중심조 보고안건 서식

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1 진료심사평가위원회심의사례공개 ( 총 11 개항목 ) 공개 연번제목페이지 1 진료기록참조, 다른원인으로입원하여시행한자 200 나심박기거치술인정여부 경피적관상동맥중재술중혈전병변에서시행한혈전제거술 (aspiration thrombectomy) 인정여부임신주수에비해작게태어난 (SGA) 저신장소아중러셀-실버증후군이있는소아에게사용한 Somatropin 주사제 ( 품명 : 유트로핀주등 ) 인정여부만성동맥폐색증 (CTO) 환자에서발생한심장마비 (cardiac arrest) 예방을위해시행한자200-2가심율동전환제세동기 (ICD) 인정여부관동맥경축 (Coronary Spasm) 예방을위해시행한약물치료의적절성판단및자200-2가심율동전환제세동기 (ICD) 인정여부심박수변동부전 (chronotropic incompetence) 을근거로시행한자200나심박기거치술인정여부 NYHA Class IV로심율동전환제세동기 (ICD) 삽입후기대수명의연장을예측하기어려운상황에서시행한자200-2가심율동전환제세동기 (ICD) 인정여부 자 뇌기저부수술시단계적수술 (staged operation) 에대한타당성여부및수가산정방법 진료내역참조, 자473 간질수술중피질뇌파검사 (ECoG) 시사용한 ELECTRODE 등치료재료인정여부복부수술기왕력있는환자에서주된수술과동시산정한자281 장관유착박리술 [ 제 2의수술 ] 인정여부 조혈모세포이식요양급여대상인정여부 20

2 요양급여비용사후심사건 1. 진료기록참조, 다른원인으로입원하여시행한자 200 나심박기거치술인정여부 청구내역 ( 여 /46세) - 청구상병명 : 동기능부전증후군, 심방세동 - 주요청구내역 : 자200 나 (1)( 가 )1) 경정맥체내용심박기거치술 -심박기거치술 ( 심방또는심실전극을삽입하는경우 ) (O0203) 1*1*1 ACCENT SR RF 전규격 (G ) 1*1*1 심의결과 동건은동기능부전으로판단되며기록지에진단과동반된증상이기술되어있으므로심박기거치술및 관련재료대모두인정함. 심의내용 동건 ( 여 /46세) 은자궁근종으로수술전시행한심전도에서심방세동 (Artiral Fibrillation) 소견보여 24시간심전도검사시행후동기능부전으로진단, 자200 나 (1)( 가 )1) 경정맥체내용심박기거치술 -심박기거치술 ( 심방또는심실전극을삽입하는경우 ) 청구하여심박기거치술및관련재료대인정여부에대해논의함. 심박기거치술은현행인정기준 ( 보건복지부고시제 호 ) 에의하면서맥성부정맥등환자에서증상을호전시키는치료방법임을입증할수있는근거가있는경우에시행함을원칙으로하며 1. 굴기능부전 (Sinus Node Dysfunction) 가. 증상을동반한서맥이나증상을동반한동휴지가각성상태에서입증된경우에해당되는경우에는요양급여 ( 일부본인부담 ) 를인정하고있음. 진료기록부 ( 경과기록, 간호기록등 ) 에평소에어지러움증, 밤에잘때푹꺼지는증상있음. 평상시특별히호소하는증상없다고함. 으로기록내용이엇갈림 시간심전도결과새벽 1시 31분경동성휴지 (sinus pause) 4.6초, 최저심박수 27회 / 분, 최대심박수 112회 / 분측정되며오후 6시 56분경 junctional rhythm 확인됨. - 교과서및임상진료지침에의하면심박기거치술은증상이동반된동기능부전에시행하도록되어있음. 따라서진료기록부 ( 경과기록, 간호기록, 검사결과, 소견서등 ) 등검토결과동건은동기능부전으로 판단되며기록지에진단과동반된증상이기술되어있으므로심박기거치술및관련재료대모두인정함. 참고 심박기거치술인정기준 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device -Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities [ 진료심사평가위원회 ( 중앙심사조정위원회 )] - 1 -

3 2. 경피적관상동맥중재술중혈전병변에서시행한혈전제거술 (aspiration thrombectomy) 인정여부 청구내역 A사례 ( 남 /59세) - 청구상병명 : 상세불명부위의급성전층심근경색증, 상세불명의심장병, 기타고지질혈증, 상세불명의고혈압 - 주요청구내역자656가경피적관상동맥스텐트삽입술-단일혈관 (M6561) 1*1*1 자663나경피적혈전제거술-기계적혈전제거술 [ 카테터법 ](M6633) 1*0.35*1 THROMBUSTER Ⅱ 전규격 (J ) 1*1*1 BIOMATRIX FLEX BIOLIMUS A9 ELUTING CORONARY STENT SYSTEM 전규격 (J ) 1*1*1 RYUJIN PLUS 전규격 (J ) 1*1*1 B사례 ( 남 /59세) - 청구상병명 : 하벽의급성전층심근경색증, 원관상동맥의죽상경화성심장병, 관상동맥성형술삽입물및이식편의존재, 수축성 ( 울혈성 ) 심부전, 상세불명의협심증, 상세불명의고지질혈증, 두통, 기타위염 - 주요청구내역자656가경피적관상동맥스텐트삽입술-단일혈관 (M6561) 1*1*1 자663나경피적혈전제거술-기계적혈전제거술 [ 카테터법 ](M6633) 1*0.25*1 REBIRTH THROMBUS ASPIRATION CATHETER 전규격 (J ) 1*1*1 PROMUS PREMIER STENT SYSTEM 전규격 (J ) 1*1*1 AMADEUS SUPERCROSS RX CORONARY DILATATION CATHETER 전규격 (J ) 1*1*1 심의내용 동건 (2 사례 ) 은급성심근경색증상병으로경피적관상동맥중재술중혈전병변에서혈전제거술 (aspiration thrombectomy) 을시행한건으로, 진료내역참조하여혈전제거술인정여부에대하여심의함. 경피적관상동맥중재술 (Percutaneous Coronary Intervention, PCI) 중에실시한혈전제거술은혈관이이미천자된상황에서혈전제거를시행하는것으로자663나경피적혈전제거술-기계적혈전제거술 [ 카테터법 ] 소정금액의 50% 에준용함이타당하며, 자656가경피적관상동맥스텐트삽입술과동시에시행되었으므로제9장 1절 [ 산정지침 ](6) 에의거자656가경피적관상동맥스텐트삽입술 100% + 자663나경피적혈전제거술 -기계적혈전제거술[ 카테터법 ] 25% 로인정하기로결정한바있음 ( 내과Ⅱ 분과위원회 ). 관련교과서및가이드라인등에의하면, PCI 중시행한 manual aspiration thrombectomy 는과거 가이드라인 1) 에서 class Ⅱa 로권고하였으나최근개정된가이드라인 2) 에서 routine aspiration thrombectomy 는 class Ⅲ, selective 와 bailout aspiration thrombectomy 는 class Ⅱb 로권고하고있음. 또한, 학회의견등에따르면 2015 ACCF/AHA/SCAI 가이드라인에따라 routine aspiration thrombectomy 는 지양되어야하며 PCI 시술중 TIMI Ⅱ 이상의혈류를얻지못하거나, 혈관직경의 50% 이상을차지하는 등의상당량의혈전이확인되는경우에 aspiration thrombectomy 를실시하는것이타당하다는의견임. 따라서, 진료내역등을참조하여아래와같이결정함

4 - 아래 - A사례 ( 남 /59세) - 특이병력없는환자로, 내원 1일전등산하던중흉통, 숨참증상발생하여이에대한검사위해외래진료대기중심정지발생하여심폐소생술시작하였으며심전도상심실세동 (Ventricular fibrillation, V.fib) 확인되어제세동 (Defibrillation) 200J 시행한후자발순환회복 (Return of spontaneous circulation, ROSC) 및의식회복되었으며 f/u 심전도상 ST elevation(i, avl, V2~V6), 관상동맥조영술상 mdlad에 total stenosis 확인되어 aspiration thrombectomy, PCI(3.0x 33mm stent) 를시행한사례임. - 영상자료검토결과, primary PCI 시술시혈관직경의 50% 이상을차지하는상당량의혈전이확인되어 thrombectomy 시행이타당하다판단되는바, 자656가경피적관상동맥스텐트삽입술 100% + 자663나경피적혈전제거술-기계적혈전제거술 [ 카테터법 ] 35% 및관련치료재료대를인정함. ( 2가지이상의수술시수기료산정방법 ( 보건복지부고시제 호, ) 에따라종합병원 [ 상급종합병원포함 ] 35% 인정 ) B사례 ( 남 /59세) - 특이병력없는환자로, 내원당일오전부터흉통발생하였으며심전도상 ST elevation(Ⅱ, Ⅲ, avf) 소견및관상동맥조영술상 mrca에 total stenosis 확인되어 aspiration thrombectomy, PCI(3.0x 28mm stent) 를시행한사례임. - 영상자료검토결과, primary PCI 시술시혈전양이혈관직경의 50% 미만으로많지않고시술중 TIMI Ⅱ 의 혈류를얻어 thrombectomy 시행이타당하지않다고판단되는바, 자 663 나경피적혈전제거술 - 기계적 혈전제거술 [ 카테터법 ] 및관련치료재료대는인정하지아니함. 1) 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction 2) 2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary Percutaneous Coronary Intervention for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction TIMI : Thrombolysis in Myocardial Infarction LAD : Left Anterior Descending RCA : Rt Coronary Artery OM : Obtuse Marginal artery ROSC : Return Of Spontaneous Circulation 참고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1 요양급여의적용기준및방법 건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제 1 편제 2 부제 9 장 - 3 -

5 Bhatt, Deepak L, et al. Cardiovascular intervention: A companion to Braunwald's Heart Disease. 8th edition. Elsevier Tolol, Eric J, et al. Textbook of interventional cardiology 7th Edition. Elsevier Mann, Douglas L, et al. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 10th Edition. Saunders Antman, Elliott M, et al. Cardiovascular therapeutics: A companion to Braunwald's Heart Disease. 4th edition. Saunders ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary Percutaneous Coronary Intervention for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology(ESC). Elgendy IY, et al. Is aspiration thrombectomy beneficial in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention? Meta-analysis of randomized trials. Circulation cardiovascular interventions : e Jolly SS, et al. Randomized Trial of Primary PCI with or without Routine Manual Thrombectomy. The new england journal of medicine : Lagerqvist B, et al. Outcomes 1 Year after Thrombus Aspiration for Myocardial Infarction. The new england journal of medicine : [ 진료심사평가위원회 ( 중앙심사조정위원회 )] - 4 -

6 3. 임신주수에비해작게태어난 (SGA) 저신장소아중러셀 - 실버증후군이있는소아에게사용한 Somatropin 주사제 ( 품명 : 유트로핀주등 ) 인정여부 청구내역 A사례 ( 남 /4세) - 청구상병명 : 달리분류되지않은단신, 주로단신과관련된선천기형증후군상세불명의기대되는정상생리학적발달의결여 - 주요청구내역 241 유트로핀주 ( 인성장호르몬 )/B somatropin 1*1*11 B사례 ( 여 /7세) - 청구상병명 : 주로단신과관련된선천기형증후군, 기타정상적생리학적발달의결여 - 주요청구내역 241 Norditropin nordilet inj 1*1*24 심의결과 임신주수에비해작게태어난 (small for gestational age, SGA) 저신장소아중러셀 - 실버증후군이있는 소아에게투여한 Somatropin 주사제 ( 품명 : 유트로핀주등 ) 는관련고시에의거요양급여를인정함이타당함. 심의내용 동건 ( 총 2 사례 ) 은 SGA 저신장소아중러셀 - 실버증후군이있는소아에게투여한 Somatropin 주사제 ( 품명 : 유트로핀주등 ) 의타당성에대하여심의함. 보건복지부고시제 호 ( 시행 ) 에의하면, Somatropin 주사제 ( 품명 : 유트로핀주등 ) 는 임신주수에비해작게태어난 (small for gestational age, SGA) 저신장소아등에투여시요양급여를 인정하며, 동고시인정기준이외에는약값전액을환자가부담토록하고있음. 교과서및임상문헌에의하면러셀-실버증후군은 SGA 저신장의한원인질환이며, 러셀-실버증후군이있는 SGA에서의성장호르몬치료효과 (height gain) 는원인을알수없는다른 SGA의치료효과와비슷하므로, SGA 저신장소아중러셀-실버증후군이있는소아를성장호르몬치료에서배제하는것은부적절함. 이에진료기록참조, 각사례에대해서아래와같이결정함. - 아래 - A사례 ( 남 /4세) - 동건은 SGA 저신장소아중러셀-실버증후군이있는소아에게유트로핀주를투여한사례임. - 보건복지부고시제 호 ( 시행 ) 에의하면, Somatropin 주사제 ( 품명 : 유트로핀주등 ) 는임신주수에비해작게태어난 (small for gestational age, SGA) 저신장소아에게투여시요양급여를인정하며, SGA 저신장소아는 각재태기간 ( 주수 ) 에출생체중또는신장이 3퍼센타일이하인소아중만 4세이후에도신장이 3퍼센타일이하인소아 로명시되어있음

7 - 진료기록상, 출생시 (38 주 4 일 ) 체중 1.74kg, 15 년 12 월유토로핀주투여시 (4 년 2 개월 ) 키 87.6cm 로 3 퍼센타일이하인 SGA 저신장소아에해당됨. - 따라서, 관련고시에의거동건에투여한유트로핀주는요양급여를인정함. B사례 ( 여 /7세) - 동건은 SGA 저신장소아중러셀-실버증후군이있는소아에게요양기관이전액본인부담으로노디트로핀노디렛주를투여하여민원이제기된사례임. - 보건복지부고시제 호 ( 시행 ) 에의하면, Somatropin 주사제 ( 품명 : 유트로핀주등 ) 는임신주수에비해작게태어난 (small for gestational age, SGA) 저신장소아에게투여시요양급여를인정하며, SGA 저신장소아는 각재태기간 ( 주수 ) 에출생체중또는신장이 3퍼센타일이하인소아중만 4세이후에도신장이 3퍼센타일이하인소아 로명시되어있음. - 진료기록상, 출생시 (35주 6일 ) 체중 1.27kg, 14년 4월노디트로핀노디렛주투여시 (5년 11개월 ) 키 97.9cm로 3퍼센타일이하인 SGA 저신장소아에해당됨. - 따라서, 관련고시에의거동건에투여한노디트로핀노디렛주는요양급여를인정함. 다만, 고시시행일인 '14년 8월 1일이전투여한노디트로핀노디렛주는전액본인부담하며, 이후투여한노디트로핀노디렛주는요양급여를인정함. 참고 Somatropin 주사제 ( 성장호르몬제 )( 품명 : 유트로핀주등 )( 보건복지부고시제 호, 시행 ) Smeets CC, et al. Long-term Results of GH Treatment in Silver-Russell Syndrome (SRS): Do They Benefit the Same as Non-SRS Short-SGA? J Clin Endocrinol Metab Mar 23:jc Russell-Silver Syndrome에서의 Growth Hormone 인정여부 관련학회의견 - 대한소아과학회, 대한소아내분비학회 [ 대소학제364호, ] [ 진료심사평가위원회 ( 중앙심사조정위원회 )] - 6 -

8 4. 만성동맥폐색증 (CTO) 환자에서발생한심장마비 (cardiac arrest) 예방을위해시행한 자 가심율동전환제세동기 (ICD) 인정여부 청구내역 ( 남 /60세) - 청구상병명 : 심실세동, 상세불명의심장정지, 상세불명의고혈압. 상세불명의고지질혈증, 좌심실부정맥, 상세불명의협심증, 원관상동맥의죽상경화성심장병, 관상동맥 성형술삽입물및이식편의존재 - 주요청구내역 : 자200-2가 심율동전환제세동기거치술 ( 경정맥 )-삽입술 (O0211) 1*1*1 IFORIA DR-T 전규격 (G ) 1*1*1 PROTEGO 전규격 (G ) 1*1*1 SOLIA 전규격 (G ) 1*1*1 심의결과 만성동맥폐색증과관련하여재관류하기위한시술을시행하였고심장마비 (cardiac arrest) 당시심장허혈로인한것이라는뚜렷한증거가없음. 또한입원후시행한검사결과좌심실내운동부전은심근손상등으로부정맥이발생하여이로인한심장마비 (cardiac arrest) 일가능성이있고, 말초혈관의상태가좋지않아관상동맥우회로술 (coronary artery bypass graft surgery, CABG) 를성공적으로시술하기어려웠다고판단되므로동건의심율동전환제세동기삽입술및관련재료대는인정하기로함. 심의내용 동건 ( 남 /60세) 은심장마비 (cardiac arrest) 로입원하여특발성심실세동 (idiopathic VF) 진단하에자200-2가심율동전환제세동기거치술 ( 경정맥 )-삽입술을청구하여이에심율동전환제세동기 (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) 인정여부에대해논의함. 심율동전환제세동기 (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) 거치술 [ 경정맥 ] 은현행인정기준 ( 보건복지부고시제 호 ) 에의하면돌연사위험 (sudden death risk) 이있는환자에서심장돌연사 (sudden cardiac death) 의위험을줄이면서생존 (survival) 을증가시켰다는근거가있는경우에시행함을원칙으로하며가. 일시적이거나가역적인원인에의한것이아닌심실세동이나심실빈맥에의한심정지에해당되는경우에는요양급여 ( 일부본인부담 ) 를인정하고있음. 진료기록부 ( 경과기록, 검사결과, 소견서등 ) 등검토결과 ' 타병원에서스텐트삽입술시행하였고이때좌전하행동맥 (Left Anterior Disending artery, LAD) 은만성동맥폐색증 (Chroni Total Occlusion, CTO) lesion으로 PCI(Percutaneous Coronary Invention) 실패함. 이후 운동후갑자기발생한심장마비 (cardiac arrest) 로심폐소생술및제세동 (defibrillation) 시행후자발순환회복 (Recovery of Spontaneous Circulation, ROSC) 됨. - ' Brain CT 결과특이소견발견되지않았으며 시행한심초음파결과좌심실 운동저하증및심구혈률이각각 53%, 60% 측정됨 시행한심조영술검사결과이전의 스텐트가유지되고있고, 좌전하행동맥에만성동맥폐색증은이전영상과차이가없음. 따라서만성동맥폐색증과관련하여재관류하기위한시술을시행하였고심장마비 (cardiac arrest) 당시 심장허혈로인한것이라는뚜렷한증거가없음. 또한입원후시행한검사결과좌심실내운동부전은 심근손상등으로부정맥이발생하여이로인한심장마비 (cardiac arrest) 일가능성이있고, 말초혈관의 - 7 -

9 상태가좋지않아관상동맥우회로술 (coronary artery bypass graft surgery, CABG) 를성공적으로 시술하기어려웠다고판단되므로동건의심율동전환제세동기삽입술및관련재료대는인정하기로함. 참고 심율동전환제세동기 (ICD) 거치술 [ 경정맥 ] 의인정기준 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) Douglas L.Mann. et.al. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine Tenth Edition. Elsevier Saunders ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities [ 진료심사평가위원회 ( 중앙심사조정위원회 )] - 8 -

10 5. 관동맥경축 (Coronary Spasm) 예방을위해시행한약물치료의적절성판단및자 가 심율동전환제세동기 (ICD) 인정여부 청구내역 ( 남 /38세) - 청구상병명 : 인공소생술로성공한심장정지, 상세불명의혈관의죽상경화성심장병, 상세불명의고혈압, 불안정협심증 - 주요청구내역 : 자200-2가 심율동전환제세동기거치술 ( 경정맥 )-삽입술 (O0211) 1*1*1 EVERA MRI XT ICD DR 전규격 (G ) 1*1*1 SPRINT QUATTRO SECURE MRI LEAD 전규격 (G ) 1*1*1 CAPSUREFIX NOVUS MRI LEAD 전규격 (G ) 1*1*1 심의결과 심근경색및심장마비의원인이관상동맥질환과연관성이있고이에대한약물치료가적절하고충분했다고볼수없다고판단하여동건의심율동전환제세동기 (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) 및관련재료대는인정하지않기로함. 심의내용 동건 ( 남 /38세) 은 가슴통증으로내원하여급성심근경색진단받고경구약투약하던중 심장마비발생으로재입원하여자200-2가심율동전환제세동기거치술 ( 경정맥 )-삽입술을청구하여이에심율동전환제세동기 (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) 인정여부에대해논의함. 진료기록부 ( 경과기록, 검사결과, 소견서등 ) 등검토결과 가슴통증으로응급실통해내원하여 경축 (spasm) 으로인한, 급성심근경색으로진단하여혈관조영술시행하였고이후 isoket 40mg bid 로 복용함. 심근경색및심장마비의원인이관상동맥질환과연관성이있다고판단되며약물치료가적절하고 충분했다고볼수없어, 동건의심율동전환제세동기 (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) 및 관련재료대는인정하지않기로함. 참고 심율동전환제세동기 (ICD) 거치술 [ 경정맥 ] 의인정기준 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 2014 EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias, Journal of Arrhythmia [ 진료심사평가위원회 ( 중앙심사조정위원회 )] - 9 -

11 6. 심박수변동부전 (chronotropic incompetence) 을근거로시행한자 200 나심박기거치술인정여부 청구내역 ( 여 /66세) - 청구상병명 : 심방세동, 상세불명의서맥, 상세불명의천식 - 주요청구내역 : 자200나 (1)( 가 )2) 경정맥체내용심박기거치술 -심박기거치술 ( 심방및심실전극을삽입하는경우 ) (O0204) 1*1*1 ACCENT DR MRI 전규격 (G ) 1*1*1 TENDRIL OPTIM 전규격 (G ) 1*1*1 ISOFLEX OPTIM 전규격 (G ) 1*1*1 심의결과 평소심박수가낮기는하나운동부하검사결과심박수상승의정도로보아심박수변동부전이분명하지않고또한증상을동반하는경우로판단하기어려워동건의심박기거치술및관련재료대는인정하지않기로함. 심의내용 동건 ( 여 /66세) 은천식으로지속적약물투약하였던수진자로운동부하에비해심박수가충분히올라가지않는심박수변동부전 (chronotropic incompetence) 으로진단하에자200나 (1)( 가 )2) 경정맥체내용심박기거치술-심박기거치술 ( 심방및심실전극을삽입하는경우 ) 청구하여심박기거치술인정여부에대해논의함 ' 시간심전도결과맥박수최저심박수 37 회 / 분, 최대심박수 92 회 / 분측정되며 ' 어지럼증호전기록있고입원이후증상호소에대한기록없음. 운동부하검사결과 ' , , 각각최대심박수가 100bpm, 114bpm, 114bpm 측정됨. - 관련교과서및임상진료지침에의하면심박수변동부전은최대예상심박수의 85% 에도달하지못하는경우 또는운동시에심박수 100 회이상의도달실패또는운동시최대심박수가연령을맞춘대조군 2 표준편차미만에진단이가능하며, 심박기거치술은증상이있는심박수변동부전에시술을인정하고있음. 따라서진료기록부 ( 경과기록, 간호기록, 검사결과등 ) 등검토결과평소심박수가낮기는하나 운동부하검사결과심박수상승의정도로보아심박수변동부전이분명하지않고또한증상을동반하는 경우로판단하기어려워동건의심박기거치술및관련재료대는인정하지않기로함. 참고 심박기거치술인정기준 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) Douglas L.Mann. et.al. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine Tenth Edition. Elsevier Saunders ACCF/AHA/HRS Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device -Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. [ 진료심사평가위원회 ( 중앙심사조정위원회 )]

12 7. NYHA Class IV 로심율동전환제세동기 (ICD) 삽입후기대수명의연장을예측하기어려운 상황에서시행한자 가심율동전환제세동기 (ICD) 인정여부 청구내역 ( 남 /35세) - 청구상병명 : 심실상빈맥, 확장성심근병증, 수축성 ( 울혈성 ) 심부전, 상세불명의협십증 - 주요청구내역 : 자200-2가 심율동전환제세동기거치술 ( 경정맥 )-삽입술 (O0211) 1*1*1 EVERA MRI XT ICD VR 전규격 (G ) 1*1*1 SPRINT QUATTRO SECURE MRI LEAD 전규격 (G ) 1*1*1 심의결과 이전에도심부전, 심구혈률 10% 에서회복된적이있었으며젊은나이로적극적인치료를했다고판단되며 NYHA(New York Heart Association) Class III로증상이호전된후심율동전환제세동기 (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) 를시술하였으므로동건의심율동전환제세동기 (implantable cardioverter -defibrillator, ICD) 삽입술및관련재료대는인정하기로함. 심의내용 동건 ( 남 /35세) 은심구혈율 10% 미만이고 NYHA(New York Heart Association) Class III-IV의호흡곤란및비지속성단형심실빈맥 (non sustained VT) 으로심장이식까지고려하였던수진자로자200-2가심율동전환제세동기거치술 ( 경정맥 )-삽입술을청구하여이에심율동전환제세동기 (implantable cardioverter -defibrillator, ICD) 인정여부에대해논의함. 심율동전환제세동기 (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) 거치술 [ 경정맥 ] 은현행인정기준 ( 보건복지부고시제 호 ) 에의하면돌연사위험 (sudden death risk) 이있는환자에서심장돌연사 (sudden cardiac death) 의위험을줄이면서생존 (survival) 을증가시켰다는근거가있는경우에시행함을원칙으로하며마. 심부전 (Heart Failure) 의경우 (2) 비허혈성심부전으로 3개월이상의적절한약물치료에도불구하고 NYHA(New York Heart Association) class II, III의증상을보이고 1년이상생존이예상되는환자의경우에요양급여 ( 일부본인부담 ) 를인정하고있음. 동건 ( 남 /35세) 은 2007년호흡곤란으로입원하여심초음파검사결과심구혈률 10% 를보였으나약물치료로증상호전되어 2010년재시행한심초음파검사결과심구혈률 20~24% 측정됨. 2014년호흡곤란악화되어시행한심초음파검사결과심구혈률이 10% 미만, NYHA(New York Heart Association) Class III~IV의호흡곤란및비지속성단형심실빈맥 (non sustained VT) 으로심장이식권유하였으나경제적사정으로심장이식거부하였고심율동전환제세동기 (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) 삽입술시행함. 입원당시 Chest CT 검사결과 R/O pulmonary edema in both lungs, 심초음파검사결과좌심실기능부전 소견보이며 사망가능성매우높음을설명함 기록있음. 입원하여약물치료시행후 불편감다소 호전되었다함, dyspnea 호전되는상태 기록있음. 제출된진료기록부 ( 경과기록, 검사결과, 간호기록, 소견서등 ) 검토결과입원당시심부전이심해기대수명을예측하기는어려우나이전에도심부전, 심구혈률 10% 에서회복된적이있었으며젊은나이로적극적인치료를했다고판단됨. 또한 NYHA(New York Heart Association) Class III로증상이호전된후심율동전환제세동기 (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) 를시술하였으므로

13 동건의심율동전환제세동기 (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) 삽입술및관련 재료대는인정하기로함. 참고 심율동전환제세동기 (ICD) 거치술 [ 경정맥 ] 의인정기준 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) Douglas L.Mann. et.al, Braunwald's Heart Disease: A Testbook of Cardiovascular Medicine, Elsevier Saunders, Tenth Edition, ACCF/AHA/HRS Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device -Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities Andrea M. Russo, MD, FACC, FHRS, et.al. ACCF/HRS/AHA/ASE/HFSA/SCAI/SCCT/SCMR 2013 Appropriate Use Criteria for Implantable Cardioverter-Defibrillators and Cardiac Resynchronization Therapy. JACC. Vol. 61, No. 12, 2013 [ 진료심사평가위원회 ( 중앙심사조정위원회 )]

14 8. 자 뇌기저부수술시단계적수술 (staged operation) 에대한타당성여부및수가산정방법 청구내역 A사례 ( 여 /61세) - 청구상병명 : 상세불명의수막의악성신생물, 제3뇌 [ 동안 ] 신경마비, 난치성뇌전증을동반하지않은상세불명의뇌전증 - 주요청구내역 < 수술 > 자463가 (2) 종양절제를위한개두술 ( 천막상부 )-복잡 (S4635) 1*1*1 개두술 ( 중간 ) 에사용한 BURR,SAW 등절삭기류 (N ) 1*1*1 자485가무탐침정위기법 ( 기본 ) (S4851) 1*1*1 < 수술 > 자480-1가뇌기저부수술 [ 경막을이용한이식포함 ]-전두개와 (S4801) 1*1*1 개두술 ( 복잡 ) 에사용한 BURR,SAW 등절삭기류 (N ) 1*1*1 자485가무탐침정위기법 ( 기본 ) (S4851) 1*1*1 B사례 ( 여 /62세) - 청구상병명 : 뇌신경의양성신생물, 상세불명의수막염, 기타특발성혈소판감소성자반, 난치성뇌전증을 동반하지않은상세불명의뇌전증 - 주요청구내역 < 수술 > 1 자33가개두술또는두개절제술 ( 진단목적 ) (N0331) 1*1*1 2 자575 추체돌기개방술 [ 제2의수술 ( 종병이상 )] (S ) 1*1*1 3 자573가미로절제술-유양동경유 [ 제2의수술 ( 종병이상 )] (S ) 1*1*1 개두술 ( 간단 ) 에사용한 BURR,SAW 등절삭기류 (N ) 1*1*1 자485가무탐침정위기법 ( 기본 ) [ 야간 ] (S ) 1*1*1 < 수술 > 자480-1나뇌기저부수술 [ 경막을이용한이식포함 ]-중두개와 (S4802) 1*1*1 개두술 ( 복잡 ) 에사용한 BURR,SAW 등절삭기류 (N ) 1*1*1 자485가무탐침정위기법 ( 기본 ) (S4851) 1*1*1 진료내역 ( 수술기록지 ) A사례 - 진단명 : Giant Clinoidal Meningioma, Rt - 수술명 : transzygomatic, F-T-P craniotomy & tumor removal : ACP removal & tumor removal B사례 - 진단명 : Trigeminal Schwannoma, Rt - 수술명 : orbitozygomatic osteotomy, transcrusal mastoidectomy, suboccipital craniotomy & tumor removal : transcrusal approach & tumor removal

15 심의내용 뇌기저부수술 ( 자480-1) 은두개강내뇌기저부에위치한종양을제거함에있어뇌의주요구조물인뇌간, 뇌신경, 뇌혈관을보호하면서외과적손상 (surgical trauma) 을최소화하기위한두개저접근 (skull base approach) 시술법으로 1) 병변이뇌기저부에위치하고, 2) 병변이뇌의주요구조물 ( 뇌간, 뇌혈관, 뇌신경등 ) 을침범또는압박하는소견이있으며, 3) 병변제거를위하여뇌기저부의골조직을일부제거하고경막성형술을시행한경우에산정을원칙으로함. 동건 (A,B사례) 은자480-1 뇌기저부수술을단계적수술 (staged operation) 방법으로시행하여이에대한타당성여부및수가산정방법에대하여심의함. 미국의학협회 (American Medical Association, AMA, 2014) 의행위분류체계 (Current Procedural Terminology, CPT) 에서는뇌기저부수술시골수염이나뇌막염등심각한감염을피하기위해한번 (1 session) 의수술로권고하고있음. 한편, 교과서및전문가에따르면뇌종양등에실시하는뇌기저부수술은주요구조물에손상을입히지않는범위내에서종양을제거하고손상을입힐수있는경우에는종양을남기고추후단계적수술을고려할수있으며, 또한종양의크기ㆍ위치, 수술시간및수술시환자의상태등에따라제한적으로단계적수술이가능하다는의견임. 보건복지부고시 ( 제2016-8호, 시행 ) 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수제1편제2부제9장제1절처치및수술료의 [ 산정지침 ] (5) 에의하면동일피부절개하에 2가지이상수술을동시에시술한경우주된수술은소정점수에의하여산정하고, 제2의수술부터상급종합병원 종합병원은해당수술소정점수의 70% 를산정함. 다만, 주된수술시에부수적으로동시에실시하는수술의경우에는주된수술의소정점수만산정함. 또한산정지침 (8) 에의하면수술은개시하였으나병상의급변등부득이한사유로인하여그수술을중도에서중단하여야할경우에는수술의중단까지와시술상태가가장비슷한항목의수술료를산정함을원칙으로함. 따라서단계적수술로실시한뇌기저부수술의수가산정은 1, 2차수술과정에서실제이루어진행위에대하여산정해야된다는것이다수의의견임. 이에, 동건 (A,B사례) 은전문가의견등을참조하여상근심사위원의판단에따라처리하도록결정함. 상근심사위원처리결과 ( ) A사례 ( 여 /61세) - 우측거대상상돌기수막종 (Giant Clinoidal Meningioma, Rt) 진단하에 1차수술시관골접근법으로전 측 두정부개두술과종양절제술 (transzygomatic, F-T-P craniotomy & tumor removal) 을실시한후 자463가 (2) 종양절제를위한개두술 ( 천막상부, 복잡 ) ( ) 을청구하고, 2차수술시상상돌기절제술과종양절제술 (ACP removal & tumor removal) 을실시한후 자480-1가뇌기저부수술-전두개와 ( ) 를청구함. - 진료기록및영상자료등검토결과, 종양은 cm 의거대종양으로전두개와 (anterior cranial fossa) 와중두개와 (middle cranial fossa) 에위치하고, 수술중출혈이발생하여부득이하게 1차수술을마감하고 1주일후 2차수술을시행한것으로확인된바종양의크기, 수술시환자의상태등을고려하여단계적수술을인정함. - 수가산정은 1차수술시 자463가 (2) 종양절제를위한개두술 ( 천막상부, 복잡 ) 이청구되었으나전 측 두정부개두술후종양의일부에서조직검사를나간것으로확인되어 1차수술시실제적으로이루어진행위에근접한 자33가개두술또는두개절제술 ( 진단목적 ) 으로인정함

16 - 또한, 2차수술은 자480-1가뇌기저부수술-전두개와 로청구되었으나 1차수술시종양절제를위한접근과정 (approach procedure) 이이루어졌고, 2차수술시에는주요뇌구조물 ( 뇌간, 뇌신경, 뇌혈관등 ) 을압박하고있는종양을부분제거한것으로확인되어 자463가 (2) 종양절제를위한개두술 ( 천막상부, 복잡 ) 로인정토록함. B사례 ( 여 /62세) - 우측삼차신경초종 (Trigeminal Schwannoma, Rt) 진단하에 1차수술시 2개의진료과 ( 신경외과, 이비인후과 ) 에서안와관골절골술 (orbitozygomatic osteotomy), 크루스경유유양돌기절제술 (transcrusal mastoidectomy), 후두하개두술과종양절제술 (suboccipital craniotomy & tumor removal) 을실시하고 1자33가개두술또는두개절제술 ( 진단목적 ), 2자575 추체돌기개방술 [ 제2의수술 ( 종병이상 )], 3자573가미로절제술-유양동경유 [ 제2의수술 ( 종병이상 )]( ) 을청구하고, 2차수술시크루스경유접근으로종양절제술 (transcrusal approach & tumor removal) 을실시하고 자480-1 나뇌기저부수술 -중두개와 를청구함.( ) - 진료기록및영상자료등검토결과, 종양은 cm의거대종양으로주로중두개와 (middle cranial fossa) 에위치하면서전두개와 (anterior cranial fossa) 와후두개와 (posterior cranial fossa) 의기저부쪽으로광범위하게침범하고있으며, 수술과정이장시간 (1차 11시간 25분, 2차 7시간 25분 ) 으로확인된바종양의크기, 위치및시간등을고려하여단계적수술을인정함. - 수가산정은 1차수술시 2개의진료과 ( 신경외과, 이비인후과 ) 에서연속하여수술을시행하고 1자33가개두술또는두개절제술 ( 진단목적 ), 2자575 추체돌기개방술 [ 제2의수술 ( 종병이상 )], 3자573가미로절제술-유양동경유 [ 제2의수술 ( 종병이상 )] 이청구되었으나, 이비인후과에서실시한미로절제술과추체돌기절제술은종양절제를위한일련의과정으로확인된바 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 의산정원칙에따라 1차수술은 자33가개두술또는두개절제술 ( 진단목적 ) 의주된수술만인정하고, 종양에접근하기위하여부수적으로동시에실시된 자575 추체돌기개방술 [ 제2의수술 ( 종병이상 )], 자573가미로절제술-유양동경유 [ 제2의수술 ( 종병이상 )] 은인정하지아니함. - 또한, 2차수술은 자480-1나뇌기저부수술-중두개와 로청구되었으나 1차수술시종양절제를위한접근과정 (approach procedure) 이이루어졌고, 2차수술시에는주요뇌구조물을보존하면서종양을아전적출한것으로확인되어 자463나 (2) 종양절제를위한개두술 ( 천막하부, 복잡 ) 로인정토록함. 참고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표1] ( 요양급여의적용기준및방법 ) 건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제9장처치및수술료등 대한신경외과학회, 신경외과학 4th edition, 2012 〇 Youmans Neurological Surgery. 6th 〇 NCCN Guideline Version 1, 2015 〇 Current Procedural Terminology(CPT), American Medical Association 2014 〇 Kunimoto Y, et al. Acta Otolaryngol, Staged resection for vestibular schwannoma, 2015 〇 Anthony L. D Ambrosio et al, Simultaneous above and below approach to giant pituitary adenomas: surgical strategies and long-term follow-up, NIH Public Acess, 2012 April 9 [ 진료심사평가위원회 ( 중앙심사조정위원회 )]

17 9. 진료내역참조, 간질병소절제술중피질뇌파검사 (ECoG) 시사용한 ELECTRODE 등치료재료인정여부 청구내역 ( 여 /18세) - 청구상병명 : 난치성간질을동반한복합부분발작을동반한국소화관련 ( 초점성 )( 부분성 ) 증상성간질및간질성증후군, 부위가명시되지않은요로감염 - 주요청구내역자473마간질수술-다발성대뇌피질연막하절단술 (S4737) 1*1*1 < 치료재료 > PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 20CH (H ) 1*1*1 EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 20CH (H ) 1*0.25*1 MID PLATE FOR NS SQUARE 2X2H (H ) 1*1*1 MID PLATE FOR NS CALVARIUM (H ) 1*2*1 MID PLATE FOR NS STRAIGHT 6H이하 (H ) 1*5*1 MID SCREW FOR NS 전규격 (H ) 1*22*1 개두술 ( 중간 ) 에사용한 BURR,SAW등절삭기류 (N ) 1*1*1 심의내용 간질수술중진단을위한전극삽입술시 Cortical Electrode 및 Cable 등치료재료는보건복지부고시 ( 제 호, 시행 ) 에의하여치료재료급여, 비급여목록및급여상한금액표에의한상한금액범위내에서실구입가로산정토록되어있으나 (Cable은실구입가의 1/4로산정 ) 병소절제술시사용된 Electrode 등치료재료에대한기준은없음. 동건은난치성간질상병에 1차전극삽입술후간질초점 (epileptic focus) 을국지화 (localization) 하고, 그결과에따라 2차로병소절제술중피질뇌파검사 (Intraoperative Electrocorticography, ECoG) 시사용한 Cortical Electrode 및 Cable 등치료재료를청구한건임. 이에, 진료내역참조하여 2차로병소절제술중피질뇌파검사시사용한 ELECTRODE 등치료재료인정여부에대하여심의함. 교과서, 임상문헌및전문가에따르면간질수술에서 1 차전극삽입술을시행하여장기간비디오뇌파검사를 실시한후간질초점을국지화하여병소절제의위치와범위를결정한경우에는 2 차로병소절제술중에 전극을사용하여피질뇌파검사를하는것은보편적이지않다는의견임. 다만, 병소의위치에따라절제경계부위 (resection margin) 에간질초점이남아있는지확인이필요한경우, 또는 1차전극삽입술시해부학적으로발작부위가커버되지못한부위에서간질발생부위 (epileptogenic zones) 의확인이필요한경우등, 수술의결과및예후향상을위해서 2차병소절제술중에피질뇌파검사시전극사용이필요할수도있다는의견임. 따라서, 동건은전문가의견등을참조하여상근심사위원의판단에따라처리하도록결정함. 상근심사위원처리결과 ( ) - 우측전두엽간질 (Rt frontal lobe epilepsy) 진단에 2014년 8월 12일자473가 (1) 간질수술 ( 진단을위한전극삽입 )-관혈적수술을실시하고 Cortical Electrode 6CH 1개, 8CH 3개, 20CH 1개, 32CH 1개, Depth Electode 8CH 2개 ( 총 8개 ) 및관련 cable을청구하여인정되었음. 2014년 8월 19일자473마간질수술-다발성대뇌피질

18 연막하절단술 (Multiple Subpial Transection) 중피질뇌파검사 (Intraoperative Electrocorticography, ECoG) 시사용한 PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 20CH 1*1*1, EPILEPSY ELECTRODE CONNECTION SYSTEM 20CH 1*0.25*1 를청구함. - 진료기록및의사소견서등검토결과, 병소절제부위가일차운동영역 (primary motor area) 으로수술후기능적후유장애 (functional defect) 의발생위험성이있고, 수술중피질뇌파검사상간질파 (Spike) 가우측중심부위 (right central area, pre & post central gyrus) 와우측두정엽상부피질 (right superior parietal cortex) 에서지속적으로관찰되어절제경계부위에서간질초점유무를파악하여절제위치와범위에대한최종결정이필요하였다고판단되므로수술중피질뇌파검사시사용한전극은인정토록함. - 아울러, 수술중피질뇌파검사시전극사용의적응증등에대해서는추후관련학회전문가 ( 신경외과, 신경과 ) 와 추가적논의가필요함. 참고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표1] ( 요양급여의적용기준및방법 ) 간질수술중진단을위한전극삽입술 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 치료재료급여, 비급여목록및급여상한금액표, 2014 대한신경외과학회. 신경외과학. 2012년. Youmans Neurological Surgery. 6th. El Tahry R, et al. Acta Neurol Belg, Post-resection electrocorticography has no added value in epilepsy surgery, 2016 Yang T1, Hakimian S2, Schwartz TH3 et al. Intraoperative ElectroCorticoGraphy (ECog): indications, techniques, and utility in epilepsy surgery, Epileptic Disord Sep;16(3): Hedegard E, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry, Complications to invasive epilepsy surgery workup with subdural and depth electrodes: a prospective population-based observational study, 2014 Vale FL, et al. Clin Neurol Neurosurg, Outcome and complications of chronically implanted subdural electrodes for the treatment of medically resistant epilepsy, Aetna, Grid Monitorning and Intraoprative Electroencephalography [ 진료심사평가위원회 ( 중앙심사조정위원회 )]

19 10. 복부수술기왕력있는환자에서주된수술과동시산정한자 281 장관유착박리술 [ 제 2 의수술 ] 인정여부 청구내역 A사례 ( 여 /64세) - 청구상병명 : 폐색의언급이없는기타담낭염을동반한담낭의결석, 상세불명의열 - 주요청구내역자738 담낭절제술 [ 외과전문의 ] (Q ) 1*1*1 자281 장관유착박리술 [ 외과전문의제2의수술 ](Q ) 1*1*1 B사례 ( 남 /49세) - 청구상병명 : 상세불명의위의악성신생물, 조기, 재발한악성신생물, 복막유착 - 주요청구내역자253가 (1) 위전절제술 ( 복부접근 )-림프절청소를포함하는것 [ 외과전문의 ] (Q ) 1*1*1 자209가비전절제술 [ 외과전문의제2의수술 ( 종병이상 )] (P ) 1*1*1 자281 장관유착박리술 [ 외과전문의제2의수술 ( 종병이상 )] (Q ) 1*1*1 심의결과 주된수술을시행하며접근과정에서실시하는자 281 장관유착박리술은수술기록지참조하여유착의여부, 위치, 정도및유착박리술시행과관련한구체적인기록여부를고려하여사례별로심사하기로함. 심의내용 동건 (2 사례 ) 은복부수술시행한기왕력있는환자에게주된수술을시행하면서유착박리실시하고 ' 제 2 의 수술 ' 로청구한사례로, 진료기록참조하여자 281 장관유착박리술 [ 제 2 의수술 ] 인정여부에대하여심의함. 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수제1편제2부제9장제1절처치및수술료 [ 산정지침 ] (6) 에의하면, 동일피부절개하에 2가지이상수술을동시에시술한경우주된수술은소정점수에의하여산정, 제2의수술부터는해당수술소정점수의 50% 를산정하고 (' 이후종합병원의경우해당수술소정점수의 70% 를산정 ) 주된수술시에부수적으로동시에실시한수술의경우에는주된수술의소정점수만산정하도록되어있음. 기논의된심의사례에서도복부수술시시행되는유착박리는대부분주된수술의일련의과정으로보고, 수술기록지에유착이심한내용등을참조하여사례별로결정한바있음. 이에주된수술을시행하며접근과정에서실시하는자 281 장관유착박리술은수술기록지를참조하여유착의 위치, 정도및유착박리술시행과관련한구체적인기록여부를고려하여각사례에대해서아래와같이 결정함. - 아래 - A 사례 ( 여 /64 세 ) - 19 년전위암수술시행한환자로, 14/5/15 담낭염이동반된담석증으로수술위해입원하여 14/5/21 복강경하 담낭절제술시행하며자 281 장관유착박리술실시함

20 - 수술기록지를참조하여볼때, 이전에시행되었던원위부위절제술 (Distal gastrectomy) 로인하여담낭벽 (GB wall), 주변간경계 (Liver margin) 및결장에걸쳐장막 (Omentum) 의심한유착이있어복강경을이용하여상기조직과의 유착박리가시행된것으로확인됨. - 동건은유착의위치, 정도및유착박리술시행과관련한구체적인기록이확인되므로자 281 장관유착박리술 [ 제 2 의수술 ] 은인정하기로함. B 사례 ( 남 /49 세 ) - 09 년위암으로복강경하위절제술시행받은후추적관찰하던중, 조기위암재발되어수술위하여 14/11/23 입원함. 14/11/24 위전절제술시행하며비전절제술과자 281 장관유착박리술실시함. - 수술기록지를참조하여볼때, 과거수술로인한유착이있어유착박리가시행된것으로기록되어있음. - 동건은과거수술로인한유착이있다는기록외에유착의위치, 정도및유착박리술시행과관련한구체적인 기록이확인되지않는점을고려하여자 281 장관유착박리술 [ 제 2 의수술 ] 은인정하지아니함. 참고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수제1편제2부제9장제1절처치및수술료 [ 산정지침 ](6) Goldman, Lee, et al. Goldman-Cecil Medicine, 25th ed. Elsevier Feldman, et al. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 10th Ed. Elsevier Robert M. Kliegman, et al. Nelson Textbook of Pediatrics. 12th Ed. Elsevier Yeo, Charles J, et al. Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract. 7th Ed. Elsevier Richard P G ten Broek PhD, et al. Burden of adhesions in abdominal and pelvic surgery: systematic review and meta-analysis. BMJ Oct 3;347:f5588. [ 진료심사평가위원회 ( 중앙심사조정위원회 )]

21 요양급여대상사전승인건 월조혈모세포이식분과위원회심의사례공개 조혈모세포이식은 호 ) 에따라요양급여대상여부를통보해주는조혈모세포이식사전심의제도를실시하고있습니다. 조혈모세포이식의요양급여대상여부에대하여심의한결과조혈모세포이식의요양급여에관한기준에적합한자는요양급여로인정하고있으며, 요양급여대상자 ( 요양급여비용의일부를본인이부담 ) 로결정되지아니한환자가조혈모세포이식을시행받기위해입원한경우, 이식과직접관련된진료기간 ( 조혈모세포주입전 1주부터주입후 2주 ) 의요양급여비용 ( 이식술료, 이식과관련된입원료 [ 무균치료실료포함 ], 시술전 후처치등 ) 에대하여는 100분의 50을본인에게부담토록하고, 그외의기간에이루어지는진료비 ( 면역억제제투여, 검사와합병증및후유증치료비등 ) 에대하여는요양급여로인정하고있습니다. ( 보건복지부고시제 호 ) 구분계동종자가제대혈비고 총접수건 급여건 처리결과 선별급여건 불가건 * 신청기관 : 32 개요양기관 구분건수결정사항상병결정내역 (1) 급성전골수성백혈병 (Acute Promyelocytic Leukemia) - 표준치료후미세잔류암 (Minimal Residual Disease) 양성 으로 1 차또는 2 차혈액학적완전관해된경우 급성골수성백혈병 : (2) 급성골수모구성백혈병 (Acute Myeloblastic Leukemia, 59 건 APL 제외 ) - 1 차또는 2 차혈액학적완전관해된경우 동종 총 164 건 급여 : 121 건 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 혈액학적완전관해상태로다음중하나에해당하는경우인정함 (1) 진단시 15세이상에서 1차완전관해된경우 (2) 진단시 15 세미만에서 1 차완전관해되고다음고위험군 급성림프모구백혈병 : 17 건 중하나에해당하는경우 ( 가 ) 염색체검사에서다음중하나에해당하는경우 1 t(9:22) 혹은 BCR/ABL 유전자양성 2 t(v;11q23) 또는 MLL 재배열 3 염색체수 44 미만 ( 나 ) 진단시 1 세미만

22 구분 건수 결정사항 상병 결정내역 ( 다 ) 백혈구수 100 X 10⁹/L 이상 ( 라 ) 진단후첫주기 (cycle) 관해유도에실패한경우 ( 마 ) T세포급성림프모구성백혈병에서다음중하나에해당하는경우 1 Poor Steroid Response 2 SER(Slow Early Response)(7일또는 14일째골수검사에서백혈병세포가존재하는경우 ) 3 Early T cell Precursor Phenotype (3) 1차완전관해유지중분자생물학적재발 (Molecular Relapse) 또는미세잔류암 (Minimal Residual Disease) 양성인경우 (4) 2차이상완전관해된경우 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 중증재생불량성빈혈 : 12 건 골수검사결과세포충실도가심하게낮으면서 (cellularity가 25% 이하이거나 25~50% 이더라도조혈관련세포가남아있는세포의 30% 이하 ), 말초혈액검사결과다음중 2개이상의소견이확인되는때 1 절대호중구수 (ANC) 가 500/ μl이하 2 교정망상적혈구 1.0% 이하또는절대망상적혈구 60x10⁹/L 3 혈소판 20,000/ μl이하 골수이형성증후군 : 20 건 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. (1) 골수형성이상증후군예후분류법 (IPSS, IPSS-R, WPSS) 인다음중하나에해당되는경우 ( 가 ) 고위험군인경우 1 IPSS: Intermediate-2 또는 high 2 IPSS-R, WPSS: high 또는 very high ( 나 ) 중간위험군 (IPSS: Intermediate-1 ; IPSS-R, WPSS: Intermediate) 이면서다음하나에해당하는경우 1 말초혈액검사결과절대호중구수 (ANC) 500/ μl이하이면서혈소판 20,000/ μl이하 2 Erythropoietin제제, Immuno-Suppressive Therapy(IST) 에불응하거나치료적응증에해당되지않으면서혈색소 7.0g/dl을유지하기위해최근 6개월이내지속적인수혈요구로 6units 이상의수혈이필요한경우 (2) 소아는사례별로결정함 만성골수성백혈병 : 4 건 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. WHO criteria 에서제시한만성골수성백혈병만성기또는 가속기로다음중하나에해당하는경우

23 구분 건수 결정사항 상병 결정내역 (1) TKI 제제 (18세미만은 1개이상, 18세이상은 2개이상 ) 에실패하거나불내성 (intolerance) 을보이는경우 (2) T315I mutation 확인된경우 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 악성림프종 : 5 건 (1) 비호지킨림프종 ( 가 ) 1차표준항암화학요법후부분반응이상이며다음중하나에해당하는경우 1 Chronic Lymphocytic Leukemia/Small Lymphocytic Lymphoma del(17p) 또는 del(11q) 인경우 2 Extranodal NK/T-cell Lymphoma(Nasal type) ( 단, stageⅠ완전관해제외 ) 3 Adult T-cell Leukemia/Lymphoma ( 나 ) 표준항암화학요법이나자가조혈모세포이식후에재발또는불응성인경우로서구제항암화학요법에부분반응이상이며다음중하나에해당하는경우를원칙으로함 1 Chronic Lymphocytic Leukemia/Small Lymphocytic Lymphoma 2 Follicular Lymphoma, Marginal Zone Lymphoma 3 Mantle Cell Lymphoma 4 Diffuse Large B Cell Lymphoma 5 Burkitt Lymphoma 6 Peripheral T-cell Lymphoma 7 Mycosis Fungoides/Sezary Syndrome ⅡB 이상 8 Adult T-cell Leukemia/Lymphoma 9 Extranodal NK/T-cell Lymphoma(Nasal type) (2) 호지킨림프종자가조혈모세포이식후재발된경우로서구제항암화학요법에부분반응이상인경우 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 다발성골수종 : 1 건 다음의조건을모두만족하는경우 1 ECOG 수행능력평가 부분반응 (Partial Response) 이상인경우 3 만성신부전이아닌경우 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 만성육아종증 : 2 건 임상양상및유전자검사또는질환의특이검사등으로 진단된만성육아종증으로중증감염이반복되는경우 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함

24 구분건수결정사항상병결정내역 부신뇌백질이양증 : 1 건 동건은부신뇌백질이양증으로진단받아동종조혈모세포이식예정으로, 환자의현재상태및영상자료를참조하여혈액종양내과II분과위원회 ( 조혈모세포이식 ) 에서논의한결과현재상황이이식이필요하다고판단되어요양급여대상자로인정함. 선별급여 : 43 건 급성골수성백혈병 : 20 건 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1- 가에 조혈모세포이식을받고자하는자는시술일현재만65세미만이어야한다. 로되어있으나동건은현재연령초과되어환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 2- 가-1) 에의하면급성골수성백혈병 (Acute Myeloid Leukemia) 은 (1) 급성전골수성백혈병 (Acute Promyelocytic Leukemia) - 표준치료후미세잔류암 (Minimal Residual Disease) 양성으로 1차또는 2차혈액학적완전관해된경우 (2) 급성골수모구성백혈병 (Acute Myeloblastic Leukemia, APL 제외 ) - 1차또는 2차혈액학적완전관해된경우 로되어있음. 따라서급성골수성백혈병으로동종조혈모세포이식예정인동건은골수검사와말초혈액검사결과완전관해가확인되지않는바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1- 나에의하면 1) 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, C, DR형이일치하여야한다. 다만, 다음의경우에도실시할수있다. (1) 혈연관계에있는경우 1 1 locus 불일치까지인정한다. 2 2~4 loci 불일치 (haploidential) 하는경우 - 혈연또는비혈연 ( 국내외 ) 에서적합한공여자가없거나적합한제대혈 (5/6) 을찾을수없는경우에는골수형성이상증후군과완전관해상태의급성골수성백혈병에서인정하고, 그외상병은사례별로심의하여결정한다. 고명시되어있음. 동건은급성골수성백혈병으로 1차반일치동종조혈모세포이식예정이나골수검사결과와말초혈액검사결과완전관해가확인되지않는바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함

25 구분 건수 결정사항 상병 결정내역급성골수성백혈병으로진단되어 2차반일치동종조혈모세포이식예정이나동상병에대한 2차반일치동종조혈모세포이식에대하여는임상연구, 치료성적및효과등에대한자료가충분히축적되지아니한바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1- 나에의하면 1) 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, C, DR형이일치하여야한다. 다만, 다음의경우에도실시할수있다. (1) 혈연관계에있는경우 1 1 locus 불일치까지인정한다. 2 2~4 loci 불일치 (haploidential) 하는경우 - 혈연또는비혈연 ( 국내외 ) 에서적합한공여자가없거나적합한제대혈 (5/6) 을찾을수없는경우에는골수형성이상증후군과완전관해상태의급성골수성백혈병에서인정하고, 그외상병은사례별로심의하여결정한다. (2) 비혈연관계에있는경우 - 가족내에서 HLA가일치하는공여자를찾을수없는경우 1 allele 불일치까지인정한다. 2) 제대혈이식 - HLA A, B형의 locus와 DR형의 allele 중 2개 (locus 혹은 allele) 불일치 (4/6) 까지인정한다. 고명시되어있음. 동건은급성골수성백혈병으로진단되어비혈연동종조혈모세포이식예정으로조직형검사결과 HLA가일치하지않는바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 급성골수성백혈병으로진단되어 3차동종조혈모세포이식이나현재동상병에대한 3차동종조혈모세포이식에대하여는치료성적및효과등의학적타당성에대한근거가미비하므로환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 급성림프모구백혈병 : 3 건 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 2- 가-3) 에의하면급성림프모구백혈병 (Acute Lymphoblastic Leukemia) 은 혈액학적완전관해상태로다음중하나에해당하는경우인정함 (1) 진단시 15세이상에서 1차완전관해된경우 (2) 진단시 15세미만에서 1차완전관해되고다음고위험군중하나에해당하는경우 ( 가 ) 염색체검사에서다음

26 구분 건수 결정사항 상병 결정내역중하나에해당하는경우 1 t(9:22) 혹은 BCR/ABL 유전자양성 2 t(v;11q23) 또는 MLL 재배열 3 염색체수 44 미만 ( 나 ) 진단시 1세미만 ( 다 ) 백혈구수 100 X 109/L 이상 ( 라 ) 진단후첫주기 (cycle) 관해유도에실패한경우 ( 마 ) T세포급성림프모구성백혈병에서다음중하나에해당하는경우 1 Poor Steroid Response 2 SER(Slow Early Response)(7일또는 14일째골수검사에서백혈병세포가존재하는경우 ) 3 Early T cell Precursor Phenotype (3) 1차완전관해유지중 분자생물학적 재발 (Molecular Relapse) 또는 미세잔류암 (Minimal Residual Disease) 양성인경우 (4) 2차이상완전 관해된경우 요양급여대상이나, 급성림프모구백혈병으로 진단되어반일치동종조혈모세포이식예정인동건은골수 검사결과및말초혈액검사결과완전관해가확인되지않는바 환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해 조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의 요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 급성림프모구백혈병으로진단되어 1차반일치동종조혈모세포 이식예정이나동상병에대한반일치동종조혈모세포이식에 대하여는임상연구, 치료성적및효과등에대한자료가충분히 축적되지아니한바환자측의요청에따라진료담당의사의 의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과 직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게 부담토록함. 골수형성이상증후군 : 4 건 골수형성이상증후군으로진단되어 2차반일치동종조혈모세포이식예정이나현재동상병에대한 2차반일치동종조혈모세포이식에대하여는치료성적및효과등의학적타당성에대한근거가미비하므로환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표2-가 -5) 에의하면골수형성이상증후군 (Myelodysplastic Syndrome) 은 (1) 골수형성이상증후군예후분류법 (IPSS, IPSS-R, WPSS) 인다음중하나에해당되는경우 ( 가 ) 고위험군인경우 1 IPSS: Intermediate-2 또는 high 2 IPSS-R, WPSS: high 또는 very high ( 나 ) 중간위험군 (IPSS: Intermediate-1 ; IPSS-R, WPSS: Intermediate) 이면서다음하나에해당하는경우 1 말초혈액검사결과절대호중구수 (ANC) 500/ μl이하이면서혈소판 20,000/ μl이하 2 Erythropoietin제제, Immuno- Suppressive Therapy(IST) 에불응하거나치료적응증에해당

27 구분건수결정사항상병결정내역 되지않으면서혈색소 7.0g/dl을유지하기위해최근 6개월이내지속적인수혈요구로 6units 이상의수혈이필요한경우 (2) 소아는사례별로결정함 요양급여대상이다. 동건은골수형성이상증후군으로진단되어중간위험군에해당되나수혈요구도가고시기준에해당되지않고현상태에동종조혈모세포이식시행시위험도가크다고생각되어환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. Primary MyeloFibrosis: 2 건 최근골수상태를확인할수있는골수검사가제출되지아니 하여이식에적합한골수상태여부판단이곤란한바환자측의 요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모 세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3 주간의요양 급여비용 100 분의 50 을본인에게부담토록함. Primary Myelofibrosis 로진단되어 1 차반일치동종조혈모세포 이식예정이나동상병에대한반일치동종조혈모세포이식에 대하여는임상연구, 치료성적및효과등에대한자료가충분히 축적되지아니한바환자측의요청에따라진료담당의사의 의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과 직접관련된 3 주간의요양급여비용 100 분의 50 을본인에게 부담토록함 호, ) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1- 나에 의하면 1) 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를 공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, C, DR 형이 일치하여야한다. 다만, 다음의경우에도실시할수있다. (1) 혈연관계에있는경우 1 1 locus 불일치까지인정한다. 2 2~4 loci 불일치 (haploidential) 하는경우 - 혈연또는비혈연 ( 국내외 ) 에서적합한공여자가없거나적합한제대혈 (5/6) 을 찾을수없는경우에는골수형성이상증후군과완전관해 상태의급성골수성백혈병에서인정하고, 그외상병은사례 별로심의하여결정한다. (2) 비혈연관계에있는경우 - 가족 내에서 HLA 가일치하는공여자를찾을수없는경우 1 allele 불일치까지인정한다. 2) 제대혈이식 - HLA A, B 형의 locus 와 DR 형의 allele 중 2 개 (locus 혹은 allele) 불일치 (4/6) 까지인정한다. 고명시되어있음. 동건은 MyeloFibrosis 로 진단되어비혈연동종조혈모세포이식예정으로조직형검사결과 HLA 가일치하지않는바환자측의요청에따라진료담당 의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3 주간의요양급여비용 100 분의 50 을본인 에게부담토록함

28 구분건수결정사항상병결정내역 악성림프종 : 5 건 다발성골수종 : 2 건 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1- 가에 조혈모세포이식을받고자하는자는시술일현재만65세미만이어야한다. 로되어있으나동건은이식예정시연령초과되어환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 동건은악성림프종으로진단되어 1차반일치동종조혈모세포이식예정이나동상병에대한반일치동종조혈모세포이식에대하여는임상연구, 치료성적및효과등에대한자료가충분히축적되지아니한바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 2-가 -(7) 에의하면악성림프종은 (1) 비호지킨림프종 ( 가 ) 1차표준항암화학요법후부분반응이상이며다음중하나에해당하는경우 ( 나 ) 표준항암화학요법이나자가조혈모세포이식후에재발또는불응성인경우로서구제항암화학요법에부분반응이상이며다음중하나에해당하는경우를원칙으로함 (2) 호지킨림프종 : 자가조혈모세포이식후재발된경우로서구제항암화학요법에부분반응이상인경우 요양급여대상이나비호지킨림프종으로 1차동종조혈모세포이식이신청된동건은제출한영상자료상부분반응여부가확인되지않아고시기준에적합하지아니한바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 다발성골수종으로진단되어 2차반일치동종조혈모세포이식예정이나동상병에대한 2차반일치동종조혈모세포이식에대하여는임상연구, 치료성적및효과등에대한자료가충분히축적되지아니한바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함 호, ) <2 회연속적인고용량항암화학요법 및조혈모세포이식 (tandem transplantation)> 에서 다발성

29 구분건수결정사항상병결정내역 혈구탐식성조직구증식증 : 1 건 Pure Red Cell Aplasia: 1 건 골수종은 1차는자가, 2차는자가또는동종조혈모세포이식 1 1차이식으로진행성 (progressive) 소견을보이지않으면서 VGPR(Very Good Partial Response) 이상의반응에도달하지않은경우는 6개월이내에 2차이식 ( 자가또는동종 ) 시행을원칙으로함. 2 1차이식으로 VGPR(Very Good Partial Response) 이상의반응을보인경우 : 경과관찰에서진행성 (progressive) 소견을보이는경우에한하여 2차이식 ( 자가또는동종 ) 을시행함. 3 1차이식으로진행성 (progressive) 소견을보이거나 1차자가이식후 VGPR(Very Good Partial Response) 이상의반응유지기간이 12개월미만일때 2차이식은동종조혈모세포이식을원칙으로함. 으로되어있음. 동건은다발성골수종으로진단되어 1차자가조혈모세포이식을시행하였으나재발하여 2차동종조혈모세포이식예정으로 Serum M-peak가부분반응이상의치료반응으로확인되지않는바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1-나에의하면 1) 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, C, DR형이일치하여야한다. 다만, 다음의경우에도실시할수있다. (1) 혈연관계에있는경우 1 1 locus 불일치까지인정한다. 2 2~4 loci 불일치 (haploidential) 하는경우 - 혈연또는비혈연 ( 국내외 ) 에서적합한공여자가없거나적합한제대혈 (5/6) 을찾을수없는경우에는골수형성이상증후군과완전관해상태의급성골수성백혈병에서인정하고, 그외상병은사례별로심의하여결정한다. (2) 비혈연관계에있는경우 - 가족내에서 HLA가일치하는공여자를찾을수없는경우 1 allele 불일치까지인정한다. 2) 제대혈이식 - HLA A, B형의 locus와 DR형의 allele 중 2개 (locus 혹은 allele) 불일치 (4/6) 까지인정한다. 고명시되어있음. 동건은혈구탐식성조직구증식증으로진단되어비혈연동종조혈모세포이식예정으로조직형검사결과 HLA가일치하지않는바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. Pure Red Cell Aplasia로진단되어 1차반일치동종조혈모세포이식예정이나동상병에대한반일치동종조혈모세포이식에대하여는임상연구, 치료성적및효과등에대한자료가

30 구분 건수 결정사항 상병 결정내역충분히축적되지아니한바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 중증재생불량성빈혈로진단되어반일치동종조혈모세포이식 예정인동건들은제출된말초혈액검사결과 Very severe Aplastic anemia에해당되지않고, 동상병의반일치이식에대한임상 연구, 치료성적및효과등에대한자료가충분히축적되지아니 한바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에 의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주 간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 중증재생불량성빈혈로진단되어 2차반일치동종조혈모세포 이식예정이나동상병에대한 2차반일치동종조혈모세포 이식에대하여는임상연구, 치료성적및효과등에대한자료가 충분히축적되지아니한바환자측의요청에따라진료담당 의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을 본인에게부담토록함. 중증재생불량성빈혈 : 5 건 제대혈총 2 건급여 : 2 건급성림프모구백혈병 : 2 건 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1- 나에의하면 1) 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, C, DR형이일치하여야한다. 다만, 다음의경우에도실시할수있다. (1) 혈연관계에있는경우 1 1 locus 불일치까지인정한다. 2 2~4 loci 불일치 (haploidential) 하는경우 - 혈연또는비혈연 ( 국내외 ) 에서적합한공여자가없거나적합한제대혈 (5/6) 을찾을수없는경우에는골수형성이상증후군과완전관해상태의급성골수성백혈병에서인정하고, 그외상병은사례별로심의하여결정한다. 고명시되어있음. 동건은중증재생불량성빈혈로진단받아이식조정을하기까지 3~4개월이상의기간이소요될것으로예상되어타인공여자검색을더이상진행하지않고환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. 혈액학적완전관해상태로다음중하나에해당하는경우인정함 (1) 진단시 15세이상에서 1차완전관해된경우 (2) 진단시 15세미만에서 1차완전관해되고다음고위험군중하나에해당하는경우 ( 가 ) 염색체검사에서다음중하나에해당하는경우

31 구분 건수 결정사항 상병 결정내역 1 t(9:22) 혹은 BCR/ABL 유전자양성 2 t(v;11q23) 또는 MLL 재배열 3 염색체수 44 미만 ( 나 ) 진단시 1세미만 ( 다 ) 백혈구수 100 X 109/L 이상 ( 라 ) 진단후첫주기 (cycle) 관해유도에실패한경우 ( 마 ) T세포급성림프모구성백혈병에서다음중하나에해당하는경우 1 Poor Steroid Response 2 SER(Slow Early Response)(7일또는 14일째골수검사에서백혈병세포가존재하는경우 ) 3 Early T cell Precursor Phenotype (3) 1차완전관해유지중분자생물학적재발 (Molecular Relapse) 또는미세잔류암 (Minimal Residual Disease) 양성인경우 (4) 2차이상완전관해된경우 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 다발성골수종의진단기준에맞고이식적응증에적합한경우 요양급여대상자로인정함 호, ) <2 회연속적인고용량항암화학요법 및조혈모세포이식 (tandem transplantation)> 에서다발성골수종은 1 차는자가, 2 차는자가또는동종조혈모세포이식으로다음각호 1 에해당하는경우요양급여대상임. 1 1 차이식으로진행성 (progressive) 소견을보이지않으면서 VGPR(Very Good Partial Response) 이상의반응에도달하지않 은경우는 6 개월이내에 2 차이식 ( 자가또는동종 ) 시행을원칙 자가 총 127 건 급여 : 110 건 다발성골수종 : 46 건 으로함. 2 1차이식으로 VGPR(Very Good Partial Response) 이상의반응을보인경우 : 경과관찰에서진행성 (progressive) 소견을보이는경우에한하여 2 차이식 ( 자가또는동종 ) 을시행함. 3 1 차이식으로진행성 (progressive) 소견을보이거나 1 차자가이 식후 VGPR(Very Good Partial Response) 이상의반응유지기 간이 12 개월미만일때 2 차이식은동종조혈모세포이식을원 칙으로함. 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 비호지킨림프종 : 호, 42 건 ) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 2- 나 -1)-(1)-( 가 ) 에

32 구분 건수 결정사항 상병 결정내역의하면비호지킨림프종은 1차표준항암화학요법후부분반응이상이며다음각호의 1에해당하는경우요양급여대상임. 1 Mantle Cell Lymphoma stage Ⅱ bulky 이상 2 Diffuse Large B Cell Lymphoma - LDH 가정상보다높고 Ann Arbor stage III 또는 IV 인경우 3 Burkitt Lymphoma( 단, low risk 완전관해제외 ) 4 Extranodal NK/T-cell Lymphoma(Nasal type) ( 단, stageⅠ완전관해제외 ) 5 Peripheral T-cell Lymphoma ( 단, ALK(+), Anaplastic Large Cell Lymphoma 제외 ) 6 Primary CNS Lymphoma 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함 호, ) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 2- 나 -1)-(1)-( 나 ) 에의하면비호지킨림프종은표준항암화학요법후 재발또는불응성인경우로서구제항암화학요법에부분반응 이상이며다음중하나에해당하는경우요양급여대상임. 1 Follicular Lymphoma, Marginal Zone Lymphoma Lymphoplasmacytic lymphoma/ Waldenstrom's Macroglobulinemia 2 Lymphoblastic Lymphoma(WHO 진단기준에따름 ) 3 Mantle Cell Lymphoma 4 Diffuse Large B Cell Lymphoma 5 Burkitt Lymphoma 6 Peripheral T-cell Lymphoma 7 Extranodal NK/T-cell Lymphoma 8 Primary CNS Lymphoma 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 급성골수성백혈병 : 7 건 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표2-나 -2) 에의하면 (1) 급성전골수성백혈병 (Acute Promyelocytic Leukemia) - 2차분자생물학적관해 (Molecular Remission) 된경우 (2) 급성골수모구성백혈병 (Acute Myeloblastic Leukemia, APL 제외 ) - 1차혈액학적완전관해인경우요양급여대상임. 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함

33 구분건수결정사항상병결정내역 호, ) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 2- 나 -1)-(2) 에의하면 호지킨림프종 : 4 건 호지킨림프종은표준항암화학요법후재발또는불응성인경우로서 구제항암화학요법에부분반응이상인경우요양급여대상임. 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 포엠증후군 (POEMS syndrome) 은 IMWG 에서제시한 POEMS 진단기준에적합한경우요양급여대상자로인정하고있음. 포엠증후군 : 1 건 (POEMS syndrome) 포엠증후군 (POEMS syndrome) 으로자가조혈모세포이식예정인동건은제출한진료내역을검토한결과포엠증후군의필수적인진단기준 (mandatory criteria) 과주요진단기준 (major criteria), 부수적진단기준 (minor criteria) 을모두만족하므로사례인정함 호, ) <2회연속적인고용량항암화학요법및조혈모세포이식 (tandem transplantation)> 은가. 신경모세포종, 수모세포종 (Medulloblastoma), 원시성신경외배엽종양 (PNET), 비정형기형 / 횡문근종양 (AT/RT), 나. 다발성골수종인정기준에적합한경우요양급여대상임. 또한, 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고 Medulloblastomat: 2 건 시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 ) 2-나-9)-(1)-( 가 ) 에수모세포종 (Medulloblastoma) 은수술이나항암화학요법에부분반응이있는다음각호의 1에해당하는경우 1 진단시 3세이하 2 수술후잔여종괴가 1.5cm2이상인경우 3 두개강내전이가있는경우 4 Anaplastic type 으로되어있음. 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함 호, ) <2회연속적인고용량항암화학요법및조혈모세포이식 (tandem transplantation)> 은가. 신경모세포종, 수모세포종 (Medulloblastoma), 원시성신경외배엽종양 (PNET), 비정형 신경모세포종 t: 4 건 기형 / 횡문근종양 (AT/RT), 나. 다발성골수종인정기준에적합한경우 요양급여대상임. 또한, 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표2-나 -5) 에의하여신경모세포종은다음각호의 1에해당하는경우로 (1) 진단시 1세이상이면서수술또는항암제등으로부분반응

34 구분 건수 결정사항 상병 결정내역이상을보이는 Stage IV 또는 N-myc 증폭 (+) 인 Stage II 이상인경우 (2) 국소적으로재발한경우수술또는항암제등으로부분반응이상을보이는때 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. Amyloidosis: 2 건 Wilm'stumor: 1 건 급성림프모구백혈병 : 1 건 AL type 유전분증 (light chain 유전분증 ) 은자가조혈모세포이식이효과적이라는연구자료들이보고되고있으므로 AL type의유전분증을확진받은경우사례별로자가조혈모세포이식을인정함. 동건들은제출한진료기록부를검토한결과 AL type 유전분증으로확인되는바요양급여대상자로인정함 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 ) 2- 나-8) 에윌름스종양 (Willms tumor) 는 재발후구제항암화학요법에부분반응이상인경우또는표준항암화학요법에반응하지않는 refractory case로구제항암화학요법에부분반응이상인경우 로되어있음. 따라서동건은고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 ) 2- 나-3) 에급성림프모구백혈병 (Acute Lymphoblastic Leukemia) 은혈액학적 1차완전관해상태이면서적절한국내공여자 ( 혈연일치, 비혈연일치, 제대혈 ) 가없으며다음중하나에해당하는경우요양급여대상임. (1) 진단시 15세이상에서다음고위험군에해당하지않는경우 ( 가 ) 고위험염색체군 1 염색체수 44 미만 2 t(v;11q23) 3 BCR/ABL 유전자양성 4 복합염색체 (5개이상 ) ( 나 ) 진단당시상승된백혈구수 1 B세포급성림프모구성백혈병 30X10 9 /L 이상 2 T세포급성림프모구성백혈병 50X10 9 /L 이상 (2) 진단시 15 세미만에서다음고위험군중하나에해당하는경우 ( 가 ) 염색체검사에서다음중하나에해당하는경우 1 t(9:22) 혹은 BCR/ABL 유전자양성 2 t(v;11q23) 또는 MLL 재배열 ( 나 ) 진단시 1 세미만

35 구분 건수 결정사항 상병 결정내역 ( 다 ) 백혈구수 100 X 10 9 /L 이상 ( 라 ) 진단후첫주기 (cycle) 관해유도에실패한경우 ( 마 ) T세포급성림프모구성백혈병에서다음중하나에해당하는경우 1 Poor Steroid Response 2 SER(Slow Early Response)(7 일또는 14일째골수검사에서백혈병세포가존재하는경우 ) 3 Early T cell Precursor Phenotype 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 ) 2- 나-(8) 에 Germ cell tumor는 재발후구제항암화학요법에부분반응이상인경우또는표준항암화학요법에반응하지않는 refractory case로구제항암화학요법에부분반응이상인경우 로되어있음. 1 차급여 / 2 차선별급여 : 3 건 Germ cell tumort: 1건망막모세포종t: 1건유잉육종t: 1건 그러나보건복지부고시제 호 ( ) 에의하면 "2회연속적인고용량항암화학요법및자가조혈모세포이식 (Tandem Transplantation) 은가. 신경모세포종, 수모세포종 (Medulloblastoma), 원시신경외배엽종양 (PNET), 비정형기형 / 횡문근종양 (AT/RT), 나. 다발성골수종인정기준에적합한경우요양급여토록되어있음. 따라서동건은 Germ Cell Tumor 고시기준에적합하나 Tandem Transplantation 고시기준에적합하지아니한바 1차자가조혈모세포이식만을요양급여대상자로인정함 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 ) 2- 나-망막모세포종 (Retinoblastoma) 은수술이나항암화학요법에부분반응이상을보이는다음중하나에해당하는경우 (1) 재발및진단시전이가있거나안구외 (extraocular) 에침범된편측성망막모세포종 (2) 양측성망막모세포종인경우로되어있음. 동건은망막모세포종 (Retinoblastoma) 상병으로 Tandem transplantation 예정인동건은 1차자가조혈모세포이식이식만을요양급여대상자로인정함 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 ) 2- 나-6) 유윙종양, 말초원시성신경외배엽종양 (Peripheral PNET) (1) 진단시다음고위험군의하나에해당하며수술이나항암화학요법에부분반응이상인경우 ( 가 ) metastatic disease at diagnosis ( 나 ) bulky primary tumor ( >200 ml )

36 구분건수결정사항상병결정내역 ( 다 ) axial site (2) 수술후, 방사선치료및통상적인화학요법 (6개월또는 6회이상 ) 을병용하여부분반응이상을보이나, 완전관해에도달하지않은경우 (3) 재발또는불응성으로구제항암화학요법에부분반응이상인경우로되어있음. 동건은유윙육종으로진단받고고위험소견이확인되었으나 Tandem Transplantation 고시기준에적합하지아니한바 1차자가조혈모세포이식만을요양급여대상자로인정함 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 ) 2-나 -(1)-( 가 ) 에비호지킨림프종은 1차표준항암화학요법후부분반응이상이며다음각호의 1에해당하는경우요양급여대상임. 1 Mantle Cell Lymphoma stage Ⅱ bulky 이상 2 Diffuse Large B Cell Lymphoma - LDH 가정상보다높고 Ann Arbor stage III 또는 IV 인경우 3 Burkitt Lymphoma( 단, low risk 완전관해제외 ) 4 Extranodal NK/T-cell Lymphoma(Nasal type) ( 단, stageⅠ완전관해제외 ) 비호지킨림프종 : 4 건 5 Peripheral T-cell Lymphoma ( 단, ALK(+), Anaplastic Large Cell Lymphoma 제외 ) 6 Primary CNS Lymphoma 선별급여 : 14 건 동건들은비호지킨림프종으로 1 차자가조혈모세포이식예정이나 추적검사결과부분반응확인되지않는바환자측의요청에 따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을 실시한경우, 이식과직접관련된 3 주간의요양급여비용 100 분의 50 을본인에게부담토록함. 동건은제출된골수검사결과골수침범소견으로이식에 적합한골수상태로판단하기곤란한바환자측의요청에따라진료 담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한 경우, 이식과직접관련된 3 주간의요양급여비용 100 분의 50 을 본인에게부담토록함 호, ) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1- 가에 조혈모세포이식을받고자하는자는시술일현재만 65 세미 다발성골수종 : 5 건 만이어야한다. 로되어있으나동건은연령초과되어환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함

37 구분건수결정사항상병결정내역 급성골수성백혈병 : 1 건 Amyloidosis : 1 건 Choroid plexus carcinomat : 1 건 germ cell tumort: 1 건 다발성골수종상병으로자가조혈모세포이식예정인동건들은제출된검사결과를참조할때조혈모세포이식이반드시요구되는다발성골수종의범주에포함된다고판단하기곤란한바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표2- 나 -(2) 에의하면급성골수성백혈병은골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고말초혈액검사결과정상범위인완전관해된때요양급여대상임. 동건은최종제출된골수검사상아세포 (blast) 의비율이 5% 이하로확인되지아니한바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100 분의 50을본인에게부담토록함. Amyloidosis로자가조혈모세포이식예정인동건은제출한진료내역을검토한결과 AL type 유전분증으로확인되지아니하여환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해자가조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3 주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함 Choroid plexus carcinoma로진단된동건은 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) ( 별표 ) 에해당되지않으며, 현재까지동상병에대한조혈모세포이식의임상연구및치료성적효과등에대한자료가충분히축적되지아니한바환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 ) 2- 나-(8) 에 Germ cell tumor는 재발후구제항암화학요법에부분반응이상인경우또는표준항암화학요법에반응하지않는 refractory case로구제항암화학요법에부분반응이상인경우 로되어있음. 따라서 Germ cell tumor 진단되어자가조혈모세포이식을예정하고있는동건은재발이나 refractory 가아닌고시인정기준외로환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함

38 구분건수결정사항상병결정내역 Medulloblastomat: 1 건 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 ) 2- 나-(10)-( ㄱ ) 에수모세포종 (medulloblastoma) 은 수술이나항암화학요법에부분반응이있는다음각호의 1에해당하는경우 1진단시 3세이하 2수술후잔여종괴가 1.5cm2이상인경우 3두개강내전이가있는경우 4재발후추가방사선치료가불가능한때 로되어있음. 계 293 동건은영상검사상부분반응이확인되지않아환자측의요청에따라진료담당의사의의학적인판단에의해조혈모세포이식술을실시한경우, 이식과직접관련된 3주간의요양급여비용 100분의 50을본인에게부담토록함. t: tandem transplantation(2 회연속적인고용량항암화학요법및자가조혈모세포이식 )