박경아.hwp

Size: px

Start display at page:

Download "박경아.hwp"

가은 모
6 years ago
Views:

1 대한내과학회지 : 제 80 권부록 2 호 2011 이뇨제복용중소량의감초복용후발생한저칼륨혈증성횡문근융해증 1예 순천향대학교천안병원신장내과 박경아 석수진 김수지 길효욱 양종오 이은영 홍세용 A Case of Licorice-Induced Hypokalemic Rhabdomyolysis in a Patient Using a Diuretic Drug Kyong Ah Park, Soo Jin Seok, Su Ji Kim, Hyo Wook Gil, Jong Oh Yang, Eun Young Lee, and Sae Yong Hong Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University Cheonan Hospital, Cheonan, Korea Glycyrrhizic acid is a component of licorice. It can cause hypokalemia through the inhibition of 11β-hydroxysteroid dehydrogenase. The severity of symptoms depends on the dose and duration of licorice intake, as well as the individual susceptibility. The safe dose of licorice is 10 mg per day. Even a small amount of licorice can cause side effects, including hypokalemia in patients taking diuretics, with diarrhea, or congestive heart failure. We experienced a 59-year-old male with muscle weakness. He had ingested losartan and indapamide due to hypertension. At presentation, he had ingested 8 mg of licorice daily for the previous 17 days. The patient presented with severe hypokalemia (1.8 meq/l) and rhabdomyolysis. His renin activity was 0.44 ng/ml/h, and his aldosterone level was 6.0 pg/ml. After cessation of licorice and indapamide, his potassium level recovered. In conclusion, even a small amount of licorice can induce hypokalemia in patients who are taking diuretics. (Korean J Med 2011;80:S258-S262) Keywords: Glycyrrhizic acid; Hypokalemia; Rhabdomyolysis 서론감초 (Radix Glycyrrgitae; licorice) 는중국과인도등지에서약초로쓰이며국내에서는한약의주재료로사용되고있다. 감초에의한저칼륨혈증은 1946년 Revers 에의해처음기술 된질환으로 [1,2], 감초내글리찌리진산은 11β-hydroxysteroid dehydrogenase을억제하여체내고알도스테론혈증을유발하고, 이로인해저칼륨혈증이유발되는것으로알려져있다 [3-5]. 감초에의한저칼륨혈증은개인의감수성외에도 licorice Received: Revised: Accepted: Correspondence to Hyo Wook Gil, M.D. Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University Cheonan Hospital, Bongmyeong-dong, Dongnam-gu, Cheonan , Korea Tel: , Fax: , hwgil@schca.ac.kr -S258-

2 - Kyong Ah Park, et al. Licorice-Induced Rhabdomyolysis - 의복용량과복용기간등에의해발생빈도와증상의심각도가결정된다 [6]. 즉, 다량을복용하였을때임상적으로의미있는저칼륨혈증을보이게된다. 보통하루 400 mg 고용량섭취한경우에저칼륨혈증이발생하지만, 민감한사람은매일 100 mg씩섭취로도저칼륨혈증이발생한다 [7]. 하루 10 mg 미만을복용하는것이안전한것으로알려져있다 [7]. 개인적감수성에차이가있지만한의사가처방한소량의감초로는저칼륨혈증을유발하지않아야한다. 하지만이뇨제나설사등과같이저칼륨혈증을유발할수있는다른원인이동반되어있는경우들은소량으로도저칼륨혈증이발생할수있을것이다 [5]. 최근저자들은 indapamide 2.5 mg을매일복용중에하루 8 mg의감초를 17일간복용한후에사지근육약화를주소로내원하여저칼륨혈증및횡문근융해증 1예를경험하였기에관련문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례 59세남자환자가내원 2일전발생한사지근력약화를주소로응급실에내원하였다. 환자는내원 10일전부터왼쪽팔꿈치가잘굽혀지지않아개인내과병원을방문하여약물치료하였으나증상의호전이없었다. 이후오른쪽손목이굽혀지지않았고, 내원 2일전부터근위부에서심한양측하지의근력약화가발생하고사지가마비되는듯하여개인병원방문후본원으로전원되었다. 3년전고혈압을진단받아 Losartan 50 mg과 indapamide 2.5 mg을하루 1회씩복용중이었다. 내원 20일전부터는기력이없다며감초가 4 mg 포함된한약을하루 2회 17일간총 136 mg을복용하였다. 내원당시생체징후는혈압 120/60 mmhg, 맥박수는분당 81회, 호흡수는분당 20회, 체온은 36.7 로안정적이었다. 의식은명료하였고, 급성병색소견을보였다. 환자는갈증을호소하였고, 피부긴장도는감소되어있었다. 신경학적검사상의식및뇌신경검사는정상이었으며, 근력은양측상지에서 MRC grade IV, 우측하지 III, 좌측하지 II로감소되어있었다. 감각검사는정상이었고, 심부건반사는저하되어있었다. 혈액검사에서는백혈구 9,740/μL, 혈색소 14.2 g/dl, 적혈구용적률 40.3%, 혈소판 254,000/μL, 적혈구침강속도 14 mm/hr, C 반응성단백 1.16 mg/dl로정상이었다. 전해질검사는 Na 145 meq/l, K 1.9 meq/l, Cl 100 meq/l, calcium 10.0 mg/dl, phosphorus 2.2 mg/dl였다. 혈청생화학검사상 AST 143 IU/L, ALT 90 IU/L, creatinine kinase (CPK) 7,414 IU/L, myoglobin 1,932 ng/ml, LDH 785 IU/L 로상승소견을보였고, BUN 10.8 mg/dl, Creatinine 0.6 mg/dl이었다. 동맥혈가스검사는 ph 7.540, pco mmhg, po mmhg, HCO mmhg, 산소포화도 94.5% 로대사성알칼리증소견을보였다. 혈장 renin 활성도 0.44 ng/ml/hr, 혈장 aldosterone 6.0 pg/ml 였고, 요전해질검사에서 Na 130 meq/l, K 21.9 meq/l, Cl 133 meq/l가검출되었다. 요삼투압은 574 mosm/kgh 2O, TTKG는 5.9였다. 심전도는 U-wave가관찰되었다 (Fig. 1). 입원후환자는기존에복용하던한약및혈압약중단후경구및정맥주사로포타슘보충을시작하였다. 입원 4일째, 혈청생화학검사는 Na 143 meq/l, K 3.3 meq/l, Cl 109 meq/l, 동맥혈가스검사는 ph 7.481, pco mmhg, po mmhg, HCO mmhg, 산소포화도 97.6% 로대사성알칼리증은호전된소견을보였고, 갑상선기능검사는정상이었다. 뼈스캔은양측상하지에서섭취율이증가되어있어횡문근융해증에합당하였다 (Fig. 2). 이후포타슘정맥주사는중단하였고, 경구보충량은줄이기시작하여입원 6일째부터는포타슘보충을하지않았으나, 혈청 K 4.1 meq/l로유지되었고, 환자의근력은호전되어보행이가능하였다. 입원 10일째, Na 143 meq/l, K 4.3 meq/l, Cl 120 meq/l, AST 53 IU/L, ALT 103 IU/L, CPK 953 IU/L, myoglobin 450 ng/ml, LDH 785 IU/L 로호전된소견을보였다. Renin 활성도 0.38 ng/ml/hr, 혈장 aldosterone pg/ml였다. 환자는이후퇴원하였고, 혈압약은 losartan만유지하였으며, 한약제등복용시주의를권하였다. 고찰저칼륨혈증은포타슘의세포간이동, 섭취부족, 장관내소실, 신성소실등의원인에의해발생한다 [8]. 저칼륨혈증은전신쇠약감, 근력저하, 횡문근융해증외심부정맥이나, 호흡억제를유발하여사망을초래할수있다 [9]. 감초내주성분인글리찌리진산은장내에서혐기성세균에의해글리찌레틴산으로가수분해되고, 이글리찌레틴산에의해 11β-hydroxysteroid dehydrogenase가억제된다 [8]. 11βhydroxysteroid dehydrogenase는코티솔을코티손으로바꾸는 -S259-

- 대한내과학회지 : 제 80 권부록 2 호 2011 - A B Figure 1. (A) Electrocardiography showed U waves in lead V5 (arrow) when the potassium level was 1.9 meq/l.

그결과, 체내소디움은저류되고혈중레닌의활성도와알도스테론농도는감소하며, 포타슘은결핍된다 [10]. 감초에의한저칼륨혈증은감초의양에의해결정되지만 11β-hydroxysteroid dehydrogenase의개인적차이로인하여민감도가결정되며, 대부분하루 10 mg 미만은안전한것으로알려져있다 [7].

3 - 대한내과학회지 : 제 80 권부록 2 호 A B Figure 1. (A) Electrocardiography showed U waves in lead V5 (arrow) when the potassium level was 1.9 meq/l. (B) The U waves disappeared when the patient s potassium level returned to normal. 효소로이효소가억제되면체내코티솔은많아지고, 체내 mineralocorticoid의생산은과다해진다 [3-5]. 그결과, 체내소디움은저류되고혈중레닌의활성도와알도스테론농도는감소하며, 포타슘은결핍된다 [10]. 감초에의한저칼륨혈증은감초의양에의해결정되지만 11β-hydroxysteroid dehydrogenase의개인적차이로인하여민감도가결정되며, 대부분하루 10 mg 미만은안전한것으로알려져있다 [7]. 하지만간부전, 설사, 이뇨제복용, 신장병, 임신, 그리고심혈관계질환등이있는환자는저칼륨혈증에의한마비가일반인에비해더잘생긴다 [9]. 본증례는이뇨제복용중단 8 mg의감초를 17일간복용한후에저칼륨혈증성근육병증이발생하였다. 총감초량은 136 mg에불과하였으나환자는 Angiotensin receptor blocker 제재인 losartan과 thiazide와유사계이뇨제인 indapamide를 -S260-

4 - 박경아외 6 인. 감초로유발된횡문근융해증 - 상태에서소량의감초를복용하여저칼륨혈증이급속히발생한것으로생각된다. 저칼륨혈증은횡문근융해증의원인이될수있는데그기전으로혈관확장을통한근육손상, 글라이코겐의합성과저장억제및세포의이온이동억제로설명된다 [14]. 감초에의한저칼륨혈증의치료는약제를중단하고대증적치료를하는것이지만글리찌레틴산은체내분포용적이넓고생물학적반감기가길며장간내순환을하므로약제중단후에도천천히제거되며, 레닌-안지오텐신-알도스테론축의만성적인억제는수개월후에나회복되므로치료에주의가요한다 [15]. 결론적으로이뇨제를고혈압약제로사용하는환자에게서는소량의감초가포함된한약에의해서도저칼륨혈증이발생할수있음에매우주의를필요하며환자에게도교육이필요할것이다. Figure 2. A bone scan showed that RI uptake increased in the upper and lower extremities. 복용중이었다. Angiotensin receptor blocker 는 angiotensin II AT1 receptor 를억제하여 aldosterone의생산을감소시킨다. 하지만 Indapamide는 thiazide와동일한기전을갖는이뇨제로원위세뇨관에서소디움- 클로라이드심포터에작용하여소디움의재흡수를억제한다 [11]. Thiazide에비해전해질불균형을가져오는경우는적으나, 2.5 mg을하루한번복용한환자중 3% 에서저칼륨혈증을발생하였고, 5 mg을하루한번복용한환자의 7% 에서저칼륨혈증이발생하였다는보고가있다 [12]. 이외이뇨효과로인해탈수를유발할수있고, 혈중레닌활성도를증가시켜이차성고알도스테론혈증을유발한다 [13]. 본증례는 aldosterone이상대적으로낮았으며약물중단후약간의상승을보여 indapamide에의한저칼륨혈증보다는감초에의한것으로생각된다. 갑상선기능은정상으로갑상샘중독주기성마비는배제하였고, rennin, aldosterone 이증가되어있지않고, 산증도없어신세뇨관산증및 Batter 증후군도배제할수있었다. 본환자와같은검사실소견을보일때는 Liddle 증후군을배제해야하며본환자의경우약물중단만으로도호전되어배제할수있었다. 본환자는 indapamide를복용하여저칼륨혈증과탈수의가능성이있던 요 감초는국내에서한약의성분으로널리쓰인다. 민감한사람은하루 100 mg 이상을복용하였을때저칼륨혈증등의부작용이발생하여하루 10 mg이안전한용량으로생각된다. 하지만간부전, 설사, 이뇨제복용, 신장병, 임신, 그리고심혈관계질환이있는환자에게서는좀더민감할것으로생각된다. 저자들은이뇨제복용중단 136 mg ( 하루 8 mg, 17일간 ) 의감초복용후저칼륨혈증및횡문근융해증이발생한환자가있었기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 약 중심단어 : 감초 ; 저칼륨혈증 ; 이뇨제 REFERENCES 1. Revers FE. Question of therapeutic action of licorice juice on gastric ulcer [in Dutch]. Ned Tijdschr Geneeskd 1946;90: Revers FE. Licorice juice in therapy of ventricular and duodenal ulcers [in Durch]. Ned Tijdschr Geneeskd 1948;92: Hamidon BB, Jeyabalan V. Exogenously-induced apparent hypermineralocorticoidism associated with ingestion of asam boi. Sigapore Med J 2006;47: Lin SH, Yang SS, Chau T, Halperin ML. An unusual cause of hypokalemic paralysis: chronic licorice ingestion. Am J Med Sci 2003;325: S261-

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 80, Suppl. 2, Elinav E, Chajek-Shaul T. Licorice consumption causing severe hypokalemic paralysis. Mayo Clin Proc 2003;78: Mumoli N, Cei M. Licorice-induced hypokalemia. Int J Cardiol 2008;124:e42-e Stormer FC, Reistad R, Alexander J. Glycyrrhizic acid in liquorice: evaluation of health hazard. Food Chem Toxicol 1993;31: Cho SK, Lim BG, Cho HK, et al. Licorice induced hypokalemia the Korean J Nephrol 2001;20: Chang YP, Cheng CJ, Lin SH. Licorice-induced hypokalemic paralysis in a patient with chronic atropic dermatitis. J Med Sci 2006;26: Stewart PM, Corrie JE, Shackleton CH, Edwards CR. Syndrome of apparent mineralocorticoid excess: a defect in the cortisolcortisone shuttle. J Clin Invest 1988;82: Tanaka M, Oida E, Nomura K, et al. The Na+-excreting efficacy of indapamide in combination with furosemide in massive edema. Clin Exp Nephrol 2005;9: Levine B, Lee W, Boyd G, et al. Conversion from 2.5 mg to 1.25 mg indapamide in patients with mild to moderate hypertension. J Fam Pract 1995;41: Grimm M, Weidmann P, Meier A, et al. Correction of altered noradrenaline reactivity in essential hypertension by indapamide. Br Heart J 1981;46: Knochel JP. Mechanisms of rhabdomyolysis. Curr Opin Rheumatol 1993;5: Walker BR, Edwards CR. Licorice-induced hypertension and syndromes of apparent mineralocorticoid excess. Endocrinol Metab Clin North Am 1994;23: S262-

05.Kaes001.hwp

05.Kaes001.hwp 혈액투석환자에서삼차성부갑상선기능항진증으로부갑상선절제술후발생한 Hungry Bone Syndrome 1 예 A Case of Hungry Bone Syndrome after Parathyroidectomy in Patient with Tertiary Hyperparathyroidism and Hemodialysis Patient Myoung Won Son, M.D.,