보험금 및 급여금 청구서

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서웅 범
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1 보험금및급여금청구서 보험회사등개인정보처리자가보험금청구서와청구서류상의 개인( 신용 ) 정보 를처리하기위해서는고객님의개인 ( 신용 ) 정보 처리동의가필요합니다. 별지 개인( 신용 ) 정보동의서 를작성하여함께제출하여주시기바랍니다. 피보험자 ( 보험대상자 ) 인적사항 성 명 주민등록번호 - 자택전화 - - 주 소 휴대전화 - - 수익자 ( 보험금을받는사람 ) 및안내방법선택 성명주민등록번호 - 자택전화 - - 주소 ( 우편수령지 ) 피보험자와의관계 휴대전화 ( 문자서비스 ) - - 국적 수익자가외국인인경우기재 재산현황 5 억미만 5 억 ~10 억미만 10 억이상여권번호 수익자가외국인인경우기재 보험금심사관련안내방법선택 ( 심사지연, 지급내역 ) 우편 별도신청이없는경우, 금융감독원모범규준에따라심사지연및지급내역은 우편 으로안내드립니다. 심사결과보험금감액또는부지급사유발생시 우편 으로안내드립니다. 보험금심사진행단계문자서비스 신청 미신청 보험금심사진행단계를문자로안내하여드립니다. 송금은행명 계좌번호 예금주 보험청구내용 발생원인 질병 재해 청구사유 사망 진단 ( 암,3 대질병 ) 장해 입원 수술 치아클리닉 치아 ( 보철 ) 실손 기타 ( 납입면제 ) 사망 장해 입원 수술 응급치료 골절치료 치아클리닉 실손 기타 ( 납입면제 ) 실손보험청구시 사고내용 ( 재해청구시 ) 직원복리후생제도 피보험자 ( 보험대상자 ) 가병원의직원복리후생제도에의하여, 납부할의료비를감면받은대상인경우는대상여부를체크하여주시기바랍니다. 예 아니오 사고유형 : 교통 [ 본인운전 차량탑승 보행자 기타 ] 작업 운동 물건이동 추락 폭행 기타 사고일시 : 년월일시 사고장소 : 사고내용 : (6 하원칙에의거 ) 실손보험의료비신속지급 피보험자 ( 보험대상자 ) 가의료비신속지급요건에해당되어의료비신속지급을신청합니다. 예 아니오 실손보험의료비신속지급신청시별첨 확약서 를작성하여제출하셔야합니다. 반드시설명듣고확인하실사항 보험금지급사유의조사나확인이필요하지않은경우, 회사는 보험금등청구시구비서류 를접수한날부터 3 영업일이내에보험금을지급하여드립니다. 다만, 해당기간내에보험금지급처리가완료되지못하거나지급사유의조사나확인이필요할때에는그사유에대해추가로안내하여드립니다. 보험금청구시필요한구비서류는보험금청구서의 보험금청구서류안내 를확인하시고, 기타궁금하신사항은아래연락처로문의주시기바랍니다. 담당부서및연락처 : 보험금부 / 청구인은보험업법제 95 조의 2 ( 설명의무등 ) 제 3 항, 제 4 항등관계법령에따라담당자에게보험금의심사담당부서 ( 연락처 ) 및예상심사기간 ( 예상지급일 ) 에대하여설명을듣고, 청구양식별지의 [ 법령준수사항 - 개인 ( 신용 ) 정보수집 이용제공동의서 ] 에관한내용을확인후동의합니다. 20 년월일 수익자 / 청구인 : 서명 ( 인 ) 주의 : 보험사기 ( 허위입원, 고의사고, 사고위장, 피해과장등 ) 는범죄행위로서, 형법상 10 년이하의징역이나 2 천만원이하의벌금에처해질수있습니다. 접수처 ( 지점명 ) 담당 MP 성명 접수자성명 MP 연락처 ( 접수인 ) 우편청구시보내실주소 : ( ) 서울시중구퇴계로 131 ( 충무로 2 가 ) 신일빌딩 5 층 AIA 생명보험스캔센터

2 보험금청구서류안내 기타서류 공통구비서류 재해사고증명서류 위임서류 보험금청구서 수익자의신분증 : 주민등록증, 운전면허증, 여권, 외국인등록증중택 1 수익자가외국인인경우여권사본필수 수익자의통장사본 ( 단, 수익자통장에서자동이체되는경우제외 ) 종피보험자, 자녀사고시관계확인서류 : 가족관계증명서, 주민등록등본, 제적등본 ( 주민번호 13 자리확인가능한서류 ) 교통사고시 : 공공기관 ( 경찰서, 소방서 ), 손해보험사, 공제조합등사고사실확인서 군인재해사고시 : 공무상병인증서 산업재해시 : 산재처리내역서 ( 근로복지공단 ) 의료사고등법원분쟁시 : 법원판결문 기타사고확인관련서류 : 변사사고사실확인서, 응급실진료차트등 보험금지급사유에따라추가확인필요시회사의요청에따라다음과같이추가서류필요할수있음. 위임자 ( 피보험자 = 보험대상자 ) 의위임장및신분증 진 단 구분 사망 장해 암 뇌출혈 급성심근경색 입원 수술 골절 통원 납입면제 실손 입원 통원 처방 청구권자발급처 사망시수익자 장해시수익자 / 종합병원 ( 대학병원 ) 입원시수익자 / 입원시수익자 / 구비서류 사망진단서 ( 시체검안서 ) 원본또는사망진단서 ( 시체검안서 ) 사본 ( 원본대조필포함 ) 사망사실확인되는기본증명서, 가족관계증명서혼인증명서 ( 피보험자기준증명서 ) 수익자중미성년자가있을경우미성년자본인기준의가족관계증명서 대표수익자 지정동의서및인감증명서각 1 통 ( 보험수익자가다수인경우 ) 재해사망시 : 재해사고증명서류 ( 응급실진료차트등 ) 상속관계확인을위해추가서류가필요할수있습니다. 후유장해진단서 - 장해미확정시사고일로부터 180 일경과후발급 - 운동장해 ( 팔, 다리관절, 척추장애 ) 의경우운동각도를 AMA 방식으로평가한장해진단서 ( 단, 계약일 2005 년 6 월 1 일이후척추장해는반드시사고관여도가필요함 ) 일반진단서로대체가능한장해 : 만성신부전 ( 최초혈액투석일, 환자상태기재 ), 사지절단 ( 절단일자, 절단부위명시 ), 비장적출 ( 비장적출수술일자기재 ), 인공관절치환 ( 인공관절치환수술일기재 ) 재해사고증명서류 ( 재해장해시 ) 보험가입시기에따라구비서류및지급내용이달라질수있으므로보험금청구전당사고객센터또는담당 MP 를통해관련내용을확인하시기바랍니다. 진단서 ( 병명, 질병코드기재 ) 암진단및병기확인이가능한조직검사결과지 간암, 폐암, 췌장암등 ( 방사선판독지또는조직검사결과지 ) / 백혈병 ( 골수검사지 ) 조직검사를시행하지못한경우에는 CT 또는 MRI 결과지 ( 방사선판독지 ) 로제출가능 진단서 ( 병명, 질병코드기재 ) 추가서류 : MRI 판독지, CT 판독지, 뇌혈관조영술검사결과지등 진단서 ( 병명, 질병코드기재 ) 추가서류 : 심전도검사결과지, 기타검사 ( 효소검사 ) 결과지, 관상동맥촬영술결과지, 진료차트등 ) 진단서 ( 병명, 질병코드기재 ) 또는입퇴원확인서 ( 병명, 질병코드, 입퇴원기간명시된경우진단서불필요 ) 재해사고시 : 재해사고증명서류 진단서 ( 병명, 질병코드기재 ) 또는수술확인서 ( 병명, 질병코드, 수술일자및구체적인수술명이명시된경우진단서불필요 ) 재해사고시 : 재해사고증명서류 진단서 ( 병명, 질병코드기재 ), 처방전 진료확인서 소견서 진료차트중택일, 재해입증서류 처방전, 진료확인서등에병명및질병코드기재필요 진단명과통원일자가기재된서류통원확인서, 진료확인서, 소견서, 진료챠트, 진단서중택일 진단서또는장해진단서 재해사고시 : 재해사고증명서류 진단서 ( 병명, 질병코드기재 ) or 병명이기재된입퇴원확인서 진료비세부내역서 진료비계산서 ( 영수증 ) 병명확인가능한서류 1 진단서 ( 병명, 질병코드기재 ) 2 통원확인서 ( 병명기재 ) 3 진료확인서 ( 병명기재 ) 4 의사소견서 ( 병명기재 ) 5 병명기재된차트 계산서영수증 ( 통원일자별 ) or 납입확인서와진료비세부내역서 처방전 ( 질병코드기재 ) 약제비계산서 ( 영수증 ) - 일자별 카드결재영수증은증빙서류가아닙니다. 치과진료진단서 (Dental 진료확인서 _ 당사양식 ) 치아 ( 보철 ) 치과진료기록사본 Dental 진료확인서 _ 당사양식으로제출할경우, 치과진료진단서 제출불필요 필요한서류가구비되지않을경우접수가되지않을수있음을양지해주시기바랍니다. 모든청구서류는원본이어야하며, 부득이사본인경우에는발행기관의원본대조필확인이있어야합니다. ( 단, 사망진단서의경우는사본도인정 ) 제출하신서류는일체반환되지않습니다. 상기서류이외에도추가서류를요청드리는경우가있을수있습니다. 만일보험금청구서류에허위가있다면관련법률및약관규정에의거하여보험금청구권이상실되며, 이에따른법적책임이따를수있습니다. 보험금이지급되는경우청구시통보하여주신주소로보험금지급안내문이발송되며, 부지급시그사유가기재된안내장을발송하여드립니다. FAX / 인터넷접수의경우보험금청구금액 30 만원이하만가능합니다.

3 보험금청구를위한개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 << 별지 >> AIA 생명보험귀중 소비자권익보호에관한사항 최소한의정보처리및동의거부에관한안내 정보동의시보험금지급심사및보험사고조사등을위해최소한의정보만수집 이용및제공하며, 동의를하시지않을경우에는보험금지급업무와 관련한정상적인서비스제공이불가능할수있음을알려드립니다. 신용등급에미치는영향 본동의서에의한개인 ( 신용 ) 정보조회는귀하의신용등급에영향을주지않습니다. 1. 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용에관한동의사항 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라본계약과관련하여귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이수집. 이용하고자 합니다. 이에대하여동의하십니까? 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용목적 - 보험금지급 심사 ( 보험금청구서류접수대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) - 보험금지급관련분쟁대응및고객이력관리, 민원처리및소비자보호증빙서류보존, 전자자금이체업무 보험회사가수집 이용할개인 ( 신용 ) 정보의내용 - 보험금청구서상개인 ( 신용 ) 정보 ( 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 운전면허증번호, 주소, 직업, 자택전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소, 보험금을지급받을은행명, 계좌번호, 예금주, 재산현황, 수익자와피보험자와의관계, 국적, 여권번호등, 단국적및여권번호는외국인일경우에한함 ) - 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정업무수행과관련하여취득한개인 ( 신용 ) 정보 [ 경찰, 공공기관, 의료기관등으로부터본인의위임을받아취득한각종조사서, 증명서, 진료기록등에포함된개인 ( 신용 ) 정보포함 ] 개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간 - 수집 이용동의일로부터개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용목적을달성할때까지 2. 개인 ( 신용 ) 정보의조회에관한사항 조회할개인 ( 신용 ) 정보 - 보험계약정보, 보험금지급관련정보 ( 사고정보포함 ), 피보험자의질병및상해에관한정보 개인 ( 신용 ) 정보조회목적 - 보험금지급 심사 ( 보험금청구서류접수대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 조회동의유효기간 - 동의서제출일로부터개인 ( 신용 ) 정보의조회목적을달성할때까지 조회자 ( 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 ) 의개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간 - 정보를제공받은날로부터개인 ( 신용 ) 정보의조회목적을달성할때까지 3. 개인 ( 신용 ) 정보의제공에관한사항 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 - 신용정보집중기관 : 생명보험협회, 손해보험협회등신용정보집중기관 - 공공기관등 : 금융위원회, 국토해양부, 금융감독원, 보험요율산출기관등공공기관, 경찰, 검찰, 법원, 국세청, 법령상업무수행기관 ( 위탁사업자포함 ) - 보험회사등 : 생명보험사, 손해보험사, 국내 국외재보험사, 공제사업자, 체신관서 ( 우체국보험 ), 보험금지급 심사및보험사고조사등에필요한업무를위탁받은자 ( 보험사고조사업체, 손해사정업체, 의료기관 의사, 변호사, 위탁콜센타등 ), 보험금청구서류의발급처 ( 의료기관, 의사등 ) 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자의이용목적 - 신용정보집중기관 : 보험계약및보험금지급관련정보의집중관리및활용등신용정보집중기관의업무 - 공공기관등 : 보험업법등법령에따른업무수행 ( 위탁업무포함 ) - 보험회사등 : 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정서비스등계약이행에필요한업무, 보험금청구서류접수대행서비스, 진료비심사, 의료심사및자문 ( 보험금청구서류의진위여부확인 ) 제공할개인 ( 신용 ) 정보의내용 - 보험금청구서상개인 ( 신용 ) 정보, 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정업무수행과관련하여취득한개인 ( 신용 ) 정보 제공받는자의개인 ( 신용 ) 정보보유 이용기간 - 제공동의일로부터개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자의이용목적을달성할때까지 각제공대상기관및이용목적의구체적인정보는 AIA 생명보험홈페이지 [ 에서확인할수있습니다. 4. 민감정보및고유식별정보의처리에관한사항 본인은 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀사가본인의개인 ( 신용 ) 정보를상기내용과같이처리하는것에동의합니다. 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라본계약과관련하여귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이신용정보집중기관및보험요율산출기관으로 부터조회하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 개인정보보호법, 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라본계약과관련하여귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이제 3 자에게제공하고자 합니다. 이에대하여동의하십니까? 개인정보보호법 제 23 조및제 24 조에따라본계약과관련하여상기의개인 ( 신용 ) 정보에대한개별동의사항에대하여다음과같이귀하의민감정보 ( 질병 상해정보 ) 및 고유식별정보 ( 주민등록번호 외국인등록번호 여권번호 운전면허증번호 ) 를처리 ( 수집 이용, 제공등 ) 하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 질병 상해정보처리동의여부 주민등록번호 외국인등록번호 여권번호 운전면허증번호처리동의여부 - 민감정보및고유식별정보의보유 이용기간 : 처리및동의일로부터민감정보및고유식별정보의처리 ( 수집 이용, 제공등 ) 목적을달성할때까지 20 년월일 피보험자 ( 성명 ) 서명 : 수익자 ( 성명 ) 서명 : 대리인 ( 위임수익자 ) ( 성명 ) 서명 : 친권자 ( 후견인 ) ( 성명 ) 서명 : ( 성명 ) 서명 : 보험금지급절차안내 * 피보험자와수익자가동일한경우, 피보험자란에작성바랍니다. * 동의하시는경우, 계약관계자가각각서명하여주시고미성년자인경우, 친권자또는후견인서명바랍니다. 부모가공동친권자인경우부모쌍방이각자서명하여야합니다. 다만, 다른일방의의사에반하지않을경우부모중일방이부모공동명의로동의할수있습니다

4 보험금지급절차안내 저희 AIA 생명은언제나고객님과함께하는마음으로고객님께서청구해주신보험금에대해신속하고원활한심사진행을위해보험금청구서류안내 ( 청구서뒷면 ) 에따라보험금구비서류와청구서를접수해주시면신속하게처리하도록하겠습니다. 보험금청구관련안내 보험금을받으실통장은수익자본인명의의통장이어야합니다. 다만, 피보험자가미성년자인경우엔위임장없이친권자 ( 부모 ) 계좌로수령이가능합니다. 청구서류안내장에기재된서류이외에도추가서류를요청드리는경우가있을수있습니다. 경우에따라손해사정을위한방문조사가필요할수있으며, 이런경우담당자가별도로연락을드립니다. 보험금청구소멸시효 보험금청구서류를사고발생일로부터 2 년이내에접수하지않으면청구권이소멸됩니다. ( 상법제 662 조 ) 보험금지급절차안내 고객님께서청구서작성시 SMS 수신에동의하신경우고객님의보험금청구서류가접수되면 SMS 를통해접수현황이통보됩니다. 보험금지급또는서류를발송하기전에문의사항이있으신경우에는아래로전화주시기바랍니다. AIA 생명고객센터, Tel : ( 상담가능시간 : 평일 09 시 ~ 18 시 ) FAX / 인터넷접수의경우보험금청구금액 30 만원이하만가능합니다. < 보험금지급절차 > 청구서류안내및보험금신청서발송 ( 우편, Fax, 인터넷지점방문 ) 청구서류접수 ( 우편, FAX, 인터넷지점방문 ) 지급여부심사 지급또는부지급 손해사정사선임및조사 보험금지급여부결정을위해사고현장조사, 병원방문조사등이필요한경우보험업법에따라공인된손해사정법인에게조사업무를위탁할수있습니다. 손해사정법인 : 보험업법에따라공정한보험금지급심사에대해인가받은업체 당사가손해사정법인을선임하는경우비용은당사가부담하며, 가입자가별도로손해사정사를선임하는경우그비용은가입자가부담하셔야합니다. 타보험사에가입되어있는보험계약은보험협회를통해확인이가능합니다. 장해진단서제출시유의사항 장해진단서를제출하시는경우에는 3 차의료기관에서진단을요청드리며, 병원진단전에담당 Master planner 혹은당사고객센터와협의하시는것이신속한보험금심사에도움이됩니다. 3 차의료기관 : 500 병상이상의대학병원및종합병원 의료심사 상해질병보험등에서는약관에따라보험금지급여부와지급금액결정을위해진단서, 치료관련기록등제출하여주신서류를기초로해당과별전문의에의한의료심사 ( 예시, 장해급부청구시장해상태에따라의료재심사 ) 가시행될수있으며이경우비용은당사가부담합니다. 보험사간치료비분담지급 ( 비례보상적용 ) 상해질병으로인한의료비실비를보상하는상품의경우다른보험회사의가입여부에따라비례보상원칙을적용하여보험금을지급할수있습니다. 비례분담과관련하여귀하가원하실경우보험금청구를위해다른보험사에제출하는청구관련구비서류제출을대행해드립니다. 이경우타회사에자료제공을위한개인정보활용에동의하셔야합니다. 보험금지연안내및심사절차조회방법 회사가지급기일내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는사고보험금청구시통보하여주신주소로구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도에대하여청구권자에게서면으로통지하여드립니다. 회사가보험금을지급기일내지급하지못할경우에는지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대하여청구하신보험의보험계약대출이율을연단위복리로계산한이자를더하여드립니다. 당사홈페이지 ( 에접속하시면계약내용및사고처리진행경과에대하여확인하실수있습니다. ( 위내용은고객정보보호를위해공인인증서를통하여로그인하신경우에만서비스를받으실수있습니다.) 재심사청구 당사의보험금부지급결정및보험금결정액에동의하시지않는경우당사홈페이지, 전화또는우편으로재심사를요청하실수있습니다. 인터넷접수 : 홈페이지 ( 에접속하여신청 우편접수 : 서울시중구퇴계로 131 ( 충무로 2 가 ) 신일빌딩 5 층보험금부 전화상담 :

5 보험금청구서류체크리스트 이서류는고객님께불필요한비용이발생하는것을예방하고자제공되는문서로진단서, 입원확인서등병원에서발급받아야할서류를발급받기전에확인해보시고, 청구항목별상세서류는보험금청구서를참고하시기바랍니다. 보장대상여부 1. 증권에기재된보장내용에해당하는보험사고가발생한것인지요? 질병입원 / 재해입원 / 수술 / 암진단 / 뇌출혈 심근경색진단 / 장해등가입하신보장내용을확인하세요. 상품및가입내용에따라보장내용이다릅니다. 2. 사고일또는최초진단일이보험계약일이후인가요? 재해사고일이보험계약일이전이거나, 질병에대한최초진단일이보험계약일이전이라면보장대상에서제외됩니다. 3. 암진단의경우암진단일이보험계약일 ( 또는부활일 ) 로부터 90 일이지난다음날이후인지요? 암진단의경우보험계약일로부터 90 일이경과하여야보장이가능하고암진단일은조직검사결과보고일을기준으로합니다. ( 병원에서고객님께검사결과를알려드린날이아닌조직검사결과지가작성된날입니다.) 다만, 갑상선암은상품에따라보험계약일부터보장이가능한경우가있으며, 상피내암 ( 제자리암 ), 경계성종양은계약일부터보장이가능합니다. 4. 장해진단의경우재해로인하여발생한장해인지요? 장해급여금은재해로발생한경우만보장이가능합니다. 다만, 질병으로인한장해라도약관에서규정한장해상태 (50% 이상또는 80% 이상의장해상태 ) 에해당한다면보험료납입면제가가능합니다. 장해진단서발급전에가입하신보험약관을의사선생님께보여드리고해당약관에서보장하는장해상태에해당하는지확인해보세요. 5. 생명보험약관에서보장하는질병으로입원하셨는지요? 대부분의생명보험상품에서는선천성질병과정신 / 행동장해질환에해당하는질병은보장이불가능합니다. 진단서에기재된질병분류번호앞자리가 Q 또는 F 로시작하면선천성또는정신 / 행동장해질환에해당하므로가입하신상품에서보장이가능한지약관을확인해보세요. 생명보험약관에서는알코올중독, 정상임신, 인공유산, 불법유산, 치료를수반하지않는건강진단을위한입원은보장에서제외됩니다. 여러개의질병으로입원하신경우에는의사선생님이입원치료가필요하였다고인정한질병에대하여보장이됩니다. 입원확인서에병명이기재되어있더라도입원치료가필요하지않은질병에대하여는보장되지않습니다. 6. 입원 / 수술하신병명또는아프신부위가부담보로체결된부위 / 질병인지요? 보험계약체결시특정한신체부위에발생한질병또는특정질병에대하여보장을받지않는조건으로보험이가입되셨다면해당신체부위에발생한질병또는특정질병으로인한입원 / 수술은보장이불가능합니다. 부담보내용은증권하단에있으니금번입원 / 수술하신사유가부담보와관련되었는지확인하세요. 부담보란, 보험을계약할때회사에알려주신건강상태로인하여특정신체부위에발생한질병또는특정질병에대하여특정기간동안보험금을지급받지않는것으로약속한내용을말합니다. 7. 생명보험약관에서보장하는수술에해당하는수술을받으셨는지요? 생명보험약관에서는수술의정의및보장하는수술을별도로명시하고있습니다. 생명보험약관에서 수술 이란의료기관에서의사의관리하에수술분류표에서정한행위 ( 기구를사용하여신체의특정부위를잘라내거나, 잘라없애는것등의조작을가하는것 ) 를말합니다. 의학적인수술에해당한다고하더라도, 주사기등으로빨아들이거나바늘또는관을꽂아체액이나조직을뽑아내거나약물을주입하는것등의조치및신경차단, 미용 / 성형상의수술, 피임목적의수술, 검사및진단을위한수술은보장에서제외됩니다. 생명보험약관에서정한수술에해당하지않지만자주청구되는수술에대하여는다음페이지를참고하세요.

보험금청구서류체크리스트 생명보험약관상보장에서제외되지만자주청구되는수술 수술명피부양성종양절제술열상 ( 창상 ) 봉합술내향성손 / 발톱 ( 조갑 ) 제거술하비갑개축소술비출혈 ( 코피 ) 소작술및지혈술 FIMS 비중격교정술 ( 성형술 ) 익상편 ( 군날개 ) 제거술발정술 ( 내고정물제거술 ) 하지정맥류경화요법정관 / 난관결찰술인공임신중절술유방 /

6 보험금청구서류체크리스트 생명보험약관상보장에서제외되지만자주청구되는수술 수술명피부양성종양절제술열상 ( 창상 ) 봉합술내향성손 / 발톱 ( 조갑 ) 제거술하비갑개축소술비출혈 ( 코피 ) 소작술및지혈술 FIMS 비중격교정술 ( 성형술 ) 익상편 ( 군날개 ) 제거술발정술 ( 내고정물제거술 ) 하지정맥류경화요법정관 / 난관결찰술인공임신중절술유방 / 항문농양절개배농술신경차단술이물제거술시력교정술 ( 라식 / 라섹등 ) 아바스틴. 루센티스주입술안검내반 / 안검이완교정술부안검교정술바르톨린낭종절제술요도카룬쿨절제술회음절개및봉합술타석제거술임플란트식립술 ( 치아매식술 ) 석회화건염체외충격파쇄석술관상동맥 / 뇌혈관조영술 수술내용 지방종, 섬유종, 모기질종등피부에국한된양성종양을제거하는수술 피부또는피하지방층에대한봉합술 파고든손. 발톱판의옆면을제거및주름을제거하는수술 하비갑개의부피를줄여주는수술 거즈패킹및전기소작으로지혈하는것 특수바늘을삽입해미세유착박리및신경자극하는시술 휘어져있는코의중격을잘라내고교정하는수술 결막과각막으로섬유혈관조직이증식된부분을제거하는수술 체내삽입한핀을제거하는수술 경화제를주입하여정맥류부위를응고키는시술 피임을목적으로정관을묶거나난관을묶어주는수술 고의적으로임신을중단시켜서자궁내의내용물을긁어내는수술 유방또는항문피부를절개하여농양을배액하는수술 특수바늘로염증. 통증이있는신경주위에약물을주입해주는시술 외부로부터체내로들어온이물을제거하는수술 각막을절제하여시력을교정하는수술 유리체강내아바스틴. 루센티스약물을주입하는시술 윗눈거풀을바깥으로향하게 / 늘어진피부를절제하여봉합하는수술 몽고주름을절개해주는수술 외음부의바르톨린선의낭종을제거해주는수술 요도에발생하는식육양종양 ( 카룬클 ) 을절제하는수술 출산시태아만출을돕기위해회음부절개후봉합하는수술 편도또는침샘등에발생한타석을절개하여제거하는수술 인공치아임플란트를식립하는수술 석회화된건부위에충격파를가하여원인물질을제거해주는치료 심장의관상동맥또는뇌혈관속에카테터를이용하여조영제를주입한후혈관을검사하는것 병원에서서류발급시확인사항 1. 병원에서발급받으시는서류 ( 진단서, 입원확인서, 소견서등 ) 에는병명과질병분류번호가기재되어있어야하며, 청구항목별로추가로필요한내용은아래와같습니다. 입원 : 입원일자, 퇴원일자, 수술 : 수술일자, 수술명, 골절 : 골절진단일자, 치아클리닉 : 치아발치일자 2. 암 / 뇌출혈 / 심근경색진단급여금을청구하실경우에는정밀검사결과지를추가발급받으셔야합니다. 암 : 조직검사결과지 ( 조직검사가불가능한경우 CT, MRI 등대체할수있는결과지 ) 뇌출혈 : CT, MRI 판독결과지 심근경색 : 심장초음파, 관상동맥조영술, 심전도결과지, 심장효소검사결과지 3. 장해급여금청구시에는장해진단서를발급받으셔야하며, 사망보험금청구시에는사망진단서또는사체검안서를발급받으셔야합니다. 보험금청구서류에대하여추가로궁금하신사항이있으시면담당마스터플래너님이나당사콜센터 로연락주시면친절하게안내해드리도록하겠습니다. ( 이문서는고객님께도움을드리고자작성된것으로보험금청구시제출하지않으셔도됩니다.)

보험금 및 급여금 청구서

보험금 및 급여금 청구서 피보험자 ( 보험대상자 ) 인적사항 성명주민등록번호 - 자택전화 - - 주소휴대전화 - - 수익자 ( 보험금을받는사람 ) 및안내방법선택 보험금및급여금청구서 보험회사등개인정보처리자가보험금청구서와청구서류상의 개인 ( 신용 ) 정보 를처리하기위해서는고객님의개인 ( 신용 ) 정보처리동의가필요합니다. 별지 개인 ( 신용 ) 정보동의서 를작성하여함께제출하여주시기바랍니다.