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윤식 예
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1 대한내과학회지 : 제 70 권부록 2 호 2006 횡문근융해증이동반된원발성알도스테론증 1 예 원광대학교의과대학내과학교실 김병수 노혜정 임윤혁 김현정 김하영 박병현 조정구 =Abstract= A case of primary aldosteronism accompanied by rhabdomyolysis Byungsoo Kim, M.D., Hye-Jung No, M.D., Yun-Hyuk Lim, M.D., Hyun Jung Kim, M.D., Ha-Young Kim, M.D., Byoung-Hyun Park, M.D. and Chung-Gu Cho, M.D. Department of Internal Medicine, Wonkwang University School of Medicine, Iksan, Korea Primary hyperaldosteronism is an uncommon cause of hypertension which classically features hypokalemia, metabolic alkalosis and excessive urinary potassium excretion. Clinical manifestations of hypokalemia rarely reveal the diagnosis. We report a case of hypertensive patient who developed periodic paralysis and rhabdomyolysis induced by a severe hypokalemia. Clinical manifestations were reversible after potassium supplementation. Laboratory and radiological findings led to the diagnosis of an aldosterone-producing adenoma. Surgical treatment allowed correction of electrolyte abnormalities and improvement of hypertension.(korean J Med 70:S261-S266, 2006) Key Words : Primary aldosteronism, Periodic paralysis, Rhabdomyolysis 서론 원발성알도스테론증은레닌-안지오텐신계와독립적근무력감, 두통, 다음, 다뇨, 감각이상을호소한다. 특으로알도스테론의과잉생성및혈청내알도스테론농히중국인이나일본인등의동양인에서원발성알도스도가증가함으로써염분저류, 세포외액의용적팽창, 테론증의증상중주기성마비의빈도가높게나타나며고혈압, 저칼륨혈증등의소견을보인다. 원발성알도스 Ma 등 2) 은 1986년홍콩의부신선종환자중 42% 에서테론증은전체고혈압환자에서 1% 미만으로, 이차성고주기성마비를보였다고보고하였다. 원발성알도스테혈압환자의 2~3% 를차지하며 1) 그원인으로는일측성론증을가진대부분의환자들은고혈압에따른가벼운부신선종이 60~65%, 특발성양측성부신피질증식증두통이외에다른특징적인증상을나타내지않는것이이 34% 를차지하며드물게 glucocorticoid suppressible 보통이다. 종종가벼운피로감, 원기소실, 무력감, 야뇨, hyperaldosteronism, 알도스테론을분비하는부신피질권태와같은비특이적인증상들을호소하며이들은칼악성종양, 알도스테론을분비하는난소종양등이보고륨이부족할때나타나는증상들이다. 또한저칼륨혈증에 접수 : 2005년 7월 4일 통과 : 2005년 8월 2일 교신저자 : 박병현, 익산시신용동 344-2, 원광대학교의과대학내과학교실 ( ) parkbhmd@wonkwang.ac.kr * 본연구는 2004년도원광대학교교내연구비지원에의해이루어졌음. -S 되고있다. 알도스테론증의증상으로는신장원위세뇨관의나트륨-칼륨-수소이온교환증가에따른것으로

2 - 대한내과학회지 : 제 70 권부록 2 호 Table 1. Saline infusion test : hydration with 2 liters of normal saline Baseline before infusion 4 hours after infusion Plasma renin activity 0.12 ng/ml/hr 0.22 ng/ml/hr Plasma aldosterone 80.8 ng/dl 54.8 ng/dl Table 2. Postural test Baseline Diuretics +4 hrs after ambulation Plasma renin activity 0.14 ng/ml/hr 0.01 ng/ml/hr Plasma aldosterone 90.2 ng/dl 42.2 ng/dl Table 3. Captopril test Baseline Captopril (25 mg) intake after 2 hrs Plasma renin activity 0.34 ng/ml/hr 0.18 ng/ml/hr Plasma aldosterone 70.8 ng/dl 35.3 ng/dl 따른근무력감, 근경련, 횡문근융해증등도드물게나타난다. 국내보고에서횡문근융해증으로진단된원발성알도스테론증의보고는없어저자등은사지부전을주소로내원한고혈압환자에서횡문근융해증이동반된원발성알도스테론증 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 김 숙, 여자 45세주소 : 사지마비과거력 : 내원약 1년전고혈압진단받음. 가족력 : 특이사항없음. 현병력 : 약 1년전부터과로후에하지마비증세있었으나, 휴식후특별한치료없이호전되었던환자로내원 7일전자발적으로발생한요통과내원 5일전부터발생한근위부에서원위부로하지에서상지로진행되는양상의사지마비로개인의원에서치료받았으나증세호전이없어응급실을경유하여입원하였다. 이학적소견 : 내원당시혈압 140/90 mmhg, 맥박수 82회 / 분, 체온은 36.5 였으며급성병색을보였으나의식은명료하였다. 결막은창백하지않았고, 공막에황달은없었으며, 경정맥의확장은없었다. 흉부진찰소견에서호흡음은깨끗하였고, 심박동은규칙적이었으며심잡음은들리지않았다. 복부는부드럽고평편하였으며장음은정상이었고, 간및비장은촉지되지않았다. 신경학적검사상감각기능은정상을보였으나, 운동기능검 사에서상지는 Grade IV, 하지는 Grade III로근력저하소견을보였으며, 슬관절반사및족부관절반사도저하소견 (2++) 을보였다. 그이외에안저검사및두부검사에서는정상소견을보였다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 7,240/μL, 혈색소 11.1 g/dl, 헤마토크릿 32%, 혈소판 230,000/uL 으로경미한빈혈소견관찰되었으며, 혈청전해질검사에서 Na 151 meq/l, K 2.7 meq/l, Calcium 10.1 mg/dl, Phosphorus 3.1 mg/dl, 혈청생화학검사에서혈중요소질소 6.8 mg/dl, 크레아틴 0.6 mg/dl, 총단백질 7.6 g/dl, 알부민 4.2 g/dl, 총빌리루빈 0.88 mg/dl, AST U/L, ALT 43 U/L, ALP 224 U/L, 젖산탈수소효소 (LDH) 1290 U/L, GGT 8.1 U/L, CK 9265 U/L ( 정상범위 : U/L), 혈장마이오글로빈 1026 ng/ml ( 정상범위 : ng/ml), 뇨마이오글로빈 ng/ml ( 정상범위 : 0-10 ng/ml), 혈장삼투압 312 mosm/kgh 2O, 뇨삼투압 257 mosm/kgh 2O로근육효소가상승된소견이었다. 동맥혈가스분석검사에서 ph 7.50, PCO 2 42 mmhg, PO mmhg, HCO mm/l로대사성알칼리혈증을보였다. 저칼륨혈증감별진단을위해서일차적으로측정된 TTKG (transtubular K concentration gradient) 는 8.3으로상승되어있었다. 혈장레닌활성도와알도스테론기저치는각각 0.12 ng/ml/hr, 80.8 ng/ml 이었으며, 생리식염수 (2 L) 정맥부하후레닌활성도 0.22 ng/ml/hr, 알도스테론 54.8 ng/ml로억제되지않았다 ( 표 1). 이뇨제와직립자세에 -S 262 -

- 김병수외 6 인 : 횡문근융해증이동반된원발성알도스테론증 1 예 - Figure 1. Abdomenal CT with contrast shows 1.5 cm sized round low attenuated, clearly defined mass in the right adrenal gland.

3 ng/ml 이었다 ( 표 3). TSH, free T4, ACTH, cortisol 검사는정상소견이었다. 심전도와근전도검사에서는모두정상소견을보였다. 이상의검사소견에서횡문근융해증과저칼륨성대사성알칼리혈증을보이는원발성알도스테론증을의심할수있었다.

I-131 cholesterol (NP-59) scan에서전신영상및정적영상에서우측간엽하부에국소적동위원소섭취가증가하는소견이관찰되며이는 5일과 7일째영상에서더욱뚜렷해지는소견을보여, 우측부신에 ACTH와독립적인선종소견을보였다 ( 그림 2).

절제된조직의육안적 Figure 2. Dexamethasone suppressed cholesterol (NP-59) scan shows focal, increased uptake on the right adrenal region. Figure 3.

3 - 김병수외 6 인 : 횡문근융해증이동반된원발성알도스테론증 1 예 - Figure 1. Abdomenal CT with contrast shows 1.5 cm sized round low attenuated, clearly defined mass in the right adrenal gland. 의한레닌자극검사에서레닌활성도는기저치 0.14 ng/ml/hr에서 0.01 ng/ml/hr로알도스테론은기저치 90.2 pg/ml에서 42.2 ng/ml로각각감소하였다 ( 표 2). Captopril 25 mg을투여한후에검사한레닌활성도및알도스테론은각각 0.18 ng/ml/hr, 35.3 ng/ml 이었다 ( 표 3). TSH, free T4, ACTH, cortisol 검사는정상소견이었다. 심전도와근전도검사에서는모두정상소견을보였다. 이상의검사소견에서횡문근융해증과저칼륨성대사성알칼리혈증을보이는원발성알도스테론증을의심할수있었다. 방사선소견 : 흉부및복부 X-선소견은정상이었으며, 복부전산화단층촬영에서우측부신에서 1.5 cm의균질한저음영의둥근종괴를발견할수있었다. 종괴의경계는명확하고주변에림프절전이소견도보이지않았다 ( 그림 1). I-131 cholesterol (NP-59) scan에서전신영상및정적영상에서우측간엽하부에국소적동위원소섭취가증가하는소견이관찰되며이는 5일과 7일째영상에서더욱뚜렷해지는소견을보여, 우측부신에 ACTH와독립적인선종소견을보였다 ( 그림 2). 치료및병리조직소견 : 횡문근융해증을치료하기위해보존적요법인수액요법을시행하였으며, 저칼륨혈증및고혈압조절을위해 spironolactone 100 mg, nifedipine 30 mg을 12 주간복용하여혈압 120/80 mmhg, 혈청칼륨을 3.8 meq/l로조절한후복강경하우측부신절제술을시행하였다. 절제된조직의육안적 Figure 2. Dexamethasone suppressed cholesterol (NP-59) scan shows focal, increased uptake on the right adrenal region. Figure 3. H-E stain shows alveolar clusters of lipid-rich cells resembling fasciculata-type cells. 100 소견으로는 1 cm 크기의균질한진한황색의둥근고형성종괴모양이었고, 광학현미경상세포는다발성모양의지방이풍부한소견이었다. 임상적결과 : 수술후환자는약물복용없이혈압및혈청칼륨은정상으로유지되고있다. 고찰 원발성알도스테론증은 1955년 Conn 3) 에의해처음으로보고된질환으로국내에서는 1968년에최초의보고가있었다. 원인질환으로약 60% 가알도스테론분비선종이며 40% 는특발성부신증식증에의한알도스테론증 -S 263 -

4 - 대한내과학회지 : 제 70 권부록 2 호 이고, 드물게부신피질악성종양이나난소종양등이있다 4). 부신선종의경우남녀비는 1:2로여자에많고우측에호발하며 20~40대의젊은연령에서주로발생하며, 특발성부신증식증의경우남녀비가비슷하지만, 남자및소아연령에서좀더호발하는경향이있다. 부신종양으로진단될경우에는수술적치료가중심이되며, 만약특발성부신증식증으로진단이되면약물치료를하기때문에이에대한정확한감별진단이필요하다. 원발성알도스테론증을가진대부분의환자들은일반적으로특징적인증상을나타내지않는것이보통이고, 칼륨부족이심한경우근무력감과근경련, 전신마비, 다뇨, 감각이상, 주기성마비가발생하며, 이러한증상발현은혈청칼륨변화에따라나타난다. 동양인에서주로나타나는주기성마비 (periodic paralysis) 는완전한사지마비가수시간혹은수일에걸쳐서한번이상발생하는것으로자연적으로회복되거나칼륨보충후에회복되는것을말하며근무력감은이런완전한마비가없는운동저하를말한다. 근육쇠약은하지에서체간, 상지그리고호흡근육마비로진행되며따라서호흡부전으로사망할수도있다. 또한저칼륨혈증은혈관을수축시켜근육으로의혈류량을감소시킬뿐아니라글리코겐의저장및합성을저하시키고세포막내외의칼륨농도비의변화를초래하여세포막의안정전위차에영향을끼쳐세포막의보전을파괴함으로횡문근융해증을일으킨다 5, 6). 그러나기존의저칼륨증환자들을대상으로한연구에의하면, 횡문근융해증이진행되는동안세포내의칼륨이혈액내로누출되면서혈장칼륨농도가증가됨으로인해혈장칼륨농도자체가횡문근융해증의원인으로서저칼륨혈증이발견되지않는경우도있지만, 혈장칼륨농도가 3.0 meq/l 이하인경우에많은환자에서불현성횡문근융해증이관찰되며, 2.0 meq/l 이하인경우에는광범위한근위세포괴사가동반된다고보고되고있다 7). 횡문근융해증은근육세포막의손상으로근육세포내물질들이혈장내로유리됨으로서나타나는임상증후군으로, 근력저하및근육통을호소하는환자에서혈장 CK (creatine kinase) 가 5배이상상승하고, 혈장내마이오글로빈증가및마이오글로빈뇨가있으면진단이가능하다. 횡문근융해증의원인들은크게상해성원인과비상해성원인으로구분할수있으며, 비상해성원인들로유전성골격근질환, 열사병, 약물남용, 패혈증, 감염 성질환, 갑상선기능저하및다양한원인에의해생기며, 대사성질환으로는저칼륨혈증, 저칼슘혈증, 저인산혈증, 저나트륨혈증및고나트륨혈증에의해서유발될수있다 8, 9). 저칼륨혈증과같은대상성질환에의한횡문근융해증의합병증중급성신부전의발생은 1994년에보고한우리나라 횡문근융해증 250예의분석 에서약 36% 이었다 10). 그러나단순저칼륨혈증에따른임상증상과횡문근융해증이동반된저칼륨혈증의증상차이는미비하다. 따라서급성신부전을예방하기위해저칼륨혈증이발생한환자에서초기에근육효소수치를확인하여횡문근융해증동반여부에따른적절한치료가요구된다. 본환자에서도저칼륨혈증과이에따른횡문근융해증이동반되었으며, 저칼륨혈증의원인을알기위해실시한검사에서 TTKG는 8.3으로신성소실이었으며, 동맥가스분석결과및고혈압의과거력을통해서염류코르티코이드과잉에따른저칼륨혈증으로추정할수있었다. 또한추가적으로시행한검사에서혈청레닌활성도의저하와알도스테론증가로원발성알도스레론증을진단하였다. 원발성알도스테론증의진단은고혈압을가진환자에서저칼륨혈증이있을때고려되어야하며, 고혈압이있는환자에서이뇨제사용중저칼륨혈증이발견될수있는데 thiazide나 furosemide 등을수개월이상사용하여도 3.0 meq/l 이하의저칼륨혈증은 2~7% 에서만나타난다 11). 진단을위해서는무엇보다레닌과잉에의한속발성인지혹은알도스테론이외의염류코르티코이드과잉분비, 저레닌성본태성고혈압등에의한것인지를감별해야하며원발성알도스테론증중에서도아형의감별이필요하다. 즉, 레닌활성도가저하되어있고, 탈수시험에반응하지않으며혈청알도스테론또는뇨알도스테론배설량이증가되어있어생리식염수부하반응에억제되지않는것을확인해야한다. 레닌자극시험으로는 diuretics (furosemide 40~80 mg) 을경구투여또는정주한후 2~4시간정도기립자세를취하는이중부하법 12) 이흔히사용되며, 알도스테론억제시험은 2 L 생리식염수를 4시간에걸쳐정주하는방법또는 DOCA 나 9-X-flurohydrocortisone 의염류코르티코이드투여방법이있다. Captopril test는심장질환을가진환자에게적용되며체액과다에따른위험성이적다는장점이있으며, Lyons의보고에의하면원발성알도스테론증은 captopril 25 mg 경구투여 2시간후혈중알도스테론이 -S 264 -

5 - 김병수외 6 인 : 횡문근융해증이동반된원발성알도스테론증 1 예 - 15 ng/dl 이하로억제되지않는다 13). 그러나이검사의단점은부신종양에의한것과부신증식증에의한알도스테론증을구별할수없다는것이다. 기립후에알도스테론이감소되는경우부신종양으로진단할수있는간단한방법이나위음성과위양성이많으며 14, 15), 알도스테론농도가기립후감소할경우종양이있다는유용한증거가될수있으나이것이증가되었다하여종양이없다고할수는없다. 이외에각원인에따른감별진단방법으로는 18-hydroxycorticosterone 정량법, 덱사메타손억제법, 복부컴퓨터촬영및자기공명촬영, 부신정맥도자법, 요오드콜레스테롤스캔등의다양한방법이있다. 부신선종을가진환자는일반적으로혈청 18- hydroxycorticosterone이 100 ng/dl를넘으며, 반면부신증식증인경우 100 ng/dl 미만이나이들측정치는중복되는부분이있어항상명확하게구분이가능한것은아니다 16). 요오드콜레스테롤스캔은알도스테론분비종양의 64% 에서종양의위치확인이가능하며, 덱사메타손으로부신기능을억제한후 131I-iodometyl-19- norcholesterol 스캔을실시하면 88% 에서종양위치의확인이가능하다 17). 이들동위원소의검사의장점은종양의기능에대한정보를제공하는데, 부신증식증에서는양측부신에서대칭적인섭취증가가보이나악성종양일경우섭취증가가없고반면선종에서는명확한섭취증가가있어감별진단에도움을준다. 원인에대한가장정확한진단방법은부신정맥혈을채취하여알도스테론을측정하는것인데양측부신정맥에서알도스테론과코티졸을측정하여일측성의증가가있거나코티졸에대한알도스테론의증가가보이면알도스테론분비종양으로진단이가능하다. 또한비침습적인방법으로전산화단층촬영을실시하여종양의위치를파악할수있는데이는비교적정확도가높은방법이나, 직경 1.0 cm 이하인종양은식별이불가능하여위음성소견을보일수있다. Hussain 등 18) 은부신종괴가있는 43예의전산화단층촬영의특징을분석하여종괴의크기, 조영증강여부, 불균질성유무가악성과양성을구분하는중요한결정인자이며특히종괴의크기만볼때 5 cm이면악성일가능성이 48%, 6 cm이면 62% 에이르며조영증강이나종괴내부의불균질성이같이있는경우그가능성은더커진다고보고하였다. 원발성알도스테론증의치료는부신종양의경우부신적출술을시행하고양측성부신증식증인경우 spironolactone을투여를비롯한내과적치료가일반적이다. Spironolactone을사용하게되면칼륨의회복, 체내나트륨과체액용적의감소에의하여레닌-안지오텐신계가활성화되어알도스테론합성이더이상증가하지않으며, spironolactone이직접알도스테론의생성을억제하여전해질대사이상을교정한다. 치료에도불구하고혈압이정상화되지않는경우는신장의기능혹은구조상손상이생겼거나압수용체의변화등혈액학적인변화때문이며혈압은정상화되지않더라도전해질의불균형은대개정상화된다. 또한부신피질악성종양의경우수술후 mitotane을이용한항암화학요법이시행되기도한다. 요약 이와같이근력저하로내원한환자에서저칼륨혈증이있을경우저칼륨혈증의원인감별위해혈청레닌과알도스테론농도측정과함께전해질이상에자체에따른합병증동반여부평가가필요할것으로사료된다. 그중급성신부전을유발할수있는횡문근융해증의발생여부가조기에진단되어수액요법과뇨알칼리등의적절한치료가이루어져야할것으로생각된다. 중심단어 : 원발성알도스테론증, 주기성마비, 횡문근융해증 REFERENCES 1) Berglund G, Andersson O, Wilhelmsen L. Prevalence of primary and secondary hypertension: studies in a random population sample. Br Med J 2: , ) Ma JT, Wang C, Lam KS, Yeung RT, Chan FL, Boey J, Cheung PS, Coghlan JP, Scoggins BA, Stockigt JR. Fifty cases of primary hyperaldosteronism in Hong Kong Chinese with a high frequency of periodic paralysis: evaluation of techniques for tumour localisation. Q J Med 61: , ) Conn JW. Hypertension, the potassium ion and impaired carbohydrate tolerance. N Engl J Med 273: , ) Streeten DH, Tomycz N, Anderson GH. Reliability of screening methods for the diagnosis of primary aldosteronism. Am J Med 67: , ) Zager RA. Rhabdomyolysis and myohemoglobinuric acute renal failure. Kidney Int 49: , ) Knochel JP. Neuromuscular manifestations of electro- -S 265 -

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10. Interpretation of diagnostic test.hwp

10. Interpretation of diagnostic test.hwp 대한내과학회지 : 제 92 권제 4 호 2017 https://doi.org/10.3904/kjm.2017.92.4.387 Interpretation of diagnostic test 저칼륨혈증을동반한고혈압환자에대한접근 한림대학교의과대학내과학교실 김윤정 류옥현 Approach to the Patient with Hypertension Accompanied by