발간등록번호 일차의료용근거기반 고혈압권고요약본 Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care

Transcription

1 발간등록번호 일차의료용근거기반 고혈압권고요약본 Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care

2 발간의말 우리나라에서심뇌혈관계질환은지속적으로증가하는추세를보이고있을뿐만아니라의료비 증가의주요원인으로일차의료기관에서의만성질환 ( 고혈압 당뇨병 이상지질혈증등 ) 환자에대한 적절한치료및관리에대한중요성이부각되고있다. 이에사용자의견을최대한수렴하고반영하여국내진료현장에서쉽게적용할수있는일차의료용예방관리가이드라인을개발하고실행을활성화하는일은근거를기반으로하는표준화된양질의진료문화정착에실질적인도움을줄수있다. 또한과다진료및진료과오를줄이고, 적정치료율및관리율을향상시킴과동시에합병증발생시기지연및합병증발생률을감소시키는데에중요한역할을할수있다. 향후만성질환예방관리임상진료지침의보급및확산체계를구축하고, 활용도평가및성과모니터링을수행하여권고안사용의장애요인과부족한점을지속적으로보완해나가야할것이다. 특히본권고안이국내의료제도의틀안에서긍정적이고발전적인방향으로활용될수있다면바람직하겠다 대한의학회회장이윤성

3 고혈압은우리나라성인에서주요사망원인인관상동맥질환과뇌졸중의가장큰원인질환인반면효과적인관리에따라의료비용을줄이고국민건강을크게향상시킬수있는조절이가능한만성질환이다. 전세계적으로고혈압의유병률은매우높아성인의 30% 이상인것으로보고되고있으며, 특히우리나라는노령화가빠르게진행되고있어향후고혈압의유병률이더욱높아질것으로예상된다. 최근고혈압의중요성이부각됨에따라미국, 유럽및세계보건기구등에서앞다투어고혈압진료가이드라인을제시하고있다. 이러한다양한가이드라인의보급은진료에도움이되기도하지만오히려 가이드라인의홍수 로인한혼란의요인이될수도있다. 그런만큼우리나라현실에부합하고일차진료현장에서쉽게적용할수있는가이드라인을개발하여활용할필요성이어느때보다높다고생각한다. 이러한시기에여러유관학회와대한의학회가힘을합하여만든고혈압임상진료지침이가지는의미는매우크다. 본권고안이일차진료현장에서개원의들의환자진료에실질적인도움이될수있기를기원하며, 궁극적으로국민의건강증진과삶의질향상에기여할수있기를기대한다. 끝으로그동안본권고안을만들기위해수고해주신집필자들과편집위원의노고에감사드린다 고혈압임상진료지침제정위원회위원장김철호

4

5 일차의료용근거기반 고혈압권고요약본 Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 고혈압임상진료지침개발및발행 고혈압임상진료지침개발주관학회 (2013~2017) 고혈압임상진료지침개발참여학회 (2013) 대한의학회 대한고혈압학회 대한가정의학회 대한내과학회대한뇌졸중학회대한당뇨병학회대한비만학회대한소아과학회대한신장학회대한심장학회한국지질 동맥경화학회 고혈압임상진료지침개정참여학회 (2017) 대한내과학회 대한비만학회대한신장학회대한심장학회한국지질 동맥경화학회대한뇌졸중학회대한개원의협의회

6 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 고혈압임상진료지침제정위원회 2013 구분 추천학회명 성명 소속 전문과목 위원장 대한고혈압학회 김철호 분당서울대병원 노인병 ( 순환기 ) 내과 위원 대한심장학회 박성하 연세의대세브란스병원 심장내과 위원 대한내과학회 최범순 가톨릭의대서울성모병원 신장내과 위원 대한신장학회 이상호 강동경희대학교병원 신장내과 위원 한국지질 동맥경화학회 최성희 분당서울대병원 내분비내과 위원 대한소아과학회 김남수 한양대학교병원 소아청소년과 위원 대한비만학회 김대중 아주대학교병원 내분비대사내과 간사 대한의학회 신인순 대한의학회연구센터 보건학 ( 방법론 ) 고혈압지침개발실무위원회 2013 추천학회명 성명 소속 전문과목 한국지질 동맥경화학회 이해영 서울대병원 순환기내과 대한심장학회 박성하 연세의대세브란스병원 심장내과 대한내과학회 최범순 가톨릭의대서울성모병원 신장내과 대한신장학회 이상호 강동경희대학교병원 신장내과 대한신장학회 이동영 중앙보훈병원 신장내과 한국지질 동맥경화학회 최성희 분당서울대병원 내분비내과 대한당뇨병학회 고은희 서울아산병원 내분비내과 대한뇌졸중학회 박종무 을지의대을지병원 신경과 대한소아과학회 송영환 상계백병원 소아청소년과 대한가정의학회 김철환 인제의대서울백병원 가정의학과 체계적근거검색및지침개발실무지원 2013 성명 소속 신의수서울아산병원의학도서실근거검색 장지은연구원, 대한의학회연구센터임상진료지침연구사업단행정및실무지원 6

7 고혈압임상진료지침제정위원회 2017 구분 추천학회명 성명 소속 전문과목 위원장 대한고혈압학회 김철호 분당서울대병원 노인병 ( 순환기 ) 내과 위원 대한심장학회 박성하 연세의대세브란스병원 심장내과 위원 대한내과학회 최범순 가톨릭의대서울성모병원 신장내과 위원 대한신장학회 장제현 가천의대길병원 신장내과 위원 한국지질 동맥경화학회 조상호 한림대학교성심병원 순환기내과 위원 대한비만학회 김종화 부천세종병원 내분비내과 위원 대한개원의협의회 김원중 김원중내과의원 내과개원의 간사 대한의학회 신인순 대한의학회연구센터 보건학 ( 방법론 ) 고혈압임상진료지침개정위원회 2017 추천학회명 성명 소속 전문과목 대한심장학회 박성하 연세의대세브란스병원 심장내과 한국지질 동맥경화학회 이해영 서울대병원 순환기내과 대한고혈압학회 임상현 가톨릭대부천성모병원 순환기내과 한국지질 동맥경화학회 조상호 한림대학교성심병원 순환기내과 대한내과학회 최범순 가톨릭대서울성모병원 신장내과 대한신장학회 장제현 가천의대길병원 신장내과 대한비만학회 김종화 부천세종병원 내분비내과 대한뇌졸중학회 박종무 을지의대을지병원 신경과 대한개원의협의회 김원중 김원중내과의원 내과개원의 체계적근거검색및지침개발실무지원 2017 성명 소속 신의수서울아산병원의학도서실근거검색 연지윤연구원, 대한의학회연구센터임상진료지침연구사업단행정및실무지원 7

8 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 근거수준의등급화 권고초안도출의근거자료로사용된문헌 ( 혹은지침 ) 은다음의기준을적용하여진료지침개발그룹에서근거수준 등급을네가지로분류하여제시하였음. 근거수준 A B C D 정의권고도출의근거가명백한경우 1개이상의무작위임상연구 (RCT) 혹은메타분석 (Meta-analysis) 혹은체계적문헌고찰 (SR) 권고도출의근거가신뢰할만한경우 1개이상의잘수행된환자대조군연구혹은코호트연구와같은비무작위임상연구 (Non-RCT) 권고도출의근거가있으나신뢰할수는없는경우관찰연구, 증례보고와같은낮은수준의관련근거권고도출의근거가임상경험과전문성을기반으로한전문가의견 (expert opinion) 인경우 근거수준 G: 권고도출의근거가양질의임상진료지침인경우 권고의등급화및표기권고의등급화기준은 modified GRADE(Grading of Recommendations Assessments, Development and Evaluation) 방법을사용하였으며, 진료지침개발그룹에서근거수준, 편익과위해, 진료현장에서의활용도와같은요소들을종합적으로반영하는방법으로권고등급을분류하여제시하였음. 근거수준은낮지만편익이명백하거나혹은사용자의견조사결과진료현장에서의활용도가높은것으로평가된권고에대해서는제정위원회및집필위원회에서합의하여권고등급을일부상향조정하여제시하였음. 권고등급정의권고의표기 Class I 근거수준 (A) 과편익이명백하고, 진료현장에서활용도가높은권고의경우 권고함 (Is recommended) Class IIa 근거수준 (B) 과편익이신뢰할만하고, 진료현장에서활용도가높거나보통인권고 의경우 고려함 (Should be considered) Class IIb 근거수준 (C 혹은 D) 과편익을신뢰할수없으나, 진료현장에서활용도가높거나 보통인권고의경우 고려할수있음 (May be considered) Class III 근거수준 (C 혹은 D) 을신뢰할수없고, 위해한결과를초래할수있으면서, 진료 현장에서활용도가낮은권고의경우 권고되지않음 (Is not recommended) 8

9 목차 Ⅰ. 고혈압의기준과혈압의분류 고혈압의중요성 고혈압의기준과분류 16 Ⅱ. 고혈압의진단 혈압측정방법 가정혈압및활동혈압의측정및진단기준 23 Ⅲ. 고혈압환자의평가 병력청취및신체검사 고혈압환자의기본검사 표적장기손상평가 32 CONTENTS Ⅳ. 고혈압관리의일반원칙 목표혈압 39 Ⅴ. 고혈압환자의생활습관개선 일반원칙 금연 체중조절 금주혹은절주 신체활동량증가 균형잡힌식사 식염섭취감소 54 9

10 목차 Ⅵ. 고혈압의약물요법 고혈압약물치료개시의적응증 고혈압약물선택의일반지침 고혈압약물의병용요법 고혈압약물의감량과휴약 고혈압약물치료와순응도향상방안 기타약물치료 71 Ⅶ. 저항성고혈압 저항성고혈압원인및진단 저항성고혈압의치료 81 Ⅷ. 이차성고혈압 이차성고혈압 85 CONTENTS Ⅸ. 고혈압과특수상황 임신성고혈압 당뇨병을동반한고혈압 뇌혈관질환과고혈압 만성콩팥병과고혈압 101 Ⅹ. 고혈압성위기 고혈압성응급 고혈압성긴박

11 목차 XI. 부록 진료지침개발범위와목적 이해당사자의참여 진료지침개발의엄격성 ( 개발방법 ) 표현의명확성 진료지침의적용성 편집의독립성 수용개발에사용된진료지침목록 수용개발방법의제한점 보급및활용 기타 131 CONTENTS 11

12 표목차 표 1. 혈압의분류 16 표 2. 가정혈압및활동혈압에서의고혈압기준 25 표 3. 심혈관질환의위험요인 30 표 4. 생활요법에따른혈압감소효과 46 표 5. 고혈압약제의절대적 / 상대적금기 64 표 6. 고혈압약제의대표적인부작용 64 표 7. 특정약제의사용이우선적으로추천되는임상상황 65 표 8. 저항성고혈압의원인 80 CONTENTS 표 9. 대표적이차성고혈압원인질환의임상양상및 일차선별검사방법 87 그림목차 그림 1. 권고되는적절한고혈압약제병용요법 68 12

13 Ⅰ. 고혈압의기준과혈압의분류 1. 고혈압의중요성 2. 고혈압의기준과분류 01

14

15 Ⅰ. 고혈압의기준과혈압의분류 Ⅰ. 고혈압의기준과혈압의분류 1. 고혈압의중요성 1) 고혈압은세계질병발생의가장큰원인이되는위험인자이다 1. 2) 혈압은수축기혈압 mmhg, 이완기혈압 mmhg 범위를최하점으로하여상승할수록심혈관질환, 만성콩팥병, 망막증의발생위험과사망률을증가시킨다 2,3. 3) 50세이상에서는이완기혈압보다수축기혈압, 맥압이심혈관합병증에대해더큰예측력을가진다 2,4,5. 4) 고혈압환자에서수축기혈압을 10 mmhg 낮출경우주요심혈관사건발생, 관상동맥질환, 뇌졸중, 심부전, 총사망률을 10-30% 유의하게낮출수있다 6. 15

16 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 2. 고혈압의기준과분류 표 1. 혈압의분류 혈압분류 수축기혈압 이완기혈압 정상혈압 (*) < 120 그리고 < 80 고혈압전단계 고혈압 1기 또는 기 또는 기 또는 기 160 또는 100 수축기단독고혈압 140 그리고 < 90 (*) 심혈관질환의발병위험이가장낮은최적혈압 참고기립성저혈압은일어선후 3 분이내측정한혈압이앉은상태의혈압에비해수축기혈압이 20 mmhg 또는이완기혈압이 10 mmhg 이상감소할경우로정의한다. 16

17 Ⅰ. 고혈압의기준과혈압의분류 참고문헌 1. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study Lancet 2016;388(10053): Benetos A, Safar M, Rudnichi A, et al. Pulse pressure: a predictor of longterm cardiovascular mortality in a French male population. Hypertension 1997;30: Franklin SS, Gustin WIV, Wong ND, et al. Haemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure. The Framingham Heart Study. Circulation 1997;96: European Society of Cardiology(ESC) ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013;34: Vishram JK, Borglykke A, Andreasen AH, et al. Impact of Age on the Importance of Systolic and Diastolic Blood Pressures for Stroke Risk: The MOnica, Risk, Genetics, Archiving and Monograph (MORGAM) Project. Hypertension 2012;60: Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016;387(10022):

18

19 Ⅱ. 고혈압의진단 1. 혈압측정방법 2. 가정혈압및활동혈압의측정및진단기준 02

20

21 Ⅱ. 고혈압의진단 Ⅱ. 고혈압의진단 1. 혈압측정방법 권고적용군 (Population) 고혈압환자진료환경 (Healthcare setting) 진료실, 보건소 중재 / 실행지표 (Intervention) 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 진료실혈압측정 진료실혈압측정하지않음 고혈압진단율향상 권고내용권고등급근거수준참고문헌 혈압측정을권고한다. I D 1 권고관련편익 (Benefits) 고혈압의정확한진단 치료를받지않고있는고혈압환자들의예후개선 권고 ( 미실행 ) 관련부작용및합병증 (Harms and/or Adverse effects) 의료비용증가 21

22 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법 혈압측정방법 1 혈압측정전적어도 3-5 분앉은상태로안정한후상지의위팔에서혈압을측정한다. 등받이에등을기대고, 다리를꼬지않은상태에서발이바닥에닿게앉는다. 상지의위팔이심장의높이가되도록높이를조절하고, 팔을책상위에힘이들어가지않게약간구부려얹어놓은상태에서측정한다. 혈압은수은혈압계또는국제적으로인증된자동혈압계또는 aneroid 혈압계를사용하도록한다 ( 2 2 분정도의시간간격을두고 2 회이상측정하여평균을낸다. 처음측정할때에는양팔의혈압을모두측정한다. 정상적으로 10 mmhg 이내범위의양팔의혈압차이는있을수있으나, 양팔간의수축기혈압의차이가 20 mmhg 혹은확장기혈압의차이가 10 mmhg 이상이면대동맥축착증과상지동맥질환의가능성을확인해야한다. 3 커프의표준적인크기는너비 cm, 길이 35 cm 이나, 팔에비해커프가작은경우에는혈압이높게측정된다. 따라서너비는위팔둘레의 40% 정도, 길이는위팔둘레의 % 를덮을수있는공기주머니를가진커프를선택해야한다. 4 위팔동맥의박동이사라지고나서 30 mmhg 정도더올린후에서서히감압한다. 매박동마다 2 mmhg 정도로서서히하강하여측정하고, 수축기혈압은분명한심박동음이들리기시작하는 Korotkoff 음 1 기, 확장기혈압은심박동음이사라지는 Korotkoff 음 5 기로정의한다. 만약 0 mmhg 까지감압하였는데도심박동음이들리는경우 ( 임신, 동맥 - 정맥단락, 만성대동맥판폐쇄부전 ) 에는심박동음이갑자기작아지는시기를확장기혈압으로정한다. 5 기립성저혈압이의심되는경우앉은자세에서혈압을측정하고, 환자가일어선상태에서 1 분, 3 분후혈압을측정한다 2. 6 혈압측정시 30 초정도맥박수를측정하여같이기록하고, 심방세동등부정맥의가능성을확인한다. 7 혈압측정 30 분전에는카페인섭취, 알코올섭취, 흡연을삼가도록한다. 진료의뢰혹은응급의료센터로후송이필요한상황및위기관리 진찰실혈압측정치가 180/120 mmhg 이상이면서표적장기손상, 망막부종, 뇌압증가, 대동맥박리증, 임신중독증, 심부전증, 급성신부전증, 심근경색증, 호흡곤란, 협심증소견이보이는경우응급의료센터로후송한다. 22

23 Ⅱ. 고혈압의진단 2. 가정혈압및활동혈압의측정및진단기준 권고적용군 (Population) 고혈압환자진료환경 (Healthcare setting) 진료실, 보건소 중재 / 실행지표 (Intervention) 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 가정혈압및활동혈압측정 가정혈압및활동혈압측정하지않음 백의고혈압진단율, 가면고혈압진단율향상 권고내용 권고등급 근거수준 참고문헌 가정혈압및활동혈압의측정을고려한다. Ⅱa B 3, 4 가정혈압및활동혈압측정이필요한경우 1 백의고혈압이의심될때 백의고혈압은진료실혈압이 140/90 mmhg 이상이면서가정혈압또는평균주간활동혈압이 135/85 mmhg 미만인경우로정의한다. 진료실에서 1 기고혈압정도로고혈압의정도가심하지않을때긴장에의한일시적혈압상승을배제하기위해권고한다. 진료실혈압이높지만표적장기손상이없으며, 기타의심혈관위험도가높지않을때측정하는것을권고한다. I A 5 I D 6 I A 6 2 가면고혈압이의심될때 가면고혈압은진료실혈압이 140/90 mmhg 미만이지만가정혈압또는평균주간활동혈압이 135/85 mmhg 이상인경우로정의한다. 진료실혈압이정상이나표적장기미세손상이있거나심혈관위험도가 높을때권고한다. I A 5 I A 6 진료실에서혈압이경계선일때권고한다. I D 6 3 진료실혈압의변동이심할때권고한다. I D 6 4 약제치료에반응이적을때권고한다. I A 6 23

24 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 가정혈압측정법 권고내용권고등급근거수준참고문헌 1) 위팔혈압계의사용을고려한다. 2) 측정시간 - 아침 : 기상후 1 시간이내, 소변본후, 아침식사전, 고혈압약물복용전, 앉은자세에서최소 1-2 분안정후 - 저녁 : 잠자리들기전, 앉은자세에서최소 1-2 분안정후 - 이외측정이필요하다고판단되는경우 3) 측정빈도 : 측정당 1-3 회측정하여평균한다. 맥박수를같이기입한다. Ⅱa B 1 측정방법에따른고혈압의진단기준 [ 표 2] 고혈압의진단은수은혈압계나인증된자동혈압계를이용하여진찰실에서측정혈압을기준으로할것을고려한다. Ⅱa B 7 권고관련편익 (Benefits) 활동성혈압이나가정혈압측정을통해백의고혈압의배제 활동성혈압이나가정혈압측정을통해예후에대한정확한평가 권고 ( 미실행 ) 관련부작용및합병증 (Harms and/or Adverse effects) 활동성혈압, 가정혈압측정에따른비용증가 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법 ( 연령별적용, 동반이환환자인경우, 근거가불충분한권고의적용등 ) 가정혈압및활동혈압측정의의의 1 가정혈압, 활동혈압은기존진료실혈압보다고혈압환자의심혈관질환발생을예측하는데더유용하고, 의료경제적측면에서유용성이높다는보고가있다 3. 2 가정혈압을측정하면가면고혈압, 백의고혈압과저항성고혈압의평가에도움이되고, 고혈압약물치료를받는환자에있어서고혈압약이과도하거나불충분한지를알수있다. 또한환자의순응도와치료의적극성을높일수있다. 3 활동혈압측정은낮시간에활동할때와수면중의혈압에대한정보를제공한다. 진료의뢰혹은응급의료센터로후송이필요한상황및위기관리 이뇨제를포함하여 3 제이상의고혈압약제를잘복용해도활동성혈압이나가정혈압이조절이되지않는 저항성고혈압일경우상급병원으로진료를의뢰한다. 24

25 Ⅱ. 고혈압의진단 표 2. 가정혈압및활동혈압에서의고혈압기준 수축기혈압 (mmhg) 이완기혈압 (mmhg) 진료실혈압 시간활동혈압일일평균혈압 주간평균혈압 야간평균혈압 가정혈압

26 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 참고문헌 1. 대한고혈압학회 고혈압진료지침. 2013: The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. Neurology. 1996;46: Verberk WJ, Kroon AA, Lenders JW, et al. Self-measurement of blood pressure at home reduces the need for antihypertensive drugs: a randomized, controlled trial. Hypertension 2007;50: Dolan E, Stanton A, Thijs L, et al. Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality: the Dublin outcome study. Hypertension 2005;46(1): European Society of Cardiology(ESC) ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013;34: European Society of Cardiology(ESC) ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013;34: European Society of Cardiology(ESC) ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013;34:

27 Ⅲ. 고혈압환자의평가 1. 병력청취및신체검사 2. 고혈압환자의기본검사 3. 표적장기손상평가 03

28

29 Ⅲ. 고혈압환자의평가 Ⅲ. 고혈압환자의평가 1. 병력청취및신체검사 권고적용군 (Population) 고혈압환자진료환경 (Healthcare setting) 진료실, 보건소 중재 / 실행지표 (Intervention) 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 고혈압환자의위험인자병력청취및신체검사 위험인자병력청취및신체검사미시행 심혈관계위험인자진단율향상, 심혈관계질환발생예방 권고내용권고등급근거수준참고문헌 포괄적인병력청취와이학적검사를시행해고혈압을확진하고이차성고혈압여부를확인하여심혈관위험성을평가하고장기손상과심혈관질환여부를확인할것을권고한다. I C 1, 2, 3, 4 고혈압과심혈관질환의유전경향을알기위해가족력을확인할 것을권고한다. I B 1, 2, 3, 4 휴식시의맥박을촉진해심박수와부정맥, 특히심방세동 확인을권고한다. I B 1, 2, 3, 4 권고관련편익 (Benefits) 심혈관계합병증발생의지연및예방 심혈관계합병증감소와사망률감소 고혈압환자의삶의질향상 권고 ( 미실행 ) 관련부작용및합병증 (Harms and/or Adverse effects) 심혈관계합병증증가와사망률증가 고혈압환자의삶의질감소 29

30 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법 ( 연령별적용, 동반이환환자인경우, 근거가불충분한권고의적용등 ) 진료시확인해야할심혈관질환의위험요인은 [ 표 3] 과같다. 기립자세에서키와체중과허리둘레를측정한다. 체질량지수를산출하고늑골하연과장골능최상방사이의중간에서허리둘레를측정한다. 이차성고혈압과표적장기손상에대한이학적검사를시행한다. 1 흉부 : 심잡음, 부정맥, 심첨박동의위치, 수포음 2 복부 : 신장비대 ( 다낭성신증 ), 복부잡음 ( 신혈관성고혈압 ) 3 사지 : 맥박의결손, 감소또는비대칭, 하지냉감, 말초부종, 좌우양팔혈압차 ( 대동맥협착, 쇄골하동맥협착증 ) 4 경동맥 : 수축기잡음 진료의뢰혹은응급의료센터로후송이필요한상황및위기관리 이차성고혈압또는표적장기손상이명백히의심되는경우상급병원으로의뢰한다. 표 3. 심혈관질환의위험요인 위험요인항목 내용 성별연령심혈관질환의가족력건강행태이상지질혈증공복혈당 남성 남성 55 세, 여성 65 세 남성 < 55 세, 여성 < 65 세인부모 형제 자매의심혈관질환발생 흡연 총콜레스테롤 230 mg/dl, LDL- 콜레스테롤 150 mg/dl, HDL- 콜레스테롤 < 40 mg/dl, 중성지방 200 mg/dl 인경우 100 mg/dl 체질량지수 25 kg/m 2 복부비만 남성 90 cm, 여성 85 cm 30

31 Ⅲ. 고혈압환자의평가 2. 고혈압환자의기본검사 권고적용군 (Population) 고혈압환자진료환경 (Healthcare setting) 진료실, 보건소 중재 / 실행지표 (Intervention) 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 고혈압환자의기본검사 기본검사미시행 고혈압환자의이차성고혈압및표적장기손상진단율향상 권고내용권고등급근거수준참고문헌 기본검사는다음을시행하며적어도매 1 년마다재검할것을권고한다. 1 헤모글로빈과 / 또는헤마토크릿, 나트륨, 칼륨, 크레아티닌, 계산된사구체여과율, 요산 2 공복혈당과공복지질검사 ( 총콜레스테롤, LDL 콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, 중성지방 ) 3 소변검사 - 일반소변검사 : 단백뇨, 혈뇨 - 임의뇨중알부민 / 크레아티닌비 유도심전도 5 흉부 X- 선활영 I B 2, 3 권고관련편익 (Benefits) 심혈관계합병증발생의지연및예방 심혈관계합병증감소와사망률감소 고혈압환자의삶의질향상 권고 ( 미실행 ) 관련부작용및합병증 (Harms and/or Adverse effects) 심혈관계합병증증가와사망률증가 고혈압환자의삶의질감소 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법 ( 연령별적용, 동반이환환자인경우, 근거가불충분한권고의적용등 ) 공복혈당 >100 mg/dl 인경우 HbA1C 를시행한다. 단백뇨가명백한경우알부민 / 크레이티닌비대신단백뇨 / 크레아티닌비를시행할수있다. 심혈관계합병증발생시상급병원으로의뢰한다. 진료의뢰혹은응급의료센터로후송이필요한상황및위기관리 31

32 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 3. 표적장기손상평가 권고적용군 (Population) 고혈압환자진료환경 (Healthcare setting) 진료실, 보건소 중재 / 실행지표 (Intervention) 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 고혈압환자의위험인자표적장기손상평가 표적장기손상평가미시행 고혈압환자의표적장기손상진단율향상 권고내용권고등급근거수준참고문헌 심장 모든고혈압환자는좌심실비대, 좌심방비대, 부정맥, 동반된심장질환을진단하기위해심전도시행을권고한다. 부정맥이의심되는고혈압환자는장기심전도를시행하며운동유발부정맥이의심되는경우부하심전도시행을고려한다. 심혈관위험성을재정립하고심전도로심장질환동반이의심될경우 확진을위해심초음파시행을고려한다. 심근경색이병력청취에서의심되면부하심전도검사를권장하며, 양성이나애매할경우부하영상검사시행을권고한다. Ⅰ B 5, 6 Ⅱa D 5, 6 Ⅱa B 5, 6 Ⅰ C 5, 6 콩팥 모든고혈압환자는크레아티닌과사구체여과율검사를권고한다. Ⅰ B 7, 8, 9 모든고혈압환자는요단백검사와미세알부민뇨검사를권고한다. Ⅰ B 7, 8, 9 미세알부민뇨검사방법은요크레아티닌검사와동시에시행하며 1 회 요검사를권고한다. Ⅰ B 7, 8, 9 혈관 혈관비대나무증상성죽상동맥경화증을진단하기위해, 특히고령환자에서경동맥초음파검사를고려한다. Ⅱb B 10 대동맥경화를진단하기위해경동맥 - 대퇴맥파전달속도를고려한다. Ⅱa B 10 발목 - 상완혈압지수 (Ankle-Brachial index) 는말초동맥질환을 진단하기위해고려한다. Ⅱa B 10 32

33 Ⅲ. 고혈압환자의평가 권고관련편익 (Benefits) 심혈관계합병증발생의지연및예방 심혈관계합병증감소와사망률감소 고혈압환자의삶의질향상 권고 ( 미실행 ) 관련부작용및합병증 (Harms and/or Adverse effects) 심혈관계합병증증가와사망률증가 고혈압환자의삶의질감소 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법 ( 연령별적용, 동반이환환자인경우, 근거가불충분한권고의적용등 ) 무증상성표적장기손상의평가는혈압의조절정도와관계없이심혈관계합병증의조기진단과치료를위해 반드시필요하다 10. 진료의뢰혹은응급의료센터로후송이필요한상황및위기관리 표적장기손상에대한추가검사가필요한경우상급병원으로의뢰한다. 증상을동반한표적장기손상환자는상급병원으로의뢰한다. 33

34 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 참고문헌참고문헌 1. Canadian Cardiovascular Society. The 2013 CHEP Recommendation for BP measurement, diagnosis, assesment of risk, prevention, and treatment of hypertension. Canadian Journal of Cardiology 2013;29: European Society of Cardiology(ESC) ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013;34: The Japanese Society of Hypertension(JSH). The Japanese Society of Hypertension Committee for Guidelines for the Management of Hypertension. Hypertens Res 2009;32: Whelton PK, He J, Appel LJ, et al. Primary prevention of hypertension: clinical and public health advisory from the National High Blood Pressure Education Program. JAMA. 2002;288: Levy D, Garrison RJ, Savage DD, et al. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N Engl J Med 1990;322: Okin PM, Devereux RB, Jern S, et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy during antihypertensive treatment and the prediction of major cardiovascular events. JAMA 2004;292:

35 Ⅲ. 고혈압환자의평가 7. Matsushita K, van der Velde M, Astor BC, et al. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet 2010;375: Rahman M, Pressel S, Davis BR, et al. Cardiovascular outcomes in highrisk hypertensive patients stratified by baseline glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2006;144: Wachtell K, Ibsen H, Olsen MH, et al. Albuminuria and cardiovascular risk in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: the LIFE study. Ann Intern Med 2003;139: European Society of Cardiology(ESC) ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013;34:

36

37 Ⅳ. 고혈압관리의일반원칙 1. 목표혈압 04

38

39 Ⅳ. 고혈압관리의일반원칙 Ⅳ. 고혈압관리의일반원칙 1. 목표혈압 권고적용군 (Population) 고혈압환자진료환경 (Healthcare setting) 진료실, 보건소 중재 / 실행지표 (Intervention) 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 목표혈압관리 목표혈압관리하지않음 목표혈압관리율향상 권고내용권고등급근거수준참고문헌 일반적인치료목표는 140/90 mmhg 미만으로권고한다. Ⅰ A 1 심뇌혈관, 관상동맥질환이동반된고혈압의치료목표는 140/90 mmhg 미만으로권고한다. 노인성고혈압의목표혈압을 80 세미만은 <140/90 mmhg, 80 세이상은 <150/90 mmhg 으로고려한다. 고혈압전단계는약물치료의적응이안되며적극적인생활습관 개선과추적관찰을권고한다. 심혈관질환의기왕력이있는 50 세이상의고위험군고혈압환자의경우, 심혈관질환의발생을줄이기위해 140 mmhg 보다더낮게철저히혈압을조절할것을고려한다. 이완기압이 70 mmhg 이하로내려가는것은심혈관합병증의위험이증가할수있기때문에내려가지않도록할것을고려할수있다. Ⅰ A 1 Ⅱa B 1, 2 Ⅰ A 1 Ⅱa B 3 Ⅱb B 4 39

40 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 권고관련편익 (Benefits) 목표혈압에도달하여심혈관질환발생률과사망률감소 의료비용감소 권고 ( 미실행 ) 관련부작용및합병증 (Harms and/or Adverse effects) 적극적인혈압조절은저혈압, 전해질이상등 부작용발생위험증가 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법 ( 연령별적용, 동반이환환자인경우, 근거가불충분한권고의적용등 ) J 곡선가설 - 고위험고혈압에서진행된연구들에서이완기압이 mmhg 이하로내려갈경우사망률과심혈관질환발생률이증가함이보고되고있다. 이는 혈압은낮을수록더좋다 는기존통념과상충되는내용으로, 혈압을지나치게낮게낮추었을때의이득은적정수준으로낮추었을때의이득보다는적다는혈압과생존율사이에 J 곡선모양의관계를시사한다. 따라서 J 곡선을입증하는전향적연구결과가있어야하겠지만가능하다면이완기압이 70 mmhg 이하로내려가지않도록할것을고려할수있다. 그렇지만현재까지 J 곡선과관련된분석들은사후분석들로 J 곡선을입증할수있는전향적임상연구가진행되어야할것이다 4. 진료의뢰혹은응급의료센터로후송이필요한상황및위기관리 고혈압성응급이나긴박상황이발생하면응급의료센터로후송한다. 저항성고혈압, 이차성고혈압이의심되면상급병원으로의뢰한다. 40

41 Ⅳ. 고혈압관리의일반원칙 참고문헌 1. European Society of Cardiology(ESC) ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013;34: Peters R, Beckett N, Forette F, et al. Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVETCOG): a double-blind, placebo controlled trial. Lancet Neurology 2008;7: Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al.; SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015;373(22): Zanchetti A. Blood pressure targets of antihypertensive treatment: up and down the J-shaped curve. Eur Heart J 2010;31:

42

43 Ⅴ. 고혈압환자의생활습관개선 1. 일반원칙 2. 금연 3. 체중조절 4. 금주혹은절주 5. 신체활동량증가 6. 균형잡힌식사 7. 식염섭취감소 05

44

45 Ⅴ. 고혈압환자의생활습관개선 Ⅴ. 고혈압환자의생활습관개선 1. 일반원칙 권고적용군 (Population) 고혈압환자진료환경 (Healthcare setting) 진료실, 보건소, 집 중재 / 실행지표 (Intervention) 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 약물치료및생활습관조절 약물치료및생활습관조절을안하는환자 고혈압관리율, 약물치료율, 생할습관조절률향상 권고내용권고등급근거수준참고문헌 일차의료의사는고혈압환자의생활습관개선을위해 환자교육을실시할것을권고한다. Ⅰ A 1, 2 3 권고관련편익 (Benefits) 생활습관개선으로혈압과심혈관질환의 위험요인을감소 권고 ( 미실행 ) 관련부작용및합병증 (Harms and/or Adverse effects) 부적절한생활습관은혈압상승유발 45

46 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법 ( 연령별적용, 동반이환환자인경우, 근거가불충분한권고의적용등 ) 생활요법에따른혈압감소효과는 [ 표 4] 와같다. 모든환자에게생활습관개선을위해환자교육을시행하는것이좋다. 건강한식습관은칼로리와동물성지방의섭취를줄이고야채, 과일, 생선류, 견과류, 유제품의섭취를 증가시키는식사요법으로정의한다. 표 4. 생활요법에따른혈압감소효과 생활요법 혈압감소효과수축기 / 확장기혈압 (mmhg) 권고사항 소금섭취제한 -5.1/-2.7 하루소금 6 g 이하 체중감량 -1.1/-0.9 매체중 1 kg 감소 절주 -3.9/-2.4 운동 -4.9/-3.7 하루 2 잔이하 ( 남자 gm, 여자 gm 의알코올 ) 하루 30~50 분, 일주일에 5 일이상 식사조절 -11.4/-5.5 채식위주의건강한식습관 참고건강한식습관이란칼로리와동물성지방의섭취를줄이고야채, 과일, 생선류, 견과류, 유제품의섭취를증가시키는식이요 법으로정의한다. 46

47 Ⅴ. 고혈압환자의생활습관개선 2. 금연 권고적용군 (Population) 고혈압환자이면서동시에흡연자 진료환경 (Healthcare setting) 진료실, 보건소, 집 중재 / 실행지표 (Intervention) 의사의간단한금연권고, 5A 에근거한금연권고 (10 분내외의상담및권고 ) 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 금연권고및상담을하지않음 수축기및이완기혈압저하율, 고혈압합병증발생률감소 권고내용권고등급근거수준참고문헌 완전한금연을권고한다. Ⅰ A 4, 5, 6, 7, 8 모든고혈압환자에게흡연여부를물어보고흡연자에게금연을권고하며흡연자의금연의지와니코틴중독정도를평가해서필요한상담과처방을제공할것을권고한다. Ⅰ A 4, 5, 6, 7, 8 하루 10 개비이상피우거나니코틴의존도가중등도이상높거나과거여러번금연에실패한흡연자는약물요법을고려한다. Ⅱa D 4, 5, 6, 7, 8 금연후재흡연을예방하기위해서는동기부여상담을하고필요하면약물요법을장기간사용할것을고려한다. Ⅱa D 4, 5, 6, 7, 8 흡연은암이나만성폐질환뿐만아니라뇌경색증, 심근경색증, 말초동맥질환등의원인이며흡연과고혈압이같이있으면더심각하고빠르게이런질환을유발하고악화됨을교육할것을권고한다. Ⅰ A 4, 5, 6, 7, 8 권고관련편익 (Benefits) 심혈관질환, 암, 만성폐질환발생률감소 권고 ( 미실행 ) 관련부작용및합병증 (Harms and/or Adverse effects) 심혈관질환, 암, 만성폐질환발생률증가 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법 ( 연령별적용, 동반이환환자인경우, 근거가불충분한권고의적용등 ) 모든환자에게금연교육과완전한금연을권고한다. 금연에따른니코틴중독정도를평가해서상담과처방을제공한다. 47

48 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 3. 체중조절 권고적용군 (Population) 고혈압환자이면서동시에비만자 진료환경 (Healthcare setting) 진료실, 보건소, 집 중재 / 실행지표 (Intervention) 간단한체중조절권고, 의사에의한체중조절상담 (10 분내외 ) 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 체중조절권고및상담을하지않음 체중, 체지방및복부둘레변화율, 수축기및이완기혈압저하율, 고혈압합병증발생률감소 권고내용권고등급근거수준참고문헌 체질량지수 (BMI) 25 kg/m 2 미만및허리둘레남성 90 cm 미만, 여성 85 cm 미만으로유지할것을권고한다. Ⅰ A 5, 6, 7, 8 고혈압환자의체질량지수와허리둘레를평가하고필요하면식사와운동에대한상담을실시할것을권고한다. Ⅰ D 5, 6, 7, 8 심각한비만환자는약물을사용하거나비만수술 (bariatric surgery) 을 고려할수있다. Ⅱb C 5, 6, 7, 8 식사조절과신체활동늘리기두가지는동시에해야체중조절효과가있고장기간체중유지가가능하다는점을강조하여권고한다. Ⅰ D 5, 6, 7, 8 혈압관리에도움 권고관련편익 (Benefits) 권고 ( 미실행 ) 관련부작용및합병증 (Harms and/or Adverse effects) 비만은혈압상승유발 모든환자에게체중조절을권고한다. 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법 ( 연령별적용, 동반이환환자인경우, 근거가불충분한권고의적용등 ) 진료의뢰혹은응급의료센터로후송이필요한상황및위기관리 체질량지수 30 kg/m 2 진료의뢰를할수있다. 이상이고동반질환을가지고있는심각한비만환자는비만수술을고려하여 48

49 Ⅴ. 고혈압환자의생활습관개선 4. 금주혹은절주 권고적용군 (Population) 고혈압환자이면서동시에문주음주자 진료환경 (Healthcare setting) 진료실, 보건소, 집 중재 / 실행지 (Intervention) 의사의간단한절주권고, 5A 에근거한절주권고 (10 분내외의상담및권고 ) 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 절주권고및상담을하지않음 수축기및이완기혈압저하율, 고혈압합병증발생률감소 권고내용권고등급근거수준참고문헌 남성은하루 2-3 잔 (20-30 gm 의알코올 ), 여성은하루 1-2 잔 (10-20 gm 의알코올 ) 이하로음주할것을권고한다. 1 주일총알코올음주량은남성은 140 gm, 여성은 80 gm 미만으로 유지할것을권고한다. 음주습관에대해질문하고문제음주자를가려내어서음주조절을위한동기부여상담을제공할것을고려한다. 알코올사용과혈압상승은비례하며금주혹은절주는혈압을낮추는데매우중요하다는점을교육할것을권고한다. Ⅰ D 5, 6, 7, 8 Ⅰ D 5, 6, 7, 8 Ⅱa D 5, 6, 7, 8 Ⅰ D 5, 6, 7, 8 음주는금하는것이좋다. 부득이하다면혈압조절이잘되는경우에한하여하루 1 잔 (10 mg) 이하로알코올섭취를제한할것을권고한다. Ⅰ B 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 권고관련편익 (Benefits) 절주나금주는혈압과체중관리에도움 권고 ( 미실행 ) 관련부작용및합병증 (Harms and/or Adverse effects) 과도한음주는혈압상승유발 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법 ( 연령별적용, 동반이환환자인경우, 근거가불충분한권고의적용등 ) 모든환자에게절주나금주를권하고, 알코올중독환자는상담및금주교육을권고한다. 진료의뢰혹은응급의료센터로후송이필요한상황및위기관리 심한알코올중독환자는정신건강의학과진료를고려하여진료의뢰를할수있다. 49

50 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 5. 신체활동량증가 권고적용군 (Population) 고혈압환자진료환경 (Healthcare setting) 진료실, 보건소, 집 중재 / 실행지 (Intervention) 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 의사의간단한신체활동량증가권고, 의사의신체활동량상담 (10 분내외의신체활동량평가및권고등상담 ) 신체활동량증가권고및상담을하지않음 수축기및이완기혈압저하율, 고혈압합병증발생률감소 권고내용권고등급근거수준참고문헌 일주일에 5-7 회, 한번에 30 분이상유산소운동 ( 걷기, 뛰기, 자전거타기, 수영등 ) 을권고한다. Ⅰ A 4, 5, 6, 7, 8 아래 7 가지질문에하나라도 예 라는응답이있다면관상동맥질환여부를평가한후격렬한신체활동을시작하도록권고및상담을고려한다. 1 의사로부터심장질환이있다고들은적이있습니까? 2 자주가슴에통증을느낍니까? 3 현기증을느끼거나심하게어지러운적이있습니까? 4 의사로부터혈압이높다고들은적이있습니까? 5 운동하면심해지는관절이나뼈질환이있다고의사로부터들은적이있습니까? 6 위에언급되지는않았지만운동하고싶어도못하는다른신체적문제가있습니까? 7 65 세이상이고심한운동을해본적이없습니까? Ⅱa D 4, 5, 6, 7, 8 유산소운동을기본으로하되무산소운동을병행하여하는것을 권고한다. Ⅰ D 4, 5, 6, 7, 8, 14 권고관련편익 (Benefits) 혈압조절과체중관리에도움 권고 ( 미실행 ) 관련부작용및합병증 (Harms and/or Adverse effects) 격렬한운동은드문경우심혈관질환발생위험성 증가 50

51 Ⅴ. 고혈압환자의생활습관개선 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법 ( 연령별적용, 동반이환환자인경우, 근거가불충분한권고의적용등 ) 특별한금기가없는한모든환자에게운동을권고한다. 그러나필요한경우격렬한운동은관상동맥질환 여부를평가한후권고한다. 진료의뢰혹은응급의료센터로후송이필요한상황및위기관리 운동중또는후에흉통이발생하면응급의료센터로후송한다. 51

52 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 6. 균형잡힌식사 권고적용군 (Population) 고혈압환자진료환경 (Healthcare setting) 진료실, 보건소, 집 중재 / 실행지표 (Intervention) 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 의사의간단한균형잡힌식사권고, 의사의균형잡힌식사법에대한교육 (10 분내외의평가및권고등상담 ) 식사에대한권고및교육을하지않음 수축기및이완기혈압저하율, 고혈압합병증발생률감소 권고내용권고등급근거수준참고문헌 탄수화물과단백질과지방, 그리고섬유소와미네랄, 비타민등의영양소가적절하게포함된식사를하도록교육할것을권고한다. Ⅰ A 4, 5, 6, 7, 8 고혈압환자의식사습관을평가하여각종잘못된식사법을따르는지 평가할것을권고한다. Ⅰ D 4, 5, 6, 7, 8 고혈압환자에서균형이잘잡힌식사는혈압을떨어뜨리고심혈관합병증을예방한다는점을교육할것을권고한다. Ⅰ A 4, 5, 6, 7, 8, 15, 16 일반적인한국인의식사에서과일과야채의섭취는늘리고, 설탕등단순당과포화지방산및전체지방섭취량은줄이는식사법을권고한다. Ⅰ D 4, 5, 6, 7, 8 지중해식식단은유익하며고혈압환자는최소주 2 회는생선을먹을 것을권고한다. Ⅰ D 4, 5, 6, 7, 8, 17 충분한야채와적당한과일은매일섭취하는것을고려한다. Ⅱa D 적절한커피의섭취를고려할수있다. Ⅱb D 4, 5, 6, 7, 8 4, 5, 6, 7, 8 권고관련편익 (Benefits) 적절한식사요법은혈압과체중관리에도움 권고 ( 미실행 ) 관련부작용및합병증 (Harms and/or Adverse effects) 부적절한식사는혈압상승유발 52

53 Ⅴ. 고혈압환자의생활습관개선 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법 ( 연령별적용, 동반이환환자인경우, 근거가불충분한권고의적용등 ) 모든환자에게식사요법교육시행을권고한다. 동반질환이나합병증을동반한경우에는상황에맞는식사요법을권고한다. 53

54 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 7. 식염섭취감소 권고적용군 (Population) 고혈압환자진료환경 (Healthcare setting) 진료실, 보건소, 집 중재 / 실행지표 (Intervention) 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 의사의간단한저염식사권고, 의사의저염식상담 (10 분내외의평가및권고등상담 ) 저염식사에대한권고및상담을하지않음 수축기및이완기혈압저하율, 고혈압합병증발생률감소 권고내용권고등급근거수준참고문헌 저염식식사를하도록권고한다. Ⅰ A 저염식식사법을따르는지평가할것을권고한다. Ⅰ A 4, 5, 6, 7, 8, 18 4, 5, 6, 7, 8 권고관련편익 (Benefits) 저염식은혈압감소에도움 권고 ( 미실행 ) 관련부작용및합병증 (Harms and/or Adverse effects) 고염식은혈압상승 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법 ( 연령별적용, 동반이환환자인경우, 근거가불충분한권고의적용등 ) 모든환자에게저염식식사요법을권고한다. 저염식교육 1 국물은짜지않게만들고, 국물자체를적게먹는다. 2 라면, 햄, 소시지등은가급적피한다. 3 음식을먹을때추가로소금, 간장을넣지않는다. 4 젓갈, 장아찌같은짠음식은적게먹는다. 5 패스트푸드등외식을줄인다. 6 김치는덜짜게만들어먹는다. 54

55 Ⅴ. 고혈압환자의생활습관개선 참고문헌 1. Lee CJ, Youn JC, Lee SH, et al. Randomized study to determine the effect of unmonitored diet and exercise education on blood pressure (the LSM study). Eur Heart J 2015;36: Lu CH, Tang ST, Lei YX, et al. Community-based interventions in hypertensive patients: a comparison of three health education strategies. BMC Public Health 2015;15: Hua K, Hao G, Li W. Cardiovascular outcomes of lifestyle intervention in hypertensive patients with antihypertensive agents. Int J Cardiol 2017;227: American Heart Association(AHA). ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly: A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation 2011;123: Canadian Cardiovascular Society. The 2013 CHEP Recommendation for BP measurement, diagnosis, aseessment of risk, prevention, and treatment of hypertension. Canadian Jouranal of Cardiology 2013;29: European Society of Cardiology(ESC) ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013;34: Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN). Risk estimation and the prevention of cardiovascular disease. 2007;

56 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 8. The Japanese Society of Hypertension(JSH). The Japanese Society of Hypertension Committee for Guidelines for the Management of Hypertension. Hypertension Research 2009;32: Nakanishi N, Yoshida H, Nakamura K, Suzuki K, Tatara K. Alcohol consumption and risk for hypertension in middle-aged Japanese men. J Hypertens 2001;19(5): Ohmori S, Kiyohara Y, Kato I, Kubo M, Tanizaki Y, Iwamoto H, et al. Alcohol intake and future incidence of hypertension in a general Japanese population: The Hisayama study. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 2002;26(7): Okubo Y, Sairenchi T, Irie F, Yamagishi K, Iso H, Watanabe H, et al. Association of alcohol consumption with incident hypertension among middle-aged and older Japanese population: the Ibarakai Prefectural Health Study (IPHS). Hypertension 2014;63(1): Peng M, Wu S, Jiang X, Jin C, Zhang W. Long-term alcohol consumption is an independent risk factor of hypertension development in northern China: Evidence from Kailuan study. Journal of Hypertension 2013;31(12): Saremi A, Hanson RL, Tulloch-Reid M, et al. Alcohol consumption predicts hypertension but not diabetes. J Stud Alcohol 2004;65: Wen H, Wang L. Reducing effect of aerobic exercise on blood pressure of essential hypertensive patients: A meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2017;96(11):e

57 Ⅴ. 고혈압환자의생활습관개선 15. Lennon SL, DellaValle DM, Rodder SG, et al Evidence Analysis Library Evidence-Based Nutrition Practice Guideline for the Management of Hypertension in Adults. J Acad Nutr Diet 2017;117(9): Ndanuko RN, Tapsell LC, Charlton KE, et al. Dietary Patterns and Blood Pressure in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Adv Nutr 2016;7(1): Nissensohn M, Román-Viñas B, Sánchez-Villegas A, et al. The Effect of the Mediterranean Diet on Hypertension: A Systematic Review and Meta- Analysis. J Nutr Educ Behav 2016;48(1): Cook NR, Appel LJ, Whelton PK. Sodium Intake and All-Cause Mortality Over 20 Years in the Trials of Hypertension Prevention. J Am Coll Cardiol 2016;68(15):

58

59 Ⅵ. 고혈압의약물요법 1. 고혈압약물치료개시의적응증 2. 고혈압약물선택의일반지침 3. 고혈압약물의병용요법 4. 고혈압약물의감량과휴약 5. 고혈압약물치료와순응도향상방안 6. 기타약물치료 06

60

61 Ⅵ. 고혈압의약물요법 Ⅵ. 고혈압의약물요법 1. 고혈압약물치료개시의적응증 권고적용군 (Population) 2 기고혈압또는고위험 ( 표적장기손상, 심뇌혈관질환 ) 1 기고혈압환자 진료환경 (Healthcare setting) 진료실, 보건소 중재 / 실행지표 (Intervention) 약물치료개시 ( 항고혈압제투여 ) 비교지표 (Comparator) 약물치료개시하지않음 ( 항고혈압제투여하지않음 ) 결과물 (Outcome) 목표혈압조절률, 고혈압치료율향상 권고내용권고등급근거수준참고문헌 2 기고혈압또는고위험 ( 표적장기손상, 심뇌혈관질환 ) 1 기고혈압은생활습관개선을시작함과동시에항고혈압제를투여할것을권고한다. 심뇌혈관질환이나표적장기손상이없는 1 기고혈압은수개월간의생활습관개선후목표혈압이하로혈압조절이안된다면약물치료를시작할것을권고한다. Ⅰ B 1, 2 Ⅰ D 1, 3 61

62 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 권고관련편익 (Benefits) 심혈관계합병증발생의지연및예방 심혈관계합병증, 사망률감소 고혈압환자의삶의질향상 경제적손실 약제부작용 권고 ( 미실행 ) 관련부작용및합병증 (Harms and/or Adverse effects) 고혈압환자의삶의질감소 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법 ( 연령별적용, 동반이환환자인경우, 근거가불충분한권고의적용등 ) 2 기고혈압에서는진단초기에 1 개이상의고혈압약제의병합을통한빠른혈압조절이도움이될수있다. 그러나혈압측정시충분히안정하지않았거나, 긴장한경우, 백의효과에의해진료실혈압이실제혈압보다높게측정될수있으며, 이혈압을기준으로병합요법을시행할경우오히려과다한강압에의한부작용을일으킬수있어주의해야한다. 노인환자에서는적어도수축기혈압을 150 mmhg 이하로낮추는것은심혈관사건발생감소에도움이 된다. 약제사용후어지럼증, 활력감소등저혈압의심증상이있을경우는기립성저혈압여부를확인한다. 수축기단독고혈압의경우 1 차적으로수축기혈압을 150 mmhg 이하로낮추도록하고, 이후이완기혈압이 70 mmhg 이상인범위에서는일반고혈압과마찬가지로 140 mmhg 이하로낮추도록한다. 만약이완기혈압이 70 mmhg 이하로낮아지는상황에서는어지럼증, 흉통등기립성저혈압, 협심증증상발생여부에주의하며혈압을낮추도록한다. 62

63 Ⅵ. 고혈압의약물요법 2. 고혈압약물선택의일반지침 권고적용군 (Population) 약물치료를받는고혈압환자진료환경 (Healthcare setting) 진료실, 보건소 중재 / 실행지표 (Intervention) 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 일차약재, 단일약제치료 일차약재, 단일약제치료하지않음 목표혈압조절률, 고혈압치료율향상 권고내용권고등급근거수준참고문헌 고혈압의일차약제는안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제, 칼슘통로차단제, 티아지드계이뇨제, 베타차단제를사용하도록권고한다. 고혈압약제의절대적인금기에해당될경우회피할것이권고되며, 상대적금기는약물사용의득과실을고려하여선택하도록권고한다. Ⅰ A 1 Ⅰ A 1 고혈압약제를처방할때는부작용을고려하여선택할것을권고한다. Ⅰ A 4 권고관련편익 (Benefits) 심혈관계합병증발생의지연및예방 심혈관계합병증, 사망률감소 고혈압환자의삶의질향상 경제적손실 약제부작용 권고 ( 미실행 ) 관련부작용및합병증 (Harms and/or Adverse effects) 고혈압환자의삶의질감소 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법 ( 연령별적용, 동반이환환자인경우, 근거가불충분한권고의적용등 ) 고혈압약제의절대적, 상대적금기는 [ 표 5] 와같다. 고혈압약제의대표적인부작용은 [ 표 6] 과같다. 베타차단제는심부전증, 심근경색증, 관상동맥질환에서심혈관질환의발생을유의하게감소시켜주는효과가입증된약물이나 55 세이상의고혈압환자들에서뇌졸중예방효과가상대적으로적은것으로보고되고있다. 또한인슐린저항성을증가시켜혈당상승, 이상지질혈증등이발생할확률이높은약물이다. 3 세대베타차단제는혈당이나지질대사에유리한작용기전을가지고있으나고혈압환자를대상으로한대규모임상연구에서효능이입증되지않았다 1. 특별한적응증이없는경우약제의선택은앞에서언급한일차약제를이용한적절한조합으로사용할것이권고되며, 아래에기술한특수적응증 [ 표 7] 에해당하는경우에는그에따라아래에기술된약물을우선선택할것을고려해야한다 1. 63

64 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 표 5. 고혈압약제의절대적 / 상대적금기 약물절대적금기상대적금기 티아지드계이뇨제 통풍 대사증후군, 내당능장애, 임신, 고칼슘혈증, 저칼륨혈증 칼슘통로차단제없음빈맥증, 울혈성심부전증 베타차단제 안지오텐신전환효소억제제 안지오텐신수용체차단제 천식, 2,3 도방실차단 임신, 혈관부종, 고칼륨혈증, 양측신동맥협착증 임신, 혈관부종, 고칼륨혈증, 양측신동맥협착증 대사증후군, 내당능장애, 운동선수, 만성폐쇄성호흡기질환 가임기여성 가임기여성 알도스테론차단제급성신부전증, 고칼륨혈증 - 표 6. 고혈압약제의대표적인부작용 약물티아지드계이뇨제베타차단제칼슘통로차단제안지오텐신전환효소억제제안지오텐신수용체차단제 부작용 통풍, 고요산혈증, 저칼륨혈증, 저나트륨혈증, 고칼슘혈증, 이상지질혈증, 내당능장애, 발기장애 천식, 방실차단, 서맥, 이상지질혈증, 내당능장애, 발기장애 말초부종, 두통, 안면홍조, 잇몸비대 고칼륨혈증, 양측신동맥협착증에서투약시급성신부전증, 이상미각, 백혈구감소증, 혈관부종, 발진 고칼륨혈증, 양측신동맥협착증에서투약시급성신부전증, 이상미각, 백혈구감소증, 혈관부종, 발진 알도스테론차단제급성신부전증, 고칼륨혈증, 여성형유방 ( 남성의경우 ) 64

65 Ⅵ. 고혈압의약물요법 표 7. 특정약제의사용이우선적으로추천되는임상상황 특수적응증단백뇨, 신기능장애무증상죽상동맥경화증심실비대심근경색증협심증심부전증대동맥류말초혈관질환수축기단독고혈압대사증후군당뇨병임신 약제 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제 칼슘통로차단제, 안지오텐신전환효소억제제 칼슘통로차단제, 안지오텐신차단제, 안지오텐신전환효소억제제 베타차단제, 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제 베타차단제, 칼슘통로차단제 베타차단제, 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제, 이뇨제, 알도스테론차단제 베타차단제 안지오텐신전환효소억제제, 칼슘통로차단제 이뇨제, 칼슘통로차단제 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제, 칼슘통로차단제 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제 베타차단제, 메틸도파 (Methyldopa, 국내가용하지않음 ), 칼슘통로차단제 65

66 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 3. 고혈압약물의병용요법 권고적용군 (Population) 약물치료를받는고혈압환자진료환경 (Healthcare setting) 진료실, 보건소 중재 / 실행지표 (Intervention) 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 항고혈압제의병용요법 ( 안지오텐신전환효소억제제 ( 또는안지오텐신수용체차단제 )/ 칼슘통로차단제, 안지오텐신전환효소억제제 ( 또는안지오텐신수용체차단제 )/ 티아지드계이뇨제, 칼슘통로차단제 / 티아지드계이뇨제 ) 단일약제혹은항고혈제의병용요법 ( 베타차단제 / 티아지드계이뇨제, 안지오텐신전환효소억제제 ( 또는안지오텐신수용체차단제 )/ 베타차단제병용요법 ) 고혈압치료율향상 권고내용권고등급근거수준참고문헌 표적장기손상이없는 1 기고혈압은단일제로시작하고 2-3 개월후목표혈압이하로조절이안되면약제의용량을올리거나약제를추가하는병용요법을고려한다. 표적장기손상이있는 1 기고혈압또는 2 기고혈압은처음부터 2 제 이상의병용요법을고려한다. Ⅱa D 1, 5 Ⅱa B 1, 6 적절한병용요법은안지오텐신전환효소억제제 ( 또는안지오텐신수용체차단제 )/ 칼슘통로차단제, 안지오텐신전환효소억제제 ( 또는안지오텐신수용체차단제 )/ 티아지드계이뇨제, 칼슘통로차단제 / 티아지드계이뇨제를고려한다. Ⅱa B 7, 8, 9, 10, 20, 21, 22 베타차단제 / 티아지드계이뇨제병용요법은혈압강하측면에서는효과적이나인슐린저항성의증가에따른혈당상승, 이상지질혈증발생의위험이증가된다. 또한혈압강하측면에서는안지오텐신전환효소억제제 ( 또는안지오텐신수용체차단제 )/ 베타차단제병용요법은권고되지않으며안지오텐신전환효소억제제 / 안지오텐신수용체차단제의병용요법은권고되지않는다. 2 제요법을사용함에도목표혈압이하로조절이되지않는다면금기가있지않은이상티아지드계이뇨제를포함한 3 제요법의사용을고려한다. Ⅲ A 7, 8 Ⅱa D 1 66

67 Ⅵ. 고혈압의약물요법 권고관련편익 (Benefits) 목표혈압이하로효과적인혈압강하효과 병용요법에따른부작용의최소화와순응도증가 병용요법에따른심뇌혈관질환예방 권고 ( 미실행 ) 관련부작용및합병증 (Harms and/or Adverse effects) 목표혈압이하로혈압강하실패 병용요법에따른부작용의증가및순응도감소 병용요법에따른심뇌혈관예방에이득이없음 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법 ( 연령별적용, 동반이환환자인경우, 근거가불충분한권고의적용등 ) 권고되는적절한고혈압약제병합요법은 [ 그림 1] 과같다. 저용량병용요법은혈압강하효과가더우수하면서부작용을최소화할수있다. 고령의경우기립성저혈압이나부작용발생의위험성이커서특히조심스럽게저용량으로추가한다. 티아지드계이뇨제를제외한혈압약은나트륨과수분저류를유발할수있으므로이뇨제가포함안된다른적절한병용요법을투여했음에도혈압이조절이되지않을경우에는티아지드계이뇨제를추가하는것을고려해야한다. 안지오텐신전환효소억제제 ( 또는안지오텐신수용체차단제 ) 및이뇨제를추가하는경우혈중크레아티닌의 상승이나전해질의불균형이발생할수있으므로유의한다. 진료의뢰혹은응급의료센터로후송이필요한상황및위기관리 저혈압및급성신부전의발생시응급의료센터로후송한다. 적절한병용요법으로도혈압강하효과가불충분한저항성고혈압이나이차성고혈압이의심되는경우상급병원으로진료를의뢰한다. 67

68 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 안지오텐신전환효소억제제 안지오텐신수용제차단제 베타차단제 칼슘통로차단제 티아지드계이뇨제 그림 1. 권고되는적절한고혈압약제병용요법 참고굵은실선은 1 차로권고되는약물의조합이고, 보통실선은조합은할수있으나 1 차로는권고되지않는약물의조합이며, 점선은권고되지않는약물의조합이다. 68

69 Ⅵ. 고혈압의약물요법 4. 고혈압약물의감량과휴약 권고적용군 (Population) 6 개월이상조절잘되는환자진료환경 (Healthcare setting) 진료실, 보건소 중재 / 실행지표 (Intervention) 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 고혈압약제감량혹은휴약 감량혹은휴약없이계속사용 고혈압의재발감소 권고내용권고등급근거수준참고문헌 약물치료를시작한후상당기간목표혈압이하로조절된환자들은 혈압약의감량을고려한다. 혈압약의감량을고려할때는환자가염분섭취제한, 적절한운동, 절주, 금연, 체중감량등의노력이적절히병행되고있는지여부를확인할것을고려한다. 1 년이상혈압이목표혈압이하로잘조절되는경우혈압약의감량을고려해볼수있다. 이때약제를서서히감량하는것을고려할수있는데이는철저한생활습관조절과동반되서진행해야하며최소한 3 개월간격으로병원을방문하도록하고자가혈압측정등을통한철저한혈압모니터링을고려한다. 특히갑자기혈압이상승할수있음을염두해야한다. Ⅱa D 1 Ⅱa D 1 Ⅱa D 1 환자만족도증가 권고관련편익 (Benefits) 권고 ( 미실행 ) 관련부작용및합병증 (Harms and/or Adverse effects) 갑작스런혈압상승 고혈압의재발 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법 ( 연령별적용, 동반이환환자인경우, 근거가불충분한권고의적용등 ) 감량을할때는약제를서서히감량하고반드시철저한생활습관조절을해야하며, 최소한 3 개월간격으로병원을방문하도록하고, 자가혈압측정등을통한철저한혈압모니터링을강조한다. 진료의뢰혹은응급의료센터로후송이필요한상황및위기관리 갑작스런혈압상승이중등도이상발생하는경우응급의료센터로후송한다. 69

70 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 5. 고혈압약물치료와순응도향상방안 권고적용군 (Population) 고혈압약물을복용중인모든환자 진료환경 (Healthcare setting) 진료실, 보건소 중재 / 실행지표 (Intervention) 순응도향상인자 ( 방문시복용률조사및상응하는복약지도, 연 2 회이상 ) 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 특별한복약지도및복용률조사하지않음 고혈압약물복용의순응도향상 권고내용권고등급근거수준참고문헌 2 제이상의병용요법을할경우순응도향상측면에서단일복합제를 고려한다. Ⅱa B 11,12, 13 순응도의향상을위해하루에 1 번처방이가능한반감기 (T/P ratio 50% 이상 ) 가긴약물을처방하는것을고려한다. Ⅱa D 11,12, 13 권고관련편익 (Benefits) 약물복용순응도증가 권고 ( 미실행 ) 관련부작용및합병증 (Harms and/or Adverse effects) 약물복용순응도변화없음 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법 ( 연령별적용, 동반이환환자인경우, 근거가불충분한권고의적용등 ) 약물에대한부작용, 약의개수그리고복용횟수가약물순응도에유의한영향이있어서이를고려해야하며, 적절한저용량병용요법은혈압강하효과가우수한동시에부작용을최소화할수있으면서약의개수를줄일수있기때문에순응도를향상시킬수있다. 목표혈압이하로도달한환자는수개월간격으로추적관찰을해도순응도에는차이가없다. 70

71 Ⅵ. 고혈압의약물요법 6. 기타약물치료 권고적용군 (Population) 모든고혈압환자진료환경 (Healthcare setting) 진료실, 보건소 중재 / 실행지표 (Intervention) 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 다른동반질환을포함한위험인자를동시치료 위험인자검사미시행및치료하지않음 심뇌혈관잘환의위험도감소 권고내용권고등급근거수준참고문헌 항혈소판요법 고혈압환자에서심혈관질환발생이후에항혈소판제제를이차예방 목적으로사용하는것을권고한다. 신장 ( 콩팥 ) 기능이저하되어있거나, 당뇨병이동반된경우, 표적장기손상이동반되었거나, 심혈관질환의주요위험요인이 3 개이상인고위험고혈압환자에게심혈관질환위험을줄이기위해저용량아스피린 (100 mg) 등의항혈소판제제투여를고려한다. 항혈소판제는혈압이조절된후투여해야하고, 위장등장기출혈 여부를수시로확인할것을권고한다. Ⅰ A 14 Ⅱa B 15 Ⅰ D 1 지질강하제투여 신장기능이저하되어있거나, 당뇨병이동반된경우, 표적장기손상이동반되었거나, 심혈관질환의주요위험요인이 3 개이상인고위험고혈압환자에게지질강하제처방을권고한다. 지질강하제의치료는혈중저밀도지단백 (LDL) 농도를기준으로하는 것을권고한다. 심혈관질환이없는고혈압환자에서는 LDL- 콜레스테롤을 130 mg/dl 미만으로유지하는것을권고한다. 관상동맥질환을동반한고혈압환자에서는 LDL- 콜레스테롤을 70 mg/ dl 미만으로낮추는것을권고한다. Ⅰ A 16 Ⅰ A 17 Ⅰ A 17 Ⅰ A 18 71

72 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 혈당조절 권고내용권고등급근거수준참고문헌 당뇨병환자에서미세혈관합병증및대혈관합병증의발생위험을감소시키기위해서적극적인혈당조절을권고한다. 혈당조절의이상적목표는당화혈색소 6.5% 이하이지만, 환자의상황에따라개별화할것을권고한다. 즉, 환자의나이, 당뇨병유병기간, 잔여예측수명, 당뇨병합병증의진행정도, 동반질환, 저혈당발생빈도, 환자순응도등을고려하여조절목표를완화할수있다. Ⅰ A 19 Ⅰ A 19 심혈관질환위험도감소 권고관련편익 (Benefits) 권고 ( 미실행 ) 관련부작용및합병증 (Harms and/or Adverse effects) 심혈관질환위험도증가 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법 ( 연령별적용, 동반이환환자인경우, 근거가불충분한권고의적용등 ) 고혈압환자에서심혈관질환의일차예방을위해서항혈소판제를사용하는것은근거가부족하고출혈의위험도는증가하여권고하지않으나, 이차예방을위한경우에는반드시혈압이조절된후투약한다. 스타틴투여중그에따른부작용특히근병증위험성을고려한다. 과거추적관찰연구에따르면당뇨병초기의엄격한혈당관리의효과가장기간에걸쳐나타난결과가 있어서, 당뇨병초기의엄격한혈당관리가중요하다. 혈당조절을할때환자의나이, 당뇨병유병기간, 잔여예측수명, 당뇨병합병증의진행정도, 동반질환, 저혈당발생빈도, 환자순응도등을고려하여조절목표를개별화한다. 고혈압환자에서는반드시정기적으로심혈관위험인자에관한검사를시행하여적절히치료한다. 진료의뢰혹은응급의료센터로후송이필요한상황및위기관리 심혈관계합병증이발생하거나심각한약제에의한부작용이발생한경우진료의뢰를하거나심각한경우 응급의료센터로후송한다. 72

73 Ⅵ. 고혈압의약물요법 참고문헌 1. European Society of Cardiology(ESC) ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013;34: Thomas F, Rudnichi A, Bacri AM, et al. Cardiovascular mortality in hypertensive men according to presence of associated risk factors. Hypertension 2001;37: Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360: Kaplan NM. Kaplan's clinical hypertension. 8th ed. Lippincott Williams & Wilkins 2002; Wald DS, Law M, Morris JK, et al. Combination therapy vs. monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on participants from 42 trials. Am JMed 2009;122: Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al.; VALUE trial group. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004;363: Dalhof B, Sever PS, Poulter NR, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required vs. atenolol adding bendroflumethiazide as required in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm(ASCOTBPLA) a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366:

74 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 8. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008;359: Lu Z, Chen Y, Li L, et al. Combination therapy of renin angiotensin system inhibitors plus calcium channel blockers versus other two-drug combinations for hypertension: a systematic review and meta-analysis. J Hum Hypertens 2017;31(1): Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, et al. Combination therapy of hypertension in the elderly: a subgroup analysis of the Combination of OLMesartan and a calcium channel blocker or diuretic in Japanese elderly hypertensive patients trial. Hypertens Res 2015;38(1): Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the association between dose regimens and medication compliance. Clin Ther 2001;23: Gupta AK, Arshad S, Poulter NR. Compliance, safety and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta analysis. Hypertension 2010;55: Indian Polycap Study(TIPS). Effects of a polypill(polycap) on risk factors in middle-aged individuals without cardiovascular disease(tips): a phase II, double blind, randomised trial. Lancet 2009;373:

75 Ⅵ. 고혈압의약물요법 14. Antithrombotic Trialists Collaborators, Baigent C, Blackwell L, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009;373: Jardine MJ, Ninomiya T, Perkovic V, et al. Aspirin is beneficial in hypertensive patients with chronic kidney disease: a post-hoc subgroup analysis of a randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol 2010;56: Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al.; JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008;359: Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011;32: Cholesterol Treatment Trialists Collaborators, Baigent C, Blackwell L, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a metaanalysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376: Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centreed approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2012;55:

76 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 20. Cheng Y, Huang R, Kim S, et al. Renoprotective effects of renin-angiotensin system inhibitor combined with calcium channel blocker or diuretic in hypertensive patients: A PRISMA-compliant meta-analysis. Medicine 2016;95: Lu Z, Chen Y, Li L, et al. Combination therapy of renin-angiotensin system inhibitors plus calcium channel blockers versus other two-drug combinations for hypertension: A systematic review and meta-analysis. J Hum Hyperten 2017;31: Umemoto S, Ogihara T, Matsuzaki M, et al. Effects of calcium channel blocker benidipine-based combination therapy on target blood pressure control and cardiovascular outcome: a sub-analysis of the COPE trial. Hyperten Res 2017;40:

77 Ⅶ. 저항성고혈압 1. 저항성고혈압원인및진단 2. 저항성고혈압의치료 07

78

79 Ⅶ. 저항성고혈압 Ⅶ. 저항성고혈압 1. 저항성고혈압원인및진단 권고적용군 (Population) 3 가지이상의항고혈압제로치료하여도 140/90 mmhg 이하로조절되지않는환자 진료환경 (Healthcare setting) 진료실, 보건소 중재 / 실행지표 (Intervention) 가정혈압, 24 시간활동혈압측정 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 가정혈압, 24 시간활동혈압측정하지않음 저항성고혈압관리율향상 권고내용권고등급근거수준참고문헌 저항성고혈압의진단과치료를위해약순응도를확인하고, 가정혈압과 24 시간활동혈압측정을고려한다. Ⅱa B 1, 2 저항성고혈압으로진단되면전문가에게의뢰할것을고려한다. Ⅱa D 1, 2 권고관련편익 (Benefits) 적절한항고혈압제복용 표적장기손상예방 권고 ( 미실행 ) 관련부작용및합병증 (Harms and/or Adverse effects) 항고혈압제처방남용 표적장기손상 79

80 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법 ( 연령별적용, 동반이환환자인경우, 근거가불충분한권고의적용등 ) 이뇨제를포함한작용기전이다른충분한용량의항고혈압제를 3 가지이상병용함에도불구하고혈압이 140/90 mmhg 미만으로조절되지않는경우를저항성고혈압으로정의한다 2,3. 저항성고혈압의원인은 [ 표 8] 과같다. 진료의뢰혹은응급의료센터로후송이필요한상황및위기관리 저항성고혈압원인을교정하여도혈압이 140/90 mmhg 미만으로조절되지않는경우상급병원으로의뢰한다. 저항성고혈압원인이이차성고혈압이의심되면상급병원으로의뢰한다. 표 8. 저항성고혈압의원인 위험요인항목 부적절한혈압측정 생활습관문제 체액과잉 약제와관련된요인 약물과의상호작용 ( 약부작용 ) 이차성고혈압 내용 백의고혈압또는진찰실에서의혈압상승 노년층의가성고혈압 팔두께에비해작은커프사용 비만 과도한음주 수면무호흡증 소금섭취과다 신장질환에의한체액과다 부적절한이뇨제사용 약순응도부족 용량이적거나부적절한병용요법 비스테로이드성진통제 (NSAIDs) 피임약 부신스테로이드호르몬 Herbal compunds( 감초, 마황 ) 표 9. 참고 80

81 Ⅶ. 저항성고혈압 2. 저항성고혈압의치료 권고적용군 (Population) 3 가지이상의항고혈압제로치료하여도 140/90 mmhg 이하로조절되지않는환자 진료환경 (Healthcare setting) 진료실, 보건소 중재 / 실행지표 (Intervention) 약물병합요법확인 비교지표 (Comparator) 약물병합요법확인안함 결과물 (Outcome) 저항성고혈압치료율향상 권고내용권고등급근거수준참고문헌 저항성고혈압의약제치료에는이뇨제를포함한서로다른 3 개군의고혈압약제를투여해야하며한알분량의충분한티아지드계이뇨제, 칼슘통로차단제, 레닌 - 안지오텐신 - 알데스테론계 (RAS) 길항제의병합투여가우선적으로권고된다. 3 제투여로적절히조절되지않는저항성고혈압의경우치료를위해알도스테론차단제, 알파차단제, 베타차단제의병합요법이나이뇨제의용량증량을고려할수있다. 이중알도스테론차단제의병합요법이다른약제보다혈압조절에있어우월하다. 안지오텐신전환효소억제제 / 안지오텐신수용체차단제등 RAS 길항제를복용하고있는환자에서알도스테론차단제를추가한경우 1-2 주이내에혈중포타슘수치를확인할것을권고한다. Ⅰ D 4 Ⅱb B 5 Ⅰ D 4 보다효과적인혈압조절 권고관련편익 (Benefits) 권고 ( 미실행 ) 관련부작용및합병증 (Harms and/or Adverse effects) 불필요한항고혈압제처방 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법 ( 연령별적용, 동반이환환자인경우, 근거가불충분한권고의적용등 ) 저항성고혈압치료시적절한항고혈압제사용과약물상호작용을고려한다. 진료의뢰혹은응급의료센터로후송이필요한상황및위기관리 권고된항고혈압제병합요법으로도혈압이 140/90 mmhg 미만으로조절되지않는경우상급병원으로 의뢰한다. 81

82 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 참고문헌 1. 대한고혈압학회 고혈압진료지침. 2013; European Society of Cardiology(ESC) ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013;34: American Heart Association(AHA). ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly : A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation 2011;123: Denolle T, Chamontin B, Doll G, et al. Management of resistant hypertension : expert consensus statement from the French society of hyptertension, an affiliate of the French society of cardiology. J Hum Hypertens 2016;30(11): Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drugresistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet 2015;386:

83 Ⅷ. 이차성고혈압 1. 이차성고혈압 08

84

85 Ⅷ. 이차성고혈압 Ⅷ. 이차성고혈압 1. 이차성고혈압 권고적용군 (Population) 이차성고혈압이의심되는환자 진료환경 (Healthcare setting) 진료실, 보건소 중재 / 실행지표 (Intervention) 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 이차성고혈압을고려하여선별검사시행 이차성고혈압을고려하지않음 이차성고혈압진단율향상및적절한치료 권고내용권고등급근거수준참고문헌 40 세이전에심혈관질환, 신장질환, 당뇨병등이없이고혈압이발견된경우또는청소년기이전에발생한고혈압은이차성고혈압을고려할수있다. 갑자기심한고혈압이발생한경우혹은 3 가지이상혈압약제를최고용량으로사용함에도불구하고혈압조절이불량한경우이차성고혈압을고려할수있다. 이차성고혈압이의심되거나진단된경우해당전문의에게 의뢰할것을권고한다. Ⅱb D 1, 2 Ⅱb D 2 Ⅰ D 1 85

86 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 권고관련편익 (Benefits) 각각의이차성고혈압을정확히진단후적절한 치료로합병증예방 권고 ( 미실행 ) 관련부작용및합병증 (Harms and/or Adverse effects) 이차성고혈압에의한합병증발생 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법 ( 연령별적용, 동반이환환자인경우, 근거가불충분한권고의적용등 ) 이차성고혈압은본태성고혈압을배제하고, 교정가능한원인질환으로인해고혈압이동반된경우로 정의한다 3,4. 대표적이차성고혈압원인질환의임상양상및일차선별검사방법은 [ 표 9] 와같다. 진료의뢰혹은응급의료센터로후송이필요한상황및위기관리 이차성고혈압이의심되거나진단된경우해당전문의에게진료의뢰한다. 이차성고혈압으로인한악성고혈압발생및치명적합병증발생시응급의료센터후송 86

87 Ⅷ. 이차성고혈압 표 9. 대표적이차성고혈압원인질환의임상양상및일차선별검사방법 2,4,5 원인질환 임상적특징 임상증상신체검사검사소견 일차진단 신장질환 요로감염혹은협착의과거력, 진통제남용, 가족력, 혈뇨동반 복부내종양촉진 ( 다낭성신장질환경우 ) 1) 요검사상단백질, 적혈구혹은백혈구검출 2) 사구체여과율감소 신장초음파 신혈관성고혈압 갑작스런발병, 3 가지이상의약제에도반응하지않은저항성고혈압 복부잡음청진 복부초음파상두신장길이가 1.5 cm 이상차이가나는경우 신장도플러초음파 알도스테론증 근력감퇴, 조기발병, 고혈압의가족력, 40 세이전에뇌졸중과거력 부정맥 ( 아주심한저칼륨혈증에서발생 ) 저칼륨혈증 레닌, 알도스테론혈중검사 ( 저칼륨혈증교정및레닌 - 알도스테론시스템에영향을미치는약제중단이후 ) 쿠싱증후군 체중증가, 다뇨, 다음 중심비만, 월상안, 자색선조, 다모증 고혈당 24 시간소변코티솔측정 갈색세포종 두통, 심계항진, 발한, 창백, 심한혈압의변화 기립성저혈압 부신우연종 24 시간소변메타네프린측정, 혈중유리메타네프린측정 87

88 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 참고문헌 1. European Society of Cardiology(ESC) ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013;34: Canadian Cardiovascular Society. The 2013 CHEP Recommendation for BP measurement, diagnosis, assesment of risk, prevention, and treatment of hypertension. Canadian Journal of Cardiology 2013;29: Sica DA. Endocrine causes of secondary hypertension. The Journal of Clinical Hypertension 2008;10(7): Chiong JR, Aronow WS, Khan IA et al. Secondary hypertension: current diagnosis and treatment. International Journal of Cardiology 2008;124(1): Thomas RM, Ruel E, Shantavasinkul PC, Corsino L. Endocrine hypertension: An overview on the current etiopathogenesis and management options. World J Hypertens 2015;5(2):

89 Ⅸ. 고혈압과특수상황 1. 임신성고혈압 2. 당뇨병을동반한고혈압 3. 뇌혈관질환과고혈압 4. 만성콩팥병과고혈압 09

90

91 Ⅸ. 고혈압과특수상황 Ⅸ. 고혈압과특수상황 1. 임신성고혈압 권고적용군 (Population) 임신성고혈압환자진료환경 (Healthcare setting) 진료실, 보건소 중재 / 실행지표 (Intervention) 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 목표혈압관리및약물치료 목표혈압관리및약물치료하지않음 목표혈압관리율, 고혈압치료율향상 권고내용권고등급근거수준참고문헌 임신성고혈압의치료 혈압이 160/110 mmhg 이상인중증고혈압의경우약물치료를 권고한다. 목표혈압은 150/100 mmhg 미만으로조절하며이완기혈압을 80 mmhg 미만으로낮추지않도록고려한다. 임신중유용한항고혈압제로칼슘통로차단제 (Nifedipine), 베타차단제 (Labetalol, 특수의약품신청을통해사용이가능함 ), 하이드랄라진 (Hydralazine), 메틸도파 (Methyldopa, 국내에없음 ) 를고려한다. Ⅰ B 1 Ⅱa B 2, 3 Ⅱa D 4 91

92 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 임신성고혈압에사용금기혹은주의해야할약제 권고내용권고등급근거수준참고문헌 안지오텐신전환효소억제제또는안지오텐신수용체차단제는선천성기형의위험이증가하므로권고하지않는다. 임신을계획하고있다면고혈압약을변경하도록권고해야한다. 베타차단제중아테놀올 (Atenolol) 은태아성장장애를초래할수있으므로필요할경우가능한임신후반기에사용하는것을고려할수있다. 이뇨제는체액감소를유발할수있으므로신중한사용을고려할수 있다. Ⅲ B 4 Ⅱb D 4 Ⅱb D 4 권고관련편익 (Benefits) 적절한치료로임부및태아에서합병증및부작용 예방 권고 ( 미실행 ) 관련부작용및합병증 (Harms and/or Adverse effects) 유산및태아에합병증유발 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법 ( 연령별적용, 동반이환환자인경우, 근거가불충분한권고의적용등 ) 임신성고혈압의분류 - 임신중만성고혈압은임신 20 주이전에이미고혈압이있거나고혈압약을복용하고있는경우로정의한다. - 임신성고혈압은임신 20 주이후에새로운고혈압이진단되었으나단백뇨가없는경우로정의한다. - 전자간증은임신 20 주이후에고혈압이진단되고동시에단백뇨 (24 시간요단백이 300 mg 이상또는요단백 / 크레아티닌비가 300 mg/g 이상 ) 가동반된경우로정의한다. 수유기고혈압의약제선택은임신성고혈압과동일하게적용한다. 진료의뢰혹은응급의료센터로후송이필요한상황및위기관리 전자간증이의심되면상급병원으로진료의뢰한다. 악성고혈압발생시응급의료센터로후송한다. 92

93 Ⅸ. 고혈압과특수상황 참고문헌 1. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. The Cochrane Collaboration 2007;4: 대한고혈압학회 고혈압진료지침. 2013; Magee LA, von Dadelszen P, Rey E, et al. Less-Tight versus Tight Control of Hypertension in Pregnancy(CHIPS). N Engl J Med 2015;372: European Society of Cardiology(ESC) ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013;34:

94 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 2. 당뇨병을동반한고혈압 권고적용군 (Population) 당뇨병과고혈압이동반된환자진료환경 (Healthcare setting) 진료실, 보건소 중재 / 실행지표 (Intervention) 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 혈당조절과혈압조절 혈당조절단독 당뇨병의대혈관합병증발생률감소 권고내용권고등급근거수준참고문헌 고혈압이동반된당뇨병환자의고혈압치료를권고하며, 치료목적은당뇨병합병증 ( 망막증, 신증및심혈관계합병증 ) 및사망률을줄이는데있다. Ⅰ A 1 당뇨병환자의목표혈압은 140/85 mmhg 미만으로권고한다. Ⅰ A 2, 3, 4, 5 일차약제는안지오텐신전환효소억제제나안지오텐신수용체차단제를고려한다. Ⅱa B 6, 7, 8, 9 당뇨병약제중 SGLT-2 억제제는혈압강하효과를동반하므로사용시항고혈압제용량조절을권고한다. Ⅰ A 10, 11, 12, 13, 15 권고관련편익 (Benefits) 심혈관질환발생률감소 당뇨병성신증예방과진행억제 권고 ( 미실행 ) 관련부작용및합병증 (Harms and/or Adverse effects) 심혈관질환발생률증가 당뇨병성신증발생및진행 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법 ( 연령별적용, 동반이환환자인경우, 근거가불충분한권고의적용등 ) 모든환자는방문시마다혈압측정을해야하며, 상태에따라치료적생활습관교정과항고혈압제치료를 시작한다. 진료의뢰혹은응급의료센터로후송이필요한상황및위기관리 3 가지이상 ( 이뇨제포함 ) 항고혈압제치료를해도혈압이조절되지않는저항성고혈압환자는진료의뢰를 고려한다. 94

95 Ⅸ. 고혈압과특수상황 참고문헌 1. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317: 대한당뇨병학회 당뇨병진료지침. 2015; Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al.; HOT Study Group. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998;351: McBrien K, Rabi DM, Campbell N, et al. Intensive and standard blood pressure targets in patients with type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2012;172: Bangalore S, Kumar S, Lobach I, et al. Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and bayesian random-effects meta-analyses of randomized trials. Circulation 2011;123: Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000;355:

96 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 7. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlöf B, et al.; LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study(life): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359: Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB, et al.; Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. Collaborative Study Group. Cardiovascular outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial of patients with type 2 diabetes and overt nephropathy. Ann Intern Med 2003;138: James PA, Oparil S, Carter BL, et al Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. JAMA 2014;311(5): Kashiwagi A, Yoshida S, Kawamuki K, et al. Effects of ipragliflozin, a selective sodium glucose co-transporter 2 inhibitor, on blood pressure in Japanese patients with type 2 diabetes mellitus: a pooled analysis of six randomized, placebo-controlled clinical trials. Diabetol Int 2016: Weber MA, Mansfield TA, Alessi F, et al. Effects of dapagliflozin on blood pressure in hypertensive diabetic patients on renin angiotensin system blockade. Blood Pressure 2016;25(2): Weber MA, Mansfield TA, Cain VA, et al. Blood pressure and glycaemic effects of dapagliflozin versus placebo in patients with type 2 diabetes on combination antihypertensive therapy: a randomised, double-blind, placebocontrolled, phase 3 study. Lancet Diabetes Endocrinol 2016;4(3):

97 Ⅸ. 고혈압과특수상황 13. Scheen AJ. Effects of reducing blood pressure on cardiovascular outcomes and mortality in patients with type 2 diabetes: Focus on SGLT2 inhibitors and EMPA-REG OUTCOME. Diabetes Res Clin Pract 2016;121: Kashiwagi A, Yoshida S, Kawamuki K, et al. Effects of ipragliflozin, a selective sodium glucose co-transporter 2 inhibitor, on blood pressure in Japanese patients with type 2 diabetes mellitus: a pooled analysis of six randomized, placebo-controlled clinical trials. Diabetology International 2017;8(1): Baker WL, Buckley LF, Kelly MS, et al. Effects of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors on 24-Hour Ambulatory Blood Pressure: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc 2017;6(5). 97

98 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 3. 뇌혈관질환과고혈압 권고적용군 (Population) 고혈압환자, 뇌졸중환자진료환경 (Healthcare setting) 진료실, 보건소 중재 / 실행지표 (Intervention) 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 고혈압약물치료 위약, 고혈압약물치료하지않음 뇌졸중예방 권고내용권고등급근거수준참고문헌 뇌졸중일차예방을위해혈압조절의목표는 140/90 mmhg 미만으로 유지하는것을권고한다. 뇌졸중일차예방을위하여특정한종류의항고혈압제를선택하는것보다는적절하게혈압을떨어뜨리는것이가장중요하다. 단, 특별한적응증이없고동일한혈압강하조건에서는베타차단제보다는칼슘통로차단제나레닌 - 안지오텐신계억제제를권고한다. 급성기이후신경학적으로안정적인상태에서허혈뇌졸중또는일과성허혈발작환자의혈압치료는뇌졸중및주요혈관질환의재발감소에중요하다. 이러한치료효과는뇌졸중발병전의고혈압병력과는무관하므로, 모든허혈뇌졸중환자들에서적절하게혈압을조절하는것을권고한다. 고혈압약제의선택과혈압저하의목표치는협착혹은폐쇄성두개외혈관질환유무, 당뇨병이나신장질환동반유무등환자의상태에따라선택적으로고려할수있다. 허혈뇌졸중환자를위한적절한고혈압약제선택은관련근거가부족하여아직논란이있으나, 안지오텐신전환효소억제제와이뇨제의병용투여를권고한다. Ⅰ A 1 Ⅰ A 2 Ⅰ A 3, 4 Ⅱb D 1 Ⅰ A 4 뇌졸중예방 권고관련편익 (Benefits) 뇌졸중발생증가 권고 ( 미실행 ) 관련부작용및합병증 (Harms and/or Adverse effects) 98

99 Ⅸ. 고혈압과특수상황 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법 ( 연령별적용, 동반이환환자인경우, 근거가불충분한권고의적용등 ) 뇌출혈환자는뇌졸중재발감소를위해보다적극적인혈압조절이필요하다. 진료의뢰혹은응급의료센터로후송이필요한상황및위기관리 뇌혈관폐색및협착의정도가심한경우또는다발성뇌혈관질환이있는경우 뇌경색과뇌출혈과거력이모두있는경우 치매및인기지능장애가동반된고령의뇌졸중환자 99

100 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 참고문헌 1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA Internal Medicine 2003;289: Wiysonge CS, Bradley H, Mayosi BM, et al. Beta-blockers for hypertension. The Cochrane Collaboration 2007;24(1):Cd Rashid P, Leonardi-Bee J, Bath P. Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events: a systematic review. Stroke 2003;34: PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. The Lancet 2001;358:

101 Ⅸ. 고혈압과특수상황 4. 만성콩팥병과고혈압 권고적용군 (Population) 만성콩팥병고혈압환자진료환경 (Healthcare setting) 진료실, 보건소 중재 / 실행지표 (Intervention) 비교지표 (Comparator) 결과물 (Outcome) 혈압조절 혈압조절하지않음 신기능악화속도지연및심혈관계합병증발생률감소 권고내용권고등급근거수준참고문헌 고혈압이동반된만성콩팥병환자의치료를권고하며, 고혈압의치료목적은신기능의악화를예방또는완화하고, 빈발하는심혈관계합병증및사망률을줄이는데있다. 만성콩팥병환자의혈압은최소 140/90 mmhg 미만으로유지하는 것을권고한다. 단백뇨 ( 소변알부민배설량 >300 mg/ 일, 하루단백뇨배설량 > 500 mg) 가있는만성콩팥병환자의혈압은 130/80 mmhg 미만으로조절하는것을고려한다. 미세단백뇨 ( 소변알부민배설량 mg/ 일 ) 가있는만성콩팥병환자의혈압은 130/80 mmhg 미만으로조절할것을고려할수있다. 단백뇨가있는만성콩팥병환자의고혈압은안지오텐신전환효소억제제나안지오텐신수용체차단제를일차약제로권고한다. 단백뇨가조절되지않는경우안지오텐신전환효소억제제나안지오텐신 수용체차단제의용량증량을고려한다. 목표혈압을달성하기위해안지오텐신전환효소억제제나안지오텐신수용체차단제에추가로다른계열의항고혈압제병용투여를권고한다. 이뇨제를투여한다면사구체여과율 30 ml/min/1.73 m 2 인경우티아지드계이뇨제를고려하고 <30 ml/min/1.73 m 2 인경우루프이뇨제를고려한다. 안지오텐신전환효소억제제나안지오텐신수용체차단제의병용요법은단백뇨가조절되지않는경우에만선택적으로사용을고려할수있다. 알도스테론차단제의만성콩팥병환자에게투여는신기능악화와고칼륨혈증의위험성을고려하여선택적으로사용하는것을고려할수있다. Ⅰ B 1, 2 Ⅰ A 3, 4, 5 Ⅱa B 5, 6 Ⅱb C 7 Ⅰ A 7, 8 Ⅱa D 9 Ⅰ A 10 Ⅱa B 3 Ⅱb D 11 Ⅱb C

102 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 만성콩팥병의진행지연 권고관련편익 (Benefits) 심혈관계합병증및사망률감소 권고 ( 미실행 ) 관련부작용및합병증 (Harms and/or Adverse effects) 만성콩팥병의진행가속화 심혈관계합병증및사망률증가 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법 ( 연령별적용, 동반이환환자인경우, 근거가불충분한권고의적용등 ) 만성콩팥병환자의혈압조절목표는단백뇨의정도, 당뇨및심혈관계합병증의동반여부등개개인의 특성을고려하여정한다 7. 진료의뢰혹은응급의료센터로후송이필요한상황및위기관리 사구체여과율 30 ml/min/1.73 m 2 인환자는신장내과전문의에게의뢰해야한다. 단백뇨가 1 g/day 이상, 빠른신기능소실 ( 명확한이유없이 4개월동안 30% 이상감소 ), 고칼륨혈증의경우에는조기에신장내과전문의에게의뢰한다. 102

103 Ⅸ. 고혈압과특수상황 참고문헌 1. 대한신장학회. 만성콩팥지침서 : 만성콩팥병환자에서고혈압의치료지침. 대한신장 학회지 2009;1(1): Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Circulation 2003;108: European Society of Cardiology(ESC) ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013;34: Lewis JB. Blood pressure control in chronic kidney disease: is less really more? J Am Soc Nephrol 2010;21: Upadhyay A, Earley A, Haynes SM, et al. Systematic review: blood pressure target in chronic kidney disease and proteinuria as an effect modifier. Ann Intern Med 2011;154: Sarnak MJ, GreeneT, Wang X, et al. The effect of a lower target blood pressure on the progression of kidney disease: long-term follow-up of the modification of diet in renal disease study. Ann Intern Med 2005;142:

104 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 7. Becker G, Wheeler D, Zeeuw D, et al.; Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2012;2: Wright Jr JT, Bakris G, Greene T, et al.; African American Study of Kidney Disease and Hypertension Study Group. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results from the AASK trial. JAMA 2002;288: The Japanese Society of Hypertension(JSH). The Japanese Society of Hypertension Committee for Guidelines for the Management of Hypertension. Hypertens Res 2009;32: Wald DS, Law M, Morris JK, et al. Combination therapy vs. monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med 2009;122: Kunz R, Friedrich C, Wolbers M, et al. Meta-analysis: effect of monotherapy and combination therapy with inhibitors of the renin angiotensin system on proteinuria in renal disease. Ann Intern Med 2008;148: Bianchi S, Bigazzi R, Campese VM. Long-term effects of spironolactone on proteinuria and kidney function in patients with chronic kidney disease. Kidney Int 2006;70:

105 Ⅹ. 고혈압성위기 1. 고혈압성응급 2. 고혈압성긴박 10

106

107 Ⅹ. 고혈압성위기 Ⅹ. 고혈압성위기 1. 고혈압성응급 권고적용군 (Population) 심한고혈압 (>180/ 120 mmhg) 에의해표적장기손상이진행되는환자 진료환경 (Healthcare setting) 진료실, 보건소 중재 / 실행지표 (Intervention) 혈압강하치료 비교지표 (Comparator) 위약, 혈압강하치료하지않음 결과물 (Outcome) 표적장기손상감소 권고내용 권고등급 근거수준 참고문헌 반드시입원하여지속적인혈압측정과함께즉각적인혈압강하를하도록고려한다. - 초기 ( 첫수분-1시간이내 ) 혈압강하정도는평균동맥혈압의 25% 이상을초과하지않도록한다. - 이후상태가안정적이면 2-6시간내에 160/ mmhg 를목표로혈압을조절한다. - 지나친혈압강하는신장, 뇌및심근에허혈을유발할수있으므로주의한다. 고혈압성응급의경우해당전문의에게의뢰하는것을 고려한다. Ⅱa C 1 Ⅱa D 2 107

108 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 표적장기손상방지 권고관련편익 (Benefits) 표적장기손상 권고 ( 미실행 ) 관련부작용및합병증 (Harms and/or Adverse effects) 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법 ( 연령별적용, 동반이환환자인경우, 근거가불충분한권고의적용등 ) 고혈압성응급은심한고혈압 ( >180/120 mmhg) 에의해표적장기손상이진행하는상황이다 3. - 표적장기손상 : 고혈압성뇌병증, 뇌출혈, 급성심근경색, 폐부종을동반한급성좌심실부전, 불안정성협심증, 박리성대동맥류, 자간증, 고혈압성신손상 - 대개 180/120 mmhg 이상의고혈압에서발생하지만, 그이하의혈압에서도혈압상승속도가매우빠른경우발생할수있다. 진료의뢰혹은응급의료센터로후송이필요한상황및위기관리 고혈압성응급의경우해당전문의에게의뢰한다. 108

109 Ⅹ. 고혈압성위기 2. 고혈압성긴박 권고적용군 (Population) 심한고혈압 (>180/120 mmgh) 이관찰되나아직다른표적장기손상이진행되지않은환자 진료환경 (Healthcare setting) 진료실, 보건소 중재 / 실행지표 (Intervention) 혈압강하치료 비교지표 (Comparator) 위약, 혈압강하치료하지않음 결과물 (Outcome) 표적장기손상감소 권고내용권고등급근거수준참고문헌 속효성경구항고혈압제투여를통해수시간내로강압하는것을고려한다. Ⅱa C 4 첫 24 시간내약 25% 의강압을목표로하되 160/90 mmhg 이하로 급감하는것은권고되지않는다. 단시간작용형니페디핀의설하투여는혈압강하의정도를예측할수없고심박수를올림으로써심장에부담을주므로권고되지않는다. 고혈압성긴박환자의경우에서도즉각적치료없이충분한안정을취하며혈압을반복측정하여항고혈압제투여여부를결정할수있다. Ⅲ C 4 Ⅲ A 5 Ⅱb B 6 고혈압성긴박의경우해당전문의에게의뢰하는것을고려한다. Ⅱa D 2 표적장기손상방지 권고관련편익 (Benefits) 표적장기손상 권고 ( 미실행 ) 관련부작용및합병증 (Harms and/or Adverse effects) 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법 ( 연령별적용, 동반이환환자인경우, 근거가불충분한권고의적용등 ) 고혈압성긴박은심한고혈압 (>180/120 mmhg) 이관찰되나아직다른표적장기손상이진행되지않은상태이다 7,8. - 표적장기손상 : 고혈압성뇌병증, 뇌출혈, 급성심근경색, 폐부종을동반한급성좌심실부전, 불안정성협심증, 박리성대동맥류, 자간증, 고혈압성신손상 진료의뢰혹은응급의료센터로후송이필요한상황및위기관리 고혈압성긴박의경우충분한안정을취하며혈압을반복측정하여도혈압이안정되지않으면해당 전문의에게의뢰한다. 109

110 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 참고문헌 1. Elliott WJ. Hypertensive emergencies. Crit Care Clin 2001;17: Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the european society of hypertension (ESH) and of the european society of cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34: Vidt DG. Emergency room management of hypertensive urgencies and emergencies. J Clin Hypertens (Greenwich) 2001;3: Calhoun DA, Oparil S. Treatment of hypertensive crisis. N Engl J Med 1990;323: Messerli FH, Kowey P, Grodzicki T. Sublingual nifedipine for hypertensive emergencies. Lancet 1991;338: Park S, Kim W, Lee D-Y, et al. Comparing the clinical efficacy of resting and antihypertensive medication in patients of hypertensive urgency: a randomized, control trial. Journal of hypertension 2017;35: European Society of Cardiology(ESC) ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013;34: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:

111 XI. 부록 1. 진료지침개발범위와목적 2. 이해당사자의참여 3. 진료지침개발의엄격성 ( 개발방법 ) 4. 표현의명확성 5. 진료지침의적용성 6. 편집의독립성 7. 수용개발에사용된진료지침목록 8. 수용개발방법의제한점 9. 보급및활용 10. 기타 급여기준확인방법 11 당뇨병급여기준및 Q&A 정보 권고요약본 PDF 다운로드방법

112

113 XI. 부록 XI. 부록 1. 진료지침개발범위와목적 권고적용대상 개발범위 목적 예상편익 고혈압환자 고혈압의기준과혈압의분류, 고혈압의진단, 고혈압환자의평가, 고혈압관리의일반원칙, 고혈압환자의생활습관개선, 고혈압의약물요법, 저항성고혈압, 이차성고혈압, 고혈압과특수상황, 고혈압성위기 첫째, 지침의주사용자인개원의들을대상으로근거수준과편익이명백한근거기반권고를제공함으로써보다안전하고효과적인의사결정을할수있도록도움을주고, 둘째, 양질의근거기반정보를제공함으로써효과가입증되지않은, 위험한, 그리고불필요한낭비적인치료에대해서대안을갖고신중한접근을할수있도록도움을주기위함임. 심혈관질환발생감소, 합병증발생지연및예방, 사망률감소, 의료의질향상과치료비용감소, 고혈압환자의삶의질향상 113

114 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 2. 이해당사자의참여 고혈압진료지침의개발범위를감안하여적합한전문가 ( 순환기내과, 심장내과, 내분비내과, 신장내과, 신경과, 소아청소년내분비내과 ) 들을 6 개학회 ( 대한고혈압학회, 대한심장학회, 대한내과학회, 대한신장학회, 대한비만학회, 한국지질 동맥경화학회 ) 로부터추천받아서제정위원회 (7 명 ) 및실무위원회 (10 명 ) 를구성하여운영하였고, 1 명의지침개발방법론전문가 ( 신인순 ) 가지침개발에참여하였음. 1 명의의학전문사서 ( 신의수 ) 가 PICO 를적용하여 18 개국내외자료원별로체계적문헌검색전략과검색식을도출하고문헌검색을수행함. 다학제진료지침개발그룹의구성및역할 효율적으로진료지침을개발하기위하여문헌 ( 지침 ) 스크리닝, 선정지침에대한 AGREE II 평가, 권고도출용근거자료추출업무는지침개발실무위원회위원들의전문영역에상관없이적절히배분하여수행하였고, 추출된근거자료를토대로권고도출및초안의작성은다음과같이전문영역별로역할을구분하여수행함 (2013 년도 ). 고혈압의기준과혈압의분류, 고혈압의진단 : 김철호, 박성하, 이해영 고혈압환자의평가 : 이상호, 최범순, 이동영 고혈압관리의일반원칙 : 김철호, 박성하, 이해영 생활습관개선 : 김철환 고혈압의약물요법 : 김철호, 박성하, 이해영, 최성희, 김대중, 고은희 저항성고혈압 : 이상호, 최범순, 이동영 이차성고혈압 : 최성희, 김대중, 고은희 고혈압과특수상황 : 제정및실무위원회공동 고혈압성위기 : 박종무 2014 년도에구성된집필위원회에서는조사된사용자의견을반영하여권고안을수정및보완하였으며집필영역은다음과같음. 고혈압의기준과혈압의분류, 고혈압의진단 : 이해영, 임상현 고혈압환자의평가 : 최범순, 장제현, 이상호 고혈압관리의일반원칙 : 박성하 생활습관개선 : 최성희, 김종화, 김대중 고혈압의약물요법 : 박성하, 이해영, 임상현 저항성고혈압 : 최범순, 장제현, 이상호 이차성고혈압 : 최성희, 김종화, 김대중 고혈압과특수상황 : 제정및실무위원회공동 고혈압성위기 : 박종무 114

115 XI. 부록 2017 년도에구성된개정위원회에서는최신근거를검색하여기존권고안을수정 보완및신규추가하였으며개정영역은다음과같음. 고혈압의기준과혈압의분류 : 이해영 고혈압의진단 : 박성하 고혈압환자의평가 : 최범순 고혈압관리의일반원칙, 생활습관개선 : 김종화 고혈압의약물요법 : 이해영, 임상현 저항성고혈압 : 최범순 이차성고혈압 : 임상현, 조상호 고혈압과특수상황 : 임상현, 김종화, 박종무, 장제현 고혈압성위기 : 박종무 진료지침적용집단 ( 환자 ) 의관점과선호도 진료지침사용자 우리나라에서진료지침적용대상인고혈압환자를대상으로고혈압의치료및관리에대한환자들의관점과선호도를직접적으로조사한바는없음. 목표사용자 : 개원의 ( 일반과, 내과, 가정의학과등 ) 진료환경 : 일차의료기관, 외래 지침사용방법 : ( 필요한경우 ) 진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법참조. 115

116 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 3. 진료지침개발의엄격성 ( 개발방법 ) 권고안요약본개발기간 : 2013년 4월 ~2014년 11월 (20개월) 개발방법 : 본권고요약본을개발하기위하여수용개발방법을적용하였음. 진료지침수용개발은 같은주제혹은질문에대하여양질의근거중심진료지침들이이미개발되어있을경우이들 진료지침의정보를활용하고요약하여새로운진료지침을만드는방법으로기개발된진료지침의 정보를최대한활용할수있기때문에노력과비용을일부절감하는효과를기대할수있음. 위원회구성및운영 : 대한의학회에서 6개학회로부터위원을추천받아 7명으로고혈압 제정위원회를구성하였으며, 2013 년도에는제 1 차제정위원회에서 10 명으로구성된고혈압 진료지침개발실무위원회를구성하였고, 16 회의제정및실무공동위원회를운영하였음 년도에는 11 명의집필위원회를구성하여운영함. 임상진료지침개발지원워크숍 : 진료지침개발실무위원회위원들의진료지침개발방법에대한 지식과경험의정도가다양하였기때문에진료지침개발방법론을습득할수있도록 3 차례에걸친 진료지침개발지원워크숍을실시하였음. 워크숍일시내용 1 차 차 차 진료지침개발개요및개발방법론비교 : 수용개발방법에서의검색자료원, 문헌의선택및배제기준, PRISMA Templete 작성방법, 진료지침개발에활용할수있는 software 소개 (GRADE-pro, RevMan5), Meta-analysis 개요및결과물해석방법 임상진료지침질평가방법 (AGREE Ⅱ) 의이해와활용, 근거수준별문헌의질평가도구 : 임상진료지침질평가방법론, AGREE Ⅱ 23 개항목별배점기준및척도의소개및활용, 근거수준별문헌의질평가도구 (RCT, NRS) 권고안초안의작성과공식적합의방법론의활용 : 임상진료지침개발, 보급, 실행및모니터링, SIGN's Quick Reference Guide 검토, Practical Guideline 에대한토의, 권고안도출방법및초안의작성, 권고안초안의확정 / 권고채택 공식적합의방법 ( 델파이방법, 명목집단기법 ) 116

117 XI. 부록 진료지침수용개발과정 (Adaptation process): 진료지침수용개발과정은 한국형진료지침 수용개발방법의이해와활용 ( 보건복지부 대한의학회, 2011) 매뉴얼을참고하였음. 진료지침수용개발의단계별개발내용 지침개발계획단계 지침개발준비단계 지침개발단계 I ( 권고안개발단계 ) 지침개발단계 II ( 진료지침집필단계 ) 검토및지침확정단계 인증및보급단계 진료지침개발관련위원회의구성 개발계획단계에서의기획및합의 건강관련임상질문초안의작성및질문확정 진료지침의검색 진료지침의평가 수용개작에사용될양질의진료지침을선정 권고안초안의작성 사용자의견의조사 ( 활용도, 수용가능성, 사용의용이성등 ) 및권고안에 결과를반영 권고안채택을위한합의 진료지침초안의작성 1. 확정된권고안의요약 ( 표 ) 제시 2. 개발과정및방법에대한서술 3. 근거혹은배경 (background) 에대한서술 4. 근거의제시 5. 요약및별첨자료의제시 내 외부검토 진료지침감수위원회감수 진료지침최종안의확정 의학회및개발관련학회의인증및출판 보급및활용과관련된장애요인의고려 개발된진료지침의보급및실행의모니터 117

118 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 1) 개발범위및임상질문의도출 일차개원의를주사용자로하는고혈압임상진료지침의개발범위는제정위원회및실무위원회에서 합의하여 10 개대분류 ( 고혈압의기준과혈압의분류, 고혈압의진단, 고혈압환자의평가, 고혈압 관리의일반원칙, 고혈압환자의생활습관개선, 고혈압의약물요법, 저항성고혈압, 이차성고혈압, 고혈압과특수상황, 고혈압성위기 ) 하에총 26 개소제목으로구성하였으며, 2016 년부분개정작업 과정에서 1 개의소제목 ( 저항성고혈압의치료 ) 이추가되어현재총 27 개의소제목으로 구성되어있음. 구조화된조사표를설계하여합의된소제목별로임상질문을 PICOH 구성요소에따라도출하였으며, 도출된임상질문들은제정위원회및실무위원회에서검토하고합의하여최종 26 개임상질문을 확정하였음. 2) 근거 ( 진료지침 ) 의검색 검색기간 : ~ 검색자료원 : 국내검색자료원 4개 (KoreaMed, Kmbase, RISS, Google 학술검색 ), 국외검색 자료원 6 개 (Cochrane, Embase, Pubmed(Medline), Scopus, Dynamed, UpTodate), 국내 가이드라인탑재자료원 2 개 ( 대한고혈압학회, 대한당뇨병학회 ), 국외가이드라인탑재자료원 5 개 (G-I-N, NGC, NICE, SIGN, CAM_Infobase) 총 17 개검색자료원을사용하였음. 검색은근거 ( 진료지침 ) 검색경험이있는전문사서 ( 서울아산병원의학도서관, 신의수 ) 에의해 체계적으로수행함. 진료지침관련색인단어는다음의조합으로검색하였음 (Guideline* or Practice guideline* or Clinical practice guideline* or Recommendation* or Consensus) 소제목별로최근 (2010~2013) 에출판된문헌 (RCT, SR, Meta-analysis) 에대한추가검색을 PICOH 를사용하여 Embase 와 Pubmed(Medline) 자료원에대해수행하였으며, 검색전략및검색식 사례를제시하면다음과같음. 118

119 XI. 부록 Hypertension EMBASE 검색전략 검색일 : 2013 년 6 월 13 일 No. Query Results #1 hypertension'/exp/mj 243,674 #2 hypertension:ti OR 'high near/2 blood-pressure':ti 148,586 #3 #1 OR #2 280,210 #4 consensus development'/exp 8,349 #5 practice guideline'/exp 290,144 #6 #4 OR #5 290,144 #7 #3 AND #6 5,266 #8 #7 NOT (animal NOT (animal AND human)) 5,260 #9 #8 AND ([article]/lim OR [review]/lim) AND [internal medicine]/lim AND ([english]/ lim OR [korean]/lim) AND [ ]/py 1,849 #10 #9 NOT [medline]/lim 516 Key : ti=title, mj=major focus * Medline 에는없고 Embase 에만있는아티클만제공 완성검색식 ('hypertension'/exp/mj OR hypertension:ti OR 'high near/2 blood-pressure':ti) AND ('consensus development'/exp OR 'practice guideline'/exp) NOT (animal NOT (animal AND human)) AND ([article]/lim OR [review]/lim) AND [internal medicine]/ lim AND ([english]/lim OR [korean]/lim) AND [ ]/py NOT [medline]/lim

120 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 검색자료원별검색결과근거자료의수는중복을제거한후총 2,766개였으며, 실무위원회 위원들이모두참여하여근거의선택및배제기준을적용하여 1 차및 2 차스크리닝작업을수행 하였음. 검색 AGREE 평가 구분 검색자료원 1 차검색 중복제거 1 차스크리닝결과 (2 reviewer) Eligibility 평가 ( 포함및배제기준적용 ) 후선정지침 최종선정 ( 대상 ) 지침 1st 2st 국내검색 D/B(4) KoreaMed 17 0 Kmbase RISS 이상호 최범순 Google 학술검색 34 0 소계 Cochrane 466 국외검색 D/B(6) Embase 516 Pubmed(Medline) 435 Scopus 1,446 Dynamed 김철호 이해영 박종무 최범순 송영환 UpTdodat 150 소계 3,028 2, 국내가이드라인관련기관 (2) 국외가이드라인관련기관 (5) 유럽학회최근발표지침 대한고혈압학회 3 3 대한당뇨병학회 ( 제 3부당뇨병과합병 1 증 /3. 고혈압 ) 이상호 최범순 소계 G-I-N 128 NGC 38 8 NICE 이상호 최범순 SIGN 4 2 CAM_Infobase 8 2 소계 계 (17) 3,335 2,

121 XI. 부록 3) 부분개정을위한최신문헌의검색 1 1 차부분개정검색기간 : ~ 소제목별로최근 (2013~2015) 에출판된문헌 (RCT, SR, Meta-analysis) 에대한검색을국외검색 자료원 3 개 (Pubmed, Embase, Cochrane) 를이용하여실시하였음. 검색은근거 ( 진료지침 ) 검색경험이있는전문사서 ( 서울아산병원의학도서관, 신의수 ) 에의해 체계적으로수행하였으며, 4,017 개의검색결과를 2015 고혈압제정위원회에서검토하고합의하여 부분개정을수행하였음. 2 2 차부분개정검색기간 : ~ 소제목별로최근 (2015~2016) 에출판된문헌 (RCT) 에대한검색을국외검색자료원 3개 (Pubmed, Embase, Cochrane) 를이용하여실시하였음. 검색은근거 ( 진료지침 ) 검색경험이있는전문사서 ( 서울아산병원의학도서관, 신의수 ) 에의해 체계적으로수행하였으며, 2,166 개의검색결과를 2016 고혈압제정위원회에서검토하고합의하여 부분개정을수행하였음. 3 3 차부분개정검색기간 : ~ 소제목별로최근 (2016~2017) 에출판된문헌 (RCT, SR, Meta-analysis) 에대한검색을국외검색 자료원 3 개 (Pubmed, Embase, Cochrane) 를이용하여실시하였음. 검색은근거 ( 진료지침 ) 검색경험이있는전문사서 ( 서울아산병원의학도서관, 신의수 ) 에의해 체계적으로수행하였으며, 9,274 개의검색결과를 2017 고혈압제정및개정위원회에서검토하고 합의하여부분개정을수행하였음. 121

122 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 4) 근거 ( 진료지침 ) 선택의기준및 PRISMA Flowchart 근거 ( 진료지침 ) 선택의기준 : 근거의포함기준및배제기준은아래와같음. 1 검색조건및포함기준 1) Human only 2) Adult & Aged, child(2 to 12 years) & Adolescent(13 to 18 years) 3) Clinical speciality: Cardiology 4) Guideline category: All (Etiology, Prevention, Diagnosis, Therapy/Treatment, Follow-up, Evaluation, Management, Counseling, Prognosis) 5) Publication year: ~ ) Language: Korean, English only 배제기준 검색조건과포함기준을만족하지않는지침은배제 2 근거기반진료지침은포함 참고문헌없이출판된지침은배제 권고와연계된근거가명백히표기되어있지않은지침은배제 3 4 공식적합의개발방법으로개발된 Consensus -based guideline 은포함 소제목별혹은임상질문별권고사항 (Recommendation statements) 을명백히제시하고있는권고안혹은지침은포함 수용개발방법으로개발된지침은배제 권고를별도로제시하지않고있는교육 훈련용매뉴얼이나 Textbook 형태의지침은배제 5 1 차진료용지침은포함입원환자용지침은배제 6 지침사용자가의사인경우포함 7 개정판이있는경우최신판만포함 지침사용자가일반인, 환자혹은의료종사자등인경우배제 1 개지침을번역한번역본은배제 지침원본을확보하지못한경우배제 122

123 XI. 부록 지침의질평가대상인진료지침의선정과정흐름도 (PRISMA Flowchart) Identification Identified through database searching (n=3,335) Duplicated records removed (n=569) Screening Screened by two independent reviewers (n=2,766) Excluded after screening the titles and abstracts (n=2,668) Eligibility Full-text CPGs assessed for eligibility (n=98) Full-text CPGs excluded (n=83) Reasons: End user is not a physician (n=7) No clear link between recommendations and supporting evidence (n=16) Translation of foreign guidelines (n=2) Summary version (n=6) Previous version; timed out by an updates (n=52) Included Included CPGs (n=15) 123

124 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 5) 근거 ( 진료지침 ) 의질평가및선정 포함및배제기준을적용하여총 15개지침을발굴하였으며, 근거 ( 진료지침 ) 의질평가는 국제적으로사용하고있는평가도구인 AGREE II 도구를사용하여지침별로각 2 명 (1 명의임상의사, 1 명의방법론전문가 ) 을배정하여평가를수행하였음. 2명평가자간불일치는유선혹은이메일로상호의견을조율하여점수차이가 4점을넘지않도록 조정한후영역별표준화점수를산출하여비교하였음. 본연구에서는연구목적, 연구기간, 연구의편리성등을감안하여 AGREE II 6개평가영역중에서 평가영역 3 개발의엄격성영역의 8 개세부항목에대한평가만을수행하였고, 평가결과표준화 점수가 40% 이상인 8 개지침과아시아현황을감안하기위한목적으로일본고혈압지침 1 개 ( 개발의 엄격성표준화점수 23%) 를포함하여총 9 개지침을최종선정하였음. 선정된고혈압 9 개지침의 AGREEⅡ 평가 ( 개발의엄격성영역 ) 표준화점수분포 69% 57% 49% 49% 51% 40% 50% 42% 23% 진료지침 1 진료지침 2 진료지침 3 진료지침 4 진료지침 5 진료지침 6 진료지침 7 진료지침 8 진료지침 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy NICE. Hypertension The 2013 Canadian Hypertension Education Program Recommendation for Blood Pressure measurement, diagnosis, assessment of risk CPG: Management of hypertension(3rd edition) ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly NICE. hypertension in pregnancy SIGN. Risk estimation and the prevention of cardiovascular disease The Japanese Society of Hypertension Guidelines

125 XI. 부록 6) 권고안도출방법및초안의작성 임상질문별로권고를도출하기위하여최종선정된 9개지침으로부터관련권고를발췌하기위하여 근거자료추출용권고안메트릭스 (Recommendation Matrix) 를작성하였으며, 임상진료지침 정보센터에탑재함 ( 권고초안도출과정은아래와같음. 권고초안도출방법 수용개발방법으로최종선정된기개발된 9 개고혈압진료지침의권고내용들을검토함. 소제목별 (PICO 관련혹은일반적인 ) 로권고및관련지지근거를발췌하여취합한권고안메트릭스 (Recommendation Matrix) 를작성하고제시함. 작성한권고안메트릭스에서근거수준이가장높은권고내용을먼저확인하고, 대부분의진료지침에서공통적으로권고하고있는내용을추출하여요약함. 권고안메트릭스에표기되어있는연계지지근거가명확하지않은경우근거수준은권고를포함하고있는진료지침 (G) 으로표기함. 권고도출의근거자료로꼭필요하고가장중요한문헌만을선별하여, 연계지지근거 ( 문헌 ) 로사용함. 최신근거자료를추가해야할경우소제목별로검색해둔자료들을검토하여일부추가함. 근거수준이높은권고내용, 공통권고내용, 국내진료현황과수가체계, 그리고개발분야의전문가로써의경험과전문성을총체적으로감안하여가능하면간단, 명료한 1 개혹은 2 개이상의권고초안을도출하여제시함. 10개대분류, 27개소제목그리고 28개임상질문 (PICOH) 에대하여총 123개권고를도출하여 제시함 (2017 년 ). 권고안도출에건강상의편익, 부작용, 위해요인등을고려하여별도의글상자에표기하였으며, 사례를제시하면다음과같음. 권고관련편익 (Benefits) 심혈관계합병증발생의지연및예방심혈관계합병증감소와사망률감소고혈압환자의삶의질향상 권고 ( 미실행 ) 관련부작용및합병증 (Harms and/or Adverse effects) 심혈관계합병증증가와사망률증가고혈압환자의삶의질감소 125

126 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 7) 근거수준및권고의등급과기준에대한합의 [ 근거수준및권고의등급화기준및표기방법 ] 참조 진료지침개발그룹에서도출된권고항목별근거수준, 편익과위해, 진료현장에서의활용도와같은 요소들을반영하여권고등급을합의하여제시함. 근거수준이낮지만편익이명백하거나혹은사용자의견조사결과에따라진료현장에서의활용도가 높은것으로평가된권고의경우제정위원회및집필위원회에서합의하여권고등급을일부 상향조정하였음. 권고등급은권고함 (Is recommended), 고려함 (Should be considered), 고려할수있음 (May be considered), 권고되지않음 (Is not recommended) 으로구분하여표기함. 8) 권고확정용사용자 ( 개원의 ) 델파이조사 개발된권고초안을확정하기위하여 ~26(12일 ) 기간동안대한개원의협의회 ( 내과, 가정의학과, 일반과 ) 로부터추천받은 30 명개원의패널을대상으로함. 115 개권고에대하여공식적 합의방법인온라인델파이조사를수행하여 113 개권고 (98.3%) 에대해합의하였으며, 합의못한 2 개권고에대해서는일부수정하여권고안에포함시켰음. 권고에대한합의기준 : 9점척도로조사하여 7점 ~9점수준의동의가응답자의 50% 이상인 경우 (1 점 : 전혀동의하지않음, 9 점 : 매우동의함 ) 9) 사용자의견조사및결과의반영 본지침의주사용자인개원의패널 30명을대상으로일차의료용고혈압임상진료지침권고 요약본의개발방법에대한설명회 ( ) 를개최하였으며, 권고항목별로진료현장에서의 필요도와활용도에대한조사를수행함. 주사용자의권고항목별활용도평가결과를진료지침개발그룹에서검토하여일부의견을 권고내용에반영하였으며, 필요한경우완성본을집필하는과정에서반영하기로함. 126

127 XI. 부록 10) 내 외부검토방법 근거기반권고안메트릭스 (Recommendation Matrix) 를기반으로전문영역별로실무위원에의해 도출된권고초안은진료지침개발그룹에서근거수준, 권고등급, 권고내용, 편익과위해등모든 내용에대해서내부검토를수행하였으며, 검토결과일부권고내용과권고등급을합의하에수정함. 개원의설명회, 개원의패널조사등을통하여의견을수렴하는방법으로외부검토를수행하고, 진료지침개발그룹에서최종적으로외부검토결과를수렴하고논의하여권고내용에반영함. 11) 진료지침갱신의원칙과방법 새로운약제, 치료법등에대한양질의근거가명백한경우에만부분적으로권고를수정, 보완혹은 삭제하는방법으로부분개정은매년, 전체개정은매 3~5 년마다개정을계획하고있음. 수용개발방법으로작성한진료지침의개정방법은새로운양질의근거 (RCT, SR, Meta-analysis) 를 검색하여, 효과크기를분석 (Meta-analysis) 하고그결과를기반으로새로운권고를추가하거나 권고등급을상향혹은하향조정하는방법으로개정을계획하고있음. 127

128 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 4. 표현의명확성 권고내용은쉽고명확하게기술하였으며, 권고사항의주요내용을쉽게알아볼수있도록글상자 형태로제시함. 연령별적용이나동반이환환자인경우의개별화혹은근거가불충분한권고의적용과같은 상황에서의구체적인권고사용방법을별도의글상자형태로제시함. 적용대상이나임상상태에따라선택할수있는대안을명확히제시함. 5. 진료지침의적용성 지침사용자를대상으로지침사용 ( 혹은권고적용 ) 의장애요인과촉진요인을파악하기위하여 구조화된조사표를개발하여설문조사하였으며, 근거및권고의질에대한불신을해소하기위하여 권고와근거의연계를명확히제시하였음. 진료현장에서쉽고간편하게사용할수있는실용적인권고요약본을개발하였고, 2017년사용자 패널조사결과필요도 높음 응답자 77%, 활용도 높음 응답자 70% 그리고환자진료에도움정도 높음 응답자가 67% 였음. 권고의적용성을향상시키기위하여진료시고려할점혹은특수상황에서의권고사용법을별도의 글상자에요약하여제시함. 전문의에게진료의뢰혹은상급병원이나응급의료센터로후송이필요한상황및위기관리에대한 정보를별도의글상자에요약하여제시함. 128

129 XI. 부록 6. 편집의독립성 재정지원 : 보건복지부질병관리본부만성질환관리과의 만성질환예방관리가이드라인개발 기술지원 사업의일환으로 2013~2014 년도국민건강증진기금민간경상보조사업비를 지원받았으며, 재정지원자가본진료지침의내용이나지침개발과정에직접적인혹은잠재적인 영향을주지않았음. 진료지침개발에참여한모든구성원들의잠재적인이해상충관계유무를확인하기위하여지난 2년 동안지침개발내용과관련된주제로 1,000 만원이상의후원을받거나, 사례금을받고자문을한 경우, 특정기관혹은제약회사의지분이익이나스톡옵션과같이경제적이익에대한권리를 제공받는경우, 그리고특정기관혹은제약회사에서공식 / 비공식적인직함을가지고있는지의 여부까지자기기입식조사표를개발하여조사한결과상충되는혹은잠재적인이해관계가없었음. 7. 수용개발에사용된진료지침목록 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy NICE. Hypertension The 2013 Canadian Hypertension Education Program Recommendation for Blood Pressure measurement, diagnosis, assessment of risk CPG: Management of hypertension(3rd edition) ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly NICE. hypertension in pregnancy SIGN. Risk estimation and the prevention of cardiovascular disease The Japanese Society of Hypertension Guidelines

130 ㅣ일차의료용근거기반고혈압권고요약본ㅣ Evidence-based Recommendations for Hypertension in Primary Care 8. 수용개발방법의제한점 기개발된양질의진료지침에서권고와연계된근거를발췌하고취합한후이를기반으로권고 초안을도출하는진료지침수용개발방법은진료지침개발기간을감안해볼때최근 2~3 년동안의 근거들을반영하지못한권고초안을도출할수밖에없기때문에이와같은제한점을극복하기 위하여 34 개소주제별 2010 년부터 2013 년까지 4,358 개의최신근거를검색하여양질의근거를 권고도출에반영하였음. 국외에서개발된권고를국내다른인구집단, 다른진료환경에적용하고개별화하는과정에서 발생되는격차를최소화하고최적화시키기위하여권고초안도출과정에서국내지침개발자의 전문성을반영하였고, 급여기준의적용여부와같은국내의제도적인측면도검토하고감안하였음. 또한진료지침의주사용자들의가치와선호도, 권고항목별필요도와활용도를조사하여권고를 등급화하는데중요한요소로반영하였으며, 이와같은방법으로국내진료현장에서의활용도와 수용성을향상시키고자하였음. 9. 보급및활용 보급및확산 활용도향상 개원의대상학술대회교육 훈련프로그램을통한보급 개원의대상계속교육프로그램을활용하여진료지침에대한반복, 심화교육을통한보급 임상진료지침정보센터에개발지침을탑재하여웹을통해보급 진료지침사용의효과를다양한매체를통해서지속적으로홍보 진료지침에대한접근도를향상시키기위해서지침의주사용자와관련있는학회홈페이지에임상진료지침정보센터배너를설치 지침의주사용자를대상으로모니터링패널을구축하여진료현장에서의활용도평가결과활용도가낮은권고에대한재검토및지침개발과정에서권고의등급화판정에반영 지침사용자를대상으로초첨집단면접및온라인설문조사와같은방법으로지침사용 ( 혹은권고적용 ) 의장애요인 ( 시간부족, 근거및권고의질에대한불신, 지침에대한부정적인인식, 인센티브의부재등 ) 을파악하여지침개발및보건의료정책수립에반영 지침활용위원회를조직하여운영 130

131 XI. 부록 10. 기타 일차의료용근거기반고혈압권고요약본 PDF 다운로드방법 : 임상진료지침정보센터 ( 만성질환가이드라인 고혈압 일차 의료용고혈압권고요약본다운로드 급여기준확인방법 건강보험심사평가원 ( 바로가기서비스 요양기관업무포털 ( 서비스 ) 심사정보 급여기준 각종급여기준정보 혹은 심사기준조회 고혈압급여기준및 Q&A 정보 : 임상진료지침정보센터 ( 만성질환가이드라인 고혈압 Evidence & Information 131

132 일차의료용근거기반고혈압권고요약본 발행일 : 2014년 6월 2일 개정일 : 2018년 1월 2일 (3차부분개정 ) 펴낸곳 : 대한의학회 질병관리본부 개발 집필 : 대한의학회고혈압임상진료지침제정및집필위원회 기획 편집 : 대한의학회임상진료지침연구사업단서울특별시서초구바우뫼로 7길 18, 5층 ( 우.06762) Tel: / guidelines@kams.or.kr 디자인 : 이문기업 Tel: ~1 이책은저작권법에의해보호를받는저작물이므로무단복제와전제는금지되어있다. 단, 교육적목적이나 진료지침개발을목적으로복사하거나사용할수있으며, 상업적목적이나제품판매의목적으로는사용할수 없다 ( 비매품 ). 일차의료용근거기반고혈압권고요약본 은질병관리본부만성질환관리과의 만성질환예방관리 가이드라인개발기술지원 사업의일환으로 2013~2017 년도국민건강증진기금민간경상보조 사업비를지원받아제작되었음.

133

134 비매품 / 무료 KAMS 연구센터 / 임상진료지침연구사업단 ISBN