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다름 승
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1 대한내과학회지 : 제 84 권제 3 호 비장티푸스성살모넬라균에의한심율동전환제세동기삽입부감염 1예 연세대학교의과대학내과학교실순환기내과 이동준 이승현 한재현 이승준 박희남 이문형 정보영 Cardiac Resynchronization Therapy-Defibrillator Pocket Infection Due to Non-Typhoidal Salmonella Infection Dong-Jun Lee, Seung-Hyun Lee, Jae-Hyun Han, Seung-Jun Lee, Hui-Nam Pak, Moon-Hyoung Lee, and Boyoung Joung Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Non-typhoidal salmonella is rarely the cause of pacemaker infection. A 68-year-old man was referred to our hospital with tenderness and swelling at his cardiac resynchronization therapy defibrillator (CRT-D) implantation site. He had undergone CRT-D implantation because of sustained ventricular tachycardia and heart failure 7 years earlier, and the generator had been changed 2 months earlier. Twenty-four years earlier, he had undergone aortic valve replacement and mitral valve repair. We removed the generator and all of the CRT-D leads. After lead extraction, non-typhoidal salmonella serogroup B was cultured at the pocket and lead tip. The patient was managed successfully with lead extraction and antibiotic therapy. (Korean J Med 2013;84: ) Keywords: Cardiac resynchronization therapy device; Infection; Salmonella; Lead extraction 서론살모넬라 (Salmonella Typhi) 감염은경제및위생상태가개선됨에따라선진국에서는거의박멸된상태이다. 하지만 1980년이후부터는비장티푸스성살모넬라 (nontyphoidal Salmonella) 감염이증가하고있다. 과거우리나라의살모넬라감염균의대부분은 Salmonella typhi였으나, 1970년대후반부터는비장티푸스성혈청 B군살모넬라의감염이증가하였 고, 균주는계속변화하여 1990년대중반부터는비장티푸스성혈청 D군살모넬라감염이증가되고있다 [1]. 비장티푸스성살모넬라감염의합병증으로는급성설사, 패혈증, 국소농양, 뇌수막염, 골수염, 심내막염등이나타날수있으며, 드물게동맥염이나감염성동맥류같은혈관감염이발생할수있다고보고된다 [2,3]. 이러한비장티푸스성살모넬라감염은면역기능이정상인경우에는발생률이낮고, 면역력이저하된고령, 당뇨병환자, 겸상적혈구빈혈이나혈색소 Received: Revised: Accepted: Correspondence to Boyoung Joung, M.D., Ph.D. Yonsei Cardiovascular Hospital, Yonsei University College of Medicine, 50 Yeonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: , cby6908@yuhs.ac Copyright c 2013 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

2 - Dong-Jun Lee, et al. Non-typhoidal salmonella CRT-D infection - 병이있는경우, 만성간질환, 결체조직질환, 악성종양, 스테로이드사용등과관련해서잘발생하는것으로알려져있다 [4]. 최근고령환자의증가로심혈관질환자가증가되고있으며, 또한심장내장치 (intracardiac device) 인인공심박동기를삽입하는환자가증가하고있는추세이고전세계적으로인공심박동기는 3백만명이상, 이식형제세동기는 18만명이상사용하고있는것으로보고되고있고 [5], 이환자들중동반된질환도많고, 면역기능이저하된경우에심각한감염이나흔하지않은균주의감염이보고된다. 심박동기삽입환자에서박동기부위의감염인포켓 (pocket) 감염은약 1-7% 로알려져있고, 전신적감염인심내막염은약 % 에서발생하는것으로알려져있다 [5,6]. 저자들은국내에서는아직보고된바없는심장재동기화치료 (cardiac resynchronization therapy defibrillator, CRT-D) 삽입부위의비장티푸스성혈청 B군살모넬라감염을경험하였기에보고하는바이다. 증례환자 : 남자, 68세주소 : 내원 1개월전부터발생한 CRT-D 삽입부위에열감및압통을동반한종창현병력 : 내원 2개월전 generator의수명이다하여 CRT generator 를교체하였고, 교체 2주후부터포켓부위에압통을동반한종창이있어내원하였다. 과거력 : 환자는내원 24년전외부병원에서류마티스심장질환으로대동맥판막치환술및승모판수선술을시행받았고, 7년전심전도에서지속성심실빈맥과심실내전도장애, 심초음파에서박출계수 15% 의중증심실기능부전으로 CRT-D를삽입하였다. 그외과거력상특이소견은없었다. 이학적소견 : 내원당시혈압은 100/70 mmhg, 맥박은분당 70회, 호흡수는분당 15회, 체온은섭씨 36.4도였다. 청진상심잡음및이상호흡음은들리지않았다. CRT-D 삽입부위주변으로 2 2 cm 종괴처럼보이는종창과상처위로가피가관찰되었다 (Fig. 1). 누르면압통을호소하였고국소적열감이촉지되었다. 검사실소견 : 일반혈액검사 (CBC) 에서혈색소 11 g/dl, 백 Figure 1. There is eschar and tissue swelling surrounding the implanted cardiac resynchronization therapy-defibrillator (CRT-D). 혈구 4,020/mm 3, 분절호중구 53%, 임파구 21%, 호산구 3%, 혈소판 88,000/mm 3 였으며, 혈청생화학검사상나트륨 136 mmol/l 칼륨 4.5 mmol/l, 염소 102 mmol/l, 요소질소 23.7 mg/dl, 크레아티닌 1.76 mg/dl, 인 3.3 mg/dl 적혈구침강속도 (ESR) 는 21 mm/hr C-반응단백 (CRP) 은 4.53 mg/dl ( 정상 0-8) 였다. 방사선학적검사 : 흉부사진에서좌측에삽입된 CRT-D generator와우심실및좌심실의관정맥동에위치한전극선들이관찰되고있다. 우심실의전극선은제세동기전극선이다 (Fig. 2A). 폐실질이나심장에특이소견은없었다. 심초음파검사 : 국소적염증소견이있어처음입원해시행한경흉부심초음파검사에서 vegetation 등의특이소견없었다. 임상경과 : 환자는내원당일부터 vancomycin 정주치료를시작하였고, 내원 3일째포켓을절개하고 CRT-D generator를제거하였다. 드러난환부에서는상당한연부조직괴사및고름소견이보였다. 내원 4일째창상배양과혈액배양에서동정되는균이없었으나육안상창상부위감염소견이호전되지않아 vancomycin 1 g을 3일마다투여하고, isepamicin 체중 (kg) 당 8 mg을 24시간마다투여하여정주치료를하였다. 포켓에서시행한창상배양 (swab culture) 및흡인배양 (aspiration culture) 에서비장티푸스성혈청 B군살모넬라균 (G [-] nontyphoidal salmonella serogroup B) 이동정되었다. 내원 9일째동정된균주에감수성이있는 cefotaxim 4 g/day로변경하여치료하였다

- 대한내과학회지 : 제 84 권제 3 호통권제 631 호 2013 - A B Figure 2. The chest X-ray (A) before lead extraction and (B) after lead extraction and insertion of a new implantable cardioverter defibrillator (ICD) lead.

환자는지속성심방세동으로인해 CRT-D 치료의이점이많지않을것으로사료되어, 내원 14일째이식형제세동기 (implantable cardioverter defibrillator, ICD) 를우측으로삽입하였다 (Fig. 2B).

3 - 대한내과학회지 : 제 84 권제 3 호통권제 631 호 A B Figure 2. The chest X-ray (A) before lead extraction and (B) after lead extraction and insertion of a new implantable cardioverter defibrillator (ICD) lead. 내원 4일째경피적방법을이용하여우심실에위치한전극선과관정맥에위치한좌심실전극선을제거하였다. 전극선말단에서시행한균배양검사에서도포켓에서배양된균주와동일한균주가동정되었다. 입원후시행한혈액, 소변및대변배양검사에서는지속적으로음성소견을보였으며면역혈청검사에서도 Widal 응집반응음성소견을보였다. 환자는지속성심방세동으로인해 CRT-D 치료의이점이많지않을것으로사료되어, 내원 14일째이식형제세동기 (implantable cardioverter defibrillator, ICD) 를우측으로삽입하였다 (Fig. 2B). 환자는항생제치료 2주이후시행한창상배양 (swab culture) 및흡인배양에서 2번연속으로음전된것을확인후퇴원하였고, 이후 2개월간 cefixime 200 mg/day을경구치료후후유증없이치료완료되었다. 고찰살모넬라균속은 Salmonella Typhi, Salmonella Cholerasuis, Salmonella Enteritidis의 3종으로나뉘어지고이는생화학적방법으로쉽게구분되지만항원분석을통하여각각의혈청형을알수있다. Kauffmann-White에따라 O 항원에따라 A, B, C, D, E 5개군으로분류한다. 이러한살모넬라감염중 6.4% 정도만이장외감염으로서이중국소적살모넬라감염증으로는관절염, 요로감염, 중추신경계감염, 골감염, 연부조직감염등이비교적흔하나면역기능이정상인성인에서는드물게발생한다. Fernández Guerrero [7] 등에의하면비장티푸스성살모넬라위장염에서혈행성감염이되는경우는 5% 미만으로적었고이중대동맥염또는심내막염은극소수이나사망률이매우높은질환으로조기진단이매우중요하다고하였다. 특히 Fernández Guerrero [7] 등이보고한심내장치감염으로인한비장티푸스성살모넬라 2예중 1예는당뇨로면역저하된환자에서 Salmonella enterica serotype Enteitidis에의한제세동기감염으로환자는결국사망하였고, 다른 1예는 Smonella enterica serotype Enteitidis로인한심박동기주머니국소감염이있었으나심박동기제거시술및항생제치료후완치되었다. 심박동기삽입환자에서가장심각한합병증은감염이다. 이러한감염은피부상재균에의한감염이대부분이고대표적인균주로는 staphylococci (Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus aureus), Streptococcus species, Enterobacteriaceae,

4 - 이동준외 6 인. 비장티푸스성살모넬라심박동기감염 - Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus species가흔한균주이다 [8]. 이러한심박동기감염은장치를삽입한경우 0.13% 에서 19.9% 로다양한데, 가끔흔치않은균주가혈행성전이로장치삽입후동정되는경우가있다 [8]. Uslan 등 [9] 에의하면혈행성전이로인한살모넬라혈행증으로심박동기포켓감염이된경우가보고된바있다. 인공심장박동조율기삽입후국소적감염을시사하는소견으로는인공심박동기삽입부위의발적, 통증, 심장박동조율기일부노출, 혈종형성, 시술부위미란과이로인한이차적염증, 심박동기이동, 삽입부위농양형성등이있다 [5,6,10]. 심박동기삽입후발생하는국소적염증과감염성심내막염사이의관련성에대해 Klug 등 [10] 이국소적염증반응을보이는 ( 전신적감염성심내막염제외 ) 105명의환자를전향적으로추적해연구한바에따르면, 균배양양성률이혈액배양에서는 9%, 창상부위에서는 38% 였으며, 혈관외측부위전극선에서는 92% 그리고혈관내측부위전극선에서는 79% 로매우높게나왔다. 전체 105명에대한치료후경과추적중항생제치료만시행한군에서는재감염이 8명중 4 명이나와재발률이 50% 였으나, 심박동기를제거하고항생제치료를한 97명에서는 1명만발생해 1% 의재발률을보였다. 따라서심박동기삽입부위의피부및피하조직에국소적감염이국한된경우는상당히드물고, 국소적으로발생했다하더라도전신감염으로이행할가능성이크므로시술을통해완전히제거하는것이바람직하다. 이중비장티푸스성살모넬라의심박동기감염은세계적으로 4예가보고된상태로매우드물다. 4예중 2예는국소감염이었고그중 1예는국소감염이전극선을따라전신감염으로발전한경우이다 [7,9,11]. 이처럼발병률이매우적은감염이나발병시혈행성전이로전신합병증가능성이있고다른포켓감염처럼전극선까지심박동기를완전히제거하지않으면반복적으로국소감염재발을잘한다 [11]. 본증례에서환자는위장관감염이나요로감염및전신감염을시사하는증상이없었고, 혈액배양과면역혈청검사에서 Widal 응집반응이음성이었다. 따라서혈행을통한전이보다는 generator 교체시오염 (contamination) 되었을가능성이높다. 이처럼무균상태의수술실에서시술하는경우에도의원성감염이생길수있고이를예방하기위해서첫째, 시술전환자의감염이있는경우우선치료하고, 환자의기 저질환을최상의상태로조절하며, 시술전예방적항생제를사용한다. 둘째, 시술중의시술자및시술환경의무균적처치가이루어져야하고, 시술시외상부위와혈종, 전기소작한조직, 사강에시술하는것을피해야한다. 또한피부봉합시간을단축시키고, 심장수술과동시에진행하는것을피해야한다. 마지막으로수술후조직의관류와영양및산소공급, 배농과항생제치료가적절히이루어져야한다 [12,13]. 이럼에도불구하고심박동기삽입부감염이발생한경우전극선을통해전신감염 ( 심내막염, 대동맥염등 ) 으로진행될가능성이높으므로유도선을포함한 CRT-D를완전제거하고항생제치료를병행하여치료하여야한다. 이와같이비장티푸스성살모넬라심박동기감염은매우드문증례일뿐만아니라국내에서는심장보조기기감염원으로보고된바가없어살모넬라감염에임상적의의가있을것으로사료된다. 또한치료로국내에서드물게시행되는비수술적방법으로 CRT-D를완전제거하고성공적으로환자를치료한경우로이를보고하는바이다. 요 비장티푸스성살모넬라감염증에서국소병변으로심장내장치의포켓감염은드물게발생한다. 저자들은국내에서보고된바없는 CRT-D 삽입부위의비장티푸스성살모넬라감염으로 CRT-D 제거술및항생제치료후완치된 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 또한이러한의원성감염을줄이기위해우리는시술전후의환자상태를철저히관리하고, 시술중무균적상태를유지하고, 감염이발생한경우엔조기에적절한치료가이루어져야하겠다. 중심단어 : 심장재동기화치료장치 ; 살모넬라 ; 감염 ; 전극선제거술 약 REFERENCES 1. Lee HJ. Salmonellosis. Korean J Clin Microbiol 2001;4: Ryu CB, Lee ML, Namgoong EK, Kee SY, Lee WG, Woo JH. Bacteremia with nontyphi Salmonella and therapeutic implication. Korean J Intern Med 1995;10: Chae SA, Yu GL, Kim GY, et al. A case of ruptured infected aneurysm of abdominal aorta caused by septic Salmonellosis: case reports. Korean J Med 2003;65(Suppl 2):

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 84, No. 3, S Cohen JI, Bartlett JA, Corey GR. Extra-intestinal manifestations of salmonella infections. Medicine (Baltimore) 1987;66: Chua JD, Wilkoff BL, Lee I, Juratli N, Longworth DL, Gordon SM. Diagnosis and management of infections involving implantable electrophysiologic cardiac devices. Ann Intern Med 2000;133: Klug D, Lacroix D, Savoye C, et al. Systemic infection related to endocarditis on pacemaker leads: clinical presentation and management. Circulation 1997;95: Fernández Guerrero ML, Aguado JM, Arribas A, Lumbreras C, de Gorgolas M. The spectrum of cardiovascular infections due to Salmonella enterica: a review of clinical features and factors determining outcome. Medicine (Baltimore) 2004;83: Francia E, Domingo P, Sambeat MA, et al. Pacemaker infection by Brucella melitensis: a rare cause of relapsing brucellosis. Arch Intern Med 2000;160: Uslan DZ, Sohail MR, Friedman PA, et al. Frequency of permanent pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator infection in patients with gram-negative bacteremia. Clin Infect Dis 2006;43: Klug D, Wallet F, Lacroix D, et al. Local symptoms at the site of pacemaker implantation indicate latent systemic infection. Heart 2004;90: Svanbom M, Gästrin B, Rodriguez L. Transvenous cardiac pacemaker as a focus of salmonella infection in a patient with heart block. Acta Med Scand 1974;196: Bakker PF, Hauer RN, Wever EF. Infections involving implanted cardioverter defibrillator devices. Pacing Clin Electrophysiol 1992;15(4 Pt 3): Vlay SC. Prevention of bacterial endocarditis in patients with permanent pacemakers and automatic internal cardioverter defibrillators. Am Heart J 1990;120(6 Pt 1):

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