What are the new medications?: evolution of IFN, DAA and vaccine 중앙대학교의과대학내과학교실 김형준 Hyung Joon Kim Departement of Internal Medicine, College of Medici

Transcription

1 What are the new medications?: evolution of IFN, DAA and vaccine 중앙대학교의과대학내과학교실 김형준 Hyung Joon Kim Departement of Internal Medicine, College of Medicine, Chung-Ang University A large number of new therapies are in development for chronic hepatitis C including direct-acting antiviral drugs (DAA), which target specific hepatitis C virus enzymes. Two of these compounds have already advanced into phase 3 development in the USA and EU, and many more are in phase 2 trials and likely to advance. In this review, the results of recent studies on ribavirin analogues, nonstructural (NS) 3/4 serine protease inhibitors, NS5B polymerase inhibitors, cyclophilin inhibitors, silimarin components, and thiazolides have been updated. Each compound includes a brief summary of its proposed mechanism of action, results of early clinical trials, and more advanced trial data where available. These compounds are likely to be the first approved in the USA and EU and will initially be used in combination with the current standard of care. It is possible that future treatment paradigms with these agents will offer the potential of interferon-free regimens. It is most likely that patients for these new therapies will be selected carefully by identifying and treating first those who have excellent sustained virologic response rates with 24 weeks of pegylated interferon and ribavirin, the current standard of care. It is also likely that there will be a need to identify those patients who are not likely to have a sustained virologic response with the addition of a protease inhibitor to the current standard of care and delaying their therapy until combination viral suppression therapy becomes an option. The cost and side effects of the DAA will be important considerations for treating physicians. Published clinical trial data onthese therapies are summarized in this paper. Vaccines in clinical trials now include recombinant proteins, synthetic peptides, virosome based vaccines, tarmogens, modified vaccinia Ankara based vaccines, and DNA based vaccines. Several preclinical vaccine strategies are also under development and include recombinant adenoviral vaccines, virus like particles, and synthetic peptide vaccines. Published clinical trial data onthese therapies are summarized in this paper. A new era of hepatitisc virus treatment is beginning, the ultimate goals of which will bedirectly targeting the virus, shortening the length of therapy, improvingsustained virologic response rates, and minimizing side effects. Keywords: Hepatitis C, Chronic; Interferon; Sustained virologic response; Durability; Carcinoma, Hepatocellular -S148-

2 김형준 /What are the new medications?: evolution of IFN, DAA and vaccine 서 론 Pegylated Interferon alfa(peg INF-alfa) 와리바비린병합요법 (PR) 은 2001년이래만성 C형간염의표준치료법으로자리잡아왔다. 하지만유전자형 1형에서치료지속반응 (sustained virologic response, SVR) 은 40-50% 밖에되지않아서치료받은적이없는환자에서 SVR을향상시키고이전에치료에실패한환자들을위한새로운치료법이필요하게되었다. HCV의 life cycle이보다구체적으로규명되고, HCV replicon system이도입되면서새로운항바이러스약제들이개발되어지고있다. Direct-acting antiviral (DAA) 약제를대표로하는많은수의다양한신약들이현재개발중에있으며, 이는 C형간염바이러스 (hepatitis C virus, HCV) 의특정효소를표적으로하고있다. 현재가장유망한약제는 NS3/4a protease inhibitor (PI) 이다. 이중대표적으로알려진 Telaprevir (TLR) 와 Boceprevir (BOC) 는이미미국과유럽에서 3상임상연구결과가발표되었으며, 이외많은약제들이현재 1상혹은 2상연구중이고향후더많은약제들이 3상임상연구가개시될것으로예상된다. 즉, 리바비린유도체, 비구조단백질인 NS3/4 protease inhibitor (PI), NS5B polymerase inhibitor, cylophilininbibitor, silimarin 유도체및 thiazolide들의연구들이활발하게진행중이다 (Table 1). 본고에서는각약제들의약리기전, 초기및진행중인임상연구결과들을바탕으로요약하고자한다. DAA와는별도로기존의 PR요법을보완할수있는신형인터페론과치료백신 (therapeutic vaccine) 에대해서도소개하고자한다. 1. 바이러스 life cycle C형간염바이러스는9.6 kb single-stranded RNA genome 으로, Hepacivirus 속, Flaviviridae 과의외피를가진바이러스이다. 유전자의양쪽끝은 5 과 3 비전사영역 (non-translated region, NTR) 이며, 약 3000여개의아미노산에관련된다양한전구단백질정보를담고있다. 바이러스의생활주기를보면우선바이러스입자가간세포막의수용체에부착되고나면, 바이러스와세포막과의융합이일어난다. 이후수용제매개에의한세포내이동이일어나서, 핵외피단백이세포내로이동하면, 이속의 HCV RNA 유전자는바이러스복제를위해 template를, 바이러스생산을위한 messenger RNA 을제공한다. Polyprotein으로의전사는 5 -NTR에위치한 internal ribosome entry site (IRES) 에의해서일어나며, 이후단백분해효소 (protease) 에의해서구조단백질인 core, envelope 1 (E1), envelope 2 (E2) 와비구조단백질인 p7, NS2, NS3, NS4A, NS5B로쪼개진다 ( 전사후과정,post translational processing). 전사후과정에이어바이러스의증식및조합및유리가일어나게된다. 이생활주기의각단계가잠재적인개발 Table 1. Telaprevir vs. boceprevir SVR (GT1) SVR (GT1/Naive) Safety Profile Naive Relapsers -S149- Nonresponder CC CT TT Relapse Related Resistance Main AEs Telaprevir 75% 88% 41% 90% 71% 73% 6-9% 5% Anemia 37% Rash 37% (PBO: 24%) Boceprevir 66% 75% 52% 80% 71% 59% 9% 17% Anemia 49% Dysguesia 43% (PBO: 18%) SVR, sustained viral response [HCV RNA (< 25 IU/mL) at follow-up; AEs, adverse events. Major comparison studies: Naive (TLV/BOC=ADVANCE/SPRINT-2), Treatment Failure (TLV/BOC=REALIZE/RESPOND-2). SYMPOSIUM 1

3 SYMPOSIUM 1. A Present and Future in Treatment Options of Chronic Viral Hepatitis C Figure 1. Hepatitis C viral life cycle. Figure 2. Hepatitis C virus protein processing. HCV, hepatitis C virus; UTR, untranslated region. 약물의표적이다 (Fig. 1). HCV 효소-NS2-3, NS3-4A proteases, NS3 helicase, NS5B RdRp-는모두 HCV 복제에필수적이며따라서새롭게개발중인약물들의표적대상이다. 이중 HCV protease와 HCV polymerase 의구조를파악하는것은현재개발중인각효소들에대한억제제를이해하는데무엇보다중요하다 (Fig. 2) 참고로, HCV는증식과정중에 DNA가생성되지않아숙주의 DNA로끼어드는일이일어나지않으므로 B형간염바이러스와는달리바이러스를지속적으로혈청에서제거할수있는독특한점이있다. 1) Viral Entry 바이러스와세포막에위치한단백질이세포내이동에중요한역할을하며, 바이러스의 E1, E2 단백질은다양한세포막의수용체와상호작용을하게된다. 수용체와의결합은바이러스의 RNA dependent RNA polymerase (RdRp) 와 NS3에의해서조절된다. 이과정을차단하는단클론항체와다클론항체가현재개발단계에있다 [(3 단클론항체 (HCV AB68, HCV AB6865, Bavituximab, 1 다클론항체 (Civacir)]. 1 2) Translation HCV의전사는 5 -NTR에위치한 IRES에의해서조절되며, 숙주의리보솜에부착하여전사를개시한다. HCV core단백인 NS4A, NS5B에의해서제어되며과정을차단할수있는물질로는 anti-sense oligonucleotides와 mrna 와상보적으로결합하여차단할수있는 si-rna등이있으며, 초기단계의연구가진행중이다. HCV IRES기능역할을억제할수있는리보자임과 HCV의 small molecule 억제제들이잠재적인차단역할을할수있을것으로생각되어졌으나, 독성과낮은항바이러스효과때문에실제실험결과는실망스럽다. 1 3) Post-translational Processing 바이러스유전자가전사된후다양한단백질이합성되는과정으로 NS2-3 protease와 NS2/4A protease가관여한다. HCV protease는 catalytic 부위, NS4A 결합부위와 NS2/NS3 proteinase 기질인식부위, helicase의 single-strand RNA결합부위그리고아연결합부위를갖는 serine proteinase이다. 효소의이런다양한부위를억제하면 HCV의전사후과정을차단시킬수있다. 이중 NS3/4A protease inhibitor(pi) 들이제일많이연구되어진 DAA이다. 가장많이알려진 Telaprevir (TLR), Boceprevir (BOC) 와 SCH900518은화학구조상선형의 tetrapeptidketoamid유도체인 -S150-

4 김형준 /What are the new medications?: evolution of IFN, DAA and vaccine 반면에 Ciuprevir, Danoprevir (R7227/ITMN-191), TMC , MK 7009와 BI201335는 macrocyclic계열이다. 다양한종류의 NS3/4A PI등이현재제1상, 2상및 3상연구중이다. 2. NS3/4A Protease Inhhibitors NS3/4A protease의구조는각유전자형마다차이가있기떄문에 protease inhibitor (PI) 들의항바이러스효과는유전자형마다다르다. 가장효과적인것은유전자 1형으로보고되고있다. 이에현재까지의 NS3 PI의항바이러스효과는대부분유전자 1형환자를대상으로이루어졌기때문에향후다른유전자형에서의치료효과는연구결과를추시해보아야할것이다. 2,3 1) Boceprevir (1) SPRINT-1 study BOC는 NS3/4 protease에대한가역적인공유결합억제제로 in vitro연구에서강력한항바이러스효과를보였고 PEG IFN과병합시부가효과가있음이밝혀졌다. 이전치료에반응을보이지않은유전자 1형에대한 1상연구에서 PEG IFN과 BOC를병용하였을때강력한항바이러스효과를나타냈으나, BOC단독치료에서는 NS3 protease에대한내성변이가일어났다. 무작위, 위약대조, 2상연구 (SPRINT I) 는초치료의유전자 1형환자를대상으로 BOC 800 mg t.i.d와 PEG IFN alfa-2b를사용하였다 ( 리바비린은사용한군과그렇지않은군이있었음 ). 연구의목적은 BOC의항바이러스효과뿐만아니라, 치료초기유도기간 (lead-inperiod) 에 PR을사용하여바이러스돌파현상을줄일수있는지알아보기위함이었다. 연구의처음부분에서는모든환자가리바비린의표준용량을투여받고난후, 4 치료군으로나누어두군으 BOC/PR을 24주혹은 48주간투여받았다 (PRB28, PRB48). 나머지 2군은 PR을이용한 4주간의유도기간후에 24주혹은 44주간의삼제요법을시행하였다 (PR4/PRB24, PR4/PRB44). 대조군은 PR을 48주간투여하였다. PRB28과 PRB48의 SVR은각각 54%, 67% 였으며, PR4/PRB24와 PR4/PRB44 의유도기간치료군의 SVR은 56%, 75% 였다. 대조군인 PR48의 SVR은 38% 였다. SPRINT-1연구의 2번째부분은저용량의리바리린을이용한 PRB48 연구였으며, SVR은 36% 에그쳤으며, 바이러스돌파현상이 27% 에서관찰되어다른치료군 (4-12%) 보다월등히높은내성변이를보였다. 4 (2) RESPOND 2 연구기존치료무반응군과재발군에서 BOC와 P/R의삼제요법연구 (RESPOND-2) 이며, 403명을대상으로이중맹검, 위약대조군연구를시행하였다. 치료군 1군은 PR을사용하였으며 4주간의 PR을사용한후반응여부에따라서 PI/PR를병용한 2군혹은 PR을 4주간사용한후나머지 44주간 PI/PR 삼제요법을시행한 3군으로나누어비교하였으며, 치료 12주차에 HCV RNA가검출되면치료를중단하였다. 연구의일차목표는지속바이러스반응 (SVR) 이었다. 대조군에비교하여 BOC군에서의미있게 SVR이높았으며, 가장높은 SVR은 PR 치료 4주차에 1 log 10 이상감소한환자에게 BOC 800 mg t.i.d를 44주간추가투여한환자에서도달하였다. 또한, BOC를투여받은 2군과 3군에서 1군보다월등히높은 SVR (21%, 1군 vs. 59% vs. 2군, 66%, 3군 ) 을보였다. 치료 8주에바이러스가음전된환자들의 38주간의치료후 SVR은 86% 였으며, 44주간의치료후 SVR은 88% 로치료기간연장은 SVR에영향을미치지않았다. 빈혈은 BOC군의 43-47% 에서나타났고, 대조군에서는 20% 였지만, 빈혈로인한치료중단은 3군에서만단지 3.1% 에서보였다. BOC단독의유일한부작용은미각장애였으며이는미미한정도였다. 5 SYMPOSIUM 1 -S151-

5 SYMPOSIUM 1. A Present and Future in Treatment Options of Chronic Viral Hepatitis C (3) SPRINT 2 study 치료를받지않은총 1079명의초치료환자를대상으로한 3상연구로, 유전자 1형을대상으로하였다. 대상군모두 4주간의 PR을이용한유도기간을가진후, 치료군의배정은 1군은대조군으로 PR 44주, 2군은 BOC/PR 24주였으며, 2군에서치료 8주와 24주사이에 HCV RNA가혈청에서검출되면 PR을추가로 20주간투여하였다. 3군은 BOC/PR 44주였다. 비흑인에서 SVR은 1군에서 40% 였으며 2군은 67%, 3군은 68% 로의미있게 BOC/PR군에서 PR대조군보다높은 SVR을보였다. 흑인환자군에서는각군의 SVR은 23%, 42% 그리고 53% 였다. 대조군에서는빈혈로인한감량이 13%, BOC군에서는 21% 였으며, 이로인한치료중단은각각 1%, 2% 로별다른차이가없었다. 결론적으로, BOC/PR요법은 PR요법보다초치료의유전자1형에서의미있게높은 SVR을보였으며, BOC 치료기간 24주와 44주간에는차이가없었다. 이연구의제한점으로는상대적으로적은수의간경변및흑인환자를포함한점이었다. 6 (4) Boceprevir의문제점대체적으로약물순응도는좋은것으로보고되고있으며, BOC/PR의가장흔한부작용은감기양증세, 피로감과오심이다. SPRINT-1연구에서 BOC군이대조군보다빈혈의빈도가높게나타났으며, 이로인한 erythropoietin 의투여빈도도 BOC군이높았다 (RESPOND-2, 41-46% vs. 21%). 2) Telaprevir DAA중가장많이연구된약제는 NS3/4a PI인 TVR이다. 1상연구에서 14일간단독치료로빠르고강력한항바이러스효과를보였으나적지않은수에서내성변이종의출현에따른바이러스돌파현상이관찰되었다. 이에 1상임상연구에서 NS3 PI는첫 1-2주안에 4-5 log 10 정도로 HCV RNA 급격하게감소시키지만, HCV의높은증식능력과 HCV 중합효소에대한적합능력이나쁘기때문에, 많은변이종들이 HCV 증식동안에지속적으로발생한다. 사실상, NS3 PI 단독치료는치료를계속함에도불구하고 HCV RNA가지속적으로증가하는내성변이동의선택현상이발생함이관찰되었다. (1) PROVE 연구 PROVE 1연구는 PEG IFN alfa-2a와 RBV을 TVR과 12주간병용투여한후 PR을 0, 12 및 36주간유지한군 (T12PR12, T12PR24, T12PR48) 을비교한 2상연구이다. 대조군은위약과 PR을 12주간사용한후 PR을 48주간유지하였다 (PR48). 각군간의 SVR은 PR48, T12PR12, T12PR24, T12PR48군이각각 41%, 35%, 61%, 67% 로 T12PR24 혹은 48군이의미있게높았다. PROVE 2연구는 T12P12, P12PR12, T12PR24로나누어비교하였으며, SVR은각각 36%, 60%, 69% 였다. PR 48의 SVR은 46% 였다. 재발율은 T12P12에서제일높았으며 (48%), 다음으로 T12PR12 (30%), PR48 (22%), T12PR24 (14%) 순이었다. 이연구에서는 SVR을높이고, 재발을방지하기위해서는반드시 RBV을병용투여해야함을보여주었다. 그리고 12주간동안만의삼제병용요법은높은재발율을보였다. 7,8 한편, PR과더불어서 TVR 750 mg을 t.i.d 투여한군과 1,124 mg을 b.i.d 투여한군을비교한투약횟수에관한 C208연구에서는 SVR이두군사이에차이가없어 (81-85%) 하루 2회복용으로도충분하다는근거를제공하였다. 9 PROVE 3연구는이전치료에무반응이거나재발한유전자 1형을대상으로한연구로서, T12PR24, T24PR48, T24P24군과 PR48의대조군을비교하였다. SVR은 T24PR48군과 T12PR24군에서제일높았으며 (53%, 51%), T24P24군과 PR 48군은 24% 와 14% 에불과하였다. 이연구도 PROVE 2연구와마찬가지로높은 SVR을 -S152-

6 김형준 /What are the new medications?: evolution of IFN, DAA and vaccine 획득하고재발율을낮추기위해서는 RBV의투여가필요하다는것을확인하였다. 또한, T24PR48군에서치료무반응군보다는재발군에서높은 SVR을보였다는것을알수있었다 (76% vs. 38%). 10 (2) ILLLUMINATE 연구이연구는 extended rapid viral response(ervr) 즉, 치료 4주와 12주에바이러스가검출되지않는바이러스반응에대한임상적유용성을평가한연구로 T/PR을투여한후, ervr에도달한경우, 치료 20주에무작위로총치료기간을 24주와 48주로배정하였다. 24주치료군과 48주치료군의 SVR과재발율은각각 92% vs. 88%, 5.7% vs. 1.9% 로유사하게나타나 ervr 을보인경우치료기간을 24주로단축시킬수있다는근거를제공하였다. (3) ADVANCE 연구초치료환자를대상으로이중맹검, 무작위, 위약대조군을이용한 3상임상연구가진행되었으며, 치료군은 8주간의 T/PR 후에 PR을투여한군 (T8PR48), 12주간의 T/PR을사용한후 PR을유지한군 (T12PR48), 48주간의 PR 48군 ( 대조군 ) 이었다. ervr( 치료 4주와 12주에 HCV RNA가음전된경우 ) 을보인경우는 24주간만치료하였다. HCV RNA 혈중농도 ( <800,000 IU/mL, >800,000IU/mL) 와유전자형에따라서나누어서비교분석하였으며주요연구목표는 SVR이었다. 1088명의환자중에서 77% 가 HCV RNA가 800,000 IU/mL이상이었으며, 631명 (58%) 는유전자 1a형이었다. 231명 (21%) 가가교섬유화소견을보이는대상성간경변증이었다. T8PR48군, T12PR48군그리고 PR48군에서 SVR은각각 74%, 69%, 44% 로 TVR군에서의미있게높았으며, 가장흔한부작용은피로감, 소양감, 오심, 두통, 빈혈, 발질, 감기양증세, 불면증과설사였다. 부작용으로인한치료중단은 T8PR48, T12PR48 그리고 PR48군에서 8%, 7%, 4% 였으며발진은 0.5%,1.4%,0.0% 였다. 빈혈로인한중단은각각 3.3, 0.8, 0.6% 였다. 11 (4) REALIZE 연구이전치료에반응하지않거나재발한유전자 1형에대한 TVR과 PR의삼제병용요법에대한 3상임상연구이다. 무작위, 가국가, 다기관, 이중맹검, 위약대조군연구이며, TVR 750 mg t.i.d와 P (PEG INF alfa-2a 180mcg) /R(1, mg) 삼제요법과 PR 요법을비교분석하였다. 치료군은이전치료반응여부와바이러스농도에따라서 T12PR48 (T/PR을 12주투여한후 36주간 PR유지 ) 과 T12 (T delayed start, DS)/PR48 (4주간의 PR후 12주를 T/PR사용한후나머지 32주간 PR을유지 ) T12/PR48과대조군인PR48 (48주간 PR을사용 ) 로나누어비교하였다. 일차연구목표는치료무반응군과재발군에서 T/PR의효과이며, 부가적으로 T DS의효과와이전치료에전혀반응이없었던 (null responder) 와부분반응군에서의효과를보고자하였다. 662명을대상으로하였다. 부작용은 TVR 군에서발진, 소양감, 설사, 항문직장질환과빈혈이빈번하게관찰되었으며 T/PR군의 13% 에서부작용으로인해 TLR을중단하였고, 발진 (4%) 과빈혈 (3%) 이 TVR을중단하게되는주된이유였다. 이상의결과로 T/PR 투여군의 SVR이치료무반응군과부분반응군을포함한이전치료실패군에서공히 PR보다우세하였으며, TVR의지연투여시작은별다른효과가없다는것을확인할수있었다. 12 SYMPOSIUM 1 (5) TVR의문제점 TVR 14일간의단독요법치료에서내성발현이관찰되었으며, 치료전및치료도중부가적인내성변이가관찰되었다. TVR의내성변이종은증식적합능력이낮은것으로알려져있지만, 두곳이상의변이종은높은내성발 -S153-

7 SYMPOSIUM 1. A Present and Future in Treatment Options of Chronic Viral Hepatitis C 현율과더불어증식적합능이회복되는것으로알려져있다. TVR의치료종결시야생형바이러스가첫 7-10일이내에급속하게증가하여, 우세종이된다. 하지만, 일부환자에서는치료종결 3년후에도낮은정도의변이바이러스가검출될수있다. 그러므로, BOC와마찬가지로 TVR 기반치료는내성발현을줄이고성공적인치료효과를얻기위해서는 PR의병용요법이반드시필요하다. BOC와마찬가지로가장흔한부작용은주로 PEG IFN-alfa에의해서일어난다. TVR은대조군에비교해서 g/dl정도낮은빈혈을유발하며, 더많은빈도의발진, 소양증, 오심과설사가관찰되기도한다. PROVE 1연구에서는발진이제일흔한부작용이었다. ( 대조군 vs. TVR = 40% vs %). 경도의발진이 37% 의환자에서관찰되었으며, 발진의양상은팽진구진양상이었고, PR요법에서보이는발진과는감별이어려웠다. PROVE 1연구에따르면, 발진의정도별로중등도및중증의발진이 TVR군에서 15%, 7% 였으며, PR군에서 8%, 1% 로 TVR군에서중등도이상의발진이더빈번하게관찰되었다. 발진으로인한치료중단은 TVR군에서 7% 였고, PR군에서 1% 였다. 요약컨대, T/PR삼제요법이치료효과가가장높았으며바이러스돌파현상은 TVR단독으로초기치료한군에서만일어나므로, 초기부터 T/PR 병용요법을시작해야할것으로생각된다. 3) BI NS3/4A protease 억제재로초치료의유전자 1형환자에서 2주간투여시최고용량투여군에서 4 log의바이러스감소를보였으나, 대부분단독치료도중바이러스돌파가일어났으며, 고용량군에서두통, 위장관증상및고빌리루빈혈증의부작용이빈번하였다. 이전치료경험이있는환자군에서는 28일간 BI 와 PR을병용투여시에는 240 mg군에서 5.3 log의바이러스감소가일어났으며바이러스돌파현상은관찰되지않았다. 하지만, 저용량군에서는바이러스돌파현상이 33%, 14% 에서발생하였다. 치료무반응환자를대상으로한 1상연구에서는치료 4주차에 5log 의 HCV RNA 감소가있었으며, 바이러스돌파현상은없었다. 이중맹검, 무작위연구에서 PR에반응하지않은유전자 1형의환자들을 BI 단독투여, PR을 3일간유도치료한후 (lead-in Phase) 240 mg을하루 1회투여하거나 2회투여한군으로나누었으며모든군에서 PR(PEG IFN alfa2a와리바비린 (1,000-1,200 mg)) 을 24주간병용투여하였다. 총 288명을대상으로하였으며 BI 병합요법에대한순응도는좋았으며 BI 두용량군모두에서강력한항바이러스효과를보여주었다. 즉, 8% 의환자가부작용으로치료가중단되었으며, 흔한부작용은위장관이상, 황달, 발질등이었다. 결론적으로, BI 도 2상연구에서 PR 병합요법시강력한항바이러스효과와좋은순응도및안전성을나타냈다. 4) R7227 (ITNM-191) ITMN-191도강력한항바이러스효과를 in vitro에서관찰되었으며 PEG IFN과병용시효과가증대되고, HCV polymerase에대한 nucleotide 유도체억제제인 RG7128과병용시항바이러스효과가증가되었으며 ITMN-191에대한내성변이의발생이줄어듦이보고되었다. 그리고저용량의 ritonavir 추가는 RG7227과 ITNM-191과의병용요법시 RG7227의용량및투약간격을감소시킬수있을것으로생각되어지고있다. 13 5) MK-5172 문제시되고있는 HCV의내성변이종에도항바이러스효과를나타내는약제로 in vitro에서 NS3/4a의내성변이인 R155K, D168V, A156T에도강력한항바이러스효과를보였다. 이는다른 PI에내성을보이는변이종에대해강력한효과를보이며경구투여로우수한약역동학적특징을보였으며현재임상연구가진행중에있다. 14 -S154-

8 김형준 /What are the new medications?: evolution of IFN, DAA and vaccine 3. NS5A Protease Inhibitors NS5A는인산단백질로기능과활성도등이잘알려져있지않다. NS5A를표적으로하여 HCV를억제할수있는약제가개발되었으며, 다양한유전자형들에대해서효과적이고내성발생에있어서도높은유전자장벽을가질것으로알려져있다. 1) BMS In vitro연구에서다양한유전자형에서강력한항바이러스효과를보이며 PEG IFN 혹은다른 PI와병용투여시부가작용이있음이알려져있다. 유전자 1형환자를대상으로한무작위, 이중맹검, 위약대조 1상연구에서우수한순응도와안전성이입증되었으며하루 1회만투여하여도 24시간이내 log의바이러스감소가관찰되었다. 2상연구에서는초치료의 48명의환자를대상으로 PR 대조군, BMS mg/pr, 10 mg/pr, 60 mg/pr 4군으로나누어치료 4주및 12주모두에서 HCV RNA가혈청에서음전되는것으로정의되는 extended rapid virologic response (ervr) 을확인하였다. ervr의빈도는위약군이 8% 였으며, 용량별로각각 42%, 83% 및 75% 였다부작용은 PR치료시와비슷하였으며치료 12주간바이러스돌파현상은관찰되지않았다. 15 2) PPI-461 PPI-461도 NS5A PI로서 in vitro 및동물연구에서충분한항바이러스효과와적은내성발현가능성이밝혀져향후임상연구에중요한근거가마련되었다. 16 결론적으로 HCV 증식에중요한역할을하는 NS5A PI도항바이러스치료에주요표적이될것으로생각된다. 4. Protease Resistance HCV의높은증식능력과 polymerase의낮은 fidelity때문에바이러스전반에걸쳐변이종이잘생겨quasispecies 와같은바이러스의뚜렷한유전자서열변이가관찰된다. 이는표적단백의아미노산변화를일으켜서바이러스에대한 DAA의감수성을떨어뜨리는바이러스변이종은 DAA의효능을제한시킨다. 높은유전자변이에의해서,DAA에대한낮은감수성을보이는변이종이비록미미한농도이지만, 치료전부터존재할수있으므로바이러스돌파현상이일어나거나, DAA에반응을보이지않는환자들에게서변이종이선택되어지게된다. In vitro 혹은 in vivo에서 NS3 HCV protease에위치한 6개의주요부위변이가 (36, 54, 155, 156, 168, and 170) 각기다른내성정도를보인다고알려져있다. 몇몇약제내성부위에서아미노산조성은 HCV 유전자형 / 아형사이에서다를수있어서감소된 DAA 감수성과더불어서증식적합능의감소를유발하는아미노산종류가서로다른것으로알려져있다. SYMPOSIUM 1 1) Replication 바이러스가전사되고난후, 바이러스증식이일어나게된다. 이는 NS5B RdRp에의해서매개되고 Rd께는새로운치료의주요표적이다. 정확한역할은아직알려져있지않지만, NS5A는바이러스증식의중요한요소이다. NS5BRNA polymerase inhibitor는 2가지형태가있는데, 첫번째는 nucleoside analog inhibitor(ni) 이다. 이는중합효소의기질과유사하여서성장하고있는 RNA사슬에끼어들어바이러스유전자복제를종결시킨다. NS5B 의활성영역은매우잘보존된부위이므로, 이론적으로는모든유전자형에공히유사한효과를얻을수있을것으로생각된다. 그리고, 활성영역의단일아미노산치환은효소를불활성화시킬수있기때문에바이러스내성발생에높은유전자장벽을가질수있다. 두번째는 non-nucleoside inhibitor로효소에직접결합하여구조적 -S155-

9 SYMPOSIUM 1. A Present and Future in Treatment Options of Chronic Viral Hepatitis C 인변화를야기하여불활화시킨다. 5. Nucleoside Inhibitors 1) RG7128 RG 7128은이전치료에반응하지않은유전자 2,3 형에서효과가있다고보고되었다. 20명의환자를대상으로한위약대조군연구에의하면처음 4주간 RG 7128과 PR을치료하고 20-44주간 PR을유지하였다. 90% 에서 RVR에도달하였으며, 65% 는 SVR에도달하였다. 약제내성은보이지않았다. 17 2) Filibuvir Filibuvir는 NS5B RnA-dependent RNA 중합효소억제제로 PR과병용하여 60-75% 가 RVR에도달하였다. 첫 4주간 PR(PEG IFN alfa-2a, RBV mg) 과위약, Filibuvir 200mg, 300mg, 500mg b.i.d 4군으로무작위배정투여한후 44주간 PR을유지한연구에의하면, FLV군의 75% 에서 RVR에도달하였고대부분치료도중 HCV RNA가음전상태를유지하였다. FLV군의 63-88%, 60-70% 에서치료 12주와 48주에 HCV RNA가음전상태를유지하였으나 ETVR이있었던환자의 20-50% 에서 60주에재발하였다. 60주째의치료반응율은위약군과 FLV군사이에차이는없었다. FLV는좋은순응도와치료기간도중바이러스음전율이더좋았으나치료후재발을줄이기위해서는보다긴기간의병용투여가필요할것으로사료되며, 현재 24주간의삼제병용요법연구가진행중이다. 또다른연구에의하면 FLV/PR 삼제병용요법으로 RVR이 17/26에서보였으며치료 4주차에 HCV RNA 가양성이었던 9명중 6명에서 M423위치에돌연변이가발생하였다. 이중 5명은치료전에도관찰되지않았기때문에 M423 변이가 FLV의주요돌연변이로생각되어지고있다 Non-nucleoside Inhibitors (NNI) HCV polymerase의활성부위를표적으로하는 nucleoside analogue와는반대로 non-nucleoside inhibitors는 HCV polymerase의몇개의분리된부위에작용한다. HCV 활성영역외측에보존이덜되는부위에결합하는 allosteric inhibitor로기전은효소자체에결합한후, 구조적인변화를초래하여효소의활성도를잃게만들며현재 polymerase의 thumb domain 혹은 palm domain부위등 4 곳의효소부위를표적으로하는약제들이초기개발단계중이다. NNI s는활성장소와는떨어진다양한영역을표적으로하며, 적어도 4곳이상의결합장소를가지므로병용요법으로각기다른영역을표적할수있을것으로생각된다. 약물활성의위치때문에 NNI s는바이러스내성이빈번하게일어날것으로예측되고있다. 한편, nucleoside analogues, non-nucleoside inhibitors 와 protease inhibitors 의내성발현양상은서로다르므로, 이들약제간병합은치료의효과를증가시키고내성발생을막는데상호보완적인역할을할것으로기대된다. 1) VX-222 다기관, 무작위, 이중맹검, 위약대조 1상연구에서초치료의유전자 1형에서 250mg b.i.d, 500mg b.i.d, 750mg b.i.d, 1500mg QD, 위약군으로배정하여 3일간투여하였다. PR은 48주간치료하였으며, 치료 12주에 2 log 이상감소하지않으면치료를중단하였다. 치료 4일째 HCV RNA감소는위약군에비교하여약 3 log감소가관찰되었으며, 좋은순응도를보였다. 19 -S156-

10 김형준 /What are the new medications?: evolution of IFN, DAA and vaccine 7. Host cell Targeting Inhibitors HCV 감염과증식에필요한숙주의세포단백질이새로운표적으로알려지고있으며, 장점은내성발생이위험이상대적으로적다는점이다. 하지만, 숙주에대한부작용이있을수있다는단점이있다. 1) SCY-635 (Cyclophyliln) Cyclophyliln은인체내장기에다량존재하는물질로 HCV 복제에필수적이며, cyclosporine A는 cyclophilin에결합하여 cis-tranpeptidyl-prolylisomerase활성도를억제한다. SCY-635는면역억제효과가없는cyclosproin의유도체로 in vitro 연구에서바이러스억제효과및 PR병용투여시상승작용이있음이알려졌다. 2주간단독치료시 HCV혈중농도가 2.3log 감소하였으며내성이발생하지않았다. 소규모의바이러스내성에관한임상연구에서치료 2주째및종결후 7일째 NS5A와관련된변이는관찰되지않았으나 NS5B 내변이가관찰되었다 (I4232V, S556G). 치료중바이러스반동은없었다. 20 2) Nitazoxanide (NTZ) NTZ는항균및항바이러스효과를가지고있으며 HIV/HCV 동시감염환자에서 cryptosproidiosis치료제개발도중 HCV에대한항바이러스효과가관찰되었다. 효과적인항바이러스효과와더불어서내성변이발생이없는것으로알려졌으며, 이전치료에반응하지않는유전자 1형에서 PR과병용요법을한이중맹검, 위약대조연구결과 ( 첫 4주간 NTZ 단독투여후 48주간 PR유지 ) 병용요법군과위약군의 RVR/EVR/SVR비율은 5%/38%/7%, 0%/29%/0% 로병용요법군에서높은항바이러스효과를보였다. 초치료의유전자 1형에대한이중맹검, 위약대조연구에서도 4주간의유도기간 (Lead-in phase) 후 NTZ/PR 혹은 PR 48주간치료하였으며, SVR12는각각 44%, 32% 였으며, 부작용은서로유사하였다. 21,22 3) Silibinin Silibinin은 silymarin의주성분으로서강력한항산화및항섬유화효과를가져간보호제로많이이용되고있다. 이전연구에서 silibinin을경구로투여하였을때항바이러스효과는관찰되지않았으나고용량으로정맥내투여한경우에는특별한부작용없이 3 log 정도의바이러스감소를보임이보고된바있다. 한편, HCV에대한표준항바이러스치료시환자의상당수에서는치료초기에바이러스수치의상당한감소에도불구하고치료종료후완전한바이러스반응을보이지않으며, 이와같은미세바이러스혈증은바이러스비반응을의미하므로치료중단이필요함을암시할수있다. 이에대해치료중고용량정맥내 silibinin 투여추가가이러한바이러스부분반응환자에도움이되는지알아보기위한연구가보고되었다. 2008년 12월부터 2009년 9월까지 IFN-기본항바이러스요법을받고구조요법이필요할것으로판단된 11명의환자들에서 silibinin을투여하였다. 이환자들은모두이전치료로서 PegIFN/RBV 치료를받았으며 4명의환자는추가적으로치료첫 4주간 HCV 특이적 protease 억제제를투여받았다. 11명중 9명에서는치료기간동안 ( 총치료기간 16-30주 ) 적어도 8주동안검출되나정량화되지않는정도부터 2,015 IU/mL까지범위의 HCV RNA치의고조기 (plateau) 를보였다. 나머지두명의환자는 protease inhibitor 종료후바이러스반동을경험하였다 ( 한명은 6주에 HCV RNA 484 IU/mL였고다른환자에서는 5주에 HCV RNA 6,890IU/mL). 연구결과, 11명중 8명에서 silibinin투여후처음 1주이내에바이러스복제가감도미만으로완전히억제되었다. 3명은처음에는 silibinin에반응하지않았으며, 바이러스반응자들중 2명에서바이러스돌파현상이발생하여 ( 표준치료중 silibinin투여시작후 8주및 14주 ) silibinin투여 8-40주동안 6명에서바이러스가검출되지않는상태로유지되었다. Silibinin투여의순응도는좋았다. 모든환자에서일시적열감을호소하였고, SYMPOSIUM 1 -S157-

11 SYMPOSIUM 1. A Present and Future in Treatment Options of Chronic Viral Hepatitis C Table 2. Direct acting antivirals in clinical development NS3 Protease Nucleoside (NPOL) NS5B Polymerase Non-nucleoside (NNI) NS5A Cyclophilin Telaprevir Boceprevir Danoprevir TMC435 (350) BI Narlaprevir BMS ABT-450 GS-9451 GS9256 MK-5172 Mericitabine IDX184 PSI-7977 PSI-938 Tegobuvir Filibuvir ANA598 BI ABT-333 VX-222 ABT-072 BMS BMS BMS CF102 Alisporivir SCY-465 세명은복통, 두명은한차례의구토가있었다. 결론적으로 IFN-기본치료동안미세바이러스혈증이지속되는환자에서구조요법으로서 2일간의고용량 silibinin 정맥내투여가유용하였으며, 이러한반응이장기간지속되고 SVR에도달하도록하는지를확인하기위한추가적추적관찰이필요할것으로생각된다. 23 표 2는현재개발중이 DAA에대한요약이다. 8. Interferon-Free Drug Combo PR요법의부작용으로인한여러제한점때문에 PR을제외한각기다른종류의 DAA간의병용요법에대한연구가활발히진행중이다. DAA 병용의목표는항바이러스의효과를높여, 내성과기존의 PR제재의부작용을줄이기위함에있다. 1) INFORM-1 연구 2009년 EASL에서발표된 INFORM-1연구는처음으로시도된연구로무작위, 이중맹검제 1상임상연구로총 57명의초치료환자를대상으로하였다. 이연구에따르면, PI와 polymerase inhibitor를병용투여하면좋은내약성을띄며바이러스돌파현상을보이지않으면서의미있는바이러스의감소가첫 2주간에관찰되는흥미로운결과를보여주었다. 즉, R7227과 ITMN-191의 PI와 R7128의 polymerase inhibitor를병용하여 2주간치료시 log의바이러스감소를나타냈으며, 88% 의환자에서 2주만에바이러스가혈중에서음전되었다. 24 현재몇몇의 DDA의병용요법연구가진행중이다. 모든연구는 NS3/4A PI를포함하고있고, non-nucleoside NS5B, nucleoside NS5B or NS5A inhibitor 등 HCV polymerase complex를표적으로하는약제들과조합되어있다. 다음은현재 2상연구중인약제들이다 : - GS9256 (NS3/4A inhibitor) and GS9190 (non-nucleoside polymerase inhibitor) (Gilead, Foster City, CA, USA) - BI (NS3/4A inhibitor) and BI (no nucleoside polymerase inhibitor) (Boehringer, Ridgefield, CT, USA) (27) - BMS (NS3/4A inhibitor) and BMS (NS5a inhibitor) (BMS) (28) - Telaprevir (NS3/4A inhibitor) with VX-222 (no nucleoside polymerase inhibitor)(vertex) - RG7227 (NS3/4A inhibitor)/ritonovir and RG7128 (nucleoside polymerase inhibitor) (Roche) - ABT-450 (NS3/4A inhibitor)/ritonovir and ABT-072 (non-nucleoside polymerase inhibitor) (Abbott) -S158-

12 김형준 /What are the new medications?: evolution of IFN, DAA and vaccine - IDX320 (NS3/4A inhibitor) and IDX184 (nucleoside polymerase inhibitor) (Idenix) 9. Novel Interferon PEG IFN보다효과적이고투약빈도및부작용을줄이기위한새로운 IFN제재들이연구중에있다. Albinterferon은반감기를증가시킨제제이며 locteron은 controlled release delivery하도록개발된인터페론이다. 1) Albinterferon 알부민과 IFN alfa-2a를결합시켜서 PEG IFN보다반감기를길어진제형이다. 2011년 EASL에서발표된 458명을대상으로한무작위, 다기관, 2상연구의중간연구결과를살펴보면, Albuferon을 900mcg 2주간격피하주사, 1200mcg을 2주간격피하주사, 1200mcg을 4주간격피하주사한군으로나누었다. 2주간격으로주사한 albuferon 900mcg과주 1회주사한 PEG IFN alfa-2a의치료종결 12주째의 SVR은각각 59%, 54% 로비슷하였다 (ITT 분석 ). 치료순응군에서의 SVR은 albuferon군과 PEG IFN군의 SVR은 74%, 63% 였으며, 흥미로운것은 75kg이상의과체중군중치료순응군에서의 SVR은 albuferon과 PEG IFN군의 SVR은 81%, 57% 였다. SF-36에따른삶의질측면에서도치료기간내내 albuferon이의미있게더나은결과를보여주었으며, 1주일이상의근로일수손실도 albuferon 군이 PEG IFN군보다더적은것으로나타났다 ( 치료 12주 : 4% for Albuferon 900 Q2 vs. 17% for PEG IFN alfa-2a; 치료 24주 : 5% for Albuferon 900 Q2, vs. 22% for PEG IFN alfa-2a). 부작용으로인한치료중단은두군이유사하였다 (9%, Albuferon 900 Q2 treatment group, vs. 6% PEG IFN alfa-2a). Albuferon 1200mcg과 PEG IFN alfa-2a와의비교연구에서는 SVR 12가각각 56%, 54% 로비슷하였으며, 치료순응군에서의 SVR 12도각각 72%, 63% 로 albuferon 900 mcg군과유사하였다. ITT 분석에서 albuferon이조기바이러스감소효과가 PEG IFN alfa-2a보다큰것으로나타났다 ( 치료 12주째, HCV RNA 음전율, 75% for Albuferon 1200, vs. 66% for PEG IFN alfa-2a). 주목할점은부작용으로인한치료중단율은 albuferon 1200mcg군이 19%, PEG IFN alfa-2a군이 6% 로 albuferon군에서높게나타났다. 25 2) ACHIEVE-1 and-2 연구 2상연구결과를토대로유전자 1형과 2,3형환자군을대상으로무작위, 다기관 3상연구가진행되었다. albifn alfa-2b를 2주간격으로각가 48주, 24주간주사를하였으며, 본연구의목적은 PEG IFN alfa-2a에대한비열등성검증이었다. ITT분석에서 PEG IFN alfa-2a, albifn alfa-2a 900mcg과 1,200 mcg군의유전자 1형에서 SVR은 51%, 48%, 47% 였으며, 유전자 2, 3형에서는 85%, 80%, 80% 로유사하였다. 전체적인부작용및중증의부작용빈도는치료군사이에차이가없어서 albifn alfa-2a가 PEG IFN alfa-2a보다순응도가나아보이지는않는다. 3) Locteron 매 2주간격으로주사하며, 일정하게 IFN alfa-2b를유리하는제형이다. 이전치료력이없는유전자 1형환자에서 2주간격의 locteron480 μg의효과및안전성을기존의 Peg-IFN α-2b와비교한연구결과가보고되었다. 12주동안의연구는두개의패널 (A 및 B) 로이루어져있다. A패널의경우 42명의유전자 1형환자들이 RBV와함께 2주간격의 locteron(19명 ) 또는 1주간격의 PegIFN(23명 ) 을받도록무작위로배정되었다. 첫 3주간은매주 HCV RNA를측정하였으며그후로는 2주간격으로측정하였다. 12주동안독감유사증상을포함한부작용에대한자료를매주조사하였다. 치료전과비교한 HCV RNA 평균감소가더큰것으로나타났다. 처음 4주동안독감유사증상 ( 관절통, 오한, 발열, 두통, 또는근육통 ) 은 CR2b군및 PegIFN군각각에서 35회및 94회에서발생하였다. 단기간 SYMPOSIUM 1 -S159-

13 SYMPOSIUM 1. A Present and Future in Treatment Options of Chronic Viral Hepatitis C 의연구이기는하지만 PEG INF alfa-2b보다적은감기양증세를보여더나은순응도를보일수있을것으로생각되어진다. 26 4) PEG-interferon λ PEG-IFN- λ (IL-29) 는 HCV 치료를위해개발된새로운 IFN이다. PEGIFN- λ는제3형 IFN- λ중하나이며, IL-28A와 IL-28B, IL-29 ( 각각 IFN- λ와 2, 3, 1로알려진 ) 를포함하고있다. 원래인체내존재하는 IFN- λ 단백질은바이러스감염에대한면역에의해생성된다. 제3형 IFN들의신호는 INF-alfa와같은제1형 IFN들과는다른수용체를통해전달된다. lamda수용체는 alfa 수용체보다적은수의한정된세포들에만존재하여 IFN치료시보다효과적인표적치료를할수있을것으로알려져있다. 5) EMERGE 연구무작위, 다기관, 대조군 2상연구에서유전자 1, 2, 3, 4형을가진 526명의초치료환자가포함되었다. (ZymoGenetics, Seattle, WA, USA and BMS). 이연구는 PEG-IFN-λ 와 PEG-IFNa2a 안정성과항바이러스제의효능을비교평가하였다. 526명의환자들은무작위로, PEG-IFN-λ 240 mcg, 180 mcg, 120 mcg 세군과대조군이 PR군으로나누어서유전자 1,4 형은 48주간, 유전자 2, 3형은 24주간 RBV과같이매주피하주사하였다. 2b 임상연구의일차목표는 cevr (complete early virologic response) 이었다. 유전자 1, 4형에서의치료 12주간의항바이러스효과는다음과같았다. 모든용량군의 PEG-IFN-λ군에서대조군보다우의하게높은 cevr에도달하였으며 [lambda 240 µg: 56.3% (n=103), lambda 180 µg: 55.9% (n=102), lambda 120 µg: 55.0% (n=100) vs. alfa: 37.9% (n=103)], 고용량의 PEG-IFN-λ군에서 RVR이저용량혹은대조군보다높은 RVR에도달하였다 (lambda 240 µg: 16.5%, lambda 180 µg: 14.7%, lambda 120µg: 6.0% vs. alfa: 5.8%). 유전자 2, 3형에서도모든용량군의 PEG-IFN-λ군에서대조군과유사하게높은 cevr에도달하였으며 [lambda 240 µg: 83.3% (n=30), lambda 180 µg: 96.6% (n=29), lambda 120 µg: 90% (n=30), and alfa: 86.2%, (n=29)], 고용량의PEG-IFN-λ군에서 RVR이저용량혹은대조군보다높은 RVR에도달하였다 (lambda 240 µg: 66.7%, lambda 180 µg: 75.9%, lambda 120 µg: 43.3% vs. alfa: 31%). 안전도측면에서는 PEG-IFN-λ군에서 PEG IFN alfa보다적은부작용이관찰되었으며부작용으로는감기양증세 (lambda 240 µg: 9.7%; lambda 180 µg: 9.9%; lambda 120 µg: 12.5%; alfa: 42.9%), 근골격계증세 (lambda 240 µg: 14.2%; lambda 180 µg: 14.5%; lambda 120 µg: 18.0%; alfa: 46.6%), 호중구감소증 (<750/mm3) (lambda 240 µg: 0.0%; lambda 180 µg: 0.8%; lambda 120 µg: 0.0%; alfa: 15.2%) 이었으며, 그외빈혈, 혈소판감소증도 PEG-IFN-λ군에서의미있게낮았다. 치료도중 IFN 과 RBV의용량감소도 PEG-IFN-λ에서의미있게낮아서보다좋은안전도를나타내었으며, 우울증과다른흔한부작용의빈도는두군사이에비슷하였다. 일시적인빌리루빈및 ALT의상승이관찰되었으나, 저절로호전되었다. 요약하면, 보다안전한약제로초치료의만성 C형간염환자에서유전자 1,2,3,4형전부에서대조군인 PR군보다 PEG-IFN- λ에서보다높은 RVR을얻었으며, 유전자 1형및 4형에서의 cevr도대조군보다의미있게높았다. 이중간결과를토대로향후고무적인결과가기대해볼수있을것같다 Therapeutic Vaccine HCV는다양한방법으로감염의지속을위하여숙주의면역체계를회피한다. 즉, 유전자적으로다양한 quasispecies를가지면서세포내항바이러스 IFN의신호체계를억제하여숙주의항바이러스싸이토카인반응을조절한다. HCV는수지상세포의기능저해는아직논쟁이있으나, CD8, CD4 T세포는 HCV에의해서기능이저해 -S160-

14 김형준 /What are the new medications?: evolution of IFN, DAA and vaccine 된다. HCV는말초와간내에서T세포의소모를유발하는 PD-1의발현을증가시킨다. PD-1의차단은 HCV 감염에서 CD8 T세포의기능을회복시키는것으로알려져있다. 바이러스에특이적인 CD8 T세포에대한다른자극혹은억제성수용체의발현이 T세포반응에관여하며, 이에는 CTL-A4, 2B4, CD8dl 있다. 이들은이미 T세포이상기능이있는만성간염환자에게서효과적인치료백신적용에사용되어질수있을것이다. 숙주의면역반응을회피하는다른기전으로는 CD8 T세포의중요항원결정기에돌연변이가생기거나 T세포수용체가반응을하지못해바이러스에대한 CD 8 T세포의반응을차단하는것이다. 세포면역을회피하는기전말고체액면역반응을회피하는기전도제시되고있으며, 이는중화항체가 HCV에결합하는것을방해하는 HDL과 HCV의상호작용을통해서이다. HDL에의해서중화항체결합이방해되는것은세포막의 Scavenger Receptor-B1 (SR-B1) 과의복잡한상호작용에의해서바이러스의세포내침투가억제된다. 바이러스의외피는매우잘 glycosylation되어있어서이는중화항체의결합을저해한다. 마지막으로 HCV의과변이영역 (HVR1, amino acids ) 의특정부위가중화항체의기능을저해하는것으로알려져있다. 결론적으로, HCV는다양한유전자형, 제한된동물모델과복잡한면역반응으로인해서백신개발에어려움이있다. 그러므로, HCV의제거를위해서는강력하고광범위한 CD4, CD8세포와의교차반응과중화항체의역할이공히필요하다치료백신은세포면역반응을향상시켜서 SVR을올릴수있을것으로생각되어진다. 치료백신은 3가지전략으로분류할수있다. 우선, 항바이러스제재와치료백신을병용하여서 HCV에대한면역을증대시키며이를통해서항바이러스제재중단후의재발을막는방법, 두번째는먼저치료백신을사용하여 HCV 특이면역반응을유발한후, 항바이러스제재를사용함으로써바이러스억제를극대화시켜서 SVR을증가시키는전략, 마지막으로 HCV의제거없이 HCV의감염을부분적으로제어하는전략이다. 일부치료백신전략들이연구되어지고있고잉ㄹ부희망적인결과들이보고되고있기는하지만, 감염자체를제거하는데는제한적인것으로알려져있다. 이상의기전을통해서현재시도되고있는치료백신들은표... 에기술하였다. 28 1) IC41 (Intercell) CTL 항원결정기에해당하는 5개의합성펩타이드를포함하고있으며 poly-l-arginine과결합하여사용하면 Th1/Tc1반응을증가시킨다고알려져있다. 이부위는유전잔 1,2형에서잘보존되는영역에위치한다. 무작위, 위약연구에서절반의환자들이주사부위부작용을호소하였지만, 좋은순응도를보였다. 용량의존전익CD4 및 CD8세포반응을관찰하였으며, polyp-l-arginine 의결합이 IFN gamma를분비하는 T세포의생성에중요함을보고하였다. 이어서이전에 PR치료에실패한 60명의환자를대상으로무작위이중맹검2상연구가진행되었다. 치료순응도는좋았으며, 대부분의부작용은국소반응과독감양증세였다. 2/3이상의환자에서 Th1/Tc1반응이유발되었고 1/3의환자에서치료종결 6개월후에도 T세포반응이유지되었다. 하지만, 반응의정도는약하여서바이러스혈증이지속되었으며, 단지 1명의환자만인 1 log 10 정도의바이러스감소가관찰되었다. IC41단독연구의고무적인결과를토대로 PR과의병용요법 2상연구가개시되었다.l 유전자 1형에감염된 35명의환자가 24주에서 48주간의 PR투여기간동안에 IC41을총 6차례투여받았으며, 마지막투여후 6개월까지관찰하였다. 비록 SVR에도달한군에서는강력한 HCV 특이반응이관찰되었으나, 실망스럽게도재발율을줄이지는못했다. 적절한예방접종일정에대해서건강자원자를통한연구가진행되었으며, 2주간격의진피주사가매달간격의피하주사보다강력한 T세포반응을유발하였다. 이를 50명의환자들에게서시험하였으며, 치료접종 4개월후의미있는바이러스감소가관찰되었다. HCV 특이 T세포반응을유발하는치료백신이바이러스농도를감소시킬수있었던이연구의결과는바이러스제어에도역할을할수있다는근거가되었다. 29 SYMPOSIUM 1 -S161-

15 SYMPOSIUM 1. A Present and Future in Treatment Options of Chronic Viral Hepatitis C 최근일본에서 25명의환자를대상으로 HCV core펩타이드 YLLPRRGPRL에대한용량증량 1상연구가진행중이며, 모든환자에서치료순응도가좋았으며, 25명중 15명에서 HCV core특이 CTL반응이말초혈액에서관찰되었다. 향후 2상연구가시작될것으로예상되어진다. 30 2) Virosome-based HCV vaccine 2006년도에 Pevison Biotech사가 1상연구를발표하였으며, HCV 펩타이드항원을이용하는 PeviPRO와 PeviTER platform을병용한방법이다. 1상단독맹검, 무작위, 위약대조군연구에서, 한개의 Virosome의 CD4와 2개의 virosome의 CD8 HCV 백신성분에대한용량증량연구이며현재진행중이다. 3) Tarmogenes: globeimmune GI-5005 새로운치료백신제재로한개이상의바이러스단백질을포함하는표적단백을발현하게끔유전자조작을한열처리한재조합 Saccharomyces cerevisiae효모균으로만들어졌다. Tarmogen은수지상세포로들어가서세포면역반응을유발한다. 이기법은현재 core-ns3결합단백을포함하고있는치료백신의개발에적용되어쥐에서 HCV NS3와 core단백측이 T세포면역을유발하였다. 이중맹검, 위약대조, 용량증량 1상연구에서단독치료로 7회의피하주사에대한효과를평가하였다. 용량과관련된부작용은없었으며, 위약군에비해높은바이러스혈중감소를보였다 (1.4 log vs. < 0.75 log). 대조군에서는 0%, 최하용량군에서는11% 만이 ALT가정상화되었으나최고용량의 Tarmogen군에서는절반에서 ALT의정상화되었다. HCV 특이 CD8 T세포반응은치료군에서는관찰되었으나대조군에서는없었다. 유전자 1형환자군을대상으로 PR과병용한군과병용하지않은군을비교하는 2상연구가진행중이며, 3제요법을시행한군에서는대조군에비교하여 12% 이상 EVR을더얻었으며, 이어서진행된유전자 1형의초치료환자를대상으로한연구에서 ETVR이 59% 에서 74% 로, SVR은 48% 에서 58% 의향상된효과를얻었다. 31,32 4) Vaccination with HCV E1 protein (innogenetics/genimmune) 2003년에개발되었으며 E1단백을이용한치료백신으로바이러스농도의감소없이간섬유화를늦출수있는제재로 2개의위약대조, 다기관연구에서세포및체액면역이유발되었으나, 섬유화진행이치료군과대조군이차이가없어서 2007년연구가중단되었다. 5) Vaccination with HCV E1E2/MF59 (Chiron Corp) HCV E1/E2/MF59백신은이전치료에반응을보이지않은환자들을대상으로 PR요법과더불어서 1상연구중에있다. 안전도면에서우수하였으며, 1단계에서항바이러스효과를보였던환자군에서 2단계에서부가적인바이러스제거효과가증대되었다. 역시 PR요법의보조요법으로기대가되는약제이다. 6) Modified vaccinia Ankara virus(mva)-based HCV vaccines: TG4040 TG4040은 HCV NS3, NS4와 NS5B 단백을포함한변형된 vacciniaankara virus(mva) 로만든재조합다항원성 T세포백신이다. 다기관, 용량증량 1상연구에서 15명의초치료환자를대상으로안전도와효과를평가하였다. 15명중 6명에서주 3회주사하였으며다는 9명은치료 6개월째 4번째주사를맞았다. HCV특이 T세포반응이모두에서관찰되었으며 6개월간의추적기간동안유지되었다. HCV 바이러스혈중농도를 1.5 log10까지감소시켰으며, 가장높은바이러스감소를보인환자에서가장강력한 HCV 특이 T세포반응이관찰되었다. 33 -S162-

16 김형준 /What are the new medications?: evolution of IFN, DAA and vaccine 7) DNA based vaccines: ChronVac-C, Tripep AB, Sweden 바이러스혈중농도가 800,000 IU/mL이하인유전자 1형환자를대상으로 1상및 2상연구가진행중이다. 심각한부작용은관찰되지않았으며, 2명의환자들에서바이러스혈중농도가 1.2 log10, 2.4 log10 감소와더불어 HCV 특이 T세포반응이관찰되었다. 이는 Cgud간염치료에 DNA기반백신개발에근거를제공하였으며, 향후 PR 병용요법의효과에대한임상적인연구가기대된다. 34 결론적으로, HCV치료백신은 HCV 특이세포면역반응을향상시켜서 SVR의가능성을증대시키는새로운전략이될수있다. 특히유전자 1형, HCV/HIV 동시감염, 재발자, 이전치료에무반응군이거나 IL28B의 SNP중치료에반응을잘하지않는 T/T혹은 C/T를가진환자군과같이치료효과를기대하기어려운환자들에게서유용할것으로생각되어진다. CD8 T세포와 CD4 T세포가반응하는 core 및비구조단백질의항원결정기와 poly-l-arginine 보조물의합성펩타이드, 재조합 E1단백, 재조합 E1/E2단백, 비구조단백을포함하고있는 DNA나 vaccinia Ankara virus등이 HCV 특이 T세포반응을유발하고혈중바이러스농도를줄일수있다는고무적인보고들이있다. 특히 HCV core-ns3 결합단백을포함하고있는재조합 S.cerevisiae에대한연구결과가주목을받고있으며, 이백신은강력한 HCV 특이 CD8 T세포의반응을유발하는것으로알려져있다. 더나아가서 PR과병용하였을때, 대조군에비교하여 SVR을향상시킴이입증되었다. 현재 PR과병용하는다양한치료백신들이연구중이고향후 DAA와의병용도그효과를기대해볼수있을것으로예상된다. 결 론 Telaprevir (TVR) 과 Boceprevir (BOC) 등의 protease inhibitor (PI) 와 PEG IFN alfa 및리바비린의병용요법과의삼제요법은 SVR을향상시키고, 치료기간을단축시켜서 2011/12년에표준치료가될것으로예상된다. 하지만, 인터페론이나리바비린치료에금기증이있거나제한된내약성문제는해결해야할문제이다. 그리고, PEG IFN alfa 및리바비린병용요법의치료무반응군 (null responder) 이나최근이슈화되고있는 unfavorable한 IL-28B 유전자형을보인경우는제한된효과를보인다. 인터페론을사용하지않고다양한 HCV 증식단계를표적으로하며교차내성이없은여러개의 direct-acting antiviral (DAA) 약제를조합하는치료법의개발이이난제를해결하여줄것으로기대된다. 하지만, 어떤종류의 DAA를얼마나많이, 그리고얼마나오랜기간사용할것인가에대한숙제가남아있다. BOC와 TVR을기반으로한삼제요법은초치료군과재발군에서 70% 에이르는 SVR을보여주었으며, 치료무반응군에서도 SVR이 30-40% 에이르렀다. 여기서치료무반응군에대한치료효과에주목할필요가있다. 향후 PI관련약제들이이전 PEG IFN과리바비린치료에실패한유전자 1형환자들에게서치료약제로사용되어질수있기때문이다. 1세대 PI인 TVR과 BOC는3상임상연구가종결되었으며, 향후이삼제요법이 2011년말이나 2012년초에초치료환자군에서새로운표준치료가될것으로기대되어지고있다. 더나아가서이전치료실패군에서도표준치료요법으로자리를잡을것으로예상된다. 3상임상연구에서삼제요법의초치료환자군에서의 SVR이 70% 에다다르며, 치료후재발군에서도역시 70% 에육박하는높은 SVR을보여주었다. BOC를기반으로한삼제효법에서는첫 4주간 PEG IFN과리바비린을 BOC 투여전에 lead in phase로사용하였으며, PEG IFN은 alfa 2b를사용하였다. 반면, TVR를기반으로한삼제요법에서는 alfa-2a를사용하였다. PI 기반삼제요법에서는치료 4주차 HCV RNA가음전되는급속바이러스반응 (Rapid virologic response, RVR) 이 SVR을예측하는강력한예측인자이며, BOC의부작용으로는빈혈과 dysgeusia가있으며, TVR은발진과같은피부병변이있다. BOC와 TVR은하루 3회복용하는단점이있다. 현재 2세대 PI들은제 1상및 2상임상연구개발중이며 SYMPOSIUM 1 -S163-

17 SYMPOSIUM 1. A Present and Future in Treatment Options of Chronic Viral Hepatitis C (MK 7009, BI201335, ITMN 191, TMC 435, BMS 등 ) 이들은 TVR과유사한강력한항바이러스효과를보이지만, 부작용측면은서로간에다르다. 일부는고빌리루빈혈증을유발하기도하지만, 전반적으로내약성이더우수하고약물역동학적으로도하루에 2회혹은 1회만복용하여도되며, 초기 2상임상연구에서 SVR이약 80% 인것으로보고되고있다. 1세대, 2세대 PI의내성은서로유사하며, 교차내성을보인다. HCV 유전자형 1a형과 1b형은서로다른항바이러스효과와내성을나타낸다. 아마도향후 5-10년이내 PI기반치료가표준치료로자리를잡을것으로예상되며, 더나아가서 1형이외의유전자형에서도효과가있을것으로생각되며, IFN을배제한경구용약제들의병용요법으로도 SVR을기대할수있을것이다. DAA이외에도, 세포면역반응을증강시켜 PR효과를증대시킬수있는치료백신의개발및연구결과도기대된다. 참고문헌 1. Mir HM, Birerdinc A, Younossi ZM. Monoclonal and polyclonal antibodies against the HCV envelope proteins.clin Liver Dis. 2009;13: Benahamou Y, Moussalli J, Ratziu V. Results of a prove of concept study (C210) of telaprevirmonotherapy and in combination with peginterferon alfa-2a and ribavirin in treatment-naive genotype 4 HCV patients. J Hepatol. 2009;50(suppl):S6. 3. Foster G, Hezode C, Bronowicki J-P. Activity of telaprevir alone or in combination with peginterferon alfa-2a and ribavirin in treatment-naïve genotype 2 and 3 hepatitis C patients: interim results of study C209. J Hepatol. 2009;50(suppl):S Kwo PY, Lawitz EJ, McCone J, Schiff ER, Vierling JM, Pound D et al. Efficacy of boceprevir, an NS3 protease inhibitor, in combination with peginterferon alfa-2b and ribavirin in treatmentnaive patients with genotype 1 hepatitis C infection (SPRINT-1): an open-label, randomised, multicentre phase 2 trial. Lancet. 2010;376: F. Poordad, B.Bacon, S. Gordon, E.Lawitz, P. Marcellin, J. Vierling et al. Boceprevir combined with peginterferon alfa-2b for treatment experienced patients with hepatitis C virus genotype-1: RESPOND-2 Final Results. Hepatol Int. 2011;5(suppl):S13 6. F Poordad, J McCone, BR Bacon, et al. Boceprevir (BOC) Combined with Peginterferon alfa-2b/ribavirin (P/R) for Treatment-Naive Patients with Hepatitis C Virus (HCV) Genotype (G) 1: SPRINT-2 Final Results. 61st Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD 2010). Abstract LB McHutchison JG, Lawitz EJ, Shiffman ML, Muir AJ, Galler GW, McCone J et al. Telaprevir with peginterferon and ribavirin for chronic HCV genotype 1 infection. N Engl J Med. 2009;360: Hézode C, Forestier N, Dusheiko G, Ferenci P, Pol S, Goeser T et al. Telaprevir and peginterferon withor without ribavirin for chronic HCV infection. N Engl J Med. 2009;360: Marcellin P, Forns X, GoeserT.Virologic analysis of patients receivingtelaprevir administered q8h or q12h with peginterferon-alfa 2a or -alfa 2b andribavirin in treatment-naive patients with genotype 1 hepatitis C: study C208. Hepatology. 2009;50(suppl):395A. 10. McHutchison JG, Manns MP, Muir AJ, Terrault NA, Jacobson IM, Afdhal NH, et al. Telaprevir for previously treatedchronic HCV infection. N Engl J Med. 2009;362: R. Reddy, P.Marcellin, A.M. Di Bisceglie, S. Zeuzem, N.H. Bzowej, G.M.Dusheiko, et al. Telaprevir combination with peginterferon alfa-2a in genotype 1 HCV treatment-naïve patients: Final Results of Phase 3 ADVANCE study. Hepatol Int. 2011;5(suppl): S G.R.Foster, S.Zeuzem, P. Androne, S,.Pol, E. Lawits, M. Diago, et al. Telaprevir based theapy in G1 HCV patients with prio null response, partial respose or relapse to peginterferon/ribavirin: REALIZE trial final Results. Hepato Int. 2011;5(suppl):S14 -S164-

18 김형준 /What are the new medications?: evolution of IFN, DAA and vaccine 13. Gane E, Rouzier R, Stedman C, Wiercinska-Drapalo A,Horban A, Chang L, et al. Ritonavir boosting of low doserg7227/itmn-191, HCV NS3/4A protease inhibitor, resultsin robust reduction in HCV RNA at lower exposuresthan provided by unboosted regimens [Abstract]. J Hepatol2010;52(Suppl 1):S16-S Carroll S, McCauley J, Ludmerer S, Harper S, Summa V,Rowley M, et al. MK-5172: a novel HCV NS3/4A proteaseinhibitor with potent activity against known resistancemutants [Abstract]. J Hepatol 2010;52(Suppl 1):S Pol S, Everson G, Ghalib R, Rustgi V, Martorell C, TatumHA, et al. Once-daily NS5A inhibitor (BMS ) pluspeginterferon-alpha-2a and ribavirin produces high ratesof extended rapid virologic response in treatmentnaïvehcv-genotype 1 subjects: phase 2A trial [Abstract]. J Hepatol 2010;52(Suppl 1):S Colonno R, Peng E, Bencsik M, Huang N, Zhong M, HuqA, et al. Identification and characterization of PPI-461, apotent and selective HCV NS5A inhibitor with activityagainst all HCV genotypes [Abstract]. J Hepatol 2010;52(Suppl 1): S14-S Gane EJ, Rodriguez-Torres M, Nelson DE, Jacobson IM,McHutchison JG, Duca A, et al. Sustained virologicresponse (SVR) following RG mg BID/PEGIFN/RBV for 28 days in HCV genotype 2/3 prior non-responders [Abstract]. J Hepatol 2010;52(Suppl 1):S Jacobson I, Pockros PJ, Lalezari J, Lawitz E,Rodriguez-Torres M, DeJesus E, et al. Virologicresponserates following 4 weeks of filibuvir in combination withpegylated interferon alfa-2a and ribavirin in chronically-infectedhcv genotype-1 patients [Abstract]. J Hepatol 2010;52(Suppl 1):S Rodriguez-Torres M, Lawitz E, Conway B, KaitaK,Sheikh AM, Ghalib R, et al. Safety and antiviral activity ofthe HCV non-nucleoside polymerase inhibitor VX-222 intreatment-naive genotype 1 HCV-infected patients [Abstract].J Hepatol 2010;52(Suppl 1):S Hopkins S, Mosier S, Harris R, Kowalczyk P, Huang Z.Resistance selection following 15 days of monotherapywith SCY-635 a non-immunosuppressive cyclophilininhibitor with potent anti-hcv activity [Abstract]. JHepatol 2010;52(Suppl 1):S Shiffman ML, Ahmed A, Jacobson IM, Pruitt RE, Keeffe.Phase 2 randomized, double-blind, placebo-controlled studyof nitazoxanide with peginterferon alfa-2a and ribavirin innonresponders (NR) with chronic hepatitis C genotype 1:final report [Abstract]. J Hepatol 2010;52(Suppl 1):S Bacon BR, Shiffman ML, Lim JK, Berman A, Rustgi VK,Keeffe EB. Phase 2 randomized, double-blind, placebocontrolledstudy of nitazoxanide plus peginterferon andribavirin in HCV genotype 1 naive patients: week 12sustained virologic response rate [Abstract]. J Hepatol2010;52(Suppl 1):S Biermer M, Stoehr L, Schlosser B, Fulop B, van BommelF, Berg T. Silibinin as a rescue treatment for HCVinfectedpatients showing suboptimal virologic response to standardcombination therapy [Abstract]. J Hepatol 2010; 52(Suppl1):S Zeuzem S, Sulkowski MS, Lawitz EJ, Rustgi VK, Rodriguez-Torres M, Bacon BR, Grigorescu M, et al. Albinterferon Alfa-2b was not inferior to pegylated interferon-α in a randomized trial of patients with chronic hepatitis C virus genotype 1.Gastroenterology2010;139(4): Zeuzem S, Sulkowski MS, Lawitz EJ, Rustgi VK, Rodriguez-Torres M, Bacon BR, et al.albinterferon Alfa-2b was not inferior to pegylated interferon-α in a randomized trial of patients with chronic hepatitis C virus genotype 1. Gastroenterology 2010;139(4): De Leede LG, Humphries JE, Bechet AC, Van Hoogdalem EJ, Verrijk R, Spencer DG.Novel controlled-release Lemna-derived IFN-alpha2b (Locteron): pharmacokinetics pharmacodynamics, and tolerability in a phase I clinical trial.j Interferon Cytokine Res. 2008;28(2): Barth H. J Hepatol. Insights into the role of interferon lambda in hepatitis C virus infection 2011;54(5): Torresi J, Johnson D, Wedemeyer H. Progress in the development of preventive and therapeutic vaccines for hepatitis C virus J Hepatol.2011 Jan 12. [Epub ahead of print] 29. H. Wedemeyer, E. Schuller, V. Schlaphoff, R.E. Stauber, J. Wiegand, I. Schiefkeet al. Therapeutic vaccine IC41 as late add-on to standard treatment in patients with chronic hepatitis C, Vaccine 2009;: SYMPOSIUM 1 -S165-

19 SYMPOSIUM 1. A Present and Future in Treatment Options of Chronic Viral Hepatitis C 30. S. Yutani, N. Komatsu, S. Shichijo, K. Yoshida, H. Takedatsu, M. Itou et al., Phase I clinical study of a peptide vaccination for hepatitis C virus-infected patients with different human leukocyte antigen-class I-A alleles, Cancer Sci 2009;: I.M. Jacobson, J.G. McHutchison, T.D. Boyer, E.R. Schiff, G.T. Everson, P.J. Pockroset al. GI-5005 therapeutic vaccine plus PEG-IFN/ribavirin significantly improve virological response and ALT normalization at end-of-treatment and improves SVR24 compared to PEG-IFN/RIBAVIRIN in genotype 1 chronic HCV patients, J Hepatol2010;A J.G. McHutchison, I.M. Jacobson, T.D. Boyer, E.R. Schiff, G.T. Everson, W.M. Lee et al. GI-5005 therapeutic vaccine plus pegifn/ ribavirin improves end of treatment response at 48 weeks versus pegifn/ ribavirin in naive genotype 1 chronic HCV patients, Hepatology2009;229A. 33. G. Honnet, L. Veron, D. Olivier, B. Grellier, B. Marie-Bastien, E. Bonfilset al.phase 1 clinical trial with a novel HCV therapeutic vaccine TG4040: interim results of biomarker and immunomonitoring analyzes, Hepatology 2009;:413A. 34. M. Sallberg, L. Frelin, H.M. Diepolder, M.-C.Jung, I. Mathiesen and M. Fonset al. A first clinical trial of therapeutic vaccination using naked DNA delivered by in vivo electroporation shows antiviral effects in patients with chronic hepatitis C, J Hepatol 2009;S18. -S166-