대한임상병리학회지 : 제 20 권제 2 호 2000 Korean J Clin Pathol 2000; 20: 진단면역학 B형간염표면항원양성환자에서표면항체동시양성빈도및임상적의의 차영주 채석래 중앙대학교의과대학임상병리과학교실 Frequency and Signifi

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1 대한임상병리학회지 : 제 20 권제 2 호 2000 Korean J Clin Pathol 2000; 20: 진단면역학 B형간염표면항원양성환자에서표면항체동시양성빈도및임상적의의 차영주 채석래 중앙대학교의과대학임상병리과학교실 Frequency and Significance of Concurrent Presence of HBsAg and Anti-HBs Among Korean HBsAg-Positive Patients Young Joo Cha, M.D. and Seok Lae Chae, M.D. Department of Clinical Pathology, College of Medicine, Chung-Ang University, Seoul, Korea Background : Although the development of antibodies (anti-hbs) against hepatitis B surface antigen (HBsAg) generally leads to the clearance of the infecting hepatitis B virus (HBV), anti-hbs reactivity has been reported in patients with chronic hepatitis. Some reports suggested that concurrent presence of HBsAg and anti-hbs was a common serologic pattern in HBV carriers, however, the others insisted concurrence was associated with evidence of viral replication and features of active inflammation. This study was to investigate the frequency and significance of concurrent presence of HBsAg and anti-hbs among Korean HBsAg-positive patients. Methods : HBV serological markers were analyzed by Abbott Axym. Anti-HBs titer was assessed quantitatively using 6 standard calibrators (0, 10, 50, 100, 500 & 1,000 miu/ml), and reported as positive when more than 10 miu/ml. Results : Of 959 consecutive HBsAg-positive patients who had simultaneous anti-hbs determinations, HBsAg and anti-hbs were found concurrently in 31 (3.2%). Anti-HBs were quantitated miu/ml in 25 (80.6%) and more than 100 miu/ml in 6 (19.4%) among 31 HBsAg-positive patients with concurrent presence of anti-hbs. The HBeAg positive rate of concurrent HBsAg/anti- HBs-positive patients (15/22 or 68.2%) was higher than that of HBsAg-positive patients without anti- HBs (227/562 or 40.4%). Of 31 HBsAg-positive patients with concurrent anti-hbs, 15 were patients with chronic hepatits, 5 with primary hepatocellular carcinoma and 2 with liver cirrhosis. Conclusions : Concurrent HBsAg/anti-HBs-positive patients were found in about 3% of Korean HBsAg-positive patients and their anti-hbs titers were less than 100 miu/ml in 80% of concurrent HBsAg/anti-HBs-positive patients. In patients with chronic hepatits B who possessed HBsAg and anti-hbs above 100 miu/ml, infections of HBV variants with mutations in the envelope gene might be suspected. (Korean J Clin Pathol 2000; 20: 204-9) Key words : Concurrent HBsAg and anti-hbs, Korean HBsAg carriers, Anti-HBs above 100 miu/ml, HBV variants, HBeAg positive rate 접수 : 2000 년 1 월 6 일접수번호 : KJCP1369 수정본접수 : 2000 년 2 월 29 일교신저자 : 차영주우 서울시용산구한강로 3 가 중앙대학교부속용산병원임상병리과전화 : , Fax: chayoung@cau.ac.kr 서론 B형간염바이러스 (hepatitis B virus: 이하 HBV) 의표면항원 (hepatitis B surface antigen: 이하 HBsAg) 에대한항체 ( 이하 anti-hbs) 중 HBsAg의 a 결정기 (determinant) 와반응할수 204

2 HBsAg 과 anti-hbs 동시양성빈도및의의 205 있는특이적인항체는어떤아형의 HBV 감염에대해서도방어능력이있는항체로서, 이항체가발생할경우 HBsAg이사라지고, HBV 감염으로부터회복되게된다. 그러나 HBsAg이양성인환자들중 anti-hbs가동시에양성인경우를흔히발견할수있고 [1-3], 특히만성간염환자의자연경과중일시적혹은지속적으로 HBsAg과 anti-hbs가동시에발현될수있는것으로알려져있는데 [1, 4, 5], 이경우 anti-hbs가있음에도불구하고 HBsAg이소멸되지않고지속되는것을관찰할수있다. HBsAg과 anti-hbs가동시에양성을보일수있는가능성은과거에는서로다른아형에의한중복감염의결과라고생각하였는데 [1, 6-8], 처음 HBV 감염시어떤아형의 HBV에도공통으로존재하는 a 결정기에대한항체가생성되지못하고, 일부아형에존재하는부결정기 (subdeterminant) 에대한항체만생성되었다가다시다른아형의 HBV 감염이일어난것으로생각하였다 [8, 9]. 그러나일본오끼나와에서나온보고 [2] 에의하면 HBsAg의 ay 아형이매우드문지역임에도불구하고 HBsAg과 anti-hbs가동시에양성인예에서발견되는 anti-hbs가 anti-y 특이성을가지고있으므로, 이를중복감염으로보기는힘들다고보고하고있고, Wang 등 [10] 도 HBsAg의일부아형에존재하는항원에대한특이성을보이는 anti-hbs의생성이 HBV 감염에의한결과라기보다는자연적으로생성되거나여러종류의항원자극에의하여발생된항체가교차반응을하는것이라고주장한바있다. 따라서최근에는 HBsAg과 anti-hbs가동시에양성을보일수있는가능성을두가지이상의 HBV 아형에의한중복감염보다는 HBV에대한숙주면역체계이상으로해석하고있다. 첫번째가능성은숙주의면역체계이상으로 HBsAg a 결정기와결합할수있는 anti-hbs를만들지못하는경우로서, 이때 anti- HBs와유사한클론의항체반응이일어나면역학적검사방법에서 HBsAg과교차반응을일으키는비특이적인항체가측정되지만이항체는특이적으로 HBsAg a 결정기와결합하지못하므로임상적으로는의미가없는항체가존재하는것이다 [9, 10]. 이와같은비특이적인항체가존재하는경우에는측정되는 anti-hbs 의역가가매우낮아일반적으로 10 miu/ml 이하로나타나게된다 [5]. HBsAg과 anti-hbs가동시에양성을보일수있는두번째가능성은 HBV에변이가발생한경우로서, HBV가고농도의체액성중화항체에노출되면 HBsAg a 결정기에체액성면역을벗어나는변이 (humoral escape mutant) 가발생하게되는것이다 [11-15]. 주로 HBV 만성보유자가된숙주에서인위적으로고농도의 anti-hbs가투여될때발생하는것으로생각되고있는데, 이때는 HBsAg과 10 miu/ml 이상의역가를보이는 anti-hbs가동시에출현하게되므로의의가있다고사료된다. 진단시약의개발로인하여보다특이적인항체만이검출되고, 본연구에서사용한 Abbott사 (USA) 의 Axym 시약및장비로검사한경우 anti-hbs가 10 miu/ml 이상인경우만양성으로판정하고있으므로비특이적반응에의한양성예는많이감소하 였다. 반면에 anti-hbs가 10 miu/ml 이상이고, 경우에따라서는 100 miu/ml 이상이면서 HBsAg이함께검출되는양성예가발견되고있다. HBsAg과 anti-hbs가동시에양성일경우크게임상적의의를부여하지않는보고 [3, 5] 들도있지만, 바이러스의증식및염증반응이활성화되어있고 [1], 간질환이진행하는경우 [4] 라는주장도있어그임상적의의에관하여서는논란이많다. 따라서본연구에서는국내 HBsAg 양성환자들중 anti-hbs가동시에양성인환자에서 anti-hbs의정량적측정을실시하여 anti-hbs 가 10 miu/ml 이상이면서동시에 HBsAg이양성인증례의발생빈도및그임상적의의를규명하고자하였다. 재료및방법연구대상은 1996년 6월부터 1997년 4월까지 10개월동안중앙대학교부속용산병원에내원한외래및입원환자들을대상으로임상병리과에서실시한 HBV 표지자검사결과를후향적으로분석하였다. 연구대상에건강진단을위하여내원한환자들은포함되지않았다. HBV 표지자검사는 Abbott사 (Abbott Park, IL, USA) 의 Axym 기계를이용하여각시약의검사지침서에따라서실시하였고, 특히 anti-hbs는 6가지농도 (0, 10, 50, 100, 500, 1,000 miu/ml) 의표준물질을이용하여정량하여, anti- HBs가 1 miu/ml 이상의역가를보이는예중비특이적반응이라고사료되는 10 miu/ml 이하로측정되는빈도를산출하였다. 본연구에서 anti-hbs의결과는 10 miu/ml 이상인경우에만양성으로판정하였다. HBsAg과 anti-hbs검사가동시에의뢰된증례를분석하여 HBsAg과 anti-hbs가동시에양성인빈도를구하였고, anti- HBs의정량적측정에의한역가분포를관찰하였다. 한편 HBsAg 양성군에서 anti-hbs가동시에양성인군과 anti-hbs 가음성인군사이에 HBeAg과 anti-hbe 양성률에차이가있는지를분석하였다. 결과 1. Anti-HBs의정량측정의결과 Abbott사의 Axym 기계로 anti-hbs검사를실시하여 1 miu/ml 이상의역가를보이는 8,639 검체결과를분석한결과 miu/ml인경우가 2,641예 (30.6%) 로가장많았고, miu/ml인경우가 2,350예 (27.2%), 1,000 miu/ml 이상인경우가 1,656예 (19.2%), miu/ml인경우가 1,264 예 (14.6%), 501-1,000 miu/ml인경우가 710예 (8.2%) 였으며, 10 miu/ml 이하로 anti-hbs 음성으로보고되는역가를보인

3 206 차영주 채석래 경우가 18예 (0.21%) 있었다 (Table 1). 2. HBsAg이양성인환자에서 anti-hbs가동시에양성인빈도임상병리과에 HBsAg과 anti-hbs 검사가동시에의뢰된검체 8,862예를분석한결과 698예 (7.9%) 에서 HBsAg이양성이었고, 698예의 HBsAg 양성예중 21예 (3.0%) 에서 HBsAg과 anti- HBs가동시에양성을보였다 (Table 2). 698예의 HBsAg이양성인경우를포함하여 HBsAg이양성인예를연속적으로더포함하여 959예를분석한결과 31예 (3.2%) 에서 anti-hbs가동시에양성이었다 (Table 3). 3. HBsAg과 anti-hbs가동시에양성인증례에서 anti-hbs의역가분석 HBsAg과 anti-hbs가동시에양성인 31예에서 anti-hbs의역가를분석한결과 miu/ml가 21예 (76.6%), miu/ml가 4예 (12.9%), miu/ml가 5예 (16.1%), 200 miu/ml 이상인경우가 1예 (3.2%) 있었다 (Table 4). 4. HBsAg만양성인군과 HBsAg과 anti-hbs가동시에양성인군에서 HBeAg과 anti-hbe 양성률비교 HBsAg이양성이면서 anti-hbs가음성인 928예중 562예를분석한결과 227예 (40.4%) 에서 HBeAg이양성, 332예 (59.1%) 에서 anti-hbe가양성인반면에, HBsAg과 anti-hbs가동시에양성인 31예중 22예를분석한결과 15예 (68.2%) 에서 HBeAg이양성, 7예 (31.8%) 에서 anti-hbe가양성으로서 (Table 5), HBsAg과 anti-hbs가동시에양성인군에서 HBeAg 양성률이현저히높게관찰되었다 ( 2 =6.622, P=0.01). 5. HBsAg 과 anti-hbs 가동시에양성인증례의진단명 HBsAg과 anti-hbs가동시에양성인 31예의진단명은만성간염이 15예, 원발성간세포암이 5예, 간경변증이 2예포함되어있어 70% 이상이만성간질환자이었다 (Table 6). Table 4. Distribution of anti-hbs titer in HBsAg-positive patients with concurrent presence of anti-hbs Anti-HBs titer (miu/ml) No. (%) of patients Table 1. Distribution of anti-hbs titer Anti-HBs titer (miu/ml) No. (%) of patients < (0.21) ,350 (27.2) ,264 (14.6) ,641 (30.6) 501-1, (8.2) > 1,000 1,656 (19.2) Total 8,639 (100) Table 2. Simultaneous occurrence of HBsAg & anti-hbs HBsAg Anti-HBs No. (%) of patients + Neg 677 (7.6) Neg + 5,183 (58.5) Neg Neg 2,981 (33.6) (0.23) Total 8,862 (100) Table 3. Frequency of concurrent presence of HBsAg & anti- HBs among HBsAg-positive patients HBsAg Anti-HBs No. (%) of patients + Neg 928 (96.8) (3.2) Total 959 (100) Table 5. Comparison of frequency of HBeAg or anti-hbe positivity between HBsAg-positive patients with and without concurrent presence of anti-hbs HBsAg/anti-HBs + / Neg (40.4) 332 (59.1) 3 (0.5) + / (68.2) 7 (31.8) 0 (0) P = (67.7) (12.9) (16.1) >200 1 (3.2) Total 31 (100) Diagnosis No. of patients No. (%) of patients with HBeAg No. (%) of patients with anti-hbe No. (%) of patients No. (%) of patients with HBeAg & anti-hbe Table 6. Diagnosis of HBsAg-positive patients with concurrent presence of anti-hbs Chronic active hepatitis 15 (48.4) Primary hepatocellular carcinoma 5 (16.1) Liver cirrhosis 2 (6.5) Others 9 (29.0) Total 31 (100)

4 HBsAg 과 anti-hbs 동시양성빈도및의의 207 고찰 HBsAg과 anti-hbs가동시에양성인빈도는 HBsAg과 anti- HBs를동시에측정한총 8,862예중 21예 (0.23%) 에서발견되었는데, 이는차및박 [16] 이총 1,704예중 51예 (3.0%) 로보고한빈도보다훨씬낮은빈도를보였다. 차및박의보고 [16] 에서도 anti-hbs의측정에 Abbott사의효소면역검사법을사용하기는하였지만, 본연구에서사용한 Abbott사의미세입자효소면역검사법 (microparticle enzyme immunoassay) 은미세입자, 유재조합항원 (recombinant antigen) 및단클론성항체를사용함으로써예민도및특이도를보다높였고, Axym이라는기계를사용하여측정하였으므로세척과정에서나타날수있는오류가적다고사료되며, anti-hbs 결과에서 10 miu/ml 이상을양성으로판정하였기때문에나타난차이라고사료되었다. 그러나본연구에서과거의기준에의하면양성으로판정될수있는 10 miu/ml 이하로측정되는 anti-hbs의결과가차지하는빈도를산출해본결과총 8,862예중 18예 (0.21%) 에불과하였으므로, 이를포함한다고하더라도 HBsAg과 anti-hbs가양성으로나타나는빈도는현저히감소하였다고할수있고, 차및박의보고 [16] 에서지적한비특이적반응이감소한때문으로사료되었다. 한편 HBsAg 양성군에서 HBsAg과 anti-hbs가동시에양성인빈도는보고에따라차이가큰데, Shiels 등 [1] 이 228예의 HBsAg 양성인환자를연속적으로포함하여분석한바에의하면 anti-hbs가동시에양성인예가 73예로 32% 의높은빈도를보고한바있고, 비교적최근에 anti-hbs의정량적측정을실시하여조사한 Wang 등 [3] 의보고에의하면싱가포르의 HBV 보균자 1,132예에서는 10 miu/ml 이상의 anti-hbs가양성인예가 154예로 13.6% 의빈도를보였다. 본연구에서는 HBsAg이양성인환자중에서 HBsAg과더불어 anti-hbs가동시에양성인빈도는총 959예중 31예 (3.2%) 였는데, 이와같은빈도의차이는지리적조건에따라매우달라질것이고, 검사방법및시약에따라서도차이가있을것으로사료된다. HBsAg과 anti-hbs가동시에양성일경우 anti-hbs의역가가 10 miu/ml 이하인경우에는 HBsAg에대한면역반응이불충분하여부결정기에대한항체가부분적으로발생한경우이거나 [8, 9], anti-hbs와유사한클론의항체반응이일어나면역학적검사방법에서 HBsAg과교차반응을일으키는비특이적인항체가발생한경우로생각되므로 [10], 최근개발된 anti-hbs 측정에서는 10 miu/ml 이상일경우에만 anti-hbs를양성으로보고하도록하고있다. 그러나 Navarro 등 [17] 은 HBV 예방접종후 anti-hbs가 10 miu/ml 이상이면 anti-hbs 양성으로항체형성에성공했다고판정하지만, 1년후 anti-hbs 역가를다시측정한결과 anti-hbs가 miu/ml 사이에있었던 13예중 12예에서 anti-hbs가음성으로전환된반면에 anti-hbs가 100 miu/ml 이상이었던 30예중에서는 1예만이음성으로전환되었음을보고하면서, anti-hbs의역가가 100 miu/ml 이상유 지되어야 HBV 감염을효율적으로예방할수있다고주장한바있다. 본연구에서 HBsAg과 anti-hbs가동시에양성인 31예는 anti-hbs가 10 miu/ml 이상인경우만을분석하였는데, 그역가의분포를보면 miu/ml가 25예로약 80% 를차지하고있으므로, 이들환자에서발생한 anti-hbs가 HBsAg의 a 결정기와반응할수있는특이적인항체인지에대해서본연구에서는확인하지못하였지만추후규명이필요하다고사료된다. 본연구에서 HBsAg과 anti-hbs가동시에양성인 31예중 6 예, 약 20% 에서는 anti-hbs 역가가 100 miu/ml 이상이었는데, 이와같은높은역가의 anti-hbs가존재함에도불구하고 HBsAg이제거되지않고존재하는이유에관하여서는 HBsAg a 결정기에변이가발생하여기존의 anti-hbs로는제거되지않기때문으로생각되고있다 [11-15]. HBV 감염은방어항체인 anti-hbs에의하여예방되지만, 일단 HBV에감염되면 HBV 핵항원 (HBcAg) 에의해감작된세포독성 T림프구가감염된간세포를제거하는것으로알려져있다 [18]. 따라서세포독성 T림프구의활동이없는상태에서는 HBV를제거하지못하고만성간염상태가진행되는데, 이와같이세포성면역체계가불충분할때바이러스가고농도의체액성중화항체에노출되면바이러스의가장주요한항원성이높은부위에서체액성면역을벗어나는변이가발생하게되는것이다. 이를실험적방법으로증명하면, 시험관내에서다량의중화항체에노출된바이러스들중살아남은바이러스를가지고첨가된항체와반응시키면결합하지않음을알수있었다 [19, 20]. 체액성면역을벗어나는변이는그동안에는유전자변이가없는안정된항원라고생각되던 a 결정기아미노산서열 번사이에서발생되는데, HBV 만성보유자가된숙주에서인위적으로고농도의 anti-hbs가투여될때발생하는것으로생각된다 [11]. 국내에서도 B형간경변증으로인하여간이식술을시행받은후 HBV 면역글로부린을장기간투여받아혈청내 anti-hbs 를유지하고있던중 HBsAg이재차출현한환자및 HBsAg과 10 miu/ml 이상의역가를보이는 anti-hbs가동시에양성을보인만성 B형간염환자등에서 HBsAg a 결정기변이가보고된바있다 [21]. 숙주의체액성면역체계를벗어나는 HBV 변이의발생은 HBV 백신에의한 HBV 감염방지에경각심을일으킨다. 즉 a 결정기에변이가없는 HBsAg을항원으로하여만들어진 HBV 백신을접종하여만들어진 anti-hbs는이론적으로 a 결정기에변이가발생한 HBV의감염을막을수없기때문에백신에의해형성된 anti-hbs를지닌사람도 B형간염이발생할가능성이있게된다 [22]. 최근본병원에서도백신접종으로높은역가의 anti-hbs를유지하고있었음에도급성 B형간염이발생한증례를경험한바, 유전자염기서열분석을실시하지는못하였지만, a 결정기변이가있는 HBV 감염이강력히의심되었다. 한편 HBV a 결정기변이가갖는또다른의미는혈청학적진단문제에있다. Moriyama 등 [23] 은표준단클론성항체를이용한

5 208 차영주 채석래 HBsAg 검사에서검출이안되었던 a 결정기변이예를보고한바있는데, 변이를일으킨 HBV는기존의항체와는반응하지않을수있으므로 [24], 앞으로변종 HBV에의한감염예가늘어난다면간염의원인진단과수혈전검사에서문제가될수있을것으로사료된다. 따라서국내에서도이러한 a 결정기변이양상을좀더자세히파악하여 HBV 백신과진단검사법개선을위한준비를하여야할것으로사료된다. 본연구에서는 HBsAg이양성인환자에서 100 miu/ml 이상의높은역가의 anti-hbs를가지고있는환자에서 HBsAg의 a 결정기에변이가있는지를규명하지는못하였지만, 100 miu/ml 이상의높은역가의 anti-hbs가검출되면서 HBsAg 이양성인환자에서는 HBsAg a 결정기변이가있는 HBV에의한감염이아닌가의심하여야할것으로사료된다. 그리고본연구에서보면 HBsAg과 anti-hbs가동시에양성인환자의경우 70% 이상이만성간질환자이며, HBeAg의양성률이 HBsAg 만양성인군에비하여높으므로, 바이러스의증식및염증반응이활성화되어있고 [1], 간질환이진행하는경우 [4] 라는주장을뒷받침할수있다고사료된다. 요약배경 : B형간염바이러스 (hepatitis B virus: 이하 HBV) 의표면항원 (hepatitis B surface antigen: 이하 HBsAg) 에대한항체 ( 이하 anti-hbs) 가형성되면 HBsAg이사라지고, HBV 감염으로부터회복되는것이일반적이지만, HBsAg이양성인만성간염환자들중에는일시적혹은지속적으로 anti-hbs가양성인경우를관찰할수있다. HBsAg과 anti-hbs가동시에양성일경우크게임상적의의를부여하지않는보고들도있지만, 바이러스의증식및염증반응이활성화되어있고, 간질환이진행하는경우라는주장도있어그임상적의의에관하여서는논란이많다. 따라서본연구에서는국내 HBsAg 양성환자들중 anti-hbs가동시에양성인환자에서 anti-hbs의정량적측정을실시하여 anti-hbs가 10 miu/ml 이상이면서동시에 HBsAg이양성인증례의발생빈도및그임상적의의를규명하고자하였다. 방법 : 연구대상은본임상병리과에 HBV 표지자검사가의뢰된환자들을대상으로후향적으로분석하였다. HBV 표지자검사는 Abbott사 (USA) 의 Axym을이용하였고, 특히 anti-hbs는 6 가지농도 (0, 10, 50, 100, 500, 1,000 miu/ml) 의표준물질을이용하여정량하여, 10 miu/ml 이상인경우에만양성으로판정하였다. 결과 : 959예의 HBsAg 양성예중 31예 (3.2%) 에서 10 miu/ml 이상의 anti-hbs가동시에양성이었고, 이들의 anti- HBs 역가는 miu/ml이경우가 25예 (80.6%) 였고, 100 miu/ml 이상인경우가 6예 (19.4%) 였다. HBsAg이양성이면서 anti-hbs가음성인 928예중 562예에서분석한결과 227예 (40.4%) 에서 HBeAg이양성, 332예 (59.1%) 에서 anti-hbe가양성인반면에, HBsAg과 anti-hbs가동시에양성인 31예중 22 예를분석한결과 15예 (68.2%) 에서 HBeAg이양성, 7예 (31.8%) 에서 anti-hbe가양성이었다. HBsAg과 anti-hbs가동시에양성인경우 31예에는만성간염이 15예, 원발성간세포암이 5예, 간경변증이 2예포함되어있어 70% 이상이만성간질환자이었다. 결론 : HBsAg이양성인예중약3% 에서anti-HBs가동시에발견되었고, 이때 anti-hbs의역가는약 80% 에서 miu/ml이었다. 그러나 100 miu/ml 이상의높은 anti-hbs 역가를유지하고있는데도불구하고 HBsAg이존재하는증례에서는변이가있는 HBV 감염을의심하여야할것으로사료된다. 참고문헌 1. Shiels MT, Taswell HF, Czaja AJ, Nelson C, Swenke P. Frequency and significance of concurrent hepatitis B surface antigen and antibody in acute and chronic hepatitis B. Gastroenterology 1987; 93: Hayashi J, Noguchi A, Nakashima K, Morofuji M, Kashiwagi S. Frequency of concurrence of hepatitis B surface antigen and antibody in a large number of carriers in Okinawa, Japan. Gastroenterol Jpn 1990; 25: Wang YM, Ng WC, Kang JY, Yap I, Seet BL, Teo J, et al. Serological profiles of hepatitis B carrier patients in Singapore with special reference to the frequency and significance of concurrent presence of HBsAg and anti-hbs. Singapore Med J 1996; 37: Heijtink RA, van Hattum J, Schalm SW, Masurel N. Co-occurrence of HBsAg and anti-hbs: two consecutive infections or a sign of advanced chronic liver disease? J Med Virol 1982; 10: Tsang TK, Blei AT, O Reilly DJ, Decker R. Clinical significance of concurrent hepatitis B surface antigen and antibody positivity. Dig Dis Sci 1986; 31: Hess G, Arnold W, Koesters W, Biswas R, Hutteroth TH, zum Buschenfelde KH. Simultaneous presence of HBsAg and anti-hbs in the serum of different subtypes (serological and immunofluorescent studies). Z Immunitatsforsch Immunobiol 1977; 153: Courouce-Pauty AM, Drouet J, Kleinknecht D. Simultaneous occurrence in the same serum of hepatitis B surface antigen and antibody to hepatitis B surface antigen of different subtypes. J Infect Dis 1979; 140: Foutch PG, Carey WD, Tabor E, Cianflocco AJ, Nakamoto S, Smallwood LA, et al. Concomitant hepatitis B surface antigen and antibody in thirteen patients. Ann Intern Med 1983; 99: Swenson PD, Escobar MR, Carithers RL Jr, Sobieski TJ 3d. Failure of preexisting antibody against hepatitis B surface antigen to prevent subse-

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김범수

김범수 Analysis of Outcomes after Resection of Sarcomatous Hepatocellular Carcinoma Purpose: Sarcomatous hepatocellular carcinoma (HCC) is rare. Therefore, the clinicopathologic characteristics and prognosis