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태영 선
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1 Korean J Fam Med. 2009;30: doi: /kjfm 당뇨병이동반된고혈압환자에대한항고혈압제선택의변화 : 포항 경주 1 차의료연구망을중심으로 원저 윤주영, 이동욱 *, 정휘수, 박기흠, 이신형, 박정재, 김동익 1, 기재만 1, 조경래 1, 송준석 1, 최석 1, 우창호 1, 정태호 1, 정숙형 1, 김성우 1, 김익 1 동국대학교의과대학가정의학교실, 1 포항 경주 1 차의료연구망 Change of Selection to Antihypertensive Drugs in Hypertensive Patients with Diabetes Mellitus: In Pohang Gyeongju Primary Care Research Network Zu-Young Yun, MD, Dong-Wook Lee, MD,* Hee-Su Jung, MD, Ki-Hm Park, MD, Sin-Hyeong Lee, MD, Jung-Jae Park, MD, Dong-Ik Kim, MD 1, Jae-Man Ki, MD 1, Kyung-Rae Cho, MD 1, Joon-Seok Song, MD 1, Seok Choi, MD 1, Cheang-Ho U, MD 1, Tae-Ho Jung, MD 1, Sook-Heong Jung, MD 1, Sung-Woo Kim, MD 1, Ik-Kim, MD 1 Department of Family Medicine, Dongguk University, College of Medicine, Gyeonju, 1 Pohang Gyeongju Primary Care Research Network, Pohang, Korea Background: Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) or Angiotensin II type 1 receptor blockers (ARBs) are compelling indication drugs for hypertensive patients with diabetes mellitus. But prescription rate in 2005 year study of Pohang Gyeongju area was only 30.8%. Therefore, a study on the change of prescription rate in the same area after 3 years was done. Methods: During three months from January 2008, 152 hypertensive patients with diabetes mellitus on their prescribed antihypertensive medications by 9 family physicians in visiting order were analyzed. After the analysis, the influencing factors for such prescriptions were ascertained by directly visiting each physicians who prescribed them. Results: A regimen of 16 antihypertensive agents were prescribed by these family physicians. Prescription count of ACEIs or ARBs was 101 cases (66.4%). ACEIs single therapy was 19 cases (12.5%), ACEIs combination therapy was 7 cases (4.6%), ARBs single therapy was 31 cases (20.4%) and ARBs combination therapy was 44 cases (28.9%). The ACEIs or ARBs which were selected by physicians that followed "compelling indication" was 5 (55.6%), "excellent reduce pressure effect" was 3 (33.3%) and "public relations of new medicine" was 1 (11.1%). Conclusion: In prescribing antihypertensive agents for patients with diabetes mellitus, selection of ACEIs or ARBs was increased from 30.8% to 66.4%. Education of recommended standard by participating in such study and developing of excellent new medicines may increase such change. Keywords: Diabetes Mellitus; Hypertension; Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors; Angiotensin II Type 1 Receptor Blockers 접수일 : 2008년 9월 5일, 승인일 : 2009년 2월 19일 * 교신저자 : 이동욱 Tel: , Fax: fmleedu@lycos.co.kr Korean Journal of Family Medicine Copyrights 2009 by The Korean Academy of Family Medicine 서론 제2형당뇨병을동반한고혈압환자에서혈압을철저하게조절할경우당뇨병관련사망, 뇌중풍, 심근경색, 당뇨병성미세혈관병증이감소되므로엄격한혈압의관리가필수 가정의학회지 Vol. 30, No. 3 Mar

2 Zu-Young Yun, et al: Change of Selection to Antihypertensive Drugs in Hypertensive Patients with Diabetes Mellitus 적이다. 1) 2003년 Joint National Committee 7차보고서 ( JNC VII) 에따르면당뇨병이동반된고혈압환자에서혈압조절의목표는 130/80 mmhg 이하로정하고있으며이경우사용약제로 Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) 또는 Angiotensin II type 1 receptor blocker (ARB) 를권고하였다. 2) ACEI는 angiotensin 생성을억제하고, 강력한혈관확장제인 bradykinin의분해를지연시키며, prostaglandin 생산의변화를초래하고, 교감신경계활성도를조절함으로서혈압을강하시키고, 미세알부민뇨를줄여당뇨병성신병증의진행을막는효과가있는것으로알려져있다. 3) 이후 2007 European Society of Hypertension/European Society of Cardiology에서도 ACEI나 ARB를당뇨병이동반된고혈압환자의 1차약제로추천하고있다. 4,5) 이러한권고에대해 2005년포항 경주지역가정의학과개원의를중심으로실제당뇨가동반된고혈압환자에서 ACEI 또는 ARB의처방이약 30% 로보고되어권고에대한실천에차이가있는것으로나타났다. 6) 따라서연구자들은그후 3년이지난시점에서지난번연구에참여한개원의를포함하여동일지역개원의를대상으로당뇨가동반된고혈압환자에게 ACEI 또는 ARB 처방률변화를알아보기위해본연구를시행하였다. 방법 1. 연구대상자포항 경주지역에서개원중인가정의학과전문의중에서연구참여에동의한총 9명을대상으로하였다. 이중 7명은 2005년도연구에도참여하였다. 2. 연구방법및분석 2008년 1월 1일부터 3개월동안각의원을방문한당뇨병이동반된고혈압환자의처방전을날짜에따른방문순서대로최소 10개이상, 최대 20개까지수집하여분석하였다. 처방전에기재된항고혈압제의종류및성분명을확인하였고이를 ACEI, ARB, 칼슘차단제, 베타차단제. 알파차단제, 이뇨제등 6가지로분류하여빈도를확인하였다. 2005년과 2008년의처방률변화를파악하기위해 2005년연구에도참여한 7명의처방전을따로분류하여 Wilcoxon signed rank test를이용하여분석하였다. 기타기초자료 ( 전문의취득년도, 2005 년연구의참여여부, 2007년 1월부터 12월까지한해동안학회를포함한연수교육참여횟수 ) 및 ACEI 및 ARB 처방과관련된이유 ( JNC VII 권고, 뛰어난강압효과, 신약홍보, 동료의 사의권유, 약값의적정성 ) 등에대해확인하였다. 통계분석은 SPSS ver. 14.0을사용하였다. 결과 1. 대상자일반적특성및수집된처방전수 대상자들의전문의취득경과년수는 7년에서 15년이었으며 ( 중간값 11년 ), 2005년연구에참여한사람은전체 9명중 7명 (77.8%) 이었다. 지난 1년간연수교육참여는 2회가 2명 (22.2%), 3회가 6명 (66.7%) 이었고, 5회이상이 1명 (11.1%) 이었다 ( 중간값 3회 ). 처방전은 6명 (66.6%) 의대상자들에게 20개를수집하였고, 나머지는 18개, 14개, 10개를수집하였다 ( 중간값 20) ( 표 1). 2. ACEI 및 ARB 처방빈도 항고혈압제의처방행태는총 16가지로, 단독요법은 5가지 91예 (59.9%) 였고두종류이상의병용요법은 11가지 61예 (40.1%) 이었다 ( 표 2). 항고혈압제처방에서 ACEI 혹은 ARB의처방률은 101예 (66.4%) 이었다. 이중 ACEI 단독요법이총 19 예 (12.5%) 였으며, ACEI 병용요법이 7예 (4.6%) 였다. ARB 단독요법은 31예 (20.4%) 였고, ARB 병용요법이 44예 (28.9%) 였다 ( 표 3) 년연구참여자들의 3 년간처방률의변화 연구참여자들중 2005년연구에참여한 7명의 2005년과 2008년사이에 ACEI 및 ARB 처방률의변화는 3.2% 에서 62.8% 까지증가하였다 ( 중간값 22.2%). 이러한변화는통계적으로유의하였다 (P<0.001) ( 그림 1). 4. ACEI 및 ARB 처방과관련된견해 연구참여자들의 ACEI 및 ARB 처방과관련된견해는 JNC VII 권고기준에의한다고답한경우가 5명 (55.6%) 으로가장 Table 1. General characteristics of participants (N = 9). Characteristics Term of boardman acquisition (median, y) 11.0 Participating rate of 2005 year study (%) 77.8 Prescription count (median) 20 Frequency of participating of in-service 3 training (median) 198 Vol. 30, No. 3 Mar 2009 Korean J Fam Med

3 윤주영외 : 당뇨병이동반된고혈압환자에대한항고혈압제선택의변화 : 포항 경주 1 차의료연구망을중심으로 Table 2. Prescription of nine practicing family physician in hypertensive patients with diabetes mellitus. Practicing physician* A B C D E F G H I Total ACEI ARB ACEI + DCZ ARB + DCZ BB ARB + BB ARB + DCZ+BB CCB ACEI + CCB ARB + CCB CCB + DCZ ACEI + CCB+DCZ ARB + DCZ + CCB CCB + BB AB AB + CCB Total ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitor, ARB: angiotensin II type 1 receptor blocker, DCZ: dichlozide, BB: betablocker, CCB: calcium channel blocker, AB: alpha-blocker. *Participated nine practicing family physicians are displayed from A to I in alphabetic order. Table 3. Frequency of ACEI or ARB single, combination therapy in hypertensive patients with diabetes mellitus (n = 152). Antihypertensive agent No. (%) ACEI single 19 (12.5) ACEI combination 7 (4.6) ARB single 31 (20.4) ARB combination 44 (28.9) Total 101 (66.4) ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitor, ARB: angiotensin II type 1 receptor blocker. 많았으며, 기타뛰어난강압효과가 3명 (33.3%), 신약홍보가 1 명 (11.1%) 이었다 ( 표 4). Figure 1. Change of ACEI or ARB. prescription in hypertensive patients with diabetes mellitus (P < 0.01 by Wilcoxon signed rank test (A to G)). A-I: family physician, ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitor, ARB: angiotensin II type 1 receptor blocker. 가정의학회지 Vol. 30, No. 3 Mar

4 Zu-Young Yun, et al: Change of Selection to Antihypertensive Drugs in Hypertensive Patients with Diabetes Mellitus Table 4. Opinion to ACEI or ARB prescription (N = 9). Table 5. Prescription rate of ACEI or ARB by acquisition of family physician speciality. Acquisition of speciality 5. 전문의취득연도에따른 ACEI 및 ARB 처방률 9명의연구참여자들의전문의취득연도는 1993년부터 2001년까지다양하였으며, 2005년과 2008년조사에서취득연도에따른처방률의차이는없었다 ( 표 5). 고찰 Cause of selection No. (%) Compelling indication 5 (55.6) Excellent reduce pressure 3 (33.3) effect Public relations of new medicine 1 (11.1) ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitor, ARB: angiotensin II type 1 receptor blocker. ACEI or ARB prescription rate (%) ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitor, ARB: angiotensin II type 1 receptor blocker. 당뇨병이동반된고혈압관리를위한항고혈압제일차선택은 ACEI 혹은 ARB가추천된다. 최근당뇨고위험군또는혈관성질환을갖고있는환자 25,620명을대상으로시행된연구에서도 ARB 단독요법및 ACEI 단독요법이심혈관사망률을감소시키는점은유사하였고, 부작용도적은것으로나타났다. 7) 이번연구를통해최근포항 경주지역가정의학과개원의들의당뇨병이동반된고혈압환자에대한 ACEI 및 ARB의처방률은약 66.4% 로확인되어 JNC VII의권고에비교적충실한것으로확인되었다. 이는 2005년에동일지역에서연구된결과 30.8% 보다두배정도처방률이증가한것이다. 이러한증가원인으로는연구참석자들인가정의학과개원의들이 3 년동안지속적으로지역모임에서의교육, 연수교육및학회참석등을통해최신지견의습득에기인한것이라생각된다. 2005년연구에서는권고를인지함에도불구하고불충분한강압효과및부족한약품정보로인해처방되지않았지만그후위와같은교육및후속임상연구들을통해권고이행에대한의무를느꼈을것이다. 그래서이번 2008년연구에서는 ACEI, ARB의처방선택이유를묻는질문에서연구참여개원의들은 ACEI, ARB의권고기준에따른선택이가장많았던것이이를뒷받침하는것이라보여진다. 이러한교육에대한효과는 3년전연구에참여한개원의들의처방률증가를보더라도확인할수있으며, 실제로참여자중다수가 3년전의연구참여로인해당뇨병이동반된고혈압환자에서항고혈압제를기존약제에서 ACEI, ARB로변경했다고말하기도하였다. 따라서개원의를대상으로하는임상연구가새로운교육프로그램으로활용될수있음을보여주었다. 2005년연구에서불충분한강압효과로선택을하지않았다고하였으나이번연구에서는좋은강압효과로사용한다고하였다. 이는 3년전과비해다양한 ACEI, ARB제제및이뇨제와병합하여강압효과를높인제품들과새로운약의출시등으로인해강압효과가좋아져서처방에영향을주었을것으로생각한다. ACEI, ARB를처방하지않은이유중제일많은것은환자의거부이었다. ACEI, ARB제제를사용하지않던환자들에게기존에사용하던약물을바꿀것을설명하였으나약물변경후혈압조절에대한불안감과새로운약물에대한거부감으로변경하기를거부하였다고하였다. 그러나새로운환자들에게는 ACEI, ARB 제제를처방하였다고하였다. 이번연구에서는당뇨병이동반된고혈압환자에서 ACEI 에비해 ARB를상대적으로많이처방하는것을확인할수있었다. 실제로 ACEI와 ARB는여러연구를통해동등한효과를가지는것으로알려져있다. 7-11) 부작용에있어 ACEI는대표적으로마른기침을유발하는것으로알려져있고실제사용에있어서도 4.2% 정도로나타난다고한다. 7) 하지만 ARB에대한부작용중기침의빈도는 1.1% 로적게나타나므로개원전문의들이 ACEI에비해 ARB를선호했을것으로생각된다. 또한 ACEI 유발기침시 ARB를사용하면기침이줄어드는것도영향을주었으리라생각된다. 12) 200 Vol. 30, No. 3 Mar 2009 Korean J Fam Med

5 윤주영외 : 당뇨병이동반된고혈압환자에대한항고혈압제선택의변화 : 포항 경주 1 차의료연구망을중심으로 이번연구의제한점은실제임상에서항고혈압제의처방은환자의여러가지특성을고려하고, 약제선택에있어서도강압효과및부작용, 적정약값등을평가하여선택하는바, 단지처방전만의분석을통해서개원전문의들의당뇨병이동반된고혈압환자의약물처방행태의평가는제한적일수밖에없다. 그리고포항 경주지역가정의학과개원의중 9명만을대상으로하였다는점이다. 하지만지난번연구에참여한 7명이다시참여하였으므로처방률의변화는의미가있는것으로생각된다. 당뇨병이동반된고혈압환자의약물선택에있어포항 경주지역가정의학과개원의들의처방행태는권고에맞게처방하는것으로확인되었다. 향후지역연구망을통한개원의들의적극적인연구참여가새로운교육프로그램으로기대될수있을것이다. 요약 연구배경 : 당뇨병이동반된고혈압환자의항고혈압제는 angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) 또는 angiotensin II type 1 receptor blocker (ARB) 가일차선택약제로권고되고있다. 하지만 2005년포항 경주지역개원의대상연구에서는처방률이 30.8% 에지나지않았다. 이에 3년이지난후동일지역개원의처방률변화에대한연구를시행하였다. 방법 : 연구에동의한 9명의가정의학과개원의들이 2008년 1 월부터 3개월간방문순서대로 20개씩제출한당뇨병이동반된고혈압환자의처방전 152개를분석하였다. 분석후연구에참여한개원의들에게직접방문하여약물의선택의이유를확인하였다. 결과 : 항고혈압제처방행태는총 16가지였다. ACEI 또는 ARB 처방수는 101개 (66.4%) 였다. 이중 ACEI 단독요법이 19 예 (12.5%), ACEI 병용요법이 7예 (4.6%), ARB 단독요법이 31예 (20.4%), ARB 병용요법이 44예 (28.9%) 로나타났다. ACEI 또는 ARB의선택이유는권고기준이행 5명 (55.6%), 강압효과 3명 (33.3%), 신약홍보 1명 (11.1%) 순이었다. 결론 : 당뇨병이동반된고혈압환자에대한항고혈압제로서 ACEI 또는 ARB 선택이 30.8% 에서 66.4% 로크게증가하였다. 약제선택이유는연구참여에따른권고기준습득과강압효과가뛰어난새로운약제의개발로인해크게증가된것으로생각된다. 중심단어 : 당뇨병 ; 고혈압 ; 안지오텐신전환효소억제제 ; 안지오텐신 II 수용체차단제 참고문헌 1. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998; 317: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: Casas JP, Chua W, Loukogeorgakis S, Vallance P, Smeeth L, Hingorani AD, et al. Effect of inhibitors of the renin-angiotensin system and other antihypertensive drugs on renal outcomes: systematic review and meta-analysis. Lancet 2005; 366: Arauz-Pacheco C, Parrott MA, Raskin P. Treatment of hypertension in adults with diabetes. Diabetes Care 2003; 26 Suppl 1: S Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: Jang CW, Ha KH, Sung NJ, Lee DW, Cho KR, Jung SH, et al. Selection of antihypertensive drugs in hypertensive patients with diabetes mellitus: in Pohang-Gyeongju primary care research network. J Korean Acad Fam Med 2006; 27: Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, Dyal L, Schumacher H, Pogue J, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2008; 372: Barnett AH, Bain SC, Bouter P, Karlberg B, Madsbad S, Jervell J, et al. Angiotensin-receptor blockade versus converting-enzyme inhibition in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2004; 351: Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, Martinez FA, Dickstein K, Camm AJ, et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised 가정의학회지 Vol. 30, No. 3 Mar

6 Zu-Young Yun, et al: Change of Selection to Antihypertensive Drugs in Hypertensive Patients with Diabetes Mellitus trial-the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000; 355: Dickstein K, Kjekshus J. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet 2002; 360: Reed SD, Radeva JI, Weinfurt KP, McMurray JJ, Pfeffer MA, Velazquez EJ, et al. Resource use, costs, and quality of life among patients in the multinational Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT). Am Heart J 2005; 150: Tanser PH, Campbell LM, Carranza J, Karrash J, Toutouzas P, Watts R. Candesartan cilexetil is not associated with cough in hypertensive patients with enalapril-induced cough. Multicentre Cough Study Group. Am J Hypertens 2000; 13: Vol. 30, No. 3 Mar 2009 Korean J Fam Med

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<B0EDC7F7BED020C7D0C8B8C1F B1C72031C8A3292DC3D6C1BE2E687770> Review Vol. 18, No. 1, March 2012 ISSN 2233-8136 http://dx.doi.org/10.5646/jksh.2012.18.1.17 Copyright c 2012. The Korean Society of Hypertension 윤현주, 김계훈 전남대학교병원순환기내과 Current Issues on the Angiotensin