보험금청구서 보험계약및인적사항 보험종목 증권번호 계약자 주민 ( 사업자 ) 등록번호 연락처 피보험자 주민 ( 사업자 ) 등록번호 직업 / 하시는일 안내받을분 성명 휴대폰 보상관련 FAX 주소 안내방법 문자메세지 팩스 유선번호 우편 반드시한개라도

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현균 전
6 years ago
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1 상해 질병청구서류안내 구분 구비서류 - 보험금청구서 ( 개인 [ 신용 ] 정보이용 수집, 조회동의, 송금계좌번호포함 ) - 청구인신분증사본 - 추가서류 ( 필요시 ) 가족관계확인 : 가족관계증명서, 혼인관계증명서등 ( 배우자, 자녀등의보장상품, 수익자가미성년자인경우등 ) 공통서류 대리인청구시 재해사고시 - 위임장 - 보험금청구권자의인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ) - 보험금청구권자의개인 [ 신용 ] 정보이용 수집, 조회동의서 - 교통사고 : 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ), 손해보험사, 공제조합 ( 버스, 화물, 택시등 ) 사고사실확인서 - 산업재해 : 산업재해처리내역서또는보험급여지급확인서 - 군인재해사고 : 공무상병인증서 - 의료사고등법원분쟁 : 법원판결문 - 기타재해사고 : 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ) 사고사실확인서 - 확인서류발급불가재해사고 : 병원초진차트등재해사고증명서류및보험금청구서상 / 재해사고내용기재 - 사망진단서 ( 사체검안서 ) 원본또는피보험자기본증명서 ( 사망사실기재 ), 사망진단서 ( 사체검안서 ) 사본 ( 원본대조필포함 ) 사망 입원 수익자미지정시 - 상속관계확인서류 : 가족관계증명서, 혼인관계증명서등 - 상속인다수인경우 : 상속인각각위임장, 인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ) - 진단서 단, 50만원이하시진단명이포함된입퇴원확인서또는진단명및입원기간이포함된진료확인서로갈음 - 입퇴원확인서 ( 진단서에입퇴원기간이포함된경우및실손의료보험의경우제외 ) - 입원의료비청구시진료비계산서 ( 영수증 ) 및진료비세부내역서 3 만원이하보험금청구서, 병원영수증 3 만원초과 10 만원이하보험금청구서, 병원영수증, 질병분류기호가기재된처방전 ( 무료 ) 통원 10 만원초과 보험금청구서, 병원영수증, 질병분류기호가기재된처방전 ( 무료 ) [ 추가증빙서류 ( 필요시 )] 진단서, 통원확인서, 진료확인서, 소견서, 진료차트등 진료과목 ( 산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과등제외 ) 장해 진단 수술 실손의료비청구대행서비스 - 후유장해진단서 (AMA방식) ( 발급전고객센터또는지급담당자와상의 ) ( 일반 ) 진단서로대체가능한장해ㆍ만성신부전 : 최초혈액투석일, 환자상태기재ㆍ사지절단 : 절단부위, 환자상태기재, X-ray 필름첨부ㆍ인공관절치환술 : 수술명, 수술일자기재ㆍ비장, 신장적출 : 비장, 신장적출수술일기재 - 진단서, 진단사실확인서류예시 ) 암 : 조직검사결과지 / 뇌졸중, 급성심근경색 : 정밀검사결과지 (CT,MRI, 심전도등 ) - 진단서ㆍ수술확인서등진단명, 수술명, 수술일자가포함된서류 - 실손의료비보험금청구서류대행서비스신청서 실손의료비를 2개이상다수의손해보험회사에가입한경우청구서류를회사마다각각해야하는불편함을해소하기위해다른보험사로대신전송해주는서비스 발행일시 : :53:53 1/5

2 보험금청구서 보험계약및인적사항 보험종목 증권번호 계약자 주민 ( 사업자 ) 등록번호 연락처 피보험자 주민 ( 사업자 ) 등록번호 직업 / 하시는일 안내받을분 성명 휴대폰 보상관련 FAX 주소 안내방법 문자메세지 팩스 유선번호 우편 반드시한개라도선택 ( 안에 V표 ) 해주시기바랍니다. 추가청구 ( 추가청구시 V 체크 ) 다른보험회사계약사항 [ 있음없음 ] 손해보험, 생명보험, 공제및단체보험 보험회사 1. ( ) 2. ( ) 3. ( ) 사고사항 [ 상해질병단체화재배상가축농기계기타 ] 사고일 ( 발병일 ) 사고장소 사고경위 ( 내원경위 ) 치료병원진단명 피해자성명 피해자연락처 보험금수령계좌 예금주 은행명 주민 ( 사업자 ) 등록번호 계좌번호 보험금수령을타인에게위임하는경우별도의 위임장 과인감증명서를제출합니다. 본인은보험금청구와관련한안내사항을서면, 문자메세지, 전자우편또는 FAX 등으로안내받는것을동의합니다. 본인은뒷면의보험금지급절차안내문을통하여보상절차에관한정보 ( 담당부서및연락처, 지급절차, 예상심사기간, 지급기일등 ) 을안내받고이를숙지하였음을확인합니다. 작성일... 보험금청구자 ( 피보험자 ) 보험사기 ( 고의사고, 허위사고, 허위입원, 허위장해, 피해과장, 사고후보험가입등 ) 는범죄이며, 형법에의거 10 년이하의징역이나 2 천만원이하의벌금에처해질수있습니다. 반드시보험금청구자 ( 피보험자 ) 가서명하시고미성년자, 금치산자, 한정치산자의경우그친권자또는법정후견인이서명하시기바랍니다. 미성년자의경우친권자가서명하며, 다른일방의의사에반하지않는다면부모중일방이부모공동명의로동의및서명할수있습니다. 접수사무소담당자연락처 청구서류접수방법 ㆍ고객지원센터 : ㆍ우편접수 : (04505) 서울시중구청파로 463 한국경제신문 9 층농협손해보험사고접수팀ㆍ홈페이지 : 에서도사고접수및보험금청구서류접수가가능합니다 발행일시 : :53:53 2/5

3 개인 ( 신용 ) 정보수집 이용, 제공, 조회동의서 ( 보험금청구 ) 소비자권익보호에관한사항 본동의를거부하는경우에는보험금청구관련서비스가일부제한될수있고본동의서에의한개인 ( 신용 ) 정보조회는귀하의신용등급에영향을주지않습니다 1. 개인 ( 신용 ) 정보수집 이용에관한동의사항 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이수집 이용하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용목적ㆍ보험금지급 심사 ( 보험금청구서류접수대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ), 보험금지급관련민원처리및분쟁대응ㆍ금융거래 ( 보험료및보험금등출 수납을위한금융거래신청, 자동이체등접수 ) 관련업무 수집 이용할개인 ( 신용 ) 정보의내용ㆍ개인식별정 ( 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 운전면허증번호, 주소, 전화번호, 전자우편주소등 ), 계좌정보ㆍ보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정업무수행과관련하여취득한개인 ( 신용 ) 정보 [ 경찰, 공공기관, 의료기관등으로부터본인의위임을받아취득한각종조사서, 증명서, 진료기록등에포함된개인 ( 신용 ) 정보포함 ] 개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간ㆍ수집 이용동의일로부터거래종료후 5 년까지 ( 단, 거래종료후 5 년이경과한후에는보험금지급, 금융사고조사, 보험사기방지 적발, 민원처리, 법령상의무이행을위한경우에한하여보유 이용하며, 별도보관 ) 2. 개인 ( 신용 ) 정보의조회에관한사항 당사및당사업무수탁자는 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이신용정보집중기관및보험요율산출기관으로부터조회하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 개인 ( 신용 ) 정보조회목적ㆍ보험금지급 심사 ( 보험금청구서류접수대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 조회할개인 ( 신용 ) 정보ㆍ보험계약정보, 보험금지급관련정보 ( 사고정보포함 ), 질병및상해관련정보 조회동의유효기간및조회자 ( 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 ) 의개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간ㆍ수집 이용동의일로부터거래종료후 5 년까지 ( 단, 거래종료후 5 년이경과한후에는보험금지급, 금융사고조사, 분쟁해결, 민원처리, 법령상의무이행을위한경우에한하여보유 이용하며, 별도보관함 ) 3/5

4 3. 개인 ( 신용 ) 정보의제공에관한사항 당사는 개인정보의보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이제 3 자에게제공하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자ㆍ신용정보집중기관 : 생명보험협회, 손해보험협회등신용정보집중기관ㆍ공공기관등 : 금융위원회, 국토해양부, 농림축산식품부, 농업정책보험금융원, 금융감독원, 보험요율산출기관등공공기관, 법령상업무수행기관 ( 위탁사업자포함 ) ㆍ보험회사등 : 생명보험사, 손해보험사, 국내 국외재보험사, 공제사업자, 체신관서 ( 우체국보험 ), 금융거래관련계좌개설금융기관, 금융결제원ㆍ업무수탁자등 : 보험금지급 심사및보험사고조사등에필요한업무를위탁받은자 ( 보험사고조사업체, 손해사정업체, 의료기관, 의사, 변호사, 위탁콜센타, 자동차보험의경우그외건강보험심사평가원, 자동차보험진료수가분쟁심의회, 손해보험협회등 ) 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자의이용목적ㆍ신용정보집중기관 : 보험계약및보험금지급관련정보의집중관리및활용등신용정보집중기관의업무ㆍ공공기관등 : 보험업법및자동차손해배상보장법 ( 자동차보험에한함 ) 등법령에따른업무수행 ( 위탁업무포함 ) ㆍ보험회사등 : 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정서비스등계약이행에필요한업무, 보험금청구서류접수대행서비스, 진료비심사, 의료심사및자문, 구상금분쟁심의업무 ( 자동차보험에한함 ) ㆍ금융거래업무 ( 보험료및보험금등출 수납 ) 제공할개인 ( 신용 ) 정보의내용ㆍ 1. 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용에관한사항 의정보내용 ( 단, 각제공받는자의이용목적을위해필요한정보에한함 ) 제공받는자의개인 ( 신용 ) 정보보유 이용기간ㆍ개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자의이용목적을달성할때까지 ( 최대거래종료후 5 년까지 ) 각제공대상기관및이용목적의구체적인정보는당사홈페이지 [ 에서확인할수있습니다. 4. 고유식별정보의처리에관한사항 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라상기의개인 ( 신용 ) 정보에대한개별동의사항에대하여다음과같이귀하의민감정보 ( 질병 상해정보 ) 및고유식별정보 ( 주민등록번호 외국인등록번호 ) 를처리 ( 수집 이용, 조회, 제공 ) 하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 질병 상해정보처리 주민등록번호 외국인등록번호 운전면허증번호 동의자 : ( 인 ) 4/5

5 보험금지급절차안내문 ( 고객용 ) 보험금지급절차 보험금지급심사지연안내및지연이자지급 손해사정사선임및조사 보험사간치료비분담지급 ( 비례보상적용 ) 장해진단서제출시유의사항 보험금부지급결정및재심사청구 의료심사 보험지급안내및심사절차조회방법 가지급보험금 예상지급기일 보험금청구권소멸시효 서류접수및상담청구서류안내서류접수 ( 우편, 방문, 팩스 ) 보상여부검토, 조사보험금결정지급보험금지급안내 약관상정해진지급기일내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는지연사유, 지급예정일을안내하여드리며지급예정일을초과하는경우약관상규정된내용에따라지연이자를산정지급하여드립니다. 보험금지급여부결정을위해사고현장조사, 병원방문조사등이필요한경우고객의개인정보제공동의를받아보험업법에따라공인된손해사정법인에게조사업무를위탁할수있습니다. 당사가손해사정법인에게조사업무를위탁하는경우비용은농협손해보험이부담하며, 고객님이손해사정사를선임하시는경우에는그비용은고객님이부담하셔야합니다. 상해 질병으로인한의료비실비를보상하는상품에복수로가입하신경우보험약관에따라비례보상원칙을적용하여보험계약별로보험금을분할로지급할수있습니다. 이경우개인정보제공에동의하시면타사에접수대행이가능합니다. 타보험사에가입되어있는보험계약은손해보험협회를통해확인하실수있습니다. 장해진단서를제출하시는경우에는상급종합병원에서진단을요청드리며병원진단전에보상담당자와협의하시는것이신속한보험금심사에도움이됩니다. 보험약관에따라보험금부지급으로결정되는경우구체적인사유를유선으로안내하며, 부지급결정에동의하시지않는경우소비자보호실로통보하시면재심사를받으실수있습니다. ㆍ인터넷접수 : 당사홈페이지내전자민원창구 ( ㆍ전화상담 : ( 사고접수및보장문의 ARS 착신후 4 번 ) ㆍ우편 : 서울시서대문구충정로 60 서대문타워농협손해보험소비자보호실 상해 질병보험등에서는약관에따라보험금지급여부와지급금액결정을위해진단서, 의무기록등제출하신자료를기초로전문의에의한의료심사가시행될수있습니다. 의료심사를위해의무기록등을병원으로부터입수하는경우에는고객의동의서를받아진행되며, 제출하신진단서등의적정성을판단하기위해재감정을하는경우비용은농협손해보험이부담합니다. ㆍ보험금이지급되는경우접수시요청하신핸드폰연락처로보험금지급내역이발송됩니다. ㆍ농협손해보험홈페이지 ( 에접속하시면사후처리진행경과및지급내역을확인하실수있습니다. ㆍ지급기일초과가명백히예상되어피보험자또는수익자가가지급보험금을청구한경우보험회사는회사가추정하는보험금의 50% 의한도내에서가지급보험금으로지급합니다. ㆍ보험회사는관련법률상피보험자의손해배상책임이발생하지않거나명백한경우에는가지급보험금을지급하지않을수도있습니다. 손해배상청구권자에게지급한가지급보험금의금액은장래지급될보험금에서공제되나, 최종보험금결정에는영향을미치지않습니다. 상해 질병사고는최종서류접수일로부터 3 영업일, 재물 배상책임사고는손해액확정일로부터 7 일이내이며, 추가적인조사가필요한경우이보다지연될수있습니다. 보험금청구사유발생일로부터 3 년이내에접수하지않으면청구권이소멸됩니다. 5/5

보험금청구를위한필수동의서 소비자권익보호에관한사항 본동의를거부하시는경우에는보험금청구관련서비스가일부제한될수있고본동의서에의한개인 ( 신용 ) 정보조회는 귀하의신용등급에영향을주지않습니다. 1. 개인 ( 신용 ) 정보의수집ㆍ이용에관한사항 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및

보험금청구를위한필수동의서 소비자권익보호에관한사항 본동의를거부하시는경우에는보험금청구관련서비스가일부제한될수있고본동의서에의한개인 ( 신용 ) 정보조회는 귀하의신용등급에영향을주지않습니다. 1. 개인 ( 신용 ) 정보의수집ㆍ이용에관한사항 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및 사고보험금 ( 급여금 ) 청구서 * 우편접수주소 : 서울특별시강남구테헤란로 507( 삼성동, 일송빌딩 ) 미래에셋생명 4층고객지원센터 / 우편번호 : 06168 ( 대표전화 :1588-0220) * 보험금청구를위한필수동의서를작성하여사고보험금 ( 급여금 ) 청구서및청구서류와함께제출하여주시기바랍니다. * 접수번호 * 접수일자보험대상자 ( 사고자 ) 인적사항 성명주민등록번호주소직장명하시는일