간중첩약이아니라퇴원후복용하는첩약을말합니다. Q. 급여와비급여의차이점이무엇인가요? A. 급여는 돈을준다 라는뜻으로요양급여는요양 ( 병원에서치료받는것 )+ 급여 ( 치료비를지급 ) 하는의 미로본인의건강보험을가입시병원에서발생한총진료비의일부를본인이부담하고나머지를공 단에서지급하는것을말합니다. 비급여는보건복지부가고시한요양급여기준에부합하지않는의 료서비스로본인이전액부담하는사항. 구분 보험급여진료비 비급여진료비 보험적용 건강보험적용 건강보험미적용 의료서비스가격 보건복지부장관이가격을결정하여고시 병원자체적으로결정하여고지 비용부담 건강보험공단 + 본인부담 본인부담 100%

11 8. 담보별세부사항 입원의료비 ( 선택가입자에한함 ) 보장내용 입원실료입원제비용입원수술비 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 의 90% 해당액과 비급여 ) ( 상급병실료차액제외 ) 의 80% 해당액의합계액 ( 다만, 본인이실제로부담한금액을기준으로하며, 급여의 10% 해당액과비급여의 20% 해당액을합산한금액이계약일또는매년계약해당일로부터연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다.) 상급병실료차액 입원시실제사용병실과기준병실과의병실료차액중 50% 를공제한후의금액 ( 다만 1일평균 10만원을한도로하며,1일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다 ) 입원의료비의구체적보상방법 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비중본인이실제부담한입원의료비는 80% 또는 90% 해당액을하나의사고당가입금액한도로보상합니다. 그외공상처리등피보험자가국민건강보험법또는의료급여법의적용을받지못한경우에는본인이실제부담한입원의료비의 40% 해당액을하나의사고당가입금액한도로보상한방, 치과입원시비급여본인부담금보상 ( 약관에의해 ) 항문관련질환은국민건강보험법상요양급여의료비분까지지급유독가스또는유독물질을우연히흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상은상해포함. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증산과세균성음식물중독증상은미포함. 출산및치료목적의산부인과보장입원치료받던중보험기간이만료되더라도그계속중인입원에대하여는보험기간종료일로부터 180일까지보상 통원의료비는담보되지않습니다.( 수술을위한입원전검사도통원인경우보상제외 ) 보상의최우선전제조건 입원병원에서치료받은후입원 ( 퇴원 ) 영수증에기재된입원치료비를기준으로보험금을산정합니다. 가령 MRI를촬영한결과입원을필요로하는진단이나왔을경우, MRI를촬영한당일날입원하고 MRI 촬영비용이입원영수증에포함되어야보험금지급대상이되며, MRI를촬영한후일정기간 ( 하루라도 ) 이지나면비록 MRI 촬영과입원치료가아무리밀접한관계가 보상방법 있다하더라도통원치료비로계산되어입원의료비보험금지급대상에서제외됩니다. 모든종류의재해와질병 ( 출산포함 ) 을대상으로하고있음서로다른재해또는질병으로입원한경우에각재해또는질병별로 1사고당 1천만원한도로보상합니다. 간암 폐암으로전이 : 동일질병간주급성심근경색증 급성심근경색증에의한합병증 : 동일질병간주암 뇌졸중 : 서로다른질병간주

12 면책사항계약자, 피보험자, 수익자가고의로피보험자를해친경우 ( 자살포함 ) 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 폭동으로인한경우피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따리지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도파보험자본인이자의적으로입원하여발생한의료비국민건강보험법, 의료급여법에서법령에따라사전또는사후에환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우보상의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의발생의료비 ( 보험사약관참조 ) 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비자동차보험 ( 공제포함 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 보상외본인부담의료비가발생한경우약관에따라보상정신및행동장해 (F04~F99),( 다만, F04 F09, F20 F29, F30 F39, F40 F48, F9 0 F98과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상 ) 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증, 선천성뇌질환, 비만, 요실금, 단순한피로또는권태주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반, 사막귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환발기부전, 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 [G47.3] 은보상 ), 단순포경, 검열반등안과질환인간면역바이러스 (HIV) 감염 ( 단, 혈액에의한감염일경우제외 ) 국민건강보험법제42조의요양기관이아닌해외소재의료기관에서발생한의료비직장및항문관련질환의비급여부분수기요법, 전자요법, 온열요법, 향기요법, 목욕요법등의일체의한방물리요법치아보철, 보전, 금관, 틀니, 교정, 의치및임플란트로인한의료비치아미백등심미적시술로인한비용직업, 직무또는동호회활동목적으로인한경우 ( 담보여부확인 ) 백내장수술시시력교정술의비급여의료비 ( 다초점렌즈삽입술의다초점렌즈비용 ) 보상하지않음 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 외모개선목적의다리정맥류수술선박승무원, 어부, 사공, 그밖에직무상선박에탑승한경우의사고해외에서발생한의료비

13 암진단금 보장내용 보험기간중암에대한보장개시일이후에암, 제자리암 ( 상피내암 ) 또는경계성종양으로최초진단확정된경우아래에정한금액을가입금액한도내에서각각 1 회에한하여지급하여드립니다. 구분 암진단보험금지급비율 암 ( 기타피부암및갑상선암제외 ) 보험가입금액의 100% 경계성종양보험가입금액의 30% 갑상선암보험가입금액의 30% 제자리암 ( 상피내암 ) 보험가입금액의 10% 기타피부암보험가입금액의 10% 암진단청구를위한조건 암의종류 암 : 악성신생물로서일반적으로암이라고불리는것을말합니다. 기타피부암 : 암세포는맞지만피부암을말합니다. 상피내암 : 암이있으나상피세포에서더이상번지지 ( 침윤 ) 않고그자리에암세포가존재하는것을말합니다. 최근약관에서는제자리암이라고표현하기도합니다. 경계성종양 : 암이라고할수도없지만암이아니라고할수도없는상태를말합니다. 손등과손바닥의경계부분정도로생각하면이해하기쉽습니다. 의학용어로는 행동양식불명또는미상의신생물 이라고합니다. 갑상선암 : 암세포는맞지만갑상선에생긴암을말합니다. 암보험금을청구하기위해서는진단서이외에추가적으로제출하여야하는서류가있습니다. 이서류를 조직검사결과지 라고합니다. 암조직이맞는지를조직을때내어검사를한이후이것이암 ( 또는기타피부암등 ) 이라고보고가되면그때진단서에 최종진단 이라고발급될수있습니다. 따라서임상병리전문의나해부병리전문의에대한검사결과없이일반적인의사가암으로보인다고생각하여암으로진단한경우에는암보험금을지급받을수없습니다 ( 이경우진단서가 최종진단 이아닌 임상적추정 으로발급이됩니다 ).

14 2 대질병진단금 ( 급성심근경색, 뇌혈관질환 ) 보장내용 보통약관에서정한보장개시일이후에급성심근경색, 뇌혈관질환진단확정된경우아래에정한금액을가입금액한도내에서각각 1 회에한하여지급하여드립니다. 뇌혈관질환은뇌출혈, 뇌경색, 기타뇌혈관질환등아래분류번호의대상이되는질병을말합니다. 뇌혈관질환 뇌혈관질환진단비또한암진단비지급조건과마찬가지로진단서와함께검사결과지가첨부되어야하는데 Brain CT Scan, MRI, 뇌혈관조영술, PET, SPECT, 뇌척수액검사등을기초로합니다. 급성심근경색은심장으로가는혈관에문제가생겨산소및영양소공급이힘들어심장이괴사하여발생한질환입니다. 따라서협심증과같이일시적으로산소공급이중단되었다가다시 급성심근경색 회복되는등의질환과는구분되며사망률이매우높은질환입니다. 급성심근경색진단비또한진단서와함께검사결과지를제출해야하는데일반적으로관상동맥촬영술을시행한의무기록사본이사용됩니다. [ 뇌혈관질환분류표 ] 대상이되는질병지주막하출혈뇌내출혈기타비외상성두개내출혈뇌경색증출혈또는경색증으로명시되지않는뇌졸중뇌경색증을유발하지않은뇌전동맥의폐쇄및협착뇌경색증을유발하지않은대뇌동맥의폐쇄및협착기타뇌혈관질환달리분류된질환에서의뇌혈관장애뇌혈관질환의후유증 분류번호 I60 I61 I62 I63 I64 I65 I66 I67 I68 I69 [ 급성심근경색분류표 ] 대상이되는질병급성심근경색증후속심근경색증급성심근경색증후특정현존합병증 분류번호 I21 I22 I23 제 8 차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기질병이외에추가로상기분류표에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다.

15 상해사망 보장내용 보험기간중발생한상해의직접적인결과로써사망한경우보험가입금액전액을지급 급격성 우연성 외래성 첫번째, 상해의요건은급격성입니다. 급격성은시간이급박한경우라고보통생각할수있으나어떤시간이급박한정도인지는사람마다생각하기나름입니다. 그러므로급격성은그상황을피할수없는상황즉, 불가피성으로생각하면쉽게이해할수있습니다. ex) 바위가굴러왔는데그상황을도저히피할수없어바위에부딪혔다면이것은급격성을만족하는사례입니다. 상해 사고가되기위해서는우연한사고이어야합니다. 즉, 내가그상황을예측하지못한상태에서입은보험사고여야하는것입니다. 그러므로고의나의도적인사고로는상해사고로볼수없게됩니다. 우연성은예측불가능성질병과구분하기위한개념입니다. 질병은신체내재적인요인에의해발병하는질환이라면상해는이외래성이라는조건때문에질병과구분됩니다. 우리가다친것을통상상해로보는것은외래성을만족하기때문입니다. ex) 선인장가시에찔려손에염증이생겼다면외래성을만족하는상해사고입니다. 실종선고시 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 상해사망의원인행위 길을가다가갑자기쓰러져서사망을한경우상해보험금이지급될수있을까요? 쓰러져서사망한대부분의사람은당연히신체에외상을입게됩니다. 그러나실제로는쓰러져서입은상해가아니라뇌출혈즉, 질병이선행원인이되어사망을한것으로밝혀집니다. 이런경우에는상해사망보험금이지급되지않습니다.( 상해의직접적인결과로사망하여야합니다 ) 면책사항 피보험자가고의로자신을해친경우 ( 자살포함 ). 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 계약자가고의로피보험자를해친경우

16 상해후유장해 보장내용 보험개시일이후발생한상해사고로 [ 장해분류표 ] 에서정한각장해에해당하는장해상태가되었을경우해당비율에따라보상 구분 지급액 상해고도후유장해포함시 장해지급율 3%~79% : 가입금액 X 해당지급율장해지급율 80% 이상 : 가입금액전액지급 장해지급율표는약관을참고하시기바랍니다. 보험금지급규정 보험개시일이전에발생한상해사고로인하여보험기간중확정된후유장해에대하여는상해후유장해보험금이지급되지않으며, 보험개시일이후에발생한상해사고로인한후유장해에대하여만상해후유장해보험금을지급합니다. 장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진경우에는상해발생일부터 1 년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 장해분류표에해당되지않는후유장해는피보험자의직업, 연령, 신분또는성별등에관계없이신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여지급액을결정합니다. 다만, 장해분류표의각장해분류별최저지급률장해정도에이르지않는후유장해에대하여는후유장해보험금을지급하지않습니다. 보험수익자와회사가제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담. 같은상해로두가지이상의후유장해가생긴경우에는후유장해지급률을더하여지급합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 다른상해로인하여후유장해가 2 회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는후유장해지급률을결정합니다. 그러나그후유장해가이미후유장해보험금을지급받은동일한부위에가중된때에는최종장해상태에해당하는후유장해보험금에서이미지급받은후유장해보험금을차감하여지급합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 이미이계약에서후유장해보험금지급사유에해당되지않았거나 ( 보장개시이전의원인에의하거나또는그이전에발생한후유장해를포함합니다 ), 후유장해보험금이지급되지않았던피보험자에게그신체의동일부위에또다시제 7 항에규정하는후유장해상태가발생하였을경우에는직전까지의후유장해에대한후유장해보험금이지급된것으로보고최종후유장해상태에해당되는후유장해보험금에서이를차감하여지급

17 질병사망 + 질병 80% 이상후유장해 보장내용 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중에질병으로인하여사망한경우보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게이특별약관의보험가입금액을사망보험금으로지급. 피보험자 ( 보험대상자 ) 에게보험기간중에진단확정된질병으로인하여장해분류표에서정한장해지급률이 80% 이상에해당하는장해상태가되었을때에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게이특별약관의보험가입금액을 80% 이상후유장해보험금으로지급. 구분 질병사망시 지급액 가입금액전액보상 질병 80% 이상고도후유장해발생시 가입금액전액보상 사망보험의가입 Q 모든사람이사망보험가입이가능할까요? A 사망보험금은사람이사망하여야지급되므로그위험성이높아약관에서는엄격한조건을두고그조건에해당하면보험계약을무효로합니다. 대표적인무효사유두가지타인의사망을보험사고로하는 계약에서계약체결시에그타인의서면에의한동의를얻지아니한 경우 / 만 15 세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자로한경우 보험금지급규정 장해지급률이질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지않는경우에는질병의진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표 ([ 별표 1] 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 같은질병으로두가지이상의후유장해가생긴경우에는후유장해지급률을합산하여지급합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 다른질병또는상해로인하여후유장해가 2회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는후유장해지급률을결정합니다. 그러나그후유장해가이미후유장해보험금을지급받은동일한부위에가중된때에는최종장해상태에해당하는후유장해보험금에서이미지급받은후유장해보험금을차감하여지급합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 장해분류표에해당되지않는후유장해는피보험자의직업, 연령, 신분또는성별등에관계없이신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여지급액을결정합니다. 다만, 장해분류표의각장해분류별최저지급률장해정도에이르지않는후유장해에대하여는후유장해보험금을지급하지않습니다.

18 사망보험금의위임 사망보험금위임 피보험자가사망하고배우자와그자녀들이생존해있는경우자녀들과배우자가동시에사망보험금의수익자가되나일반적으로자녀는부모 ( 배우자 ) 에게사망보험금이지급되기를원하기때문에이러한경우에위임장을작성하여야합니다. 위임장양식에따라작성보험금을위임하는자녀가위임하는자란에성명, 주민번호, 주소를기재하고인감도장날인위임하는자는날인한인감도장과같은인감증명서를첨부위임받는자란에보험금을받을사람의성명, 주민번호, 주소를기재하고날인 사망보험금의성격 담보구분내용 사망보험금 수익자의고유재산 수익자인법정상속인 ( 피보험자의배우자, 자녀등 ) 의고유재산에해당 실손의료비각종진단금 수익자의상속재산 피보험자본인의고유재산으로상속재산에포함 Q A 홍길동 ( 계약자, 피보험자 ) 씨는수익자는법정상속인으로하여사망시 2억원으로보험계약을체결한후암으로사망한경우법정상속인이수령할보험금은 2억원입니다. 그런데홍길동씨의부채는 3억원으로자산보다부채가많기때문에법정상속인은법원에상속포기를선언하였습니다. 이경우사망보험금 2 억원에대해서법정상속인은수령할수있나요? 위경우보험금청구권은상속재산이아니며수익자인법정상속인의고유재산에해당합니다. 따라서상속을포기하더라도법정상속인은피상속인의사망으로인한보험금을수령할수있습니다. 단, 암진단금또는실손의료비등은피상속인 ( 사망자 ) 의고유재산에해당함으로해당보험금은상속재산에포함되어상속포기시수령할수없습니다. 사망보험금의상속순위 1 순위 배우자상속분 1.5배 직계비속 ( 자녀 ) 배우자와공동상속 2 순위 배우자상속분 1.5배 직계존속 ( 부모 ) 배우자와공동상속 3순위 형제, 자매 배우자가있는경우배우자에게단독 상속되며배우자가없는경우에 3순위, 4순위 4촌이내방계혈족 4순위에따라상속재산이귀속됩니다. 태아의경우출생전이라도상속을받을수있습니다. 사실혼배우자의경우법률상상속권을인정하지않습니다.

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<4B42BCD5C7D8BAB8C7E85FB0F8B9ABBFF8B4DCC3BCBAB8C7E85FC3BBB1B8BEC8B3BBB9AE5F FC0BAC6F2B1B8C3BB2E687770> 2016 년 공무원단체보험보험금청구안내문 계약단체명 은평구청 주관보험사 KB 손해보험( 구 LIG 손해보험) 참여보험사메리츠화재, 한화손보, 신협중앙회 본안내문은참고용이며세부사항은약관및계약내용을따릅니다. 1. 계약내용 구분 계약자 내용 은평구청 보험기간 2016.02.01. ~ 2017.01.31. 피보험자 은평구소속공무원 참여보험사 KB 손해보험, 메리츠화재,