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윤후 복
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1 질병관련보험소비자피해실태조사 분쟁조정 2 국 ( 보험팀 ) - 1 -

2 Ⅰ. 조사개요 1. 조사배경및목적 최근보험회사에서는 CI보험 (Critical Illness, 중대한질병보험 ) 및질병보장과관련된다양한상품의명칭및보험급부의명칭을사용한보험상품을경쟁적으로판매하고있음. - 각종광고및모집안내자료등에서보장하는질병의범위를광범위하고포괄적으로표시하고있으나, 약관에서보장하는질병의범위가한국표준질병 사인분류의질병코드를사용하여그보장범위가제한됨으로써보험모집과정및보험금지급과정에서소비자피해가다발하고있음. - 질병보장관련연도별피해구제접수현황은 표 Ⅰ-1 과같음. 표Ⅰ-1 질병보장관련연도별피해구제접수현황 ( 단위 : 건 ) 구분 월 합계 손해보험 생명보험 공 제 계 질병과관련된보험소비자피해의대표적인사례를보면 - 포괄적인광고와설명등으로인해진단받은질병에대해보장받는것으로알았지만, 보장질병을규정한약관의한국표준질병 사인분류의질병코드의범위에해당되지않아보장받지못하는사례, - 2 -

3 - 진단받은병명이여성에게만발생되는질병으로약관에서규정해놓은여성특정질병의보장범위에해당되는것으로알았으나보험금이적은다른질병범위에포함되는사례, - 보험회사가약관상수술대상질병, 수술등급및수술요건을엄격하게해석하여발생된보험금분쟁사례, - 보험가입자에게지나치게불리한진단확정요구사례등이있음. 특히, 중대한질병보험의경우에는보험금을지급받기위한요건이까다로워그효용가치는소비자의 Needs에부합되지못하고있음. 이에질병관련보험소비자피해실태조사를통하여문제점을파악하여약관상보장질병에대한명확한설명강화, 보장질병에대한별도의안내자료제공, 합리적인보험금지급등의개선방안을모색하고자함. 2. 조사내용및방법 구분조사내용조사대상비고 o 한국표준질병 사인분류 o 통계청 o 보험상품별현황조사 o 질병관련위험율 o 보험개발원주보장질병관련 o 보험회사별약관및 o 질병관련보험 o 보험모집주판매질병안내자료 - 약관검토권유자료관련상품약관분석 - 안내장및가입설계서검토비교분석및안내자료 o 우리원접수피해사례 o 본원접수상담 피해구제건 o 사례의사례 ( 분석내용분석유형화분석 ~ ) o 각종법규, 문헌조사 o 법, 제도및문제점학위논문, 연구자료등 조사기간 : ~

4 Ⅱ. 질병관련보험일반사항 1. 질병관련보험에대한인식실태 보험개발원의 소비자에대한보험실태및선호도조사 1) 에의하면보험상품별가입률은, - 생명보험에서는질병치료중점보장보험가입률이 70.4% 로가장높고, 다음으로종신보험 (43.7%), 재해중점보장보험 (41.2%), 연금보험 (22.5%), 저축성보험 (14.9%) 순이고, - 손해보험에서는자동차보험가입률이 76.0% 로가장높고, 다음으로장기상해보험 (23.4%), 장기건강보험 (5.2%), 장기어린이보험 (3.7%) 순임. - 보험상품별가입률은 표 Ⅱ-1 과같음. 표 Ⅱ-1 보험상품별가입률 (N=1200 : 복수응답 ) 생명보험 질병치료중점보장종신재해중점보장연금저축성교육 C I 변액기타 70.4% 43.7% 41.2% 22.5% 14.9% 7.7% 3.6% 1.0% 0.7% 손해보험 자동차 장기 ( 상해 ) 장기 ( 건강 ) 장기 ( 어린이 ) 장기 ( 종합 ) 장기 ( 저축성 ) 기타 76.0% 23.4% 5.2% 3.7% 3.3% 0.8% 0.8% 1) 2005 보험소비자설문조사, 보험개발원 - 4 -

5 향후가입의향이있는생명보험상품으로는종신보험 (21.3%) 이가장높고, 다음으로질병치료중점보장보험 (20.9%), 연금보험 (17.8%) 순으로, 본인질병치료비보장및노후생활자금을마련하는상품에대한선호가높은것으로나타남. - 이외에저축성보험 (14.6%), CI보험 (11.5%), 재해중점보장보험 (9.2%), 변액보험 (7.8%) 순임. 손해보험에서는자동차보험을제외하고향후가입의향이있는보험상품에서는상해 / 질병보험 (23.9%) 이가장높고, 다음으로장기건강보험 (19.3%), 개인연금보험 (16.4%), 장기종합보험 (15.3%) 순임. 5 대사망원인및다발성질병현황 1 통계청이발표한자료에의하면 2004년도우리나라의 5대사망원인은암, 뇌혈관질환, 심장질환, 고의적자해 ( 자살 ), 당뇨병이고, 사망자수는 140천명 ( 총사망자의 57.0%) 으로전체사망자의절반이상을차지하고있음. - 5대사망원인현황은 표 Ⅱ-2 와같음. 표 Ⅱ-2 5 대사망원인현황 순 위 전체 1 위 암 2 위 뇌혈관질환 3 위 심장질환 4 위 자살 5 위 당뇨병 사망자수 ( 천명 ) ( 구성비,%) 246 (100.0) 65 (26.3) 34 (13.9) 18 (7.3) 12 (4.7) 12 (4.8) 1 일평균 ( 명 ) 사망률 (10 만명당 ) 주 ) 고의적자해의사망률은 5세이상인구 10만명당사망자수 자료 : 통계청보도자료 ( ), 2004년사망원인통계결과 - 5 -

6 2 국민건강보험공단과건강보험심사평가원이공동발간한 2004 건강보험통계연보 에의하면 2004년다발생질병은입원의경우에는치질, 외래및약국의경우에는감기로나타남. - 다발생질병현황은 표 Ⅱ-3 과같음. 표 Ⅱ-3 다발생질병현황 구분 1위 2위 3위 4위 5위 입원 치질 백내장 폐렴 위장염 급성충수염 외래 감기 치과질환 위십이지장염 결막염 피부염 약국 감기 위십이지장염 결막염 피부염 본태성고혈압 자료 : 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원보도자료 ( ), 2004 건강보험통계연보 2. 질병관련보험상품의약관내용 입원의정의및장소 - 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자 ( 이하 의사라함 ) 에의하여질병및재해분류표에서정하는질병또는재해로인하여치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제3 조제2항 2) 에정한국내의병원이나의원또는 국외의의료관련법에서정한의료기관 에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말함. 중대한질병의정의 - 중대한질병 이라함은 중대한암, 중대한급성심근경색증, 중대한뇌졸중, 말기신부전증, 말기간질환, 말기폐질환 을말함. 2) 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항 의료기관의종별은종합볍원 병원 치과병원 한방병원 요양병원 의원 치과의원 한의원및조산원으로나눈다. 개정 ,

7 수술의정의 일반보험상품 중대한질병보험상품 수술의종류및등급분류표에서정한행위 기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷 ), 적제 ( 摘除 ) 등의조작을가하는것을말하며흡인 ( 吸引 ) 3), 천자 ( 穿刺 ) 4), 적제 ( 滴劑 ) 5) 등의조치및신경 ( 神經 ) block 은제외 를하는것을말함. 중대한수술이란 관상동맥우회술, 대동맥류인조혈관치환수술, 심장판막수술, 5대장기이식수술 을말함. 암관련사항 일반보험상품 한국표준질병 사인분류에있어서악성신생물로분류되는질병을말함. 중대한질병보험상품악성종양세포가존재하고또한주위조직으로악성종양세포의침윤파괴적증식 6) 으로특징지을수있는악성종양을말함. 급성심근경색증관련사항 3) 흡인 ( 吸引 ) : 빨아들이는것 4) 천자 ( 穿刺 ) : 주사침을찔러넣어체내의액체를뽑아내는것 5) 적제 ( 滴劑 ) : 액체로된약 6) 침윤파괴적증식이란암이진행되어주변기관, 조직을파괴하고장기가굳어버리는위중한증세를말함 - 7 -

8 일반보험상품의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하며, 진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중심장효소검사, 핵의학검사를기초로하여야하나, 상기의병리학적진단이가능하지않을때에는 급성심근경색증 에대한임상학적진단이증거로인정되는데이경우에는보험대상자 ( 피보험자 ) 가 급성심근경색증 으로진단또는치료를받고있음을입증할만한문서화된기록또는증거가있어야함. 중대한질병보험상품 o 관상동맥의폐색으로말미암아심근으로의혈액공급이급격히감소되어해당심근조직의비가역적인괴사를가져오는질병으로서발병당시다음의 3가지특징을모두보여야함. 1의사가작성한진료기록부상전형적인흉통의존재, 2급성심근경색의전형적인심전도변화 (ST분절, T파, Q파 ) 가새롭게출현, 3CK-MB를포함한심근효소의발병당시새롭게상승. ( 이하생략 ) 뇌졸중관련사항 일반보험상품병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 핵자기공명영상법 (MRI), 뇌혈관조형술, 양전자방출술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사를기초로하여야하나, 상기의병리학적진단이가능하지않을때에는 뇌졸중 에대한임상학적진단이증거로인정되는데이경우에는보험대상자 ( 피보험자 ) 가 뇌졸중 으로진단또는치료를받고있음을입증할만한문서화된기록또는증거가있어야함. 중대한질병보험상품거미막밑출혈, 뇌내출혈, 기타비외상성두개내출혈, 뇌경색이발생하여뇌혈액순환의급격한차단이생겨그결과영구적인신경학적결손이나타나는질병을말하며, 진단확정은뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 핵자기공명영상법 (MRI), 뇌혈관조형술, 양전자방출술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT) 을기초로영구적인신경학적결손과일치하는 중대한뇌졸중 에특징적인소견이발병당시새롭게출현함을근거로하여야함. ( 이하생략 ) - 8 -

9 3. 질병관련보험모집안내자료 보험상품의명칭에모든질병을보장하는듯한용어, 건강, 의료, 케어, 홈닥터등의명칭이사용되고있으며, 일부보험상품에서는보험금명칭에여성생활질환, 부인과질환, 여성만성질환등의용어가사용되고있음. 대부분의모집안내자료에는보험금명칭, 보험금지급사유와함께보험금을명시하고있으나, 지급사유에해당하는질병의보장범위에대하여는제대로명시되어있지않음. - 이에따라보험약관, 즉보험계약내용을제대로이해하지못한채계약체결이이루어지고 - 보험사고발생시보험가입할때막연히기대했던보험금을지급받지못하는경우가많이발생하며, 보험에대한불만이높아지고있음. 4. 예정질병위험률 보험회사에서보험료및책임준비금을산출할때사용하는예정기초율은예정위험률, 예정이율, 예정사업비율이있음. 예정질병위험률이란보험회사에서보장하고자하는질병이발생하는비율 ( 발생률 ) 을의미하며, 보험료및책임준비금을산출할때사용하고, 보장하는질병이발생하거나동질병으로입원, 수술등을하는경우보험금을지급하는것으로하여약관을제정함. 보험회사에서보험상품개발시사용하는예정위험률은자체산출하여보험개발원에서검증한후사용하는위험률과보험개발원에서산출하여사용하는위험률이있음

10 Ⅲ. 소비자피해실태 1. 우리원피해구제접수현황 한국소비자보호원에 ~ 접수된생명 손해보험, 공제피해구제처리된 2,775건중질병관련소비자피해구제처리건은총 121건 (4.4%) 으로, - 이중생명보험이 88건 (72.7%) 으로가장많고, 다음으로손해보험 (26건, 21.5%), 공제 (7건, 5.8%) 순임. - 구체적인질병관련보험피해구제접수현황은 표 Ⅲ-1 과같음. 표Ⅲ-1 질병관련보험피해구제접수현황 ( 단위 : 건 ) 구분 월 합계 손해보험 4(16.0%) 10(24.4%) 11(22.9%) 1(14.3%) 26(21.5%) 생명보험 21(84.0%) 27(65.9%) 34(70.8%) 6(85.7%) 88(72.7%) 공 제 - 4(9.7%) 3(6.3%) - 7(5.8%) 계 25(100.0%) 41(100.0%) 48(100.0%) 7(100.0%) 121(100.0%) 피해구제접수현황을보면, 질병보장범위와관련하여보험에서보장하는질병으로보험금지급사유에해당되는것으로알고보험금을청구하였으나약관에서보장하는질병의범위에해당되는지여부에대한경우가 49건 (40.5%) 으로가장많음. - 다음으로는수술보험금 ( 수술보장대상질병여부, 수술등급적용, 수술인정여부등 ) 과관련된경우 (39건, 32.2%), 질병치료목적으로입원또는수술했는지를다투는경우 (16건, 13.2%), 진단내용을인정하지않고별도의소견내지는자문내용을토대로다투는경우 (7건, 5.7%) 의순임

11 - 생명보험에서는 질병보장범위관련피해 건이 46.6%(41건 ) 로가장많고, 손해보험에서는 수술등급및수술인정여부 건이 46.2%(12건 ) 로가장많은것으로나타남. - 구체적인질병관련피해구제접수현황은 표 Ⅲ-2 와같음. 표 Ⅲ-2 질병관련피해구제접수현황 구분생명보험손해보험공제계 ( 단위 : 건 ) 질병보장범위관련피해 41 (46.6%) 4 (15.4%) 4 (57.1%) 49 (40.5%) 특정질병진단 치료 28 (31.8%) 1 (3.9%) - 29 (24.0%) ( 뇌혈관질환, 급성심근경색증등 ) 기타질병진단 치료 13 (14.8%) 3 (11.5%) 4 (57.1%) 20 (16.5%) 수술등급및수술인정여부 26(29.5%) 12(46.2%) 1 (14.3%) 39(32.2%) 보장하는수술여부 13(14.8%) 5(19.2%) 18(14.9%) 수술대상질병여부 8(9.1%) 1(3.9%) 9(7.4%) 수술등급적용 4(4.5%) - 1(14.3%) 5(4.1%) 입원한수술만인정 1(1.1%) 6(23.1%) - 7(5.7%) 질병치료목적입원 수술여부 8(9.1%) 7 (26.9%) 1 (14.3%) 16(13.2%) 소견 자문으로진단내용불인정 6 (6.8%) 1 (3.9%) - 7(5.7%) 기 타 7(8.0%) 2 (7.6%) 1 (14.3%) 10(8.3%) 선천성 보험가입이전질병 3(3.4%) 1(3.9%) - 4(3.3%) 기타 4(4.5%) 1(3.9%) 1(14.3%) 6(5.0%) 합계 88 (100.0%) 26 (100.0%) 7 (100.0%) 121 (100.0%)

12 2. 질병관련보험피해유형및사례 가. 특정질병 ( 급성심근경색증, 뇌졸중 ) 진단 치료관련피해 질병관련보험피해중가장많이발생하는유형은진단받은병명이가입한보험에서보험금이지급되는것으로알고보험금의지급을요구하였지만, 보험회사에서는약관상보장하는질병의보장범위에해당되지않는다는이유로보험금지급을거절하는사례가가장많았음. 특히, 급성심근경색및뇌혈관질환의진단확정은 병력과함께병리학적검사를기초 로진단을받아야하고, 불가한경우에는임상학적진단을근거로할수있고이경우진단, 치료를받고있음을입증하는문서화된기록이나증거가있어야한다고약관에는규정하고있지만, 현실적으로심장질환과뇌질환의경우치료를받기도전에급작스럽게사망하는경우가많아약관에서요구하는진단확정요건을충족시키지못하는경우가있음. 사례 1 열공성뇌경색 7) 진단보험금지급요구 건강보험에가입하여유지하다가아침식사때본인의의지와상관없이옆으로몸이기울어져넘어질뻔하고, 머리가아파서병원에내원하여열공성뇌경색으로진단을받고보험금을청구하였으나, 보험회사는보험금의지급을거절함. 진단서상병명은열공성뇌경색 ( 질병코드 I63.84), 기타고지혈증 ( 질병코드 E78.4) 으로되어있으나, 뇌경색으로진단하려면지속적인신경학적결손증세가있으면서방사선및병리적으로뇌조직의괴사소견이있어야하는데뇌 MRI검사결과좌측기저부위에열공경색이의심된다는소견만으로는해당보험약관상뇌경색으로진단되었다고확정하기어려운점이있어, 보험회사가비용을부담하고제3의의료기관에의무기록등을토대로재진단결과에따라보험금지급여부를결정하는것으로함. 7) 열공성뇌경색이란오래된고혈압에의해뇌안의작은동맥이손상되고막하는상태

13 사례 2 급성심근경색증사망보험금지급요구 무배당 콜건강보험에가입하여유지하던중, 갑자기사망하게되어가족들은사인이심장질환의증으로기재된사체검안서를근거로급성심근경색보험금을청구하였으나, 보험회사는급성심근경색을인정할만한객관적인자료가없다며보험금의지급을거절함. 사체검안서상사인이 도착전사망, 선행사인-심장질환의증, 직접사인-급성호흡부전 이라고기록되어있지만급성심근경색에대한소견은기재되어있지않은상태로약관상병리학적진단이불가한경우임상학적소견이외에객관적으로이를뒷받침할수있는검사결과를기초확진소견으로규정한보험금지급사유요건을충족시키지못함. 사례 3 뇌졸중진단보험금지급요구 건강보험에가입하여유지하던중, 중대뇌동맥협착및메니에르병 8) 으로진단을받고입원치료한후에뇌졸중관련보험금을청구하였으나, 보험회사는보험금의지급을거절함. 진단서에는동보험약관에서보장하는뇌졸중에해당하는병명인중대뇌동맥협착 ( 질병코드 I66.0) 으로기재되어있지만, 보험회사는보험대상자의담당의사로부터대뇌동맥협착이 30% 전후 ( 추정 ) 이고질병코드는보장대상이아닌기타동맥의경화증 (I70.8) 으로추정한다는소견과함께한국표준질병 사인분류에대뇌동맥폐색및협착 (I66.0) 으로되어있는데, 설령협착증상을인정하더라도폐색증상이없다며보험금지급을거절함. - 한국표준질병 사인분류의해석상대뇌동맥폐색및협착의해 8) 메니에르병 ( 증후군 ) 이란내이 ( 內耳 ) 속에있는림프액이비정상적으로많아진상태로예고없이갑자기심한현기증과함께한쪽귀가막힌듯한느낌이들거나귀울음과난청이발생하게되는상태를말함

14 석은 폐색, 협착또는폐색및협착 으로해석됨을확인시킨후에대뇌동맥협착진단여부에대하여는양당사자가담당의사를면담하여보험금지급여부를결정하기로하였고, 그결과대뇌동맥협착 ( 질병코드 I66.0) 으로확인되어보험금을지급함. 나. 기타 ( 특정질병이외의 ) 질병진단 치료관련피해 모집안내자료등에보험급부명칭이부인과질환으로되어있는경우, 일반적으로여성에게만발생되는질병으로진단받은후부인과질환보험금의지급을요구하였으나, 약관상의부인과질환보장범위에서제외되어있다며보험금의지급을거절하고있음. 또한, 여성의질병에대하여보험급부의명칭을여성만성질환과부인과질환을혼재하여사용함으로써보험금이많은여성만성질환보험금을청구하는경우보험금이적은부인과질환이적용되는경우도있음. 사례 1 자궁근종에대한부인과질환공제금지급요구 튼튼공제에가입하여유지하던중, 자궁근종 9) 으로진단받고전자궁적출술및양측난소난관절제술을시행받은후에부인과질환에해당된다고판단하여공제금의지급을요구하였으나, 공제회사는약관상보장하는질병의대상이아니라며공제금의지급을거절함. 상품안내서에는부인과질환에대한보장금액과함께자세한보장내용은약관을참조하라는문구가명시되어있는데, 진단받은자궁근종 ( 질병코드 D25) 은동공제약관의부인과질환을규정해놓은질병 ( 유방의장애 N60-N64, 여성골반내장기의염증성질환 N70-N77, 여성생식기의비염증성장애 N80-N94, 비뇨생식기계의기타장애 N99) 의범위에해당되지않음. 9) 자궁근종이란자궁의평활근과결합조직섬유의이상증식에의하여근종결절 ( 筋腫結節 ) 을만드는양성종양

15 사례 2 부인과질환이아닌여성만성질환보험금지급요구 무배당여성 건강보험에가입하여유지하던중, 병원에내원하여기타비중독성갑상선종으로진단받고여성만성질환보험금의지급을요구하였으나, 보험회사에서는여성만성질환보험금이아닌부인과질환보험금을지급함. 진단서상병명이기타비중독성갑상선종 ( 질병코드 E04) 이나, 입원 퇴원기록에는최종진단에대하여갑상선의양성종양 (D34) 로기재되어있고담당의사가이를확인함에따라보험금을부인과질환으로지급받음. 다. 보장하는수술인정여부관련피해 포괄적으로수술에는해당이되나보장받을수있는수술에대하여열거해놓은약관의수술항목에해당되지않음으로인하여보험금을지급받지못하는소비자불만이발생하고있음. 제왕절개만출술의경우수술분류표에포함되어있지만, 면책조항으로 분만전 후의간호및검사와인공유산, 불법유산등의입원 수술 및 치료를수반하지아니하는제왕절개수술의입원 수술 이명시되어있음. - 계류유산 10) 의경우소비자는수술분류표상기타의난관 난소수술에해당한다며보험금이많은 2종수술보험금의지급을요구하고보험회사는수술의정의 ( 흡인의일종으로봄 ) 에부합되지않는다고하여분쟁이발생함. 또한, 의료기술의발달등을고려하지않고수술보험금지급사유에입원을하여수술하는경우에만수술보험금을지급하는것으로하여소비자불만이발생하고있음. 10) 계류유산이란자연유산의한형태로배속의태아가죽어있으나밖으로배출되지않은상태를말함

16 사례 1 편도선적출에대한수술보험금지급요구 무배당어린이 보험에가입하여유지하던중에급성편도선염으로입원및수술을한후에관련보험금의지급을요구하였으나, 보험회사는입원보험금만을지급하고수술보험금의지급을거절함. 해당보험약관상수술보험금은수술원인이약관에서보장하는질병또는재해로인한것인지를판단하고해당수술종류 (1~3 종으로구분 ) 에따라보험금이차등지급되도록규정되어있는데, 수술을받은편도선적출술이호흡기, 흉부의수술이기는하나약관상규정되어있는만성부비강염근본수술, 후두전적제술, 기관 기관지 폐 흉막수술 ( 개흉술을수반하는것 ), 종격종양적출술에해당되지않음. 사례 2 부안검수술에대한보험금지급요구 무배당 사랑나무건강보험에가입하여유지하던중에눈이아파동네안과에내원하여아래눈썹이눈을찔러각막이손상되어시력이떨어진다며큰병원으로갈것을권유하여다음날큰병원에서부안검병명으로호츠씨수술을받은후수술보험금의지급을요구하였으나, 보험회사는약관에서보장하는수술이아니라는이유로보험금의지급을거절함. 해당보험약관에서규정하고있는수술분류표의감각기 시기의수술에는눈꺼풀을직접들어올리는근육인상안검거근또는밀러근등에대해직접적인절단, 단축등의시술을하는안검하수증수술은보장이되나단순히아래안검을당겨주는부안검에대한호츠씨수술 ( 아래안검에약간의흠을내어접합하는수술 ) 은포함되어있지않음

17 사례 3 자궁용종절제에대한수술보험금지급요구 건강보험에가입하여유지하던중, 자궁내막용종 (N84.1) 으로진단을받아용종절제술을시행받은후에수술보험금의지급을요구하였으나, 보험회사는입원을하지않은수술이라며수술보험금의지급을거절함. 의료기술의발달로입원을필요로하지않는수술이많이발생되는현실을인정하지않고보험금지급을거절함. 라. 질병치료목적입원 수술여부관련피해 주로암및주요성인병등을보장하는보험에서발생되는경우가많은데, 입원하여치료받은사실이해당질병의치료를직접적인목적으로시행된것인지에대한다툼발생 사례 중심정맥관삽입술에대한암수술보험금지급요구 사랑보험에가입하여유지하던중, 상세불명의결합및연조직의악성신생물 진단을받아 1차종양제거수술후, 2차항암치료를진행하던중잦은주사로인하여피부가부어오르는등주사거부반응이심하여주사액삽입기구 ( 케모포트 ) 를몸속에삽입, 고정하는수술을받고암수술보험금의지급을요구하였으나, 보험회사는암치료를직접목적으로하는수술이아니라는이유로보험금지급을거절함. 보험대상자가받은수술과관련된대법원의판례를근거로중심정맥관삽입술이항암제등의투여를위하여필요적으로시행되는수술이기는하지만, 동수술만으로써암이직접치료되는것이아니고삽입한도관을통하여항암제등을투여함으로써비로소치료가된다는사실로암치료를직접목적으로시행한수술로인정하지않음.( 대법원 선고 2003다38467)

18 Ⅳ. 문제점및개선방안 1. 보장대상질병의명확한설명및표시체계마련 가. 문제점 포괄적인보장설명과는달리계약체결시제대로알수없었던약관에명시된보장질병에대해서만보장 보험금명칭 ( 여성만성질환, 부인과질환등 ) 에대한명확한설명 표시미흡 고령화의진전과보건의료수준의향상등으로건강에대한소비자의관심이증가하면서수명연장등생존보장니즈 (Needs) 가확산됨으로인하여질병관련보험에대한수요가늘어나고있음을알수있는데, - 보험회사의모집안내자료를살펴보면상품명칭및보험금의명칭 ( 뇌혈관질환, 심장질환, 성별구분특정질병등 ) 이포괄적이고, 보장하는질병의범위를한국표준질병 사인분류표상의질병코드로제한하고있음을제대로설명하지않음으로써가입당시설명받은포괄적인질병또는모집안내자료에명시된포괄적인질병으로진단을받은소비자들은당연히보장을받을수있는것으로오인할수밖에없음. - 이에소비자가보험금지급을요구하는경우보험회사는약관에서규정하고있는보장대상질병 ( 질병코드적용 ) 에해당되지않는다고하여보험금지급을거절하고, 보험약관내용에대한인식이부족한일반소비자는사고가발생한후에야보장받을수있는질병의범위에대하여인식하게되는등관련정보의비대칭으로인한피해가두드러지게나타남

19 나. 개선방안 자신이가입하는보험상품의보장내용및보장요건을제대로이해한후계약이이루어지고, 소비자가오인하지않도록보장받을수있는질병에대하여명확한설명및보장질병을표시한별도의안내자료교부등투명한계약체계마련 질병보장범위내용및보장요건을보험안내장에포함 별도의안내자료 ( 전단 ) 를제작하여교부 소비자들의니즈 (Needs) 에부합되도록보장범위를포괄적으로확대한보험상품개발필요 - 적정한보험료및보험금의합리적지급기준마련병행예시 ) 뇌졸중보장범위를뇌혈관질환으로확대 뇌졸중질병코드뇌혈관질환질병코드비고 I60 ~ I63, I65~I66 I60 ~ I69 현상품 I64, I67 ~ I69가제외됨 2. 특정질병의진단요건완화 가. 문제점 급성심근경색증 뇌혈관질환의경우현실을감안하지않고까다로운진단요건적용 우리나라국민의사망원인 2위와 3위인뇌혈관질환및심장질환에대한진단요건도지나치게까다롭고, 돌연사의경우약관상진단요건을충족할수없어보험혜택을받을수없는경우가발생함

20 나. 개선방안 특정질병 ( 뇌졸중 급성심근경색증등 ) 에대한진단요건의완화또는돌연사인정방안필요 까다로운진단요건완화방안 부검기피하는현실을감안하여돌연사인정요건완화방안 보험금차등지급기준추가 3. 의료기술의발달인정 가. 문제점 입원을전제로한수술에대해서만수술보험금지급 질병에대한수술방법제한 약관규정에수술분류표상의수술을대신하여완치율이높고일반적으로의학계에서인정하고있는첨단의의료기법으로시술한경우에는수술로인정한다고규정되어있음에도불구하고, 약관상열거한수술종류만을인정하거나입원을필요로하지않고질병이치유될수있는수술등현실적으로소비자들이선택할수있는보다효과적인치료방법이인정받지못하는경우가발생함. 수술보험금을지급함에있어대상질병과수술종류까지규정함으로써소비자가보험혜택을받을수있는범위가축소됨. 나. 개선방안 현대의학기술의발달을반영하여약관의수술보험금지급사유에서 입원전제 내용삭제필요 수술보험금지급대상질병의명확한설명 표시및수술종류에따른등급적용관련분쟁발생억제방안마련

21 특정수술종류와이외의수술종류로이원화하는등합리적인보험금지급기준마련 ex) 보험금이많이지급되는수술등급으로구분하고있는 2종 3 종수술종류를명확하게규정하고이외의수술 ( 새로운수술등장시포함 ) 은모두동일하게처리하는방안 4. 담당의사의치료및진단의견반영 가. 문제점 질병치료목적으로입원 수술등을하였는지에대한다툼발생 담당의사의진단내용불인정 보험약관의규정에 보험금등청구시구비서류 에담당의사의소견서를별도로요구하고있지않음에도불구하고, 보험회사에서는보험금지급사유에대한사실조사또는확인을이유로별도로담당의사에게진단내용과다른내용의소견을받거나자문병원의의사로부터받은소견을근거로하여보험금청구서류의내용을받아들이지않음으로써소비자불만이발생됨. 나. 개선방안 의료기관의책임있는진단유도방안마련 담당진료의사의치료및진단의견적극반영

22 5. 보험계약의취소요건보완 가. 문제점 보험모집자의설명을계약내용으로알고보험청약의철회여부를결정 현실적으로계약자청약에대한보험회사의승낙이후에보험계약취소를위한입증자료구비어려움 보험계약은당사자간에별도의약정이없다면약관의내용이계약의내용으로되는데, 현실적으로보험계약은계약자의청약에대하여회사가승낙 ( 청약일로부터 30일이내 ) 하는경우에성립되고승낙이후보험증권과약관을교부하고있는현실을감안할때, - 계약자들은약관등을교부받기전까지는보험모집자의설명을계약의내용으로인지하게되어, 청약철회의사를판단할때정확한상품내용이해없이단순히보험가입여부만을결정하게되는문제발생 또한, 상법및개별보험약관에 약관의교부 명시의무 가규정되어있으나, 약관의내용과달리상품설명을받은경우계약의취소를요구하기위하여계약자가이에대한객관적인입증을해야하는현실적인어려움이있음. 나. 개선방안 청약철회또는계약의취소요구기산일의보완 - 약관의청약철회규정에 청약을한날또는제1회보험료를납입한날 이외에 보험약관을교부받은날 을포함시키는방안 - 개별보험약관의계약취소사유에 설명받은내용과달라계약자가원하는상품이아닌경우약관을교부받은날 을계약취소요구기산일에포함시키는방안

23 Ⅴ. 피해예방을위한소비자유의사항 반드시약관의내용을꼼꼼히살펴본다. - 약관의내용과보험모집자로부터설명받은내용이동일한지반드시확인한다. 질병관련보험에가입하는경우포괄적인질병보장설명에대하여세부적으로궁금한사항을알아본다. - 보장대상질병의범위 ( 일반적으로알고있는질병이제외되는경우대비 ) 질병으로진단받는경우보험금지급조건을확인한다. - 진단확정의요건, 수술의보장범위등 보험금청구시아래의사항에유의한다. - 질병등발생시신체상태를나타내는진단서등을구비한다. - 보상요구시에는관련증빙서류를꼼꼼히챙겨청구한다. 특히, 돌연사의경우사망경위, 치료병력등에대하여자세히의사에게설명하고, 사망진단서와소견서를자세히받아두며, 사인규명을위해적극적으로부검 ( 검안 ) 에대응한다. - 보험회사가보험금지급거부또는적게지급할경우, 이에대한근거를확인하고, 납득되지않을경우한국소비자보호원과같은분쟁조정기관 ( 단체 ) 에상담한다

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연금저축손해보험 스마트연금보험 1303 목 차 계약시선택하여가입하신특별약관및추가특별약관에한하여보장받으실수있습니다. 각계약별보상책임액 각계약별보상책임액의합계액 보험가입금액손해액 보험가액의 해당액 보험가입금액손해액 보험가액 연금저축손해보험 스마트연금보험 1303 보통약관 보험계약의성립과유지 1. ( 보험계약의성립 ) 2. (