중앙심사조정위원회심의사례공개 ( 총 15 개항목 ) 공개 연번제목페이지 1 상부관절와순전후병변 (superior labrum anterior to posterior, SLAP) 복원술인정여부 1 2 견봉성형술및회전근개파열복원술 - 복잡 (N093

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1 중앙심사조정위원회심의사례공개 ( 총 15 개항목 ) 공개 연번제목페이지 1 상부관절와순전후병변 (superior labrum anterior to posterior, SLAP) 복원술인정여부 1 2 견봉성형술및회전근개파열복원술 - 복잡 (N0938) 인정여부 진료내역참조, 자480-1가뇌기저부수술-전두개와수가산정의타당성및동시시행한자96나비강, 부비동악성종양적출술인정여부진료내역참조, 두개골조기봉합교정수술시다량사용된흡수성재질의두개 안면골고정재료인정여부진료내역참조, 동일상병에대해해당과를달리하여수술하고각각청구한수술료인정여부 진료내역참조, 경피적관상동맥중재술 (PCI) 및체외순환막형산화요법 (ECMO) 인정여부 12 7 항핵항체 (FANA) 검사결과음성인베제트병에시행한항 ENA 항체검사인정여부 HPV PCR 검사결과음성인경우에시행한인유두종바이러스유전자형검사 ( 비드마이크로어레이법 ) 인정여부구인두암의심되어시행한인유두종바이러스유전자형검사 (DNA Microarray, 비드마이크로어레이법 ) 인정여부심전도상심실조기흥분과임상전기생리학적검사상유도된심방세동에시행한부정맥의고주파절제술인정여부 R/O 빈맥-서맥증후군에현저한서맥이심전도상증명되지않은경우심박기거치술 (Permanent pacemaker) 인정여부 Presyncope 환자에서긴 QT증후군 (long QT syndrome) 과다형성심실빈맥 (polymorphic VT) 으로진단하여시행한심율동전환제세동기 (ICD) 인정여부관상동맥질환이있는환자에서원인이불분명한심정지에시행한심율동전환제세동기 (ICD) 인정여부확장성심근병증환자에서서맥으로인한다형성심실빈맥의가역성여부및심율동전환제세동기 (ICD) 인정여부 조혈모세포이식요양급여대상인정여부 30

2 지역심사평가위원회심의사례공개 ( 총 13 개항목 ) 공개 연번제목페이지 16 진료내역및영상자료등참조, 자 49 가 (3) 관혈적추간판제거술 - 요추인정여부 자 514 망막열공냉동응고술과자 안구내삽관레이저광응고술동시실시인정여부 노년성백내장환자에서수술전에시행된나 망막전위도검사및나 618 다 (1) 뇌유발전위검사 - 시각유발전위검사인정여부 익상편, 산립종, 맥립종등시술시동시산정된결막하주사인정여부 진료내역참조, 자 60 사지골절정복술 ( 주 : 복잡기준에해당하는경우 ) 인정여부 상세불명의뇌경색증등상병에시행한 Brain MRI & MRA 요양급여인정여부 진료내역참조, 사 113 전기자극치료인정여부 만성부비동염상병에시행한다 가 Cone Beam 전산화단층영상진단인정여부 다뇨등상병에처방된 Desmopressin acetate 경구제 ( 품명 : 미니린정등 ) 인정여부 농피증및응괴성여드름상병에산정한자 10 유주농양천자술인정여부 정맥의압박상병에투여한비티스비니페라엑스 ( 품명 : 엔테론정 150 밀리그람 ) 인정여부 질식분만에다빈도투여한 Sulprostone( 품명 : 나라돌주 500) 인정여부 시술부위등참조백반증상병에실시한자 13 피부레이저광선치료 [1 회당 ] 인정여부 74

3 < 중앙심사조정위원회심의사례 > 요양급여비용사후심사건 1. 상부관절와순전후병변 (superior labrum anterior to posterior, SLAP) 복원술인정여부 청구내역 A사례 ( 여 /72세) - 청구상병명 : 근육둘레띠증후군, 기타관절연골장애, 어깨부분, 상세불명의관절증, 어깨부분 - 주요청구내역자93-1나 (2) 견봉성형술및회전근개파열복원술 ( 근및건성형이동반된경우 ) (N0937) 1*1*1 BIO-PUSHLOCK 전규격 (D ) 1*1*1 JUGGERKNOT SOFT ANCHOR 전규격 (D ) 1*1*1 B사례 ( 남 /43세) - 청구상병명 : 어깨의충격증후군, 이두근의장두의근육및힘줄의손상, 열상, 어깨의근육둘레띠의근육및힘줄의손상, 열상 - 주요청구내역자93-1가견봉성형술 (N0935) 1*1*1 Y-KNOT ALL-SUTURE ANCHOR 전규격 (D ) 1*3*1 C사례 ( 여 /65세) - 청구상병명 : 근육둘레띠증후군, 기타어깨병변, 상세불명의관절증, 다발부분, 폐경후골다공증, 기타부분 - 주요청구내역자93-1가견봉성형술 (N0935) 1*1*1 ARTHREX BIOCOMPOSITE SUTURE ANCHOR 전규격 (D ) 1*2*1 심의내용 동건 (3 사례 ) 은근육둘레띠증후군, 어깨의충격증후군등상병하에자 가견봉성형술등을청구한 사례로, SLAP 병변봉합술인정여부 ( 특히 50 세이상에서의필요성등 ) 에대하여심의함. 자93-1 견봉성형술및회전근개파열복원술의수가산정방법 ( 심사지침, ) 에의하면, 동시술은견관절손상의종류및수술방법이다양하므로병변의상태및수술기록등을참조하여산정하되, SLAP 병변봉합술을단독으로할경우에는자93-1- 가로산정하고, SLAP 병변봉합술을회전근개파열복원술과동시에시행하는경우에는자93-1-나 (1) 또는자93-1-나 (2) 의소정점수만산정토록되어있음. 관련교과서및전문가의견에의하면 SLAP 병변은 40-50세이상에서는, 젊은환자와는달리외상및과도한어깨운동 (over head activity) 으로인하여발생하기보다는, 퇴행성변화로인해서회전근개파열 (rotator cuff tear) 과병발하는경우가대부분이며, 회전근개파열과병발한 SLAP 병변은봉합술의대상으로적합하지않은것으로알려져있음. 따라서, 50 세이상의퇴행성환자에서는대부분 SLAP 병변봉합술은의학적으로타당하지않으나, SLAP 병변으로봉합술 (repair) 을하여야할사유가입증된경우에한하여제한적으로인정하기로함. 동건의 3 사례는진료내역및영상자료등참조하여아래와같이사례별로심사결정함

4 - 아래 - A사례 ( 여 /72세) : 근육둘레띠증후군 (rotator cuff syndrome) 등상병으로견봉성형술 & 회전근개봉합술과상부관절와순봉합술을시행하고자93-1-나 (2) 견봉성형술및회전근개파열복원술 ( 근및건성형이동반된경우, N0937) 및관련재료대 ( 관절경하수술시사용하는치료재료비용 *1, JUGGERKNOT SOFT ANCHOR 전규격 *1, BIO-PUSHLOCK 전규격 *1) 를청구한건임. 제출된수술기록및영상자료참조한결과, 72세환자로관절경소견상탐침시, 상부관절순이확연하게관절와로부터떨어지지않는소견이관찰되는바, 이는 SLAP 병변으로볼수없으므로 SLAP 병변봉합술에사용된재료대는조정함. 또한수술기록참조시극상근 (SST, supraspinatus) 의전층파열 (full thickness tear) 에봉합술을시행한것으로확인되어자93-1-나 (1) 견봉성형술및회전근개파열복원술 ( 일차봉합술, N0936) 로조정함. B사례 ( 남 /43세) : 어깨의충격증후군 (Impingement syndrome) 등상병으로관절경하상부관절와순봉합술과어깨견봉하감압술을시행하고자93-1-가견봉성형술 (N0935) 및관련재료대 ( 관절경하수술시사용하는치료재료비용 *1, Y-KNOT ALL-SUTURE ANCHOR 전규격 *3) 를청구한건임. 제출된수술기록및영상자료참조한결과, 40대남자환자로보존적치료에효과가없었고관절경소견상탐침시상부관절순이벌어지는소견등이관찰되어 SLAP 병변으로확인되므로 SLAP 병변봉합술은인정함. 다만 1-2시방향의전방관절순봉합은과도한것으로판단되어재료대 (ANCHOR) 1개는조정함. C사례 ( 여 /65세) : 근육둘레띠증후군 (rotator cuff syndrome) 등상병으로관절경하상부관절와순봉합술과어깨견봉하감압술, 관절경하회전근개변연절제술을시행하고자93-1-가견봉성형술 (N0935) 및관련재료대 ( 관절경하수술시사용하는치료재료비용 *1, ARTHREX BIOCOMPOSITE SUTURE ANCHOR 전규격 *2) 를청구한건임. 제출된수술기록및영상자료참조한결과, 65세환자로관절경소견상 SLAP 병변이관찰되지만환자의연령과활동성을고려하면퇴행성변화로 SLAP 병변봉합술은적절하지않은것으로판단되어, SLAP 병변봉합술에사용한재료대 (ANCHOR*2) 는조정함. 다만근육둘레띠증후군의변연절제술시행은확인되므로자93-1-가견봉성형술 (N0935) 은인정함. 참고 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수제1편제2부제9장제1절처치및수술료 자93-1 견봉성형술및회전근개파열복원술의수가산정방법 ( 심사지침,' ) Suture Anchor의인정기준 ( 고시제 호 ( 치료재료 ),'11.12,29,) 대한정형외과학회, 정형외과학제7판, 최신의학사, 서울대학교정형외과학교실, 어깨외과학, 군자출판사, 2010 Campbell's Operative Orthopaedics, 12th ed, 2013 Mosby, an imprint of Elsevier Inc. High-Yield Orthopaedics, 2010 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Instructions for Sports Medicine Patients , Second Edition, 2012 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. When Is SLAP Repair Appropriate?(AAOS ) [ 진료심사평가위원회 ( 중앙심사조정위원회 )] - 2 -

5 2. 견봉성형술및회전근개파열복원술 - 복잡 (N0938) 인정여부 청구내역 A사례 ( 남 /61세) - 청구상병명 : 근육둘레띠증후군, 신경뿌리병증을동반한경추간판장애 - 주요청구내역자93-1나 (2) 주견봉성형술및회전근개파열복원술 ( 근및건성형이동반된경우 )-복잡 (N0938) 1*1*1 관절경하수술시사용하는치료재료비용 (N ) 1*1*1 GENESYS CROSSFT SUTURE ANCHOR 전규격 (D ) 1*3*1 POPLOK 전규격 (D ) 1*2*1 B사례 ( 남 /43세) - 청구상병명 : 어깨의근육둘레띠의근육및힘줄의손상, 열상, 정맥기능부전 ( 만성 )( 말초성 ), 아래허리통증, 요추부 - 주요청구내역자93-1나 (2) 주견봉성형술및회전근개파열복원술 ( 근및건성형이동반된경우 )-복잡 (N0938) 1*1*1 GENESYS CROSSFT SUTURE ANCHOR 전규격 (D ) 1*3*1 C사례 ( 여 /51세) - 청구상병명 : 근육둘레띠증후군, 상세불명의골밀도및구조의장애, 상세불명부분 - 주요청구내역자93-1나 (2) 주견봉성형술및회전근개파열복원술 ( 근및건성형이동반된경우 )-복잡 (N0938) 1*1*1 BIO-PUSHLOCK 전규격 (D ) 1*2*1 BIOCORKSCREW FT SUTURE ANCHOR W/FIBERWIRE 전규격 (D ) 1*2*1 심의내용 동건 (3 사례 ) 은근육둘레띠증후군등상병에자 93-1 나 (2) 주견봉성형술및회전근개파열복원술 ( 근및건성형이 동반된경우 )- 복잡 (N0938) 을청구한사례로복잡 (N0938) 수가의인정범위등에대하여심의함. 견봉성형술및회전근개파열복원술 ( 자93-1 나 (2) 주 ) 의복잡기준은보험급여과행정해석 (2502호, ' ) 에의거 3 tendon 이상파열이발생한경우, 회전근개가재파열되어재봉합하는경우, 회전근개파열에서견갑하건파열을함께봉합하는경우, 오구돌기이전술 (Latarjet operation) 을시행한경우중하나이상을만족하는경우산정할수있도록되어있음. 관련교과서및전문가의견에의하면견갑하근 (subscapularis) 은 MRI 의정확도가다른건 (tendon) 보다 떨어져관절경수술사진에서전층파열 (full thickness tear) 은봉합술을시행하고부분층파열 (partial thickness tear) 은건 (tendon) 두께의 50% 를침범하는경우수술적봉합술이필요하다는의견이었음. 따라서견갑하건파열을함께봉합하는경우는부분층파열이 50% 이상, footprint( 해부학적부착 부위 / 대결절부착부위 ) 노출이확인될때인정하며, 동건의 3 사례는진료내역및영상자료등참조하여 아래와같이사례별로심사결정함. - 아래

6 A사례 ( 남 /61세) : 근육둘레띠증후군 (rotator cuff syndrome) 등상병으로관절경하견갑하근건봉합술, 극상근건봉합술, 견봉하활액낭절제술, 견봉성형술시행하고자93-1나 (2) 주견봉성형술및회전근개파열복원술 ( 근및건성형이동반된경우-복잡, N0938) 및관련재료대 ( 관절경하수술시사용하는치료재료비용 *1, GENESYS CROSSFT SUTURE ANCHOR 전규격 *3, POPLOK 전규격 *2) 를청구한건임. 제출된수술기록및영상자료참조한결과, 견갑하근이부착되는소결절부위가노출되지않고견갑하근의파열정도가 50% 미만으로관찰되므로견갑하근복원술은불필요한수술로판단되어자93-1나 (1) 견봉성형술및회전근개파열복원술 ( 일차봉합술, N0936) 로조정하고관련재료대는인정함. B사례 ( 남 /43세) : 어깨의근육둘레띠의근육및힘줄의손상, 열상등상병으로회전근개봉합술과견봉성형술을시행하고자93-1나 (2) 주견봉성형술및회전근개파열복원술 ( 근및건성형이동반된경우-복잡, N0938) 및관련재료대 ( 관절경하수술시사용하는치료재료비용 *1, GENESYS CROSSFT SUTURE ANCHOR 전규격 *3) 를청구한건임. 제출된수술기록및영상자료참조한결과, 극상근파열및복원이시행되었으며견갑하근이부착되는소결절부위가노출되어있으며부분파열의정도가 50% 를초과하므로자93-1 나 (2) 주견봉성형술및회전근개파열복원술 ( 근및건성형이동반된경우-복잡, N0938) 과관련재료대는인정함. C사례 ( 여 /51세) : 근육둘레띠증후군 (rotator cuff syndrome) 등상병으로교량형봉합기법을이용한관절경하회전근개봉합술과견봉성형술시행하고자93-1나 (2) 주견봉성형술및회전근개파열복원술 ( 근및건성형이동반된경우-복잡, N0938) 및관련재료대 ( 관절경하수술시사용하는치료재료비용 *1, BIOCORKSCREW FT SUTURE ANCHOR W/FIBERWIRE 전규격 *2, BIO-PUSHLOCK 전규격 *2) 를청구한건임. 제출된수술기록및영상자료참조한결과, 극상근파열및복원이시행되었으며견갑하근의두께의 50% 이상이침범되는고도의부분파열이있고복원술전에 ' 처져있는 ' 견갑하근이복원술후 긴장 (tense)' 되는소견으로복원이필요한견갑하근파열로판단되어자93-1나 (2) 주견봉성형술및회전근개파열복원술 ( 근및건성형이동반된경우-복잡,N0938) 과관련재료대는인정함. 참고 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수제1편제2부제9장제1절처치및수술료 자93-1나 (2) 견봉성형술및회전근개파열복원술 ( 행정해석보험급여과-2502, ' ) ( 시행 ) 자93-1 견봉성형술및회전근개파열복원술의수가산정방법 ( 심사지침,' ) Suture Anchor의인정기준 ( 고시제 호 ( 치료재료 ),'11.12,29,) 서울대학교정형외과학교실, 어깨외과학, 군자출판사, 2010 Campbell's Operative Orthopaedics, 12th ed, 2013 Mosby, an imprint of Elsevier Inc. [ 진료심사평가위원회 ( 중앙심사조정위원회 )] - 4 -

7 3. 진료내역참조, 자 가뇌기저부수술 - 전두개와수가산정의타당성및동시시행한 자 96 나비강, 부비동악성종양적출술인정여부 청구내역 - 청구상병명 : 비강의악성신생물, 뇌엽및뇌실을제외한대뇌의악성신생물, 후각신경의악성신생물 - 주요청구내역 자480-1가뇌기저부수술 [ 경막을이용한이식포함 ]-전두개와 (S4801) 1*1*1 자96나비강, 부비동악성종양적출술 ( 상악전적출술 ) (O0962) 1*1*1 개두술 ( 복잡 ) 에사용한 BURR,SAW 등절삭기류 (N ) 1*1*1 CRANIAL PLATE 1.6 STRAIGHT 6H 이하 (H ) 1*2*1 CRANIAL SCREW PLUSDRIVE MM (C ) 1*8*1 BURR HOLE COVER 1.6 BURR HOLE (H ) 1*1*1 LYOPLANT 6CM X 14CM (H ) 1*1*1 심의내용 동건 ( 남 /48세) 은 자480-1 가뇌기저부수술 -전두개와 및 자96 비강, 부비동악성종양적출술 을청구한건으로, 진료내역참조하여 자480-1 가뇌기저부수술 -전두개와 수가산정의타당성및동시시행한 자96나비강, 부비동악성종양적출술 인정여부에대하여심의함. 뇌기저부수술 ( 자480-1) 은두개강내뇌기저부에위치한종양을제거함에있어뇌의주요구조물인뇌간, 뇌신경, 뇌혈관을보호하면서 surgical trauma를최소화하기위하여두개저접근방법 (skull base approach) 으로두개저부골조직을상당부분제거하고뇌기저부의종양등을제거함으로써뇌기능을최대한보존하는시술법으로, 1) 병변이뇌기저부에위치하고, 2) 병변이뇌의주요구조물 ( 뇌간, 뇌혈관, 뇌신경등 ) 을침범또는압박하는소견이있으며, 3) 병변제거를위하여뇌기저부의골조직을일부제거하고경막성형술이포함된두개저접근법 (Skull base approach) 을시행한경우에산정토록하고있음. 또한, 2가지이상의수술시수기료산정방법 [ 고시제 호 ( 시행)] 에의하면, 동일피부절개하에서해당과를달리하여각각다른병변을수술한경우, 진료전문과목이다르더라도동일마취하에연속하여수술을하는것이므로주된수술 100%, 그외수술 50%[ 종합병원 ( 상급종합병원포함 ) 은 70%] 를산정토록되어있고, 주된수술이란 2가지이상수술중소정금액이높은수술을기준으로한다. 고되어있음. 동사례는 PNS malignancy with intracranial extension 상병에 2 개의진료과 ( 신경외과, 이비인후과 ) 에서종양제거술을시행하고, ' 자 가뇌기저부수술 [ 경막을이용한이식포함 ]- 전두개와 *1' 와 ' 자 96 나 비강, 부비동악성종양적출술 ( 상악전적출술 )*1' 을청구한사례임. 수술기록및영상자료검토결과, 사골동 (ethmoid sinus), 접형동 (sphenoid sinus) 에서발생한부비동악성종양이 intracranial extension 되어있으나뇌의주요구조물을침범또는압박하는소견은확인되지아니함. 신경외과에서 transcranial approach를통해 brain tumor 제거를시행한바, 신경외과에서시행한수술은수술과정을참고할때 자480-1 가뇌기저부수술 -전두개와수술 의기본원칙에해당하지않고 자463가 (2) 종양절제를위한개두술-천막상부 ( 복잡 )' 와동일한것으로판단되어 ' 자480-1가뇌기저부수술 [ 경막을이용한이식포함 ]-전두개와 ' 는 ' 자463가 (2) 종양절제를위한개두술- 천막상부 ( 복잡 )' 으로인정함

8 - 한편, 동일병변에대해이비인후과에서 endonasal approach 를통해시행한부비동수술 (paranasal sinus surgery) 은전문심사위원의의견을참조하여결정키로함. 심사위원 ( 신경외과, 이비인후과 ) 검토결과 - 수술기록및영상자료검토결과, 사골동 (ethmoid sinus), 접형동 (sphenoid sinus) 및 intracranial extension된병변에대해이비인후과에서 endonasal approach를통해시행한수술은 ' 자96가비강, 부비동악성종양적출술 ( 상악부분절제 )' 로판단되어 ' 자96나비강, 부비동악성종양적출술 ( 상악전적출술 )*1' 은 ' 자96가비강, 부비동악성종양적출술 ( 상악부분절제 ) 제2의수술 ' 로인정함. 참고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제9장 2가지이상의수술시수기료산정방법 [ 고시제 호, ] Youmans Neurological Surgery. 6th [ 진료심사평가위원회 ( 중앙심사조정위원회 )] - 6 -

9 4. 진료내역참조, 두개골조기봉합교정수술시다량사용된흡수성재질의두개 안면골고정재료 인정여부 청구내역 A사례 ( 여 /6세) - 청구상병명 : 두개골유합증, 상세불명의빈혈, 쏠린머리증 - 주요청구내역자34다 (1) 두개골성형술-두개골조기봉합교정 [ 단순 ] (N0344) 1*1*1 자16가 (1)( 나 ) 피판작성술-피부-국소 ( 기타 ) [ 제2의수술 ] (S ) 1*1*1 LACTOSORB 25MM X 50MM (C ) 1*3*1 LACTOSORB 25MM X 25MM (C ) 1*9*1 LACTOSORB 1.5MM 이하 (C ) 1*156*1 MID AUTO-DRIVE SCREW 1.6MM (H ) 1*20*1 B사례 ( 남 /7개월) - 청구상병명 : 두개골유합증, 두개내열린상처가없는경막상출혈 - 주요청구내역 자34다 (2) 두개골성형술-두개골조기봉합교정 [ 복잡 ] (N0345) 1*1*1 자16가 (1)( 나 ) 피판작성술-피부-국소 ( 기타 ) [ 제2의수술 ] (S ) 1*1*1 LACTOSORB 1.5MM 이하 (C ) 1*222*1 LACTOSORB 25MM X 25MM (C ) 1*10*1 LACTOSORB STRAIGHT 20H (C ) 1*3*1 LACTOSORB 25MM X 50MM (C ) 1*1*1 LACTOSORB CURVED (C ) 1*1*1 심의내용 현행흡수성재질의두개 안면골고정재료인정기준 [ 고시제 호 ( )] 에의하면흡수성재질의고정재료는골고정후일정기간경과시완전흡수가되므로골성장장애감소, 두개강내이동성감소등의장점을감안하여만 7세이하의경우에는 Hair line 이하안면골절및변형과두개골성형술시요양급여하고있으나적정사용량에대하여는명시되어있지않음 년신경외과분과위원회에서다량사용된흡수성재질의두개 안면골고정재료에대해뼈가빨리자라는 소아에서고정재료를과량사용할경우오히려골성장저해등의부작용을초래할수있음을사유로 20H plate 8 개, screw 64 개를인정한바있음. 동건 (A, B사례 ) 은두개골유합증상병에 두개골성형술-두개골조기봉합교정 을시행하며다량의흡수성 plate와 screw(a사례 :plate 12개, screw 156개, B사례 :plate 15개, screw 222개 ) 를사용한사례로, 영상자료등진료내역참조하여두개골조기봉합교정수술시다량사용된흡수성재질의두개 안면골고정재료인정여부에대하여심의함. 관련학회및전문가의견에의하면, 두개내압 (Intra-Cranial pressure, ICP) 이항진되어이로인한유두부종 (papilledema), 뇌성장장애등의합병증이있어보다많은뇌용적증가가필요한경우및수술후두피의 압력이가장많이가해지는마루뼈 (parietal bone) 와이마뼈 (frontal bone) 를이어주는관상봉합부위의 - 7 -

10 경우에고정재료의다량사용이필요하다는의견임. 또한, 흡수성재질의두개 안면골고정재료의적정사용량은수술방법및접합부분의상태등에따라사용개수는달라질수있어일률적으로정할수는없으나통상 plate의 hole 2 ~ 3개당 1개의 screw를사용하며두개골조기봉합교정 [ 단순 ] 에해당하는경우 70여개, 두개골조기봉합교정 [ 복잡 ] 에해당하는경우 100여개, total reconstruction 하는경우 120여개가량을사용할수있다는의견임. 따라서, 동사례에사용된치료재료는수술기록지및영상자료등참조하여담당심사위원이적의처리키로함. 심사위원적의처리결과 ( ) A사례 ( 여 /6세) : 쏠린머리증 (plagiocephaly) 상병에두개골성형술 (cranioplasty) 을시행하며 'LACTOSORB 25MMx50MM'[ 흡수성 Reconstruction Plate](Mesh) 3개, 'LACTOSORB 25MMx25MM'[ 흡수성 Reconstruction Plate](Mesh) 9개, 'LACTOSORB 1.5MM 이하 '[ 흡수성 MICRO SCREW] 156개, 'MID AUTO-DRIVE SCREW 1.6MM'[ 두개성형판고정재료 (MICRO SCREW)] 20개를청구한사례임. 전문가의견참조, 수술기록지및영상자료검토결과동사례는두개골성형술 -두개골조기봉합교정 [ 단순 ] 에해당되며, 미용적수술이주된목적으로판단됨. 따라서, 64개를초과하여사용한 screw 및해당 plate는인정하지아니함. B사례 ( 남 /7개월) : 두개골유합증 (craniosynostosis) 상병에두개골성형술 (cranioplasty) 을시행하며 'LACTOSORB 25MMx50MM'[ 흡수성 Reconstruction Plate] 1개, 'LACTOSORB 25MMx25MM'[ 흡수성 Reconstruction Plate] 10개, 'LACTOSORB STRAIGHT 20H'[ 흡수성 Micro Plate] 3개, 'LACTOSORB CURVED'[ 흡수성 Micro Plate] 1개, 'LACTOSORB 1.5MM 이하 '[ 흡수성 MICRO SCREW] 222개를청구한사례임. 전문가의견참조, 수술기록지및영상자료검토결과동사례는두개골성형술 -두개골조기봉합교정 [ 단순 ] 에해당되며, 압력이가장많이가해지는관상봉합부위가아닌주로전두부에고정재료를사용한것으로판단됨. 따라서, 64개를초과하여사용한 screw 및해당 plate는인정하지아니함. 참고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제9장 흡수성재질의두개 안면골고정재료 (Micro Bone Plate & Screw, Mini Bone Plate & Screw, Reconstruction Plate & Screw, Protective Sheet Mesh) 의인정기준 [ 고시제 호, ] 신경외과학, 대한신경외과학회 4th edition 2012 Youmans Neurological Surgery. 6th Plastic Surgery, Third Edition, 2013 성형외과학, 군자출판사 Third Edition, 2004 두개골조기봉합교정술에다량사용한흡수성치료재료인정여부관련전문가추천요청및의견요청건회신 - 대한신경외과학회 (15-보험-044, ) 흡수성재질의두개 안면골고정재료관련학회의견요청에대한회신 - 대한성형외과학회 ( 제 호, ) [ 진료심사평가위원회 ( 중앙심사조정위원회 )] - 8 -

11 5. 진료내역참조, 동일상병에대해해당과를달리하여수술하고각각청구한수술료인정여부 청구내역 A사례 ( 남 /56세) - 청구상병명 : 상세불명의수막의악성신생물, 뇌막의행동양식불명또는미상의신생물 - 주요청구내역자480-1가뇌기저부수술 [ 경막을이용한이식포함 ]-전두개와 (S4801) 1*1*1 자96가비강, 부비동악성종양적출술 ( 상악부분절제 )[ 제2의수술 ( 종병이상 )] (O ) 1*2*1 자16다 (2) 피판작성술-근 ( 기타 ) (S0165) 1*1*1 B사례 ( 여 /60세) - 청구상병명 : 상세불명의부비동의악성신생물, 달리분류되지않은수술상처의파열 - 주요청구내역 자463가 (1) 종양절제를위한개두술 ( 천막상부 )-단순 (S4634) 1*1*1 자96나 비강, 부비동악성종양적출술 ( 상악전적출술 ) (O0962) 1*1*1 자16자 (2)( 가 ) 피판작성술-유리복합조직이식술 ( 유리근육-피부피판술 [ 피부-근육-신경또는피부-근육 ])( 안면부 ) (SC164) 1*1*1 자16다 (1) 피판작성술-근 ( 안면부 ) (SB165) 1*1*1 자520 안와내용제거술 [ 제2의수술 ( 종병이상 )] (S ) 1*1*1 자130가 관혈적기관절개술 (O1300) 1*1*1 C사례 ( 남 /15세) - 청구상병명 : 중이의진주종, 벨마비 - 주요청구내역자480-1나뇌기저부수술 [ 경막을이용한이식포함 ]-중두개와 (S4802) 1*1*1 자223가이하선종양적출술 ( 양성 ) [ 제2의수술 ( 종병이상 )] (Q ) 1*1*1 자460나신경이식술 [ 이식편채취포함 ]-4cm 이상 (S4606) 1*1*1 자574가청신경종양적출술-이과적접근 [ 경미로, 경와우, 후미로등 ][ 제2의수술 ( 종병이상 )](S ) 1*1*1 심의내용 동건은동일상병에대해해당과를달리하여수술하고진료과목별로수술료를각각청구한건임. 2가지이상의수술시수기료산정방법 [ 고시제 호 ( 시행)] 에의하면, 동일피부절개하에서해당과를달리하여각각다른병변을수술한경우, 진료전문과목이다르더라도동일마취하에연속하여수술을하는것이므로주된수술 100%, 그외수술 50%[ 종합병원 ( 상급종합병원포함 ) 은 70%] 를산정토록되어있고, 주된수술이란 2가지이상수술중소정금액이높은수술을기준으로한다. 고되어있음. 따라서, 수술과정및영상자료등을참조하여아래와같이결정함. - 아래

12 A사례 ( 남 /56세) - 동사례는상세불명의수막의악성신생물 (Atypical meningioma) 상병에종양제거술및피판술을시행하고, 1' 자480-1가뇌기저부수술 [ 경막을이용한이식포함 ]-전두개와*1' 와 2' 자96가비강, 부비동악성종양적출술 ( 상악부분절제 )[ 제2의수술 ( 종병이상 )]*2', 3' 자16다 (2) 피판작성술 -근( 기타 )*1' 를청구한사례임. - 관련교과서에의하면두개안면절제 (craniofacial resection) 는두개접근 (cranial approach) 과안면접근 (facial approach) 을병용하는것이고, 자96다비강, 부비동악성종양적출술 ( 두개안면절제술 ) 수가의행위정의에의하면 '4. 신경외과에서전두개저로접근을하여종양의두개내부분을박리한후시행한다, 5. 안면부접근술, 7. 수술부위의복원 ' 으로명시되어있음. 또한, 수가해설집 (2000.6) 에의하면 ' 신경외과의사와이비인후과의사가같이수술에참여하여 ' 라고명시되어있음. - 수술기록및영상자료검토결과, 병변이주로접형동 (sphenoid sinus) 에위치하며 intracranial extension 은되어있지아니함. 신경외과에서 transcranial approach를통해두개저부분을박리하였고, 이비인후과에서안면부수술을시행한후성형외과에서피판술을시행하였으므로수술내역및관련교과서, 행위정의로볼때, 자96다비강, 부비동악성종양적출술 ( 두개안면절제술 ) 수가로인정하는것이타당하다고판단됨. - 그러나동사례는종양이접형동 (sphenoid sinus) 후방으로광범위하게퍼져있어안장결절 (tuberculum sellae) 까지 skull base bone을제거하고, 경막 (dura) 에도일부종양침범 (tumor invasion) 된것이확인되므로수술난이도, 업무량등을고려하여 ' 자480-1 가뇌기저부수술 [ 경막을이용한이식포함 ]-전두개와 *1' 는 ' 자33라개두술또는두개절제술 ( 두개골악성종양절제 )' 로준용하여인정함. 또한, ' 자96가비강, 부비동악성종양적출술 ( 상악부분절제 )[ 제2의수술 ( 종병이상 )]*2' 는양측으로시행해야하는타당성이확인되지않아편측만인정하며, ' 자16다 (2) 피판작성술 -근( 기타 )*1' 는동일절개하이루어진수술로제2의수술로인정함. B사례 ( 여 /60세) - 상세불명의부비동의악성신생물 (squamous cell carcinoma of maxillary sinus(left)) 상병에 2개의진료과 ( 신경외과, 이비인후과 ) 에서종양제거술및피판술을시행하고, 1' 자463가 (1) 종양절제를위한개두술 ( 천막상부 )-단순*1', 2' 자96나비강, 부비동악성종양적출술 ( 상악전적출술 )*1', 3' 자16자 (2)( 가 ) 피판작성술-유리복합조직이식술 ( 유리근육-피부피판술 [ 피부-근육-신경또는피부-근육 ])( 안면부 )*1', 4' 자16다 (1) 피판작성술-근 ( 안면부 )*1', 5' 자520 안와내용제거술 [ 제2의수술 ( 종병이상 )]*1' 을청구한사례임. - 관련교과서에의하면두개안면절제 (craniofacial resection) 는두개접근 (cranial approach) 과안면접근 (facial approach) 을병용하는것이고, 자96다비강, 부비동악성종양적출술 ( 두개안면절제술 ) 수가의행위정의에의하면 '4. 신경외과에서전두개저로접근을하여종양의두개저부분을박리한후시행한다, 5. 안면부접근술, 7. 수술부위의복원 ' 으로명시되어있음. 또한, 수가해설집 (2000.6) 에의하면 ' 신경외과의사와이비인후과의사가같이수술에참여하여 ' 라고명시되어있음. - 수술기록및영상자료검토결과, 병변이주로상악동 (maxillary sinus) 및왼쪽 orbit lateral wall에위치하며 intracranial extension 은되어있지아니함. 신경외과에서 transcranial approach 를통해두개저부분을박리하였고, 이비인후과에서안면부수술을시행한후피판술을시행하였으므로수술내역및관련교과서, 행위정의로볼때, 자96다비강, 부비동악성종양적출술 ( 두개안면절제술 ) 수가로인정하는것이타당하다고판단됨

13 - 그러나동사례는 skull base bone을제거하고, 종양으로인해안구및시신경등의변위 (displacement) 가많았던것으로확인되므로수술난이도, 업무량등을고려하여 ' 자463가 (1) 종양절제를위한개두술 ( 천막상부 )-단순*1' 은 ' 자33라개두술또는두개절제술 ( 두개골악성종양절제 )' 로준용하여인정함. 또한, ' 자96나비강, 부비동악성종양적출술 ( 상악전적출술 )*1' 은동일절개하이루어진수술로제2의수술로인정함. - 한편, orbit 내에위치한종양및안와내용물을제거하였으므로 ' 자520 안와내용제거술 ' 은제2의수술로인정하며, 종양제거후결손부위에 anterolateral thigh area에서채취한 musculocutaneous flap 이식술을시행하였으므로 ' 자16자 (2)( 가 ) 피판작성술- 유리복합조직이식술 ( 유리근육-피부피판술 [ 피부-근육- 신경또는피부-근육 ])( 안면부 )*1' 의소정점수 100% 를인정하며 ' 자16다 (1) 피판작성술 -근( 안면부 )*1' 은인정하지아니함. C사례 ( 남 /15세) - 중이의진주종상병에 2개의진료과 ( 이비인후과, 정형외과 ) 에서종양제거술및신경이식술을시행하고, 1 ' 자480-1 나뇌기저부수술 [ 경막을이용한이식포함 ]-중두개와*1', 2 ' 자223가이하선종양적출술 ( 양성 ) [ 제2의수술 ( 종병이상 )]*1', 3 ' 자460나신경이식술 [ 이식편채취포함 ]-4cm이상*1', 4 ' 자574가청신경종양적출술-이과적접근 [ 경미로, 경와우, 후미로등 ][ 제2의수술 ( 종병이상 )]*1' 를청구한사례임. - 수술기록및영상자료검토결과, 경동맥의 petrous portion을노출하고, middle fossa dura repair 등의측두하와접근법제2형을시행한바 자574가청신경종양적출술 -이과적접근 [ 경미로, 경와우, 후미로등 ] 수가로준용하여주수술 100% 를인정하며 ' 자480-1나뇌기저부수술 [ 경막을이용한이식포함 ]-중두개와' 는인정하지아니함. 또한, 안면신경분지를찾기위해시행한 ' 자223가이하선종양적출술 ( 양성 )' 은제2의수술로인정하며 ' 자460나신경이식술 [ 이식편채취포함 ]-4cm이상' 은좌측하지에서신경을채취하여신경이식술을시행한바, 소정점수 100% 를인정함. 참고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제9장 2가지이상의수술시수기료산정방법 [ 고시제 호, ] Youmans Neurological Surgery. 6th 이비인후과학 / 두경부외과학 Cummings Otolaryngology, sixth edition [ 진료심사평가위원회 ( 중앙심사조정위원회 )]

14 6. 진료내역참조, 경피적관상동맥중재술 (PCI) 및체외순환막형산화요법 (ECMO) 인정여부 청구내역 A사례 ( 남 /57세) - 청구상병명 : 전벽의급성전층심근경색증, 혈량감소성쇼크, 수축성 ( 울혈성 ) 심부전, 상세불명의 갑상선기능저하증, 기타및상세불명의순환계합병증을동반한인슐린-비의존 당뇨병, 상세불명의고지질혈증, 고칼륨혈증, 상세불명의심장부정맥 - 주요청구내역 다267 관상동맥조영 [ 양측혈관 ] (HA670010) 1*0.5*1 자656가 경피적관상동맥스텐트삽입술-단일혈관 [ 공휴일 ] (M ) 1*1*1 자656나 경피적관상동맥스텐트삽입술-추가혈관 [ 공휴일 ] (M ) 1*1*1 PROMUS PREMIER STENT SYSTEM 전규격 (J ) 1*1*1 XIENCE XPEDITION EVEROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYSTEM 전규격 (J ) 1*2*1 LACROSSE CORONARY DILATATION CATHETER 전규격 (J ) 1*1*1 자190 부분체외순환 [ 공휴일 ](O ) 1*1*1 자190주 부분체외순환10시간초과익일부터 [1일당](O1902) 1*1*2 CAPIOX EBS PMP CIRCUIT 전규격 (G ) 1*1*1 CAPIOX EBS VENOUS CANNULA VEIN (G ) 1*1*1 CAPIOX EBS ARTERIAL CANNULA ARTERY (G ) 1*1*1 B사례 ( 여 /84세) - 청구상병명 : 불안정협심증, 기타수신증, 부위가명시되지않은요로감염, 산증, 상세불명의 당뇨병 _ 합병증을동반하지않은, 신장및요관결석성폐색을동반한수신증, 혈량감소성쇼크, 고칼륨혈증, 구내염의기타형태, 상세불명의열 - 주요청구내역 다267 관상동맥조영 [ 두번째혈관의양측혈관 ] (HA670030) 1*1*1 자656가 경피적관상동맥스텐트삽입술-단일혈관 [ 야간 ] (M ) 1*1*1 XIENCE XPEDITION EVEROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYSTEM 전규격 (J ) 1*1*1 SPRINTER LEGEND 전규격 (J ) 1*1*1 219 클로티냅주 10밀리그램 ( 압식시맙 )/B 2*1*1 자192 대동맥내풍선펌프 [ 야간 ] (O ) 1*1*1 LINEAR 7.5FR INTRA-AORTIC BALLOON CATHETER 전규격 (J ) 1*1*1 자190 부분체외순환-ECMO 사용 [ 야간 ] (O ) 1*1*1 CAPIOX EBS CIRCUIT 전규격 (G ) 1*1*1 BIOMEDICUS FEMORAL CANNULA INSERTION KIT VEIN (G ) 1*1*1 BIOMEDICUS FEMORAL CANNULA INSERTION KIT ARTERY (G ) 1*1*1 자332나 신루설치술 ( 경피적 [ 방사선료포함 ]) [ 야간 ] (R ) 1*1*1-12 -

15 심의내용 체외순환막형산화요법 (Extra Corporeal Membrane Oxygenation, ECMO) 은기존의적절한치료에도불구하고사망할확률이높은가역적인심장또는폐의질환을가진환자를대상으로일시적으로심장및폐의기능을도와주는요법으로, 현행인정기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 에의거 기존의치료법에의해교정되지않는중증심부전 또는 기존의기계적인공호흡기치료로생명유지가불가능한중증급성호흡부전 에사용되며, 이미진행된다발성장기부전으로회복가능성이없는경우, 불가역적중추신경장애, 항응고요법의절대적금기증에해당하는경우, 말기암환자등동시술이의의가없다고판단되는경우 에는금기증으로되어있음. 또한, 초고령자나다혈관관상동맥질환등의고위험군에서는사전동의과정에서 ECMO 술기의효용이 제한적이며위험성이높음을감안하여이에대한충분한설명과서면동의 (written consent) 가 필수적임. 동건 (A, B 사례 ) 은경피적관상동맥중재술 (Percutaneous coronary intervention, PCI), 체외순환막형 산화요법 (ECMO) 을시행한건으로, 진료내역및고시사항참조하여 PCI 및 ECMO 인정여부에대하여 심의함. 체외순환막형산화요법 (ECMO) 은심장이나폐의치료법이아니며한시적으로심장및폐의기능을대치ㆍ보조하는요법으로, 기존의적절한치료에도불구하고사망할확률이높은 가역적인 심장또는폐의질환을가진환자가대상이될수있으므로, 각사례는시술시환자상태및진료내역참조하여아래와같이결정함. - 아래 - A사례 ( 남 /57세) : 동사례는전벽의급성전층심근경색증을주상병으로 다267 관상동맥조영 [ 양측혈관 ] 1*0.5*1, 자656가경피적관상동맥스텐트삽입술-단일혈관 [ 공휴일 ] 1*1*1, 자656나경피적관상동맥스텐트삽입술-추가혈관 [ 공휴일 ] 1*1*1, 자190 부분체외순환 [ 공휴일 ] 1*1*1, 자190주부분체외순환-10시간초과익일부터 [1일당] 1*1*2 을청구한사례임. 집에서 TV보다가숨이차다고말한이후의식이없어 119통해타병원내원하였으며심폐소생술 (Cardiopulmonary resuscitation, CPR) 시행후자발순환회복 (Return of spontaneous circulation, ROSC) 되어해당기관응급실로내원함. 응급실내원당시혈압이 107/61mmHg였으나약 10분후 44/33mmHg로저하되며환자상태불안정하여관상동맥조영술 (Coronary angiography, CAG) 후 plad, p~drca의협착및폐쇄병변스텐트삽입술을시행함. 시술도중심실성빈맥 (Ventricular tachycardia, V.tac.) 있어심율동전환 (Cardioversion) 을시행하였고, 심실세동 (Ventricular fibrillation, V.fib) 으로제세동 (Defibrillation) 및심장마사지 (Cardiac massage) 를시행하였으며이후자발순환회복 (ROSC) 되어체외순환막형산화요법 (ECMO) 을시행하였으나다음날사망함. 동사례는 ST분절상승형심근경색 (ST elevation myocardial infarction, STEMI) 환자로해당기관내원전심폐소생술이 30분이상이루어지긴했으나, 목격된심장정지 (Witnessed cardiac arrest) 환자로병원도착시까지심폐소생술을시행하였다는기록이있으며, 타병원에서심폐소생술후자발순환회복 (ROSC) 이있었고, 응급실내원당시활력징후 (vital sign) 가정상범위내유지되고있었으므로동사례에서의 PCI시행은타당하며, 시술후가역적인심장질환자에게시행한 VA ECMO의시행은적절하다고판단되므로경피적관상동맥중재술 (PCI) 및체외순환막형산화요법 (ECMO) 을인정함

16 B사례 ( 여 /84세) : 동사례는불안정협심증을주상병으로 다267 관상동맥조영 [ 두번째혈관의양측혈관 ] 1*1*1, 자656가경피적관상동맥스텐트삽입술 -단일혈관[ 야간 ] 1*1*1, 자192 대동맥내풍선펌프 [ 야간 ] 1*1*1, 자190 부분체외순환-ECMO 사용 [ 야간 ] 1*1*1 을청구한사례임. 진료기록을참조하여볼때, ST분절상승형심근경색 (ST elevation myocardial infarction, STEMI) 환자로당뇨 (DM), 고혈압 (HTN), 고지질혈증 (Hyperlipidemia), 갑상선종양 (thyroid mass), 요추압박골절 (L1 Compression fx.) 등의병력이있으며내원전날저녁부터온몸에힘이없다고하며전신무력 (General weakness), 근육통 (myalgia), 호흡곤란 (dyspnea) 등의증상호소하여응급실내원함. 심전도상발작성심실상성빈맥 (Paroxysmal supraventrical tachycardia, PSVT) 관찰되며간헐적으로상흉부불편감호소하였으며, STEMI가능성배제할수없는소견으로순환기내과협진후관상동맥조영술 (Coronary angiography, CAG) 및경피적관상동맥중재술 (Percutaneous coronary intervention, PCI) 을시행함. LM-pLAD에스텐트삽입후 LCX에 no-reflow발생하였고클로티냅주 (clotinab) 투여후대동맥내풍선펌프 (intra-aortic balloon pump, IABP) 삽입및혈관수축제사용하며혈압을유지하였으나, 이후 LM-pLAD 스텐트내혈전 (thrombus) 형성되며 no-reflow 발생후심정지 (asystole) 발생하여심장압박 (cardiac compression), 기관내삽관 (intubation) 을시행하고, ECMO삽입하였으나약 20분후사망함. 전문가의견에따르면, PSVT진단하 STEMI가능성배제할수없는소견으로시행된 CAG 및 PCI시술은타당하며, no-reflow병변이있는경우에도 IABP삽입등을통한혈압유지, 혈관확장제 (vaso-dilator) 및혈전용해술 (thrombolysis) 등을통해호전될수있는가역성질환환자에해당하므로동사례에서의 ECMO시행은적절하였다고판단된다는의견임. 따라서, 경피적관상동맥중재술 (PCI) 및체외순환막형산화요법 (ECMO) 을인정함. 참고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제2장 체외순환막형산화요법 (Extra Corporeal Membrane Oxygenator, ECMO) 의인정기준 [ 보건복지부고시제 호, ] John A. Marx et al, Rosen's Emergency Medicine, 8th ed 대한중환자의학회, 중환자의학제2판, 군자출판사, 2012 이원로ㆍ서정돈, 임상심장학제2판, 고려의학, 2007 Polly E. Parsons et al, Critical Care Secrets, Fifth Edition, 2013 Robert L. Kormos et al, Mechanical Circulatory Support, Jean-Louis Vincent et al, Textbook of Critical Care, 6th ed Guidelines for Adult Cardiac Failure, Extracorporeal Life Support Organization(ELSO), December 2013 Jennifer L. et al, Recommendations for the Use of Mechanical Circulatory Support: Device Strategies and Patient Selection, A Scientific Statement From the American Heart Association, Octover 29, 2012 Cheng R et al, Complications of Extracorporeal Membrane Oxygenation for Treatment of Cardiogenic Shock and Cardiac Arrest: A Meta-Analysis of 1,866 Adult Patients. Ann Thorac Surg 2014;97:610-6 Chiara Lazzeri et al, Venous-arterial extracorporeal membrane oxygenation for refractory cardiac arrest: a clinical challenge, European society of cardiology, 7 March

17 Bartlett RH et al, Current status of extracorporeal life support(ecmo) for cardiopulmonary failure, 2010 Jul;76(7): Cardarelli MG et al, Use of Extracorporeal Membrane Oxygenation for Adults in Cardiac Arrest (E-CPR): A Meta-Analysis of Observational Studies, ASAIO J Nov-Dec;55(6):581-6 Aetna- Clinical Policy Bulletin: Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) ECMO인정기준에대한학회의견 - 대한흉부외과학회 [ 제 호, ] - 대한중환자의학회 [ 제 호, ] [ 진료심사평가위원회 ( 중앙심사조정위원회 )]

18 7. 항핵항체 (FANA) 검사결과음성인베제트병에시행한항 ENA 항체검사인정여부 청구내역 ( 남 /64세) - 청구상병명 : 베제트병 - 주요청구내역 너443가 항ENA항체 ( 항Sm항체 ) [ 진단검사의학과전문의등판독 ] (CY443006) 1*1*1 너443나 항ENA항체 ( 항RNP항체 ) [ 진단검사의학과전문의등판독 ] (CY444006) 1*1*1 너443다 항ENA항체 ( 항SS-A(Ro) 항체 ) [ 진단검사의학과전문의등판독 ] (CY445006) 1*1*1 너443라 항ENA항체 ( 항SS-B(La) 항체 ) [ 진단검사의학과전문의등판독 ] (CY446006) 1*1*1 너443마 항ENA항체 ( 항Scl-70항체 ) [ 진단검사의학과전문의등판독 ] (CY447006) 1*1*1 너443바 항ENA항체 ( 항Jo-1항체 ) [ 진단검사의학과전문의등판독 ] (CY448006) 1*1*1 너443아 항ENA항체 ( 항히스톤항체 ) [ 진단검사의학과전문의등판독 ] (CY450006) 1*1.1*1 진료내역 - 주요검사결과 [ ] FANA : Negative, ANCA(P-ANCA) : Positive 심의내용 동건 ( 남 /64) 은베제트병의심하에항핵항체 (FANA; Fluorescent anti-nuclear antibody) 검사음성인 결과에다종의항 ENA 항체검사 ( 총 7 종 * ) 를시행한건임. 교과서, 임상문헌, 관련학회및전문가의견에의하면베제트병은임상증상으로진단하는질환으로 베제트병진단을위해서는항 ENA 항체검사가필요하지않음. 다만, 다른자가면역질환의특징적인 임상양상이있어감별이필요한경우에는항 ENA 항체검사를추가적으로시행가능하다고언급하고있음. 제출된진료기록부등을검토한결과동건은구강궤양, 음부궤양, 포도막염등임상증상과 FANA 검사 음성결과등으로베제트병을확진한후시행한항 ENA 항체검사는실시하여야할사유가확인되지 않아, 너 443 항 ENA 항체 ( 총 7 종 ) 검사는요양급여로인정하지아니함. * 항 ENA 항체검사총 7 종 : 항 Sm 항체, 항 RNP 항체, 항 SS-A(Ro) 항체, 항 SS-B(La) 항체, 항 Scl-70 항체, 항 Jo-1 항체, 항히스톤항체 참고 HARRISON'S 내과학제1권, 18판. 대한내과학회편. 도서출판 MIP, 임상류마티스학. 임상류마티스학편찬위원회. 한국의학사 진단검사의학 ( 대한진단검사의학회편, EPUBLIC, 2009) Thomson K F, et al. Is it useful to test for antibodies to extractable nuclear antigens in the presence of a negative antinuclear antibody on Hep-2 cells?. J Clin Pathol 2001;54;413. J.G.M.C. Damoiseaux, J.W.Cohen Tervaert. From ANA to ENA: How to proceed Autoimmunity Reviews ; Eggert M, et al. Autoantibodies in autoimmune diseases. Curr Pharm Des May;16(14): Damoiseaux JG1, Tervaert JW. From ANA to ENA: how to proceed. Autoimmune Rev Jan;5(1):10-7. Epub 2005 Jun 13. Yingbin Shang, et al. The Clinical Feature of Behcet s Disease in Northeastern China. Yonsei Med J. 2009;50(5): [ 진료심사평가위원회 ( 중앙심사조정위원회 )]

19 8. HPV PCR 검사결과음성인경우에시행한인유두종바이러스유전자형검사 ( 비드마이크로 어레이법 ) 인정여부 청구내역 ( 여 /34세) - 청구상병명 : 상세불명의자궁경부의이형성 - 주요청구내역나595-2 가주인유두종바이러스유전자형검사 [ 비드마이크로어레이법 ] [ 진단검사의학과전문의등판독 ](C ) 1*1*1 진료내역 - 주요검사결과 [ ] 검체종류및출처 : Liquid based cytology(surepath) HPV nested PCR: negative HPV Liquid Beads Microarray: negative 심의내용 동건 ( 여 /34) 은 상세불명의자궁경부의이형성 상병에 HPV nested PCR검사결과음성으로확인되었으나 인유두종바이러스유전자형검사 [ 비드마이크로어레이법 ] 을추가시행하고, 나595-2가주인유두종바이러스유전자형검사 [ 비드마이크로어레이법 ] 수가로청구하여인정여부에대하여논의한결과, 고시 [ 제 호, 제 호 ] 및신의료기술고시 [ 제 호 ] 에따르면 인유두종바이러스유전자형검사 [ 비드마이크로어레이법 ] 은 자궁경부세포진검사에서세포학적이상소견을보이거나인유두종바이러스감염가능성이높은환자, 인유두종바이러스감염의심환자중유전자형을정확히구분할필요가있는환자 를대상으로검사하도록하고있음. 검사관련장비의식약처허가사항 [ 제허 호 ], 관련고시, 교과서, 학회의견에의하면 인유두종 바이러스유전자형검사 [ 비드마이크로어레이법 ] 은증폭된종합효소연쇄반응 (Polymerase Chain Reaction, PCR) 산물을이용하는검사로단계적으로실시해야한다는의견임. 동건에서 5년전자궁경부이형성증상병에시행한자궁경부환상투열절제술 (Large Loop Excision of Transformation Zone, LLETZ) 은자궁경부이형성증 2기 (Cervical intraepithelial neoplasia Ⅱ, CINⅡ) 이상인경우적용하는시술로, 자궁경부세포진검사상이상소견 에해당됨. - 또한, 이중중합효소연쇄반응 Nested PCR-HPV 검사와 인유두종바이러스유전자형검사 [ 비드마이크로어레이법 ] 검사를동일시행하였고, 두검사결과모두음성이확인됨. 따라서, 증폭된종합효소연쇄반응 (Polymerase Chain Reaction, PCR) 산물을이용하지않고, 이중중합효소연쇄반응 Nested PCR-HPV 검사결과음성에시행한 인유두종바이러스유전자형검사 [ 비드마이크로어레이법 ] 은적절하지않은검사로판단되는바요양급여로인정하지아니함. 다만, 추후 너-563나이중중합효소연쇄반응 Nested PCR HPV 검사로청구가능함을안내하도록함

20 참고 HARRISON'S 내과학제1권, 18판. 대한내과학회편. 도서출판 MIP, 진단검사의학제4판, 대한진단검사의학회, 이퍼블릭, Qinghua Feng, et al. Development and Evaluation of a Liquid Bead Microarray Assay for Genotyping Genital Human Papillomaviruses. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Mar. 2009, Ying Li, et al. Detection of human papillomavirus genotypes with liquid bead microarray in cervical lesions of northern Chinese patients. Cancer Genetics and Cytogenetics 182 (2008) [ 진료심사평가위원회 ( 중앙심사조정위원회 )]

21 9. 구인두암의심되어시행한인유두종바이러스유전자형검사 (DNA Microarray, 비드마이크로 어레이법 ) 인정여부 청구내역 A 사례 ( 남 /60세) - 청구상병명 : 입바닥의양성신생물 - 주요청구내역나595-2 가인유두종바이러스유전자형검사 [DNA Microarray 법 ] [ 진단검사의학과전문의등판독 ] (C ) 1*3*1 B 사례 ( 남 /57세) - 청구상병명 : 상세불명의혀의악성신생물 - 주요청구내역나595-2 가주인유두종바이러스유전자형검사 [ 비드마이크로어레이법 ][ 진단검사의학과전문의등판독 ] (C ) 1*1*1 심의내용 동건 (2사례) 은 입바닥의양성신생물 과 상세불명의혀및상세불명부위의악성신생물 등상병에구인두암이의심되어검사를시행함. 이에진단시약을자궁경부세포진검사가아닌구인두암의심된경우에실시한 나595-2가인유두종바이러스유전자형검사 [DNA Microarray법 ] 나595-2가주인유두종바이러스유전자형검사 [ 비드마이크로어레이법 ] 의인정여부에대하여논의한결과, 관련고시에의하면 인유두종바이러스검사 의적응증은 조직검사상구인두암또는구인두전구암이확인된경우, 인유두종바이러스유전자형검사 [DNA Microarray법, 비드마이크로어레이법 ] 의적응증은자궁경부세포진검사에서세포학적이상소견을보이거나인유두종바이러스감염가능성이높은환자, 자궁경부암또는자궁경부상피내이형성증및상피내암발생고위험군여성을대상으로함. 또한, 장비의식약처허가사항 ( 제허 호, 제허 호 ) 에는 여성의질내분비물또는 cervical swab', ' 자궁경부시료 의검체에사용하도록정하고있음. 교과서, 관련학회및전문가의견에의하면구강내편평상피세포암종의 15-25% 가인유두종바이러스감염과연관되어있으며, 인유두종바이러스유전자형검사 [ 비드마이크로어레이법 ] 은타검사에비해민감도및검출률이높아구인두암이의심되는경우필요한검사이나, 다른검사법으로도인유두종바이러스유전자형검사를실시할수있음. 따라서, 동건 (2 사례 ) 에서구인두암이의심되어시행한인유두종바이러스유전자형검사 (DNA Microarray 법, 비드마이크로어레이법 ) 는관련장비의식약처허가사항및고시에의거요양급여로인정하지아니함. * 관련고시 : 제 호, 제 호, 제 호, 신의료기술고시제 호 참고 이비인후과학두경부외과학. 대한이비인후과학회편. 일조각 ,1626 두경부외과학. 대한두경부외과학회편. 한국의학사 Hwang TS1, et al. Detection and typing of HPV genotypes in various cervical lesions by HPV oligonucleotide microarray. Gynecol Oncol Jul;90(1):51-6. Marklund L, Hammarstedt L. Impact of HPV in Oropharyngeal Cancer. J Oncology

22 Shanthi Marur etc. HPV-associated head and neck cancer: a virus-related cancer epidemic. The Lancet Oncology. 2010;11: Torbjörn Ramqvist and Tina Dalianis. Oropharyngeal Cancer Epidemic and Human Papillomavirus. Emerging Infectious Diseases. 2010;16: [ 진료심사평가위원회 ( 중앙심사조정위원회 )]

23 10. 심전도상심실조기흥분과임상전기생리학적검사상유도된심방세동에시행한 부정맥의고주파절제술인정여부 청구내역 ( 남 /22세) - 청구상병명 : 조기흥분증후군 - 주요청구내역자654가 (1) 부정맥의고주파절제술 ( 상심실성부정맥 )(M6541) 1*1*1 나725-1나임상전기생리학적검사 : 종합적 ( 히스속전기도검사포함 )(E7252) 1*1*1 STEERABLE ELECTROPHYSIOLOGY CATHETER 11~20극 (J ) 1*1*1 CELSIUS BI-DIRECTIONAL DEFLECTABLE ABLATION CATHETER 전규격 (J ) 1*1*1 FIXED CURVE ELECTROPHYSIOLOGY CATHETER 10극이하 (J ) 1*1*1 WOVEN CATHETER 10극이하 (J ) 1*1*1 FAST-CATH GUIDING INTRODUCER 전규격 (J ) 1*1*1 심의내용 동건은과거력상특이병력없는자로, 내원 7개월전부터발생한심계항진을주소로입원함 [ 발생시점 : 7개월전, 기간 :3-4초간, 빈도 :2-3번/ 주, 하루 1-2차례, 특징 : 심장이멈출것같음. 1개월전부터는증상전혀없었다고함 ]. 외래에서시행한홀터검사 :delta wave. wide QRS tachycardia (r/o sinus tachycardia), 운동부하검사 :delta wave. sinus tachycardia. no delta augmentation during tachycardia 로 WPW(Wolff-parkinson -white[syndrome]) 진단받고입원함. 임상전기생리학적검사에서 atrial fibrillation was induced로동일날전극도자절제술을시행함 [WPW with atrial fibrillation(minimum interval of pre-excited QRS during A,fib,<240ms)]. 동건에실시한전극도자절제술및재료대인정여부에대하여심의함. 학회의견및의사소견서, 추가자료등을제출받아재심의한결과, EPS tracing에서심방조기수축에의해서심방세동이유발되었고이슈프렐등약제를투여하지않은것과, RR interval이 250ms 이하로확인됨. 또한학회의견및전문가에의하면 WPW pattern 의심전도를보이는환자에서심방세동이자발적으로발생하거나, 전기생리학적검사상심방세동이유발되는경우에이슈프렐등약제투여없이 Shortest Pre-Excited RR Interval이 250ms 이하인경우 bypass tract에대한전극도자절제술을시행하는것은타당하다는의견임. 따라서동건에시행한자654가 (1) 부정맥의고주파절제술 ( 상심실성부정맥 )(M6541) 및관련재료대는인정함. 참고 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수제1편제2부제9장제1절처치및수술료 부정맥의고주파절제술 (RFA) 급여기준 ( 고시제 호 ( 행위 ),' ) 학회및관련단체의견 [ 대한심장학회 [ 대심장제 호 ] Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine Tenth Edition, 2015 Ferri's Clinical Advisor Wolff-Parkinson-White Syndrome Guideline for PACES/HRS expert consensus statement on the management of the asymptomatic young patient with a Wolff-Parkinson-White (WPW, ventricular preexcitation) electrocardiographic pattern. Heart Rhythm Society - Professional Association. Published June 1,

24 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death [ 진료심사평가위원회 ( 중앙심사조정위원회 )]

25 11. R/O 빈맥 - 서맥증후군에현저한서맥이심전도상증명되지않은경우심박기거치술 (Permanent pacemaker) 인정여부 청구내역 ( 남 /68세) - 청구상병명 : 기타형태의협심증, 상세불명의만성신장질환, 고칼륨혈증, 기타및상세불명의혼수를동반한인슐린-비의존당뇨병, 상세불명의고지질혈증, 양성고혈압, 수축성 ( 울혈성 ) 심부전, 혼수를동반하지않은만성간부전 - 주요청구내역자200나 (1)( 가 )1) 경정맥체내용심박기거치술 -심박기거치술 ( 심방또는심실전극을삽입하는경우 )(O0203) 1*1*1 REGENCY SC PACEMAKER 전규격 (G ) 1*1*1 TENDRIL OPTIM 전규격 (G ) 1*1*1 심의내용 동건 ( 남 /68세) 은말기신부전환자로혈액투석시행중이고, 관상동맥협착질환으로경피적관상동맥중재술 (Percutaneous coronary intervention, PCI) 후순환기내과추적관찰중인당뇨병환자임. 최근 6개월전부터간헐적으로의식소실 (syncope) 이 10초정도있으면서빈도수가 6-7회로잦아졌고, 2일전공복상태에서의식소실있어저혈당쇼크의심하에내분비내과로입원하였으나저혈당에의한증상은아니어서순환기내과로전과되어 mrca(right coronary artery: 우관상동맥 ) lesion에부분적협착 (subtotal stenosis) 으로 경피적관상동맥중재술을시행함. - 이후발작성심방세동및이에따른빈맥 - 서맥증후군으로 심박기거치술 (permanent pacemaker) 을 시행하였음. 진료기록부상서맥은기술되어있으나심전도상현저한서맥이증명되지않음. - 이에진료내역참조, R/O 빈맥 - 서맥증후군에현저한서맥이심전도상증명되지않은경우심박기거치술 인정여부에대하여논의함. 제출된진료기록부상의식소실등수차례심각한서맥및동정지가있었다고되어있고, 간호기록부상 2번의의식소실 (HR: 0회 /min, 10초가량의식없음 ) 이발생되어증상이심한것으로보이나검사결과지 ( 심전도, Holter 등 ) 를볼때심전도상심한 pause가입증되지못한상황임. 그러나의사경과기록, 간호기록상증상기록이구체적이며, 실신전심방세동이선행되고이후실신이발생하여정황상심방세동이후발생한동정지에의해환자의실신이발생한것으로판단됨. 따라서동건에시행한자 200- 나 (1)( 가 )1) 경정맥체내용심박기거치술 - 심박기거치술 ( 심방또는심실 전극을삽입하는경우 )(O0203) 및재료대는인정함. 참고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 ( 보건복지부령제207호, 일부개정 ) 건강보험요양급여비용행위급여 비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제9장제1절 심박기거치술인정기준 ( 보건복지부고시제 호, ) Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 10th Edition, ACCF/AHA/HRS Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities

26 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy : The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). [ 진료심사평가위원회 ( 중앙심사조정위원회 )]

27 12. Presyncope 환자에서긴 QT 증후군 (long QT syndrome) 과다형성심실빈맥 (polymorphic VT) 으로진단하여시행한심율동전환제세동기 (ICD) 인정여부 청구내역 ( 남 /63세) - 청구상병명 : 심실성빈맥 - 주요청구내역자200-2가심율동전환제세동기거치술 ( 경정맥 )-삽입술 (O0211) 1*1*1 PROTECTA XT-VR 전규격 (G ) 1*1*1 QUATTRO SECURE 전규격 (G ) 1*1*1 심의내용 동건 ( 남 /63세) 은특이병력없던분이나 5년전부터가끔씩핑어지러우며 presyncope 증상이있었고최근약한달전부터상기증상이하루에도 3~4 차례로자주발생함. ' 연고지병원에서 Holter 검사결과 (Holter 시행시도 presyncope증상있었음 ) 다형성심실빈맥 (polymorphic Ventricular Tachycardia) 과 QT 연장, R on T현상이확인되었음. - 동기관에서제출된진료기록부및검사결과지등검토결과 ' 에시행한심전도 : 정상동율동, 심장초음파 : 좌심실구혈률 64% 및 normal echocardiography, 운동부하심전도검사 (Treadmill test, TMT): Equivocal로확인되었으며, ' 시행한아데노신유발검사 (adenosine provocation test) 결과 latent long QT syndrome (not strongly) 과연고지병원에서실시한 Holter판독결과 (polymorphic Ventricular Tachycardia) 에따라 심율동전환제세동기 (ICD) 를시행한건임. - 이에 presyncope 환자에서 long QT syndrome 과 polymorphic VT으로진단하여시행한심율동전환제세동기 (ICD) 시행인정여부에대하여심의함. 제출된진료기록부및검사결과지 (Holter, 심전도등 ) 를검토한결과, 연고지병원에서실시한 Holter (' ) 기록은 polymorphic VT보다는신호잡음 (artifact) 에의한것으로판단됨. 또한 ICD에저장된전기기록도 (electrogram) 의소견도심실부정맥보다는상심실성빈맥소견으로보이는등 ICD를시행할만한근거가부족하고, 의학적타당성이떨어짐. 따라서동건에시행한심율동전환제세동기거치술 ( 경정맥 ) 삽입술및재료대는인정하지아니함. polymorphic VT: polymorphic ventricular tachycardia 다형성심실빈맥 LVEF: left ventricular ejection fraction 좌심실구혈률 참고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 ( 보건복지부령제207호, 일부개정 ) 건강보험요양급여비용행위급여 비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제9장제1절 심율동전환제세동기 (ICD) 거치술 [ 경정맥 ] 의인정기준 ( 보건복지부고시제 호, ) Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 10th Edition, ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy : The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). [ 진료심사평가위원회 ( 중앙심사조정위원회 )]

28 13. 관상동맥질환이있는환자에서원인이불분명한심정지에시행한심율동전환제세동기 (ICD) 인정여부 청구내역 ( 남 /54세) - 청구상병명 : 심실세동, 인공소생술로성공한심장정지, 선행기억상실, 상세불명의고혈압, 상세불명의 고지질혈증, 상세불명의심부전, 갑상선발증또는급성발작을동반하지않은상세불명의 갑상선독증, 파열되지않은대뇌동맥류 - 주요청구내역 자200-2가 심율동전환제세동기거치술 ( 경정맥 )-삽입술 (O0211) 1*1*1 PROTECTA XT-DR 전규격 (G ) 1*1*1 QUATTRO SECURE 전규격 (G ) 1*1*1 CAPSURE LEAD 전규격 (G ) 1*1*1 심의내용 동건 ( 남 /54세) 의환자는 10여년전부터고혈압약물복용중이며, 13년타병원운동부하심전도검사시행당시관상동맥이 60% 가량좁아져있다고들음. 내원일 (' ) 집에서신문보던중갑자기의식을잃고쓰러져약 5~10여분인공호흡을시행했고, 119도착당시호흡, 맥박이없으며자동제세동기상심실세동 (Ventricular fibrillation, VF) 있어 150J 총 2회의제세동과심율동전환쇼크시행후리듬이회복됨 ( 쓰러질당시기억없으며쓰러지기전흉통등증상없었음 ). 응급실도착당시자발순환이회복된상태 (Return of spontaneous circulation state) 로자가호흡이있었고, alert mentality를보였음. ' 관상동맥조영술에서 proximal LAD( 좌전하행동맥 : left anterior desending) 에서 70% 의협착을보이나심초음파와심장 MRI에서허혈성심질환으로인한이상의징후가보이지않아원인불명의심실세동에의한심정지로 심율동전환제세동기 (ICD) 를시행하였으며, 이후 PCI(pLAD) 시행함. - 해당요양기관에서는급성심근경색과관련하여심실세동이발생했을가능성이없다고판단하여 ICD 를 삽입함. 이에심실세동에의한심정지및관상동맥질환이있는환자에서 ICD 시행인정여부에대하여 논의함. 제출된진료기록및검사결과지 ( 관상동맥조영술, 심전도, 운동부하심전도검사 ) 등검토결과, 전문가에의하면 plad lesion이 progression하여 80% 의협착을보이고있으나 plague rupture의 evidence는없으며, 응급실에서시행한심장효소검사와운동부하심전도검사 (' ) 결과정상이며심초음파검사 (' ) 에서는국소벽운동장애 (regional wall motion abnormality, RWMA) 가없는등급성심근경색에의한심실세동은아닌것으로판단됨. 이에동건은의미있는관상동맥질환은있었지만심정지 (Ventricular fibrillation arrest) 발생당시흉통의기술이없는등전반적인검사내용등을참조할때급성관상동맥증후군 (acute coronary syndrome) 으로인한심정지는아닌것으로판단됨. 따라서동건은원인이불분명한 (idiopathic) 심정지로인해시술한것으로판단되어심율동전환제세동기거치술 ( 경정맥 ) 삽입술및재료대는인정함. 참고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 ( 보건복지부령제 207 호, 일부개정 ) 건강보험요양급여비용행위급여 비급여목록및급여상대가치점수제 1 편제 2 부제 9 장제 1 절

29 심율동전환제세동기 (ICD) 거치술 [ 경정맥 ] 의인정기준 ( 보건복지부고시제 호, ) Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 10th Edition, ACCF/AHA/HRS Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device -Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities [ 진료심사평가위원회 ( 중앙심사조정위원회 )]

30 14. 확장성심근병증환자에서서맥으로인한다형성심실빈맥의가역성여부및심율동전환 제세동기 (ICD) 인정여부 청구내역 ( 여 /65세) - 청구상병명 : 심실세동, 심방세동, 상세불명의고혈압, 수면개시및유지장애 [ 불면증 ], 상세불명의과혈당 - 주요청구내역자200-2가심율동전환제세동기거치술 ( 경정맥 )-삽입술 (O0211) 1*1*1 FORTIFY VR (CD Q) 전규격 (G ) 1*1*1 DURATA DF4 LEAD 전규격 (G ) 1*1*1 심의내용 동건 ( 여 /65세) 은 5년전고혈압, 심방세동 (A. fib), 경증의승모판막폐쇄부전증 (mild MR), 경증의대동맥판협착증 (mild AS), 경증의대동맥판폐쇄부전증 (mild AR) 으로타병원순환기내과추적관찰하던중 호흡곤란주호소로타병원응급실내원한이후심방세동과심실세동이반복되어제세동과심율동전환쇼크 (Defibrillation & Cardioversion shock) 를여러차례시행하였으며입원치료중 V. fib cardiac arrest발생하여심폐소생술 (15분) 후자발순환회복 (Return of spontaneous circulation, ROSC) 되어해당요양기관으로전원됨 (' ). 이후반복적으로심실빈맥또는심실세동이발생하여심폐소생술과제세동을시행하였고 심율동전환제세동기 (ICD) 를삽입함. - 해당요양기관에서는검사상정상소견으로다른원인에의한심정지의심소견은없고, 자발적심실세동에의한심정지에해당되며, 심초음파상좌심실구혈률 (left ventricular ejection fraction, LVEF) 29%(' ) 의소견을보여기질적심질환환자라고판단하여 ICD삽입을하였음. 이에심실빈맥또는심실세동으로인해발생한다형성심실빈맥의가역성여부및 ICD 인정여부에대하여논의함. 제출된진료기록부 ( 약물투여력포함 ) 및검사결과지 ( 심전도, 심초음파등 ) 검토결과, 동환자는타병원에서심방세동소견으로 09.4월 ~ 13.1 월항부정맥약제 (flecainide, propafenone, amiodarone, digoxin) 를지속적으로투여하였음. 특히동기관으로전원 (' ) 되기전까지 amiodarone을계속쓰고있는상태로약제에의한 QT연장가능성을배제하기어려움. 만일약제유발성 QT 연장을배제하려고한다면약제의투여용량감량후임상관찰을통해서서맥의호전여부를평가하는것이선행되어야하나이러한평가없이 ICD를시술한것은적절하지않다고판단됨. - 또한, 심초음파검사결과좌심실구혈률 (left ventricular ejection fraction, LVEF) 29%(' ) 는 ICD 삽입 (' ) 후시행한결과이며, ICD 삽입전시행한심초음파검사결과는 LVEF 44%(' ), 53%(' ) 로확인됨. 따라서동건의환자에서발생한다형성심실빈맥은항부정맥약제에의해유발된서맥으로인한 Torsade de pointes 으로서가역성이있다고판단되어동건에시행한자 가심율동전환제세동기 거치술 ( 경정맥 ) 삽입술및재료대는인정하지아니함. AF, A. fib: Atrial Fibrillation 심방세동 MR: Mitral Regurgitation 승모판막폐쇄부전증 AS: Aortic Stenosis 대동맥판협착증 AR: Aortic Regurgitation 대동맥판폐쇄부전증

31 VT: Ventricular Tachycardia 심실빈맥 VF, V. fib: Ventricular Fibrillation 심실세동 Torsade de pointes: 염전성심실빈맥 참고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 ( 보건복지부령제207호, 일부개정 ) 건강보험요양급여비용행위급여 비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제9장제1절 심율동전환제세동기 (ICD) 거치술 [ 경정맥 ] 의인정기준 ( 보건복지부고시제 호, ) Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 10th Edition, ACCF/AHA/HRS Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities [ 진료심사평가위원회 ( 중앙심사조정위원회 )]

32 요양급여대상사전승인건 월조혈모세포이식분과위원회심의사례공개 조혈모세포이식은조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호 ) 에따라요양급여대상여부를통보해주는조혈모세포이식사전심의제도를실시하고있습니다. 조혈모세포이식의요양급여대상여부에대하여심의한결과조혈모세포이식의요양급여에관한기준에적합한자는요양급여로인정하고있으며, 요양급여대상자 ( 요양급여비용의일부를본인이부담 ) 로결정되지아니한환자가조혈모세포이식을시행받기위해입원한경우, 이식과직접관련된진료기간 ( 조혈모세포주입전 1주부터주입후 2주 ) 의요양급여비용 ( 이식술료, 이식과관련된입원료 [ 무균치료실료포함 ], 시술전 후처치등 ) 에대하여는 100분의 50을본인에게부담토록하고, 그외의기간에이루어지는진료비 ( 면역억제제투여, 검사와합병증및후유증치료비등 ) 에대하여는요양급여로인정하고있습니다. ( 보건복지부고시제 호 ) 구분계동종자가제대혈비고 총접수건 처리결과 인정 불인정 불가 * 신청기관 : 31 개요양기관 구분건수결정사항상병결정내역 급성골수성백혈병 : 35 건 PML/RARA 양성인 AML-M3을제외한 1차혈액학적완전관해된경우 재발된급성골수성백혈병에서 2차혈액학적완전관해된경우다만, PML/RARA 양성인 AML-M3 은사례별로인정함 동종총 128 건 인정 : 86 건 급성림프모구백혈병 : 22 건 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고말초혈액검사결과정상범위인완전관해된때. 다만, 15세미만의소아에서 1차완전관해된경우에는조혈모세포이식분과위원회심의사례를토대로고위험군에한함. 중증재생불량성빈혈 : 8 건 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 골수검사결과세포충실도가심하게낮으면서 (cellularity가 25% 이하이거나 25~50% 이더라도조혈관련세포가남아있는세포의 30% 이하 ), 말초혈액검사결과다음중 2개이상의소견이확인되는때

33 구분건수결정사항상병결정내역 요양급여대상임. 절대호중구수 (ANC) 가 500/ μl이하 교정망상적혈구 1.0% 이하 혈소판 20,000/ μl이하 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 골수이형성증후군 : 6 건 악성림프종 : 6 건 만성골수성백혈병 : 3 건 조혈모세포이식분과위원회심의사례를토대로 Donor type, 나이, IPSS score, 수혈력, CBC 등참고하여이식의적응증에해당되는바요양급여대상자로인정함. 자가조혈모세포이식후재발된경우로서구제항암화학요법에부분반응이상의치료반응을보이는경우로고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 다음각호에해당하는가속기또는급성발증의소견이아닌만성기인때 빈혈정도가심해짐 Cytogenic clonal evolution Blood or marrow blast 15~30% Blood or marrow promyelocyte 30% 이상 Blood or marrow basophil 20% 이상 혈소판 100,000/ μl이하에해당하는가속기또는급성발증의소견이아닌만성기인때 동건들은고시기준에적합하여요양급여대상자로 인정함. Acute Bileneal Leukemia: 2 건 Acute Bileneal(Biphenotypic) leukemia로진단되어 1차동종조혈모세포이식예정인동건들은골수검사및말초혈액검사결과완전관해확인되는바요양급여대상자로인정함. 다발성골수종 : 2 건 <2회연속적인고용량항암화학요법및조혈모세포이식 (tandem transplantation)> 에서 다발성골수종은 1차는자가, 2차는자가또는동종조혈모세포이식에서다음각호 1에해당하는경우요양급여대상자로인정함. 1차이식으로진행성 (progressive) 소견을보이지않으면서 VGPR(very good Partial Response, M단백이치료전보다 90% 이상감소되는것을의미 ) 이상의반응에도달하지않은경우 : 6개월이내에 2차이식 ( 자가또는

34 구분 건수 결정사항 상병 결정내역동종 ) 을원칙으로하되, 동기간을초과하게될경우사유서를참조하여사례별로결정함. 1차이식으로진행성의 (progressive) 소견을보이는경우 : 2차이식으로동종조혈모세포이식시행을원칙으로하여사유서를참조하여사례별로결정함. 1차이식으로 VGPR(very good Partial Response) 이상의반응을보인경우 : 경과관찰에서진행성 (progressive) 소견을보이는경우에한하여 2차이식 ( 자가또는동종 ) 을원칙으로하여사유서를참조하여사례별로결정함 으로되어있음. 또한다발성골수종은 다음의조건에모두부합되어야함. ( ㄱ ) ECOG Scale 0-1, ( ㄴ ) 부분관해이상의치료반응을보인경우 ( 부분관해란 M 단백이치료전보다 50% 이상감소되는것을의미함 ) ( ㄷ ) 만성신부전이아닌경우 로되어있음. 연소기골수단구성백혈병 : 1 건 일차골수섬유증 : 1 건 동건들은 1차이식으로 VGPR 이상의반응을보인후경과관찰에서진행성 (progressive) 소견을보였으나이후항암치료에부분관해 (M단백이치료전보다 50% 이상감소되는것을의미함 ) 이상의치료반응을보이고있는바고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. WHO에서제시한연소기골수단구성백혈병의진단기준을만족하는경우로고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 일차골수섬유증은예후지표인 DIPSS plus risk category 중고위험도 (High risk, 예후인자수 5 항목 ) 와중등위험도-2 (Intermediate-2, 예후인자수 3 항목또는 4 항목 ) 에해당하는경우요양급여대상자로인정함.( 다만, 중등위험도-2에해당하는경우에는질병의중증도등환자상태를고려하여사례별로인정 ) 불인정 : 42 건 급성골수성백혈병 : 16 건 일차골수섬유증으로진단된동건은제출한진료내역, 근거문헌등을검토하여요양급여대상자로사례별인정함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )2-가-(1) 에의하면급성골수성백혈병은 ( ㄱ )PML/RARA 양성인 AML-M3을제외한 1차혈액학적완전관해된경우 ( ㄴ ) 재발된급성

35 구분건수결정사항상병결정내역 골수성백혈병에서 2 차혈액학적완전관해된경우 다만, PML/RARA 양성인 AML-M3 은사례별로 인정함 으로되어있음. 동건은급성골수성백혈병으로 2 차동종조혈모세포이식예정이나제출된골수 검사결과 'aspirate - diluted, blast<5%', 'section bx - hypocellular marrow, diffuse scattered abnormal leukemic cells 로재발및관해여부에 대한판단이곤란한바환자측의요청에따라진료 담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을 실시한경우, 이식과직접관련된 3 주간의요양 급여비용 100 분의 50 을본인에게부담토록함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부 고시제 호, ) 제 4 조 ( 요양급여 대상자기준 )( 별표 )2- 가 -(1) 에의하면급성골수성 백혈병은 ( ㄱ )PML/RARA 양성인 AML-M3 을제외한 1 차혈액학적완전관해된경우 ( ㄴ ) 재발된급성 골수성백혈병에서 2 차혈액학적완전관해된경우 다만, PML/RARA 양성인 AML-M3 은사례별로 인정함 으로되어있음. 동건들은급성골수성 백혈병으로동종조혈모세포이식예정이나골수검사 및말초혈액검사결과완전관해가확인되지않는바 환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인 판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3 주간의요양급여비용 100 분의 50 을본인에게부담토록함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부 고시제 호, ) 제 4 조 ( 요양급여 대상자기준 )( 별표 )1- 나에의하면 1) 조혈모세포 이식을받고자하는자와조혈모세포를공여하고자 하는자는조직형검사결과 HLA A, B, C, DR 형이 일치하여야한다. 고명시되어있으나동건은 공여자 HLA 검사결과지가제출되지않아조직형 일치정도가확인되지아니하여추후추가제출시 재논의하기로함. 급성골수성백혈병으로진단되어 2 차반일치동종 조혈모세포이식예정으로현재동상병에대한 2 차 반일치동종조혈모세포이식에대하여는치료성적 및효과등의학적타당성에대한근거가미비한바 환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인 판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3 주간의요양급여비용 100 분의 50 을본인에게부담토록함

36 구분 건수 결정사항 상병 결정내역동건은급성골수성백혈병으로 2차재발되어 1차동종조혈모세포이식예정이며골수검사결과관해소견확인되지않으나, 동상병에 3차완전관해가되더라도동종조혈모세포이식에대한치료성적및효과등의학적타당성에대한근거가미비한바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1-가에 조혈모세포이식을받고자하는자는시술일현재만 65세미만이어야한다. 로되어있음. 동건은이식예정시연령초과되었으나환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 골수이형성증후군 : 6 건 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1-나에의하면 1) 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, C, DR형이일치하여야한다. 다만, 다음의경우에도실시할수있다. (1) 혈연관계에있는경우 ( ㄱ ) 1 locus 불일치까지인정한다. ( ㄴ ) 2~4 loci 불일치 (haploidential) 하는경우 - 혈연또는비혈연 ( 국내외 ) 에서적합한공여자가없거나적합한제대혈 (5/6) 을찾을수없는경우에는골수이형성증후군과완전관해상태의급성골수성백혈병에서인정하고, 그외상병은사례별로심의하여결정한다. (2) 비혈연관계에있는경우 - 가족내에서 HLA가일치하는공여자를찾을수없는경우 1 allele 불일치까지인정한다. 2) 제대혈이식 - HLA A, B형의 locus와 DR형의 allele 중 2개 (locus 혹은 allele) 불일치 (4/6) 까지인정한다. 고명시되어있음. 동건은골수이형성증후군으로진단되어 1차비혈연동종조혈모세포이식예정으로조직형검사결과 HLA C locus가일치하지않는바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모

37 구분건수결정사항상병결정내역 세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3 주간의요양급여비용 100 분의 50 을본인에게 부담토록함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부 고시제 호, ) 제 4 조 ( 요양급여 대상자기준 )( 별표 )1- 나에의하면 1) 조혈모세포 이식을받고자하는자와조혈모세포를공여하고자 하는자는조직형검사결과 HLA A, B, C, DR 형이 일치하여야한다. 고명시되어있으나동건들은 공여자 HLA 검사결과지가제출되지않아조직형 일치정도가확인되지아니하여추후추가제출시 재논의하기로함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부 고시제 호, ) 제 4 조 ( 요양급여 대상자기준 )( 별표 )1- 가에 조혈모세포이식을받고자 하는자는시술일현재만 65 세미만이어야한다. 로 되어있음. 동건은이식예정시연령초과되었으나 환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인 판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3 주간의요양급여비용 100 분의 50 을본인에게부담토록함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1-다에의하면 조혈모세포 2차이식 - 조혈모세포이식을시행한후재발하여시행하는동종조혈모세포이식의경우급성골수성백혈병과급성림프구백혈병의경우에는재발후다시관해된때와중증재생불량성빈혈에서이식후생착에실패한경우에인정한다. 고명시되어있음. 따라서골수이형성증후군으로진단되어 1차동종조혈모세포이식후 graft failure로 2차동종조혈모세포이식예정인동건은환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 급성림프모구백혈병 : 7 건 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 2-가-(3) 에의하면급성림프모구백혈병은 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이

38 구분건수결정사항상병결정내역 5% 이하이고말초혈액검사결과정상범위인완전관해된때 요양급여대상이나, 혈액종양내과II분과위원회 ( 조혈모세포이식 ) 에서논의한결과, 동건은급성림프모구백혈병으로진단받고추적검사한골수검사결과 aspirate 검체는 inadequate, bx. 검체는 adequate, 50% cellularity marrow without blastic cell clusters 소견으로혈액학적완전관해여부에대한추적검사가필요하다고판단되는바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 2-가-(3) 에의하면급성림프모구백혈병은 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고말초혈액검사결과정상범위인완전관해된때 요양급여대상이나, 동건들은골수검사및말초혈액검사결과완전관해가확인되지않는바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1-나에의하면 1) 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, C, DR형이일치하여야한다. 다만, 다음의경우에도실시할수있다. (1) 혈연관계에있는경우 ( ㄱ ) 1 locus 불일치까지인정한다. ( ㄴ ) 2~4 loci 불일치 (haploidential) 하는경우 - 혈연또는비혈연 ( 국내외 ) 에서적합한공여자가없거나적합한제대혈 (5/6) 을찾을수없는경우에는골수이형성증후군과완전관해상태의급성골수성백혈병에서인정하고, 그외상병은사례별로심의하여결정한다. (2) 비혈연관계에있는경우 - 가족내에서 HLA 가일치하는공여자를찾을수없는경우 1 allele 불일치까지인정한다. 2) 제대혈이식 - HLA A, B형의 locus와 DR형의 allele 중

39 구분건수결정사항상병결정내역 2개 (locus 혹은 allele) 불일치 (4/6) 까지인정한다. 고명시되어있음. 동건들은급성림프모구백혈병으로진단되어비혈연동종조혈모세포이식예정으로공여자조직형검사결과가일치하지않는바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1-나에의하면 1) 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, C, DR형이일치하여야한다. 다만, 다음의경우에도실시할수있다. (1) 혈연관계에있는경우 ( ㄱ ) 1 locus 불일치까지인정한다. ( ㄴ ) 2~4 loci 불일치 (haploidential) 하는경우 - 혈연또는비혈연 ( 국내외 ) 에서적합한공여자가없거나적합한제대혈 (5/6) 을찾을수없는경우에는골수이형성증후군과완전관해상태의급성골수성백혈병에서인정하고, 그외상병은사례별로심의하여결정한다. 고명시되어있음. 따라서급성림프모구백혈병으로진단되어 1차반일치동종조혈모세포이식예정인동건은고위험군소견확인되지않으며, 급성림프모구백혈병의경우 Haploidentical 이식에대한임상연구, 치료성적및효과등에대한자료가충분히축적되지아니한바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 악성림프종 : 4 건 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 2-가-(7) 에의하면악성림프종은 자가조혈모세포이식후재발된경우로서구제항암화학요법에부분반응이상의치료반응을보이는경우 요양급여대상임. 동건들은비호지킨림프종으로진단받고 1차동종조혈모세포이식이신청되었으나, 고시기준에적합하지아니한바요양급여대상자로인정하지아니함

40 구분건수결정사항상병결정내역 중증재생불량성빈혈 : 5 건 비호지킨림프종으로진단되어반일치동종조혈모세포이식예정인동건들은 Haploidentical 이식에대한임상연구, 치료성적및효과등에대한자료가충분히축적되지아니한바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )2-가-(4) 에의하면중증재생불량성빈혈은 골수검사결과세포충실도가심하게낮으면서 (cellularity가 25% 이하이거나 25~50% 이더라도조혈관련세포가남아있는세포의 30% 이하 ), 말초혈액검사결과 ( ㄱ ) 절대호중구수 (ANC) 가 500/ μl이하 ( ㄴ ) 교정망상적혈구 1.0% 이하 ( ㄷ ) 혈소판 20,000/ μl이하중 2개이상의소견이확인되는때 요양급여대상이나 1차반일치동종조혈모세포이식예정인동건들은제출된말초혈액검사결과 Very severe Aplastic anemia에해당되지않고최근골수검사결과가제출되지않아세포충실도를확인할수없는바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1-나에의하면 1) 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, C, DR형이일치하여야한다. 다만, 다음의경우에도실시할수있다. (1) 혈연관계에있는경우 ( ㄱ ) 1 locus 불일치까지인정한다. ( ㄴ ) 2~4 loci 불일치 (haploidential) 하는경우 - 혈연또는비혈연 ( 국내외 ) 에서적합한공여자가없거나적합한제대혈 (5/6) 을찾을수없는경우에는골수이형성증후군과완전관해상태의급성골수성백혈병에서인정하고, 그외상병은사례별로심의하여결정한다. (2) 비혈연관계에있는경우 - 가족내에서 HLA가일치하는공여자를찾을수없는경우 1 allele 불일치까지인정한다. 2) 제대혈이식 - HLA A, B형의 locus와 DR형의 allele 중 2개 (locus 혹은 allele) 불일치 (4/6) 까지

41 구분 건수 결정사항 상병 결정내역인정한다. 고명시되어있음. 동건은중증재생불량성빈혈로진단되어 1차비혈연동종조혈모세포이식예정으로공여자조직형검사결과가일치하지않는바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 중증재생불량성빈혈으로진단되어 2차반일치동종조혈모세포이식예정으로현재동상병에대한 2차반일치동종조혈모세포이식에대하여는치료성적및효과등의학적타당성에대한근거가미비한바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 혈구포식림프조직구증 : 1 건 선천성중성구감소증 : 1 건 Myeloproliferative disorder: 1 건 혈구포식림프조직구증으로진단되어 2차반일치동종조혈모세포이식예정으로현재동상병에대한 2차반일치동종조혈모세포이식에대하여는치료성적및효과등의학적타당성에대한근거가미비한바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 선천성중성구감소증으로진단되어 1차반일치동종조혈모세포이식예정인동건은 Haploidentical 이식에대한임상연구, 치료성적및효과등에대한자료가충분히축적되지아니한바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1-나에의하면 1) 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, C, DR형이일치하여야한다. 다만, 다음의경우에도실시할수있다. (1) 혈연관계에있는경우 ( ㄱ ) 1 locus 불일치까지인정한다. ( ㄴ ) 2~4 loci 불일치

42 구분건수결정사항상병결정내역 (haploidential) 하는경우 - 혈연또는비혈연 ( 국내외 ) 에서적합한공여자가없거나적합한제대혈 (5/6) 을찾을수없는경우에는골수이형성증후군과완전관해상태의급성골수성백혈병에서인정하고, 그외상병은사례별로심의하여결정한다. (2) 비혈연관계에있는경우 - 가족내에서 HLA가일치하는공여자를찾을수없는경우 1 allele 불일치까지인정한다. 2) 제대혈이식 - HLA A, B형의 locus와 DR형의 allele 중 2개 (locus 혹은 allele) 불일치 (4/6) 까지인정한다. 고명시되어있음. 동건은 Myeloproliferative disorder로진단되어 1차비혈연동종조혈모세포이식예정으로공여자조직형검사결과가일치하지않는바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 제대혈총 : 2 건불인정 : 2 건 부신백질이영양증 : 1 건 급성골수성백혈명 : 1 건 부신백질이영양증으로진단되어 1차반일치동종조혈모세포이식예정인동건은 Haploidentical 이식에대한임상연구, 치료성적및효과등에대한자료가충분히축적되지아니한바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1-나에의하면 1) 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, C, DR형이일치하여야한다. 다만, 다음의경우에도실시할수있다. (1) 혈연관계에있는경우 ( ㄱ ) 1 locus 불일치까지인정한다. ( ㄴ ) 2~4 loci 불일치 (haploidential) 하는경우 - 혈연또는비혈연 ( 국내외 ) 에서적합한공여자가없거나적합한제대혈 (5/6) 을찾을수없는경우에는골수이형성증후군과완전관해상태의급성골수성백혈병에서인정하고, 그외상병은사례별로심의하여결정한다. (2) 비혈연관계에있는경우 - 가족내에서 HLA가일치하는공여자를찾을수없는경우 1 allele 불일치까지인정한다. 2) 제대혈이식 - HLA A, B형의

43 구분 건수 결정사항 상병 결정내역 locus와 DR형의 allele 중 2개 (locus 혹은 allele) 불일치 (4/6) 까지인정한다. 고명시되어있음. 동건은급성골수성백혈병으로진단되어 1차제대혈조혈모세포이식예정으로공여자조직형검사결과가일치하지않는바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 비호지킨림프종 : 1 건 자가총 :101 건인정 : 81 건다발성골수종 : 28 건 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1-나에의하면 1) 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, C, DR형이일치하여야한다. 다만, 다음의경우에도실시할수있다. (1) 혈연관계에있는경우 ( ㄱ ) 1 locus 불일치까지인정한다. ( ㄴ ) 2~4 loci 불일치 (haploidential) 하는경우 - 혈연또는비혈연 ( 국내외 ) 에서적합한공여자가없거나적합한제대혈 (5/6) 을찾을수없는경우에는골수이형성증후군과완전관해상태의급성골수성백혈병에서인정하고, 그외상병은사례별로심의하여결정한다. (2) 비혈연관계에있는경우 - 가족내에서 HLA가일치하는공여자를찾을수없는경우 1 allele 불일치까지인정한다. 2) 제대혈이식 - HLA A, B형의 locus와 DR형의 allele 중 2개 (locus 혹은 allele) 불일치 (4/6) 까지인정한다. 고명시되어있음. 동건은비호지킨림프종으로진단되어 1차제대혈조혈모세포이식예정으로공여자조직형검사결과가일치하지않는바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 다발성골수종의진단기준에맞고이식적응증에적합한경우요양급여대상자로인정함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) <2회연속적인고용량항암화학요법및조혈모세포이식 (tandem transplantation)> 에서다발성골수종은 1차는자가, 2차는자가또는동종조혈모세포이식으로다음각호 1에해당하는경우요양급여대상임

44 구분 건수 결정사항 상병 결정내역 1차이식으로진행성 (progressive) 소견을보이지않으면서 VGPR(very good Partial Response, M 단백이치료전보다 90% 이상감소되는것을의미 ) 이상의반응에도달하지않은경우 : 6개월이내에 2차이식 ( 자가또는동종 ) 을원칙으로하되, 동기간을초과하게될경우사유서를참조하여사례별로결정함. 1차이식으로진행성의 (progressive) 소견을보이는경우 : 2차이식으로동종조혈모세포이식시행을원칙으로하여사유서를참조하여사례별로결정함. 1차이식으로 VGPR(very good Partial Response) 이상의반응을보인경우 : 경과관찰에서진행성 (progressive) 소견을보이는경우에한하여 2차이식 ( 자가또는동종 ) 을시행함을원칙으로하여사유서를참조하여사례별로결정함 비호지킨림프종 : 38 건 따라서동건들은고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표2-나-(1)-( 가 ) 에의하면비호지킨림프종은다음각호의 1에해당하는 1차항암화학요법에반응이있는고위험군또는재발후구제항암화학요법에부분반응 ( 종양의크기가전체적으로 50% 이상감소하고 2차적병변의악화가없고새로운병변의출현이없는상태가 4주이상지속되는경우 ) 이있는표준위험군의경우요양급여대상임. LDH가정상보다높고 Ann Arbor Stage가 Ⅲ 또는 Ⅳ인경우 High grade subtype 상병인경우 표준항암화학요법에반응을보이지않는 refractory case 중 salvage chemotherapy에부분반응이상을보이는경우 급성골수성백혈병 : 5 건 따라서동건들은고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표2-나-(2) 에의하면급성골수성

45 구분 건수 결정사항 상병 결정내역백혈병은골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고말초혈액검사결과정상범위인완전관해된때요양급여대상임. 호지킨림프종 : 1 건 따라서동건들은고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표2-나-(1)-( 나 ) 에의하면호지킨림프종은 표준항암화학요법후완전관해에도달하지않는경우 재발후구제항암화학요법에부분반응이상인경우요양급여대상임. 따라서동건들은고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표2-나-(6) 에의하여신경모세포종은다음각호의 1에해당하는경우로 1세이상이면서수술또는항암제등으로부분반응이상을보이는 StageIV 또는완전절제가불가능한 stage III의종양일때 국소적으로재발한경우수술또는항암제등으로부분반응이상을보이는때요양급여대상임. 신경모세포종 t: 1 건 또한, 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) <2회연속적인고용량항암화학요법및조혈모세포이식 (tandem transplantation)> 은 ( 가 ) 신경아세포종, 수모세포종 (Medulloblastoma), 원시신경외배엽종양 (PNET), 비정형기형 / 횡문근종양 (AT/RT), ( 나 ) 다발성골수종인정기준에적합한경우요양급여대상임. AL amyloidosis: 2 건 따라서동건은고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. AL type 유전분증 (light chain 유전분증 ) 은자가조혈모세포이식이효과적이라는연구자료들이보고되고있으므로 AL type의유전분증을확진받은경우사례별로자가조혈모세포이식을인정함. 동건들은제출한진료기록부를검토한결과 AL type 유전분증으로확인되는바요양급여대상자로인정함

46 구분건수결정사항상병결정내역 포엠증후군 (POEMS syndrome) 은진단기준에적합한 경우사례별로인정하고있음. 포엠증후군 : 1건 (POEMS syndrome) Germ cell tumor (embryonal carcinoma): 1건 포엠증후군 (POEMS syndrome) 으로자가조혈모세포이식예정인동건은제출한진료내역을검토한결과포엠증후군의필수적인진단기준 (mandatory criteria) 과주요진단기준 (major criteria), 부수적진단기준 (minor criteria) 을모두만족하므로사례인정함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )2-나-(8) 에 Germ cell tumor는 재발후구제항암화학요법에부분반응이상인경우또는표준항암화학요법에반응하지않는 refractory case로구제항암화학요법에부분반응이상인경우 요양급여대상으로되어있음. 따라서동건은고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )2-나 -(10) 에소아뇌종양은 ( ㄱ ) 수모세포종 (Medulloblastoma): 수술이나항암화학요법에부분반응이있는다음각호의 1에해당하는경우 1 진단시 3세이하 2 수술후잔여종괴가 1.5cm2이상인경우 3 두개강내전이가있는경우 4 재발후추가방사선치료가불가능한때 로되어있음. Medulloblastoma: 1 건 Medulloblastomat: 3 건 따라서동건은고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 또한, 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) <2회연속적인고용량항암화학요법및조혈모세포이식 (tandem transplantation)> 은 ( 가 ) 신경아세포종, 수모세포종 (Medulloblastoma), 원시신경외배엽종양 (PNET), 비정형기형 / 횡문근종양 (AT/RT), ( 나 ) 다발성골수종인정기준에적합한경우요양급여대상임. 따라서동건들은고시기준에적합하여요양급여 대상자로인정함

47 구분건수결정사항상병결정내역 1차인정 2차불인정 : 1건불인정 : 18건 Osteosarcomat: 1 건 비호지킨림프종 : 10 건 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표2-나-(11) 에의하면골육종은 ( ㄱ ) 수술및항암치료후완전관해된경우 ( ㄴ ) 재발후국소적치료및구제항암화학요법으로 2차완전관해된때요양급여대상임. 따라서동건은골육종 (Osteosarcoma) 고시기준에적합하나 Tandem Transplantation 고시기준에적합하지아니한바 1차자가조혈모세포이식만을요양급여대상으로인정함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )2-나-(1)-( 가 ) 에비호지킨림프종은 다음각호의 1에해당하는 1차항암요법에반응이있는고위험군또는재발후구제항암화학요법에부분반응 ( 종양의크기가전체적으로 50% 이상감소하고 2차적병변의악화가없고새로운병변의출현이없는상태가 4주이상지속되는경우 ) 이있는표준위험군의경우 ( ㄱ )LDH가정상보다높고 Ann Arbor stage III또는 IV인경우 ( ㄴ )high grade subtype상병인경우 ( ㄷ ) 표준항암화학요법에반응을보이지않는 refractory case중 salvage chemotherapy에부분반응이상을보이는경우 로되어있음. 동건들은비호지킨림프종으로 1차자가조혈모세포이식예정이나추적검사결과부분반응확인되지않는바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 동건은 ( 14.4 월 ) 비호지킨림프종 (DLBCL) 과 ( 15.3 월 ) Neuroendocrine carcinoma로진단받고 1차자가조혈모세포이식예정으로중복암환자에서조혈모세포이식술을실시할때에는적응증이아닌질환에대한치료결과를확인하여사례별로심의하고있음. 동환자의경우, 비호지킨림프종 (DLBCL) 은추적검사한 Chest CT 결과 'Nearly resolved lymphoma involvement' 소견이나 Neuroendocrine carcinoma 는부분반응을보이고있는바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함

48 구분건수결정사항상병결정내역 비호지킨림프종 (Extranodal NK/T-cell Lymphoma, Nasal Type, StageⅠ) 진단받고자가조혈모세포이식예정인동건은항암화학요법후추적검사한 PET/CT 검사결과완전반응으로판단되어현재상황이반드시이식이필요하다고판단하기곤란한바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 비호지킨림프종으로진단받고 1차자가조혈모세포이식예정이나, 제출된골수검사결과골수침범소견으로이식에적합한골수상태로판단하기곤란한바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )2-나-(1)-( 가 ) 에비호지킨림프종은 다음각호의 1에해당하는 1차항암요법에반응이있는고위험군또는재발후구제항암화학요법에부분반응 ( 종양의크기가전체적으로 50% 이상감소하고 2차적병변의악화가없고새로운병변의출현이없는상태가 4주이상지속되는경우 ) 이있는표준위험군의경우 ( ㄱ )LDH가정상보다높고 Ann Arbor stage III또는 IV인경우 ( ㄴ )high grade subtype 상병인경우 ( ㄷ ) 표준항암화학요법에반응을보이지않는 refractory case중 salvage chemotherapy 에부분반응이상을보이는경우 로되어있음. 비호지킨림프종 (Diffuse large B cell lymphoma) 진단받고 1차자가조혈모세포이식예정인동건은 Ann Arbor Stage III 이상확인되는명확한자료첨부되지아니한바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )2-나-(1)-( 가 ) 에비호지킨림프종은 다음각호의 1에해당하는 1차항암요법에반응이있는고위험군또는재발후구제항암화학요법에부분반응

49 구분건수결정사항상병결정내역 ( 종양의크기가전체적으로 50% 이상감소하고 2차적병변의악화가없고새로운병변의출현이없는상태가 4주이상지속되는경우 ) 이있는표준위험군의경우 ( ㄱ )LDH가정상보다높고 Ann Arbor stage III또는 IV인경우 ( ㄴ )high grade subtype상병인경우 ( ㄷ ) 표준항암화학요법에반응을보이지않는 refractory case중 salvage chemotherapy 에부분반응이상을보이는경우 로되어있음. ( 15.1월) 비호지킨림프종재발되어자가조혈모세포이식예정인동건은관련자료 ( 골수검사결과, 영상검사결과등 ) 가충분히제출되지않아조혈모세포이식인정여부를판단하기곤란한바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100 분의 50을본인에게부담토록함. 동건은 ( 15.5월) 비호지킨림프종 (Primary CNS lymphoma), stage I으로진단받고 1차자가조혈모세포이식예정이나동상병에대한 1차자가조혈모세포이식은 stage 및항암제반응여부에따라치료의방향이달라지는바최근항암치료로반응을평가하여조혈모세포이식을시행하기에는다소무리가있다고판단되어환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 다발성골수종 : 3 건 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1- 가-(1) 에 조혈모세포이식을받고자하는자는시술일현재만 65세미만이어야한다. 로되어있음. 동건은이식예정시연령초과되었으나환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) <2회연속적인고용량항암화학요법및조혈모세포이식 (tandem transplantation)> 에서 " 다발성골수종은 1차는자가, 2차는자가또는동종조혈모세포이식다음각호

50 구분건수결정사항상병결정내역 1에해당하는경우요양급여대상자로인정함 1차이식으로진행성 (progressive) 소견을보이지않으면서 VGPR(very good Partial Response, M단백이치료전보다 90% 이상감소되는것을의미 ) 이상의반응에도달하지않은경우 : 6개월이내에 2차이식 ( 자가또는동종 ) 을원칙으로하되, 동기간을초과하게될경우사유서를참조하여사례별로결정함. 1차이식으로진행성의 (progressive) 소견을보이는경우 : 2차이식으로동종조혈모세포이식시행을원칙으로하여사유서를참조하여사례별로결정함. 1차이식으로 VGPR(very good Partial Response) 이상의반응을보인경우 : 경과관찰에서진행성 (progressive) 소견을보이는경우에한하여 2차이식 ( 자가또는동종 ) 을원칙으로하여사유서를참조하여사례별로결정함 " 으로되어있음. 다발성골수종으로진단받고 2차자가조혈모세포이식예정인동건은혈액종양내과 II분과위원회 ( 조혈모세포이식 ) 에서제출된자료를검토한결과, 1차자가조혈모세포이식후반응유지기간이짧아자가이식에좋은반응을보인다고판단하기곤란한바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) <2회연속적인고용량항암화학요법및조혈모세포이식 (tandem transplantation)> 에서 " 다발성골수종은 1차는자가, 2차는자가또는동종조혈모세포이식다음각호 1에해당하는경우요양급여대상자로인정함 1차이식으로진행성 (progressive) 소견을보이지않으면서 VGPR(very good Partial Response, M단백이치료전보다 90% 이상감소되는것을의미 ) 이상의반응에도달하지않은경우 : 6개월이내에 2차이식 ( 자가또는동종 ) 을원칙으로하되, 동기간을초과하게될경우사유서를참조하여사례별로결정함. 1차이식으로진행성의 (progressive) 소견을보이는경우 : 2차이식으로동종조혈모세포이식시행을원칙으로하여사유서를참조하여사례별로결정함. 1차이식으로 VGPR (very good Partial Response) 이상의반응을보인경우 : 경과관찰에서진행성

51 구분 건수 결정사항 상병 결정내역 (progressive) 소견을보이는경우에한하여 2차이식 ( 자가또는동종 ) 을원칙으로하여사유서를참조하여사례별로결정함 " 으로되어있음. 동건은다발성골수종진단받고 1차자가조혈모세포이식후진행성소견으로 2차자가조혈모세포이식예정이나제출된검사결과 M-peak 수치가확인되지않아 VGPR에대한판단이곤란한바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 동건은진단시 BM plasma cells 3.8% 로골수검사에서형질세포비율이 10% 이하이지만최근급격히 M-protein 양이상승하고있으며 PET/CT 검사결과골병변이다수관찰되어자가조혈모세포이식이필요하다는소견과함께근거자료로최근새로발표된 IMWG가첨부되었으나, IMWG에언급된 Biopsy-proven bony or extramedullary plasmacytoma" 확인되지않는바조혈모세포이식이반드시요구되는다발성골수종의범주에포함된다고판단하기곤란하여환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. Rhabdomyosarcoma: 1 건 원시성신경외배엽종양 (PNET)t: 1 건 동건은 rhabdomyosarcoma로진단받고 1차자가조혈모세포이식예정이나동상병의경우이식에대한임상연구, 치료성적및효과등에대한자료가충분히축적되지아니한바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )2-나-(10) 에소아뇌종양은 ( ㄱ ) 원시신경외배엽종양 (PNET) : 수술이나항암화학요법에부분반응이있는다음각호의 1에해당하는경우 1 진단시 3세이하 2 수술후잔여종괴가 1.5cm2이상인경우 3 두개강내전이가있는경우 4 재발후추가방사선치료가불가능한때 로되어있음

52 구분건수결정사항상병결정내역 Pineoblastomat: 1 건 AT/RTt: 1 건 Osteosarcoma: 1 건 동건은원시성신경외배엽종양 (PNET) 으로진단받고 Tandem transplantation 예정이나 craniectomy 후부분반응확인되지않고, 최근골수검사결과지미제출하여이식에적합한골수상태여부판단하기곤란한바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )2-나 -(10) 에소아뇌종양은 ( ㄱ ) 원시신경외배엽종양 (PNET) : 수술이나항암화학요법에부분반응이있는다음각호의 1에해당하는경우 1 진단시 3세이하 2 수술후잔여종괴가 1.5cm2이상인경우 3 두개강내전이가있는경우 4 재발후추가방사선치료가불가능한때 로되어있음. 동건은 Pineoblastoma로진단받고 Tandem transplantation 예정이나고시기준에적합한고위험소견이확인되지아니한바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. AT/RT 진단받고 Tandem transplantation 예정인동건은골수검사결과지미제출하여이식에적합한골수상태여부판단하기곤란한바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 에의하면 "2회연속적인고용량항암화학요법및자가조혈모세포이식 (Tandem Transplantation) 은 ( 가 ) 신경아세포종, 수모세포종 (Medulloblastoma), 원시신경외배엽종양 (PNET), 비정형기형 / 횡문근종양 (AT/RT), ( 나 ) 다발성골수종인정기준에적합한경우요양급여토록되어있음. 동건은 osteosarcoma 상병으로 (' ) 1차자가조혈모세포이식후 2차자가조혈모세포이식예정으로고시기준에적합하지아니한바환자측의

53 구분 건수 결정사항 상병 결정내역요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록의결함. 불가 : 1 건 Adrenocortical carcinomat : 1 건 동건은 Adrenal cortical carcinoma로진단받고 Tandem transplantation 예정으로혈액종양내과II분과위원회 ( 조혈모세포이식 ) 에서제출된자료 ( 사례보고등 ) 를검토한결과, 항암화학요법에대한치료반응여부가명확하지않고, 제출된사례보고에서이식에대한장기생존률, 치료성적및효과등에대한평가가확인되지아니하여조혈모세포이식이요구되는상병으로판단하기곤란한바이식을불가함. 계 231 t: tandem transplantation(2 회연속적인고용량항암화학요법및자가조혈모세포이식 )

54 < 지역심사평가위원회심의사례 > 요양급여비용사후심사건 16. 진료내역및영상자료등참조, 자 49 가 (3) 관혈적추간판제거술 - 요추인정여부 청구내역 ( 남 /60세) - 청구상병명 : 신경뿌리병증을동반한요추및기타추간판장애, 하지의단일마비 - 주요청구내역자49가 (3) 관혈적추간판제거술 [ 척추후궁절제술포함 ]-요추 1*1*1 진료내역 외래기록지 ( ) 아래허리통증, 좌골신경통 ( 일주일전 ) 진단명 : HNP(Herniated nucleus pulposus) at L4-5 Lt posterolat type 수술명 : open Discectomy L4-5 Lt. ( ) 심의내용 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표1] 요양급여의적용기준및방법에의하면, ' 요양급여는의학적으로인정되는범위안에서최적의방법으로실시하여야하며, 경제적으로비용효과적인방법으로시행 ' 하여야함. 추간판탈출증에서수술적요법은통상 6~12 주동안보존적치료를하여도효과가없는참기힘든동통이 있는경우시행하는것이원칙이며, 다만하지마비가초래되어호전되지않거나진행되는경우, 대ㆍ소변 장애가초래되는경우또는동통이자주재발하여일상생활이어려운경우등에는조기수술이가능함. 동사례 ( 남 /60 세 ) 는신경뿌리병증을동반한요추및기타추간판장애진단하에 Discectomy, L4-L5 Lt 실시하고자 49 가 (3) 관혈적추간판제거술 ( 요추 ) 를청구한건으로, 진료내역검토결과적절한보존적치료가 이루어지지않았으며, 영상자료검토결과증상의정도가미약하므로수술료및마취료는인정하지아니함. 참고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표 1] 요양급여의적용기준및방법 대한척추신경외과학회, 척추학 [ 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )]

55 17. 자 514 망막열공냉동응고술과자 안구내삽관레이저광응고술동시실시인정여부 청구내역 A사례 ( 남 /59세) - 청구상병명 : 안구내렌즈 ( 인공수정체 ) 의기계적합병증 - 주요청구내역 자512가 유리체절제술-전절제 1*1*1 자514-1 망막주위막제거술 1*0.5*1 자511-1가 (2) 인공수정체삽입술-이차 1*0.25*1 자516-1 안구내삽관레이저광응고술 1*0.5*1 자514 망막열공냉동응고술 1*0.5*1 B사례 ( 남 /43세) - 청구상병명 : 유리체출혈, 당뇨병성망막병증 - 주요청구내역 자512가유리체절제술-전절제 1*1*1 자514-1 망막주위막제거술 1*0.5*1 자516-1 안구내삽관레이저광응고술 1*0.5*1 자514 망막열공냉동응고술 1*0.5*1 심의내용 2011년 1월심사지침 ( 망막질환에자514 망막열공냉동응고술및자516-1 안구내삽관레이저광응고술동시시행시인정여부 ) 에의하면자514 망막열공냉동응고술과자516-1 안구내삽관레이저광응고술이동일목적임을감안하여동시시행은인정하지아니하나, 동공이너무작은경우등망막주변부치료가어려운특수한경우에는망막열공냉동응고술시행이추가적으로필요하므로동시시행인정여부는사례별로판단하도록하고있음. 동건들 (2 사례 ) 은망막질환에자 514 망막열공냉동응고술및자 안구내삽관레이저광응고술을동시시행한 사례들로, 상기관련심사지침및제출된진료기록부참조하여다음과같이결정함. - 다음 - A사례 ( 남 /59세) : 안구내렌즈 ( 인공수정체 ) 의기계적합병증, 합병증을동반하지않은인슐린-비의존성당뇨병, 안구내렌즈의존재상병으로수술후 자512가유리체절제술 -전절제 100%, 자514-1 망막주위막제거술 50%, 자511-1가 (2) 인공수정체삽입술- 이차 25%, 자516-1 안구내삽관레이저광응고술 50%, 자514 망막열공냉동응고술 50% 를청구한사례임. 진료내역검토결과, 작은동공, 망막박리등의내용이확인되지않고, far peripheral retinal 의 atrophic hole & cystic cleft 병변은유리체절제술시안구내삽관레이저만으로도치료가가능하였을 병변으로판단되어자 514 망막열공냉동응고술 50% 는인정하지아니함

56 B사례 ( 남 /43세) : 유리체출혈, 당뇨병성망막병증, 망막의견인박리, 기타눈물계통의장애상병으로수술후 자512가유리체절제술-전절제 100%, 자514-1 망막주위막제거술 50%, 자516-1 안구내삽관레이저광응고술 50%, 자514 망막열공냉동응고술 50% 를청구한사례임. 진료내역검토결과, peripheral tear 에관한내용이확인되지않으며, 수술기록상 hole 은유리체 절제술시안구내삽관레이저만으로도치료가가능하였을병변으로판단되어자 514 망막열공냉동응고술 50% 는인정하지아니함. 참고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표1] 요양급여의적용기준및방법 망막질환에자-514 망막열공냉동응고술및자516-1 안구내삽관레이저광응고술동시시행시인정여부 (2011.1월심사지침 ) 임상안과학, 5판제12장망막박리 [ 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )]

57 18. 노년성백내장환자에서수술전에시행된나 망막전위도검사및나 618 다 (1) 뇌유발 전위검사 - 시각유발전위검사인정여부 청구내역 A사례 ( 남 /65세) - 청구상병명 : 노년성초기백내장-양쪽 - 주요청구내역나668-1 망막전위도검사 1*1*1 나618다 (1) 뇌유발전위검사-시각유발전위검사 [ 전체시야 ] 1*1*1 B사례 ( 남 /59세) - 청구상병명 : 노년성초기백내장 - 주요청구내역나668-1 망막전위도검사 1*1*1 나618다 (1) 뇌유발전위검사-시각유발전위검사 [ 전체시야 ] 1*1*1 진료내역 A사례 ( 남 /65세) - 안저검사결과 : 편평, 깨끗하다사시는없다 - 망막전위검사및시각유발전위검사결과 : 정상 B사례 ( 남 /59세) - 안저검사결과 : 희미하게보임 - 망막전위검사및시각유발전위검사결과 : 정상 심의내용 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표1] 요양급여의적용기준및방법에의하면요양급여는의학적으로인정되는범위안에서최적의방법으로실시하여야하며각종검사를포함한진단및치료행위는진료상필요하다고인정되는경우에한하여야함. 나668-1 망막전위도검사는보건복지부고시제 호 ( 시행 ) 에의하면유전성망막질환, 허혈성망막질환, 수술전잠재시력평가 ( 유리체출혈, 심한백내장등 ) 에인정하며양안검사시에도 1회만산정하도록하고있음. 나618다 (1) 뇌유발전위검사 -시각유발전위검사 [ 전체시야 ] 는시유발전위를측정하여전체시각경로에이상이있는지평가하는검사로수술전안저검사상백내장으로인해안저가관찰되지않거나시신경위축, 시신경이상등이의심되는경우에인정함. 동건 (2 사례 ) 은노년성초기백내장에수술전망막전위도검사및뇌유발전위검사 - 시각유발전위검사를시행한 사례들로검사결과모두정상이었음. 진료내역검토결과안저칼라촬영, 안구생체계측 (Ocular Biometry :OCB), 자동굴절력검사 (Auto Refraction Keratometer :ARK) 가가능하였으며심한백내장으로안저검사상안저가관찰되지않는경우가아니며시신경 이상소견또한확인되지않으므로망막전위도검사및뇌유발전위검사 - 시각유발전위검사는인정하지아니함

58 참고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표 1] 요양급여의적용기준및방법 나 망막전위도검사의인정범위 ( 보건복지부고시제 호, ) [ 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )]

59 19. 익상편, 산립종, 맥립종등시술시동시산정된결막하주사인정여부 청구내역 A기관 - 청구상병명 : 콩다래끼 - 주요청구내역마11 결막하주사 1*1*1 121 제일리도카인주사액 (lidocaine HCL) 1*0.2*1 자525 산립종절개술 [ 적출포함 ] 1*1*1 B기관 - 청구상병명 : 내맥립종 - 주요청구내역마11 결막하주사 1*1*1 121 제일리도카인주사액 (lidocaine HCL) 0.03*1*1 자540 맥립종절개술 1*1*1 C기관 - 청구상병명 : 기타및상세불명의눈의군날개 - 주요청구내역마11 결막하주사 1*1*1 245 트리암시놀론주사40mg(triamcinolone) 0.1*1*1 114 휴메딕스트라마돌염산염주 (Tramadol HCL) 1*1*1 자534 익상편수술 1*1*1 심의내용 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 고시에의거결막하주사주. 사항에마취 목적으로실시한경우에는소정처치및수술료에포함되므로별도산정하지않도록명시되어있음 일부요양기관의경우리도카인이나스테로이드주사제와동시청구되고있어제출된진료기록부검토결과익상편, 산립종, 맥립종등시술시동시산정된결막하주사에대하여다음과같이심사결정함 - 아래 - A기관 (3사례) 동기관은산립종절개술시전건결막하주사가동시산정되는경향으로, 제출된진료기록부검토결과콩다래끼상병에산립종절개술시리도카인과동시산정된결막하주사는마취목적으로별도산정불가하므로결막하주사는인정하지아니함 B기관 (3사례) 동기관은맥립종절개술시결막하주사가동시산정되는경향으로, 제출된진료기록부검토결과내맥립종상병에맥립종절개술시리도카인과동시산정된결막하주사는마취목적으로별도산정불가하므로결막하주사는인정하지아니함

60 C기관 (4사례) 동기관은익상편수술시결막하주사또는구후주사가동시산정되는경향으로, 제출된진료기록부검토결과기타및상세불명의눈의군날개상병에익상편수술시트리암시놀론주사40mg 0.1ml를결막하주사한사례로충혈로인해스테로이드제를국소주사한것으로사료되어결막하주사를인정함 참고 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수제 2 부제 5 장제 1 절마 11 주 [ 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )]

61 20. 진료내역참조, 자 60 사지골절정복술 ( 주 : 복잡기준에해당하는경우 ) 인정여부 청구내역 A사례 ( 남 /40세) - 청구상병명 : 기타중수골몸통의골절, 폐쇄성 - 주요청구내역 자60가 (5) 주사지골절정복술 [ 복잡골절포함 ]-관혈적-복잡-중수골, 중족골, 지골 1*1*1 자64마사지골절도수정복술 [ 중수골, 중족골, 지골 ] 1*1*1 골절고정용재료 K-WIRE 전규격 1*2*1 B사례 ( 남 /78세) - 청구상병명 : 외측복사의골절의골절, 폐쇄성 - 주요청구내역 자60가 (3)( 가 ) 주사지골절정복술 [ 복잡골절포함 ]-관혈적-복잡-전완골, 하퇴골 -요 척골중하나, 경 비골중하나 1*1*1 골절고정용재료 APIS FIBULAR LOCKING PLATE 1*1*1 골절고정용재료 APIS 3.5MM SELF-TAPPING SCREW 3.5MM 1*1*1 골절고정용재료 APIS 3.5MM LOCKING SCREW 1*6*1 진료내역 A사례 ( 남 /40세) - C.C : Rt. 4th, 5th finger 통증빙판길에넘어짐 - Upper Extremity CT(3차원 ) 판독지 : fracture 5th metatarsal shaft, communited. Rt. < 수술기록지 > - 수술전진단 : 오른쪽중수골골절 (Fracture. metacarpal, 5th Rt(communited) - 수술명 : Open reduction and Internal fixation with IM nail. B사례 ( 남 /78세) - C.C : 왼쪽발목통증, 허리통증산에가다미끄러져수상함. - Lower Extremity CT(3차원 ) 판독지 : fracture lateral malleous,lt. < 수술기록지 > - 수술전진단 : 왼쪽외측복사뼈골절 (Lateral malleolar Fx. Lt.) - 수술명 : Open reduction and Internal fixation 심의내용 행정해석보험급여과 -2502( 시행 ) 에의하면 자60 가사지골절정복술복잡기준 에해당하는경우는인공삽입물주위골절, 관절내골절, 혈관손상이있거나의심되는골절등행정해석에서제시한기준중하나이상을만족하는경우 복잡기준 으로산정할수있음

62 동건들은진료내역및영상자료참조하여아래와같이결정함. - 아래 - A사례 ( 남 /40세) : 동건은기타중수골몸통의골절, 폐쇄성상병하에관혈적사지골절정복술을시행한경우로제출된영상자료참조복잡기준에해당하는관절내골절소견등이확인되지않아자60가 (5) 주사지골절정복술 [ 복잡골절포함 ]-관혈적-복잡은자60가 (5) 사지골절정복술 [ 복잡골절포함 ]-관혈적[ 중수골, 중족골, 지골 ] 로조정함. B사례 ( 남 /78세) : 동건은외측복사의골절의골절, 폐쇄성상병하에관혈적사지골절정복술을시행한경우로제출된영상자료참조복잡기준에해당하는관절내골절소견등이확인되지않아자60가 (3)( 가 ) 주사지골절정복술 [ 복잡골절포함 ]-관혈적-복잡은자60가 (3)( 가 ) 사지골절정복술 [ 복잡골절포함 ]-관혈적 [ 전완골, 하퇴골 ]-요 척골중하나, 경 비골중하나로조정함. 참고 자60가사지골절정복술 자62 가관절수술 ( 행정해석보험급여과-2502, ) 정형외과학제6판, VII. 수부골절및탈구, 정형외과학제6판, XIII. 경골및비골골절 [ 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )]

63 21. 상세불명의뇌경색증등상병에시행한 Brain MRI & MRA 요양급여인정여부 청구내역 A사례 ( 여 /65세) - 청구상병명 : 기타명시된두통증후군, 기타및상세불명의피부감각장애, 어지러움, 상세불명동맥의색전증및혈전증, 상세불명의뇌경색증, 뇌경색증의후유증 - 주요청구내역다246가 (1)( 가 )1) 기본자기공명영상진단-뇌 해마-뇌-일반 1*0.5*1 다246가 (7)( 가 )1) 기본자기공명영상진단-혈관-뇌혈관-일반 1*1*1 B사례 ( 여 /51세) - 청구상병명 : 중추기원의현기증, 긴장형두통, 어지러움, 상세불명의고혈압, 상세불명의뇌경색증 - 주요청구내역다246가 (1)( 가 )1) 기본자기공명영상진단-뇌 해마-뇌-일반 1*0.5*1 다246가 (7)( 가 )1) 기본자기공명영상진단-혈관-뇌혈관-일반 1*1*1 C사례 ( 남 /60세) - 청구상병명 : 중추기원의현기증, 상세불명의피부감각장애, 어지러움, 상세불명의고혈압, 상세불명의뇌경색증, 메니에르병 - 주요청구내역다246가 (1)( 가 )1) 기본자기공명영상진단-뇌 해마-뇌-일반 1*0.5*1 다246가 (7)( 가 )1) 기본자기공명영상진단-혈관-뇌혈관-일반 1*1*1 진료내역 A사례 ( 여 /65세): 1/28 초진, 1/29 검사 - Rt. hemibody paresthesia for several months 내원수개월전부터 Rt. hemibody paresthesia있어내원. dysarthria(-), perioral numbness(-), headache(-), dizziness(-), motor: intact - 검사결과 : unremarkable brain MRI & MRA B사례 ( 여 /51세): 1/22 초진 - dizziness for 2 days Known HTN & Hypothyroidism 환자로내원전날글씨를쓰는데갑자기어지럼증발생하여내원 dizziness(+) - whirling nature, 눈앞이캄캄해진다. 가만히있어도어지럽다. duration: 2mins. N/V(-/-), dysarthria(-), diplopia(-), hearing impairment(-), disequilibrium(±) - 검사결과 : unremarkable brain MRI & MRA C사례 ( 남 /60세): 1/27 초진, 1/28 검사 - Scalp paresthesia for 1~2 years 내원 1~2년전부터 Scalp paresthesia, dizziness & both hand tingling sensation있어내원 dysarthria(-) perioral numbness(-) headache(-) dizziness(+): giddiness motor - intact - 검사결과 : unremarkable brain MRI & MRA

64 심의내용 동기관은 MRI 및 MRA 검사를다빈도로시행하는경향으로, MRI 등검사의인정여부에대하여심의함. 보건복지부고시제 호 ( ) 에따르면 MRI는뇌경색, 두개강내출혈 ( 만성기 ), 기타뇌혈관질환 ( 뇌지주막하출혈, 모야모야병등 ) 등뇌혈관질환에시행하거나, 두개강내출혈 ( 급성기 ) 등의경우는타진단방법이후 2차적으로시행한경우요양급여가가능하며, 질환별급여대상및산정기준에해당하지않는경우에는요양급여하지않음 ( 비급여 ). MRI 세부산정기준및요양기관에서제출한진료기록과영상자료등을토대로급여대상질환을의심 할만한신경학적소견이확인되는경우요양급여로인정하기로하며, 각사례에대해서는아래와같이 심사결정함. - 아래 - A사례 ( 여 /65), B사례 ( 여 /51), C사례 ( 남 /60) : 감각이상, 어지러움, 실신등을주호소로내원하여 Brain MRI & MRA 시행한환자로, 제출된진료기록등을검토한결과환자의증상기록등이비특이적으로뇌혈관질환을의심할만한신경학적소견이확인되지않으므로요양급여로인정하지않음이타당함 ( 비급여 ). 참고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표1] 요양급여의적용기준및방법 건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제3장 MRI 세부산정기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 신경외과학개정2판 Harrison's 내과학, 제18판 [ 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )]

65 22. 진료내역참조, 사 113 전기자극치료인정여부 청구내역 A사례 ( 남 /41세) - 청구상병명 : 피부의지각이상, 관절통-아래다리, 외측오금신경의병변 - 주요청구내역사113 전기자극치료 1*1*2 B사례 ( 남 /62세) - 청구상병명 : 척추협착, 요추부 - 주요청구내역사113 전기자극치료 1*1*1 진료내역 A사례 ( 남 /41세) - C.C : 우측하지의마비증상 - P.Ex : Rt dorsiflexion 2/5, Sensory loss B사례 ( 남 /62세) - C.C : 오른쪽발목부터허벅지까지저리고마비증상 - P.I : 추간판제거술시행 ('14.6/21) 심의내용 전기자극치료는보건복지부고시제 호에말초신경변성에의하여근육마비가발생되는경우마비정도를회복시키기위하여는전기자극치료가필요하므로이경우사113 전기자극치료로산정하도록되어있음. 따라서, 근전도 (EMG) 및신경전도검사 (NCV) 등에서말초신경변성에의한근육마비가확인된경우에만인정토록하며진료내역등을참조하여아래와같이결정함. - 아래 - A사례 : R/O common peroneal nerve palsy 상병하우측하지의마비증상으로 EST 시행한건이며, right peroneal neuropathy에대한근전도 (EMG) 및신경전도검사 (NCV) 등객관적인검사결과없이시행한경우로인정하지아니함. B사례 : 척추협착-요추부상병하추간판제거술시행후에도신경회복이덜되어하지저림, 마비증상보여 EST 시행한건이며, 근육마비등의신경손상증상이모호하며객관적인검사결과없이시행한경우로인정하지아니함. 참고 말초신경변성에의한근육마비시사 113 전기자극치료산정여부 ( 보건복지부고시제 호, ) 김진호 / 한태륜, 재활의학제 2 판 [ 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )]

66 23. 만성부비동염상병에시행한다 가 Cone Beam 전산화단층영상진단인정여부 청구내역 A사례 ( 여 /5세2개월) - 청구상병명 : 상세불명의만성부비동염, 상세불명의알레르기비염 - 주요청구내역 141 씨잘액 ( 성분명 : Levocetirizine HCI) 2.5*2*7 149 루케어츄정 ( 성분명 : montelukast sodium) 1*1*7 나754 비인강경검사 1*1*1 다245-1가 Cone beam 전산화단층영상진단-일반 1*1*1 B사례 ( 남 /35세) - 청구상병명 : 상세불명의만성부비동염, 상세불명의알레르기비염, 상세불명의급성기관지염 - 주요청구내역 141 에리우스정 ( 성분명 : desloratadine) 1*1*7 222 드로피진정 ( 성분명 : levodropropizine) 1*3*7 222 프리비투스현탁액 ( 성분명 : levocloperastine fendizoate) 8*3*7 232 디스텍정 ( 성분명 : artemisiae argyi folium isopropanol ext.) 1*3*7 232 큐란정 ( 성분명 : ranitidine HCI) 1*2*7 618 오구멘틴정 ( 성분명 : amoxicillin sodium, potassium clavulanate) 1*3*4 나755 부비강입구부경검사 1*1*1 다245-1가 Cone beam 전산화단층영상진단-일반 1*1*1 C사례 ( 여 /8세1개월) - 청구상병명 : 상세불명의만성부비동염, 상세불명의급성기관지염 - 주요청구내역 222 암브렉트정 ( 성분명 : ambroxol HCL) 1*2*7 239 가스베트정 ( 성분명 : mosapride citrate) 0.5*2*7 618 파목신캡슐 ( 성분명 : amoxicillin) 1*2*7 618 아모크라듀오정 ( 성분명 : amoxicillin sodium, potassium clavulanate) 1*2*7 나754 비인강경검사 1*1*1 다245-1가 Cone beam 전산화단층영상진단-일반 1*1*1 진료내역 A사례 ( 여 /5세2개월)( ) - C.C : symptom improved. rhinorrhea mild. - P/E : endo(b) mucoid. - PNS CT : clear near. - 치료내역 /11.26 /11.28 /12.3 => 동기관 : 경구투약

67 B사례 ( 남 /35세)( ) - C.C : symptom improved. cough mild. - P/E : endo(b) clear improved. - PNS CT : clear near. - 치료내역 /12.5 /12.18 => 동기관 : 경구투약 C사례 ( 여 /8세1개월)( ) - C.C : rhinorrhea - P/E : endo(b) mucoid, (B)TM(Tympanic membrane): intact - PNS CT : Rt: partial / Lt MS near total - 치료내역 / 9.22 / 9.26 /10.1 /10.14 /10.20 /10.28 /11.5 / / /11.26 / 12.3 => 동기관 : 경구투약 심의내용 보건복지부고시제 호 ( 시행 ) 에의하면, Cone Beam 전산화단층영상촬영은단순촬영, 파노라마촬영등만으로진단이불확실한경우에한하여인정하며, 세부인정기준은 부비동 (Paranasal) 및측두골 (Temporal) 의경우는임상소견상수술을요할정도의부비동염, 만성중이염과진주종등이의심되거나, 비ㆍ부비동염, 중이염에서두개내, 두개외의합병증등이의심되는경우등 에인정하고있음. 동건들은만성부비동염상병에 Cone Beam CT 를촬영한사례들로진료내역및영상자료참조하여아래와 같이결정함. - 아래 - A사례 ( 여 /5세2개월) : 상세불명의만성부비동염, 상세불명의알레르기비염상병에다245-1가 Cone beam CT 촬영한사례로, 약제투여기간이짧고 (2주), 진료기록부상부비동염증상완화가확인되어수술을요할정도의부비동염으로보기어려워동인정기준에부합되지않아다245-1가 Cone Beam CT 인정하지아니함. B사례 ( 남 /35세) : 상세불명의만성부비동염, 상세불명의알레르기비염상병에다245-1 가 Cone beam CT를촬영한사례로, Cone beam CT 촬영전단순방사선촬영은확인되나진료기록부상부비동염증상완화가확인되고 physical examination 상에도증상이심하지않아수술을요할정도의부비동염으로보기어려워동인정기준에부합되지않아다245-1가 Cone Beam CT 인정하지아니함. C사례 ( 여 /8세1개월) : 상세불명의만성부비동염, 상세불명의급성기관지염상병에다245-1가 Cone beam CT를촬영한사례로, Cone beam CT 촬영전단순방사선촬영이확인되고, 항생제를포함한충분한 medical treatment도확인되며진료기록부및영상자료비교임상소견상수술을요할정도의부비동염으로판단되어환자상태및진료내역등참조하여 Cone Beam CT 인정하기로함

68 참고 Cone beam 전산화단층영상진단의인정기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 진단방사선과학, 1. 비강및부비동질환 이비인후과학, 제22장비강과부비동의진찰및검사법, 제26장부비동질환 [ 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )]

69 24. 다뇨등상병에처방된 Desmopressin acetate 경구제 ( 품명 : 미니린정등 ) 인정여부 청구내역 A사례 ( 남 /51세) - 청구상병명 : 합병증을동반하지않은전립선의증식증, 다뇨 - 주요청구내역 241 유레민정0.2mg(desmopressin acetate) 2*1*60 B사례 ( 남 /27세) - 청구상병명 : 상세불명의요실금, 다뇨 - 주요청구내역 117 이미프라민정 (imipramine HCl) 1*1* 데스민정0.2mg(desmopressin acetate) 1*1*30 심의내용 Desmopressin acetate 경구제 ( 품명 : 미니린정등 ) 은일차성야뇨증 (5 세이상 ) 및야간다뇨와관련이있는 야간뇨증상의치료 ( 성인에한함 ) 에사용하도록식품의약품안전처허가를받았으며, Desmopressin acetate 경구제 ( 품명 : 미니린정등 ) 인정기준 [ 고시제 호, ] 에의하면, 허가사항범위내에서 일차성야뇨증 (5세이상) 의경우기존에사용하던약제 ( 이미프라민정 ) 에효과가적거나부작용이있는경우에만인정, 야간다뇨와관련이있는야간뇨증상의치료 ( 성인에한함 ) 의경우배뇨일지 (Frequency volume chart) 등으로야간다뇨로인한야간뇨가확진된경우에만인정하고동인정기준이외에투여한경우에는약값전액을환자가부담토록하고있음. 동건 (A-B 사례 ) 은다뇨상병에 Desmopressin acetate 경구제 ( 품명 : 미니린정등 ) 를투여한건으로, 진료 내역참조하여아래와같이결정함. - 아래 - A사례 ( 남 /51세) : 2014년 7월야간뇨 (1-2회) 증상으로내원하여초진당일부터 Desmopressin acetate 경구제처방한사례임. 이후현재까지 Desmopressin acetate 경구제를지속적으로처방받고있는환자로, 배뇨일지작성을통해야간다뇨로인한야간뇨확진없이투여된 Desmopressin acetate 경구제는인정하지아니함 ( 전액본인부담 ). B사례 ( 남 /27세) : 야뇨증상으로 2013년최초내원하여초진당일부터 Desmopressin acetate 경구제및 Imipramine HCl 경구제를동시에처방한사례로 5세이상의일차성야뇨증의경우기존에사용하던약제 ( 이미프라민정 ) 에효과가적거나부작용이있는경우에만인정토록고시되어있는점감안하여 Desmopressin acetate 경구제는인정하지아니함 ( 전액본인부담 )

70 참고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표1] 요양급여의적용기준및방법 식품의약품안전처장허가사항 Desmopressin acetate 경구제 ( 품명 : 미니린정등 ) ( 보건복지부고시제 호, ) 비뇨기과학, 제4판 [ 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )]

71 25. 농피증및응괴성여드름상병에산정한자 10 유주농양천자술인정여부 청구내역 A사례 ( 남 /20세) - 청구상병명 : 농피증, 응괴성여드름, 상세불명의지루피부염 - 진료기록 : face, exp. both cheeks - 주요청구내역 618 겐타마이신황산염주 80mg(Gentamicin sulfate) 1*1*1 자10 유주농양천자술 1*2*1 B사례 ( 남 /37세) - 청구상병명 : 농피증, 털집낭 - 진료기록 : 왼쪽무릎뒤 abscess (on set:1day) - 주요청구내역 618 겐타마이신황산염주 80mg(Gentamicin sulfate) 1*1*1 자10 유주농양천자술 1*1*1 심의내용 유주농양은결핵에서건락소가연화되어농양이되어조직의저항이적은부분으로흘러가서떨어진곳에 농양을형성하는것이라고사전에는정의되어있음. 동기관은농피증, 얼굴의연조직염, 응괴성여드름상병에자 10 유주농양천자술을다발청구하는경향임. 여드름은일상생활에지장이없는피부질환으로비급여대상이나여드름이원인이되어심한농양등이 생겨농양치료 ( 절개등 ) 를실시한경우에는보건복지부고시제 호 ( 시행일 ) 에의거급여 대상임. 진료기록부확인결과농피증, 응괴성여드름등의상병에화농성여드름병변의농양을제거하는행위로확인됨. 응괴성여드름은농포가흔히관찰되고이차적인세균감염을일으키게되는바, 절개를하여농포를없애면상처가깨끗하게치유되는데도움이되므로응괴성여드름부위를절개하여농을제거하는행위는일반적인치료법임. A사례 ( 남 /20세) : 진료기록부확인결과농피증, 응괴성여드름상병으로양쪽볼의응괴성여드름농을절개하여농포를제거한행위로확인되어, 자10 유주농양천자술은자1가 (1)( 가 ) 절개술 ( 안면또는경부, 제1범위, 1cm 미만 ) 2( 양측 ) 으로인정하기로함. B 사례 ( 남 /37 세 ) : 진료기록부확인결과왼쪽무릎뒤에농양이발생하여절개후농을제거한행위로확인되어, 자 10 유주 농양천자술은자 1 나 (1)( 다 ) 절개술 ( 안면과경부이외, 제 1 범위, 2cm 이상 ) 로인정하기로함

72 참고 여드름 ( 좌창 ) 의급여여부 ( 보건복지부고시제 호, ) 피부과학, 제5판, 제15장피부부속기질환 간호학대사전 [ 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )]

73 26. 정맥의압박상병에투여한비티스비니페라엑스 ( 품명 : 엔테론정 150 밀리그람 ) 인정여부 청구내역 A사례 ( 남 /53세) - 청구상병명 : 수근중수골 ( 관절 ) 의염좌및긴장, 상세불명의위염, 정맥의압박 - 주요청구내역 219 엔테론정150밀리그람 ( 비티스비니페라엑스 )/A 1*2*7 B사례 ( 남 /33세) - 청구상병명 : 델타- 병원체가없는만성바이러스 B형간염, 순수고콜레스테롤혈증, 정맥의압박, 양성고혈압 - 주요청구내역 219 엔테론정150밀리그람 ( 비티스비니페라엑스 ) 1*1*30 진료내역 A사례 ( 남 /53세) - C.C Right hand pain - first CMC joint - 3일전계단에서넘어지면서손을짚은후수상 B 사례 ( 남 /33 세 ) - P.I 2 년전 S : 2-3 개월째계속다리가무겁고아픔, O : 특이소견없음 심의내용 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표1] 요양급여의적용기준및방법에의하면 1. 요양급여의일반원칙에서요양급여는진료의필요가있다고인정되는경우에정확한진단을토대로하여, 환자의건강증진을위하여의학적으로인정되는범위안에서최적의방법으로실시하여야함. 비티스비니페라엑스 ( 품명 : 엔테론정150 밀리그람 ) 은식품의약품안전처장허가사항에정맥림프기능부전과관련된증상개선, 유방암치료로인한림프부종의보조요법제로물리치료시병용에투여토록되어있음. A사례 ( 남 /53세),B 사례 ( 남 /33세) 는진료기록부등을검토한결과 정맥의압박 의진단에대한선행검사나충분한이학적소견, 증상, 병력등이확인되지않으므로인정하지아니함. 참고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표1] 요양급여의적용기준및방법 식품의약품안전처장허가사항 대한정형외과학회, 정형외과학, 제6판 서울대학교의과대학교내과의학교실, 임상내과학 [ 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )]

74 27. 질식분만에다빈도투여한 Sulprostone( 품명 : 나라돌주 500) 인정여부 청구내역 A사례 ( 여 /44세) - 청구상병명 : 자연두정태위분만, 기타분만직후출혈, 과다긴장성, 불일치및지연성자궁수축 - 주요청구내역 252 나라돌주500(sulprostone) 1*1*1 252 에르빈주사액 (methylergonovine maleate) 1*1*2 252 중외옥시토신주 (oxytocin) 1.5*2*1 파2가 (4) 농축적혈구, 전혈 400ml 기준 1*2*1 자435나 (2)( 가 ) 유도분만 [ 촉진분만포함 ]( 경산 ) 1*1*1 B사례 ( 여 /25세) - 청구상병명 : 자연두정태위분만, 기타분만직후출혈, 과다긴장성, 불일치및지연성자궁수축 - 주요청구내역 252 나라돌주500(sulprostone) 1*1*1 252 에르빈주사액 (methylergonovine maleate) 1*1*2 252 중외옥시토신주 (oxytocin) 1*1*1 자435나 (1)( 가 ) 유도분만 [ 촉진분만포함 ]( 초산 ) 1*1*1 C사례 ( 여 /21세) - 청구상병명 : 자연두정태위분만, 기타분만직후출혈, 과다긴장성, 불일치및지연성자궁수축 - 주요청구내역 252 나라돌주500(sulprostone) 1*1*1 252 에르빈주사액 (methylergonovine maleate) 1*1*2 252 중외옥시토신주 (oxytocin) 1*1*1 자435나 (1)( 가 ) 유도분만 [ 촉진분만포함 ]( 초산 ) 1*1*1 D사례 ( 여 /32세) - 청구상병명 : 자연두정태위분만, 기타분만직후출혈, 과다긴장성, 불일치및지연성자궁수축 - 주요청구내역 252 나라돌주500(sulprostone) 1*1*1 252 에르빈주사액 (methylergonovine maleate) 1*1*2 252 중외옥시토신주 (oxytocin) 1*1*2 자435가 (2)( 가 ) 정상분만 ( 경산 ) 1*1*1 E사례 ( 여 /31세) - 청구상병명 : 자연두정태위분만, 기타분만직후출혈, 과다긴장성, 불일치및지연성자궁수축 - 주요청구내역 252 나라돌주500(sulprostone) 1*1*1 252 에르빈주사액 (methylergonovine maleate) 1*1*2 252 중외옥시토신주 (oxytocin) 1*2*1 자435가 (2)( 가 ) 정상분만 ( 경산 ) 1*1*1-72 -

75 심의내용 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표1] 요양급여의적용기준및방법에의하면, 의약품은약사법령에의하여허가또는신고된사항 ( 효능 효과및용법 용량등 ) 의범위안에서환자의증상등에따라필요 적절하게처방 투여하여야함 식약처허가사항에의거, Sulprostone( 품명 : 나라돌주 500) 은 1. 치료목적의유산유도및태아의자궁내 사망시분만유도, 2. 출산후이완성자궁출혈 에허가받은약제로출산후이완성자궁출혈에투여할 경우옥시토신을일차치료로서투여한후에도효과가충분치않은경우이차치료로투여하는약제임 동기관은질식분만에일률적으로기타분만직후출혈, 과다긴장성, 불일치및지연성자궁수축부상병을추가하여 자궁수축제로 Sulprostone( 품명 : 나라돌주 500) 을다빈도투여하는경향임 진료기록부검토결과 A 사례는수혈내역과혈액검사결과, 철분주사제투여등자궁출혈을의심할만한상황 으로인정하고, B~E 사례는급성이완성자궁출혈을확인할수있는근거기록이없으며, 다른자궁수축제와 동시에투여함은적절한진료로판단되지않아인정하지아니함 참고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표1] 요양급여의적용기준및방법 식품의약품안전처장허가사항 산과학제4판, 제34장, 9) 자궁이완증 [ 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )]

76 28. 시술부위등참조백반증상병에실시한자 13 피부레이저광선치료 [1 회당 ] 인정여부 청구내역 A사례 ( 남 /63세) - 청구상병명 : 백반증 - 주요청구내역자13나피부레이저광선치료 [1회당]-10cm2이상 50cm2미만의피부병변 1*1*3 B사례 ( 여 /36세) - 청구상병명 : 백반증 - 주요청구내역자13나피부레이저광선치료 [1회당]-10cm2이상 50cm2미만의피부병변 1*1*1 심의내용 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표1] 요양급여의적용기준및방법에의하면, 요양급여는진료의필요가있다고인정되는경우에정확한진단을토대로하여환자의건강증진을위하여의학적으로인정되는범위안에서최적의방법으로실시하여야하며, 같은규칙 [ 별표 2] 비급여대상에의하면, 업무또는일상생활에지장이없는경우에실시또는사용되는 행위 약제및치료재료는비급여대상임. 보건복지부고시제 호 ( 시행 ) 에의하면, 백반 ( 또는백납 ) 은후천적으로피부의색소가소실되는전신성질환으로, 특효치료법이없고업무또는일상생활을함에있어신체적기능장애가없는질환에해당하여비급여대상으로하여왔으나, 노출부위에병소가있는경우에는환자가수치감을갖게되고타인에게혐오감을주는등사회생활에영향을받게되므로얼굴, 목, 손, 팔, 무릎이하의노출부위와이와연결된병소에대한치료를하는경우에는급여대상으로하고있음. 동건 (2 사례 ) 은백반증상병에자 13 나피부레이저광선치료를시행한사례들로실시부위비교하여다음과 같이결정함. - 다음 - A사례 ( 남 /63세) : 목옆, 왼쪽헤어라인, 오른쪽헤어라인, 양손의백반증으로자13나피부레이저광선치료청구한사례로, 병변의위치가노출부위로수치감을가질수있고타인에게혐오감을주어일상생활에지장을초래할것으로판단되므로자13나피부레이저광선치료 [1회당]-10cm2이상 50cm2미만은인정함. B사례 ( 여 /36세) : 헤어라인의백반증으로자13나피부레이저광선치료청구한사례로, 병변의위치가노출부위로수치감을가질수있고타인에게혐오감을주어일상생활에지장을초래할것으로판단되므로자13나피부레이저광선치료 [1회당]-10cm2이상 50cm2미만은인정함

77 참고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표1] 요양급여의적용기준및방법, [ 별표2] 비급여대상 백반또는백납에대한치료의급여여부 ( 보건복지부고시제 호, ) 피부과학, 개정4판, 제20장색소이상증 [ 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )]