S gene mutation in HBV DNA(+)/HBsAg(-) 225 혈중에서 HBV DNA가검출되는경우가발생하고있다. 이는 HBsAg 출현이전의초기 HBV 감염이거나혹은잠복 HBV 감염 (Occult hepatitis B virus infection) 인경우로

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명경 비
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1 대한진단검사의학회지제 29 권제 3 호 2009 Korean J Lab Med 2009;29: DOI /kjlm Original Article Diagnostic Immunology B형간염바이러스 (HBV) DNA 양성이나 HBV 표면항원방사선면역측정음성인 B형간염환자의임상상및 S 유전자변이분석 손용학 1 오흥범 1 고선영 1 임영석 2 권오중 3 울산의대서울아산병원진단검사의학과 1 내과 2, 서울의과학연구소 3 Analysis of Clinical Characteristics and S Gene Mutation of Hepatitis B Virus (HBV) in Patients with Hepatitis B Surface Antigen RIA Negative and HBV DNA Positive Yong-Hak Sohn, M.D. 1, Heung-Bum Oh, M.D. 1, Sun-Young Ko, M.D. 1, Young-Suk Lim, M.D. 2, and Oh-Joong Kwon, Ph.D. 3 Departments of Laboratory Medicine 1 and Internal Medicine 2, University of Ulsan College of Medicine and Asan Medical Center, Seoul; Seoul Medical Science Institute 3, Seoul, Korea Background : We investigated hepatitis B virus (HBV) infection cases, who were HBsAg negative by radioimmunoassay (RIA) and HBV DNA positive for their clinical characteristics, the S gene mutation of hepatitis B virus (HBV), and usefulness of other HBsAg immunoassay. Methods : Among the patients requested for HBV DNA quantification, 16 patients positive in HBV DNA but negative in HBsAg RIA (BNIBT HBsAg Kit, China) were enrolled. The a determinant of HBV S gene was sequenced and clinical characteristics were reviewed. Additional HBsAg assay was performed using Architect HBsAg kit (Abbott laboratories, USA) employing chemiluminescent immunoassay method. Results : Eleven of the 16 patients showed multiple mutations in the a determinant. These patients received liver transplantation several years ago and have been treated with hepatitis B immune globulin (HBIG) and antiviral drugs. G145R mutation was found in 8 patients and G145K, D144G, and D144A were also frequently found. Among 9 of the 11 patients tested for HBsAg by Architect HBs- Ag kit, 8 showed positive results. Among 4 of the remaining 5 patients, only 2 showed weak positive results ( 1 IU/mL) in Architect HBsAg kit. Conclusions : HBV DNA-positive/HBsAg RIA-negative results were mostly observed in the patients treated with HBIG after liver transplantation, in whom HBIG escape mutations were found. Majority of these cases were positive in Architect HBsAg assay, and it is recommended to use other HBsAg immunoassay methods that are more sensitive than RIA in the detection limit as well as in the detection of escape mutant in hospitals performing liver transplantation. (Korean J Lab Med 2009;29:224-30) Key Words : Hepatitis B virus, Occult hepatitis B virus infection, HBIG escape mutation, HBsAg assay Received : November 26, 2008 Manuscript No : KJLM2204 Revision received : February 19, 2009 Accepted : February 19, 2009 Corresponding author : Heung-Bum Oh, M.D. Department of Laboratory Medicine, Asan Medical Center, Poongnap 2-dong, Songpa-gu, Seoul , Korea Tel : , Fax : hboh@amc.seoul.kr * 본연구는한국과학재단을통해교육과학기술부의미래유망융합기술파이오니어사업으로부터지원받아수행되었습니다 ( 과제번호 : M M ). 서론 B형간염바이러스 (Hepatitis B virus, HBV) DNA 검출에있어실시간중합효소연쇄반응 (real-time PCR) 과같이검출예민도가높은방법들이최근도입되면서 B형간염표면항원 (Hepatitis B surface antigen, HBsAg) 이검출되지않음에도 224

2 S gene mutation in HBV DNA(+)/HBsAg(-) 225 혈중에서 HBV DNA가검출되는경우가발생하고있다. 이는 HBsAg 출현이전의초기 HBV 감염이거나혹은잠복 HBV 감염 (Occult hepatitis B virus infection) 인경우로간주된다. 잠복 HBV 감염은 HBsAg 음성인사람에서간조직이나혈청에장기간 HBV DNA가검출되는경우로정의되고있다 [1, 2]. 잠복 HBV 감염은만성간질환과간세포암 (HCC) 의유발인자로알려져있고, 면역억제상태에서는재활성화되어임상상을유발하기때문에임상적으로관심이증가하고있다. 더욱이헌혈자에대한 HBV DNA선별이대부분의국가에서이루어지고있지않기때문에수혈전파성간염을유발할수있는문제점도있다. 잠복 HBV 감염이일어나는기전은크게두가지가설로설명되고있다 [1, 3]. 즉, B형간염바이러스의 S 유전자변이로인해 HBsAg이검출되지않는다는가설과바이러스복제가강하게억제되어면역검사의검출한계미만의농도로바이러스가존재한다는가설이다. 전자의가설은 HBsAg의주요에피토프에변화가발생하여검사상위음성을보일수있다는것이므로, 검사시약에포함된항체의성상에따라검사결과에차이를보이는현상을설명할수있다. 반면잠복 HBV 감염의대부분이면역억제상태에서는재활성되면서검출된다는점은후자의가설을더지지하는것으로간주할수있다. S 유전자중 HBsAg이 B형간염표면항체와결합하는부위는주요친수성부위 (Major hydrophilic region, MHR) 로서 100번째아미노산에서 160번째아미노산사이를말하며 cysteine 아미노산에의해큰고리 (loop) 를형성하게되는데, 번째아미노산들과 번째아미노산들이 2개의주요고리를형성하게된다. 이중 HBsAg에대한항체결합을결정하는부위를 a 결정기 ( a determinant) 라고부르는데, 그범위는 124번째아미노산에서 147번째아미노산사이를지칭한다. 특히 번째아미노산들이매우잘보존되어 (highly conserved) 있으며, B형간염표면항체에강한친화도를보이는것으로알려져있다. 따라서이부위에변이가발생할경우에는검사방법에따라 HBsAg이검출되지않을수있다는보고가있다 [4, 5]. 저자들은단일대학병원검사실에서 HBV DNA 정량검사가의뢰된검체중에서결과가양성이었음에도불구하고방사선면역측정법 (radioimmumoassay, RIA) 에서 HBsAg 음성 ( 이하 HBV DNA 양성 /HBsAg RIA 음성 ) 이었던검체들을대상으로어떠한임상적상황에서이러한경우가일어나는지, 다른면역검사법에서는어떠한반응을보이는지, 그리고 S 유전자의 a 결정기에는어떤변이들이주로발생하는지에대해알아보아 HBsAg RIA 검사의위음성에대한원인을분석하고이에대한대책을마련하는데도움을주고자하였다. 대상및방법 1. 대상 2008년 2월에서 6월까지울산의대서울아산병원에 HBV DNA 정량검사가의뢰된총 11,059건중에서 HBV DNA가 15 IU/mL 이상이면서, 같은날채혈한검체로 HBsAg 결과가음성이었던환자 16명을대상으로하였다. HBV DNA 정량검사는 Abbott m2000rt (Abbott Molecular Inc., Abbott Park, IL, USA) 를이용하여 Abbott RealTime HBV Quantification Kit (Abbott Molecular Inc.) 로시행하였고검출민감도는 15 IU/mL 이었다. Abbott m2000sp System (Abbott Molecular Inc.) 을이용하여혈청 200 μl 에서 HBV DNA를추출한후, 이 HBV DNA에 50 μl 의반응혼합물 (master mix) 을혼합하고반응 plate 에옮긴후 Abbott m2000rt로증폭과정을시행하였다. HBV DNA 정량검사는본기관에서는항바이러스제제투여환자의추적검사용, HBV 감염간이식환자의추적검사용, 급만성 B형간염환자의진단용으로의뢰되고있다. HBsAg 검사는 BNIBT HBsAg Kit (Beijing North Institute of Biological Technology, Beijing, China) 를이용한 RIA로시행하였다. RIA 검사는 1회검사로결과가보고되었고처음양성이거나전검사가음성인경우재검을시행하였으며, 정도관리는검사실의규정에따라정상적으로시행되었다. 대상환자들은병록지를통해임상정보를확인하였다. 2. HBV S 유전자염기서열분석각검체에대해 S 유전자의 MHR ( 번째아미노산 ) 을직접염기서열분석법으로분석하였다. 염기서열분석은 BioCore HBV DR sequencing kit (BioCore Co, Seoul, Korea) 로중합효소연쇄반응 (polymerase chain reaction, PCR) 을수행후염기서열분석을사용하였으며간단한방법은다음과같다. 환자혈청 200 μl 에서바이러스핵산추출키트인 QuickGene DNA Tissue Kit S (Fujifilm, Tokyo, Japan) 를사용하여 HBV DNA를분리한후 S 단백질의 63번째아미노산에서마지막아미노산부분을포함하도록 PCR을이용하여증폭하였다. 반응액은 6 μl 의 BioCore HBV DR sequencing kit (BioCore Co.) 에4 μl 의분리한 DNA를첨가하여총량 10 μl 로반응하였다. PCR은 DNA Engine Dyad (Bio-rad, Hercules, CA, USA) 을이용하여 95 에서 5분간전변성반응후변성반응 94 60초, 결합반응 61 60초, 연장반응 72 90초를 40회반복한후

3 226 손용학 오흥범 고선영외 2 인 72 에서 5분간추가연장반응을시행하였다. PCR의산물은 2% agarose gel (Promega, Madison, WI, USA) 에 5 μl 를 loading 후전기영동하여 PCR 산물 (966 bp) 을확인하였다. 남아있는 PCR 시발체와 dntp들을제거하기위해 10X buffer (670 mm glycine-koh, 67 mm MgCl 2, 10 mm dithiothreitol [DTT]) 0.8 μl, Shirmp Alkaline Phosphatase (SAP) (Promega) 1 μl, Exonuclease (Fermentas, Burlington, Ontario, Canada) 0.2 μl 와 3차멸균증류수 4 μl 를첨가하여 37 에서 30분간반응하였으며 SAP와 Exonuclease의비활성화를위해 85 에서 15분간반응을실시하였다. PCR 산물에염기서열분석용 dye를붙여주기위해 ng/μl 로희석한 PCR 산물 1 μl, 3차증류수 2 μl, 2 pmol/μl 농도의염기서열분석시발체 (CATCCTGCTGCTATGCCTC) 1 μl 및 Big-Dye 3.1 (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA) 용액 2 μl 를혼합하여 96 에서 10초, 결합반응 50 5초, 연장및 label 반응60 4분을 25 회반복하였다. 염기서열분석반응후 33 μl 의 magnetic resin (Promega) 을사용하여반응하지않고남은산물을제거하고 DNA자동분석기 ABI 3130xl Genetic Analyzer (Applied-biosystems) 에넣어염기서열을분석하였다. 3. HBV MHR 및 a 결정기변이분석분석된염기서열을 S 단백질서열로변환한후한국인에서검출된 HBV의거의모두가 C형유전자형이므로이에해당하는 X04615 ( 의 S 단백질서열과비교하여변이를확인하였다 [6]. 122번째 (K 또는 R) 와 160번째아미노산 (K 또는 R) 은혈청형을, 127번째아미노산 (P, T 또는 L) 은혈청아형을결정하는것으로알려져있어이아미노산들은변이분석에서제외하였다. 4. 다른면역검사법을이용한 HBsAg 검사 S 단백질변이에의한 HBsAg 검사간의차이를확인하기위해 -70 에보관된혈청을이용하여 Architect HBsAg kit (Abbott laboratories, Abbott Park, IL, USA) 로추가검사를시행하여측정법간의결과차이를알아보았다. Architect HBsAg kit (Abbott laboratories) 는화학발광면역측정법 (chemiluminescent immunoassay, CLIA) 방법을이용한것으로단클론포획항체 (monoclonal capture antibody) 와다클론접합항체 (polyclonal conjugate antibody) 를사용하며, 0.05 IU/mL 이상을양성으로판정한다. 결과 1. 환자의임상적특징 HBV DNA양성 /HBsAg RIA 음성의결과를보인총 16 명의임상상은다음과같다 (Table 1). 11명 ( 증례 1번-11번 ) 은간이식후추적관찰중인환자로 HBIG와항바이러스제제가투여중이었다. HBIG는간이식후검사시점까지 3년이상계속투여중이었으며, 항바이러스제제는 lamivudine, adefovir, entecavir 등을투여받았다. 나머지 5명중 2명 ( 증례 12번, 13 번 ) 은간이식후 4일이내인환자이었고, 3명 ( 증례 14번-16번 ) 은각각간세포암환자, 간경화환자, 급성간염후회복기환자이었다. 대상환자들의 HBV DNA 농도는 copies/ml의분포를보였고, 중간값은 copies/ml이었다. 2. HBV S 유전자분석 16개의대상검체중 11 명에서 MHR 부위에각검체마다 2-5 개의변이가관찰되었으며, 변이의대부분은 a 결정기부위에서특히 142에서 145번째아미노산부위에서검출되었다 (Fig. 1) 변이가관찰된 11명 ( 증례1번-11 번 ) 은모두간이식후검사시점까지계속 HBIG를투여받고있는환자였다. S 단백질의위치별변이를살펴보면 145번째아미노산 (G) 치환이 10명 (R 7명, A 2 명, K 1명 ) 으로가장높은빈도를보였다. 또한, 142번째아미노산 (P) 치환이 5명 (L 3명, P/H 1명, P/V 1명 ) 에서, 144번째아미노산 (D) 치환이 4명 (G 2명, A 1명, E 1명 ) 에서관찰되었다. 이외에도 a 결정기에서관찰된변이는 I126T 3명, I126V 2명, G130N 2명, S132F 2명, S132Y 1명, K141R 1명이있었다. a 결정기이외의 MHR 부위에서관찰된변이는 Y100C 2명, Y100S 1명, Y100Y/X 1명, L110I 1명, L110R 1명, P120Q 2명, A159V 1명의변이가관찰되었다. 변이가관찰되지않은 5명중 2명 ( 증례 12 번, 13번 ) 은간이식직후로 HBIG 투여 2일, 4일째였고, 나머지 ( 증례 14 번-16번 ) 는 HBIG가투여되지않은경우이었다. 3. Architect HBsAg Kit (Abbott laboratories) 에의한HBsAg 검사결과 16예중보관된검체가있어추가검사가가능했던 13예중 10예 (76.9%) 에서화학발광면역측정법 (CLIA) 인 Architect HBsAg kit (Abbott laboratories) 으로검사하였을때양성결과를보였다. 변이가관찰되었던 11명중보관된검체가있었던 9

4 S gene mutation in HBV DNA(+)/HBsAg(-) 227 Table 1. Clinical characteristics of 16 patients with HBsAg RIA (-) and HBV DNA (+) No. Clinical HBIG case Age Sex diagnosis treatment Antiviral drug HBV DNA HBsAg by ALT/AST treatment quantity Architect (IU/mL) (Months) (copies/ml) HBsAg kit (IU/mL) 1 43 M LT 5 yr ago (HBV LC) Yes Lamivudine (24) 22/ Positive (64.5) Adefovir (36) 2 60 M LT 3 yr ago (HBV LC) Yes Lamivudine (21) 73/ Positive (14.4) Adefovir (21) Entecavir (2) 3 57 M LT 5 yr ago (HBV LC) Yes Lamivudine (43) 33/ Positive (73.6) Adefovir (31) 4 62 M LT 4 yr ago (HBV LC & HCC) Yes Lamivudine (9) 39/ Positive (101.0) Adefovir (9) 5 43 M LT 5 yr ago (HBV LC & HCC) Yes Lamivudine (36) 26/ Positive (24.7) Entecavir (4) 6 51 F LT 3 yr ago (HBV LC ) Yes Lamivudine (18) 50/ NT Adefovir (18) 7 63 M LT 6 yr ago (HBV LC & HCC ) Yes Lamivudine (4) 85/ NT 8 41 M LT 8 yr ago (HBV LC) Yes Adefovir (4) 84/ Positive (117.9) Entecavir (4) 9 62 M LT 9 yr ago (HBV LC) Yes Lamivudine (1) 656/ Positive (3.0) Entecavir (1) F LT 5 yr ago (HBV LC) Yes Adefovir (1) 26/ Positive (>250.0) Entecavir (1) F LT 3 yr ago (HBV LC & HCC) Yes Lamivudine (20) 484/ Negative F LT 4 days ago (HBV LC) Yes (4 days) / Negative M LT 2 days ago (HBV LC) Yes (2 days) Unknown 64/ Negative M Recovery phase of No 0 22/ Positive (0.26) acute hepatitis B M CHB & HCC No 0 35/ NT M LC No 0 16/ Positive (1.0) Abbreviations: HBV, Hepatitis B virus; LT, liver transplantation; LC, liver cirrhosis; HCC, hepatocellular carcinoma; HBIG, hepatitis B immune globulin; CHB, chronic hepatitis B; NT, not tested. Fig. 1. Amino acid sequences of major hydrophilic region ( ) including a determinant ( ) in HBV S gene of 16 patients. Lower cases mean that its amino acids are mixed with reference amino acids. * shown in pt 15 indicates that its sequence could not be read due to background noise. 명에서는 Architect HBsAg kit (Abbott laboratories) 에의한 HBsAg 검사결과, 8명은양성 (3.0 IU/mL 이상, 중간값 69.0 IU/mL), 1명은음성을보였다. 변이가관찰되지않았던나머지 5명중 Architect HBsAg kit (Abbott laboratories) 으로검사 가가능했던 4명중 2명만이양성결과를보였다. 음성을보인 2명은간이식으로 HBIG를투여받은후각각 2, 4일째이었다. 그리고양성을보인 2명은만성보균자와급성감염회복기각 1 명으로모두약양성 (1 IU/mL 이하 ) 의결과를보였다 (Table 1).

5 228 손용학 오흥범 고선영외 2 인 고찰본연구의대상인 HBV DNA 양성이면서 HBsAg 음성인경우의원인중잘알려진경우는잠복 HBV 감염이다. 일반헌혈자를대상으로한연구에서는검사의검출민감도에따라다소다르긴하지만 HBsAg 음성 /anti-hbc 양성인헌혈자의대략 1% 가량에서 HBV DNA 양성이보고된다고하였다. 따라서 anti- HBc 양성률이 0.5% 에서 10% 이상다양한것을감안할때대략 10-3 에서 10-5 정도의빈도로잠복 HBV 감염이발생한다고추정할수있다 [3]. 잠복 HBV 감염은오래전에 HBV에감염되었지만무증상으로지내고있는경우이므로문진을통해 HBV 감염의위험요인을알아내기어렵고또면역검사로선별되지않으므로수혈전파성간염을유발할가능성이높다. 실제로잠복 HBV 감염에의한수혈전파성간염의보고는최근까지지속적으로보고되고있으며, 수혈로감염되는 HBV의주요한원인으로여겨지고있다 [1, 7-9]. 그러나, 최근일본에서시행된연구에서는 HBV가전파되었을경우잠복 HBV 감염에의한것은드물다는보고도있어이에대한연구는보다더필요할것으로생각된다 [10]. 아직까지국내에서 HBV DNA 양성 /HBsAg RIA 음성인경우는원인이될수있는임상적상황, 검사적오류혹은바이러스특성에대한보고가충분하지않았다. 특히환자진료와관련된검사업무를주로수행하는대학병원과같은일선검사실에서어떠한경우에해당증례가발생하는지에대한보고는없었다. 그런데본연구를통해분석해본결과 HBV DNA 양성 /HBsAg RIA 음성인환자검체는만성 B형간염으로항바이러스제제를치료중이거나혹은간이식으로 HBIG 투여를받는환자들이대부분임을알수있었다. 이는간이식을많이하는병원의특성에기인한것으로생각된다. 그러나 5명에서는간이식이아닌다른임상상황에서도관찰되었으므로, 병원의환자특성에따라빈도는다소다를수있어도 HBV DNA 양성 /HBsAg RIA 음성인현상은여러병원에서관찰될것으로사료된다. 보통 HBV는다른 DNA 바이러스보다 10배이상돌연변이발생빈도가높은것으로알려져있다. 특히만성 B형간염에서돌연변이의발생률은 변이 / 부위 / 년정도이지만간이식상황에서는이보다 100배정도더높은것으로알려져있다 [11]. 이는바이러스가저농도로존재하고있어도감수성이높은새로운간이환자에게이식되면바이러스의증식이활발해지고, 여기에 HBIG와같은고농도의항체에의해압력이가해지면돌연변이가높은훨씬더높은빈도로발생할수있는것으로설명하고있다 [11]. 본연구결과간이식후 HBIG와항바이러스제제를투여받고있는환자에서 HBsAg의 Y100, L110, P120, I126, G130, S132, K141, P142, D144, G145, A159부위에서변이가관찰되었다. 특히 G145 부위는 11명중 10명의환자에서검출되었다. 그리고 G145 부위의변이가관찰되지않은경우에는 D144 변이가관찰되었으며, 간이식후 HBIG를투여받은환자들은 G145, D144부위중어느하나의돌연변이는가지고있었다 (Fig. 1). 이는간이식후 HBIG를계속투여받는환자의경우 G145R 변이가가장많고, 더불어 G145K/E/A와 D144G/A/E/V 변이도흔히검출된다는기존의연구와일치하는소견이다 [12-14]. G145R 은백신도피돌연변이 (vaccine escape mutant) 로이미 20 년전부터보고되어왔었다 [15, 16]. 이들변이들은수동혹은능동면역화 (immunization) 에대해선택우위 (selective advantage) 를가지게되어결국우세한바이러스클론이된다고한다. 이들돌연변이가우세클론이되면환자가간이식전후로계속 HBIG 를투여받는다하더라도아무런임상적효과를얻을수없는문제가발생한다. G145R은시간이지난후에도안정하게유지되고, 가족내감염을일으킬수있는것으로알려져있다 [17, 18]. 또한, 본연구에서 G145, D144 이외에여러돌연변이가관찰되었다. 그러나, 치료받지않은한국인만성 B형간염바이러스감염환자를대상으로자연적으로일어나는 S 단백질변이에대한연구를감안하면, 이들중일부는자연적으로존재하는변이가동반되었을가능성이있다 [19]. 본연구에서변이가관찰되었던 11명모두는 HBIG 이외에항바이러스제제를투여받고있던환자들이었다. 따라서이들에서발생한변이는 HBIG에의한영향뿐만아니라항바이러스제제에의한돌연변이발생가능성도고려해야할것이다. 항바이러스제제에의한돌연변이는 HBV 중합효소에발생하는돌연변이로잘알려져있지만, HBV 중합효소유전자와 S 유전자는같은염기서열을공유하기때문에 S 단백질의변이를유발할수있기때문이다. P120A 변이 [20], I126S, T131N, M133T, S136Y 변이 [21] 와 MHR 이외의부위에서보고된 E164D+I195M 변이 (HBV 중합효소에서 rtv173l+rt180m+rtm204v 변이에해당 ) [22] 등은 HBsAg의위음성을유발할수있는것으로보고된바있다. 그런데본연구에서는이들돌연변이가관찰되지않았다. a 결정기에있는아미노산의변화는항체결합부위의구조변화를일으켜중화항체결합에영향을미치는것으로알려져있다 [11]. 이는항원-항체반응에기반한면역검사법에서위음성검사가초래될수있다는논리와일맥상통하는것이다. G145R 과같은 S 단백질의변이가존재할때실제 HBsAg에반응하는항체의차이에의해결과가상이하다는보고가있어왔다 [4, 5].

6 S gene mutation in HBV DNA(+)/HBsAg(-) 229 본연구에서 RIA에서 HBsAg 음성이었던 13검체중 10 예 (76.9%) 는 Architect HBsAg kit (Abbott laboratories) 으로검사하였을때양성결과를보였다. 검사자체의검출민감도에의한영향도있을수있으나, 변이를보인군에서의 DNA 정량값이 copies/ml의분포를보였고 CLIA법에의한정량값도 3.0 IU/mL 이상높게검출되었으므로낮은농도의 HBsAg 에의한검출한계의문제보다는 S 단백질에발생한돌연변이에의해 RIA에서검출되지못했을가능성이더높은것으로사료된다. 반면변이가없는군에서는 HBV DNA 정량값이대개 1,000 copies/ml 미만이었고, Architect HBsAg kit (Abbott laboratories) 으로측정한경우 4명중 2명에서만양성이었고, 이경우도정량값이 1.0 IU/mL 이하로낮아서측정법의검출한계차이에의한원인이주요했을것으로판단된다. 그러나, HBIG 도피돌연변이가있었던한명 ( 증례 11 번, G145A+D144A) 의경우 Architect HBsAg kit (Abbott laboratories) 에의한 HBsAg 검사에서음성결과를보였는데, 460 copies/ml정도의낮은 DNA양에의한영향과다른돌연변이에의한추가적인영향으로 Architect HBsAg kit (Abbott laboratories) 에서검출이안되었을가능성이있으나본연구에서는확인하기는어려웠다. 본연구에서사용된 Architect HBsAg kit (Abbott laboratories) 는다른연구결과에서도 G145R과같은돌연변이에영향을받지않는다고하였다 [5]. 국내에서시행한연구에서도몇몇면역검사법에서 G145R에의한돌연변이가있을때 HBsAg 검사에문제가있음을보여주었으나 Architect HBsAg kit (Abbott laboratories) 는검출이가능하다고하였다 [23]. 그러나, 이러한연구는주로효소면역측정법 (Enzyme immunoassay, EIA) 또는 CLIA간의비교가대부분이었으며, RIA에대한보고는거의없었다. 그러나본연구결과를볼때 HBIG 도피돌연변이가발생하였을때 RIA 검사는위음성의결과를초래할가능성이있으므로이러한돌연변이를검출할수있는다른면역검사법으로의전환이필요하다고여겨진다. 결론적으로본연구를통해 HBV DNA 정량검사가의뢰된검체중에서 HBV DNA 양성 /HBsAg RIA 음성의결과는대부분간이식을전후하여 HBIG를투여받는환자군에서발견되므로병원의환자분포에따라달라질수있음을알수있었다. 이들환자에서는 G145R 변이등이발생하는것또한확인할수있었다. 본연구의증례에서는 RIA법에서음성이지만 Architect HBsAg kit (Abbott laboratories) 에서양성을보인경우가많았으므로간이식을많이시행하는병원에서는향후 HBsAg 검사의위음성을줄이기위해 RIA 보다는돌연변이등을검출할수있는다른검사법의사용을고려해볼필요가있다고사료된다. 요약배경 : B형간염바이러스 (Hepatitis B virus, HBV) 항원 (HBsAg) 방사선면역측정법음성이면서 HBV DNA 증폭검사상양성인경우의임상적상황, S 유전자변이와다른 HBsAg 검사법의유용성을알아보고자하였다. 방법 : HBV DNA정량검사가의뢰된환자중결과가양성이면서방사선면역측정법에의한 HBsAg (BNIBT HBsAg Kit, China) 검사상음성인 16명을대상으로하였다. 각검체에대해 S 유전자 a 결정기의염기서열을분석하였고이들의임상적특징을분석하였다. 또한화학발광면역측정법 (CLIA) 원리를이용하는 Architect HBsAg kit (Abbott laboratories, USA) 로 HBsAg 추가검사를시행하였다. 결과 : 대상 16명중 11 명에서 a 결정기에다수의변이가관찰되었다. 이들 11명은수년전에간이식을받고 B형간염바이러스면역글로블린 (Hepatitis B immune glubolin, HBIG) 과항바이러스제제를투여중인환자이었다. G145R 변이가 8명에서관찰되었으며, 그외 G145K, D144G, D144A 등이흔히관찰되었다. 이들 11명중 9명에서 Architect HBsAg kit으로 HBsAg을검사하였는데, 8명에서는양성 (3.0 IU/mL 이상, 중간값 69.0 IU/mL) 결과를보였다. 변이가관찰되지않은나머지 5명중 4명에서 Architect HBsAg kit으로추가검사를시행한결과 2명에서만약양성 (1 IU/mL 이하 ) 을보였다. 결론 : HBV DNA 양성 /HBsAg RIA 음성은간이식후에 HBIG 를투여받는환자군에서주로발견되었으며 HBIG 도피변이가관찰되었다. 이들증례의대부분에서 Architect HBsAg kit에서양성을보인점을고려할때간이식을많이시행하는병원에서는 RIA 보다는변이를더잘검출할수있으며낮은수준의 HBsAg까지검출할수있는다른면역검사법을사용하여 HBs- Ag 을검사하는것이권장된다. 참고문헌 1. Raimondo G, Pollicino T, Cacciola I, Squadrito G. Occult hepatitis B virus infection. J Hepatol 2007;46: Carreno V, Bartolome J, Castillo I, Quiroga JA. Occult hepatitis B virus and hepatitis C virus infections. Rev Med Virol 2008;18: Hollinger FB. Hepatitis B virus infection and transfusion medicine: science and the occult. Transfusion 2008;48: Coleman PF, Chen YC, Mushahwar IK. Immunoassay detection of hepatitis B surface antigen mutants. J Med Virol 1999;59:19-24.

7 230 손용학 오흥범 고선영외 2 인 5. La ulu SL and Roberts WL. The analytic sensitivity and mutant detection capability of six hepatitis B surface antigen assays. Am J Clin Pathol 2006;125: Cha CH, Sohn YH, Jang S, Lee HJ, Lee KJ, Shin ES, et al. Genotype analysis of hepatitis B virus isolated from Korean hepatitis patients. Korean J Lab Med 2003;23: ( 차충환, 손용학, 장성수, 이한주, 이관제, 신은순, 오흥범. 국내환자에서분리된 B형간염바이러스의유전자형분석. 대한진단검사의학회지 2003;23:352-6.) 7. Soldan K, Ramsay M, Collins M. Acute hepatitis B infection associated with blood transfusion in England and Wales, : review of database. BMJ 1999;318: Liu CJ, Lo SC, Kao JH, Tseng PT, Lai MY, Ni YH, et al. Transmission of occult hepatitis B virus by transfusion to adult and pediatric recipients in Taiwan. J Hepatol 2006;44: Saraswat S, Banerjee K, Chaudhury N, Mahant T, Khandekar P, Gupta RK, et al. Post-transfusion hepatitis type B following multiple transfusions of HBsAg-negative blood. J Hepatol 1996;25: Satake M, Taira R, Yugi H, Hino S, Kanemitsu K, Ikeda H, et al. Infectivity of blood components with low hepatitis B virus DNA levels identified in a lookback program. Transfusion 2007;47: Weber B. Genetic variability of the S gene of hepatitis B virus: clinical and diagnostic impact. J Clin Virol 2005;32: Carman WF, Trautwein C, van Deursen FJ, Colman K, Dornan E, McIntyre G, et al. Hepatitis B virus envelope variation after transplantation with and without hepatitis B immune globulin prophylaxis. Hepatology 1996;24: Terrault NA, Zhou S, McCory RW, Pruett TL, Lake JR, Roberts JP, et al. Incidence and clinical consequences of surface and polymerase gene mutations in liver transplant recipients on hepatitis B immunoglobulin. Hepatology 1998;28: Cooreman MP, Leroux-Roels G, Paulij WP. Vaccine- and hepatitis B immune globulin-induced escape mutations of hepatitis B virus surface antigen. J Biomed Sci 2001;8: Zanetti AR, Tanzi E, Manzillo G, Maio G, Sbreglia C, Caporaso N, et al. Hepatitis B variant in Europe. Lancet 1988;2: Carman WF, Zanetti AR, Karayiannis P, Waters J, Manzillo G, Tanzi E, et al. Vaccine-induced escape mutant of hepatitis B virus. Lancet 1990; 336: Oon CJ, Chen WN, Goo KS, Goh KT. Intra-familial evidence of horizontal transmission of hepatitis B virus surface antigen mutant G145- R. J Infect 2000;41: Chakravarty R, Neogi M, Roychowdhury S, Panda CK. Presence of hepatitis B surface antigen mutant G145R DNA in the peripheral blood leukocytes of the family members of an asymptomatic carrier and evidence of its horizontal transmission. Virus Res 2002;90: Song BC, Kim SH, Kim H, Ying YH, Kim HJ, Kim YJ, et al. Prevalence of naturally occurring surface antigen variants of hepatitis B virus in Korean patients infected chronically. J Med Virol 2005;76: Hsu CW, Yeh CT, Chang ML, Liaw YF. Identification of a hepatitis B virus S gene mutant in lamivudine-treated patients experiencing HBsAg seroclearance. Gastroenterology 2007;132: Lee SY, Choi MS, Lee D, Lee JH, Koh KC, Paik SW, et al. Overlapping gene mutations of hepatitis B virus in a chronic hepatitis B patient with hepatitis B surface antigen loss during lamivudine therapy. J Korean Med Sci 2005;20: Bartholomeusz A and Locarnini S. Hepatitis B virus mutations associated with antiviral therapy. J Med Virol 2006;78(S1):S Huh HJ, Chae SL, Cha YJ. Comparison study with enzyme immunoassay and chemiluminescence immunoassay for hepatitis B virus surface antigen detection. Korean J Lab Med 2007;27: ( 허희진, 채석래, 차영주. 효소면역측정법과화학발광면역측정법을이용한 B형간염표면항원검사의비교. 대한진단검사의학회지 2007;27:355-9.)

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical