KOL Slidekit (Sep 2005)

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서정 연
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1 만성 B 형간염의치료 - 증례토의 성균관의대내과학교실삼성서울병원소화기내과곽금연

2 치료대상 HBeAg 양성 / 음성 HBV DNA 10 5 copies/ml ALT 2 ULN HBeAg 양성 HBV DNA 20,000 IU/mL AST/ALT 2 ULN 간생검이상 HBeAg 양성 HBV DNA 20,000 IU/mL AST/ALT 2 ULN 간생검이상 HBeAg 음성 HBV DNA 2,000 IU/mL AST/ALT 2 ULN 간생검이상 HBeAg 음성 HBV DNA 2,000 IU/mL AST/ALT 2 ULN 간생검이상 대상간경변증 HBV DNA 2,000 IU/mL AST/ALT 1 ULN 대상간경변증 HBV DNA 2,000 IU/mL AST/ALT 상관없이 비대상간경변증 HBV DNA 양성 AST/ALT 상관없이 비대상간경변증 HBV DNA 양성 AST/ALT 상관없이 약제 알파인터페론, 라미부딘, 아데포비어 인터페론알파, 페그인터페론알파, 라미부딘, 아데포비어, 엔테카비어, 클레부딘, 텔비부딘 엔테카비어, 테노포비어, 페그인터페론알파 라미부딘내성대처 아데포비어단독 (I) 라미부딘 + 아데포비어병합아데포비어단독엔테카비어 1 mg 단독 라미부딘 + 아데포비어병합라미부딘 + 테노포비어병합다른 nucleoside 유사체 + 아데포비어 / 테노포비어병합테노포비어단독페그인터페론

3 2011 만성 B 형간염진료가이드라인대한간학회 HBeAg 양성만성 B 형간염치료전략 1. 혈청 HBV DNA 20,000 IU/mL인경우, AST 혹은 ALT가정상상한치의 2배이상이거나간생검에서중등도이상의염증괴사소견혹은문맥주변부섬유화이상의단계를보이면치료를권장한다 (A1). 자연적 HBeAg 혈청전환가능성이있으므로 3-6개월경과관찰후치료여부를고려할수있다 (B2). 그러나황달, 프로트롬빈시간의연장, 간성혼수, 복수등간부전이발생하거나우려되는경우에는즉각적인치료를고려한다 (B1). 2. 혈청 HBV DNA 20,000 IU/mL이고 AST 혹은 ALT가정상상한치의 1-2배사이인경우, 추적관찰하거나간생검에서중등도이상의염증괴사소견이나문맥주변부섬유화이상의단계를보이는경우치료를권장한다 (A1). 3. 초치료약제로는엔테카비어, 테노포비어, 페그인터페론알파중하나사용을우선적으로고려한다 (A1). 그외의항바이러스제들은치료에대한반응이좋으리라고예상되는경우에투여를고려할수있으며, 치료반응에따라약제의지속적인사용혹은변경여부를결정한다 (B2).

4 *Not head-to-head comparison -EASL Clinical Practice Guideline. J Hepatology 2009

5 2011 만성 B 형간염진료가이드라인 대한간학회 HBeAg 음성만성 B 형간염 치료전략 1. 혈청 HBV DNA 2,000 IU/mL인경우, AST 혹은 ALT 가정상상한치의 2배이상이거나간생검에서중등도이상의염증괴사소견이나문맥주변부섬유화이상의단계를보이면치료를권장한다 (A1). 2. 혈청 HBV DNA 2,000 IU/mL이고 AST 혹은 ALT가정상상한치의 2배미만인경우, 추적관찰하거나또는간생검을시행하여중등도이상의염증괴사소견혹은문맥주변부섬유화이상의단계를보이는경우치료를권장한다 (A1). 3. 치료약제는엔테카비어, 테노포비어, 페그인터페론알파중하나사용을우선적으로고려한다 (A1). 그외의항바이러스제들은치료에대한반응이좋으리라고예상되는경우투여를고려할수있으며, 치료반응에따라약제의지속적인사용혹은변경여부를결정한다 (B2)

6 2011 만성 B 형간염진료가이드라인 대한간학회 대상성간경변증 치료전략 1. 대상성간경변증환자는혈청 HBV DNA 2,000 IU/mL 인경우, AST/ALT와관계없이치료를권장한다 (B1). 2. 대상성간경변증환자는경구용항바이러스제치료를우선적으로권장하며, 일반적으로장기간치료를필요로하므로치료효과, 부작용및내성발현율등을고려하여만성 B형간염치료원칙에따라약제를선택한다 (B1). 3. 대상성간경변증환자에서간기능이좋은경우엔간기능악화와약물부작용등에주의하며신중하게페그인터페론알파사용을고려할수있다 (B2).

7 2011 만성 B 형간염진료가이드라인 대한간학회 비대상성간경변증 치료전략 1. 비대상성간경변증환자는혈청 HBV DNA가 PCR 검사양성이라면, AST/ALT에관계없이신속히경구용항바이러스제치료를한다 (B1). 2. 비대상성간경변증환자의경구용항바이러스제선택은바이러스억제효과가즉각적으로나타나며내성발현율이적은약제가권장되나 (B1), 경구용항바이러스제들의장기적인효과와안전성에대한자료는아직부족하다. 3. 비대상성간경변증환자에서인터페론 / 페그인터페론치료는간부전위험성때문에금기이다 (A1). 4. 비대상성간경변증환자는간이식을고려한다 (B1).

8 2011 만성 B 형간염진료가이드라인 대한간학회 치료종료 1. HBeAg 양성만성 B형간염 1) 페그인터페론알파는 48주투여한다 (A1). 2) 경구용항바이러스제는 HBV DNA 음전및 HBeAg 소실또는혈청전환이이루어지면이후최소한 12개월이상투여를권장한다 (B1). 2. HBeAg 음성만성 B형간염 1) 페그인터페론알파는적어도 48주투여한다 (B1). 2) 경구용항바이러스제의적절한치료기간은알려져있지않으며 HBsAg의소실을보일때까지사용할것을권장한다 (A1). 3. 간경변증의경우장기간의치료를권장한다 (B1).

10 2011 만성 B 형간염진료가이드라인대한간학회 약제별내성치료 Table 9. In vitro cross resistance of frequent resistant HBV variants* HBV variant Lamivudine Clevudine Telbivudine Entecavir Adefovir Tenofovir rtm204i H H H I L L rtl180m+rtm204v H H H I L L rta181t/v I H I L H L rtn236t L L L L H I rtl180m+rtm204v ±rti169t±rtm250v rtl180m+rtm204v ± rtt184g±rts202i/g H H H H L L H H H H L L rta194t H NA I L H H H (High level resistance, fold resistance >30), I (Intermediate level resistance, fold resistance 3-30), L (Low level resistance, fold resistance <3), NA (not available) *Modified from composite data of Locarnini. Semin Liver Dis 2005, Qi, et al. Antivir Ther 2007, Villet, et al. J Hepatol 2008 and Amini-Bavil-Olyaee et al. Hepatology 2009 Declaimer: in vitro susceptibility test results may not be consistent, and caution should be needed in clinical application.

11 Historical - More effective for HIV Potential advantages - Additive or synergistic antiviral effects - Diminished or delayed resistance Potential disadvantages - Increased toxicity - Drug interaction - Added costs

12 2011 만성 B 형간염진료가이드라인대한간학회 약제별내성치료 라미부딘내성 1. 라미부딘에아데포비어를추가한다 (A1). 2. 라미부딘에테노포비어를추가한다 (B1). 3. 라미부딘을중단하고아데포비어혹은테노포비어와다른 nucleoside 유사체를병합투여한다 (C1). 4. 테노포비어로대체를고려한다 (B2). 5. 간기능이양호한환자의경우라미부딘을중단하고페그인터페론투여를신중히고려할수있다 (B2). 텔비부딘내성 라미부딘내성치료방법에준한다 (C1). 클레부딘내성 라미부딘내성치료방법에준한다 (C1).

13 2011 만성 B 형간염진료가이드라인 대한간학회 약제별내성치료 아데포비어내성 1. 라미부딘에내성을보여아데포비어를사용했던경우 1) 아데포비어를중단하고테노포비어와 nucleoside 유사체 ( 라미부딘또는엔테카비어 1 mg) 를병합한다 (B1). 2) 아데포비어에엔테카비어 1 mg 추가를고려한다 (B2). 2. 초치료로아데포비어를사용했던경우 1) 아데포비어를중단하고테노포비어와 nucleoside 유사체 ( 라미부딘또는엔테카비어 ) 를병합한다 (B1). 2) Nucleoside 유사체를추가를고려한다. 이때 rta181t 변이가관찰되는경우는엔테카비어병합이선호된다 (C1).

14 2011 만성 B 형간염진료가이드라인대한간학회 약제별내성치료 엔테카비어내성 엔테카비어내성에대한치료로 nucleotide 유사체 ( 아데포비어또는테노 포비어 ) 를추가한다 (B1). 다약제내성 1. 테노포비어와엔테카비어 1mg 병합치료를고려한다 (B1). 2. 아데포비어와엔테카비어 1mg 병합치료를고려할수있다 (B2).

15 Treatments of HBV become more difficult as more drug-resistance mutations develop. Prevention of drug-resistant HBV with high potency and high genetic barrier agent (TDF or ETV) is important. The initial combination therapy (TDF+ETV) may be beneficial in HBeAg positive patients with high viral loads, or in patients with slow response to TDF monotherapy. Combination therapy is more effective than sequential therapy in patients with drug resistance. Start rescue therapy as early as possible.

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Microsoft PowerPoint - Young Seok Kim.pptx 만성 B 형간염치료 Gastroenterology and Hepatology Unit Department of Internal Medicine Soon Chun Hyang University it School of Medicine, i Soon Chun Hyang University Bucheon Hospital, Bucheon, Korea Young Seok