보험계약대출원리금일부상환안내 보험금청구를위한개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 피보험자성명주민등록번호 -. 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용에관한동의사항 소비자권익보호에관한사항 본동의를거부하시는경우에는보험금청구및심사가불가능하므로, 모든항목에 표시

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우빈 감
6 years ago
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1 보험금청구서 아래의항목을모두작성하시고보험금청구서와개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 ( 총 3 장 ) 를모두접수해주셔야정상적인보험금심사및지급이가능합니다. ( 문의전화 : 고객센터 ) 우편 ( 등기 ) 보내실곳 : ( 우 ) 0356 서울특별시종로구삼봉로 48 시그나타워 8 층라이나생명 보험금심사담당자앞 피보험자 ( 보험대상자 ) 보험계약의수익자 성명주민등록번호 - 연락처 주소 보험금수령계좌 보험금청구안내 보험금수령을위임하시는경우에는 보험금수령위임장 및피위임자의 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 를추가로제출하셔야합니다. 성명주민등록번호 - 연락처 * 기재하신주소는보험금심사및안내문발송에사용됩니다. 계약정보로등록되어있는주소를변경하시려면고객센터 로연락주시기바랍니다. 피보험자와의관계 ( 에 표시 ) 본인 자녀 부모 ( 친권자 ) 형제자매 친척 / 지인 / 후견인 / 기타 은행명계좌번호 ( 예금주 : ) 청구서상기재하신계좌가본인계좌로확인되지않을경우와수익자외대리인, 대표상속인수령시통장사본제출을제출하셔야합니다. 보험금청구및지급내역에관한사항을어떻게안내받으시겠습니까? ( 에 Ⅴ 표시필수 ) 우편안내 ( 지급내역서발송 ) 우편 + 전화안내 ( 지급내역서는 보험계약명 / 지급급부 / 금액 등이기재되어우편발송되며, 심사진행단계는 SMS 로별도안내됩니다 ) 어느곳에도 표시를하지않거나, 계속해서전화연결되지않는경우는우편안내만진행됩니다. 보험금의지급이지연되는경우, 보험업법에따라별도의우편 ( 지급지연안내문 ) 및전화안내가진행됩니다. 보험금청구세부내용 ( 에 표시 ) 발생원인 질병 재해 기타 ( ) 청구사유 ( 중복선택가능 ) 사망 장해 진단 치과치료 수술 입원 골절 통원 실손 기타 ( ) 실손의료보험가입자의경우의료수급권자여부를체크하여주시기바랍니다. 해당 비해당 해당부분에 체크하시면의료수급권자여부확인을위한증빙서류제출을요청드리고의료수급권자임이확인되면실손의료비보험료를할인해드립니다. 사고내용 ( 상세하게작성 ) 사고일시 : 년월일 사고경위 : [ 실손의료비청구시기재 ] 병명 치료병명이 2 개이상인경우, 영수증상단에도각각병명을기재하여주시기바랍니다. 보험금접수및지급에관한주요사항안내보험업법제 95 조의 2 등에따라, 보험금청구, 심사및지급에관한주요내용을안내해드립니다. 보험업법제 95 조의 2 제 3 항및제 4 항등법령에따라아래와같이보험금지급에관한주요내용을확인하여주시기바랍니다 청구하신보험금은보험금청구서류를접수한날로부터 3 영업일이내 ( 단, 지급사유의현장심사가필요한경우에는 0 영업일이내 ) 에보험금을지급하여드리며, 지급지연시보험업법에따라전화로지연되는사유를설명하고지급시약관에서정한지연이자를더하여지급합니다. 2 보험금청구권, 보험료반환청구권, 해지환급금청구권, 책임준비금반환청구권및배당금청구권은 3 년간행사하지아니하면소멸시효가완성됩니다 ( 단, 해당사유발생일이 205 년 3 월 2 일이전일경우 2 년 ) 3 보험금청구와관련하여문의사항이있을경우당사콜센터 ( ) 로연락주시기바라며, 보험금지급절차및주요안내 ( 보험금지급및심사절차안내, 보험금청구권에대한소멸시효, 손해사정사선임및고객님의권리사항, 의료심사에관한안내등 ) 와 보험금청구서류에필요한안내 를반드시확인해주시기바랍니다 [ 회사가보험금심사및조사에필요하다고판단하는경우, 외부손해사정법인에현장확인실사 ( 보험금지급조사 ) 를의뢰할수있으며그에따른추가서류를요청드릴수있습니다 ]. 보험사기 ( 허위입원, 고의사고, 사고조작, 피해과장등 ) 는범죄이며형법에의거 0 년이하의징역이나 5 천만원이하의벌금에처해질수있습니다. 본인 ( 들 ) 은위내용을이해하고동의하였음을확인하고보험금을청구합니다. 년월일 위확인날짜를기재해주시고, 아래본인이해당하는부분에만성함기재및서명 ( 또는날인 ) 하시기바랍니다. 서명 ( 또는날인 ) 이누락되는경우정상적인보험금심사및지급서비스가불가합니다. 피보험자 친권자 보험수익자 ( 부 / 모또는후견인 ) 관리번호 : CLAIM-SUBMIT-20622

2 보험계약대출원리금일부상환안내 보험금청구를위한개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 피보험자성명주민등록번호 -. 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용에관한동의사항 소비자권익보호에관한사항 본동의를거부하시는경우에는보험금청구및심사가불가능하므로, 모든항목에 표시하여보험금청구서와함께제출해주셔야합니다. ( 본동의서에의한개인 ( 신용 ) 정보조회는고객님의신용등급에영향을주지않습니다.) 피보험자와수익자가동일하면 [ 피보험자란 ] 에만 표시하셔도됩니다. 아래에와같이굵게표시된부분은모두작성하여주시기바랍니다. 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이수집 이용하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? ( 안에 표시 ) 개인 ( 신용 ) 정보수집 이용동의여부피보험자 동의함수익자 동의함 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용목적 보험금지급 심사 ( 보험금청구서류접수또는입력대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ), 보험금지급관련민원처리및분쟁대응 금융거래 ( 보험료및보험금등출 수납을위한금융거래신청, 자동이체등접수 ) 관련업무 수집 이용할개인 ( 신용 ) 정보의내용 개인식별정보 ( 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 전자우편주소등 ), 계좌정보, 귀사및타보험사 [ 체신관서 ( 우체국보험, 공제사업자포함 )] 의보험계약정보및보험금지급정보 ( 사고정보포함 ) 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정업무수행과관련하여취득한개인 ( 신용 ) 정보 [ 공공기관 ( 경찰, 검찰, 법원등 ), 의료기관등으로부터본인의위임을받아취득한각종조사서, 증명서, 진료기록등에포함된개인 ( 신용 ) 정보 ], 다른보험회사와의소송관련정보 보험사고증명서류 ( 진단서등 ) 및발급의료기관에추가조회하여확인한의료정보 다른보험회사와의소송관련정보 ( 접수해주신보험사고증명서류 ( 병원발급서류 ) 에오류가있거나내용이미비하여심사가불가능한경우, 보험금심사담당자가해당의료기관에유선확인후심사할수있으며유선확인이불가능한경우에는고객님께추가로서류를요청드릴수있습니다.) 개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간 거래종료일로부터 5 년 ( 단, 거래종료후 5 년이경과한후에는보험금지급, 금융사고조사, 분쟁해결, 민원처리, 법령상의무이행을위한경우에한하여보유 이용하며, 별도보관함 ) 거래종료일은 보험계약만기, 해지, 취소, 철회일또는소멸일및 2 보험금청구권소멸시효완성일 ( 상법제 662 조등 ), 채권 채무관계소멸일중가장나중에도래한사유를기준으로판단합니다. ( 단, 만기등사유발생일이후라도만기환급금또는해지환급금등을수령하지않았거나상환할금액이남아있는경우, 보험금지급또는수사 소송이진행중인경우거래종료에해당하지않습니다.) 2. 개인 ( 신용 ) 정보의조회에관한사항 당사및당사업무수탁자는 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이신용정보집중기관 ( 한국신용정보원 ) 및보험요율산출기관 ( 보험개발원 ) 으로부터조회하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? ( 안에 표시 ) 개인 ( 신용 ) 정보조회동의여부피보험자 동의함수익자 동의함 개인 ( 신용 ) 정보조회목적 보험금지급 심사 ( 보험금청구서류접수또는입력대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 조회할개인 ( 신용 ) 정보 보험계약정보, 보험금지급관련정보 ( 사고정보포함 ), 질병및상해관련정보 조회동의유효기간및조회자 ( 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 ) 의개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간 거래종료일로부터 5 년 ( 단, 거래종료후 5 년이경과한후에는보험금지급, 금융사고조사, 분쟁해결, 민원처리, 법령상의무이행을위한경우에한하여보유 이용하며, 별도보관함 ) 관리번호 : CLAIM-CONSENT

당신편에서 거래종료일은 보험계약만기, 해지, 취소, 철회일또는소멸일및 2 보험금청구권소멸시효완성일 ( 상법제 662 조등 ), 채권 채무관계소멸일중가장나중에도래한사유를기준으로판단합니다. ( 단, 만기등사유발생일이후라도만기환급금또는해지환급금등을수령하지않았거나상환할금액이남아있는경우, 보험금지급또는수사 소송이진행중인경우거래종료에해당하지않습니다.) 3.

( 안에 표시 ) 개인 ( 신용 ) 정보제공동의여부피보험자 동의함수익자 동의함 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 신용정보집중기관 : 한국신용정보원등신용정보집중기관 공공기관등 : 검찰, 경찰, 법원, 금융위원회, 금융감독원, 보험요율산출기관등공공기관, 법령상업무수행기관 ( 위탁사업자포함 ) 보험회사등 : 생명보험사, 손해보험사, 국내 국외재보험사,

3 당신편에서 거래종료일은 보험계약만기, 해지, 취소, 철회일또는소멸일및 2 보험금청구권소멸시효완성일 ( 상법제 662 조등 ), 채권 채무관계소멸일중가장나중에도래한사유를기준으로판단합니다. ( 단, 만기등사유발생일이후라도만기환급금또는해지환급금등을수령하지않았거나상환할금액이남아있는경우, 보험금지급또는수사 소송이진행중인경우거래종료에해당하지않습니다.) 3. 개인 ( 신용 ) 정보의제공에관한사항 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이제 3 자에게제공하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? ( 안에 표시 ) 개인 ( 신용 ) 정보제공동의여부피보험자 동의함수익자 동의함 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 신용정보집중기관 : 한국신용정보원등신용정보집중기관 공공기관등 : 검찰, 경찰, 법원, 금융위원회, 금융감독원, 보험요율산출기관등공공기관, 법령상업무수행기관 ( 위탁사업자포함 ) 보험회사등 : 생명보험사, 손해보험사, 국내 국외재보험사, 공제사업자, 체신관서 ( 우체국보험 ), 금융거래관련계좌개설금융기관, 금융결제원 업무수탁자등 : 보험금지급 심사및보험사고조사등에필요한업무를위탁받은손해사정업체, 보험사고입력대행업체, 의료기관 의사, 변호사, 콜센터 ( 고객안내업무 ), 우편물발송대행업체등 제공기관명 / 업무내용등은라이나생명홈페이지 의 개인정보처리방침 에서확인하실수있습니다. 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자의이용목적 신용정보집중기관 : 보험계약및보험금지급관련정보의집중관리및활용등신용정보집중기관의업무 공공기관등 : 보험업법등법령에따른업무수행 ( 위탁업무포함 ) 보험회사등 : 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정서비스등계약이행에필요한업무, 보험금청구서류접수대행서비스, 진료비심사, 의료심사및자문, 소견서, 진료기록열람, 법률자문및소송관련업무등 금융거래업무 ( 보험료및보험금등출 수납 ) 제공할개인 ( 신용 ) 정보의내용. 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용에관한사항 의정보내용 ( 단, 제공사유가발생하는경우에한하여, 각제공받는자의이용목적에필요한범위내에서제공됩니다.) 제공받는자의개인 ( 신용 ) 정보보유 이용기간 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자의이용목적을달성할때까지 ( 거래종료일로부터최대 5 년 ) 거래종료일은 보험계약만기, 해지, 취소, 철회일또는소멸일 2 보험금청구권소멸시효완성일 ( 상법제 662 조등 ), 채권 채무관계소멸일중가장나중에도래한사유를기준으로판단합니다. ( 단, 만기등사유발생일이후라도만기환급금또는해지환급금등을수령하지않았거나상환할금액이남아있는경우, 보험금지급또는수사 소송이진행중인경우거래종료에해당하지않습니다.) 4. 고유식별정보의처리에관한사항 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라상기의개인 ( 신용 ) 정보에대한개별동의사항에대하여다음과같이귀하의민감정보 ( 질병 상해정보 ) 및고유식별정보 ( 주민등록번호 외국인등록번호 ) 를처리 ( 수집 이용, 조회, 제공 ) 하고자합니다. 이에동의하십니까? ( 안에 표시 ) 질병 상해정보처리동의여부피보험자 동의함 수익자는질병 상해정보가처리되지않습니다. 주민등록번호 외국인등록번호처리동의여부피보험자 동의함수익자 동의함 피보험자 / 수익자 / 친권자 / 후견인이각각다른경우, 해당하는분모두성명및서명 ( 또는날인 ) 해주시기바랍니다. 대표수익자를지정하는경우, 아래수익자서명란에는대표수익자 인께서성명및서명 ( 또는날인 ) 해주시면됩니다. 20 년월일 피보험자 친권자 ( 부 / 모또는 보험수익자 후견인 ) 우편 ( 등기 ) 보내실곳 ( 우 ) 0356 서울특별시종로구삼봉로 48 시그나타워 8 층라이나생명 ( 주 ) 보험금심사담당자앞 ( 고객센터 ) 관리번호 : CLAIM-CONSENT 라이나생명보험주식회사귀중

4 당신 편에서 보험금 청구 및 개인(신용)정보 처리 동의서 작성요령 * 아래 내용은 작성 예시 입니다 서울시 종로구 삼봉로 ㅇㅇ은행 화장실에서 미끄러져 넘어졌음 관리번호: CLAIM-SUBMIT

5 FATCA-CRS 본인확인서 ( 개인용 ) 보험계약대출원리금일부상환안내 아래의항목은국가간금융정보자동교환협정에따라보험계약의수익자가외국국적이면서해외에납세의의무가있는경우정확하게작성해주셔야합니다. 유의사항 이확인서는 국제조세조정에관한법률 및 정기금융정보교환을위한조세조약이행규정 에의거하여, 금융회사에금융계좌를개설하는고객의대한민국이외의국가에대한납세의무여부를확인하기위한것으로, 작성하신정보는 신용정보의이용및보호에관한법률 등에따라보호됩니다. 금융회사는기재한정보를검증하기위해서추가적인자료를요구할수있습니다.. 고객인적사항 성명실명번호 - 국적 주소 연락처 2. 해외거주자여부확인 해당란에체크 () 해주시기바랍니다. ( 과 2 는중복선택이가능합니다.) 미국세법상미국인에해당합니까? 예 아니요 ' 예 ' 인경우해당되는사항을체크 () 하십시오. 미국시민권자 ( 이중국적자포함 ) 미국영주권자 미국세법상거주자 2 대한민국이외의조세목적상해외거주지가있습니까? 예 아니요 3. 납세자정보 상기, 2 가모두 ' 아니오 ' 인경우 3. 납세자정보 는작성하실필요없습니다. 해외거주자인경우영문성명, 영문주소, 조세목적상거주지국및납세자번호 (TIN: Taxpayer Identification Number) 등을작성해주시기바랍니다. 영문성명성 (SurName) 명 (Given Name) 거주지국가 영문주소 납세자번호 (TIN: SSN 또는 ITIN) 납세자번호미기재사유 ( 미국이외국가해당 ) 미발급국가 미요구국가 미취득 기타 기타이유 : 거주지국가 2 영문주소 2 납세자번호 2 (TIN: SSN 또는 ITIN) 납세자번호미기재사유 ( 미국이외국가해당 ) 미발급국가 미요구국가 미취득 기타 기타이유 : 4. 본인확인 본인은위기재내용에오류또는허위가없음을확인하며, 허위작성시책임은본인이질것을확인합니다. 본인은확인서에기재한내용이해당법률에따라관련당국의요구및금융회사의의무이행을위해관련당국에제공될수있음을충분히이해하였습니다. 20 년월일 보험계약의수익자 친권자 ( 부 / 모및후견인 ) 본확인서에기재한내용에변경이있을경우반드시금융회사에통보하여야하며, 기재사항중일부또는전체사항을미기재하거나요청서류를제출하지않을경우비우호적고객으로국세청에보고될수있습니다. 관리번호 : CLAIM-FATCA-CSR 라이나생명보험주식회사귀중

6 당신편에서 사고보험금청구서류안내 우편 ( 등기 ) 보내실곳 : ( 우 )0356 서울특별시종로구삼봉로 48 시그나타워 8 층라이나생명 보험금심사담당자앞 ( 고객센터 ) 구분참고구비서류 공통접수서류 재해입증서류 사망 전체공통 ( 필수 ) 유형별추가 재해보험금청구시필수제출 ( 택 ) 기본 ( 선택 ) 유형별추가 보험금청구서 ( 보험금수령계좌번호기재 ) 2 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 3 수익자신분증사본 ( 주민등록증, 운전면허증, 여권, 외국인등록증등 ) 청구서상기재하신계좌가본인계좌로확인되지않을경우와수익자외대리인, 대표상속인수령시 : 통장사본제출 수익자가아닌대리인이보험금을청구할경우수익자와피위임자 ( 예금주 ) 가작성하신 보험금수령위임장, 보험금수령위임에대한개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 ( 당사양식 ), 수익자의인감증명서또는본인서명사실확인서 ( 용도 : 보험금청구및수령위임 ) 제출 수익자가미성년자인경우 미성년자의 기본증명서 2 미성년자가 본인 으로등재된 가족관계증명서 3 친권자가작성하고자필서명한변제의무확인서 ( 당사양식 ) 제출 단, 보험금청구금액이 300 만원이상인경우에는친권자가작성하고인감날인한보험금을받는분대표지정서 ( 당사양식 ), 친권자의인감증명서를제출하셔야합니다. 수익자가심신미약 / 심신상실 ( 의식불명, 장애등정신적제약 ) 의경우수익자의 후견등기사항증명서 ( 법원의심판에따라지정된후견인이보험금청구및수령가능 ). 교통사고 : 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ) 손해보험사 공제조합 ( 버스, 화물, 택시등 ) 사고사실확인서 각기관 ( 보험회사 ) 2. 산업재해 : 산업재해처리내역서또는보험급여지급확인서 근로복지공단 3. 군인재해사고 : 공무상병인증서 복무군부대 ( 치료군병원행정실또는업무과문의 ) 등 4. 의료사고등법원분쟁 : 법원판결문 법원 ( 민원실 ) 5. 기타재해사고 : 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ) 사고사실확인서 각공공기관 6. 확인서류발급불가재해사고 : 병원초진차트등재해사고증명서류및보험금청구서상재해사고내용기재 사망진단서 ( 시체검안서 ) 원본또는사망진단서 ( 시체검안서 ) 사본과기본증명서 ( 사망사실기재 ) 원본 수익자미지정시 ( 상속인 ) 추가요청서류 상속관계확인서류 : ( 구 ) 제적등본, 사망자 ( 피보험자 ) 가 본인 으로등재된가족관계증명서및혼인관계증명서 2 상속인이다수인경우 ( 추가 ): 보험금을받는분대표지정서 ( 대표수익자지정서 _ 수익자전원인감날인필요 ), 수익자전원의인감증명서각 통 일시금청구및수령요청서 ( 당사양식 ) 가족사랑플랜보험의사망보험금청구로일시금지급을원하는경우 입원기본 ( 필수 ) 진단명 ( 한국표준질병사인분류코드 ) 과입원기간이기재된진단서또는입퇴원확인서또는소견서 ( 선택가능 ) 수술기본 ( 필수 ) 진단서 수술확인서등진단명, 수술명, 수술일자가포함된서류 통원기본 ( 필수 ) 진단명 ( 한국표준질병사인분류코드 ) 과통원치료일자가모두기재된통원확인서및재해입증서류 골절기본 ( 필수 ) 골절부위및재해골절최조진단일기재된서류, 재해입증서류 장해 진단 실손 기본 ( 필수 ) 일반진단서로대체가능한장해 유형별 유형별 기본 ( 필수 ) 암 심근경색 뇌출혈 치매 후유장해진단서 ( 일반진단서로대체가능한장해인경우에진단서제출가능 ) 팔 / 다리의관절, 척추의운동장해는 AMA ( 영구적신체장해평가지침 ) 에서정한정상각도및측정방법에따릅니다. 자세한내용은보험약관을참고하시기바라며, 가입하신보험의보장내용및가입시기에따라구비서류및지급금액등이달라질수있으므로청구전문의바랍니다 만성신부전 : 최초혈액투석일, 환자상태기재 사지절단 : 절단부위, 환자상태기재, X-ray필름첨부 인공관절치환술 : 수술명, 수술일자기재 비장, 신장적출 : 비장, 신장적출수술일기재 장기이식 ( 심장, 폐, 신장, 간장 ): 수술명, 수술일자기재 진단서 ( 최종진단명, 질병분류코드포함 ) 및암진단확진조직검사결과 * 단, 치매의경우정신과또는신경정신과전문의자격증을가진자에의해발급된진단서를제출하셔야합니다. 백혈병 : 골수검사지및혈액검사결과지 2 뇌 / 폐 / 췌장암 : 방사선판독결과지 ( 조직검사못할경우 ) 3 간 : 방사선판독결과지 ( 조직검사못할경우 ) 및혈액검사결과지 관상동맥조영술결과지, 심전도결과지, 심근효소검사결과지등 뇌 CT, MRI 등방사선판독결과지 인지기능검사 (CDR) 결과지, 한국형간이인지기능검사결과지 (MMSE-K), 영상검사결과지 치매보험가입시기에따라약관상구비서류가다를수있으므로, 고객센터 ( 전화 ) 를통해가입하신보험계약의보장내용및청구절차를먼저확인하여주시기바랍니다. 기본 ( 필수 ) 진료비계산서 ( 영수증 ) 와진료비세부내역서 ( 추가심사가필요한경우증빙서류를요청드릴수있습니다 ) 입원 진단명 ( 한국표준질병사인분류코드 ) 과입원기간이기재된진단서또는입퇴원확인서또는소견서 ( 선택가능 ) 통원 장기요양간병자금 ( 필수 ) 3 만원이하청구의경우 : 병원진료비영수증 ( 질병명기재 ) 2 3 만원이상청구의경우 : 진료기간이동일한진료비계산서영수증과한국표준질병사인분류코드기재된처방전 처방 의사처방전및일자별약제비계산서 ( 영수증 ) 카드결제영수증은접수및심사불가합니다. 병명이기재된진단서및장기요양인정서 대한민국정부민원포탈사이트민원 24 시 ( 등에서발급가능합니다 ( 제적등본, 가족관계증명서, 기본증명서등 ). 진단서등청구서류를사본으로제출하시려는경우, 접수전에반드시당사콜센터 ( ) 로문의해주시기바랍니다 ( 심사과정에서원본이필요한경우에는원본을추가제출해주셔야합니다 ). 서류별발급비용은해당의료기관및건강보험심사평가원 ( 홈페이지 ( 병원, 약국 - 비급여진료비정보 ) 참고하여주시기바랍니다. 상기안내장은보험금청구시필요한기본서류를기재한것으로사고내용, 특성, 상품 ( 보장내역 ) 에따라추가심사서류를요청할수있습니다. 보험금청구에대한자세한내용은당사콜센터 ( ) 또는홈페이지 ( 를통해확인하실수있습니다. 관리번호 : CLAIM-SUBMIT-20622

보험금청구를위한필수동의서 소비자권익보호에관한사항 본동의를거부하시는경우에는보험금청구관련서비스가일부제한될수있고본동의서에의한개인 ( 신용 ) 정보조회는 귀하의신용등급에영향을주지않습니다. 1. 개인 ( 신용 ) 정보의수집ㆍ이용에관한사항 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및

보험금청구를위한필수동의서 소비자권익보호에관한사항 본동의를거부하시는경우에는보험금청구관련서비스가일부제한될수있고본동의서에의한개인 ( 신용 ) 정보조회는 귀하의신용등급에영향을주지않습니다. 1. 개인 ( 신용 ) 정보의수집ㆍ이용에관한사항 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및 사고보험금 ( 급여금 ) 청구서 * 우편접수주소 : 서울특별시강남구테헤란로 507( 삼성동, 일송빌딩 ) 미래에셋생명 4층고객지원센터 / 우편번호 : 06168 ( 대표전화 :1588-0220) * 보험금청구를위한필수동의서를작성하여사고보험금 ( 급여금 ) 청구서및청구서류와함께제출하여주시기바랍니다. * 접수번호 * 접수일자보험대상자 ( 사고자 ) 인적사항 성명주민등록번호주소직장명하시는일