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1 PG1 PG Course 2018 Current Management of Viral Hepatitis 만성 C 형간염치료에경구용항바이러스제의최선의선택 인제대학교의과대학내과학교실, 부산백병원소화기내과, 백인제기념임상연구소 박성재 Optimal Choice for Direct-Acting Antiviral for Treatment in Chronic Hepatitis C: Updated KASL Guidelines Sung Jae Park Inje University College of Medicine, Department of Internal Medicine, Paik Institute for Clinical Research, Busan, South Korea 서론 최근에만성C형간염치료는경구용항바이러스제인 direct acting antivirals (DAA) 병합요법에의해비약적인치료성적을향상을보여주고있으며표준치료로자리를잡아가고있다. 과거에사용한인터페론과리바비린부작용이없으면서 sustained virological response (SVR) 률이 95% 이상인새로운 DAA 병합요법이가능해지면서 C형간염은완치가가까워지고있다. 하지만비대상성간경변증환자나이전 DAA에실패한환자의치료, 약제상호작용에대한문제등은여전히해결해야할과제이다. 여기에서는 2017년에개정된 C형간염의치료의가이드라인을중심으로현재가능한항바이러스제의선택에대해알아보고자한다. 유전자 1b 형의치료 1. Ledipavir/Sofosbuvir 이전에치료받은적이없는유전자 1형환자들 ( 간경변증 16%, 유전자1a형 67%) 을 ledipasvir/sofosbuvir 12주치료를하였을때 SVR률은 99% (211/214) 이었으며리바비린을추가하거나 24주치료를하여도효과는비슷하였다. 1 이연구에서 HCV RNA 농도는평균 6.4 log IU/ml 이었다. 간경변증을동반하지않고치료경험이없는유전자 1형환자들을 ledipasvir/sofosbuvir 8주치료, ledipasvir/sofosbuvir, 리바비린 8주치료, ledipasvir/sofosbuvir 12주치료를하였을때 SVR률은각각94% (202/215), 93% (201/216), 95% (206/216) 으로차이가없었다. 2 ledipasvir/sofosbuvir 8주치료군에서 HCV RNA 농도는평균 6.5 log IU/ml이었으며 HCV RNA 농도가 800,000 IU/ml이하일때 SVR률은평균보다높았다. 최근에이전에치료받은적이없고간경변이동반되지않은유전자 1형환자들을 ledipasvir/ sofosbuvir 8주치료를했던 real-world 코호트 3개의연구를분석하니유전자 1b형의 SVR률은 99% (200/202) 이었다. 3 이전에치료받았던적이있는유전자 1형환자 (440명, 간경변 20%, 유전자 1a형 79%) 들을 ledipasvir/ 15

2 Postgraduate Course 2018 sofosbuvir 12주, ledipasvir/sofosbuvir와리바비린 12주, ledipasvir/sofosbuvir 24주, ledipasvir/sofosbuvir와리바비린 24주치료하였을때 SVR률은각각 94%, 96%, 99%, 99% 이었다. 4 치료전바이러스농도, 연령유전자아형등은치료에영향을주지않았다. ledipasvir/sofosbuvir로치료를하였던 7개의임상시험을분석하여간경변증이동반하고치료경험이있은환자들 (352명, 유전자1b형 37%) 을 ledipasvir/sofosbuvir 12 주, ledipasvir/sofosbuvir와리바비린 12주, ledipasvir/sofosbuvir 24주, ledipasvir/sofosbuvir와리바비린 24 주치료하였을때 SVR률은각각 90% (64/71), 96% (152/159), 98% (98/100), 100% (22/22) 이었으며치료기간을 24주로연장하거나리바비린을추가하였을때치료효과가뛰어났다. 5 우리나라에서치료경험이있는유전자 1형환자들 (47명, 간경변증 20%, 1b형 98%) 을 ledipasvir/sofosbuvir 12주치료를하였을때 SVR률은 98% (46/47) 이었다 Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir와 Dasabuvir 치료경험이없으며간경변증이동반되지않은 419명의유전자 1b형환자들에서 ombitasvir/paritaprevir/ ritonavir와 dasabuvir 12주병합요법으로치료하였을때리바비린을함께사용한환자들의 SVR률은 99.5% (209/210) 이었으며리바비린없이치료한군도 SVR률이 99% (207/209) 이었다. 7 치료경험이없으며간경변증이동반된유전자 1b형에서 ombitasvir/paritaprevir/ritonavir와 dasabuvir 병합요법에리바비린을추가하여 12주간치료하였을때 SVR률은 100% (22/22) 였으며, 8 간경변증이동반된유전자 1b형환자들 60명 ( 치료경험자 33명, 55%) 을리바비린을사용하지않고치료한연구에서도 SVR률이 100% (60/60) 이었다. 9 간경변증이동반되지않으며치료경험이있는유전자 1b형 123명을 ombitasvir/paritaprevir/ritonavir와 dasabuvir, 리바비린을 12주간치료하였을때 SVR률은 96.7% (119/123) 이었다. 10 간경변증이동반되지않으며치료경험이있은유전자 1b형환자들을 ombitasvir/paritaprevir/ritonavir와 dasabuvir 12주치료에리바비린의유무에따른치료효과를비교하였을때리바비린을추가하여치료한군에서 SVR률은 96.6% (85/88) 이었으며리바비린없이치료한군에서 SVR률은 100% (91/91) 이어서리바비린의효과는없었다 Elbasvir/Grazoprevir 이전에치료를받지않았던유전자 1b형환자들을 elbasvir 50 mg, grazoprevir 100 mg으로 12주간치료를하였을때 SVR률은 99% (129/131) 이었으며간경변증의유무와상관이없었다. 12 다른연구에서유전자 1b형환자에서 elbasvir/grazoprevir 12주치료와 sofosbuvir, 페그인터페론, 리바비린 12주치료를비교하였을때 SVR률은각각 99% (104/105), 90.4% (94/104) 이었다. 13 일본의연구에서 227명의간경변을동반하지않은유전자 1형 C형간염환자들 ( 유전자 1b형 223명포함 ) 에게 elbasvir/grazoprevir 12주치료를하였을때 SVR률은 96.5% (219/227) 이었으며간경변증이동반된 35명의유전자 1형 ( 유전자 1b형 34명포함 ) 의환자들에게 elbasvir/grazoprevir 12주치료를하였을때 SVR률은 97.1% (34/35) 이었다. 14 간경변증이동반된유전자 1b형환자들을 elbasvir/grazoprevir으로치료한 6개의임상시험을분석한연구에서치료경험이없는환자들은리바비린을사용하지않고 12주간치료한군에서 SVR률은 100% (56/56), 리바비린을사용하여 12주간치료한군에서90.9% (10/11) 이었으며치료경험이있는환자들에서리바비린없이 12주간치료한군에서SVR률은 100% (13/13), 리바리린과함께 12주간치료한군에서는95.3% (41/43), 16-18주간리바비린없이치료한군에서는 100% (20/20), 리바비린과함께 16-18주간치료한군에서도 100% (14/14) 이었다 The Liver Week 2018

3 Sung Jae Park Optimal Choice for Direct-Acting Antiviral for Treatment in Chronic Hepatitis C: Updated KASL Guidelines 4. Glecaprevir/Pibrentasvir 간경변증이동반되지않은유전자 1형환자들에게서 glecaprevir 300 mg과 pibrentasvir 120 mg 8주치료의 SVR률은 97% 였다. 16 간경변증이동반되지않은인터페론치료경험했던 28%, 유전자 1b형이 64% 인유전자 1형환자 703명을대상으로 glecaprevir 300 mg, pibrentasvir 120 mg을 8주또는 12주투여한 3상연구에서 SVR률은각각 99% 와 99.7% 였다. 17 대상성간경변증을동반한유전형 1b형 39명을대상으로 glecaprevir 300 mg, pibrentasvir 120 mg을 12주간치료하였을때 SVR률은 100% 였다. 18 유전자 1형인 C형간염환자들을대상으로한일본의 3상연구에서간경변증이동반되지않은 129명의환자들을 glecaprevir 300 mg, pibrentasvir 120 mg을 8주간치료하였을때 SVR률은 99.2% (128/129) 이었으며대상성간경변증이동반된유전형1b형 38명의환자들 38명을대상으로 glecaprevir 300 mg, pibrentasvir 120 mg을 12주간치료하였을때 SVR률은 100% 였다 Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir DAA에치료경험이없는유전자1b형만성C 형간염과대상성간경변증환자들을 sofosbuvir/velpatasvir/ voxilaprevir 8주치료와 sofosbuvir/velpatasvir 12주치료를하였을때 SVR률은 97% (61/63), 97% (57/59) 이었으며바이러스재발은 3% (2/63), 2% (1/59) 이었다. 20 DAA에치료경험이없으며간경변증이동반되지않은유전형 1형환자들을 sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir 6주치료와 8주치료를비교하였을때 SVR률은각각 71% (24/34), 100% (36/36) 이었으며간경변증이동반된유전형 1형환자들을 sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir 8주치료와리바비린을포함한 8주치료와비교하였을때 SVR률은각각 94% (31/34), 81% (25/1) 이었다. 21 DAA에치료경험이있는유전자 1형환자들에서간경변증이동반되지않은 31명과간경변증이동반된 32명에게 sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir 12주치료를하였을때 SVR률은모두 100% 이었다. 21 NS5A DAA를제외한 DAA 치료경험이있는유전형 1b형환자에서 sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir 12주치료와 sofosbuvir/velpatasvir 12주치료를비교하였을때 SVR률은각각 96% (23/24) 와 95% (21/22) 이었다. 22 유전자 1a 형치료 1. Ledipavir/Sofosbuvir 간경변증을동반하지않고치료경험이없는유전자 1형환자들 647명 ( 유전자 1a형 80%) 을 ledipasvir/ sofosbuvir 8주치료, ledipasvir/sofosbuvir, 리바비린 8주치료, ledipasvir/sofosbuvir 12주치료를하였을때 SVR률은각각 94% (202/215), 93% (201/216), 95% (206/216) 으로차이가없었다. 2 Ledipasvir/sofosbuvir로치료를하였던 7개의임상시험을분석하여간경변증이동반하고치료경험이있은환자들 (352명, 유전자1b형 37%) 을 ledipasvir/sofosbuvir 12주, ledipasvir/sofosbuvir와리바비린 12주, ledipasvir/sofosbuvir 24주, ledipasvir/sofosbuvir와리바비린 24주치료하였을때 SVR률은각각 90% (64/71), 96% (152/159), 98% (98/100), 100% (22/22) 이어치료기간을 24주로연장하거나리바비린을추가하였을때치료효과가뛰어났다

4 Postgraduate Course Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir와 Dasabuvir 치료경험이없고간경변증이없는유전자 1a형만성C 형간염환자들을 ombitasvir/paritaprevir/ritonavir 와 dasabuvir에리바비린을병용한 12주치료를하였을때 SVR률은 95.3% (307/322) 이었다. 23 치료경험이없고간경변증을동반하지않은 305명의유전자 1a형만성C 형간염환자들을 ombitasvir/paritaprevir/ritonavir 와 dasabuvir 12주치료에서리바비린을함께사용한군은 97% (97/100) 이었으나리바비린을사용하지않은군은 90.2% (185/205) 로감소하였다. 7 대상성간경변증이동반된유전자 1a형환자들을 ombitasvir/paritaprevir/ritonavir와 dasabuvir 및리바비린 12주치료와 24주치료를비교하였을때 SVR률은각각 88.6% (124/140), 94.2% (114/121) 이었다. 8 이를살펴보면치료경험이없는환자들의 SVR률은 12주치료가 92.2% (59/64), 24주치료가 92.9% (52/56) 으로유사하였으나치료경험이있는환자들의 SVR률은각각 85.5% (65/76), 92.5% (62/67) 으로 24주치료가좀더효과가있는경향이있었다. 3. Elbasvir/Grazoprevir 치료경험이없는유전자 1a형환자들을 elbasvir/grazoprevir 12주치료를하였을때 SVR률은 92% (144/157) 이었다. 12 간경변증의동반유무와 SVR률은차이가없었다. 이연구에서 NS5A RAS가 12% 에서검출되었는데 RAS가존재한환자들의 SVR률은 58% (11/19) 로 RAS가존재하지않았던환자들의 SVR률 99% (133/135) 에비하여현저하게낮았다. elbasvir/grazoprevir로치료한임상시험 7개를 NS5A RAS에따라분석한연구에서유전자 1a형환자들에서 RAS는 11% (56/506) 에서있었으며 RAS가동반된환자들의 SVR률은 70% 이었고 RAS가동반되지않은환자들의 SVR률은 98% 로 RAS의존재가치료실패의중요한요인이었다. 24 이연구에서리바비린을추가하여 16주에서 18주간연장치료를하였던환자들의 SVR 률은 100% (6/6) 이었다. 환자의수가적지만연장치료를고려할수있을것으로사료된다. 간경변증이동반된유전자 1a형환자들을 elbasvir/grazoprevir으로치료한 6개의임상시험을분석한연구에서치료경험이없었던환자들은 12주치료의SVR률은 96.1% (73/76) 이고리바비린을추가한군에서 SVR률은 90.0% (18/20) 으로리바비린의추가적인이득은없었다 Glecaprevir/Pibrentasvir 간경변증이동반되지않은유전자 1형환자들에게 glecaprevir 300 mg, pibrentasvir 120 mg을 8주 (351 명중 1a형이 151명, 43%) 또는 12주투여 (352명중 144명, 41%) 한 3상연구에서 SVR률은각각 99.1% (332/335), 99.7% (331/332) 이어서 8주치료만으로효과적이었다. 19 DAA에대한치료경험이없고간경변증이동반된유전자 1형 27명 (1a형 20명 ) 을 glecaprevir 200 mg, pibrentasvir 120 mg 12주치료를하였을때 SVR률은 96% (26/27) 이었다. 25 이환자들에서 Child-Pugh 점수가 6점인환자 4명 (15%) 이있었다. 또다른연구에서대상성간경변증이동반된유전자 1a형 48명에게 glecaprevir 300 mg, pibrentasvir 120 mg 12주치료를하였을때 SVR률은 97.9% (47/48) 이었다 Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir DAA 치료경험이없는유전자 1a형만성C 형간염및대상성간경변증환자들을대상으로 sofosbuvir 400 mg, velpatasvir 100 mg, voxilaprevir 100 mg 8주치료와 sofosbuvir 400 mg, velpatasvir 100 mg 12주 18 The Liver Week 2018

5 Sung Jae Park Optimal Choice for Direct-Acting Antiviral for Treatment in Chronic Hepatitis C: Updated KASL Guidelines 치료를비교한임상 3 상연구에서 SVR 률 92% (155/169), 99% (170/172) 이었다. 20 유전자 2 형치료 1. Sofosbuvir/ 리바비린치료경험이없는유전잔 2형과 3형 C형간염환자들을 sofosbuvir와리바비린 12주치료와페그인터페론알파와리바비린 24주간치료를비교하였을때 SVR률은각각 67% 이었다. 26 sofosbuvir와리바비린치료군에서유전자 2형에서 SVR률은 97% (68/70) 이었으며유전자 3형에서 SVR률은 56% (102/183) 이어유전자 2형에서는효과적인치료법으로생각되었다. 국내에서유전자 2형환자에서치료경험이없는환자들에게 sofosbuvir와리바비린 12주치료는 96% (101/105) 의 SVR률을보여주었고치료경험이있는환자들의 SVR률은 100% (24/24) 이었다. 27 간경변증이동반되지않은유전자 2형환자들을 sofosbuvir와리바비린 12주치료와 16주치료를비교하였을때 SVR률은각각 91% (201/221), 92.9% (13/14) 이었으며간경변증이동반된환자들의 SVR률은 sofosbuvir와리바비린 12주치료와 16주치료에서각각 79% (49/62), 83.3% (20/24) 이었다 Glecaprevir/Pibrentasvir 간경변증이동반되지않은유전자 2, 4, 5, 6형환자들을대상으로 glecaprevir/pibrentasvir 8주와 12주치료를시행한 3개의임상연구에서유전자 2형에서 8주, 12주치료의 SVR률은각각 100% (145/145), 100% (202/202) 이었다. 29 또다른간경변증이동반되지않은유전자 2형인만성C형간염환자들을 glecaprevir 300 mg, pibrentasvir 120 mg을 8주치료를하였을때 SVR률은 98% (53/54) 이었다. 16 간경변증이동반된유전자 2형의환자를 glecaprevir/pibrentasvir 12주치료를하였을때 SVR률은 100% (31/31) 이었다 Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir DAA 치료경험이없는유전자 1-6형 941명 ( 간경변증 19%) 을대상으로 sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir 8주요법과기존의 sofosbuvir/velpatasvir 12주요법을비교한결과 SVR률은 95% (477/501), 98% (432/440) 이었다. 이러한차이는유전자 1a형의 SVR률이 92% (155/169), 99% (170/172) 으로차이가나는것에기인한것으로생각된다. 유전자 2형에서 SVR률은각각 97% (61/63), 100% (53/53) 이었다. 20 결론 경구용항바이러스제의사용으로 C형간염환자들을보다편하게치료할수있게되었다. 하지만비대상성간경변증환자, 간경변증과신부전이동반된환자의치료에있어보다효과적인치료에대한연구가필요하다고생각된다. 향후에이런문제들을해결하여 C형간염의완치에완성할수있는약제를기대한다. 19

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<30322E535453BABBB9AE2DC6EDC1FD2E687770> 만성 C 형간염의치료 : 주사제를포함한요법 Treatment of Chronic Hepatitis C-Interferon-Based Therapy 인제대학교일산백병원내과 김경아 With the development of direct acting antivirals (DAAs), the outcomes of hepatitis C treatment have been