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정훈 견
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1 만성 B 형간염치료 Gastroenterology and Hepatology Unit Department of Internal Medicine Soon Chun Hyang University it School of Medicine, i Soon Chun Hyang University Bucheon Hospital, Bucheon, Korea Young Seok Kim, M.D., Ph.D.

2 Guidelines for the Management of Chronic HBV infection The Korean Association for the Study of the Liver (KASL) 2007 Lee KS, et al. Korean J Hepatol 2007;13: The Asian Pacific Association for the Study of the Liver (APASL) 2008 Liaw YF, et al. Hepatol Int. 2008; 2(3) A Treatment Algorithm for the Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in the United State t : 2008 Update Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: The European Association i for the Study of the Liver (EASL) 2009 EASL. Journal of Hepatology 50 (2009) The American Association for the Study of the Liver Diseases (AASLD) 2009 Lok AS and McMahon. Hepatology 2009; 50(3):

3 만성 B 형간염의자연경과 면역관용기 ( 증식 B형간염바이러스보유기 ) 면역제거기재활성화비증식기 e 항원양성 e 항원음성만성 B 형간염 ( 비활동성보유자 ) 만성 B 형간염 HBV DNA, copies/ml < HBeAg 양성양성음성음성 ALT 정상 상승또는요동 정상 상승또는요동 기타특징 조직검사 s 항원이검출 조직검사 : 활동성염증 안될수도있다. : 활동성염증 치료적응증아니오예아니오예 Yim HJ, et al. Hepatology. 2006;43:S173-S181.

4 B 형간염치료목표 지속적바이러스증식억제 1. 괴사염증, 섬유화, 경변증감소 2. 비대상변화감소 3. 간암종발생감소 4. 사망률감소 효과판정임상대체지표 1. ALT의정상화 2. 혈청 HBV DNA 의감소 3. HBeAg 의혈청소실혹은혈청전환 4. 조직소견의호전

5 항바이러스제투여결정요인 1. Serum aminotransferase levels 2. Serum HBV DNA levels 3. Histologic grade & stage (necroinflammation & fibrosis) 4. Advanced liver disease (decompensated liver cirrhosis)

6 B 형간염치료약물 상품명성분명제조회사 FDA 인정 인트론 (INTRON A) Interferon alfa-2b Sh Schering Corporation 1991 제픽스 (Zeffix ) Lamivudine GlaxoSmithKline 1998 헵세라 (HEPSERA ) Adefovir dipivoxil Gilead Sciences 2002 바라클루드 (BARACLUDE ) Entecavir Bristol-Myers Squibb 2005 페가시스 (PEGASYS ) Peginterferon alfa-2a Hoffmann La-Roche 2005 세비보 (SEBIVO ) Telbivudine Idenix/Handok 2006 레보비르 (Levovir ) Clevudine Bukwang Pharma 2006/KFDA 비리드 ((Vread ) Tenofovir Idenix 2008

7 Management of HBeAg (+) CHB KASL - KASL 권고사항 11, 15, 31 HBV DNA 20,000 IU/mL AST or ALT < 정상상한치 2 배 AST or ALT 정상상한치 2 배 추적관찰 필요한경우간생검을시행 HBeAg 혈청전환가능성이있으면 3-6 개월 중등도이상의염증괴사 경과관찰후치료고려 / 문맥주변부섬유화 이상의단계 황달 IFN α/pegifnα-2a 2a, LMV, TBV, ADV, ETV 0.5 mg, CLV 중택일 IFN α for 주 pegifnα-2a for 주경구항바이러스제 : HBeAg 혈청소실후최소한 1년이상투여권장

8 Management of HBeAg (-) CHB KASL - KASL 권고사항 12, 16, 32 HBV DNA 2,000 IU/mL AST or ALT < 정상상한치 2 배 AST or ALT 정상상한치 2 배 간생검을고려 중등도이상의염증괴사 / 문맥주변부섬유화이상의단계 IFN α/pegifnα-2a 2a, LMV, ADV, ETV 0.5 mg, CLV, TBV 중택일 IFN α : 적어도 48주 pegifnα-2a : 적어도 48 주경구항바이러스제 : 명확히확립되어있지않음. 장기간비증식상태유지할수있을때까지또는 HBsAg 혈청소실시까지투여

9 1 st Line Drugs for Tx of fchb Currently available antiviral agents in the World IFN α/pegifnα-2a, LMV, TBV, ADV, ETV TDF (EU & USA), CLV (Korea), Thymosin α1 (Asia) 2007 KASL : IFN α/pegifnα-2a, LMV, TBV, ADV, ETV 0.5 mg & CLV 2008 APASL : IFN α/pegifnα-2a, LMV, TBV, ADV, ETV, & Thymosin α US algorithm : Preferred pegifnα-2a, ETV & TDF 2009 EASL : Confidently used as 1 st line NUCs monotx : ETV & TDF 2009 AASLD : Not preferred LMV, TBV & ADV 2010 HIRA : IFN α/pegifnα-2a, LMV, TBV, ETV 0.5 mg & CLV

10 Management of LC ass with HBV KASL ḴASL 권고사항 13, 14, 17, 18, 33, 34 Compensation Decompensation HBV DNA 2,000 IU/mL HBV DNA (+) 정상 AST or ALT AST or ALT 정상상한치 AST or ALT에관계없이 치료를시작하며 환자상태에따라 간이식을고려 IFN α / pegifnα-2a, LMV, TBV, ADV, ETV 0.5 mg, CLV 중택일 IFN α : 주또는적어도 48 주 pegifnα-2a : 주또는적어도 48주경구항바이러스제 : HBeAg 혈청소실후최소한 1년이상또는HBsAg 혈청소실시까지투여 LMV, TBV, ADV, ETV 0.5 mg, CLV 중택일 평생투여

11 Cross-Resistance Data HBV variant Level of susceptibility LMV CLV TBV ETV ADV TDF Wild-type S S S S S S M204I R R R I S S L180M + M204V R R R I S S A181T/V I R S S R S N236T S S S S R I L180M + M204V/I ± I169T ± M250V R R R R S S L180M + M204V/I ± T184G ± S202I/G R R R R S S L180M + M204V/I ± A194T R NA I S R R LMV; lamivudine, CLV; clevudine, TBV; telbivudine, ETV; entecavir, ADV; adeforvir, TDF; tenofovir, NA; not available Adapted from J Hepatol 2009;50:

12 Guideline for Lamivudine Resistance 2007 KASL( 권고사항 19) 1) Add or switch to adefovir 2) Stop lamivudine, switch to entecavir 1 mg 2009 EASL 1) Add tenoforvir 2) Add adefovir if tenofovir not available 3) Consider IFN or Peg IFN 2009 AASLD & 2008 US 1) Add adefovir or tenofovir 2) Stop lamividune, switch to truvada 2008 APASL 1) Add adefovir 2) Stop lamividine, switch to entecavir 1.0 mg 3) Switch to IFN based Tx Korean J Hepatol 2007;13: , Hepatology 2009;50:1-36, Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6: , J Hepatol 2009;50: , Hepatol Int 2008;2:

13 신기능에따른항바이러스제의권장용량 약제 Ccr (ml/min) 권장용량 라미부딘 mg/ 일 첫용량 100 mg/ 일, 유지용량 50 mg/ 일첫용량 35 mg/ 일, 유지용량 25 mg/ 일첫용량 35 mg/ 일, 유지용량 15 mg/ 일 < 5 첫용량 35 mg/ 일, 유지용량 10 mg/ 일 아데포비어 mg 매 24시간 < 10, HD 10 mg 매 48시간 10 mg 매 72시간투석시행후 10mg/ 주 엔테카비어초치료라미부딘내성 < 10, HD, CAPD 0.5 mg/ 일 mg/ 일 or mg 매 48 시간 0.15 mg/ 일 or 0.5 mg 매 72시간 0.05 mg/ 일 or 0.5 mg 매 7일 1.0 mg/ 일 mg/ 일 or 1mg 매 48 시간 0.3 mg/ 일 or 1 mg 매 72시간 0.1 mg/ 일 or 1 mg 매 7일 텔비부딘 mg 매 24 시간 < 30( 투석전단계 ) ESRD 600 mg 매 48시간 600 mg 매 72시간투석시행후 600 mg, 매 96 시간 Hepatology 2009;50:1-36

14 Medical Reimbursement Insurance in Korea HBV DNA (+), AST or ALT 80 IU/L, CHB, LC or HCC IFN PegIFNα-2a LMV CVD ETV 0.5 mg TBV >18 yrs old >18 yrs old >16 yrs old >16 yrs old HBeAg (+) 24 wks max : for 3 yrs max : for 3 yrs max : for 2 yrs HBeAg (-) 48 wks CCr > 60 ml/m No LC & HCC HBV DNA (-) -> (+), 2회이상 ( 통상 3개월간격 ) HBV Drug Mutation (+) ETV 1 mg for 3 yrs, >16 yrs old 1. ADV for 3 yrs 2. ADV +(LVD, CVD or ETV 0.5 mg) 2 가지이상의항바이러스제투여시 1 가지만인정 ETV 와 ADV 는합쳐서최대 3 년

211 년대한임상건강증진학회춘계통합학술대회 치료대상 치료대상 만성 B 형간염 간경변증 HBeAg (+) HBeAg (-) Compensated Decompensated KASL (27) 2 x UNL 2, 2 x UNL 2, APASL (28) 2 x UNL 2, 2

211 년대한임상건강증진학회춘계통합학술대회 치료대상 치료대상 만성 B 형간염 간경변증 HBeAg (+) HBeAg (-) Compensated Decompensated KASL (27) 2 x UNL 2, 2 x UNL 2, APASL (28) 2 x UNL 2, 2 만성 B 형간염진단과치료 / 박상훈 소강당 만성 B 형간염의치료 박상훈 한림의대소화기내과 B 형간염의감염경로 치료목표 수평감염 수직감염 Goals 감염원 피감염자 산모 단기 : HBV 의증식을억제하여간염을완화, 섬유화를방지 장기 : 만성 B 형간염단계에서염증을완화시켜간경변증, 간기능부전, 혹은간암으로진행을방지 소아 - 소아오염된주사바늘성적접촉보건의료종사자수혈