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1 Vol. 20 No. 1 ( 85 ) 2018 ISSN The 20 th Anniversary of Cardiovascular Update Topic 1 Topic 2 Topic 3

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4 편집위원장 유규형 한림대학교의과대학 편집위원 ( 가나다순 ) 노영무박성하손대원윤호중이해영임세중정남식한주용 고려의대명예교수연세대학교의과대학서울대학교의과대학가톨릭대학교의과대학서울대학교의과대학연세대학교의과대학연세대학교의과대학성균관대학교의과대학 Copyright 2018 Cardiovascular Update Editorial Board. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise without permission in written form from the copyright holder. This publication is published by MMK Co., Ltd.

5 심장과혈관 Cardiovascular Update 심장과혈관은 새로운임상지식, 증례를통한해설, 새로운치료지침, 그리고독자들이원하는분야의임상적주제를다루어개원의나전공의의교육에도움을주고자발간되는최신의학정보지입니다. 심장과혈관은 매호주요심혈관질환을주제로그에따른세부토픽을국내전문의가직접집필하고 9명의심장전문의로구성된편집위원회의감수를거쳐발행됩니다. 따라서 심장과혈관 은심혈관질환에대한최신지식의정기적전달로지속적의학교육 (Continuing Medical Education) 과정보교류에이바지하여심혈관질환의진료와처치에향상을기하고자합니다. 본지와관련하여기타문의사항이나건의사항이있으시면발행사인엠엠케이 커뮤니케이션즈 ( 주 ) 로연락하여주시기바랍니다. 발행사 : 엠엠케이커뮤니케이션즈 ( 주 ) 대표 : 이영화 편집 : 디자인 : 주은주 발행일 : 2013 년월일 서울시강남구논현로 523 노바빌딩 3 층 Tel : Fax : inquiry@mmk.co.kr 심장과혈관홈페이지 발행사엠엠케이커뮤니케이션즈 ( 주 ) 대표 : 이영화편집 : 양관재, 한명진디자인 : 한아름서울시강남구논현로 523 노바빌딩 3 층 Tel Fax mjhan@mmk.co.kr 발행일 2018 년 3 월 31 일

6 심장과혈관 20 년의역사 7 주년기념식 창간 심장과혈관 Renewal ( 컨텐츠, 디자인변경 ) 연 6 회발행 편집위원추가 ( 고재기, 김재형, 이재우 ) 연 4 회발행 편집위원추가 ( 윤호중, 임세중 ) 연 5 회발행 2007 E Welco 편집자문위원추가 ( 배종화, 서정돈, 최병일, 최윤식, 홍순조 )

7 Vol. 15 No. 1 ( 65 ) 2013 ISSN The Most Advanced Continuing Medical Education Service Cardiovascular Update Topic 1. Topic 2. Topic 3. Topic 4. Topic 5. Topic 주년기념식 연 4 회발행 심장과혈관 Renewal ( 편집위원, 컨텐츠, 디자인변경 ) Editorial Board Welcome reception ditorial Board me reception 2009 Editorial Board Welcome reception 편집위원장퇴임및위촉 ( 정남식, 유규형 ) 2008 Editorial Board Welcome reception

8 심혈관질환의최신진료지침에대해살펴보았습니다. 권두언 짧았던해가길어지고두꺼웠던옷이얇아지는것을보니유난히추웠던겨울이지나고만물이소생하는봄이오고있음 을느끼고있습니다. 심장과혈관을애독해주시는독자여러분들의봄도따듯하게다가오길소망합니다. 이번호에서는심근경색, 고혈압, 심부전의최신진료지침에대해알아보았습니다. 급성심근경색은재관류치료가도입된후치료성적은좋아졌지만아직도사망률이높으며, 생존한환자의일부는심부전으로고통받는질환입니다. 2017년유럽심장학회의 ST 분절상승급성심근경색환자를위한최신진료지침이개정되었습니다. 이번호에서는새롭거나개정된개념들, 새로운권고사항, 변화된기존권고를소개해적절한치료가이루어질수있도록도움을드리고자했습니다 년미국고혈압진료지침에서고혈압기준이 130/80 mmhg 으로낮춰져많은관심을받았습니다. 이에고혈압진 단기준과치료목표혈압변경의근거를검토하였고, 다른질병을동반한환자에서고혈압의목표혈압및치료도함께 다루어최근많은관심을받은고혈압지침에대해정리해보았습니다. 현재까지국내에서는미국심부전학회또는유럽심부전학회의진료지침서를바탕으로진료를했으나, 최근대한심부전연구회에서국내상황에맞는급성심부전진료지침을제정하였습니다. 이번호에서는그중약물치료를중심으로소개해보았습니다. 급성심부전환자의약물치료의일반적원칙과이뇨제, 주사용혈관확장제, 주사용강심제및혈관수축제사용에대한권고사항과효과를소개해보았습니다. 이번호심장과혈관에서다룬내용이선생님의실제임상진료에도움이되기를희망합니다. 감사합니다. 편집위원장유규형

9 최신진료지침 Topic 1. 급성심근경색 10 한주용 / 성균관의대순환기내과 Topic 2. 고혈압 15 박성하 / 연세의대심장내과 Topic 3. 대한심부전연구회급성심부전진료지침 21 박진주 / 서울의대순환기내과 최근 20 년간심혈관계질환의진단과치료의변화 24

10 TOPIC 1. 급성심근경색 한주용 성균관의대순환기내과 CARDIOVASCULAR UPDATE 서론급성심근경색 (acute myocardial infarction, AMI) 은재관류치료 (reperfusion therapy) 의도입이후치료성적이크게개선되었지만아직도사망률이높은질환이며, 생존환자의일부는심부전으로인해크게고통을받는다. 따라서급성심근경색의치료를표준화해서치료성적을개선시키는일은매우중요하다. 이글에서는 2017년개정된유럽심장학회의 ST 분절상승급성심근경색 (ST-segment elevation acute myocardial infarction, STEMI) 환자를위한진료지침 (guideline) 과이전지침의차이점을중심으로살펴보기로한다. 해제시된시간들은모두 STEMI가진단되는시점부터경과된시간이다. 3) STEMI 진단시점 (time 0) 부터경피적관상동맥중재시술 (percutaneous coronary intervention, PCI) 을위해폐쇄된관상동맥에유도철선이통과되는시간이 120분이내로예상되면혈전용해치료 (fibrinolysis) 보다 PCI를권고하고있다. 4) 혈전용해치료를시행하게되면 STEMI 진단시점부터 10분이내에약제가투여되도록권고하고있다. 이전지침에서 FMC부터약제투여까지 30분이내로권고했던것에비해약간변경되었다. 새로운혹은개정된개념들 (New/Revised Concepts) ( 표 1) 5) 전통적으로사용해오던 Door-to-Balloon 이라는용 어는삭제되었다. 1. 치료전략의선택과시간지연 (Strategy Selection and Time Delay) 1) First medical contact (FMC) 는이전지침에서도사용된용어이기는했으나그개념을명확히하였다. FMC는환자가심전도를시행하고해석할수있으며, 제세동기를다룰수있는의사나간호사혹은훈련된응급구조사에의해처음으로평가되는시점을가리키며, 병원도착전이나응급실모두가능하다. 2) 재관류치료전략의선택을위해 STEMI가진단되는시점을 time 0 으로정의하였다. 즉, 재관류치료의선택을위 2. 경색관련혈관의일상적인재개통을위한시간 (Time Limits for Routine Opening of an Infarct Related Artery) 증상발현 12시간이내의환자들에대해서재관류치료를 class I으로권고하고있는것은변함이없지만, 증상발현 12 시간이후의환자들에대한권고가변화되었다. 이전지침에서는안정된환자의경우, 증상발현 12-24시간이후의 primary PCI에대해서는 class IIb, 24시간이후에는 class III로권고했으나, 2017 지침에서는증상발현 12-48시간이내의환자들에대해서도일상적인 (routine) primary PCI를 class IIa로권고하고있다. 10

11 표 New/Revised Concepts Strategy Selection and Time Delays - Clear definition of first medical contact (FMC) - Definition of time 0 to choose reperfusion strategy (i.e. the strategy clock starts at the time of STEMI diagnosis ) - Selection of PCI over fibrinolysis: when anticipate delay from STEMI diagnosis to wire crossing is 120 min. - Maximum delay time from STEMI diagnosis to bolus of fibrinolysis agent is set in 10 min. - Door-to-Balloon term eliminated from guidelines. Time Limits for Routine Opening of an IRA * h (Class I); h (Class IIa); >48 h (Class III) Electrocardiogram at Presentation - New developed left and right bundle branch block considered equal for recommending urgent angiography if ischemic symptoms. Time to Angiography after Fibrinolysis - Timeframe is set in 2-24 h after successful fibrinolysis. Patients Taking Anticoagulants - See the separate guideline (2017 Focused update on Dual Antiplatelet Therapy [DAPT] : ESC Clinical Practice Guidelines) MINOCA - Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries *If symptoms or haemodynamic instability IRA should be opened regardless time from symptoms onset. ESC, European Society of Cardiology;IRA, infarct related artery; STEMI, ST-elevation myocardial infarction TOPIC 1 급성심근경색 3. 심전도 (Electrocardiography at Presentation) 환자가허혈증상이있다면, 좌각차단과우각차단의응급혈관조영술에대한필요성이같은정도로고려되어야한다고권고하고있다. 이전지침들이좌각차단만 ST 분절상승과동등하게취급했던데비해, 2017 지침에서는우각차단에대해서도주의를환기시키고있다. 4. 혈전용해치료이후혈관조영술까지의시간 (Time to Angiography after Fibrinolysis) 일련의무작위연구결과에따라혈전용해치료가성공적이어도조기에혈관조영술을시행하고, 필요한경우 PCI를시행하라는이전지침의권고가유지되고있다. 하지만이전지침에서혈전용해치료후 3-24시간이내에혈관조영술을시 행하라는권고가 2-24시간으로변화되었다. 5. 항응고제를복용해야하는환자들 (Patients Taking Anticoagulants) STEMI 후아스피린과 P2Y12 억제제의이중항혈소판제치료를시행하고있어도항응고제치료의적응증이되는환자들은경구항응고제를복용해야한다. 하지만이렇게 3제요법을사용할경우출혈의위험이높아지기때문에합리적인항혈전치료방법을찾는것이매우중요하며, 별도의이중항혈소판제치료지침에서다루고있다. 요약하면경구항응고제의복용이필요한경우, 이중항혈소판제의기간을 1-6개월로가능한짧게가져가고, 이후에는아스피린이나클로피도그렐중하나만유지하도록하며, 출혈위험이큰경우에는시술직후부터클로피도그렐단독치료에항응고제를병용하도록권고 11

12 CARDIOVASCULAR UPDATE 하고있다. 최근에는 New Oral Anti-Coagulant (NOAC) 의사용이증가하고있으며, 3제요법을시행하는경우뇌졸중예방효과를보이는최소용량으로처방할것을권고하고있다. 6. Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries (MINOCA) 2017 지침에는 50% 이상의유의한관상동맥협착을동반하지않는심근경색 (MINOCA) 에대한내용이새롭게추가되었다. 심근경색환자의 1-14% 는 50% 미만의협착만동반하는것으로보고되고있으며, 기저질환에따라예후가다르기는하지만 1년사망률이 3.5% 에달할정도로위중한질병이다. 원인은 1) 관상동맥질환 ( 예 : atherosclerotic plaque rupture, ulceration, fissuring, erosion, or coronary dissection with non-obstructive lesion), 2) 산소요구량과공급의불균형 ( 예 : coronary artery spasm or coronary embolism), 3) 관상동맥내피세포기능부전 ( 예 : microvascular spasm), 그리고 4) 관상동맥을침범하지않는심근질환 ( 예 : myocarditis or Takotsubo syndrome) 으로나눌수있다. 새로운권고 (New Recommendations) ( 표 2) 이외의약제를사용하여지질을강하할것을 class IIa로권고한다. 2. Shock 환자에서완전재개통술 (Complete Revascularization) 심인성 shock이동반되어있는경우에는 primary PCI를시행할때경색과관련이없는혈관의병변도같이치료할것을 class IIa로권고하고있으나, 지침개정이후에발표된 CULPRIT-SHOCK 연구에서는 shock 환자에서원인혈관만치료한것이다혈관재개통술을치료한것에비해임상경과가더좋아향후변경될가능성이있다. 3. Ticagrelor의장기간사용고위험군에서 ticagrelor를 36개월까지사용할것을 class IIb로권고한다. 4. 스텐트삽입연기 No-reflow나원위부색전혹은미세혈관손상등의위험을줄이기위해혈관재개통후스텐트삽입을일상적으로연기하는것은추천되지않는다 (class III). 기존권고의변화 (Change in Recommendations) ( 표 3) 1. 지질강하 환자가감내할수있는최대용량의스타틴을사용함에도 불구하고 LDL-cholesterol 이 70 mg/dl 이상이면스타틴 1. 요골동맥을통한접근 (Radial Access): Class IIa Class I 표 2. New Recommendations Class IIa - Additional lipid lowering therapy if LDL-C 1.8 mmol/l (70 mg/dl) despite on maximum tolerated statins - Complete revascularization during index primary PCI in STEMI patients in shock Class IIb - Switch to potent P2Y12 inhibitors 48 hours after fibrinolysis - Extend ticagrelor up to 36 months in high-risk patients Class III - Routine use of deferred stenting LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; PCI, percutaneous coronary intervention; STEMI, ST-elevation myocardial infarction 12

13 표 3. Change in Recommendations Radial access* Class IIa Class I DES over BMS Class IIa Class I Complete revascularization Class III Class IIa Thrombus aspiration Class IIa Class III Enoxaparin Class IIb Class IIa Early hospital discharge Class IIb Class IIa Oxygen (Class I) SaO2 <95% SaO2 <90% Dose of i.v. TNK-tPA Same in all patients Half in Pts 75 yrs *Only for experienced radial operators. Before hospital discharge (either immediate or staged). Routine thrombus aspiration (bailout in certain cases may be considered). In 2012 early discharge was considered after 72h, in 2017 early discharge is 48 72h. BMS, bare metal stent; DES, drug eluting stent; i.v., intravenous; SaO2, arterial oxygen saturation; TNK-tPA, Tenecteplase tissue plasminogen activator 시술자가숙달되어있다면요골동맥을통한접근이대퇴동맥을통한접근보다선호된다. 일련의무작위연구에서요골동맥을통한접근이대퇴동맥을통한접근보다출혈및혈관합병증을감소시켰다. 2. 약물용출스텐트의사용 (Drug-Eluting stents): Class IIa Class I 4. 혈전흡입술 (Thrombus Aspiration): Class IIa Class III 대규모무작위연구에서혈전흡입술이임상경과를호전시키지못했을뿐만아니라뇌졸중의위험을증가시켜서더이상일상적인혈전흡입술은추천되지않는다. 다만유도철선의통과후혹은풍선확장술로혈류가호전된다음에도큰혈전이남아있으면혈전흡입술을고려해볼수있다. TOPIC 1 급성심근경색 STEMI 환자에서새로운약물용출스텐트 (new generation drug-eluting stents) 가일반금속스텐트보다스텐트혈전증과재시술을유의하게감소시켰으므로약물용출스텐트의사용을 class I으로격상시켰다. 3. 완전재개통술 (Complete Revascularization): Class III Class IIa 이전지침에서는경색관련혈관의성공적인개통에도불구하고 shock이나허혈이지속되는경우를제외하고는안정적인환자에서경색과관련이없는혈관 (non-infarct related artery) 에대한시술을제한했으나, 2017 지침에서는퇴원전경색과관련이없는혈관에대해서도일상적인혈관재개통술이고려되어야한다고권고하고있다. 5. Enoxaparin: Class IIb Class IIa 무작위연구에서 enoxaparin이 unfractionated heparin 보다허혈성사건을줄이면서도출혈은증가시키지않았고, 메타분석에서는사망의감소까지보고되어 enoxaparin이항응고제로고려되어야한다고권고되고있다. 6. 조기퇴원 (Early Hospital Discharge): Class IIb Class IIa 위험도가낮은환자들에서는 48-72시간이내의조기퇴원을고려할것을 class IIa로권고하고있다. Coronary care unit 입실기간은이전지침과마찬가지로최소 24시간을권고하고있다. 13

14 CARDIOVASCULAR UPDATE 7. 산소투여 : < 95% < 90% (Class I) 무작위연구결과를바탕으로산소공급의기준이산소포화도 95% 미만에서 90% 미만으로변경되었다. 산소포화도가 90% 이상인환자에서일상적인산소공급은권고되지않는다 세이상노령층에대한 tenecteplase 감량 : Class IIa 이전지침에서는연령에상관없이추천용량이같았으나, 2017 지침에서는 75세이상노령층에대해서는용량을반으로줄이는것이고려되어야한다고변경되었다. 결론증상발현 12시간이내의 ST 분절상승급성심근경색환자에대해서는적극적인재관류치료가조기에시행되어야하며, 이를위해서는지역적인대응체계와응급의료체계가구축되어야한다. Primary PCI가재관류치료로서우선적으로고려되어야하며, 혈전용해치료가시행된후에도조기에관상동맥중재시술을시행하는것이이득이될수있다 년유럽심장학회는이전지침에서약간모호했던개념들을좀더명확히하고최근연구결과들을반영하여여러지침들의권고수준을변경하였다. 이같은변화를숙지함과동시에개별환자에게알맞게적용하여가장적절한치료가이루어질수있도록노력하는것이필요하다. 참고문헌 1. Ibanez B, James S, Agewall S, et al ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J [Epub ahead of print] 2. Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), Steg PG, James SK, et al. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33: O Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al ACCF/ AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;127:e Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: the Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J [Epub ahead of print] 5. Thiele H, Akin I, Sandri M, et al. PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. N Engl J Med 2017;377:

15 TOPIC 2. 고혈압 2017 년 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 미국고혈압진료지침 : 진단기준과목표혈압을중심으로개정 박성하 연세의대심장내과 서론최근 2017년미국고혈압진료지침이개정되었는데, 고혈압의진단기준을 130/80 mmhg로낮춰서관심이커지고있다. 이원고에서는고혈압의진단기준과목표혈압이 130/80 mmhg로낮춰진근거를중심으로기술하도록하겠다. 고혈압의진단기준이 130/80 mmhg로낮춰진이유고혈압의진단기준을논하기앞서고혈압의정의가무엇인지논해야할것이다. 고혈압의정의는치료를했을때심혈관질환의발생위험이충분히감소하여치료의실보다득이많은혈압의기준치라고말할수있다. 이런고혈압의정의를생각해본다면 Systolic Blood Pressure Intervention trial (SPRINT) 연구가나오기전까지진행된모든임상연구는 140/90 mmhg 이상인고혈압환자들에서약물치료를시행하였을때심혈관질환의발생위험을줄인다는결과들만있었기때문에, 고혈압의진단기준이 140/90 mmhg 이상으로권고되고있었던것이다. 이전부터역학자료를보면 120/80 mmhg 미만인사람들에비해수축기혈압이 mmhg인사람들의심혈관질환발생위험은 배, mmhg인사람들의심혈관질환발생위험은 배높은것으로보고되었다. 그렇지만이전까지는혈압이 140/90 mmhg 이상인사람들의혈압을 140/90 mmhg 미만으로낮췄을때심혈관질환의발생위험이줄어든다는증거는풍부했으나, 수축기혈압이 mmhg에해당되는사람들을치료했을때심혈관질환의발생을줄인다는임상적증거는없었다. 따라서수축기혈압 mmhg에해당되는사람들은 high normal ( 정상보다높은군, 전고혈압군 ) 로분류하여철저한생활습관조절만권했다. 그러나 SPRINT 연구에서수축기혈압이 130 mmhg 이상인고위험군에서약물치료를통해 130 mmhg 미만으로혈압을낮췄을때심혈관질환의발생위험이 25% 감소된다는연구결과를발표하면서, 고혈압의진단기준과치료목표혈압을 130 mmhg로낮출수있는근거가마련되었다고할수있다. SPRINT 연구를간략히요약하면, 당뇨병이없으면서심혈관질환의발생위험이높은 9,361명의환자를등록하였는데, 연구는수축기혈압이 mmhg인고혈압환자들을적극적혈압치료군 ( 목표수축기혈압 120 mmhg) 과표준혈압치료군 ( 목표수축기혈압 140 mmhg) 으로무작위배정하여진행하였다. 일차종말점은심근경색증, 심근경색증을제외한급성관상동맥증후군, 심부전증, 뇌졸중및심혈관질환으로인한사망으로정의되었다. 연구결과 1년째평균수축기혈압은적극적혈압치료군과표준혈압치료군에서각각 mmhg과 mmhg였고, 적극적혈압치료군에서유의하게일차종말점이감소하여 (1.65%/ 년대 2.19%/ 년, hazard ratio [HR] 0.75; 95% confidence interval [CI] ; p<0.001) 추적기간중앙값 (median follow-up) 3.26년만에중단하였다. 전체사망률또한적극적혈압치료군에서유의하게낮았다 TOPIC 2 고혈압 15

16 CARDIOVASCULAR UPDATE (HR 0.73; 95% CI ; p=0.003). 이를근거로 2017 미국고혈압진료지침에서는 120/80 mmhg 미만을정상혈압군, /<80 mmhg인사람을상승된혈압군, /80-89 mmhg인사람을 1기고혈압, 140/90 mmhg 이상인사람은 2기고혈압으로분류하였다 ( 표 1). 고혈압의기준을낮추게되었을때긍정적인측면으로는수축기혈압이 130 mmhg 이상인사람들이 130 mmhg 미만인사람들에비해장기적으로심혈관질환의발생위험이높기때문에, 약물치료를하지않더라도고혈압환자로분류함으로써조기에생활습관조절을시작하고철저한경과관찰을통해적절한약물치료가될수있도록유도하여예후를개선할수있다는것이다. 그러나미국의경우고혈압의완화된기준을그대로따르게되면, 수축기혈압 /80-89 mmhg 범위에해당하는미국인구의 13.7% 가새로고혈압으로분류되어미국의고혈압유병률은 31.9% 에서 45.6% 로크게상승하게된다. 또한약 3,100만명의인구가새로고혈압으로분류되며, 인구의약절반이환자로분류되는상황이되기때문에다른나라들에서도그대로받아들여질지는미지수이다. 실제로싱가포르보건부에서는미국의고혈압기준을받아들이지않고기존처럼 140/90 mmhg 이상을고혈압으로유지하기로했다. 고혈압의기준을 130/80 mmhg로낮추는것의가장큰문제점은 1) 실제로는약물치료를받을필요가없는환자들이불필요한약물치료를받게되어약물의부작용에노출되고, 2) 의료비용의증가로경 제적인파급효과가클것이며, 3) 이전에건강한사람으로분류되던사람들을환자로분류함으로써취직이나보험가입시불이익을초래할수있다. 또한 4) 10년심혈관질환발생위험 (atherosclerotic cardiovascular disease [ASCVD] risk score) 10% 이상을고위험군으로정의할경우, 미국 risk engine으로 10년심혈관질환발생위험 10% 에해당되는사람을우리나라에서그대로적용할수있는가하는문제가있으며, 그렇다면우리나라에서고위험고혈압을어떻게정의할것인지도중요한고려사항이될것이다. 5) 마지막으로 SPRINT 연구가실제로수축기혈압 130 mmhg 이상인사람들을대상으로진행된연구이냐는것이다. SPRINT 연구의혈압등록기준은혈압약복용여부와관계없이진찰실자동혈압측정법 (automated office blood pressure, AOBP) 으로측정한수축기혈압이 mmhg였다. 그런데실제로등록당시약물을복용하고있지않았던환자는적극적치료군 (intensive treatment arm) 에서 2.7%, 표준치료군 (standard treatment arm) 에서 11.3% 였다. 대부분환자가등록당시 2제이상을복용하던환자들이었기때문에약을복용하지않은상태에서수축기혈압 130 mmhg 이상인환자들을대상으로한연구가아닌약을복용한상태에서 130 mmhg 이상인환자들을 120 mmhg 미만을목표로더낮춘환자들과그대로둔환자들의예후를분석한연구라고해석해야할것이다. 또다른문제점은혈압측정방법이일반적인진찰실혈압측정법이아닌 AOBP 측정법을사용했다는것이다. 표 1. 변경된고혈압진단기준 Blood pressure (mmhg) JNC ACC/AHA <120/80 Normal BP Normal BP SBP and DBP <80 Prehypertension Elevated BP SBP or DBP Prehypertension Stage 1 hypertension SBP or DBP Stage 1 hypertension Stage 2 hypertension 160/100 Stage 2 hypertension Stage 2 hypertension ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; BP, blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; JNC, Joint National Committee; SBP, systolic blood pressure 16

17 SPRINT에서적극적혈압치료군의목표혈압은 120 mmhg이었는데왜고혈압의치료목표혈압은 130 mmhg 으로권고되고있는가? 2017년미국고혈압진료지침의가장핵심내용중하나는치료목표혈압이일괄적으로 130/80 mmhg 미만으로변경되었다는것이다. 아무래도그근거는 SPRINT 연구를기반으로수정이된것이다. 그렇지만우리가명심해야할점은 SPRINT 연구에서의혈압측정법이다. SPRINT 연구에서사용된혈압측정법은의사나의료진이관찰하지않고있는상태에서자동혈압계 (OMRON HEM 907) 를사용하여 3번자동측정된혈압측정치인데, 이러한진찰실자동혈압측정법을 AOBP라고일컫는다. AOBP는 oscillometric 혈압계를자동모드로세팅해놓고측정단자를누르게되면일정한안정기간후 1-2분간격으로혈압을 3 번측정하게되며, 이때의사나간호사등의료진이없는상태에서혈압을측정하는방법을일컫는다. AOBP는 1) 일반적으로진찰실에서 sphygmomanometer로의사가측정하는수축기혈압보다 5-15 mmhg 낮게나오는것으로되어있어백의효과가현저히감소하는것으로보고되고있다. 또한, AOBP는 2) 일반적인진찰실혈압보다 24시간활동성혈압으로측정된평균혈압, 가정혈압으로측정된평균혈압과의상관성이더높고, 3) 표적장기손상과의상관성이더크다는보고도있다. AOBP는 135/85 mmhg 이상부터심혈관질환의발생위험이증가하는것으로되어있어고혈압진단기준을 AOBP는 135/85 mmhg 이상으로 정의를하고있다. 최근에발표되는연구결과들을보면 AOBP는반드시 1) 조용한진찰실에환자를혼자놔둘필요는없고, 의료진만앞에없다면조용한대기실에서측정을해도정확한혈압정보를얻을수있으며, 2) 반드시 5분안정후혈압을측정할필요가없고앉자마자 3번혈압을측정해도유사한혈압데이터를얻을수있는것으로보고되고있다. 미국에서는 AOBP 측정법과관련된데이터들을긍정적으로평가하고있으나, 아직진료현장에적용시키기에현실적이지않다고생각하는것같다. 따라서 SPRINT에서적극적치료목표혈압 120 mmhg에해당되는진찰실혈압을 130 mmhg으로정한것으로생각된다. 이에대한반대의견도만만치않은데, AOBP와일반적인진찰실혈압간의수치차이가많게는 15 mmhg까지차이가나고개인별로혈압차의편차가클수가있기때문에, AOBP는 120 mmhg을일반진찰실혈압 130 mmhg으로환산하면안된다는반대의견들이많이있어당분간은많은논란이있을것으로예상된다. 개정된진료지침에서약물치료대상자는모든 2기고혈압환자, 심혈관질환이이미있는 1기고혈압환자의 2차예방, 10년심혈관질환발생위험이 10% 이상인 1기고혈압환자들이다 ( 표 2). 미국심장학회 / 미국고혈압학회진료지침에서약물치료적응증을결정하는데근거가되는중요한연구들로는 SPRINT 연구와 2016년 Xie 등이 Lancet에발표한메타분석결과이다. 이연구는적극적인혈압강하가표준혈압강 TOPIC 2 고혈압 표 2. 고혈압약물치료적응증 Recommendations for BP treatment threshold and use of risk estimation COR LOE Recommendations I I SBP: A DBP: C-EO C-LD 혈압이 130/80 mmhg 이상이면서 1) 기존에심혈관질환이있었던사람이나 2) 10 년 ASCVD risk score 가 10% 이상인사람들은약물치료의적응이되며목표혈압을 130/80 mmhg 미만으로한다. 혈압이 140/90 mmhg 이상인사람들은 ASCVD risk score 나기존심혈관질환유무와상관없이약물치료의적응이된다. 기존에심혈관질환이있었거나 ASCVD risk score 가 10% 이상이면 COR I 로목표혈압 130/80 mmhg 미만이권고되며그렇지않은경우에는 COR IIb 로목표혈압 130/80 mmhg 미만이권고된다. ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; BP, blood pressure; COR, class of recommendation; DBP, diastolic blood pressure; EO, expert opinion; LD, limited data; LOE, level of evidence; SBP, systolic blood pressure. 17

18 CARDIOVASCULAR UPDATE 하에비해심혈관질환의발생위험을줄이는지여부를분석하고자진행했던 19개의연구 (44,989명) 를메타분석한연구로, 이연구에서연간심혈관질환발생위험은 0.9% 이었으며 10년발생위험은약 10% 였다. 또한적극적혈압강하군의평균혈압은 133/76 mmhg, 표준혈압강하군의평균혈압은 140/81 mmhg였고, 심근경색증이 13%, 뇌경색증이 22%, 단백뇨가 10%, 그리고고혈압성망막증의진행이 19% 감소했으나, 심부전증, 심혈관질환에의한사망, 전체사망및말기신부전증의발생에는유의한차이가없었다. 이메타분석연구에서 10년심혈관질환의발생위험이약 10% 이상이었고, SPRINT 연구의등록기준이심혈관질환이있거나또는 Framingham risk score가 15% 이상이거나만성신장질환이있는 75세이상의고혈압환자였다. 따라서기존에심혈관질환이있거나 10년심혈관질환발생위험이 10% 이상인사람들에서만적극적인혈압강하가도움이된다는증거가있기때문에이러한권고안이나온것으로생각된다. 그리고과거에는당뇨병이나만성신장질환이동반된고혈압및노인성고혈압을따로분류하여기존연구결과를바탕으로목표혈압을달리제시하였는데, 이들고위험군의대다수에서 10년심혈관질환발생위험이 10% 가넘기때문에일괄적으로목표혈압을 130/80 mmhg으로수정하였다. 반면에심혈관질환의발생위험이중등도또는저위험인경우에는약물치료가심혈관질환의발생위험을감소시킨다는증거가없기때문에약물치료가권고가되지않았다. 2016년도에 HOPE-3 연구가발표가되었는데, 이연구는중등도심혈관질환위험을가진 12,705명을대상으로 candesartan 16 mg/hydrochlorothiazide 12.5 mg 또는위약을비교한전향적무작위배정연구이다. 이연구결과를살펴보면연구참여자들의기저평균혈압은 138.1/81.9 mmhg였고치료군에서평균혈압강하는 6.0/3.0 mmhg 였다. 첫번째일차종말점은치료군에서 260명 (4.1%), 위약군 279명 (4.4%) 에서발생하였으며 (HR 0.93; 95% CI ; p=0.40), 두번째일차종말점은치료군 312명 (4.9%), 위약군 328명 (5.2%) 에서발생하여 (HR 0.95; 95% CI, ; p=0.51) 통계적으로유의한차이가관찰되지않았다. 그렇지만기저수축기혈압에따른하위분석결과기저수축기혈압이 mmhg 이상인치료군의첫번째및두번째일차종말점이유의하게감소하였고, 이는중등도이하의위험을가진환자군에서는 140/90 mmhg 이상에서약물치료를시작하는것만심혈관질환을감소시킨다는임상적증거가된다. 따라서중등도이하의위험을가진 1기고혈압은철저한생활습관조절을하되, 경과에따라심혈관질환의위험도가증가하거나혈압이상승할수있기때문에 3-6개월마다심혈관질환의위험도와혈압을평가하여치료방침을결정하는것이중요하다고하겠다. 고혈압의중증도과거에고혈압의치료에서 1) 1기고혈압은 1가지약제로약물치료를시작하고, 2) 2기고혈압은가능한 2제이상으로시작하며, 3) 약제의선택기준은동반질환여부에따라선택을하되, 동반질환에따른절대적적응이없으면일차약제중 1가지이상을선택해서조절하라고권고하였다. 하지만이번에개정된미국고혈압진료지침은약물치료를시작하는혈압기준을낮췄을뿐만아니라, 환자의심혈관질환의발생위험을철저히평가하여고위험군에해당되는환자들은 130/80 mmhg 미만으로적극적으로혈압을낮춰야된다고권고하고있다. 반면 1기고혈압에해당되는환자들중심혈관질환발생위험이높지않은환자들도 1) 시간이경과되면서심혈관질환의위험이증가할수있고, 2) 이들을정상이라고진단을내려추적관찰을하지않아도될경우향후심혈관질환의발생위험에노출될수있다. 그렇기때문에 3) 향후고위험군으로의이행을적극예방하고조기발견을통해약물치료로예후를개선시킬수있다는측면에서혈압진단기준을낮춘것으로해석된다. 백의고혈압백의고혈압은고혈압환자중 10-20% 에서관찰되며가면고혈압은 5-10% 에서관찰되는것으로보고가되고있다. 18

19 이번진료지침에서는가정혈압측정과 24시간활동성혈압측정을통한진성고혈압의확진을강조하고있다 ( 표 3). 또한 Dublin outcome study 등에서 24시간활동혈압이진찰실혈압보다예후를예측하는데더강력한예측력을가지고있다고보고가되었고, Ohasama 연구와 Finn Home 연구에서가정혈압이진찰실혈압보다심혈관질환예측력이강력하다고보고하였다. 따라서이번진료지침에서는진찰실외혈압측정법을활용한혈압조절을강조하고있다. 한가지언급해야할점은 1기고혈압을 140/90 mmhg 이상에서 130/80 mmhg 이상으로낮추면서가정혈압과 24시간활동성혈압, 낮평균혈압의기준을일괄적으로 130/80 mmhg으로조절을하였는데, 통상적으로가정혈압의평균혈압기준치와 24시간활동성혈압낮평균혈압의기준치가진찰실혈압보다 5 mmhg 낮은것으로보고되고있다. 그런데이번지침에서 125/75 mmhg가아닌 130/80 mmhg으로정한것에대해서뚜렷한근거가없어논란이되고있다. 약물치료의원칙고위험 1기고혈압은생활습관조절과병행을해서일차약제중한가지를선택해서투약을하고혈압이조절이될때까지한달에한번씩추적을하는것이원칙이다. 이때목표혈압에도달하기위해적절하게약제의용량을올리거나약물을추가하면된다. 2기고혈압은 2제이상의적절 한복합요법을시작해서목표혈압이하로조절이될때까지한달에한번씩추적하는것이원칙이다. 약물의부작용이없고순응도가괜찮으며, 혈압이목표혈압이하로안정적으로조절이되면 3-6개월간격으로추적해도무방하다. 저용량복합요법의장점은 1) 단일제제를고용량으로사용하는것보다부작용이적으며, 2) 혈압강하효과의상승작용으로빨리목표혈압이하로도달할수있으며, 3) 초기치료실패의확률을줄일수가있다. 특히 2기고혈압에서초기치료로 2제복합요법을권고하게된것은진료지침위원회내독립적인위원회에서체계적문헌고찰을시행하였기때문이다. 비록단일제제와 2제복합요법을비교한무작위배정연구는없었지만, SPRINT 연구의적극적치료군에서초기치료로 2제복합요법을시행하였다. 이연구결과심혈관질환의발생위험을줄이고적극적인혈압조절에효과적이었기때문에권고하게되었다. 약제의선택일차약제로는 ACE inhibitor, angiotensin receptor blocker, calcium channel blocker, 이뇨제가권고되었고 beta blocker는일차약제에서는빠지게되었다. 다만관상동맥질환이동반된고혈압, 심방세동이동반된고혈압에서는 beta blocker를당연히일차약제로사용을고려해야할것이다. 그리고많은임상연구에서 atenolol이뇌경색증을예방하는효과가타약제에비해열등한것으로보 TOPIC 2 고혈압 표 3. 진찰실혈압에상응하는가정혈압및 24 시간혈압기준치 * 진찰실혈압 가정혈압 ABPM 낮평균혈압 ABPM 밤평균혈압 ABPM 24 시간평균혈압 120/80 mmhg 120/80 mmhg 120/80 mmhg 100/65 mmhg 115/75 mmhg 130/80 mmhg 130/80 mmhg 130/80 mmhg 110/65 mmhg 125/75 mmhg 140/90 mmhg 135/85 mmhg 135/85 mmhg 120/70 mmhg 130/80 mmhg 160/100 mmhg 145/80 mmhg 145/90 mmhg 140/85 mmhg 145/90 mmhg * 개정된진료지침에서는진찰실외혈압측정법의활용이강조되고있다. ABPM, ambulatory blood pressure monitoring 19

20 CARDIOVASCULAR UPDATE 고가되어 atenolol의사용을가급적자제하라고권고하였다. Indapamide는심혈관질환감소효과가입증된우수한 thiazide계이뇨제로 mg의용량으로사용이권고되고있다. 결론개정된고혈압진료지침은 1) 고혈압의기준을 140/90 mmhg에서 130/80 mmhg으로낮췄고 1기고혈압을 /80-89 mmhg, 2기고혈압을 140/90 mmhg 이상으로낮췄다. 또한 2) 이미심혈관질환이있거나심혈관질환발생위험이 10% 이상인 1기고혈압과모든 2기고혈압에서약물치료의적응이된다고권고하였으며, 3) 당뇨병, 노인성고혈압, 만성신장질환의목표혈압도일괄적으로 130/80 mmhg으로낮췄다. 4) 심혈관질환발생위험이 10% 미만인 1기고혈압은생활습관조절과적극적인추적관찰을권고하였으며, 5) 고혈압의진단과치료에진찰실외혈압측정법의적극적인활용을권고하였다. 그렇지만미국의진료지침을그대로받아들이기보다는국내학계에서도혈압기준을 130/80 mmhg으로낮춘의학적근거를체계적으로검토하여그타당성을검증해야하고, 혈압기준을낮췄을때사회경제적인파급효과또한고려해야할것 으로생각된다. 참고문헌 1. Reboussin DM, Allen NB, Griswold ME, et al. Systematic review for the 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on clinical practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2017;pii:S (17) Rapsomaniki E, Timmis A, George J, et al. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1 25 million people. Lancet 2014;383: Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016;387: Xie X, Atkins E, Lv J, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet 2016;387: O Brien E, Parati G, Stergiou G, et al. European Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens 2013;31: Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015;373:

21 TOPIC 3. 대한심부전연구회급성심부전진료지침 박진주 서울의대순환기내과 서론 급성심부전환자에서약물치료의일반적원칙 우리나라도고령화사회로접어들면서심부전환자의유병률이증가하고있다. 심부전의유병률은현재 1.5% 정도지만, 80세이상에서는 10% 정도이다. 대한심부전연구회에서시행한조사에따르면, 급성심부전환자의입원중원내사망률은 6.1%, 퇴원후 1년내사망률은 18% 로, 심부전은매우위중한질병이다. 현재까지우리나라의료진은미국심부전학회또는유럽심부전학회진료지침서를바탕으로환자진료를시행하였으나, 외국진료지침들은사회적또는인종간의차이를잘반영하지못하는단점이있다. 이에대한심부전연구회는국내심부전환자치료를위해한국형급성심부전진료지침을제정하였다. 본글에서는급성심부전환자의약물치료를중심으로기술하고자한다. 기존심부전의급성악화로입원한환자의경우, 기존의사용했던심부전약물을확인하고필요시조절해야한다. 최근 beta blocker를시작또는증량하였을때, 울혈이심하여이뇨제로완화되지않는경우혹은심박출량저하로 shock이발생하는경우에는약물을감량또는중단할수있다. 대부분의급성심부전환자에서는 beta blocker를유지하면서주사용이뇨제의투여로환자의증상및징후를개선시킬수있다. 이에 beta blocker는가급적으로중단하지않는것을권장한다. 레닌-안지오텐신계차단제 (renin-angiotensin-system inhibitor, RAS inhibitor) 는심장의후부하를감소 TOPIC 3 대한심부전연구회급성심부전진료지침 급성심부전의정의및분류급성심부전은심부전이처음으로발현되는신생급성심부전 (de-novo acute heart failure), 안정기심부전환자의심부전이급격히악화되는비보상성급성심부전 (acute decompensated heart failure) 으로정의하고있다. 심부전환자는울혈의정도와관류상태에따라분류한 Forrester 분류법에따라 4개의군으로나뉜다. 울혈이없고관류상태가양호한범주를 온건 (warm/dry) 이라고정의하고, 이상태는보상기전이잘유지되고있는안정적인급성심부전환자이다. 가장흔한범주는울혈이있고말초관류상태가양호한 온습 (warm/wet) 상태이다 ( 그림 1). 그림 1. Forrester 분류법에따라나눈 4 개의군 ( 온건, 온습, 냉건, 냉습 )- 대한심부전연구회급성심부전진료지침 21

22 표 1. 급성심부전환자의약물치료원칙 1. 박출률저하심부전환자가급성악화된경우, 지침에따라투여중인 RAS inhibitor 약물은혈역학적으로불안정하지않고금기증이없다면지속해야한다 (Class I, Level of Evidence B). 2. 초기사용한주사용이뇨제, 혈관확장제및강심제를중단하고체내혈액량이적정수준으로유지되어환자가안정되었다면, 베타차단제를저용량부터시작해야한다 (Class I, Level of Evidence B). 3. 항응고제사용에따른임상적이득이위험에비해높다면정맥혈전증예방을위해항응고제를사용해야한다 (Class I, Level of Evidence B). CARDIOVASCULAR UPDATE 시키며, 신경호르몬차단으로심장기능을호전시킬수 있다. 이미 RAS inhibitor 를복용중인환자인경우약물 을유지하는것을추천한다. 하지만급성심부전환자에 서신기능이눈에띄는악화를보이면, RAS inhibitor 를 일시적으로중단할수있다 ( 표 1). 이뇨제 90% 이상의급성심부전환자는호흡곤란및부종같은울 혈증상및징후를호소한다. 주사용이뇨제를투여하여체 표 2. 급성심부전환자에서이뇨제사용시권고사항 액량을조절하고환자의마른체중을유지하는것을목표 로한다. 주사용고리작용이뇨제는 thiazide 이뇨제보다 짧은시간에집중적으로이뇨를유발할수있다. Thiazide 는신기능이감소된환자에서효과가낮기때문에신기 능감소가많은급성심부전환자에서사용이제한적이기 도하다. 급성심부전환자에서한가지이뇨제로이뇨효 과가부족한경우, 고리작용이뇨제및 thiazide 이뇨제와 같은서로다른기전의이뇨제를함께사용해볼수있다 ( 표 2). 또한투여방법에대한이뇨제를비교한연구에서 1. 수분저류가있는급성심부전환자에서주사용고리작용이뇨제를사용하여야하며, 증상, 배뇨량, 전해질및신기능의측정이필요하다 (Class I, Level of Evidence B). 2. 경구이뇨제를투여받지않았던환자의경우주사용고리작용이뇨제의초기권장용량은 furosemide mg 이며, 이미투여받고있던만성심부전환자의급성악화에서는적어도투여중인약제와동등한용량이필요하다 (Class I, Level of Evidence B). 3. 이뇨제를간헐적으로주사하거나지속적으로주입하는것모두권고되며용량과기간은환자의증상과임상적상태에따라조절해야한다 (Class I, Level of Evidence B). 4. 고리작용이뇨제를사용하여도증상이호전되지않는경우 thiazide 계열이나 spironolactone 등다른계열의이뇨제를추가하는것이타당하다 (Class IIa, Level of Evidence B). 표 3. 급성심부전에서사용되는주사용혈관확장제종류 용량 주된부작용 기타 Nitroglycerin μg /min으로시작 200 μg /min까지증량 저혈압, 두통 지속사용시내성 Isosorbide dinitrate 1 mg/h로시작, 10 mg/h까지증량 저혈압, 두통 지속사용시내성 Nitroprusside 0.3 μg /kg/min으로시작, 5 μg /kg/min까지증량 저혈압, 티오시안산염독성 빛과민성 Nesiritide 2 μg /kg 정맥일시주사 μg /kg/min으로지속투여 저혈압 22

23 표 4. 주사용혈관확장제사용의권고사항 1. 주사용혈관확장제는수축기혈압 >90 mmhg 인급성심부전환자에서증상개선을위해사용하는것이도움이될수있으며정맥주사동안에는증상과혈압을자주모니터링하는것이타당하다 (Claas IIa, Level of Evidence B). 2. 고혈압성급성심부전환자에서는주사용혈관확장제는환자의증상을개선하고울혈을감소시키는목적으로사용하는것이타당하다 (Class IIa, Level of Evidence B). 표 5. 주사용강심제및혈관수축제사용시권고사항 1. 저혈압, 주요장기관류부전혹은쇼크가동반된환자에서심박출량을증가시키고, 혈압을높여조직의혈액순환을호전시키기위해 dobutamine 과같은주사용강심제를투여하는것은도움이될수있다 (Class IIa, Level of Evidence C). 2. 조직관류부전의원인이베타차단제의사용과관련이있는경우에는지속적인심전도및동맥혈압감시하에서 phosphodieaterase 길항제인 milrinone 을사용하는것을고려할수있다 (Class IIb, Level of Evidence C). 3. 주사용강심제를사용하는데도불구하고심인성쇼크가지속되는경우에는혈압을높이고주요장기혈류를증가시키기위하여지속적인심전도및동맥혈압감시하에서 dopamine 이나 norepinephrine 과같은혈관수축제를사용하는것을고려할수있다 (Class IIb, Level of Evidence C) 4. 폐울혈이동반된심부전환자에서주사용강심제는혈압이낮거나, 주요장기혈류의감소소견이있거나, 쇼크상태가아니면부정맥이나심근허혈로사망할수있어사용해서는안된다 (Class III, Level of Evidence C). 이뇨제를간헐적으로투여하는것 (intermittently) 과연속 적으로주입하는것 (continuous infusion) 에대해두요 법간에증상완화및신기능보호면에서차이가없었다. 주사용혈관확장제 현재급성심부전에서사용되는주사용혈관확장제는표 3 과같다. 혈관확장제중정맥확장효과가있는 nitrate 계 열의약물은심장의전부하를낮추어폐울혈을감소시킨 다. 동맥확장효과가있는 nitroprusside 는후부하를감소 시켜심박출을증가시킬수있다. 하지만 nitroprusside 를 오랫동안사용할경우 thiocyanate 독성이발생할수있 으며, 특히신기능저하가있는환자에서주의를요한다. 급성심부전환자에서수축기혈압이 >90 mmhg 인경우 증상개선을위해주사용혈관확장제사용이추천되고있 지만, 저혈압이발생할수있으므로증상과혈압의변화를 면밀하게관찰해야한다 ( 표 4). 주사용강심제및혈관수축제 주사용강심제는심박출량을증가시킨다. 하지만이약 물들은환자의혈역학적지표를개선시키는반면부정맥 및심근허혈을유발할수있기에, 적절한심실충만압에 도불구하고주요장기에조직관류가저하된경우에만사 용해야한다. 주사용강심제중 dobutamine 은 inotropic agent 로심박출량은증가시키지만혈압상승효과가미미 하다. 반대로 norepinephrine 과함께말초동맥에같이작 용하는혈관수축제 (vasopressor) 는혈압을상승시키기 때문에저혈압이동반된심부전환자에서사용할수있다. 하지만지속적인후부하증가로장기적인사용은부작용 을증가시킬수있다 ( 표 5). 참고문헌 1. 대한심장학회심부전연구회. 급성심부전진료지침 TOPIC 3 대한심부전연구회급성심부전진료지침 23

24 심장과혈관 20 주년기념좌담회 최근 20 년간심혈관계질환의진단과치료의변화 일시 : 2018 년 2 월 1 일 18:30-19:50 장소 : 더플라자호텔, 오키드홀 (4F) 좌장 : 유규형 ( 한림의대 ) 자문위원단 ( 가나다순 ): 고재기 ( 전북의대 ), 노영무 ( 고려의대 ), 박성하 ( 연세의대 ), 서홍석 ( 고려의대 ), 오병희 ( 서울의대 ), 이만영 ( 가톨릭의대 ), 이해영 ( 서울의대 ), 정남식 ( 연세의대 ), 최동주 ( 서울의대 ) 인사말 유규형교수 / 한림의대지난 20년간을돌아보면심혈관계질환의진단과치료방법에많은변화가있었다. 오늘은각분야에서경험이풍부하신교수님들을초청하여이와관련하여여러지견들에대해이야기하는시간을가져보고자한다. Lecture 1: 고혈압 유규형교수 / 한림의대본좌담에서는고혈압의지난 20년간진단과치료변화에대해다루고자한다. 고혈압은환자군도많을뿐더러, 진단과치료에가장많은변화가있었던질환중하나이다. 먼저혈압측정방법의변화에관해논의하여보자. 혈압측정방법의변화노영무 : 과거혈압측정에는주로수은혈압계가사용되었으나수은의함량이 13 ml나되기때문에환경오염을일으킬수있어서서부국가대부분에서는사용되지않고있다. 우리나라역시그교체시기는서부국가에비해느리지만그사용이점차감소되고자동혈압계로대체되고있는추세이다. 아마수은혈압계는환경오염문제때문에법률상으로금지될수도있다고본다. 정남식 : 수은혈압계가사라질것으로생각되어수은혈압계두개를소장용으로간직하고있다. 하나는사용하지않은것 (never been used, never been opened), 또하나는얼마쓰지않은것이다. 아마이둘은유물이될것같고 50년후에심장학회에기증할것이다. 유규형 : 과거에는주로진료실에서수은혈압계를사용하여예후와

25 위험요소를파악하였는데, 최근 10년사이에이러한진료실혈압 (office blood pressure [BP]) 의개념이사라져가고 24시간혈압 (ambulatory BP) 과자가측정혈압이라는개념이출현하였다. 이에관하여논의해보자. 노영무 : 처음에 24시간혈압이라는개념이대두되었을때에는이를임상에사용할수없을정도로보편적이지못했다. 하지만지금은 24시간혈압이진단의기준이되었다. 의학의발전은개념의발전도기여를하지만기계장치의발전또한많은기여를한다. 그중하나가혈압측정기의발전이아닐까생각한다. 24시간혈압이란환자가일상생활속에서혈압을측정하는개념이다. 그리고환자스스로가측정한다고하여자가혈압측정이라고도하며, 이로인해가정에서사용가능한자가혈압계가보편화되었다. 정남식 : 자가혈압진단의또다른장점은복약순응도의향상에있다. 실제로 3-4개월간의환자 follow-up 시자가혈압측정을통해고혈압치료제복용효과를눈으로확인한환자들은복약순응도가높게나타났다. 처음에는 24시간혈압을거부하는의사도있었으나지금은그런의사는없을것으로생각된다. 유규형 : 자가혈압측정으로인해환자또한혈압조절의주체가되었으며, 이때문에고혈압의진단기준또한상당히중요할것으로보인다. 고혈압의정의에대한가이드라인에도최근변화가있었다. 이에관하여논의해주기바란다. 고혈압의정의, guideline 변화노영무 : 고혈압의기준을논할때 Joint National Committee (JNC) 를빼고이야기할수없다. 1977년 JNC-1이처음발표되었으며, 이완기혈압 105 mmhg 이상인경우를고혈압으로정의하였다. 당시에는수축기혈압은고혈압기준을정함에있어중요한요소가아니었는데, Veterans Affairs (VA) 연구의결과때문이다. 이후 JNC는계속개정되어왔으며, 2003년에발표된 JNC-7에서는고혈압전단계라는개념이생기는등고혈압정의가획기적으로변하였다. 오병희 : 최근 ACC/AHA에서는고혈압의기준을 130/80 mmhg로정의하였는데, 미국가정의학회에서는이를반대하였다. 고혈압치료의약물요법은약물의효용성과위험요소를종합적으로고려하여시행하는데, 최근고혈압치료제의부작용감소와환자들의복약순응도증가로인해약물복용의위험요소가감소하였다. 이로인해더낮은혈압에서의약물치료시작이위험요소대비높은효용성을기대할수있게되어고혈압의진단기준이낮아졌다는것이이들의생각이다. 결론적으로상대적으로부정확한진료실혈압보다는 24시간혈압을진단기준으로삼는것이중요할것으로보이며, 정확한혈압측정이필요하다고생각한다. 노영무 : 워싱턴포스트의기사에서도언급되었듯이, 130/80 mmhg 라는고혈압의새로운진단기준은약물치료의시작을권장하는것이아니다. 진단기준의변화에서중요한것은바로생활습관의변화등환자의관심에의의를두고있다고생각한다. 고혈압약물은복제약물이나오면서한달치약값이 5달러선에서해결이된다. 과거처럼약을복용하는데어려움이없어졌고, 또반드시약물복용을권장하는것이아니다. 결과적으로길게보면고혈압의낮아진진단기준이나쁘다고보기는힘들다. 고재기 : 고혈압의진단기준이 130/80 mmhg로낮아진것이환자교육및환자의생활습관자가개선등의측면에서볼때긍정적이라고생각한다. 특히고혈압환자들중에는비만환자, 당뇨병환자, 이상지질혈증환자들이많기때문에생활습관의개선이중요하다고생각한다. 또한가지말씀을드리자면 white-coat 효과가큰진료실혈압을진단기준으로삼지않는것이좋다고본다. 혈압측정기또한정교해져야한다고생각한다. 현재수은혈압계는사라지면서점차전자혈압계가보편화되고있는추세인데, 이전자혈압계에도편차가존재할수있다. 현재미국에서는이러한편차를최소화하기위해인증협회에서인증된혈압계로측정한값을신뢰하고있다. 한국역시이러한인증시스템도입이시급하다고본다. 치료약물선택의변화, 이뇨제의한계유규형 : 고혈압치료제사용또한많은변화가있어왔다. 처음에는 1차선택약제라는개념이상당히강조되었으며당시에는이뇨제가많이선택되었다. 제가전공의시절주로고혈압치료제로사용하던약물들은이뇨제, hydrazine, reserpine, clonidine 등이있었으며, 그이전에는수은을사용하기도하였다. 아마젊은분들은이런약들이있었는지도모를것이다. 2003년 JNC-7에서는 1차선택약물로이뇨제사용을권고했다. 하지만실제임상에서이뇨제의저렴한약가탓에환자의신뢰를잃게되는경우도경험한바있다. 이러한치료약물선택에있어변화과정및본인들의선택기준에대해논의해주기바란다. 오병희 : 고혈압치료제는사용된지 50여년밖에되지않는다. 고혈압치료제의개발과관련하여한가지에피소드를말씀드리려고한다. 미국루즈벨트대통령의갑작스런사망원인은고혈압때문에생긴뇌졸중에의한뇌출혈이었는데, 당시에는고혈압으로인한합

26 병증의개념이없었다. 그렇기때문에당시담당주치의는루즈벨트대통령이고혈압 (250 mmhg 이상 ) 상태, 다시말해뇌졸중의상당한위험군이었음에도마른하늘에날벼락떨어지듯이죽었다고생각했다. 초기약물선택패턴의변화는고혈압에의한합병증감소에근거를두고있다. 과거미국에서이뇨제가주로 1차치료약물로선택된배경에는저렴한약가및 ALLHAT 연구의혈압치료-심부전감소의상관관계결과가있다. 이후약물선택은주로장기의보호에중점을두었으며, ASCOT 연구의결과로 angiotensin II receptor blockers (ARB) 또는 angiotensin-converting-enzyme (ACE) 억제제가주목을받았으나 ACE 억제제의경우동양인에서기침이나는부작용때문에배제되었다. 최근에는발병초기에혈압을조절하기위해다제복합제가선택되고있다. 최동주 : 임상적으로처음입증된고혈압치료제는이뇨제와베타차단제다. 50년대이전에는이뇨제가없었고주로 clonidine, reserpine 등이사용되었다. 이뇨제는 1950년대개발되었으며, 처음에는심부전약물로사용되었으나, 이후고혈압에효용성이인정되어사용되어왔다. 베타차단제는영국제임스경에의해 propranolol이개발되어사용되었다. 1959년에이뇨제와위약의유용성을비교한최초의연구가진행되었으며, 이뇨제와위약의효과차이가너무커서연구는 2년만에중단되었다. 미국국립보건원에서조사한결과에따르면 1970년대부터 1995년까지뇌졸중과경색으로사망한인구가 50% 정도감소하였는데, 이에큰기여를한약물을이뇨제와베타차단제로보고이때부터 1 차치료제로두약제를사용한것으로알고있다. 그이후로좋은약들이많이나왔고, 베타차단제는 1차치료제에서배제되고있는추세이다. 유규형 : 최근 10여년간다른약제가개발되어그효용성에대한결과가나왔지만그전에는이뇨제와베타차단제에관한효용성결과밖에없었다. 때문에이뇨제와베타차단제가 1차치료제로선택되었고이후부작용이적은 renin angiotensin system (RAS) 차단제처방이차츰증가하였다. 이후에는복합제들이개발되었는데, 이뇨제 + 베타차단제복합제의경우국내에서는거의사용되지않았다. ARB+ 이뇨제복합제의경우 ARB의장점에효용성이강하고약제비가저렴한이뇨제의장점까지더해지면서의사들의 1차치료제로각광받게되었다. 사실복합제연구는혈압약 + 혈압약보다먼저혈압약 + 이상지질혈증약조합의임상연구인 Caduet 연구가국내에서먼저진행되었다. 이후에 ARB + calcium channel blockers (CCB) 조합의약제들이많이개발되어현재임상에서사용되고있다. 혈압조절시기유규형 : 과거에는혈압을천천히조절하는것이도움이된다는의견이많았으나, VALUE 연구의결과가발표되면서혈압을빨리조절하는것의효용성이인정되었다. 사실한국에서는의사, 환자모두혈압을빨리조절하는것이좋다는것을이미알고있는듯하다. VALUE 연구결과를국내의사와환자는이미알고있었던것같다. 실제임상에적용하고있었기때문이다. Lecture 2: 심근경색증유규형교수 / 한림의대지금부터는급성심근경색증 (acute myocardial infarction [MI]) 에관하여논의해보겠다. 제가임상강사를하던 80년대중반만하더라도급성심근경색증의발병빈도가높지않았다. 외국에서근무하는선배들이심근경색증이야기를하더라도남의나라이야기같았다. 그러나 90년대이후에는심근경색증의그빈도가급속히증가하였다. 이해영교수님께서는혈전용해요법 (thrombolysis) 을해본적이있으신지? 처음사용하시던그시절에는어떠셨는지? 혈전용해요법의변화이해영 : 제가전공의시절혈전용해요법이처음도입되었다. 당시에는환자에게혈전용해제를투여하는동안임상강사선생님이환자곁을떠나지않고계속관찰할정도로부작용이강한약제로인식되었었다. 막힌관상동맥이개통이안되었다는건알았지만그이후어떤치료를해야할지몰랐고, 1차중재술 (primary intervention) 의개념이없었던시절전공의를한것이 96년쯤이었다. 군대를다녀오니 1차중재술의시대로바뀌었다. 유규형 : 1차중재술은아마서홍석교수님, 최동주교수님이가장활발히활동하시던시절에많이사용되었는데, 1차경피적관상동맥중재술 (primary percutaneous coronary intervention, primary PCI) 의적응증은무엇이었는지? Primary PCI 적응증의변화, Rescue PCI 시간변화, Non-infarct related artery의 PCI, Thrombus aspiration 적응증변화최동주 : Primary PCI의대표적적응증에는 ST elevation MI (STE- MI) 가있다. 경색이있는급성관상동맥증후군 (acute coronary syndrome, ACS) 에서가장중요한것은개봉시간이기때문에 time is life라는말도나왔다. 급성심근경색의치료가혈전용해요법에서

27 중재술로넘어간것이 90년대중반이다. 이제는 STEMI 환자가오면빠른대처를하자는것이원칙이되었다. 그래서 door to balloon time을줄이는것이가장큰목적이었다. 최근 10년동안 door to balloon time의감소로 STEMI 환자의수명이증가하였다. 앞으로는 pain to door time이라는개념이중요할것으로생각된다. 유규형 : 과거 primary PCI는뇌졸중병력이있거나쇼크환자등혈전용해요법을시행하지못하는환자에게만사용되었다. 이외의경우는사용금지까지는아니더라도 primary PCI를권장하지않았다. 그러나약물방출스텐트가개발된이후이대부분의경우가절대적적응증으로바뀌었다. STEMI 환자치료역시주로혈전용해요법이시행되었으며, primary PCI는권장하지않았다. 하지만스텐트가개발된이후에는주로 primary PCI가권장되었다. 이와관련하여재미있는에피소드가있다. 제가참석한회의에서있었던일이다. 식약처에서시판후조사로 6,000 증례를채우지못한혈전용해제는약으로서가치가떨어지기때문에퇴출시키려하였다. 그만큼 STEMI 치료에있어혈전용해요법에서 primary PCI로빠르게넘어왔다고생각된다. 정남식 : TIMI 연구의결과를보면 tissue plasminogen activator (tpa) 를사용한경우가경피적관동맥혈관재건술 (percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA) 을시행한경우보다열등하지않았고, 그렇기때문에 PCI를하지못하는경우무조건 tpa 를사용하는것이권장되었다. 하지만사실은 primary PCI가제대로되지않은연구와비교하였기때문에 tpa가열등하지않다는결과가나온것이다. 돌이켜보면의학의발전은더개선된약물, 더발전한기술, 더많은약제증거가쌓이면서더나은방향으로진행되어왔다. 처음스텐트가개발되었을효용성에대한의문이많았다. 스텐트의재협착문제때문에약물스텐트가개발되었으며, 이후많은기술들이개발되어지금의스텐트시대에와있다. 과거에 tpa를 1차치료약물로선택하던시절과비교하면지금은많은발전이이루어졌다. Pain to balloon time이라는개념이중요한개념인것같다. 심평원에서 door to balloon time에따라병원의등급을정하였기때문에제도라는것도상당히중요한것같다. 이러한제도가결과적으로환자에게이익이되었으면좋겠고, 병원은시설을설치하고인력을고용해서이제도에맞춰야한다. 이때문에우리나라의 primary PCI 가급격하게발전하지않았나생각된다. Door to balloon: FMC 개념변화, Drug balloon의현황, 원인유규형 : 심평원의평가점수가 97.2, 97.3 정도차이로등급이갈리는것이슬픈현실이다. 요즘에는 first medical contact (FMC) 라는개념이바뀌었다. 과거에는 door to needle, needle to thrombolysis, door to balloon으로바뀌다가요즘은 FMC, 다시말해의료인을처음만난시간부터고려하자는개념이생겼다. 증상이있을때부터고려하자는개념도있지만증상자각이라는것자체가애매하기때문에쉽지않을것같다. 노영무 : 우리나라가혈전용해요법을시행하기에는상당한유리한위치에있었다. 우리나라는 urokinase를사용하였고당시미국은 streptokinase를사용하였다. 이후에 tpa가개발되어사용되었다. 우리나라가 1980년도에 urokinase를사용하고, 외국에수출하면서역사에남을일을했다. 정남식 : 70년대고속버스터미널이나휴게소등화장실에가면소변을모으는소변통이설치되어있었는데, 이는녹십자사에서 urokinase를만들기위해설치한것이었다. 유규형 : 이와관련하여여담을하나이야기하겠다. tpa의개존율은 urokinase에비해 5% 정도높지만, 비용은 10배정도높다. 하지만개존율이 5% 낮다는이유로모두 tpa로대체되었다. 아마현재상황이었으면 urokinase가살아남았을수도있다. 시간관계상다른주제로넘어가보자. 불안정한고위험군에서는 PCI가유리하지만, 안정한상태에서는 statin이 balloon 이상의효과를보였다. 서홍석교수님께서는중재술도하시고이상지질혈증치료도하시는것으로알고있다. 불안정한상태외에안정한상태에서의 statin의효과에대해말해달라. Lecture 3: 이상지질혈증치료제로 statin 등장, 치료기준의변화, 치료대상의새로운분류, CAD에대한 statin 역할의강화서홍석 : 70년대이후에 statin이개발되어임상적으로사용되었다. 이상지질혈증이동맥경화증을일으킬수있는플라크파열을한다는것에대해알게되면서혈중지질농도를낮추자는개념이생겨났다. 아이카와등여러학자들에의해그개념이발전하였다. 실제로동맥경화증이 10대에도 17% 정도있으며, 나이가들수록증가하여 50대이후에는 85% underline 동맥경화증이있다.

28 Statin은갑자기생길수있는플라크파열을막아주어동맥경화증에굉장히효과가있다는것이밝혀졌다. 하지만그것이정말콜레스테롤을낮춰서생긴효과인지아니면항염증효과때문인지는확실히밝혀지지않았다. Statin을사용한경우플라크가없어지지않으면서도동맥경화증예방에도움이된다는연구결과가있다. 2001년미국에서이상지질혈증가이드라인인 Adult Treatment Panel III (ATP-3) 가발표되었고, 이를통해많은발전이이루어졌다. 이후가장강한약제를쓰는것이좋겠다는가이드라인이생겼다. Low-density lipoprotein-cholesterol (LDL-C) 수치를 70 mg/dl 이하로낮추거나 50% 정도감소시키는것이권장되었다. 심지어는 statin 때문에 LDL-C 수치가너무많이떨어지는경우에대해서도논란이있었다. 하지만혈중 LDL-C 수치가 0이더라도이론상으로는문제가없다. 왜냐하면우리몸세포의핵이있으면 LDL-C 생산이가능하다. LDL-C의경우외부를통해서도들어오지만직접생산하기도한다. 이를입증할수있는한가지예를들겠다. 유전성이상지질혈증환자는수용체에문제가있어외부를통해서 LDL-C가들어올수없으며직접생산한 LDL-C를가지고살아간다. 이 LDL은세포내액에만존재하며혈중 LDL-C 수치는 0에가깝지만생명에전혀지장이없다. 이러한이유로 statin이혈중 LDL-C를많이감소시키는것이문제가되지않기때문에약물의안전성이보장이된다고볼수있다. 저는 statin이동맥경화증의혈관질환예방으로는가장많이사용되고있는약제로서시대적으로기여하는약물이라고생각한다. 하지만그것이콜레스테롤을낮춰서생긴효과인지아니면항염증효과때문인지는확실히밝혀지지않았다. 임상연구에서 statin을복용한군내에서비교를해보면, 콜레스테롤수치가많이낮아졌다고해서반드시동맥경화증이더잘예방된다는데이터는없기때문이다. Statin의한가지문제는 statin으로인하여단기간에인슐린저항성이감소하고이로인해당뇨병이발병할수있다는것이다. 하지만장기간복용한경우에대한데이터는아직없으며, statin을사용한기간이길지않아장기적으로관찰해보아야알겠지만당뇨병환자도분명 statin을사용한경우효과가좋기때문에이문제는크게걱정하지않아도될것같다. 정남식 : 저는콜레스테롤을낮추는것이동맥경화증예방에효과가있다고생각한다. LDL-C 수치가 70 mg/dl보다높을때더낮추기위한주사제도새로개발되었다. 저는전공의시절부터생각해오던것이고콜레스테롤혈증 (hypercholesterolemia), 고지혈증 (hyperlipidemia) 보다는이상지질혈증 (dyslipidemia) 이라는표현이맞다고생각했다. 과거에는이러한환자들에게처방할수있는약이현대약품의리파로이드 뿐이었다. 당시에는 LDL-C의개념이없었으며, triglyceride (TG) 가높든, LDL-C가높든리파로이드 를처방하였다. 다행히항생제를연구하던다이이찌산쿄의엔도라는연구원이 statin을개발하여이상지질혈증치료의기반이되었다. MSD에서 Mevacor (lovastatin), 다이이찌산쿄에서 Mevalotin (pravastatin) 이개발되어경쟁적으로시장에진출하였다. 이후효용성이높은약물들이개발되었다. 콜레스테롤을만드는효소는주로밤에활성화되기때문에처음지속시간이길지않은약물이개발되었을때는밤에 statin 복용을권장하였으나, 복약순응도가매우낮았다. 요즘은약물의지속시간이길기때문에굳이밤에복용할필요가없다. 중요한것은미국가이드라인에서 LDL-C 수치를 70 mg/dl 이하로권장하고있지만, 고위험군에있어서는 LDL-C 수치가더낮을수록좋다고개인적으로생각한다. Statin의부작용에관해서도이야기해보겠다. Statin의가장큰부작용은근육통인데, 이부작용때문에환자의복용순응도가매우낮아진다. 또다른부작용인혈당상승은환자의생활습관변화로극복할수있기때문에크게신경쓰지않는다. 근육통이 statin 복용에있어가장큰부작용인것같다. 유규형 : 제가말씀드리고싶었던것은고용량 statin이관상동맥질환 (coronary artery disease, CAD) 에대해서도효과를보인다는것이며, 그렇기때문에 MIRACLE 연구가처음발표되었을때기존사용용량보다 8배이상의용량을사용할것을권장했었다. 현재임상에서는과거에서의권장한용량은아니지만 40 mg 정도정규처방되고있다. 그만큼고용량 statin이가지고있는 CAD에대한효과는과거에비해비중이증가했다고생각한다. 이상지질혈증에서는이야기를마치면서마지막으로꼭논의되어야하는부분은국내에서비폐쇄성 CAD (nonobstructive CAD) 환자가상당히발생한다. 이는다른나라와다르게국내에서발생하는독특한경우인것같다. 이와관련하여경험이있으신분들은말씀부탁드린다. 정남식 : 80년대중반에는혈관조영술 (angiography) 밖에없었기때문에혈관은정상으로관찰되는 CAD 환자를 normal coronal infarct이라고하였다. 이들은혈관조영술로확인이되지않는 CAD를갖고있거나 spasm induced MI가아니었을까생각된다. 우리나라에는 spasm induced MI가꽤있다고생각한다. 최근에한배우가운전중갑자기사망하였다. 조사결과머리를다쳤다. 수사해보니 MI는발견되지않았으며평소담배를많이피웠던것으로알려졌다. 심장의사입장에서보았을때 spasm induced MI가원

29 인일것이라고생각되는데, 머리를다친것을사망원인으로잡은것은이해하기어려웠다. 비슷한경우를손해보험분야에서본적이많다. 갑자기사망한경우 MI 때문에괴사가생길시간이없는것이당연함에도 20-30% 정도혈관이폐색된것으로사망할것이라는생각을하지못하는것같다. IABP 퇴출유규형 : 여러가지할이야기가있지만다음주제로넘어가겠다. 처음대동맥내풍선펌프 (intraaortic balloon pumping, IABP) 가도입되었을때만능이라고생각되었다. 이해영교수님, 박성하교수님은 IABP를사용하시는가? 대부분쓰지않는것으로알고있다. IABP 는이제사용빈도가낮은장비로분류되었다. 이제는 IABP는거의사용하지않고 ECMO를주로사용한다. IABP는 10년도안되어서퇴물이되어버렸다. 다시말해그만큼치료에변화가크다. Lecture 4: 심부전증 유규형교수 / 한림의대심부전증은심장학중에서심부전증치료에베타차단제에관하여이야기하자면밤을새야할지도모른다 년대에는베타차단제가절대적인금기약물로인식되었으나 1990년대들어절대적인치료제로사용되어왔다. 이러한약물의변화과정에관하여오병희선생님께서간단히말씀해달라. 약물치료의변화 : 베타차단제도입, RAS 차단제 (ACE 억제제에서급속하게 ARB로대치 ), Aldosterone antagonist 투여, Ivabradine 도입및 Entresto 등장오병희 : 1927년에의사화이트는심부전증환자를가만히눕혀놓으라고기록하였다. 1974년허스트책에는심부전환자에게강심제를쓰고, 이뇨제를주고칼륨을주입하라고쓰여있다. 이것이바로 1970년대중반까지개념이다. 1980년년대초반에는후부하가증가하여결국심부전증이악화된다는개념이생겼다. 그래서후부하를감소시키기위하여혈관확장제를사용하고심수축력이떨어지는것을방지하기위해혈관수축제를쓰고, 전부하가높아지니깐이뇨제를쓰는원칙을도입하였다. 이러한변화는다른질환들과마찬가지로대규모연구의결과를가지고이러한원칙이도입된것이다. 1986년에진행된연구에의하면똑같은혈류역학을가진두약제간의사망률의차이가있다는결과를가지고, 혈류역학만이사망률을결정하는요소가아니라는결론을도출해냈다. 그래서다른데이터를관찰해보니신경내분비 (neuroendocrine) 의활성화정도와 사망률이비례하다라는결론을냈다. 지금심부전에반드시사용되는 angiotensin-converting-enzyme (ACE) 억제제가그때처음으로사용되었다. 90년대후반부터베타차단제에대한관심이많아졌으며, 여러연구들에서심부전에베타차단제를사용한경우사망률이최대 65% 나감소한다는결과가나왔다. 비슷한시기에신경내분비시스템을억제할수있는방법을찾아낸것이바로 aldosterone antagonist인 spironolactone이다. 다른방법을찾아보기위해 TNF-억제제등을사용해보았으나실패했다. 실패하면서신경내분비시스템을억제하는것외에다른방법으로접근해보자는의견이나왔다. 결과적으로심부전이생기는경우나트륨이뇨펩티드 (natriuretic peptide) 시스템이활성화된다는결론을얻었다. 심부전에좋지않은부분은억제하고좋은부분은활성화하여결과를살펴보았으나실패로돌아갔다. 당시 ACE 억제제와 neutral endopeptidase 억제제를사용하였다. 3-4년전에결국 sacubitril/valsartan 복합제를 enalapril군과비교하여 20% 의위험도감소가있음을밝혀냈다. 또하나의목표대상은심박동수 (heart rate) 이다. 심박동수가높을수록사망자수가높다는것으로알려져있는데, 심장수축력에영향을주지않는 ivabradine이라는 IF 채널억제제를사용하였더니 18% 위험도감소가있었으며, 특히다른약제를사용함에도심박동수가 77이넘는경우에는확실한효과가있다는것이밝혀졌다. 그렇지만여기에만족하면안된다. 아직도심부전의사망률이 40% 가넘는다. 새로운약제에대한연구가필요할것으로보인다. 유규형 : 이와관련하여여담을하나하겠다. 생존율개선효과가증명된연구결과를통해 aldosterone antagonist인 eplerenone을국내로들어오려고했더니식약처에서는 spironolactone과같이저렴한약가로책정하였다. 그렇기때문에수익을창출해야하는제약회사에서는한국시장에는진출하기어렵다는입장을밝혔다. 심부전정의의변화 : HFpEF, HFrEF, HFmrEF, 새로운질병군 : TCMP, stress induced CMP, CRT, ICD 치료대상확대, Device 치료 : ECMO 치료활성화최동주 : 심부전은크게 HFpEF, HFrEF, HFmrEF로나눌수있다. EF 수치가 40% 미만이면 HFrEF (heart failure reduced ejection fraction), EF 수치가 50% 이상이면 HFpEF (heart failure preserved ejection fraction) 그중간을 HFmrEF (heart failure midrange ejection fraction) 로분류한다. 최근에는 HFrEF에서치료에성공한 recovered HF라는개념도생겨났다. 문제는 HFpEF의환자수가점점증가한다는것이다. 우리나라의통계를보면심부전환자의 50% 이상이 HFpEF이다. 증가한이

30 유는 HFrEF에비해다양한원인에의해심장손상이있으며치료제가없기때문이다. 위에서말씀하신베타차단제등의약제는 HFrEF 에대한약들이며 HFpEF에대한약은없다. 앞에서말씀해주신약들은전부 HFrEF 치료제들이다. 또한가지생각해보아야할점이있다. 실제로는심장의기능은심근하나의수축력으로평가해야하는데, 부피의변화를의미하는 EF 값은어느정도심근수축력을나타내는지표가될수는있지만정확한지표는될수없다. 만약심근수축력을측정할수있는다른지표나기계장치가개발된다면지금까지의개념이무너질수있다. 실제로 HFpEF는연구해야할분야가많이남은것같다. 유규형 : 1980년대단일대학에서나온통계를보면전체심부전환자중 HFpEF가차지하는비중은 17% 정도되었다. 90년대여러연구센터통계에서는 HFpEF의비중이 36-37%, 전국 24개대학의통계를보면 50% 가까이된다. HFpEF가점점늘어서결과적으로심부전이라는질병의개념자체가빠르게변하고있다고생각된다. 정남식 : 확장기심부전은대부분수축에는문제가없지만이완상태로돌아가지못하는것이문제가된다. 그렇기때문에 diastolic heart failure라는개념도생겼으며, 대부분나이가들수록그정도가심해진다. 이에대하여간접적인접근이아닌분자적인접근을통한직접적인이완을돕는약물이없는것이안타깝다. 특히노인에서오는이완의장애에의한심부전은큰문제이며꼭정복해야할산이다. Lecture 5: 부정맥 EPS의등장과활동증가, PSVT 치료변화 유규형 : 심부전에대한논의만으로도밤을샐수있을것같다. 지난 20년동안많은발전이있었던분야중하나가부정맥 (arrhythmia) 인것같다. 전공의시절에동결절회복시간 (sinus node recovery time, SNRT) 을측정하던기억이난다. 전기생리검사 (electrophysiologic study, EPS) 가갑자기증가한것은언제부터인가? 이만영 : 1992년미국오클라호마주의잭맨등이 NEJM에방실결절회귀성빈맥 (atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT) 의 slow-pathway를고주파열치료시술 (radiofrequency ablation) 을통해치료했다는내용의논문을발표한바있다. 제생각에는이논문이국내젊은의사들에게 EP에대한호기심과탐구를자극하는기폭제가되었던것같다. 고령화사회가진행되면서심방세동 (atrial fibrillation) 이문제가되 는것같다. 현재교수님들이근무하시는병원의규모가크고 EP 연구실이확실하게정착된곳이라면상황이다를수있지만, 아마도 3차병원의발작성심실상성빈맥 (paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT) 의시술건수는줄어들고있을것이다. 그것을심방세동이보상해주는것이아닌가생각된다. 유규형 : 심혈관질환은고혈압이환자층의 50% 이상을차지하며주요질환으로자리잡았고, 그다음이심부전이다. 그외에심방세동환자를어떻게치료할것인지가 cardiology의숙제인것같다. 부정맥치료시 ablation의성공률은얼마나되나? 이만영 : 국내자료는확실하게알고있지못하다. 2013년심방세동관련본대학병원에입원한환자가 1만 3천명정도이다. 그중에서 ablation 치료를받는경우가 1% 가채안되었고, 례정도로기억한다. 작년에는 2,500건정도가되는것으로알고있다. 프랑스 Bordeaux 지방의 Haissaguerre 등이 2-3년전에발표한논문에따르면단회시술 (single procedure) 로 5년동안부정맥의재발없이동율동 (sinus rhythm) 이유지되는비율은발작성 (paroxysmal) 심방세동에서약 60% 정도이며, 지속성 (persistent) 심방세동에서는 50% 가채되지않았다. 보다엄격한기준을적용하여독일의 Kuck 등이최근발표한논문에따르면지속성심방세동에서단회시술로동율동이 5년동안유지되는비율은 25% 정도였다. 여러번시술을한경우는약 67% 정도로유지되었다. 몇 % 까지를성공적인시술이라고할수있을지, 시술을하는것이바람직한상황인지등을고민해보아야한다. 중증합병증이발생할수있기때문에환자에게는목숨을담보로하는시술이될수있음을염두에두어야한다. 주요합병증발생률이 6% 정도된다. 이러한위험을감수하고서라도환자에게권유해야하는시술인지깊은고민을한후에시술여부를결정하는것이바람직하다고본다. Chemical conversion에대한것도거의외국자료이다. 가장강력하다고알려진 amiodarone의경우에도 1년유지율이 60-70% 정도이다. 다른약제들은 50% 정도라도보여진다. 노영무 : 이와관련해개인적으로인상깊었던견해가있다. Dr. Morady의경우환자에게 3번의시술이필요할수있다고예고한다. Conversion이성공할경우환자에게주어지는혜택이매우크기때문에위험을감수할가치가있다고보는것이다. Dr. Chun Hwang 의견해는시술의성공률이 70% 정도밖에안되더라도동율동과심방세동간의간극이매우크기때문에시술을하는것이낫다고보았다. 이만영 : 자신감있는견해이다. 한편의료사고가발생하고나면이시술을꼭해야하는것인가하는자괴감이들기도한다. 개인적으로

31 갖고있는소신이아닌객관적인시술의성공률은발작성심방세동에서 60-70%, 지속성심방세동에서 50-60% 로생각되며, 노영무교수님이말씀하셨던것처럼여러번시술을하게될가능성에대해서도환자에게설명하고있다. 유규형 : 저는좌심실기능장애관련빈맥유발성심근증 (tachycardia induced cardiomyopathy, TIC) 환자를많이진료한다. 가역성좌심실부전은심박수조절을통해거의정상심장기능으로도달할수있는질환이기때문에자주보게되는데, 심방세동으로 ablation 을 10번넘게한환자가있었고, 좌심방이완전히판자처럼되어버려서 extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) 치료를하였고환자는회복되었다. Atrioventricular (AV) node ablation을하고심방동기를삽입할것을고려했었는데환자가다행히회복이되었다. 좌심실수축기능이거의말기로보이는빠른심방세동환자의경우에는약물치료를통해 conversion이되었다가도 amiodarone의용량을낮추면다시재발하기도한다. 심박동수가감소하면서좌심실기능이급속하게호전되지만재발상태로지내는환자도있고, 환자가불편을호소하면용량을다시높이기도한다. 심방세동환자를치료할때에는부정맥을치료하는관점과심부전을치료는관점간에일정부분조율이필요할것같다. 이만영 : 심박동수를조절 (rate control) 하는것이하나의치료법으로서분명히자리잡고있기때문에꼭율동조절 (rhythm control) 을하는것이유일한방법은아니다. 앞서말씀드렸듯이 ablation이비약물적치료법으로각광받고있는것은사실이지만, 실제로시술을받는경우는전체심방세동환자의 1% 정도이므로조심스럽게다뤄야할필요가있다. 젊은선생님들의이러한치료적접근이학문의발전을가속화시키는긍정적인면도있지만, 그반대의효과에대해서도염두에두어야할것이다. 새로운진단명도입, 항응고제 (NOAC) 등장유규형 : 최근급격하게바뀐것중하나가진단명인데소개부탁드린다. 이만영 : 일반인들이부정맥에서심장돌연사 (sudden cardiac death) 를연상하듯이, 10여년전부터심장돌연사에서원발성전기적심질환 (primary electrical disorders) 에대한부분을독립적으로분류하게되었다. 관상동맥검사및영상적진단등을통한검사시뇌졸중및심질환의증거를확인할수없음에도불구하고원발성전기적심질환에의해돌연사가발생할수있다. 이에해당하는대표적인질환으로브루가 다증후군 (Brugada syndrome), 긴 QT (long QT, LQT) 증후군, 짧은 QT (short QT, SQT) 증후군이있다. 브루가다증후군의변형으로조기재분극증후군 (early repolarization syndrome, ERS) 이있다. 고재기 : 최근심방세동환자에서 type IC drug을남용하는것같다는생각이든다. Type IC drug을남용한결과환자에게 proarrhythmia가발생할수있으며, 무력증, 실신등이발생할수있다. 환자에게심전도를해보면브루가다증후군으로변해가는것이관찰되기도하므로특히내과등에서약물을사용할때주의가필요하다. 유규형 : 부정맥분야에서향후심박조율기 (pacemaker) 삽입이증가할것으로생각되며, 심근경색의합병증으로심실류 (ventricular aneurysm) 가발생하여심실빈맥 (ventricular tachycardia) 으로인한심장돌연사환자에서제세동기 (automated implantable cardioverter defibrillator, AICD or ICD) 를삽입한경험이있으신가? 이만영 : 심율동장치는일본과아직경쟁할정도는아니지만 10년전과비교하면매우발전이된것같다. 10년전에는국내전체장치삽입건수가 2천건이채되지않았던것으로기억된다. 작년에는심박동기삽입은 4천여건정도, 제세동기의삽입은 1천건이상이었다. Cardiac resynchronization therapy with defibrillator (CRT- D) 삽입은 270건정도로알고있다. 작년한해동안규모가약 3배정도커진것같다. 유규형 : 과거에는부정맥약물을조심스럽게사용했었는데최근에는 type IC drug도사용하고, amiodarone을사용하기부담스러운경우 propafenone 등을사용하다보니앞서말씀하신부작용등이발생하는것같다. 이만영 : 환자본인은증상을느끼지못하는데왜병원치료를하라고하는지이해하지못하는경우도있으므로우선은증상을느끼는환자를치료하도록하고, 율동조절이가능한환자인지를평가해보는것이중요할것같다. 환자의증상만을근거로치료할수는없고, X-ray 검사상심장비대 (cardiomegaly) 가관찰되는데, 환자는증상을느끼지못하면이상태가오랫동안유지된것으로볼수있고, 초음파검사결과를참고할수도있다. 증상이심하지않으면율동조절로치료방향을정할수있고, 증상이있으면약물치료를조심스럽게시도해볼수있다. 정남식 : 심방세동은심전도의문제일수도있지만, 기질자체에변화가발생해생긴문제일수도있다. 노화가진행됨에따라혈압이증가하고심실이비대해지는등기질변화는계속동반된다. 그런데그러한기질의변화가크게오기전에심방세동이발생한젊은환자, 60 세미만의환자들을어떻게치료할지생각해봐야한다. 증상을자각하지못하지만심방세동이발생한환자에게는색전증

32 이위험요소가되므로항응고제의적응증에해당하는지검토해볼수있다. 심박수가빠른데느끼지못하는환자들은치료후에이전상태가문제가있었다는것을느낀다. 환자가증상을느끼지못하더라도의사가문제를찾아내서율동조절, 심박동수조절, 항응고제치료, 혈전용해등치료방향을정하는방법에대해의료진의합의가필요하다. 오병희 : 결국노화가진행되면심방세동이발생한다. 어떤고혈압약물을사용하면향후심방세동발생을낮출수있는지등에대한자료가있는가? 유규형 : RAS 차단제에관한자료가있다. 시간관계상다음주제로넘어가겠다. Lecture 6: DEVICE 치료 유규형교수 / 한림의대심장학에서지난 20년동안가장혁신적인변화가있었던것은내과의사가외과의사처럼기구를이용하는중재술 (intervention) 인것같다. 처음에경피적승모판막풍선성형술 (percutaneous mitral balloon valvuloplasty, PMV) 을시행했을때극적인효과를보았고, 보람을느꼈다. 심방중격결손증 (atrial septal defect, ASD)-동맥관개존증 (patent ductus arteriosus, PDA) 폐쇄술, 좌심방이 (left atrial auricle) 폐색술, 심장재동기화치료 (cardiac resynchronization therapy, CRT), 삽입형제세동기 (implantable cardioverter defibrillator, ICD) 등이개발되었다. 최근에경피적대동맥판막치환술 (transcatheter aortic valve implantation, TAVI) 이치료에한축을담당하고있을정도로발전하였고, 이외에도혈관내동맥류재건술 (endovascular aneurysm repair, EVAR), 흉부혈관내동맥류재건술 (thoracic endovascular aneurysm repair, TEVAR), 체외막산소공급 (extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) 등도개발되었다. 최근에는좌심실보조인공심장 (left ventricular assist device, LVAD) 도국내에서사용되고있다. 이기간동안처음부터겪어보신분이계신가? 노영무 : 제가미국에서여러기구를많이접해보았다. 대부분젊은친구들이하였지만가끔직접해보기도했다. 중재술은워낙잘하시는사람들이많아서직접하지는않았다. 유규형 : 고재기, 오병희선생님은중재술을가장활발히하셨던것같다. 이에관하여이야기해달라. 고재기 : 외국에서기구를접한후귀국하여군대에있을당시서 울대, 세브란스병원에가서어깨너머로배웠다. PCI, PMV, pace maker 등다양한기구를접하였고여러기구를다룰줄알게되었다. 제자들은각각세부분야를전공했다. 오병희 : 과거에는여러기구를접해보았지만사정상현재는시술하지않고있다. 간혹제자들의서툰모습을보면답답하여직접나서고싶기도하다. 저는환자를보는데있어서두의사가같이접근하는것이좋다고본다. 과거에는 bail out에대비할만한시스템이갖춰지지않았지만, 요즘에는여건이많이개선되었다. 특히어려운과정이필요한경우두사람의스텝이같이논의하며진행하는것이바람직하다고생각한다. 저는항상제환자를다른스텝에게맡긴후논의를하며진행한다. 정남식 : 제가전공의 3년차때상완동맥에카테터를삽입하고혈관조영술을하느라아침일찍출근해서저녁늦게퇴근하곤했다. 미국에다녀온후에도스텐트가개발되기전까지중재술을많이진행했다. 요즘젊은의사들은세분화전공을선택한세대라고생각된다. 요즘의중재술은진단보다는치료에목적을두고있다고본다. 진단은영상화로도충분히가능하다. 점점내과의사가외과의사의역할을하게되었으며, 외과의사의경우더심한케이스를맡게되었다. 앞으로도계속발전이된다면환자들이고통없이진단과치료를받는시대가올것이다. 유규형 : ECMO도많이보편화되었다. 현재내과중재술후진료상황은어떠한지? 이해영 : 외과의사는수술후처치가부족하다는말을농담처럼하곤했는데, 중재술을하는심장병전문의가그런모습을보이는것같아우려가된다. 또수술을못하는경우가 TAVI의적응증인데, TAVI를진행하는동안만환자가사망하지않으면성공했다고생각해버린다. 이는지극히외과적인관점이며시술이후에도환자의상태를보는내과적인접근방법이필요해보인다. 유규형 : 최동주교수님은카테터를직접잡지는않는가? 최동주 : 저희병원은의사가만 50세가넘는경우응급환자의경우카테터를직접잡지는않는다. 오병희교수님이말씀하신것처럼젊은의사들이하는것을지켜본다. ECMO의가장큰문제는보험급여문제인것같다. ECMO를사용하였는데환자가생존한경우보험급여적용이되지만, 사망한경우에는보험급여적용이되지않는것이문제다. 이러한문제때문에생존율증가에많은도움이되더라도사용에제한이있는것같다.

33 유규형 : 장치사용이가장극적인효과를보여주는것이심한급성심근염이고, 그다음이중재술을하다가실패한경우인것같다. 비싼기계를사다놓다보니많이사용하기위해서갑작스럽게사망한환자에도장치를사용하게된다. 향후치료에있어우리스스로가어떠한방향으로가야할지를논의해보면좋겠다. 서홍석 : 기계장치의발전이심장병치료에큰역할을해준것은사실이다. 하지만역설적으로약물의개발이더디기때문에기계적인접근이더강화되었다고생각된다. 약물의발전도함께이루어져서환자의생명을조금이라도구할수있으면한다. 또한가지는중재술을하시는분들께서본인의명성보다는환자의생명에중점을두었으면좋겠다. 유규형 : 중재술은환자를위한것임에도나의실력이나나자신을표출하는데에초점을맞추는경우가간혹생긴다. 지금도저는카테터를잡는다. 처음부터제가하지는않고임상강사에게기회를준다. 하지만본인이하지않고다른사람하는것을지켜보는것이쉬운일은아니다. 생각보다제자를훈련시키는과정은쉽지않다. 답답한경우말로하고안되면직접시연한다. 요즘은기계장치가좋아져서과감하게해도되지만, 과거에는손의감각으로했다. 선배의사의역할은후배의사기준을정해주는역할인것같다. 중재술에관해조금더이야기하면불안정형협심증경우중재술을시행해야하지만 3개월정도경과한안정형협심증인경우는약으로도충분히치료가가능하다. 이만영 : NOACs (new oral anticoagulants) 에관해서는꼭이야기하고싶다. 요즘학회행사에서많은비중을차지하고있는주제이다. 앞에서는주로 3차병원에서사용되는분야에서치료들을논의하였지만, NOACs은홍보나교육이잘된다고하면 1차치료기관에서부담없이사용할수있는좋은약제이다. 유규형 : 그러나 NOACs은 warfarin과비교하여약제비가많으면 100배까지차이가난다. 하지만모니터링이필요없기때문에의사와환자가모두편하게사용할수있다는장점이있다. 오병희 : Warfarin의경우사람마다편차가심해서부작용도있고계속모니터링해야한다는단점이있다. 하지만 NOACs의경우약제비가비싸지만편하다는장점이있다. 어떤약물이좋고나쁘고를떠나서먼저우리나라에서약물을사용해본데이터를만들어보아야한다고생각한다. 임상연구통계자료는보안되어있을가능성이높다. 덴마크나스칸디나비아쪽에서처럼실제임상데이터를모아서한번검토해보면좋겠다. 약물용량도우리나라사람에맞는용량이있겠지만, 통계를내보지않고는알수없는것이사실이다. 심방세동환자가 EP 를시행하는의사에게가는것이아니고다른전공분야의의사에게 가는경우도많다. 정남식 : 중요한이야기다. 데이터를모으려면먼저 warfarin 과 NOACs 에대한비교연구를해야하는데, 먼저자금을모으는것이 쉽지않을것이다. 만약그렇게하지못하더라도보험공단의통계자 료를참고하여 NOACs 과 warfarin 을비교할수는있다. 하지만경제 적인문제가크다. 노인층은자본력이부족하기때문에비싼 NOACs 을장기복용하기는부담스럽다. 저는 warfarin 을아주오랫동안처방해왔는데편차가큰환자는그 렇게많지않았다. NOACs 은단기복용후중단하게되면해로울수 있다. Warfarin 복용을교육하여복용하게하는것은어렵지않으 며어차피그교육이어려운사람은 NOACs 복용도쉽지는않을것 이다. 이만영 : 국내데이터가열악한것은사실이다. 3 차의료기관에서 심방세동환자의치료는 80% 이상이가이드라인을따르고있다. CHA2DS2-VASc risk score 가 2 점이상인경우에는적절하게사용 되고있지만역설적이게도고위험군에서는 1/3 은 warfarin 을사용 하고, 60% 이상은 NOACs 을사용하고있다. 하지만건강보험자료 를보면심방세동환자의 20% 정도가항혈전요법을하고있고, 그 중에 1/3 이 warfarin 을사용하고있다. 결론적으로 3 차의료기관으로오는환자군과건강보험자료에등록 된환자군을비교하면치료의방향이나접근이너무나다르다. 개인 적으로는 warfarin 을선호하지만 therapeutic range 를 60% 이상 유지하는것이쉽지않고, 1 차, 2 차의료기관에서출혈에대한걱정 없이쓰기에는 warfarin 의부작용이심하다. 현실적으로심방세동 환자의 80% 가적절한항응고요법을받고있지못하고있기때문에 심장과혈관잡지에서 NOACs 에대해언급하였으면좋겠다. 유규형 : NOACs 의장점은두개내출혈 (intracranial hemorrhage, ICH) 을감소시켰다는점인데, 실제로는 warfarin 을사용하면서 ICH 를일으킨증례는흔하지않다. 심부전의 20-25% 가심방세동을갖 고있다. 심방세동또한많은전문가들이관심을갖고연구해볼만 한분야인것같다. Q. 최다선정주제는? 고혈압 ( 주제 9 개, 세부주제 53 개 ) Q. 최다집필진은? 1. 유규형 (12 편 ) 2. 이해영 (11 편 ) 3. 조정관 (9 편 ) 4. 윤호중, 임세중 (7 편 ) Q. 최장기간편집위원은? 노영무 (20 년 ), 유규형 (20 년 ), 정남식 (20 년 )

34 심장과혈관 Memo CARDIOVASCULAR UPDATE

35 심장과혈관 Memo CARDIOVASCULAR UPDATE

36 심장과혈관은연 4 회발행되며, 매호마다다음과같은주제를상세히조명 하여심혈관질환에대한이해를높이고있습니다. CARDIOVASCULAR UPDATE 제 1호 VOL 1 NO 고혈압 제 2호 VOL 1 NO 협심증 제 3호 VOL 2 NO 고지혈증 제 4호 VOL 2 NO 심장부정맥 제 5호 VOL 2 NO 심부전증 제 6호 VOL 2 NO 심장판막증 제 7호 VOL 3 NO 심장질환환자의비심장수술에있어서의수술전 후관리 제 8호 VOL 3 NO 대동맥과말초혈관질환 제 9호 VOL 4 NO 심근및심낭질환 제10호 VOL 4 NO 당뇨병과심장혈관질환 제11호 VOL 4 NO 항혈전제와혈전용해제 제12호 VOL 4 NO 심혈관보호약물 제13호 VOL 5 NO 관동맥질환의진단 제14호 VOL 5 NO 급성관동맥증후군 제15호 VOL 5 NO 고혈압 제16호 VOL 5 NO 대사증후군 제17호 VOL 6 NO 심방세동 제18호 VOL 6 NO 뇌졸중 제19호 VOL 6 NO 이상지질혈증 제20호 VOL 6 NO 죽상동맥경화 제21호 VOL 6 NO 돌연심장사 제22호 VOL 7 NO 심부전 제23호 VOL 7 NO 성인선천성심장질환 제24호 VOL 7 NO 심혈관생체표식인자 제25호 VOL 7 NO 심장판막질환의진단과치료에서새로운이해 제26호 VOL 7 NO 전신성질환 제27호 VOL 7 NO 임신과심혈관질환 제28호 VOL 8 NO 스트레스와심혈관질환 제29호 VOL 8 NO 알코올과심혈관질환 제30호 VOL 8 NO 운동과심혈관질환 제31호 VOL 8 NO 흡연과심혈관질환 제32호 VOL 8 NO 당뇨병과심혈관질환 제33호 VOL 8 NO 급성심근경색증 제34호 VOL 9 NO 심장질환에서 Device 치료 제35호 VOL 9 NO Cardiac Emergency 제36호 VOL 9 NO 고혈압 제37호 VOL 9 NO 심방세동 제38호 VOL 9 NO 폐동맥고혈압 제39호 VOL 9 NO Key Issues in New Guidelines 제40호 VOL 10 NO 대동맥과말초혈관질환 제41호 VOL 10 NO 혈관기능의평가 제42호 VOL 10 NO 심혈관계수술의최신지견 제43호 VOL 10 NO 이상지질혈증 제44호 VOL 10 NO 심부전 제45호 VOL 10 NO 심혈관질환에서레닌-안지오텐신계의차단 제46호 VOL 11 NO 부정맥 제47호 VOL 11 NO 고혈압합병증관리 제48호 VOL 11 NO 협심증 제49호 VOL 11 NO 급성심근경색증 제50호 VOL 11 NO 대사증후군

37 제51호 VOL 11 NO 심근증 제52호 VOL 12 NO 심혈관질환진단의최신영상기법 제53호 VOL 12 NO 심장질환환자에서비심장수술전. 후의평가와관리 제54호 VOL 12 NO 스타틴의역할 제55호 VOL 12 NO 심장질환의비약물적접근 제56호 VOL 12 NO 당뇨병과심혈관질환 제57호 VOL 12 NO 고혈압치료의최신지견 제58호 VOL 13 NO 부정맥의최신지견 제59호 VOL 13 NO 증상에따른심혈관질환의접근방법 제60호 VOL 13 NO 심장판막증 제61호 VOL 13 NO 심부전 제62호 VOL 14 NO 새로운심혈관계약물 제63호 VOL 14 NO 심혈관질환의새로운중재적치료법 제64호 VOL 14 NO 여성과심장 제65호 VOL 15 NO 최근고혈압치료의변화 제66호 VOL 15 NO 심혈관질환의위험도평가지표 제67호 VOL 15 NO 심부전치료의최신지견 제68호 VOL 15 NO 급성심근경색증 제69호 VOL 16 NO 폐동맥고혈압 제70호 VOL 16 NO 심혈관질환관련최신진료지침 제71호 VOL 16 NO 심장판막질환치료의최신지견 제72호 VOL 16 NO 수면무호흡증 제73호 VOL 17 NO 당뇨병과심혈관질환 제74호 VOL 17 NO 심방세동 제75호 VOL 17 NO 이상지질혈증치료에있어서의쟁점들 제76호 VOL 17 NO 심근병증 제77호 VOL 18 NO 대사증후군 제78호 VOL 18 NO 외래에서흔히접하는심혈관질환관련증상 제79호 VOL 18 NO 말초혈관질환 제80호 VOL 18 NO 심장질환에서의 Device 치료 제81호 VOL 19 NO 고혈압 제82호 VOL 19 NO 심혈관질환에서당뇨병치료의최신지견 제83호 VOL 19 NO 심부전 Ⅰ 제84호 VOL 19 NO 심부전 II ( 심부전의 Device 및수술치료 ) 제85호 VOL 20 NO 최신진료지침 제86호 VOL 20 NO 폐고혈압 CARDIOVASCULAR UPDATE 심장과혈관과월호는 에서보실수있습니다.

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