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1 요양병원에서의수액요법 임지향 부산의료원가정의학과 노인은체력과예비능력이감소되어있고순환혈액량의조절과수분및전해질의균형, 체온적응이약한특성을가진다. 노인의건강유지에있어서영양은신체적, 정신적활력과연관되어삶의질을유지하고장수에영향을미치는주요인자이다. 지속적이고균형잡힌식사를통해영양불량을예방하고건강을유지할수있다. 그러나특히요양병원에입소한노인은음식경구섭취량감소와함께소화기능, 영양소흡수, 대사와이용의비효율성뿐만아니라, 동반질환과복용약물등에의하여영양불량상태혹은탈수상태가되기쉽다. 연하곤란으로인한경구섭취의저하의경우흡인성폐렴이발병하기도한다. 필요한경우적절한수액요법이환자의삶의질을향상시킨다. 이에요양병원에서의수액요법에관해살펴보고자한다. 노인의임상검사특징 임상검사에서의정상치란정상인에게서얻어진검사치로정의되지만, 환자의상태를판단하는데참고하기위한것으로도사용되기때문에참고치 (reference value) 라고도한다. 고령자의정상치를고려할때는정상고령자를정의하는것이어려운문제로대두된다. 항상성과밀접한관계가있는검사항목은고령자와젊은사람사이에차이를두기가어렵다. 이런정상치로부터벗어나는것은항상성의붕괴에관계되고죽음에다다른것을의미한다. 혈청전해질, 혈청삼투압, 동맥혈가스분압, 수소이온농도지수, 공복시혈당등이포함된다. 항상성에있어서비교적허용범위가큰검사항목은영양, 중력, 산소농도등에영향을받게되고, 연령에따라검사치가변하며이런항목에는혈청단백, 알부민, 콜레스테롤, 중성지방, 헤모글로빈, 적혈구수, 헤마토크리트등이해당한다. 기능을나타내는검사항목은나이가들면서변화하는데기능의저하를보증하는검사항목으로는각종부하시험, 일부호르몬검사, 약물대사등이있다. 빌리루빈, 가수분해효소, 유도효소, 종양표지자, 혈액요소질소 (BUN), 크레아티닌, 요산등은항상성과는별도로일정한대사과정을위한통과물질의성격을갖기때문에연령에따른변화가약간있다

2 임지향 : 요양병원에서의수액요법 Table 1. 체중당열량요구량 체중당열량요구량추정 - 30 kcal/kg 체중 / 일ㆍ비만환자의경우, 표준체중의 % 에해당하는조정체중사용해리스 - 베네딕트공식 (Harris-Benedict equation) 을이용한기초열량소모량 (basal energy expenditure: BEE) 과총열량요구량 - 남자 BEE=66+(13.7 weight in kg)+(5 height in cm) (6.8 age) - 여자 BEE=655+(9.6 weight in kg)+(1.8 height in cm) (4.7 age) ㆍ총열량요구량 =BEE 경험적스트레스계수 ( ) 영양불량 노인에서총열량필요량이감소하는데도불구하고노인의영양부족증은흔하다 (Table 1). 요양병원환자의영양불량의가장중요한원인은경구식사섭취불량이다. 1. 치아를포함한구강상태불량은식사섭취를어렵게하는첫번째요인이다. 2. 노화로인한미각, 후각, 시각능력저하는식욕감소의원인이다. 3. 당뇨병, 고혈압, 관절염등만성질환과알코올남용은그자체로영양부족현상을유발한다. 4. 복용하는여러가지약물이식욕저하를유발하고, 약물과영양소의상호작용또한영양소의이용률을변화시킨다 (Table 2). 5. 소화기능의저하, 소화관흡수의비효율성, 영양요구량과배설량변화등의영향으로영양소의생체이용률이감소한다. 영양부족에의하여나타날수있는소견들을 (Table 3) 임상적지표로사용하여부족영양소를보충하는것이도움이된다. 노인에게는충분한수분을제공하여야하며일반적인수분권장량은체중 1 kg당 30 ml, 1일 L, 열량 1 kcal 섭취당 1 ml 정도이다. 수분이부족할때노인은갈증의인지장애, 소변농축능력감소, 혈청오스몰농도변화에대한반응력감소등으로심각한탈수상태가될수있다. Table 2. 약물복용에따른영양소이용률 약물 이용률이감소되는영양소 알코올 아연, 비타민 A, B 1, B 2, B 6 엽산, 비타민 B 12 제산제 비타민 B 12, 엽산, 철분, 총열량 항생제 비타민 K 콜키친 비타민 B 12 디곡신 아연, 총열량 이뇨제 아연, 마그네슘, 비타민 B 12, 칼륨, 구리 아이나 (Isoniazid) 비타민 B 12, 나이아신 레보도파 (Levodopa) 비타민 B 12 대변완화제 칼슘, 비타민 A, B 2, B 12, D, E, K 고지혈증약제 비타민 A, D, E, K (Lipid-binding resins) 경구당뇨약 비타민 B 12, 총열량 (Metformin) 항경련제 (Phenytoin) 비타민 D, 엽산 살리실레이트 비타민 C, 엽산 (Salicylates) SSRIs 총열량 아미노피린 총열량 (Aminoophyline) 트리메토프림 엽산 (Trimethoprim) SSRI: selective serotonin-reuptake inhibitor. 출처 : Modified from Jensen G, Powers JS. Malnutrition. In: Cobbs EL, Duthie EH, Jr, Murphy JB (Editor): Geriatric Review Syliabus: A Core Curriculum in Geriatric Medicine. 5th ed. New York: American Geriatrics Society;

3 Table 3. 영양부족과임상적증후 영양소단백질리보플라빈티아민나이아신비타민 B 6 ( 피리독신 ) 비타민 B 12 비타민 A 바타민 D 칼슘마그네슘아연크로미움엽산 임상적증후모발이부스러지고쉽게빠짐, 모발의탈색, 근육소실, 부종, 간비대구각염, 구순염, 설염, 붉은색 ( 홍색 ) 혀안검열, 각막에신생혈관발생각기병, 심부전, 운동성쇠약, 감각의손실펠라그라성피부염, 설사, 혀의부종, 설염, 구순염, 구각염말초신경염, 지루성피부염, 고호모시스테인혈증각기병, 심부전, 운동성쇠약, 감각의손실펠라그라성피부염, 설사, 혀의부종, 설염, 구순염, 구각염골통증, 골감소증, 골단의확장, 구루병강직성경련근무력, 진전, 강직성경련, 칼슘이용저하, 심부정맥, 과민성, 불면증, 당대사와에너지대사저하상처회복느려짐, 피부염, 미각변화, 면역력저하당대사이상거대세포성빈혈, 태아의신경관발달결손, 고호모시스테인혈증 탈 수 노인에서흔하게발생하여 65세이상으로입원한환자의 7% 에이른다는보고도있다. 이들의평균입원기간은 14일이었다. 더욱이경구섭취가어려운경우에는고나트륨혈증이 82% 까지발생하고, 이러한경우사망률이 40% 에다다른다. 탈수는여러원인에의해발생한다. 1. 폐렴이나요로감염으로인한발열은발한과빈호흡을유발하여수분손실을초래한다. 젊은정상인은갈증기전과경구수분보충이가능하나, 노인에서는고나트륨혈증이발생한다. 2. 이뇨제, 고혈당, 고칼슘혈증, 만니톨, 방사선조영제투여등으로과도한이뇨가발생하면신장의소변농축기능저하와갈증감각의둔화등에의해고나트륨혈증이발생한다. 3. 설사에의한수분손실도흔하다. 변비치료를위한설사약, clostridium difficile 감염으로인한대장염, 관장등으로인해나트륨과칼륨이같이손실되고혈장에비해설사내에는나트륨농도가낮아, 저혈류증과동시에고나트륨혈증이발생할수있다. 4. 여름에는더위로인한수분손실이흔하다. 5. 보행이불편하거나시력이약한경우수분섭취가제한된다. 6. 요실금이두려워의식적으로수분섭취를제한하거나, 연하곤란이있어수분섭취가제한된다. 7. 치매환자에서수분섭취가부족하다. 여성, 85세이상, 4가지이상의만성질환동반, 침상생활, 설사, 만성감염의경우탈수의위험인자이다. 기립성저혈압, 구강건조, 상체근육허약, 혼동, 언어장애, 안구함몰등이노인에서탈수와관련될수있으나비특이적이다. 혈역학적으로불안정하여신속한교정이필요하거나경구투여가불가능한환자에게투여하는수분의종류와수분보충의속도를유념하여정맥으로수액을투여한다

4 임지향 : 요양병원에서의수액요법 고나트륨혈증 혈청나트륨이 148 meq/l 이상의경우로, 흔히나트륨손실에비해수분손실이과다할때일어나므로고나트륨혈증이탈수와동반된다. 한연구는장기요양시설의노인을대상으로고나트륨혈증발생률이 1% 였는데 12개월관찰기간동안 18% 로증가하였음을보고하였다. 또한급성질환으로입원이필요한가정거주자들에서는 34% 가현저한고나트륨혈증을보였다. 고나트륨혈증의치료는수분의보충이고 11 L 또는전체체내수분양의 30% 에해당할수있는체내수분부족부분을보충해야한다. 체내총수분부피 (TBW) 는체중 (kg) 의 60%( 남 ), 50%( 여 ) 이다. 현재체내수분부족량 혈청나트륨농도 첫 24시간이내수분부족의 50% 에해당하는부분을 0.9% 생리식염수로정맥투여한다. 단혈청나트륨감소속도를 2 meq/l/hr 보다빠르지않게하여뇌부종으로인한뇌손상을예방해야한다. 치료의효과를알수있는임상지표는기립성저혈압의교정과빈맥의해소, BUN/Cr 감소등이있다. 저나트륨혈증 혈청나트륨이 125 meq/l 미만인경우무력증, 피곤, 식욕저하, 오심, 구토, 근육경련등을동반할수있고악화되면중추신경계증상이우세하게되며혼동에서혼수, 발작까지올수있다. 기저질환이있으면서악액질이동반된혈청나트륨 110 meq/l 이하의심한증상이있는환자에서는상당한사망위험이있다. 노인들은복용하는약중에혈중나트륨농도를감소시키는약이많아서저나트륨혈증의유병률이높다. 논란이있지만연령이증가할수록고삼투압에대한 AVP (vasopressin) 의반응도가증가한다는보고도있다. 흔한원인은유효혈류량의저하와 ADH의과도분비 (SIADH, syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion) 이다. 노인에서 SIADH의흔한원인은감염, 중추신경계질환, 약물, 폐질환, 악성종양등이다. 치료는세포외용적을늘리기위하여정맥으로 0.9% 생리식염수를투여한다. 증상이있는희석성저나트륨혈증은즉시중환자실치료가필요하다. 수분과다와폐부종또는혼수나발작의증상이있는환자의경우 3% 생리식염수와함께초기치료로정맥을통해 furosemide 1 mg/kg 투여하는것이필요하다. 급성신부전 전체노인입원환자의 6 10% 를차지하는것으로보고된다. 임상적진단기준은혈청크레아티닌이기준치에비하여 0.5 mg/dl 또는 50% 이상증가하거나크레아티닌청소율이 50% 이상감소된경우이다 (Table 4). 노인급성신부전의 55% 는신전성 (prerenal) 으로신혈류량과사구체여과율이감소하고신혈류량과신기능을유지시키는자동조절기능의장애가생기게되어노인에서더많이발생하게된다. 신전성신부전은

5 연령 대상수 Table 4. 연령에따른크레아티닌청소율 혈청크레아티닌 (mg/100 ml) 요크레아티닌 (mg 24 시간 ) (mg/kg 24 시간 ) 크레아티닌청소율 ((ml/min) 남자 ±0.16 1,625± ± ± ±0.22 1,520± ±1.5 98± ±0.20 1,544± ±3.2 98± ±0.17 1,445± ±2.9 88± ±0.14 1,252± ±2.9 76± ± ± ±3.0 64± ± ± ±4.0 45± ± ± ±3.2 35±9 여자 ±0.17 1,135± ±3.9 91± ±0.17 1,218± ±3.9 96± ±0.24 1,056± ±309 76± ± ± ±306 74± ± ± ±2.6 60± ± ± ±2.2 49± ± ± ±2.5 41± ± ± ±1.4 34±8 즉시진단되기만하면쉽게회복이가능하지만내인성신부전은빨리진단되지못하여높은사망률 (48%) 을보인다. 급성신부전의진단은신독성약물과요로폐쇄에대한병력청취가중요하지만진찰소견은뚜렷하지않을수있다그러나기립성저혈압을보이면체액량결핍에따른급성신부전을의심할수있다. 정상인과달리노인에서는 FE Na 가유용하지않다. 오히려수분보충에의해급성신부전의호전을보이면진단이가능하므로체액양과잉의소견이보이지않으면조심스럽게수분을공급해본다. 급성신부전에서가장중요한것은심혈관기능및혈관내혈액량을적정수준으로유지하는것이다. 유효혈액량감소시에어떤종류의수액을사용할것인가에대하여는많은이견이있으나교질용액과정질용액을투여한경우사망률의차이가없어서정질용액중에서 0.9% 생리식염수가가장적합하다. 급성호흡기손상 요양병원환자에서폐렴이발생한경우흉부엑스선사진과세균학적검사를시행한뒤항생제를 8시간이내빨리그리고가능하면정맥주사로투여하며광범위항생제를선택하는것이바람직하다. 이때수액제의종류와용량을적절하게사용하는것이좋다. 급성호흡기손상이있는환자들에서최선의수액치료는알려진바가없다. 이뇨또는수액제한은폐기능을호전시킬수있지만폐외장기관류를위태롭게할수있기때문이다. 한무작위연구에서첫 7일동안평균누적 6,992±502 ml 수액투여에비해서평균누적수액균형 136±491 ml 투여가산소공급

6 임지향 : 요양병원에서의수액요법 지표, 폐손상점수, 인공호흡기를적용하지않는날의수, 중환자실을이용하지않은날의수를호전시켰다. 연구기간동안쇽의발생과이환또는투석의시행을증가시키지않았다. 60일째사망률의결과는유의한차이가없었다. 수액제선택에관한몇연구들을보면, 한연구에서는중환자실에서수액소생치료로알부민과식염수와의효과를비교연구하였는데사망률, 중환자실체류일수, 재원일수, 신대체요법적용일수등두군간에유의한차이가없었고, 다른연구에서는외상성뇌손상환자에서식염수수액요법대비알부민수액요법에서알부민수액요법을받은환자의사망률의더높다고보고하였다. 여명이얼마남지않은환자군에서의영양보조 상태가갑자가악화될때교정이가능한가역적인상황인지먼저확인을하고교정을한다. 하지만그렇지않을경우영양과수분공급에대해서는환자의통증, 삶의질, 심리적요인등모든것을고려하여결정하는것이좋다. 영양과수분공급을중단하는것이환자에게불편감을주지않는기전이몇가지있다. 1. 음식과수분결핍은내적인오피오이드생산을유도한다. 2. 포도당의공급부족은케톤생산을유발하여 somnolence와 euphoria를일으킨다. 3. 전해질은병이많이진행된상태까지도상대적으로정상으로남아있다. 4. 지방대사의전환은근육파괴를덜하게한다. 5. 위장관자극의감소는뇌하수체자극을줄여배고픔을잘못느끼게한다. 6. Urea 감소는수분배출을감소시킨다. 노인요양시설거주노인의경험 노인의요양시설입소초기 (3개월) 의경험을정리한한연구에서는입소과정에서노인의질병발현으로인해가족의강권에따른입소의경우요양시설입소에대해부정적인태도를보였다. 자율성의제한, 개별성의결여, 입소전후의생활연계성의단절, 관계형성의제한, 미래의자아상에대한부정적예견등연구대상자인요양병원환자들의경험양상에차이가있기는하지만자신의삶에대한자율성의상실에서파생되는어려움이공통적으로내재되어있음을보고하였다. 우리나라노인들의수액요법에대한인식을이해하고노인의요양병원입원초기에겪는스트레스와그에따른신체적불편함을의료진이찾아내어잘해결하는것도도움이된다. 참고문헌 1. Laia Rofes, Viridiana Arreola, Pere Clave, et al. Diagnosis and Management of Oropharyngeal Dysphagia and Its Nutritional and Respiratory Complications in the Elderly. Gastroenterology Research and Practice. Volume 2011, Article ID , 13pages. 2. 대한임상노인의학회. 임상노인의학. 한우리

7 3. 대한노인병학회. 노인병학. 의학출판사 대한가정의학회. 최신가정의학. 한국의학 Kugler JP, et al. Hyponatremia and hypernatremia in the elderly. Am Fam Physician 2000;61: Simon Finfer, et al. A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit. N Engl J Med. 2004;350: Herbert P. Wiedemann, et al. Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury. N Engl J Med. 2006;354: John Myburgh, et al. Saline or Albumin for Fluid Resuscitation in Patients with Traumatic Brain Injury. N Engl J Med. 2007;357: 김도연, 신상원. Hydration & Nutritional in Advanced Cancer Patient: Pros vs Cons. Current Issues on Palliative Care in Cancer Treatment, Consensus Conference, 2010: Goh Jinkyung, Hwang Inok, Oh Heeyoung. The Experiences of the Newly Admitted Elderly Residents in Nursing Home. Journal of the Korean Gerontological Society. 2009;29:

Jkafm093.hwp

Jkafm093.hwp 가정의학회지 2004;25:721-739 비만은 심혈관 질환, 고혈압 및 당뇨병에 각각 위험요인이고 다양한 내과적, 심리적 장애와 연관이 있는 질병이다. 체중감소는 비만한 사람들에 있어 이런 위험을 감소시키고 이들 병발 질환을 호전시킨다고 알려져 있고 일반적으로 많은 사람들에게 건강을 호전시킬 것이라는 믿음이 있어 왔다. 그러나 이런 믿음을 지지하는 연구들은