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1 대한내과학회지 : 제 89 권제 1 호 알도스테론분비부신샘종과동측의신장동맥혈관협착이동반된 1 예 전남대학교의과대학 1 내과학교실, 2 병리학교실 진준 1 임철환 1 정진욱 1 조동혁 1 정동진 1 정민영 1 최유덕 2 A Case of a Coexisting Aldosterone-Producing Adrenal Adenoma and Ipsilateral Renal Artery Stenosis Joon Jin 1, Chur Hoan Lim 1, Jin Ook Chung 1, Dong Hyeok Cho 1, Dong Jin Chung 1, Min Young Chung 1, and Yoo Duk Choi 2 Departments of 1 Internal Medicine and 2 Pathology, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea The simultaneous occurrence of renovascular hypertension and an aldosterone-producing adrenal adenoma is a rare entity. Here, we report the case of a 52-year-old female who had a coexisting aldosterone-producing adrenal adenoma and ipsilateral renal artery stenosis. She was diagnosed with the aldosterone-producing adrenal adenoma and then underwent a laparoscopic left adrenalectomy. Her blood pressure was uncontrolled after the adrenalectomy. Selective renal angiography showed left renal artery stenosis; thus, she underwent balloon angioplasty at the same sitting. Subsequently, her blood pressure returned to normal after administration of a single antihypertensive drug. This case suggests that it is important to recognize the possible coexistence of renal artery stenosis in a patient with an aldosterone-producing adrenal adenoma. (Korean J Med 2015;89:97-101) Keywords: Hyperaldosteronism; Renal artery obstruction; Adrenocortical adenoma 서론원발알도스테론증은부신피질에서염류코르티코이드의과다생성및분비로레닌- 안지오텐신-알도스테론계의음성되먹임기전에의한혈장레닌활성도의저하및저칼륨혈증을야기하는질환이다. 원발알도스테론증은전체고혈압인구의 1-2% 를차지하며, 수술로써치료가가능한이차고혈압의원인으로알려져있다 [1]. 신장동맥협착으로인해레닌- 안지 오텐신 -알도스테론계가과다활성화되어나타나는신장혈관고혈압은전체고혈압인구의약 1-5% 를차지하는것으로알려져있다 [2]. 신장동맥협착이발생하는원인은약 80-90% 가죽상경화 (atherosclerosis) 에기인한것이고, 약 10% 가섬유근육형성이상 (fibromuscular dysplasia) 에의한것이다. 알도스테론분비부신샘종과신장동맥협착을동시에보이는예는극히드물다. 이에대한증례가외국에서몇차례보고되었으나아직까지둘사이에연관성이있는지에대한여 Received: Revised: Accepted: Correspondence to Jin Ook Chung, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Chonnam National University Hospital, Chonnam National University Medical School, 42 Jebong-ro, Dong-gu, Gwangju , Korea Tel: , Fax: , imagine-jjo@hanmail.net Copyright c 2015 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 89, No. 1, 부는명확히밝혀지지않은상태이다 [3,4]. 저자들은약물치료로조절되지않는고혈압을주소로내원하여알도스테론분비부신샘종을진단하였고, 수술로제거하였음에도불구하고지속된고혈압에대해평가하던중좌측신장동맥협착이동반된 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 이OO, 52세여자주소 : 약물치료로조절되지않는혈압현병력 : 내원 6년전고혈압진단받은자로고혈압에대하여약물치료하였으나조절되지않아이차고혈압의원인평가위해시행한복부컴퓨터단층촬영상좌측부신에종괴가발견되어전원되었다. 과거력 : 고혈압이외특이한과거력은없었다. 약제복용력 : Losartan 50 mg, thiazide 12.5 mg, manidipine 20 mg, atenolol 50 mg을각각하루 1회복용중이었다. 가족력 : 알려진유전적소인이나특이한가족력은없었다. 사회력 : 15갑년의흡연자였으며매주 2-3회에걸쳐일일소주 1병을섭취하는음주자였다. 이학적소견 : 환자의키는 163 cm, 몸무게는 58 kg이었으며, 내원시생체징후는혈압 170/90 mmhg, 심박수 65회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.2 였다. 의식은명료하였고, 월상안보이지않았으며결막의창백이나공막의황달소견은관찰되지않았다. 흉부검사에서호흡음과심음은정상이었다. 복부검사에서만져지는복부종괴는없었고, 복부비만보이지않으며피부검사에도이상소견은없었다. 하지부종은없었다. 검사실소견 : 일반검사내원시말초혈액검사는백혈구 8,300/mm 3, 혈색소 12.9 g/dl, 혈소판 196,000/mm 3 였으며, 생화학검사에서혈당 101 mg/dl, 혈중요소질소 11.4 mg/dl, 혈청크레아티닌 0.7 mg/dl, 총단백 7.2 g/dl, 알부민 4.5 g/dl, AST 23 IU/L, ALT 13 IU/L, ALP 78 IU/L, 총빌리루빈 0.81 mg/dl, 나트륨 140 meq/l, 칼 륨 2.6 meq/l, 칼슘 8.3 mg/dl, 인 3.6 mg/dl, 마그네슘 2.3 mg/dl, 총콜레스테롤 158 mg/dl, 중성지방 215 mg/dl, 고밀도콜레스테롤 45 mg/dl, LDH 386 IU/L 의소견이었다. 정맥혈가스분석에서 ph 7.46, 중탄산염 29.5 mmhg 였다. 요검사에서특이소견은보이지않았다. 심전도검사는좌심실비대소견이었다. 내분비검사혈장알도스테론농도에영향을주는항고혈압제투약중단및내원시보이는저칼륨혈증을교정한후시행한검사에서혈장레닌활성도 0.39 ng/ml, 혈장알도스테론 16.5 ng/dl 소견보이고혈장알도스테론 / 레닌활성도비가 42.3으로증가되어있어서고알도스테론증을의심할수있었고확진을위하여생리식염수부하검사를시행하였다. 생리식염수부하검사결과알도스테론농도가 14.2 ng/dl로억제되지않아원발알도스테론증을진단하였다 (Table 1). 기저코티솔및부신피질자극호르몬농도는정상이었고쿠싱증후군에대한선별검사로서자정코티솔측정및 1 mg 야간덱사메타손억제검사를시행하였다. 자정코티솔은 5.5 ug/dl로측정되었으며 1 mg 야간덱사메타손억제검사결과코티솔이 0.4 ug/dl으로억제되어쿠싱증후군을배제할수있었다. 24시간소변의메타네프린 0.4 mg/day (0-0.8), vanillymandelic acid 2.5 mg/day (0-8), 17-ketosteroid 5.6 ng/day (7-20), 노르에피네프린 54 ug/day (15-80), 에피네프린 5.9 ug/day ( 정상 0-20) 였고, 혈장 dehydroepiandrosterone sulfate는 71.3 ug/day (35-560) 였다. 방사선검사소견 : 외부병원에서시행한복부컴퓨터단층촬영에서 cm 크기의비교적경계가분명한단일종괴가좌측부신에위치하였고, 조영전측정시평균 0.75 HU 보였고조영시에는비균질조영증강을보였다. 신장동맥협착을의심할만한소견은보이지않았다 (Fig. 1). 수술소견및조직소견 : 전신마취후복강경하좌측부신절제술을시행하였다. 수술후육안적소견에서피막에싸인 cm 크기의구형종괴가관찰되었다. 종괴의절단면은균질하였으며출혈이나괴사는보이지않았다. Hematoxylin- Eosin 염색후광학현미경소견에서크고투명한세포의군집 Table 1. Laboratory findings Basal plasma renin activity and aldosterone level Saline loading test Basal Reference range (supine) Before After (4 hr) Renin activity (ng/ml/hr) Aldosterone (ng/dl) Aldosterone/renin activity (ng/dl/ng/ml/hr)

- Joon Jin, et al. Aldosteronism and renal artery stenosis - Figure 1.

으로이루어져부신샘종에합당하였고 (Fig. 2A), 면역조직화학염색결과 CYP11B2 양성, CYP11B1 음성소견이었다 (Fig. 2B and 2C).

2회약제를투약하였고, 그이후에도혈압조절되지않아추가로 felodipine 5 mg 하루 2회, losartan 50 mg/thiazide 12.

이에대한원인평가위해컴퓨터단층혈관조영술을시행하였고, 좌측신장동맥근위부에서심한협착소견을관찰할수있었다.

풍선혈관성형술시행후항고혈압제요구량은감소되었고, 시술 6일후 losartan 50 mg/thiazide 12.5 mg 하루 1회로퇴원하였다.

(A) Light microscopy of the adrenal adenoma shows lipid-rich clear cells with uniform nuclei similar to

3 - Joon Jin, et al. Aldosteronism and renal artery stenosis - Figure 1. Abdominal computed tomography scan shows a cm sized ovoid mass (arrow) on the left adrenal gland. 으로이루어져부신샘종에합당하였고 (Fig. 2A), 면역조직화학염색결과 CYP11B2 양성, CYP11B1 음성소견이었다 (Fig. 2B and 2C). 치료및임상경과 : 수술후 4일이지났음에도불구하고 170/90 mmhg 로고혈압지속되어 diltiazem 30 mg 하루 3회, spironolactone 50 mg 하루 2회약제를투약하였고, 그이후에도혈압조절되지않아추가로 felodipine 5 mg 하루 2회, losartan 50 mg/thiazide 12.5 mg 하루 1회, doxazocin 4 mg 하루 1회약제를투여하였으나혈압은조절되지않았다. 이에대한원인평가위해컴퓨터단층혈관조영술을시행하였고, 좌측신장동맥근위부에서심한협착소견을관찰할수있었다. 확진및치료를위해선택적신장동맥조영술을시행하였고, 좌측신장동맥근위부에심한협착소견을보여진단과동시에치료적목적으로풍선혈관성형술을시행하였다 (Fig. 3). 풍선혈관성형술시행후항고혈압제요구량은감소되었고, 시술 6일후 losartan 50 mg/thiazide 12.5 mg 하루 1회로퇴원하였다. 1주후외래에서측정한혈압은 135/80 mmhg, 심박수 68회 / 분으로조절되는양상을보였고, 현재는 losartan 100 mg A B C Figure 2. (A) Light microscopy of the adrenal adenoma shows lipid-rich clear cells with uniform nuclei similar to the normal zona fasciculata layer (hematoxylin and eosin, 200). The tumor cells were immunoreactive for CYP11B2 (B), but not for CYP11B1 (C) (immunohistochemistry, 200). A B Figure 3. Selective arteriography of the renal artery before (A) and after (B) balloon angioplasty. (A) Significant focal stenosis of the proximal portion of the left renal artery (arrow)

4 - 대한내과학회지 : 제 89 권제 1 호통권제 659 호 하루 1회약제를투약하며추적중이다. 고찰원발알도스테론증은 1955년 Conn [5] 이부신피질종양으로처음보고하였으며, 부신피질에서염류코르티코이드의과다생성및분비로레닌- 안지오텐신-알도스테론계의음성되먹임기전에의한혈장레닌활성도의저하및저칼륨혈증을야기하는질환이다. 알도스테론과다분비는혈압상승이외에도체내산화스트레스를증가시키고심근재형성에악영향을미치며, 좌심실비대및섬유화를증가시키고좌심실확장기부전등심혈관계합병증을발생시킨다. 원발알도스테론증의원인은크게부신샘종에의한경우와양측부신과증식에의한것으로나눌수있으며, 알도스테론분비부신샘종은원발알도스테론증의 35% 에서나타난다 [1]. 완치가가능한이차고혈압이므로부종이없는환자에서확장기고혈압이나타나며저칼륨혈증을보이는경우에혈장레닌활성도가감소되어있고, 알도스테론의분비가증가되어있으면원발알도스테론증을의심해야한다. 신장혈관고혈압이란신장동맥혹은그분지의협착에인한레닌- 안지오텐신- 알도스테론계의과다활성화로발생하는고혈압을말하며협착부위를치료하면잠재적으로완치가가능한고혈압이다. 신장동맥협착이발생하는기전은신장동맥혈관벽의변화에기인하는데그대표적인원인은젊은연령층에서는섬유근육형성이상과고령층에서는죽상경화이다. 또한신장혈관고혈압의경우에두개의신장동맥에서함께협착이일어나발생하는경우도있지만대부분의경우에는한쪽의협착으로인하여고혈압이유발되는것으로알려지는데고혈압의발생과정에서협착이발생하지않은쪽신장의경우에는비대현상이일어나며배설기능도보상이일어난다. 이질환은진단이쉽지않고흔히놓칠수있는질환중의하나로최근관상동맥병이나말초동맥질환으로혈관조영술을많이시행하면서우연히신장동맥협착을발견하는빈도가증가하고있다. 알도스테론분비부신샘종과신장동맥협착을동시에보이는예는극히드물다. 전체고혈압인구에있어신장혈관고혈압및고알도스테론증유병률은각각 1-5%, 1-2% 을차지한다 [2]. 두질환이같은환자에공존할가능성은통계학적으로 10,000명당 1-10명의확률이다. 두질환이동시에발생한증례들이보고됨에따라두질환에대한연관성에대한관심도증가하고있다. 두질환의연관성에대해제시된가설로는다 음두가지가있다. 첫째, 고알도스테론증에의한지속적인고혈압은신장혈관의죽상경화을높은빈도로유도하고이로인해혈관협착이진행하는것으로보인다 [6,7]. 둘째, 삼차고알도스테론증 (tertiary hyperaldosteronism) 의생성체계가존재한다는가설이다. 신장동맥협착에의해지속적으로상승된안지오텐신 (II) 이부신에서알도스테론생성을과도하게자극하고이때부신은정상적인알도스테론생성음성되먹임규제를받지않고자율성을가진다는것이다 [8,9]. 현재까지두질환의연관성에대해제시된가설에대한증거자료는불충분하다. 하지만빈도는낮을지라도두질환이동시다발적으로발생할가능성 [9] 은있기때문에이차고혈압의원인을평가하는데있어이런가능성에대한고려가반드시이루어져야할것이다. 유사한증례보고가외국에서몇차례있었으나, 국내에서는보고된사례가없고고알도스테론증을보이는환자초기접근에있어신장동맥에대한평가가필요함을강조한다는의미에서본증례의의의가있다. 편측복강경부신절제술은알도스테론분비부신샘종환자에서적절한치료로추천된다. 수술후환자의약 30-72% 에서항고혈압제의도움없이혈압이조절된다. 수술후지속되는고혈압과관련된인자로는고혈압의가족력이있는경우, 수술전두가지이상의항고혈압제를사용한경우, 고령, 상승된혈청크레아티닌농도, 고혈압유병기간등이있다. 본증례의경우좌측부신절제술을시행하였음에도불구하고고혈압이지속된원인으로생각할수있는것은첫째, 표적장기손상에의한고혈압지속으로추정할수있다. 고혈압유병기간이 6년으로긴상태였고심전도상좌심실비대가동반된상태로이런경우이차고혈압의원인이제거되더라도고혈압은지속될수있다. 둘째, 잔존하는알도스테론분비부신샘종이있을수있다. 최근에 Nanba 등 [10] 은원발알도스테론증환자의종양조직에서코티솔합성에주효소인 CYP11B1과알도스테론합성에주효소인 CYP11B2의면역조직화학염색을토대로알도스테론분비종양에대한조직병리학적진단법으로써 CYP11B2의면역염색법을제시하였다. 본증례의경우수술후레닌활성도및알도스테론농도를측정하지못했지만, CYP11B1 음성과 CYP11B2 양성으로조직병리학적으로알도스테론분비종양임을확인할수있었다. 따라서크기가작은기능성의종양을근치적으로좌측부신절제술을시행하였기때문에잔존기능성종양이있을가능성은낮을것으로생각된다. 또한수술후지속된고혈압의원인은풍선혈관성형술후혈압이조절된양상을보였기때문에고알도스테론증지속보다는신장동맥협착에의한

5 - 진준외 6 인. 원발알도스테론증과신장동맥협착의동반 - 것으로생각된다. 알도스테론분비부신샘종과신장동맥협착이동시에발생한경우발생빈도가낮기때문에진단이쉽지는않다. 본증례의경우외부병원에서시행한고식적복부컴퓨터단층촬영에서는뚜렷한신장동맥협착소견은보이지않았으나수술후시행한컴퓨터단층혈관조영술에서심한좌측신장동맥협착을확인할수있었고선택적신장동맥조영술을통해좌측신장동맥협착확진및치료목적으로풍선혈관성형술을시행하였다. 컴퓨터단층혈관조영술이신장동맥협착진단에있어민감도 98%, 특이도 94% 로매우유용한진단법을감안할때, 본증례처럼알도스테론분비부신샘종에대하여부신절제술후에도고혈압이지속된다면동반된신장동맥협착에대한평가위해컴퓨터단층혈관조영술이비침습방법으로도움이될수있을것이다. 요약알도스테론분비부신샘종과신장동맥협착을동시에보이는예는극히드물다. 저자들은약물로조절되지않은고혈압을주소로내원한 52세여자에게서고알도스테론증을시사하는검사소견이있어알도스테론분비부신샘종을진단하였고복강경하좌측부신절제술을시행하였다. 수술로제거하였음에도불구하고지속된고혈압에대해평가하던중신장동맥혈관조영술로좌측신장동맥협착을진단하였고풍선혈관성형술을시행하였다. 그후혈압은항고혈압제요구량이감소하면서조절된양상을보였다. 본증례는고알도스테론증을보이는환자를평가하는데있어신장동맥협착동반여부에대한평가가필요함을강조한다. 중심단어 : 고알도스테론증 ; 신동맥협착 ; 부신샘종 REFERENCES 1. Young WF. Primary aldosteronism: renaissance of a syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 2007;66: Derkx FH, Schalekamp MA. Renal artery stenosis and hypertension. Lancet 1994;344: Ghilardi G, Pizzocari P, Bortolani E, De Monti M, Longhi F. The concomitance of renal artery stenosis and Conn's adenoma in a hypertensive woman. Panminerva Med 1991;33: Stokes GS, Monaghan JC, Roche J, Grunstein H, Gordon RD. Concurrence of primary aldosteronism and renal artery stenosis. Clin Exp Pharmacol Physiol 1992;19: Conn JW. Presidential address. I. Painting background. II. Primary aldosteronism, a new clinical syndrome. J Lab Clin Med 1955;45: Preston RA, Epstein M. Ischemic renal disease: an emerging cause of chronic renal failure and end-stage renal disease. J Hypertens 1997;15(12 Pt 1): Nakada T, Koike H, Akiya T, et al. Therapeutic results of primary aldosteronism with special reference to renal or renovascular lesions. Int Urol Nephrol 1988;20: Baer L, Sommers SC, Krakoff LR, Newton MA, Laragh JH. Pseudo-primary aldosteronism. An entity distinct from true primary aldosteronism. Circ Res 1970;27(1 Suppl 1): Beevers DG, Brown JJ, Ferriss JB, et al. Renal abnormalities and vascular complications in primary hyperaldosteronism. Evidence on tertiary hyperaldosteronism. Q J Med 1976;45: Nanba K, Tsuiki M, Sawai K, et al. Histopathological diagnosis of primary aldosteronism using CYP11B2 immunohistochemistry. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:

10. Interpretation of diagnostic test.hwp

10. Interpretation of diagnostic test.hwp 대한내과학회지 : 제 92 권제 4 호 2017 https://doi.org/10.3904/kjm.2017.92.4.387 Interpretation of diagnostic test 저칼륨혈증을동반한고혈압환자에대한접근 한림대학교의과대학내과학교실 김윤정 류옥현 Approach to the Patient with Hypertension Accompanied by