C형 간염 치료 부작용 관리

Size: px

Start display at page:

Download "C형 간염 치료 부작용 관리"

송이 두
5 years ago
Views:

1 The Liver Week 2014, Medical Associate Session C 형간염치료부작용관리 (Management of side effects in HCV patients with antiviral agents) 차의과대학교분당차병원박하나 Division of Gastroenterology & Hepatology Department of Internal Medicine CHA Bundang Medical Center, CHA University

2 Contents 인터페론 (Interferon) 리바비린 (Ribavirin) 새로운경구용항바이러스치료제, Protease inhibitor - 보세프레비어 (Boceprevir), 텔라프레비어 (Telaprevir)

3 인터페론 (Interferon) 독감유사증상 (flu-like symptom) 1) Incidence: 37% 2) 주사후 8-24시간내에발생 3) 시간이지남에따라경감 4) 대부분치료 4-6주후에는약화됨 관리 : 1) 해열진통제 : 아세트아미노펜 ( 하루 2g 미만 ), NSAID 2) 주사투여전투여, 혹은필요에따라서투여

4 인터페론 (Interferon) 피부반응습진 (~60%), 가려움발진, 태선화 (lichenification; 피부가두꺼워지면서주름이심하게보이는현상 ), 소양증, 건조증, 지루성피부염, 반상구진성돌발진 (maculopapular exanthem) 관리 : 피부습도유지, 스테로이드연고, 항히스타민연고, 심할 시피부과협진의뢰 (po medication) 탈모 가역적, 다시자라는데 1 년이걸리기도

5 인터페론 (Interferon) 백혈구감소증 1) 빈도 : ANC <1500/mm 3 : 18-20% ANC <500/mm 3 : ~4% 2) 첫 2주에빠르게감소 4주에걸쳐안정화됨 관리 (2013 KASL guideline): 1) ANC <750/mm 3 : 용량감량을고려 2) ANC <500/mm 3 : 투여중단을고려 3) ANC 1000/mm 3 회복 50% 감량용량으로재투여 4) granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) 고려

6 In real clinical practice ANC <750/mm 3 <500/mm 3 G-CSF A No reduction No reduction Yes B No reduction Low dose (50% 감량 ) Yes C Guideline ( 감량고려 ) Guideline ( 중단 ) No D No reduction Low dose (50-75% 감량 ) No E Guideline ( 감량고려 ) Guideline ( 중단 ) No ANC 감소가중대한세균성감염으로발전하는경우는거의없음. Peginterferon 용량의감량 ( 특히, 치료첫 20 주 ) 은 viral clearance 와 SVR 을감소시킴. (Shiffman ML et. al Gastroenterology 2007 Jan;132(1):103-12)

7 Case1. F/49, Genotype 1b Date (week) HCV RNA (IU/mL) WBC (ANC) (/ul) x (2573) (4w) (5w) (10w) (15w) (499) 3340 (1319) 2400 (1032) 3.9x (pevr+) (731) x (2781) (944) Hb (g/dl) Platelet (/mm 3 ) Peg-IFN (μg) Ribavirin (mg) 체중 50kg PegIFN α 2b skip 회 skip 치료중단 체중감소, 무력감 k BM evaluation : normocellularity PegIFN α 2a

8 Case1. F/49, Genotype 1b Date (week) HCV RNA (IU/mL) WBC (ANC) (/ul) Hb (g/dl) Platelet (/mm 3 ) Peg-IFN (μg) Ribavirin (mg) PegIFN α 2a (3w) (5w) (9w) (13w) (17w) 1.34x10 4 (RVR(-)) <15 (cevr(+)) 2620 (550) 2140 (428) 2710 (1030) 1910 (687) 2340 (585) (650) k k G-CSF( 비급여 ) k G-CSF k G-CSF 1000 G-CSF 1000 G-CSF

9 인터페론 (Interferon) 혈소판감소증 주로간경변증환자에서빈번 관리 (2013 KASL guideline): 1) Platelet <50,000/mm 3 : 용량감량을고려 2) Platelet <25,000/mm 3 : 투여중단을고려 3) Platelet 75,000/mm 3 회복 50% 감량용량으로재투여 4) Thrombopoietin receptor agonist (Eltrombopage)

10 In real clinical practice Platelet <50,000/mm 3 <25,000/mm 3 A Small reduction (50%) Guideline ( 중단 ) B Small reduction (50%) Guideline ( 중단 ) C Guideline ( 감량고려 ) Guideline ( 중단 ) D Small reduction Guideline ( 중단 ) E No reduction Guideline ( 중단 )

11 인터페론 (Interferon) 정신적부작용 1) 증상 : 우울증, 화를잘냄, 집중과기억장애, 불면증, 자살살해욕구 2) 빈도 : 22-31% 3) 기전 : 항세로토닌효과 4) 유형 : Depression specific symptom ( 기분, 불안, 인지에영향 ) Neurovegetative symptom ( 피로감, 식욕저하, 통증, 정신운동적저하 ) 5) 위험인자 : 정신과적증상이있었던경우, 여성 관리 : 1) 정신과의사를포함하는 team approach 2) 심한우울증, 자살사고, 공격적성향 (mania): 투약중지

12 인터페론 (Interferon) 심혈관계부작용 심장병이있는환자 ( 심근경색증, 부정맥 ) 는가능한한쓰지 않는것이좋다. 인터페론 (Interferon) 1) 발열, 오한, 심계항진 심근활동량증가 2) 관상동맥수축유발 심장부담증가 리바비린 (Ribavirin) 빈혈유발

13 인터페론 (Interferon) 안과적부작용 1) 종류 : Reinal hemorrhage, cotton wool spots, loss of color vision, macular edema, optic neuritis, papilledema, retinal artery or vein obstruction 2) 가장흔한부작용 : 허혈성망막병 (ischemic retinopathy) 3) 위험인자 : 당뇨, 고혈압 관리 : 3 개월간격 fundoscopy

14 인터페론 (Interferon) 갑상선기능이상 1) 빈도 : 5-15% 2) 갑상선자가항체 (thyroid auto-antibodies) 빈도 : 1-40% 3) 시기 : 8-48주에발생 4) 위험인자 : 여자, 갑상선자가항체가치료전존재하는경우 5) 예후 : 일과성 or 장기간치료필요 or 영구적갑상선기능장애 관리 : 1) IFN 치료전 : check TFT and/or thyroid auto-antibodies 2) IFN 치료중 : check TFT q 2-4 months 3) IFN 치료종료후 : 1년간 TFT (TSH, ft4) f/u

15 인터페론 (Interferon) 갑상선기능이상 자가면역성 Grave s disease Hashimoto s thyroiditis Thyroid antibodies without thryoid dysfunction 비자가면역성 Destructive thyroiditis Non-autoimmune hypothyroidism

16 In real clinical practice 치료전 TFT 치료전갑상선자가항체치료중 TFT 검사간격 A Yes No 1 month B Yes No 3 months C Yes No 6 months D Yes No 3 months E Yes Yes 12 months

17 Case2. M/54, Genotype 2a/c Date (week) HCV RNA (IU/mL) T3 ( ) ft4 ( ) TSH ( ) AutoAb Peg-IFN (μg) Ribavirin (mg) x 천식치료 (5w) (7w) (11w) (15w) (24w). 1.67x10 2 (RVR(-)) <15 (cevr(+)) <15 (ETR(+)) <15 (SVR(+)) 기운없다 (-) 피곤 치료종료 TFT f/u 예정

18 Case3. F/52, Genotype 1b Date (week) T3 ( ) T4 ( ) ft4 ( ) TSH ( ) Thyroid stimula ting Ab Anti- TSH receptor Ab (<1.75) pegifn+ RBV 시작 (10w) (14w) Positive (148.1) <0.01 Positive (349.1) Tx pegifn+ RBV 2.39 인터페론중단 < Methima zol + betablocker 체중감량, palpitation, 손떨림 < 증상완화향후인터페론재투약계획없음.

19 인터페론 (Interferon) 그외부작용 1) 위장관부작용 : 복통, 오심, 구토, 설사, 소화불량, ALT의증가, 식욕부진, 허혈성장염, 궤양성장염, 급성췌장염등 2) 호흡기계부작용 : 특발성기질화폐렴 (cryptogenic organizing pneumonia, COP), 간질성폐렴 (interstitial pneumonitis) 3) 면역계부작용 : 드물지만전신홍반루푸스, 제 1 형당뇨, 천식, 폐간질섬유화등다양 한종료의자가면역질환이유발될수있음

20 리바비린 (Ribavirin) 용혈성빈혈 1) 용량과비례 2) 빈도 : ~33% 3) 치료 6-8주에최고 4) 기전 : 적혈구내로 ribavirin 유입 ribavirin three phosphate (RTP) no dephosphorylate enzyme in RBC accumulated RTP oxidative injury hemolytic anemia 관리 (2013 KASL guideline): 1) Hb <10 g/dl: 용량감량을고려 ( 한번에 200mg씩감량 ) 2) Hb <8.5 g/dl: 투여중단을고려 3) Recombinant erythropoietin

21 In real clinical practice Hb <10 g/dl <8.5 g/dl EPO Transfusion A No reduction & F/U No reduction No Yes B No reduction & F/U Dose reduction (50%) No No C Guideline (200mg 씩감량 ) Guideline ( 중단 ) No No D No reduction & F/U Dose reduction & 철분제추가 No No E Guideline (200mg 씩감량 ) Guideline ( 중단 ) No No

22 리바비린 (Ribavirin) 선천성기형 관리 : 남녀모두치료중에도피임을해야하고, 치료전후 6 개월간피임 그외부작용 피로, 소양증, 발진, 부비동염, 통풍

23 보세프레비어 (Boceprevir) 빈혈빈도 : 30-50% ( 리바비린만쓰는경우에비하여 20-30% 높게나타남 ) 관리 : 1) 우선리바비린용량감량 2) 수혈혹은 erythropoietin 미각장애 1) 증상 : 금속맛 2) 빈도 : 30-40% 관리 : 충분한수분섭취, 침샘자극 ( 사탕, 페퍼민트 ), 가글

24 텔라프레비어 (Telaprevir) 피부반응 1) 증상 : 발진, 소양증 2) 빈도 : 50-60% 관리 : 국소피부치료제, 경구 steroid 빈혈빈도 : 27-37% 관리 : 1) 우선리바비린용량감량 2) 수혈혹은 erythropoietin 설사, 직장항문불편감빈도 : ~30% 관리 : 지방식이, 스테로이드연고, barrier cream, 좌욕, 리도케인연고

25 Conclusion 만성 C 형간염은치료기간이정해져있고완치율이높으나현재기 본치료제인인터페론과리바비린에의한부작용이많다. 새로운치료제인텔라프레비어나보세프레비어로치료율의향상을 기대해볼수있게되었으나결국은인터페론과리바비린을기반으 로하기때문에부작용의위험이오히려증대되는약점이있다. 따라서향후 C 형간염치료의부작용을얼마나잘관리하느냐가치 료효과의관건이될수있겠다.

26 경청해주셔서 감사합니다

ePapyrus PDF Document

ePapyrus PDF Document Medical MEDICAL Associate ASSOCIATE Session SESSION Management of Side Effects in HCV Patients with Antiviral Agents 박하나차의과대학교분당차병원내과학교실 Hana Park Division of Gastroenterology & Hepatology, Department