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효연 금
5 years ago
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1 대한영양사협회학술지 J Korean Diet Assoc 15(4): , 2009 중환자실에서지속성신대체요법을받은신부전환자의칼로리와단백질공급현황 이호선 박무석 1 나성원 2 이재길 3 유태현 1 고신옥 2 중환자실영양지원팀세브란스병원영양팀 1 연세대학교의과대학내과학교실 2 연세대학교의과대학마취통증의학교실및마취통증의학연구소 3 연세대학교의과대학외과학교실 The Calorie and Protein Intake of Critically Ill Patients Who Require Continuous Renal Replacement Therapy in the Intensive Care Unit Hosun Lee Moo Suk Park 1 Sungwon Na 2 Jae Gil Lee 3 Tae Hyun Yoo 1 Shin Ok Koh 2 ICU Nutrition Support Team Dept. of Nutrition and Dietetics, Severance Hospital, 1 Dept. of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine, 2 Dept. of Anesthesiology and Pain Medicine, and Anesthesia and Pain Research Institute, Yonsei University College of Medicine, 3 Dept. of Surgery, Yonsei University College of Medicine, Seoul , Korea ABSTRACT Forty-two percent of the patients with renal failure that requires continuous renal replacement therapy (CRRT) have been reported to have severe malnutrition, and preexisting malnutrition is a statistically significant and independent predictor of negative hospital outcomes. We performed this study to evaluate the appropriateness of the calorie and protein provided for the critically ill patients who require CRRT. One hundred forty-nine patients who received CRRT were enrolled. The demographic data, the length of the ICU stay and the mortality were recorded. The calorie/protein intake and the blood urea nitrogen (BUN), albumin and creatinine levels were used as nutritional parameters. The mean daily calorie intake during CRRT was 16.1± 7.4 kcal/kg, which was 64% of the recommended intake. Only 10% of the patients received the recommended caloric intake and the ratio of the enteral and parenteral calories was 26%/74%. The mean protein intake was 0.58±0.34 g/kg, which was 38% of the recommended intake. The calorie and protein intakes at the termination of CRRT were significantly increased compared to the initial day of treatment, but they stayed under the recommended intake. The BUN, creatinine and albumin levels were significantly increased in the survival group (odds ratio for albumin: 2.73; creatinine: 2.43). A strategy to increase the nutrition provision is needed to improve the nutritional statuses and clinical outcomes of the critically ill patients who require CRRT. Key words : continuous renal replacement therapy, nutrition support, calorie, protein, intensive care unit 접수일 : 2009 년 7 월 3 일, 수정일 : 2009 년 9 월 3 일, 채택일 : 2009 년 9 월 14 일 Corresponding author : Shin Ok Koh, Department of Anesth - esiology and Pain Medicine, and Anesthesia and Pain Research Institute, Yonsei University College of Medicine, 250 Seongsanno, Seodaemun-gu, Seoul , Korea Tel : , Fax : sokoh@yuhs.ac 서론 다장기부전이동반되어, 이화상태에있는중환자는치료기간동안영양불량이악화될위험이높아필요한영양소를적정량공급해야한다. 특히중

2 336 지속성신대체요법을받는중환자의영양공급 환자실에서급성신부전이발생하여지속성신대체요법 (continuous renal replacement therapy, CRRT) 을적용하여야하는경우투석액을통해아미노산과전해질등의영양소가손실되므로이들영양소를제한하지않아야한다 (Kopple 1996). Fiaccadori 등 (1999) 은급성신부전환자의 42% 가심한영양불량상태였고, 심한영양불량이병원사망률과이환율을증가시키는통계적으로유의한독립인자라고했다. 한편, 영양상태개선을목적으로한단백질등의영양소공급량증가는요독증의위험증가, 투석량증가와그에따른비용증가등을초래할수있으므로가장비용효과적인적절한영양공급량및영양지원방법에대한모색이필요하다. CRRT 받는환자에게필수아미노산으로구성된정맥영양공급효과에대한연구가일부행해졌으나양적또는질적으로모든영양소를고려한전반적인영양처방이이루어지지못해결과가일관되지못하였다 (Kopple 1996; Seo 등 2002). 본연구는일개대학병원중환자실에서 CRRT를받는신부전환자의영양섭취현황을조사하여영양권장량과비교함으로써영양공급의적정성을평가하고, 치료결과에대한영향을알아보아향후영양지원전략수립에활용하고자수행되었다. 연구방법 1. 연구대상및기간 2007년 1월부터 2008년 12월까지 2년간세브란스병원내 외과계중환자실에서급성신부전으로 CRRT를받은환자는 257명이었으며, 영양공급량의변화를관찰하기위해 3일이상 CRRT를받은환자 149명의자료를수집하여분석했다. 대상환자중 42명 (28.2%) 은호흡부전, 30명 (20.1%) 은감염성질환, 23명 (15.4%) 은수술후환자였으며, 그외암, 신경계질환, 신부전, 간부전등을진단받았다 (Table 1). 2. 연구방법전자의무기록으로부터대상환자의나이, 성별, 진단명및진료과, 중환자실입실시의 APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) II 점수, 중환자실재실기간, 중환자실입실후 CRRT 시작까지의소요일, 신대체요법의종류등의기본자료를수집하였다. CRRT 시작일과종료일의혈중요소질소 (blood urea nitrogen, BUN), 혈청크레아티닌, 혈중알부민치를기록했으며, CRRT 시작시의검사결과는 CRRT 시작전가장가까운시간의검사결과를기록했고, 종료시의검사결과는 CRRT 종료일의중환자실에서매일오전행해지는정기검사결과를기록했다. CRRT 기간동안영양소섭취량의적정성을평가하기위해정맥영양과경장영양, 그외영양소를포함하는수액을통한칼로리와단백질섭취량을일단위로기록하여첫 1주간의칼로리와단백질공급량, 시작일과종료일의공급량을비교하였다. 또한 CRRT 기간중의칼로리와단백질공급량의평균을구하고, 이를미국정맥경장영양학회의지침 (McClave 등 2009) 을참조하여열량권장량의최소량인 25 kcal/kg, 단백질권장량의최소량인 1.5 g/kg와비교했다. CRRT의혈류속도, 투석액의속도, 보충용액의양, 한외여과율등은환자의상태에따라담당신장내과전문의에의해조정되었다. CRRT는 CVVHDF mode로 Prisma R (Gambro, Lund, Sweden) 과 polyarylethersulfone 제제의 HF filter와 polyethlenenimine 제제인 AN69 filter를환자의체구와임상적상태에따라사용하였으며, 혈관접근경로는내경정맥이나대퇴정맥에카테터를삽입하여이용하였다. 혈류속도는 ml/min였으며일부환자에서혈역학적상태에따라조정하였다. 총한외여과율, 투석액, 보충액, 순한외여과율의양은환자의혈역학적상태와임상적상태에따라조정하였다. 투석액과보충용액으로 hemozol B0 용액이사용되었으며, 보충액은 predilution 방법으로보충하였다. 항응고요법은

3 J Korean Diet Assoc 15(4): , Table 1. Baseline characteristics of subjects. Total subjects (n=149) Survivor (n=68) Non-survivor (n=81) p-value Age (years) 59±15 57±15 61± Male:Female 96:53 48:20 48: APACHE II score 26.2± ± ± Underlying disease N (%) Respiratory 42 (28.2) 14 (20.6) 28 (34.6) Infectious 30 (20.1) 14 (20.6) 16 (19.7) Malignant 17 (11.4) 3 ( 4.4) 14 (17.3) Renal 10 ( 6.7) 5 ( 7.4) 5 ( 6.2) Hepatic 8 ( 5.4) 4 ( 5.9) 4 ( 4.9) Postoperative 23 (15.4) 16 (23.5) 7 ( 8.6) Neurology 10 ( 6.7) 5 ( 7.4) 5 ( 6.2) Other disease 9 ( 6.0) 7 (10.2) 2 ( 2.5) ICU LOS (days) 17.7± ± ± Duration of CRRT (days) 8.8± ± ± Baseline BUN (mg/dl) 58.4± ± ± Baseline serum creatinine (mg/dl) 3.51± ± ± Baseline serum albumin (g/dl) 2.6± ± ± Final BUN (mg/dl) 26.2± ± ± Final serum creatinine (mg/dl) 1.46± ± ±0.77 < Final serum ablumin (g/dl) 2.8± ± ±0.5 < ICU: intensive care unit, LOS: length of stay, CRRT: continuous renal replacement therapy, BUN: blood urea nitrogen 환자의출혈성경향에따라생리식염수를사용하거나헤파린항응고제를사용했다. 3. 통계분석방법자료는 SPSS for windows 13.0을이용하여분석했으며, 평균 ± 표준편차나중위수 (median) 로표시했다. CRRT 시작시와종료시각변수의비교를위해 paired t-test를사용했으며, 생존군과사망군간의변수비교에는 Student s t-test 또는 χ 2 test를이용했으며, Shapiro-Wilk test를통해정규분포성을검정한후, 정규분포성을따르지않은 CRRT 시행기간, CRRT 종료일의 BUN과혈청크레아티닌은로그변환하여정규분포화한후통계분석을시행했다. 대상환자의일반사항으로서사망률에영향을주는것으로알려져있는연령, 중증도점수와사망군 과생존군간에유의적인차이를나타낸 CRRT 시행기간, CRRT 종료일의혈중알부민, BUN, 혈청크레아티닌을포함하여단계적변수선택법에의한로지스틱회귀분석 (stepwise logistic regression) 을시행했다. 양측검정으로 p값이 0.05 미만인경우통계적으로의미있는것으로정의했다. 결과 대상자의일반사항은 Table 1과같다. 평균연령은 59±15세였고, 남자가 96명 (64.4%) 으로더많았다. 입실후 24시간이내의평균 APACHE II 점수는 26.2± 6.5점이었다. 중환자실재실기간은평균 17.7±12.9일이었고, 중환자실사망률은 54.3% 였다. 중환자실입실전만성신부전을진단받았던환자는 34명, 말기신부

4 338 지속성신대체요법을받는중환자의영양공급 전을진단받았던환자는 24명이었고, 91명은신부전의과거력이없는환자였다. 52명 (34.9%) 의환자가중환자실입실첫날 CRRT를시작했고, ICU 입실후 CRRT 시작까지소요일의중위수 (median) 는 2일이었으며, 128명 (85.9%) 의환자가입실후 1주이내에 CRRT 를시작했고, 평균 8.8±6.3일동안 CRRT를받았다. 1. CRRT 기간중의영양소섭취량 CRRT 시행중의평균영양소섭취량은 Table 2 와같다. 평균열량섭취량은 16.1±7.4 kcal/kg로최소열량섭취권장량 (25 kcal/kg) 의 64% 수준이었고, 권장량이상공급받은환자는 15명 (10.1%) 이었다. 대상환자의 74% 는정맥영양과경장영양을동시에공급받았으며, 26% 의환자는정맥영양만으로영양공급을받았다. 평균단백질섭취량은 0.58±0.34 g/kg으로최소권장량 (1.5 g/kg) 의 38% 였고, 권장량이상공급받은환자는 4명 (2.7%) 이었다. CRRT 종료일의칼로리와단백질공급량은첫날과비교해통계적으로의미있게증가되었으나권장섭취량미만이었다 (Table 3). 2. 생존군과사망군의비교 Table 2. Mean value of calorie and protein delivery during continuous renal replacement therapy. Total Survivor Non-survivor Calorie delivery via PN (kcal) 676.8± ± ±346.5 Calorie delivery via EN (kcal) 238.3± ± ±337.6 Total calorie delivery (kcal) 915.1± ± ±363.3 Calorie delivery per body weight (kcal/kg) 16.1± ± ±6.4 Protein delivery via PN (g) 23.1± ± ±12.9 Protein delivery via EN (g) 9.9± ± ±14.2 Total protein delivery (g) 33.1± ± ±15.2 Protein delivery per body weight (g/kg) 0.58± ± ±0.26 PN: parenteral nutrition, EN: enteral nutrition 생존군과사망군간에일반사항, CRRT 시작시의혈중요소질소 (blood urea nitrogen, BUN), 혈청크레아티닌, 알부민은양군간의미있는차이가없었다. CRRT 시행첫날부터 7일째까지칼로리와단백질섭취량은두군간에차이가없었고, CRRT 7일 Table 3. Changes in calorie and protein delivery during continuous renal replacement therapy. The 1 st day of The last day of CRRT CRRT p-value* Calorie (kcal) 706.8±58.3 1,159.3±469.3 < Protein (g) 23.8± ±22.4 < *p-value for the paired t-test Figure 1. (A, B) Daily calorie and protein delivery in the survivor and the non-survivor.

5 J Korean Diet Assoc 15(4): , 째칼로리와단백질섭취량이생존군이더높은경향을보였으나통계적으로유의하지는않았다 (Fig. 1). CRRT 시행기간은생존군에서더짧았고 (7.5±5.0 vs. 10.0±7.0, p=0.019), CRRT 종료일의 BUN(29.5± 15.4 vs. 23.7±16.6, p=0.004), 혈청크레아티닌 (1.74± 0.95 vs. 1.23±0.77, p<0.0001), 알부민 (2.9±0.5 vs. 2.7± 0.5, p<0.0001) 은사망군보다생존군에서의미있게더높았다 (Table 1). 연령, 중증도점수, CRRT 시행기간, CRRT 종료일의혈중알부민, BUN, 혈청크레아티닌을포함하여로지스틱회귀분석결과 CRRT 종료일의혈중알부민과혈청크레아티닌이의미있는변수로선택되었다. 알부민이 1단위증가하면생존도는 2.73배 (CI , p=0.046), 크레아티닌이 1단위증가하면 2.43배 (CI , p=0.003) 증가하는것으로분석되었다. 고찰 CRRT 기간동안신부전환자의평균열량공급량은권장량의약 64%, 단백질은권장량의약 38% 로낮았고, CRRT 첫날에비해종료일의열량및단백질공급량은통계적으로의미있게증가되었으나권장량에미치지못했다. 신부전환자의영양공급량은치료방법에따라조정해야한다. 즉, 고식적치료를받는신부전환자는신기능저하를지연시키기위해단백질과나트륨, 칼륨, 인등의전해질제한이권장되나신대체요법을시작하면투석액을통해이들영양소가손실되기때문에일반적으로단백질과전해질의제한이권장되지않는다 ( 대한영양사협회 2008). Scheinkestel 등 (2003) 은 CRRT를받는급성신부전환자에서질소평형이 1 g/day 증가할때마다생존율이 21% 증가한다고하였다. 따라서양의질소평형 (positive nitrogen balance) 을이루고생존율을증가시키기위해서는 2.5 g/kg/day의단백질공급을추천하고있다. 심지어 2.5 g/kg/day의다량의아미노산을투여해도양의질소평 형을유지한비율이 35% 라는연구결과도있어단백질혹은아미노산의적절한투여량은아직논란의대상이라할수있다 (Bellomo 등 2002). 최근미국중환자학회와정맥경장영양학회가함께제시한중환자의영양지원지침 (McClave 등 2009) 에서도 CRRT를받는급성신부전환자에게신장질환환자를위해단백질함량을제한한특수경장영양액이나정맥영양액의사용으로임상적인이익은기대하기어려운반면에고가인경우가많으므로표준경장영양액이나정맥영양액을사용할것을권고하였다. 신장질환용정맥영양액은단백질을엄격히제한하되필수아미노산의비율을높임으로써제공되는아미노산조성의질을높이고, 혈중전해질의상승을막기위해전해질을제외한제품이다. 따라서신대체요법을받는환자에게적용하는경우, 영양권장량에비해공급량이크게부족해서영양상태가악화될위험이높다. 본연구에서대부분의환자가신대체요법시행전에공급받던신장질환용정맥영양액이신대체요법적용후에도그대로유지된경우가많아투석기간동안영양공급량이권장량에미치지못했던원인이되었을것으로생각된다. 사망군과생존군의열량과단백질공급량은차이가없었으나 CRRT 종료일의혈중알부민과 BUN, 크레아티닌이생존군에서높게나타났다. 또한두군간에차이가있었던변수를포함하여로지스틱회귀분석결과, CRRT 종료일의혈중알부민과크레아티닌이생존여부에영향을주는의미있는변수로나타났다. 알부민은내장단백질로서영양상태평가지표의하나로활용된다. 그러나중증질환으로인한스트레스상태에서는간에서급성기단백질합성의증가로내장단백질합성이감소하고, 체내수분축적, 혈관벽투과성증가로인한혈관외로의이동등으로영양평가지표로서는한계가있으나질환의중증도를반영하여낮은알부민은불량한예후의예측지표로알려져있다. 본연구에서사망군의알부민이낮았던것은이러한경향을반영하는것으로생각된다. 급성신부전으로 CRRT를

6 340 지속성신대체요법을받는중환자의영양공급 받는중환자의영양상태의변화를모니터링하기위한적절한지표가필요한데, 내장단백질의일종인프리알부민은반감기가 2 3일로알부민에비해짧지만스트레스의영향을받을수있고, 신장에서대사되므로신부전환자에서는대사율이감소되어영양상태가실제보다좋은것으로잘못평가될가능성이있으므로주의가필요하다. 질소평형이영양상태를비교적잘반영하는것으로생각되지만실제임상에서 24시간동안의투석을통한배출액의양이많아서정기검사로활용하기에는한계가있다 (Merritt 2006). 한편, 안정적으로투석치료를받는신부전환자의 BUN은단백질섭취수준을반영한다. Duggan & Huffman(1998) 은혈액투석후의 BUN이프리알부민과양의상관관계를가지므로영양상태를나타내는유용한지표가될수있다고했다. Dumler & Kilates (2000) 은혈액투석과복막투석을받는환자중영양불량의위험이있는군에서 BUN과크레아티닌농도가유의적으로낮았다고보고했다. Lowrie & Lew(1990) 은투석환자에서 BUN이 50 mg/dl 미만인환자의사망위험율이 mg/dl인환자의 2.2 배로 BUN을정상보다약간높은수준으로유지하는것이영양상태개선및생존율증가에기여할수있다고했다. 복막투석환자를대상으로한다른연구에서도 BUN과생존율간에양의상관관계가있다고보고했다 (Avram 등 1994). 미국에서시행된조사에의하면신장질환을담당하는영양사의 83% 가투석환자의영양상태를평가할때 BUN을이용하였다 (Tai 등 1998). 이연구들은주로장기간투석치료를받는말기신부전환자들을대상으로했지만적극적인영양공급이필요한급성신부전환자에있어서영양공급량및영양상태를고려한적정수준의 BUN 조절의목표값에대한연구가필요할것으로생각된다. 혈중크레아티닌은신장기능의지표로활용되며연령, 성별, 근육량, 영양상태, 단백질섭취량, 수분축적정도등에의해영향을받는다 (Johnson 등 2004; Anavekar 등 2005; Ikizler & Himmelfarb 2006; Preiss 등 2006). 급성신부전환자의혈중크레아티닌의사망률에대한영향에대한연구결과는일관되지않아혈중크레아티닌이사망률과양의상관관계를나타내거나 (Mehta 등 2002) 생존군과사망군간에혈중크레아티닌은차이가없었다는보고가있었다 (Sasaki 등 2001). 반면에혈중크레아티닌이높을수록오히려생존가능성이높다는보고들이있었으며 (Paganini 등 1996; Paganini 등 2001; Mehta 등 2002), Cerdá 등 (2007) 은혈중크레아티닌이높을수록오히려생존가능성이높았으며, 영양상태와체내수분축적량, 만성신부전의과거력이영향을줄수있다고했다. 본연구에서도생존군에서크레아티닌이높았으며, 영양공급량의차이가영향을주었는지에대한추가분석이필요한것으로생각되었으나대상자의약 10% 와 2.7% 만이각각최소권장량이상의열량과단백질을공급받아서실제로영양섭취량에따른 BUN, 크레아티닌의변화와사망률과의관계에대해분석하기에는한계가있었다. 본연구결과, 신부전환자에서영양공급량은 CRRT 종료시에공급된칼로리가시작시에비해유의하게증가하였으나이값도권장량의절반수준으로낮았다. CRRT 종료시점에서의 BUN, 크레아티닌, 알부민이생존군에서사망군보다높았고, 이중알부민과크레아티닌이사망률에영향을주는결과를보였으며, 칼로리와단백질섭취량은두군간에차이가없었다. 따라서향후에 CRRT를받는신부전환자의영양공급량을증가시키기위한노력이필요하겠고, 영양공급량증가가신장기능이나임상적인경과에영향을줄수있는지에대한전향적인연구가필요할것으로사료된다. 요약및결론 본연구는중환자실에서신부전으로지속성신대체요법을시행받는환자의영양공급현황을파악하

7 J Korean Diet Assoc 15(4): , 여향후영양지원전략을수립하고, 치료결과에대한영향을알아보고자수행되었다. 세브란스병원중환자실에서지속성신대체요법을시행받는환자 149 명을대상으로, 일반사항과중환자실재실기간, 사망여부를기록했다. 칼로리와단백질공급량을매일기록하였고, 지속성신대체요법시작일과종료일의혈중요소질소, 크레아티닌, 알부민치를기록하여분석하였다. 1. 지속성신대체요법기간중의평균칼로리공급량은 16.1±7.4 kcal/kg로, 권장량의 64% 였으며, 권장량이상의열량을공급받은환자는 10% 였다. 이중 74% 는정맥영양으로, 26% 는경장영양을통해공급받았다. 지속성신대체요법을받는기간동안평균단백질공급량은 0.58±0.34 g/kg로, 권장량의 38% 였다. 2. 지속성신대체요법종료일의칼로리와단백질공급량은시작일의공급량에비해통계적으로유의하게증가되었으나권장량미만이었다. 3. 혈중요소질소, 크레아티닌, 알부민은사망군에비해생존군에서통계적으로유의하게높았으며, 연령, 중증도점수, 신대체요법시행기간, 신대체요법종료일의혈중요소질소, 크레아티닌, 알부민을포함한로지스틱회귀분석결과, 신대체요법종료일의혈중알부민과혈청크레아티닌이의미있는변수로선택되었다 (odds ratio 2.73, CI , p=0.046; odds ratio 2.43, CI , p=0.003). 이상의결과를통해중환자실에서지속성신대체요법을받는동안영양공급량이낮게유지되고있음을알수있었다. 따라서이에대한원인분석및영양공급량을증가시키기위한노력이필요하겠고, 권장량수준의적절한영양공급이신장기능이나임상적인경과에영향을줄수있는지에대한전향적인연구가필요할것으로사료된다. 참고문헌 대한영양사협회 (2008): 임상영양관리지침서제3판. 서울. pp Anavekar N, Bais R, Carney S, Davidson J, Eris J, Gallagher M, Johnson D, Jones G, Sikaris K, Lonergan M, Ludlow M, Mackie J, Mathew T, May S, McBride G, Meerkin M, Peake M, Power D, Snelling P, Voss D, Walker R; Australian Creatinine Consensus Working Group (2005): Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. Clin Biochem Rev 26(3):81-86 Avram MM, Goldwasser P, Erroa M, Fein PA (1994): Predictors of survival in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients: the importance of prealbumin and other nutritional and metabolic markers. Am J Kidney Dis 23(1):91-98 Bellomo R, Tan HK, Bhonagiri S, Gopal I, Seacombe J, Daskalakis M, Boyce N (2002): High protein intake during continuous hemodiafiltration: impact on amino acids and nitrogen balance. Int J Artif Organs 25(4): Cerdá J, Cerdá M, Kilcullen P, Prendergast J (2007): In severe acute kidney injury, a higher serum creatinine is paradoxically associated with better patient survival. Nephrol Dial Transplant 22(10): Duggan A, Huffman FG (1998): Validation of serum transthyretin (prealbumin) as a nutritional parameter in hemodialysis patients. J Ren Nutr 8(3): Dumler F, Kilates C (2000): Use of bioelectrical impedance techniques for monitoring nutritional status in patients on maintenance dialysis. J Ren Nutr 10(3): Fiaccadori E, Lombardi M, Leonardi S, Rotelli CF, Tortorella G, Borghetti A (1999): Prevalence and clinical outcome associated with preexisting malnutrition in acute renal failure: a prospective cohort study. J Am Soc Nephrol 10(3): Ikizler TA, Himmelfarb J (2006): Muscle wasting in kidney disease: Let's get physical. J Am Soc Nephrol 17(8): Johnson CA, Levey AS, Coresh J, Levin A, Lau J, Eknoyan G (2004): Clinical practice guidelines for chronic kidney disease in adults: Part II. Glomerular filtration rate, proteinuria, and other markers. Am Fam Physician 70(6):

8 342 지속성신대체요법을받는중환자의영양공급 Kopple JD (1996): The nutrition management of the patient with acute renal failure. JPEN J Parenter Enteral Nutr 20(1):3-12 Lowrie EG, Lew NL (1990): Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities. Am J Kidney Dis 15(5): McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, Ochoa JB, Napolitano L, Cresci G; A.S.P.E.N. Board of Directors; American College of Critical Care Medicine; Society of Critical Care Medicine (2009): Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 33(3): Mehta RL, Pascual MT, Gruta CG, Zhuang S, Chertow GM (2002): Refining predictive models in critically ill patients with acute renal failure. J Am Soc Nephrol 13(5): Merritt R (2006). The A.S.P.E.N. Nutrition support practice mannual. 2nd ed. A.S.P.E.N. New York. pp Paganini EP, Halstenberg WK, Goormastic M (1996): Risk modeling in acute renal failure requiring dialysis: the introduction of a new model. Clin Nephrol 46(3): Paganini EP, Larive B, Kanagasundaram NS (2001): Severity scores and outcomes with acute renal failure in the ICU setting. Contrib Nephrol (132): Preiss DJ, Godber IM, Gunn IR (2006): How to measure renal function in clinical practice: eating cooked meat alters serum creatinine concentration and egfr significantly. BMJ 333(7577):1072 Sasaki S, Gando S, Kobayashi S, Nanzaki S, Ushitani T, Morimoto Y, Demmotsu O (2001): Predictors of mortality in patients treated with continuous hemodiafiltration for acute renal failure in an intensive care setting. ASAIO J 47(1):86-91 Scheinkestel CD, Kar L, Marshall K, Bailey M, Davies A, Nyulasi I, Tuxen DV (2003): Prospective randomized trial to assess caloric and protein needs of critically ill, anuric, ventilated patients requiring continuous renal replacement therapy. Nutrition 19(11-12): Seo YH, Yoon JY, Jang HW, Lee MD (2002): The effect of essential amino acids based total parenteral nutrition in acute renal failure. J Kor Sod Hosp Pham 19(3): Tai TW, Chan AM, Cochran CC, Harbert G, Lindley J, Cotton J (1998): Renal dietitians' perspective: identification, prevalence, and intervention for malnutrition in dialysis patients in Texas. J Ren Nutr 8(4):

한국성인에서초기황반변성질환과 연관된위험요인연구

한국성인에서초기황반변성질환과 연관된위험요인연구 한국성인에서초기황반변성질환과 연관된위험요인연구 - - i - - i - - ii - - iii - - iv - χ - v - - vi - - 1 - - 2 - - 3 - - 4 - 그림 1. 연구대상자선정도표 - 5 - - 6 - - 7 - - 8 - 그림 2. 연구의틀 χ - 9 - - 10 - - 11 -