보험금청구서 ( 개인보험 A&H) 보험용청구관련정보 박스안내용은반드시기재하여주시기바랍니다. 계약자 성명홍길동주민번호 휴대폰 성명홍길동주민번호

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원길 나
6 years ago
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1 보험금청구서류우편접수 서울시종로구종로 6 광화문우체국사서함 386( 서린동 ) 에이스아메리칸화재해상보험주식회사처브그룹컴퍼니 서울시종로구종로 1 길 50 더케이트윈타워 B 동 7 층고객센터 치아안심보험보험금청구구비서류안내 1. 보험금청구서 ( 고객작성 ) 첨부된회사양식에고객님께서직접기재 ( 양식하단에개인 ( 신용 ) 정보수집, 이용, 제공, 조회동의서에반드시체크하시고서명하여주십시오.) 2. 의무기록지사본 ( 병원에서발급 ) - 초진기록지를포함한진료기록부사본 (= 진료차트 ) - 임플란트, 틀니, 브릿지를청구하시는고객님께서는치료전 후파노라마사진첨부 3. 치료세부내역 ( 병원에서작성 ) 첨부된치료세부내역을병원에서작성후청구하여주시기바랍니다. 4. 진료비영수증 ( 병원에서발급 ) 진료항목이확인되는일자별세부영수증또는급여 비급여항목이확인되는진료비납입확인서 5. 신분증사본 6. 주민등록등본또는가족관계증명서피보험자가미성년자 ( 자녀 ) 일경우자녀와부모가포함된주민등록등본이나가족관계증명서 1 부 - 미성년자 ( 자녀 ) 와부모모두가포함되어있지아니한경우미성년자 ( 자녀 ) 기준의기본증명서 1 부 치료후상기구비서류가준비되시면신속한보험금지급을위하여고객센터 (ARS-1) 으로유선접수후아래의주소로우편발송요청드립니다. 에이스손해보험보험금청구서류우편접수 서울시종로구종로 6 광화문우체국사서함 386 ( 서린동 ) * 보험금심사업무를위해요청한서류가일부누락된경우에는보험금심사업무를진행할수없어보험금지급이지연될수있습니다. 03/2018 1

2 보험금청구서 ( 개인보험 A&H) 보험용청구관련정보 박스안내용은반드시기재하여주시기바랍니다. 계약자 성명홍길동주민번호 휴대폰 성명홍길동주민번호 피보험자 휴대폰 주소서울시중구 00 로 00 동 00 호직장명 000 기업 사고일시 년 01 월 01 일사고유형 상해 질병 배상책임 사고내용 / 손해내역 사고장소 집 진단명치아우식증병원명 000 치과병원 사고내용 치아가너무아파인근치과에내원하였으며충치진단후에레진및인레이치료함 타사가입다른보험사에계약이있으면회사명및보험종목을적어주십시오 ( 생명보험, 손해보험, 공제조합 ) 보상관련안내방법 이메일 : 핸드폰 ( 문자 ) : 팩스 : 위임장 ( 본인은본사고에대한보험금청구행위및수령권일체를피위임자에게위임합니다.) 구분성명주민번호주소전화번호관계 위임자 ( 인 ) 피위임자자 ( 인 ) * 위임자는인감도장날인후인감증명서원본을첨부하시고피위임자는서명또는도장날인해주시기바랍니다. 보험금청구를위한개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 소비자권익보호에관한사항 : 본동의를거부하시는경우에는보험금청구관련서비스가일부제한될수있고, 본동의서에의한개인 ( 신용 ) 정보조회는귀하의신용등급에영향을주지않습니다. 1. 개인 ( 신용 ) 정보수집 이용에관한동의사항 ( 동의여부에대해 체크해주시기바랍니다.) 당사는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라본계약과관련하여귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이수집이용하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용목적 - 보험금지급 심사 ( 보험금청구서류접수대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ), 보험금지급관련민원처리및분쟁대응 - 금융거래 ( 보험료및보험금등출 수납을위한금융거래신청, 자동이체등접수 ) 관련업무 수집 이용할개인 ( 신용 ) 정보의내용 - 보험금청구서상개인 ( 신용 ) 정보 ( 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 운전면허증번호, 주소, 직업, 전화번호, 전자우편주소등 ), 계좌정보 - 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정업무수행과관련하여취득한개인 ( 신용 ) 정보 [ 경찰, 공공기관, 의료기관등으로부터본인의위임을받아취득한각종조사서, 증명서, 진료기록등에포함된개인 ( 신용 ) 정보포함 ] 개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간 - 수집 이용동의일로부터거래종료후 5 년간 ( 단, 거래종료후 5 년이경과한후에는보험금지급, 금융사고조사, 보험사기방지 적발, 민원처리, 법령상의무이행을위한경우에한하여보유 이용하며, 별도보관 ) 2. 개인 ( 신용 ) 정보의조회에관한사항 ( 동의여부에대해 체크해주시기바랍니다.) 당사는 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라본계약과관련하여귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이신용정보집중기관및보험요율산출기관으로부터조회하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 03/2018 2

3 개인 ( 신용 ) 정보조회목적보험금지급 심사 ( 보험금청구서류접수대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 조회할개인 ( 신용 ) 정보보험계약정보, 보험금지급관련정보 ( 사고정보포함 ), 피보험자의질병및상해에관한정보 조회동의유효기간및조회자 ( 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 ) 의개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간수집 이용동의일로부터거래종료후 5 년간 ( 단, 거래종료후 5 년이경과한후에는보험금지급, 금융사고조사, 보험사기방지 적발, 민원처리, 법령상의무이행을위한경우에한하여보유 이용하며, 별도보관 ) 3. 개인 ( 신용 ) 정보의제공에관한사항 ( 동의여부에대해 체크해주시기바랍니다.) 당사는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이제 3 자에게제공하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 - 신용정보집중기관 : 생명보험협회, 손해보험협회, 한국신용정보원등신용정보집중기관 - 공공기관등 : 금융위원회, 국토해양부, 금융감독원, 보험요율산출기관등공공기관, 법령상업무수행기관 ( 위탁사업자포함 ) - 보험회사등 : 생명보험사, 손해보험사, 국내 국외재보험사, 공제사업자, 체신관서 ( 우체국보험 ), 금융거래관련계좌개설금융기관, 금융결제원 - 업무수탁자등 : 보험금지급 심사및보험사고조사등에필요한업무를위탁받은자 ( 보험사고조사업체, 손해사정업체, 의료기관 의사, 변호사, 위탁콜센타, 자동차보험의경우그외건강보험심사평가원, 자동차보험진료수가분쟁심의회, 손해보험협회등 ) 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자의이용목적 - 신용정보집중기관 : 보험계약및보험금지급관련정보의집중관리및활용등신용정보집중기관의업무 - 공공기관등 : 보험업법및자동차손해배상보장법 ( 자동차보험에한함 ) 등법령에따른업무수행 ( 위탁업무포함 ) - 보험회사등 : 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정서비스등계약이행에필요한업무, 보험금청구서류접수대행서비스, 진료비심사, 의료심사및자문, 구상금분쟁심의업무 ( 자동차보험에한함 ) - 금융거래업무 ( 보험료및보험금등출 수납 ) 제공할개인 ( 신용 ) 정보의내용 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용에관한사항 의정보내용 ( 단, 각제공받는자의이용목적을위해필요한정보에한함 ) 제공받는자의개인 ( 신용 ) 정보보유 이용기간개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자의이용목적을달성할때까지 ( 최대거래종료후 5 년까지 ) * 거래종료일이란보험계약만기, 해지, 취소, 철회일또는소멸일및보험금청구권소멸시효완성일, 채권 채무관계소멸일중가장나중에도래한사유를기준으로판단합니다. * 각제공대상기관및이용목적의구체적인정보는당사홈페이지 에서확인할수있습니다. 4. 민감정보및고유식별정보의처리에관한사항 ( 동의여부에대해 체크해주시기바랍니다.) 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라상기개인 ( 신용 ) 정보에대한개별동의사항에대하여다음과같이귀하의민감정보 ( 질병 상해정보 ) 및고유식별정보 ( 주민등록번호 외국인등록번호 운전면허증번호 ) 를처리 ( 수집 이용, 제공등 ) 하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 질병 상해정보처리 고유식별정보 ( 주민등록번호 외국인등록번호 운전면허증번호 ) 처리 본인은 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀사가본인의개인 ( 신용 ) 정보를상기내용과같이처리하는것에동의합니다. 동의일 년 00 월 00 일 아래계약자동의인작성및서명해주시고피보험자가 14 세이상인경우에는피보험자도필히동의인서명해주셔야합니다. 단계약자, 피보험자수익자가동일하면피보험자부분만기재하셔도됩니다. 동의인주민등록번호연락처피보험자와의관계 계약자홍길동 ( 서명 ) 피보험자홍길동 ( 서명 ) 수익자홍길동 ( 서명 ) 보험금송금계좌 은행명 00 은행계좌번호 예금주홍길동주민번호 보험사기 ( 고의사고, 허위사고, 피해과장, 허위입원 진단 장해, 사고후보험가입등 ) 는범죄이며형법에의거 10 년이하의징역이나 2 천만원이하의벌금에처해질수있습니다. 03/2018 3

4 치료세부내역 ( 보존치료용 )( 치과병 / 의원기재용 ) 환자명홍길동주민등록번호 용도보험회사제출용 치료전치아상태소견 표시 치아번호 소견 * 환자분의치료내용중해당하는치료에대하여 표시 란에체크해주시고, 치료치아번호로표기해주십시오. 치료구분치료내용치아번호기재표시 검진 [isits] 구강위생및치주 [Hygiene and Periodontal] 엑스레이 [Radiology] 치아치료를위한종합구강검진 [Comprehensive oral evaluation for additional treatment] 치통의응급임시치료및임시처치 [Emergency palliative treatment of dental pain and minor procedure] 치아치료를위한스케일링 [Prophylaxis / Scaling for additional treatment] 구내방사선및교익방사선사진 ( 근관치료시제외 ) [X-ray intraoral / bitewind 추가엑스레이및교익방사선 [Each addition X-ray / bitewing] 두개골후전방향촬영및측발촬영, 안면골조사필름 [Posterior-anterior or laterral skull and facial bone survey film] 파노라마사진 [Panoramic X-ray] 발치 [Extractions] 단순발치 [Simple extraction-erupted tooth or exposed root] 정교한발치 [Complicated extraction, tooth or root, partially bony] 매복된치아의발치 [Removal of impacted, completely bony] 치주치료 [Periodontal] 보존치료 [Conservative] 스플링틴 [Provision splinting - extracoronal] 치은절제술, 치은성형술 [Gingivectomy or gingivoplasty, per tooth] 치근절단술 [Root amputation-per root] 충전 [Filling] 아말감 [Amalgam] 컴퍼짓레진 [Composite/resin] 기타재료 [Other] * 해당재료 란에 v 표시 아말감 [Amalgam] 컴퍼짓레진 [Composite/resin] 기타재료 [Other] * 해당재료 란에 v 표시 교합면 [Occlusal] 8 인접면 [Proximal] 치경부 [Cervical] 교합면 [Occlusal] 인접면 [Proximal] 치경부 [Cervical] 인레이 / 온레이 [Inlay] 금 [Gold] 기타재료 [Other] 크라운 [Crown] 1 개근관 / 엑스레이포함 [Root canal, 1canal / X-ray included] 6 근관치료 [Endodontic] 2 개근관 / 엑스레이포함 [Root canal, 2canals / X-ray included] 3 개근관 / 엑스레이포함 [Root canal, 3canals / X-ray included] 치수절단술 [Therapeutic pulpotomy [excluding final restoration] 상기질환으로인하여치료받았음을확인합니다. 작성일병 의원명요양기관기호전화번호의사명 치과병원 김00 ( 서명 ) 기타사항은고객센터로문의하시기바랍니다 ( 평일09:00~18:00/ 토요일, 공휴일휴무 ) 03/2018 4

5 치료세부내역 ( 보철 / 수술치료용 )( 치과병 / 의원기재용 ) 환자명홍길동주민등록번호 용도보험회사제출용치료전치아상태소견 표시 치아번호 소견 #11,21,22,33 발치한치아에대해서임플란트및브릿지치료 / #44 발치한치아에대해서틀니치료 * 환자분의치료내용중해당하는치료에대하여 표시 란에체크해주시고, 치료치아번호로표기해주십시오. 1. 보철치료내용치료구분치료내용치아번호기재표시 임플란트 [Implant] 2 3 보철치료 [Prosthetic] 브릿지 [Bridge] 1 1 틀니 [Denture] 4 치료구분 임플란트 [Implant] 브릿지 [Bridge] 틀니 [Denture] 치료내용 발치치아번호 22, 33 발치일자 발치원인 치아우식증 치료종료일 질병분류코드 k02 발치치아번호 11,21 발치일자 발치원인 치아우식증 치료종료일 질병분류코드 K02 발치치아번호 44 발치일자 발치원인 치아우식증 치료종료일 질병분류코드 K02 * 발치전파노라마사진과치료후파노라마사진을첨부하여주시기바랍니다. 2. 기타치주질환및턱관절수술치료내용 치료사항질병분류코드수술명치료부위치료일자 치주질환수술 (Periodontal disease) 턱관절장애관련수술 (Temporomandibular disorder) K05 K05 치료로인한수술명 하악좌측구치부 년 01 월 03 일 K05 K05 치료로인한수술명 상악전치부 년 03 월 03 일 K07.6 K07.6 치료로인한수술명 하악 년 01 월 03 일 상기질환으로인하여치료받았음을확인합니다. 작성일병 의원명요양기관기호전화번호의사명 치과병원 김00( 서명 ) 기타사항은고객센터로문의하시기바랍니다 ( 평일09:00~18:00/ 토요일, 공휴일휴무 ) 03/2018 5

보험금청구서 ( 개인보험 A&H) 박스안내용은반드시기재하여주시기바랍니다. 보험용청구관련정보계약자, 피보험자, 수익자가동일하면피보험자부분만기재하셔도됩니다. 계약자 피보험자 사고내용 / 손해내역 성명주민번호 - 휴대폰 - - 성명주민번호 - 연락처 - - 주소 직장명 사고

보험금청구서 ( 개인보험 A&H) 박스안내용은반드시기재하여주시기바랍니다. 보험용청구관련정보계약자, 피보험자, 수익자가동일하면피보험자부분만기재하셔도됩니다. 계약자 피보험자 사고내용 / 손해내역 성명주민번호 - 휴대폰 - - 성명주민번호 - 연락처 - - 주소 직장명 사고 보험금청구서류우편접수 03187 서울시종로구종로 6 광화문우체국사서함 386( 서린동 ) 에이스아메리칸화재해상보험주식회사처브그룹컴퍼니 03142 서울시종로구종로 1 길 50 더케이트윈타워 B 동 7 층고객센터 1566 5800 www.chubb.com/kr 치아안심보험보험금청구구비서류안내 1. 보험금청구서 ( 고객작성 ) 첨부된회사양식에고객님께서직접기재 (