Transcription

1

2

3

4 Contents 03 MARCH 2013 Vol. 54 CLINICAL TRAINING COURSE Special Issue - 담석의 모든것 12 담석의 발생기전 김진홍 교수 (아주대병원 소화기내과) 18 담석의 진단 문영수 교수 (인제대 해운대백병원 소화기내과) 26 담낭담석의 치료 김지훈 교수 (아주대병원 외과) 31 간외담석의 치료 유병무 교수 (아주대병원 소화기내과) 38 간내담석의 내과적 치료 황재철 교수 (아주대병원 소화기내과) 42 간내결석의 외과적 치료 왕희정 교수 (아주대병원 외과) INTERVIEW 54 담석, 비뇨기계에 생기는 결석과는 달라 김진홍 교수 (아주대병원 소화기내과) 년 1월, 한국건강증진재단 설립 허 용 사무총장 (한국건강증진재단) CASE REVIEW 64 커다란 종괴성 진행성 식도암 환자에서 방사선 및 항암치료 후 경과 윤현성, 심찬섭 교수 (건국대학교병원 소화기병센터) 70 대머리와 성기능의 연관관계 김제종 교수 (고려의과대학 비뇨기과학교실)

5

6 Contents 03 MARCH 2013 Vol. 54 SPECIAL 73 보습제의 도포방법 / 사용 시기 / 적응증 박하나 원장 (청담하나피부과) REPORT 80 여성암 치료 대표 병원, 이대여성암병원 차별화된 환자 맞춤형 서비스, 이대목동병원 위암 대장암협진센터 88 CLINIC 탐방- 브라운 피부과 최신 장비와 환자 맞춤 진료를 통해 최상의 서비스 제공 CLINICAL ISSUE 89 포커스 우리나라 공공의료체계 매우 취약 전체 의료기관 중 95%가 민간의료기관 94 처방정보 - JW 중외 제피드 96 해외의료정보 102 보건정책 년 제네릭의약품개발 고혈압치료제 최다 발사르탄 암로디핀베실산염복합제 38건 승인 - 간호조무사 제도 폐지된다 - 동일효능 약 중복처방으로 오남용 우려 높아 - 건강보험 약품비 비중 29.3%에서 26.4%로 줄어 - 법인세 감면 특례 대상에 혁신형 개량신약 추가 - 작년 임상시험승인 항암제 184건 최다 CLINICAL INFO 112 안전성정보 클로르피리포스 유제 함유 제품 허가 취소 113 질병정보 알코올사용장애 / 비알코올성지방간 / 협심증 121 제29회 국제의료기기 병원설비전시회 KIMES 2013 CLINICAL LIFE 128 MOUNTAIN & HEALTH 상고대와 장중한 육산의 파노라마 오대산 이미종 순천향대병원 홍보팀장(글로발산악회총무) 132 공연소식 134 골프

7

8

9 의료계이슈 병원, 제약, 소식 해외의료 국내외 학회일정 신간안내 CLINICAL TRAINING COURSE - 담석의 모든것 담석의 발생기전 김진홍 교수 (아주대병원 소화기내과) 담석의 진단 문영수 교수 (인제대 해운대백병원 소화기내과) 담낭담석의 치료 김지훈 교수 (아주대병원 외과) 간외담석의 치료 유병무 교수 (아주대병원 소화기내과) 간내담석의 내과적 치료 황재철 교수 (아주대병원 소화기내과) 간내결석의 외과적 치료 왕희정 교수 (아주대병원 외과)

10 Clinical Training Course 담석의 발생기전 김진홍 교수 아주대병원 소화기내과 담석은 서양에서는 흔한 질환으로 정상 또는 비정상 담즙성분의 응집이나 증식에 의 해 형성되는 결정체(crystal)의 구조이다. 이러한 담석은 화학적 구성 성분과 성상에 따라 크게 세 가지로 분류할 수 있는데 콜레스테롤 담석(cholesterol stones)과 혼합 석(mixed stones)이 전체의 80%를 차지하며 색소성 담석(pigment stones; calcium bilirubinate stones)이 나머지 20%를 차지한다(표 1). 색소성 담석은 다시 흑색 색소성 (black pigment) 담석과 갈색 색소성(brown pigment) 담석으로 분류된다. 혼합석과 콜 레스테롤 담석은 대개 70% 이상의 콜레스테롤 모노하이드레이트(cholesterol monohydrate)와 칼슘염, 담즙산, 담즙색소, 단백질, 지방산, 인지질 등의 복합물로 구성되어 있다. 색소담석은 일차적으로 칼슘 빌리루빈산(calcium bilirubinate)으로 구성되어 있 으며 콜레스테롤의 함유량은 10~20% 미만이다. 담석을 이와 같이 분류하기 위해서는 담석을 채취 후 담석의 구성 성분을 미리 조사해 서 분류하는 것이 정확하나 인체 내에 있는 담석의 구성 성분과 성상을 미리 알아내는 것은 한계가 있고 담석의 존재 부위에 따라 임상 증상과 경과, 예후 등에 차이가 있기 때문에 담석을 담석이 발견되는 부위에 따라 담낭 결석, 간외담관 결석, 간내담관 결석 등으로 분류하는 것이 임상적으로는 많이 이용된다(표 1). 담석은 대부분 담도계의 한 부위에서 발생되나 여러 부위에 걸쳐 존재하는 경우도 있으며, 심지어는 한 환자에서 모든 담도계에 걸쳐 담 표 1. 담석의 분류 석이 존재하는 경우도 1. 화학적 성분에 따른 분류 2. 위치에 따른 분류 있다. 간외담관 결석은 콜레스테롤 담석 담낭 담석 혼합석 간외담관결석 총담관 협착이나 폐색 색소성 담석 간내담관결석 등의 특별한 원인이 있 갈색 색소성 담석 우측담관결석 는 경우를 제외하고는 흑색 색소성 담석 좌측담관결석 대부분 담낭, 또는 간내 담관에서 발생하여 내려 온 것으로 추측된다. 콜레스테롤 담석과 흑색 색소성 담석은 대개 담낭에서 생성되며, 갈색 색소성 담석은 담낭과 담도 어느 부위에서나 생성될 수 있다. 즉, 담낭에서는 여러 가지 성분의 담석이 생성될 수 있으나, 간내담관이나 간외 담관에서 생성되는 담석은 거의 대부분 갈색 색소성 담석이다. 갈색 색소성 담석 이외 의 담관에서 발견되는 담석은 대개 담낭에서 생성되어 담낭관을 통하여 빠져나온 것 이 대부분이다(표 2). 12

11 임상연수강좌 담석의 발생기전 표 2. 담석의 화학적 분류에 따른 특징 콜레스테롤 담석 흑색 색소성 담석 갈색 색소성 담석 위치 담낭, 담관 담낭, 담관 담관 주 성분 콜레스테롤 빌리루빈색소 중합체 칼슘빌리루빈염 성상 결정체(crystal)와 핵 딱딱함 잘 부수어짐 감염과 동반 드뭄 드뭄 흔함 관련 질환 비만, 회장질환 용혈, 간경변 담도 폐쇄 그림 1. 미포(micelle)와 소포(vesicle)의 구조 1) 콜레스테롤 담석과 혼합석 콜레스테롤은 근본적으로 불수용성으로 수용성 이 되기 위해서는 미포(micelle)나 소포(vesicle) 형 태로의 전환이 필요하고 이 두 가지는 모두 콜레스 테롤을 수용성으로 바꾸기 위해 또 다른 이차 지방 (secondary lipid)을 필요로 한다. 담즙의 콜레스테 롤 함량이 담즙산이나 담즙산-레시틴 미포에 의해 용해될 수 있는 양을 초과할 경우 그 초과분은 더 큰 지방 소포(vesicle)로 남게 된다. 소포는 구형( 球 形 )의 덩어리로 주로 콜레스테롤과 레시틴(lecithin) 으로 구성되며 담즙산은 미량만 존재한다 (그림 1). Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

12 Clinical Training Course 미포와 소포는 콜레스테롤에 의해 과포화(supersaturation)된 담즙에서 콜레스테롤 용해와 이동에 중요한 역할을 한다. 담석이 호발하는 담즙의 형성에 대해서는 몇 가지 중요한 기전이 있다. 이중 가장 중요한 첫 번째 기전은 담즙산과 인지 질과 관련된 담즙내 콜레스테롤의 과잉상태로 콜레 스테롤의 과다 분비, 담즙산의 과소분비 또는 이 두 가지 모두에 기인한다. 콜레스테롤의 담즙내 분비의 증가와 연관된 것으로는 비만, 고칼로리 식사, clofibrate와 같은 약물들, 그리고 간내 콜레스테롤 합 성의 조절효소인 하이드록시메칠글루타릴-코엔자임 A 환원효소[hydroxymethylglutaryl-coenzyme A (HMG -CoA) reductase]의 활성 증가 등이 있 다. 일부 환자에서는 간내에서 콜레스테롤이 담즙산 으로 전환되는 작용이 제대로 일어나지 않기도 하는 데 이는 결과적으로 담석을 유발하는 콜레스테롤/담 즙산 비의 증가를 초래한다. 담석성 담즙은 담즙산이나 인지질의 간내 합성부 전 등과 같은 드문 선천성 대사 질환으로 인해 이들 의 간에서의 분비가 감소된 경우에도 생길 수 있으 며 또한 담즙산의 장-간 순환에 영향을 미치는 상 황인 지속적인 비경구 영양법이나 회장질환 또는 회 장절제 등의 결과로 발생될 수 있다. 이와 함께 담석 을 가진 환자의 대부분은 일차성 담즙산 합성의 주 요 조절 인자인 콜레스테롤 7 알파-하이드록실라제 (cholesterol 7α-hydroxylase)의 활성이 감소되어 있다. 이외 두 가지의 다른 담즙산의 대사장애가 담 즙의 콜레스테롤 과포화에 영향을 미치는데 (1)담즙 산 저장량(pool)의 감소, (2)콜린산(cholic acid)에 서 디옥시콜린산(deoxycholic acid)으로의 전환이 증가되어 콜린산이 늘어난 디옥시콜린산 저장량으 로 대치되는 경우이다. 첫번째 장애는 소장에서 대 장으로 일차 담즙산이 신속히 소실되는 경우에 발생 될 수 있다. 두번째 장애는 콜린산의 탈수소화(dehydroxylation)가 증가되고 새로 형성된 디옥시콜 린산의 흡수가 증가되어서 나타난다. 이와 같은 담즙의 콜레스테롤 포화도가 담석 형성 의 중요한 전제조건이지만 생체 내에서는 그 자체가 콜레스테롤 침전을 형성하기에 충분한 기전은 아니 다. 과포화된 담즙을 지니는 대부분의 사람들에게 서 담석이 형성되지는 않는데 이는 콜레스테롤 결정 체가 핵을 형성하고 자라는 데에 걸리는 시간은 담 낭에서 담즙이 소비되는 시간에 비해 훨씬 길기 때 문이다. 두 번째로 중요한 기전은 소포 형성의 장애이다. 일반적으로 콜레스테롤과 인지질은 이중구조의 단 층판 소포(unilamellar bilayered vesicle) 형태로 담즙 내로 분비되는데 이는 불안정하여 담즙산과 함 께 미포로 전환된다. 소포가 미포화 되는 동안 콜레 스테롤이 인지질보다 많게 되면 불안정한 콜레스테 롤이 풍부한 소포를 형성하는데 이는 다시 응집되 어 더욱 큰 다층판 소포(multilamellar vesicle)를 형성하고 여기서 콜레스테롤 결정체가 만들어 질 수 있다 (그림 2). 세 번째로 중요한 기전은 콜레스테롤 일수소 결 정(cholesterol monohydrate crystal)의 핵화 (nucleation)이다. 이는 사람의 담석성 담즙 내에서 매우 촉진되는데 이것이 정상 담낭내 담즙과 담석 성 담즙을 구별하는데 있어 콜레스테롤의 과포화 정도보다 더욱 큰 작용을 한다. 담즙내 콜레스테롤 일수소의 핵화를 촉진시키는 것은 전유핵화 요소 (pronucleating factor)의 과다 또는 항유핵화 요 소(antinucleating factor)의 부족에 의한다. 비점 액(nonmucin) 또는 점액 당단백질(mucin glycoprotein)과 라이신 인지질콜린(lysine phosphatidylcholine)은 전유핵화 요소로 여겨지며 반면에 아 14

13 임상연수강좌 담석의 발생기전 그림 2. 담즙 내의 콜레스테롤이 결정화되는 경로 포단백(apoprotein) AI과 AII, 그리고 다른 당단백 질은 항유핵화 요소로 여겨진다. 하지만 그 외의 전 유핵화 요소와 항유핵화는 완전히 알려져 있지 않 다. 콜레스테롤 일수소 결정의 핵화와 결정의 성장은 아마도 점액-겔 층(mucin-gel layer)내에서 발생 하는 것으로 보인다. 소포의 융합은 액화 결정(liquid crystal)을 형성하고 이것은 고형의 콜레스테롤 일수소 결정의 핵화를 이룬다. 콜레스테롤 담석 형성의 네 번째로 중요한 기전은 담즙 앙금(biliary sludge)이다. 담즙 앙금은 두꺼 운 점액성 물질로 현미경적 검사상 레시틴-콜레스테 롤 결정, 콜레스테롤 일수소 결정, 칼슘 빌리루빈염 (calcium bilirubinate)과 점액 실(mucin thread) 또는 점액-겔로 형성되어 있다. 담즙 앙금은 전형적 으로 담낭의 가장 낮은 부위(dependent portion)에 초승달과 같은 형태의 층을 형성하고 초음파검사상 특징적인 에코 소견을 나타낸다. 실험상 점액과 혼합 된 50μm 이상 크기의 콜레스테롤 일수소 결정들은 담즙 앙금이 있는 환자에게서 관찰되는 에코와 감별 하기 어렵다. 이러한 담즙 앙금은 두 가지의 비정상 상태를 시사하는데 (1)담낭 내 점액분비와 제거간의 정상 균형이 깨진 상태와 (2)담즙용매로부터의 핵화 가 발생된다는 것이다. 이러한 담즙 앙금은 담석질 환의 전구 형태라는 것이 여러 가지 연구에 의해 밝 혀지고 있다. 담즙 앙금은 담낭의 저운동성(hypomotility)을 유발하는 수술, 화상, 비경구 정맥영양 법, 임신, 경구피임약 등에 의해서도 발생할 수 있는 데 이러한 질환이나 상태들은 또한 담석형성과도 관 련이 있다. 마지막으로 담즙 앙금은 대부분의 콜레 스테롤 담석이 색소성 중심부를 가진다는 관찰을 설 명할 수도 있다. 이상을 요약하면, 콜레스테롤 담석은 다음과 같 은 몇 가지 기전에 의해 발생되는데 (1)콜레스테롤에 의한 담즙의 과포화, (2)콜레스테롤 일수소의 핵화 에 의한 결정 체류와 담석의 성장, (3)비정상적인 담 낭운동기능으로 인한 담즙배출지연과 정체 등이다 (그림 3). 이러한 콜레스테롤 담석 생성의 위험요소 로는 과거부터 4 F s 로 알려져 왔는데 즉 Fair, Fatty, Female, Fertility 등이다. 인종적으로는 서 양인에게 많이 발생되며 가족적인, 유전적인 요소도 있을 것으로 생각된다. 비만인 경우는 담즙산의 풀 은 정상이나 담즙내로 콜레스테롤 분비가 증가되어 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

14 Clinical Training Course 담석이 발생되기 쉽다. 급격한 체중감소가 있는 경우 에는 담즙산의 장간 순환(enterohepatic circulation)이 감소되고 담즙내로 콜레스테롤 분비가 증가 된다(표 3). 2) 색소성 담석 색소성 담석은 그 주된 구성 성분이 대부분이 칼 슘 빌리루빈염으로 대개 25% 이하의 소량의 콜레스 테롤을 함유하고 있으며 흑색 색소성 담석과 갈색 색소성 담석으로 나눌 수 있고 서양보다는 동양에 서 더욱 흔하다. 갈색 색소성 담석은 담즙의 저류나 담도계 감염과 관계되어 발생되는 경우가 많으나 흑 색 색소성 담석은 대개 염증이 없는 무균의 담석에 서 발생한다. 갈색 색소성 담석은 서양에서는 대개 담낭절제술 후에 담관 내에서 많이 발생하고 간내담 관 결석의 대부분을 차지하고 있으나, 동양에서는 담 도계의 어디에서도 발생되고 있는 것을 볼 수 있다. 담즙의 저류로 담관 내에서 세균감염 및 점액과 세 균 구성 성분들의 축척이 용이하게 된다. 장내 세균 은 베타-글루쿠로니다제(β-glucuronidase) 등을 생성하는데 이 효소는 특히 담즙이 만성적으로 세 균에 의해 감염되었을 때 잘 생성되며 용해성 빌리 루빈 일글루쿠론산과 이글루쿠론산(soluble bilirubin mono- and diglucuronide)들을 비포합화 (deconjugation)시켜 담즙 내 비포합성, 비용해성 빌리루빈의 양이 증가되면 빌리루빈들이 침전되어 색소성 담석으로 응집되거나 혼합석의 성장에 필요 그림 3. 콜레스테롤 담석의 생성기전. 콜레스테롤 과포화, 핵화 및 담낭의 저운동이 중요한 요소이다. 16

15 임상연수강좌 담석의 발생기전 한 핵(nidus)으로 작용하기 위해 융합된다. 서양에서는 담즙 내 포합형 빌리루빈이 증가되어 있는 만성 용혈성 상태 또는 알코올성 간질환이 있는 경우에 색소성 담석의 발생빈도가 높다. 색소성 담석 의 발생은 특히 아시아 지역에서 흔하고 담도계의 감 염과 관련성이 높다. 특히 우리나라에서는 간흡충증 (clonorchiasis)이 담도 질환과 관련하여 중요한 기 생충으로 되어 있다(표 3). 3) 우리나라 담석증의 특징 담석증의 역학 및 종류는 동양과 서양, 지역에 따 른 환경이나 사회 경제적 여건에 따라 많은 차이를 보인다. 같은 나라 안에서도 지역에 따라서 담석의 종류나 그 발생빈도에 차이가 있을 수 있다. 우리나 라 담석은 서구에 비하여 색소성 담석이 절반을 차 지할 정도로 많으나 최근에는 식생활습관이 서구화 되는 경향으로 점차 콜레스테롤 담석이 증가되고 있 다. 또한 서구에 비하여 담낭 결석 보다는 담관 결 석의 발생율이 높으며 특히 간내담관 결석의 발생율 이 다른 나라에 비해 매우 높지만 최근에는 담낭 결 석의 발생율이 점차 증가되고 있는 경향을 보여주고 있다. 간내담관 결석은 간흡충증과 같은 기생충 감 염과 관련이 있으며, 교육정도가 낮거나 시골일수록 많은 발생을 보인다. 또한 간내담관 결석증과 동반된 담관암의 발생율도 높다. 표 3. 콜레스테롤 담석과 색소성 담석 생성의 위험요소들 콜레스테롤 담석 (cholesterol stone) 1. 서양인 2. 비만 3. 체중감소 4. 여성 성호르몬 5. 회장절제술 및 회장질환 6. 고연령 7. 담낭 운동 저하 지속적인 정맥 고영양요법 (prolonged parenteral nutrition) 임신 (pregnancy) 공복 (fasting) 약제 (예: octreotide) 8. clofibrate 치료 9. 담즙산 분비 감소 일차성 담도 간경변증 (primary biliary cirrhosis) 만성 간내 담즙울혈증 (chronic intrahepatic cholestasis) 10. 그외 고 칼로리, 고 지방식이 척수 부상 (spinal cord injury) 색소성 담석 (pigment stone) 1. 동양인 2. 만성 용혈성 빈혈 (chronic hemolysis) 3. 알코올성 간경변증 4. 만성 담도 감염, 기생충 감염 5. 고연령 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

16 Clinical Training Course 담석의 진단 서론 문영수 교수 인제대 해운대백병원 소화기내과 담석을 진단하기 위해서는 우선 정확한 병력청취와 신체진찰이 필요하다. 주요한 위 험인자, 즉 여성, 고령, 비만, 임신, 갑작스러운 체중감소 등을 염두에 두고 전형적인 증 상을 확인하는 것이 중요하다. 신체진찰은 황달이나 우상복부의 국소적인 압통, 담낭 이 만져지는가 하는 여부가 담도의 염증이나 폐쇄를 알려준다. 일시적으로 회색변을 보이거나 소변색이 붉어지면 담도담석이 저절로 배출되었거나 반복적인 폐쇄가 있다 는 것을 의미한다. 담석이 의심되는 환자에게서는 전혈구계산(CBC), 아미노전달효소 (AST, ALT), 알칼리인산분해효소, 빌리루빈을 검사하고, 췌장염의 합병이 의심되면 아 밀라아제와 리파제를 추가한다. 여기서는 담낭담석과 담도담석의 영상진단을 중심으 로 기술하고자 한다. 담석의 영상진단 여러 가지 영상진단 방법이 담석의 진단에 유용하다(Table1.). 이러한 검사방법들이 전문적인 임상의사에 의해서 자세한 진찰과 혈액검사와 함께 사용된다면 거의 100% 정확한 진단을 내릴 수 있다고 생각한다. 여러 영상진단법은 진단에 가치가 있지만 경 우에 따라서는 부작용을 유발하기도 한다. 따 라서 영상진단법을 선택할 때에는 환자에게서 얻은 정보를 잘 활용하고 부작용을 최소화하 여 가장 정확하게 진단에 이를 수 있도록 노력 해야 한다. 1. 단순 복부 X선 검사 이 방법은 가장 비용이 적게 들고 안전하다. 그러나 가장 비특이적인 진단법이다. 방사선비 투과성 담석은 증상이 있는 담석 환자의 10-15% 정도에 불과하기 때문이다(Fig. 1). 과거에 담도 수술의 병력이 없는데도 담도 내 에 공기 음영이 보인다면 담도와 장관의 누공 Fig. 1. Plain X-ray shows radiopaque, gallbladder stone. 18

17 임상연수강좌 담석의 진단 Table 1. Imaging modalities relevant to gallstone disease Plain X-ray of the abdomen Ultrasonography CT scanning Scintigraphy MRCP EUS ERCP PTC Image capability Radiopaque stones Pneumobilia Gallbladder stones Ductal stones Ductal dilatation Pancreas imaging Ascites/fluid collections Ductal dilatation Gallbladder stones Other abdominal pathology Ascites/fluid collections Retroperitoneum Cystic duct obstruction Acute cholecystitis Bile leak Obstruction Stones Tumor Stones Tumor More sensitive for stones, strictures, leaks Immediate treatment option Stones, strictures, leaks Therapy more complex than ERCP 을 의심해야하며, 장폐쇄가 동반된 경우에는 담석 장폐쇄 증(gallstone ileus)을 생각해야 한다. 좌상복부의 소장에 국소적으로 확장된 장관 고리(sentinel loop)가 관찰되면 췌장염에 특징적인 소견이다. 석회화 담낭도 단순 복부 X 선 검사에서 보인다(Fig. 2). 이런 경우에서 담낭암의 전암 성 병변이므로 담낭절제술의 적응증이 된다. 담낭 내에 공 기 음영이 보이면 가스를 형성하는 염기성 균에 의한 감염 Comments Inexpensive Non-invasive Non-invasive Relatively inexpensive Operator-dependent Non-invasive Relatively expensive Better in the obese Reader-dependent Non-invasive Relatively expensive Non-invasive No radiation hazards Pseudo lesions More invasive Can immediately be followed by Invasive Operator-dependent More invasive Role complementary to ERCP Operator-dependent Intra-abdominal leakage risk Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT 을 의심해야 하며, 기종성 담낭염이나 괴사성 담낭염과 같 은 중독한 질환을 고려해야 한다. 2. 방사선 동위원소스캔 동위원소스캔 중에서도 technetium-labeled HIDA Fig. 2. Plain X- ray shows porcelain gallbladder. DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

18 Clinical Training Course scan이 담낭관의 폐쇄나 담도 손상에 의한 담즙의 유출(leak)의 진단에 유용하다. 이 방법은 담낭관 폐 쇄에 의한 담낭염이나 담도 손상 후에 발생하는 담 즙 유출에 비침습적이고 유용한 방법이기는 하나 제 공하는 정보는 상당히 제한적이다. 이 방법은 유출 의 위치를 정확하게 알려주지 못하거나 담낭관 폐쇄 의 원인을 제시하지 못하기 때문에 반드시 다른 영상 진단법과 함께 사용되어야 한다. 3. 복부 초음파검사 복부 초음파검사는는 환자에게 고통을 주지 않고 간편하게 검사할 수 있고 방사선에 노출될 위험성이 없어 안전하다는 이점이 있다. 담낭과 담도를 비침습 적으로 관찰하여 병변을 찾아내는 데에 우수하며, 특히 담석의 진단에는 가장 중요한 진단법이다. 담낭 에서는 담석과 같이 흔히 관찰되는 담낭 내강의 병 변과 담낭염, 담낭암과 같은 담낭벽의 병변을 감별 하는 데에 중요하다. 담도에서는 하부 담도의 진단적 인 한계에도 불구하고 여전히 황달의 감별진단, 담석 이나 암의 진단에 유용하다. 1) 담낭담석 식생활의 서구화, 특히 과다한 콜레스테롤 섭취 에 의해 담석증이 증가하고 있다. 연령에 따라 증가 하지만 평균 보유율은 7% 가까이에 이른다. 최근에 는 건강검진의 초음파검사에 의해 발견되는 일이 많 아 대부분이 무증상의 담석이다. 담석의 초음파영상 의 기본은 고에코와 그 후방에 보이는 음향음영이 다. 초음파가 담석을 통과하지 못하므로 후방에 음 향음영이 생기는 것이다. 그러나 탐촉자의 스캔 방향 에 따라, 혹은 담석의 성분에 의해서 음향음영이 나 타나지 않을 수도 있어 감별을 요하며, 이러한 초음 파의 성격이 담석의 성분을 예측할 수 있는 질적 진 단에 도움을 주기도 한다. 또한 담석은 이동성이 있 어 다른 융기성 병변과의 감별을 요할 때에는 반드 시 체위를 변환시켜서 확인하는 것이 좋다. 한편 담 낭 경부는 소화관 가스에 의해 보기 어려운 부위이 므로 체위변화와 호흡운동을 이용하여 관찰하는 것 이 바람직하다. 1 담석의 분류 콜레스테롤 담석은 순수 콜레스테롤석(pure chole sterol stone; 단면이 방사상으로 되어 있음)과 혼성 석(combined stone; 주성분은 콜레스테롤로서 이 것이 핵을 이루며 주변부가 칼슘 빌리루비네이트 혹 은 흑색석의 성분으로 둘러싸인 것), 혼합석(mixed stone; 콜레스테롤이 주된 성분으로 칼슘 빌리루 비네이트가 섞여 있는 것)이 있다. 색소석(pigment stones)에는 단면이 동심원의 층으로 된 칼슘 빌 리루비네이트 담석과 특징적인 형태가 없는 흑색석 (black pigment stone)이 있다. 2 담석의 질적 진단 담석의 치료는 복강경 담낭절제술과 같은 외과적 수술, 체외 충격파쇄석술, 경구 담석용해제 등이 있 다. 외과적인 치료에는 담석의 분류가 의미가 없으나 내과적인 치료를 고려한다면 콜레스테롤 담석이 치 료의 대상의 되므로 담석의 종류를 초음파검사로써 예측할 수 있다면 치료방침의 결정에 도움이 될 수 있다. 담석의 초음파 분류법으로 대표적인 것에는 Tsuchiya의 분류를 들 수 있는데 I-III형으로 나누 어 담석의 성분과 비교하여 질적 진단을 시도한 방 법이다. I형은 담석의 표면에 강한 에코가 있으며, 점 점 이 에코가 약해지면서 음향음영으로 이행하는 형 으로서 주로 콜레스테롤 성분이 많이 포함되어 있음 을 의미한다. II형은 담석의 가장 겉부분에만 활 형 태의 강한 에코가 보이고 이것은 바로 음향음영으로 이행되는 모양을 갖는데 이러한 형태는 담석의 바깥 20

19 임상연수강좌 담석의 진단 Fig. 3. Gallbladder stones. Left shows single stone, suggesting cholesterol stone. Right shows multiple stones, suggesting pigment stones. Fig. 4. Ultrasonograhy and CT scan of acute cholecystitis; it reveals distended gallbladder with wall thickening and impaced stone. 부분(outer shell)이 칼슘 빌리루비네이트 성분으로 된 담석, 즉 혼성석에서 잘 관찰된다고 한다. 끝으로 제III형은 담석의 전체 형태가 에코로서 보이나 음향 음영은 I, II형에 비해 상대적으로 약한 형태로서 주 로 색소성 담석에서 나타난다고 한다(Fig. 3). 2) 급성담낭염 대부분은 담낭 경부와 담낭관에 담석의 감입(impaction)으로 인해 2차적으로 생기는 순환장애에 의해 발생한다. 순환장애의 결과로 담낭벽의 비후, 울혈과 부종을 보이며, 초음파에서는 담낭벽의 비 후와 벽의 3층 구조가 명료해진다. 3층 구조는 점막 층의 고에코, 벽 내의 저에코, 장막측의 고에코에 의 해 만들어진다. 이 저에코층을 sonolucent layer라 고 부른다. 담낭벽의 정상 두께는 2 mm 이내이나 3 mm 이상이면 비후가 있다고 판단한다. 담낭담석이 있을 때에 급성담낭염이 동반되면 담 낭의 종대, 팽만, 담낭벽의 비후, 담낭주위 액체저 류, 담낭내 담니(슬러지, sludge) 등이 보이는데, 검 사를 시행하면서 담낭 바로 위에서 초음파 탐촉자로 압박을 하면 통증이 유발되는데 이것을 ultrasonic Murphy s sign이라 한다(Fig. 4). 급성담낭염이 의심되는 환자의 초음파 소견에서 담낭의 팽만과 벽의 비후, 검사시 압통 등과 같은 급 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

20 Clinical Training Course 성 염증의 소견을 모두 보이나 담석이나 뚜렷한 슬 러지 에코가 보이지 않는다면 비담석성 담낭염을 생 각해보아야 한다. 3) 만성담낭염 만성담낭염의 초음파 소견은 담낭벽의 비후, 담낭 위축과 내강 용적의 감소, 담낭 변형, 담낭 내강의 이상 에코 등이다. 약 80%의 증례에서 담석을 동반 한다(Fig. 5). 벽의 비후는 만성적인 비후로서 불규 칙한 모양은 보이지 않는다. 에코는 간 실질보다 높 다. 급성 염증이 없는 데에도 3층 구조를 보이는 경 우가 있다. 염증이 진행하면 담낭은 위축된다. 내 강이 좁아지고 뚜렷한 벽 비후가 미만성으로 관찰 된다. 내강에 슬러지를 보이는 경우도 있다. 담낭이 담석으로 가득 차 있으면서 담낭의 위축이 동반되 면 담낭 내강을 확인하는 것은 어려우며 오히려 담 낭와에서 바로 음향음영이 발생하는 것처럼 보이는 데 이것을 wall-echo shadow 혹은 double arc shadow 라 부르기도 한다. 담낭벽의 에코가 불균일 하거나 비후된 벽의 두께가 불규칙하고 내강이 명료 하지 못한 경우에는 반드시 담낭암의 가능성을 염두 에 두어야 한다. 4) 담관담석 총간관이나 총담관에 발생한 담석을 말한다. 담관 담석은 증상이 있는 담석증 환자에서 약 15~20% 의 빈도로 합병되며, 대부분의 경우에서 담도폐쇄 를 유발하여 담도염이나 황달 등을 일으키므로 치료 를 필요로 한다. 임상소견으로는 무증상에서부터 황 달, 담도염, 그리고 담석성 췌장염까지 다양하게 나 타날 수 있다. 임상소견이나 검사실 소견만으로는 담 관담석의 유무를 알기가 어려울 수도 있으므로 가 장 우선적으로 선택되는 검사인 복부 초음파검사가 선별검사로서 유용하다. 복부 초음파검사는 간편하 고 비침습적인 장점이 있으나 검사자에 따른 발견율 의 차이가 있으며, 장내 가스 등으로 인해 하부 담 관을 정확하게 관찰하지 못한다는 단점이 있다. 복 부 초음파검사가 진단에 한계를 보이는 또 다른 이 유로는 담석이 작을 경우, 담관의 확장이 뚜렷하지 않을 때와 담석이 담관의 원위부에 존재할 경우 등 이다. 이런 경우에는 초음파내시경검사(endoscopic ultrasonography, 이하 EUS)나 자기공명 담췌관 조영술(magnetic resonance cholangiopancreatography, 이하 MRCP) 검사가 도움이 된다. 기본적으로 담낭담석과 같이 고에코의 후방에 음 Fig. 5. Ultrasonography of chronic cholecystitis shows multiple stones and contracted gallbladder with wall thickening. 22

21 임상연수강좌 담석의 진단 향음영을 동반한다(Fig. 6.). 초음파검사의 진단적 가치가 높으나 상부담관에 비해 하부담관은 장관 가 스의 영향으로 진단능력이 떨어진다. 여러 보고에서 보면 총담관담석에 대한 초음파검사 진단의 예민도 는 40~70%이나 특이도는 거의 100%에 이른다. 우 계륵부종단스캔(longitudinal scan) 혹은 우계륵 부스캔(oblique scan)이 묘출에 유용하다. 담석이 있으면 담관이 7mm 이상으로 늘어나며, 간내담관 이 확장되기도 한다. 확장된 간외담관이 문맥과 나 란히 주행하는 것이 관찰되면 이것을 shotgun sign 이라고 부르기도 한다. 5) 간내 담관담석 초음파에서 간내 담관담석은 담낭담석과 같이 음 향음영을 동반한 강한 에코가 간내에 나타나고 강 한 에코의 주변에서 말초담관이 확장되어 있으면 쉽 게 진단할 수 있다(Fig. 7.). 그러나 간내 담관담석 은 명료하고 강한 에코를 보이는 경우는 드물며 간내 에 매몰되어 있는 형태로 관찰되는 경우가 많다. 간 내 석회화 병소나 담도기종(pneumobilia)과의 감별 이 문제가 된다. 담도 내의 공기음영은 초음파에서 간내 담관담석과 같이 에코물질과 음향음영 및 간 내 담관확장 등을 동반할 수 있다. 담도기종의 에코 형태는 주로 선모양의 분지상을 보이고 음향음영이 Fig. 6. Ultrasonography of extrahepatic bile duct shows dilated bile duct and strong echoes with acoustic shadows, suggesting common bile duct stones. Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT Fig. 7. Ultrasonographic examination reveals echogenic densities with dilated intrahepatic bile ducts, suggesting intrahepatic stones. DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

22 Clinical Training Course 일정하지 않으면서(dirty shadow) 불명확한 경계를 가지는 반면에 담석의 경우는 대부분 담석모양이나 종괴상의 고에코를 가지고 뚜렷한 음향음영(clean shadow)을 보이는 것이 특징이다. 또한 공기음영은 강한 에코가 선상으로 연속하고 있지만 자세히 관찰 하면 증강된 미세한 에코가 계단상으로 연속되어 있 으며 체위를 바꾸면 에코의 이동을 관찰할 수 있다. 4. 담관담석의 진단에 있어서 여러 가지 검사 법의 역할과 장단점 담관담석은 증상이 있는 담낭담석 환자에서 약 15 20%의 빈도로 합병되며, 대부분의 경우에서 담관 폐쇄를 유발하여 담도염이나 황달 등을 일으키므로 치료를 필요로 한다. 임상소견으로는 무증상에서부 터 황달, 담도염, 그리고 담석성 췌장염까지 다양하 게 나타날 수 있다. 임상소견이나 검사실 소견만으 로는 담관 담석의 유무를 알기가 어려울 수도 있어 필요에 따라 적절한 영상진단법을 선택하는 것이 매 우 중요하다(Fig. 8.). 가장 우선적으로 선택되는 검 사인 복부 초음파검사는 간편하고 비침습적인 장점 이 있으나 검사자에 따른 발견율의 차이가 있으며, 장내 가스 등으로 인해 하부 담관을 정확하게 관찰 하지 못한다는 단점이 있다. 복부 전산화단층촬영 (computed tomography, 이하 CT)은 비만이 있는 환자에서도 담석의 진단을 위해 이용할 수 있으며, 췌장을 포함한 담도 주위의 장기를 광범위하게 관찰 할 수 있는 장점을 가진 반면에 방사선비투과성 담석 은 진단에 어려움을 겪는 경우가 있다. 최근에는 비침습적인 검사인 MRCP 진단의 우수 성을 보고하고 있으나 ERCP는 여전히 복부 초음파 검사나 CT에 비하여 담관 담석의 유무를 진단하는 데 정확도가 우수한 검사임이 인정된다. ERCP는 오 랫동안 담관 담석의 진단과 치료에 중요한 수단으로 사용되어 왔으나 췌장염, 담도염, 패혈증 등과 같은 검사에 따른 중요한 합병증이 있다. 치료 내시경시 술에서는 출혈과 천공의 위험성이 있어 이환율과 사 망률이 각각 1 6%, %에 이른다. 따라서 최 근에는 단순히 진단 목적의 ERCP는 거의 시행하지 않게 되었으며, 그 대신에 비침습적인 담도계의 영상 진단 방법인 MRCP나 내시경검사법인 EUS가 주목 받게 되었다. 담관 담석의 진단에 있어서 내시경검 사나 영상진단의 정확도를 비교할 때에 ERCP는 완 벽하다고 할 수는 없으나 아직도 표준적인 확진방법 (reference or gold standard)으로 되어 있다. 담관담석의 존재가 강력히 의심되는 경우에는 진 단적인 검사 후에 바로 치료 시술이 가능한 ERCP를 선택하는 것이 바람직하나 임상 양상이 애매하거나 확실하지 않으면 합병증의 빈도가 높은 검사를 우선 적으로 시행하는 데에는 주저할 수밖에 없다. 이런 점에서 정확하고 덜 침습적이며, 신뢰도가 높으면서 안전한 검사방법이 요구되며, 복강경 담낭절제술이 예정된 경우에 더욱 필요하다고 하겠다. EUS는 스코프 선단부의 경성 부위가 길기 때문에 내시경 삽입 시에 환자에게 불편감을 줄 수는 있으 나 시술에 따른 합병증의 빈도가 통상적인 내시경검 사와 비슷한 정도이기 때문에 안전성이 매우 높은 검 사라고 할 수 있다. 검사자가 어느 정도 해부학적인 오리엔테이션에 익숙해진다면 담관담석의 확인과 함 께 동반된 담췌관의 이상 유무도 진단할 수 있다. 방 사선에 노출될 위험성이 없고 조영제의 사용이 불필 요하여 임신 중이나 조영제에 과민성이 있는 환자에 서도 검사가 가능하다는 장점이 있으며, 검사결과에 따라서는 불필요한 시술횟수도 줄일 수가 있다. MRCP는 1991년에 소개된 이후 장비나 기술적인 면에서 발전을 계속하여 최근의 연구에 의하면 담관 담석의 진단에 90% 이상의 민감도와 특이도를 보인 24

23 임상연수강좌 담석의 진단 Fig. 8. Imaging diagnoses of common bile duct stones. (a) CT scan, (b) endoscopic ultrasonography, (c) endoscopic retrograde cholangiopancreatography, (d) magnetic resonance cholangiopancreatography. 다. MRCP와 ERCP의 담석 진단 정확도를 비교한 연구에서는 공히 예민도가 100%를 보였으나 특이도 는 ERCP가 95%인데 비하여 MRCP는 73%이었다. 요즘 CT는 조영제 사용 전후의 영상을 획득하게 되며, 최근의 기술적 발전에 따라 담도계에 대한 고 해상도의 삼차원 영상의 재구성이 가능해졌다. 여전 히 CT가 갖는 검사의 단점과 한계가 존재하지만, 최 신의 multi-detector CT의 기종을 이용한 검사에 서는 담관 담석의 진단 정확도가 과거에 비해 매우 향상되었다. MRCP나 EUS를 갖추고 있지 않은 병 원에서는 CT 담도조영술에 대한 관심을 가져볼 만 하다. Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

24 Clinical Training Course 담낭담석의 치료 담낭담석이 진단되더라도 모두 치료가 필요한 건 아니다. 담석의 치료로 비수술적 방 법과 수술적 방법이 알려져 있다. 담석을 직접 용해시키거나 제거하는 방법이 있었지 만, 그 효과가 미약하고 재발률이 높아 보편적으로 시행하지 않고 있다. 반면, 최근에 는 복강경 수술이 발달되면서 담낭담석의 일차치료로 담낭절제술이 급증하고 있다. 요 즘 내과의사들도 담석치료로 비수술적 치료보다는 수술적 치료를 많이들 권하고 있는 것 같다. 시대가 변하면서 담석의 표준치료가 수술이라는 것에 대해서는 이의가 없으리 라 여겨진다. 이 장에서는 담석의 기본 치료방법과 담석으로 인한 합병증이 발생한 경 우의 처치방법을 기술하려 한다. 김지훈 교수 아주대병원 외과 건강검진이 발달되면서 담낭담석이 우연히 발견되는 경우가 늘고 있다. 이중에서 증 상이 없는 경우에는 아무런 치료를 하지 않고 관찰하는 것이 원칙이다. 하지만, 증상 이 없더라도 유증상 담석 및 합병증이 발생할 가능성이 해마다 1-2%씩 증가하기 때문 에 나중에 수술이 필요할 수 있다는 것을 꼭 설명해야 한다. 다음의 몇 가지 경우에는 담낭암의 위험성과 연관이 있어 증상이 없더라도 담낭절제를 해야 한다. 담석이 3cm 이상으로 큰 경우, 도재담낭(Porcelain gallbladder)이 의심되는 경우, 담석과 용종이 같이 있는 경우, 담낭벽이 일부 또는 전반적으로 두꺼워져 있는 경우에는 수술을 권유 해야 된다. 종종 이런 경우가 아닌데도 무증상담석 환자가 수술을 원하는 경우도 있는 데, 사실 지금은 무증상이지만 향후 나이가 들면 심한 담낭염으로 이환될 가능성이 있 기 때문에 수술을 하기도 한다. 담석으로 인해 증상이 있는 경우에는 수술이 근본적인 치료이다. 증상의 재발과 담낭 축농 등의 합병증이 발생할 수 있기 때문에 수술적 처치가 꼭 필요한 것이다. 하지만, 일 부 환자들은 담석만 제거하는게 아니냐고 물어보기도 한다. 담석의 비수술적 치료로 경 구 담즙산 용해요법(Oral bile acid therapy), 쇄석술(Extracorporeal shock-wave lithotripsy), 접촉 용해제 치료(Contact therapy), 또는 기계적 제거(Mechanical disruption and extraction) 등을 시도해 볼 수 있다. 그러나 모든 환자에게 쇄석술 을 시행할 수 있는 것은 아니며, 한국인에서는 콜레스테롤 담석보다는 색소성 담석이 많아 쇄석 이후에도 잘게 깨진 담석이 경구 용해제에 의해 완전히 제거되지 않는 경우 26

25 임상연수강좌 담낭담석의 치료 가 있어 쇄석술의 빈도가 점차 감소하고 있다. 만약 환자가 수술적 치료를 원하지 않거나 수술에 의한 위 험성이 큰 경우에 시도해 볼 수 있겠다. 담석질환은 보통 인구의 약 10%를 차지하고 있는 데 이중에서 15%에서 26%정도는 급성 담낭염으로 진행할 수 있다. 급성 담낭염은 흔한 외과 응급질환 중에 하나이며 50-70%는 고령의 노인들이 대부분 을 차지한다. 급성 담낭염이 오더라도 담낭관을 막고 있던 담석이 빠지면서 염증이 가라앉고 통증이 감소 되면 수술을 받지 않으려고 하는 환자들이 종종 있 다. 이런 상황에서도 꼭 수술을 받아야 한다고 적극 적인 권유가 필요하다. 안타까운 것은 환자가 아니라 의료진이 수술이 필요없다는 설명을 하고 퇴원을 시 켜 응급실을 여러 번 방문한다는 것이다. 사실 처음 통증을 느낀 다음 오랜시간 동안 아무런 증상이 없 을 수도 있지만 어떤 환자들은 일주일 간격으로 응 급실을 방문하기도 한다. 대부분 우리나라의 일명 급 체 또는 위경련 증상과 비슷하기 때문에 다른 검사 없이 퇴원시키기는 일이 빈번하다. 이런 환자들의 고 충을 줄이기 위해 담낭 질환에 대한 기본 검사인 초 음파 검사를 한번쯤은 권유했으면 한다. 젊은 환자들은 심한 급성 담낭염으로 이환이 되더 라도 위험하지 않지만, 노인이나 다른 성인병이 많은 환자들은 담낭 축농이나 괴사성 담낭염으로 발전하 기도 한다. 심한 급성 담낭염은 고열을 동반하며 빌 리루빈과 간수치의 상승할 수 있으며, 담관염성 패혈 증으로 진행할 수 있다. 이런 경우에는 바로 수술을 진행하는 것보다는 경피경간 담낭배액술(PTGBD)을 먼저 시행하여 통증과 염증을 어느 정도 가라 앉히 고 수술 위험성에 대한 검사를 충분히 한다음 일주 일 정도 사이에 수술을 하는 것이 좋다(그림 1). 만 일 심혈관계의 치료가 필요한 심각한 질환이 발견된 경우에는 경피경간 담낭배액관을 제거 하지 않고 심 그림 1. 경피경간 담낭배액술 (PTGBD) 혈관계 질환의 치료를 한 후에 3개월에서 6개월 사 이에 수술을 할 수도 있다. 수술이 일주일 이후에 시 행되는 경유에는 담도주위의 만성 염증이 심해져 담 도손상의 가능성이 높아지기 때문에 개복으로의 전 환가능성이 높다. 고령환자가 담관염성 패혈증이 있 거나, 통증이 너무 심한 경우, 또는 중증의 동반 질 환이 있는 경우에는 담낭 절제술을 시행하기 전에 경 피경간 담낭배액술을 시행하는 것이 수술 위험성을 줄일 수 있다. 또한 너무 고령에 수술 위험성이 높아 서 수술이 불가능한 경우에는 경피경간 담낭배액술 을 시행하고 나서 담즙 배액이 확인되면 담낭관이 열 려있다는 증거이기 때문에 약 2주정도 후에 경피경 간 담낭배액관을 제거할 수 있다. 하지만, 이후에 급 성 담낭염이 재발할 수 있기 때문에 언젠가는 수술 이 필요할 수 있다. 수술전에 시행할 수 있는 시술로 내시경적 경비담 낭배액술(ENGBD)가 있다(그림 2). 진행성 간질환환 자와 같이 경피적 접근이 어려운 환자에서 시행할 수 있는 시술이며, 담도결석이 동반된 급성 담낭염 환자 에서 내시경적 괄약근 절개술(EST)로 담도 결석을 제거한 후 내시경적 경비담낭배액술을 할 수 있다. 이는 수술 중에 담낭관을 확인할 수 있는 장점이 있 다고 알려져 있지만, 담낭관 주위의 염증이 심해져 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

26 Clinical Training Course 그림 2. 내시경적 경비담낭배액술 (ENGBD) 사실상 수술 중에 큰 도움이 되지는 않는 것 같다. 다만, 시술 한가지로 두 가지의 치료법을 시행할 수 있어 환자의 불편함을 덜어 줄 수 있다고 생각된다. 급성 담낭염의 치료에 있어서 복강경 담낭절제술 이 기본술기임에는 틀림없다. 하지만, 아직까지 적절 한 수술시기에 대해서는 논란이 되고 있다. 예전에 는 중간기 담낭절제술(interval cholecystectomy) 로 초기 염증을 가라앉히고 6주에서 8주사이에 수 술을 하는 경우가 있었다. 하지만, 수술을 기다리는 동안에 약 30%정도에서 증상의 재발을 보이기 때문 에 빠른 수술이 필요하다라는 결론을 내렸다. 또한, 너무 늦게 수술하게 되면 담낭관 주위의 만성 염증 으로 인해 개복으로의 전환이 많다는 단점이 있다. 급성 담낭염을 수술하게 되면 초기에는 조직의 부종 으로 인해 출혈이 많고 담낭이 잘 잡히지 않거나 찢 어져 수술시야 확보가 어려운 경우가 종종 있다. 이 때문에 개복으로 전환 가능성이 높기 때문에 항생제 치료를 하고 나서 어느 정도의 부종이 빠진 후에 수 술을 하는 것이 좋다는 보고도 있다. 각기 다른 관점 에서 급성담낭염의 수술시기에 대해 논하고 있지만 공통적인 점은 너무 늦은 시기에 수술을 하면 개복 으로 전환률이 높다는 것이다. 따라서, 응급실로 내 원한 환자는 가능하면 빨리 수술을 해주는 것이 환 자를 고통에서 낫게 해줄 수 있을 것이다. 담낭담석의 수술방법은 1882년에 개복 담낭절제 술이 처음 시행 된 후 약 100년간 기본치료로 자리 잡고 있었다. 그러나, 1985년 복강경을 이용하여 담 낭절제술을 성공하면서 거의 모든 담낭질환에 적용 되었다. 당연히 복강경수술의 초창기에는 합병증이 개복수술보다 많기 때문에 반대도 만만치 않았다고 한다. 우리나라에는 1990년대 후반에 처음 도입되어 현재에는 담낭질환의 치료에 기본 술기가 되어 있다. 복강경 수술은 3~4개의 복부 투관침을 사용한다 (그림 3). 배꼽주위에 카메라 포트를 위치하고 우측 늑골 하에 두 개 혹은 세 개의 투관침을 적용한다. 복강경 수술이 어려운 경우에는 바로 개복으로 전 환하기도 한다. 사실 상대적 금기증으로 알려져 있 던 임신, 상복부 수술병력이 있는 경우, 간경화가 있 는 경우에도 복강경 수술을 시도하고 있으며 안전성 에 대한 보고도 나오고 있다. 만성염증이 심하여 담 낭관 주위의 해부학적 구조를 도저히 알 수 없을 때 나 혈관 혹은 담도 손상이 의심되는 경우에는 개복 그림 3. 복강경 담낭절제술 28

27 임상연수강좌 담낭담석의 치료 으로 전환해야 한다. 이전에 복 부 수 술 을 했더라도 어느 정도의 수술시 야만 확보된다 면 투관침의 위치변경이나 그림 4. 복강경 담낭절제술 후 상처 개수를 추가하 여 복강경 수 술을 성공적으로 마칠 수 있다. 복강경 수술이 발달하면서 점점 투관침의 개수를 줄여나가는 시도를 하고 있다. 다른 수술방법으로 배꼽 상처 하나만을 이용한 단일통로 담낭절제술이 있다. 이 수술방법은 배꼽만을 수직절개하기 때문에 수술 후에 육안적으로 복부흉터를 찾아보기 어렵다 (그림 5). 하지만, 제한된 하나의 상처에 카메라 및 모든 복강경 기구를 넣어 수술을 진행해야 되기 때 문에 집도의의 피로도는 보편적인 복강경 수술보다 훨씬 높다. 또한, 수술 적응증이 염증이 심하지 않는 담낭 용종이나 유증상 담낭담석인 경우로 제한 되는 단점이 있다. 최근 보고에 따르면 복강경 수술보다 담도손상등 수술후 합병증이 높고 통증도 심하다는 결론이 있어 환자에게 충분한 설명이 필요하다. 필자 도 단일 통로 수술을 해보았지만 경험이 축적되더라 도 염증이 심하면 왜 이수술을 하고 있나? 라는 회 의감이 들기도 한다. 따라서, 주로 젊고 마른 여성을 대상으로 수술을 하고 있다. 담낭절제술을 적용할 수 있는 또 한가지는 로봇을 이용한 수술이다. 복강경 수술은 기구 관절의 제한 이 있는 단점이 있는데 이를 보완하기 위해 로봇을 이용한 수술이 대두되었다. 로봇이 우리나라에 도입 된 후 다른 분야에서는 활발히 수술이 진행되고 있 지만 담낭절제술은 복강경 수술에 비해 딱히 환자 에게 장점이 없다는 이유로 시행하지 않고 있었다. 하지만 아주대병원 담도췌장 분야에서 기존의 투관 침 위치를 하복부로 완전히 바꿔 수술을 시도하였다 (그림 6). 단일병원으로는 500례를 넘게 시행하여 현 재 결과보고를 앞두고 있으며, 새로운 절개창을 이 용한 로봇 담낭절제술은 안전할 뿐만 아니라 환자의 만족도가 매우 높음을 알 수 있었다. 특히, 젊은 여 성들은 절개창이 팬티라인 정도에 있기 때문에 매우 흡족해 하였다. 이 수술은 많은 분들이 생소하게 느 낄 수 있지만, 담낭담석의 수술치료방법 중 한가지 임을 알려 드리고 싶다. 담낭절제술 후에 발생할 수 있는 문제는 담낭에 있 던 담석이 담도로 떨어져 황달이 올 수 있다. 수술 직후나 수일 이내에 진단이 가능하며 내시경적 역행 성 담췌관조영술(ERCP)를 시행하여 치료가 가능하 다. 심각한 수술 후 합병증은 담도 손상이다. 수술 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT 그림 5. 단일 통로 담낭절제술 후 배꼽 상처 그림 6. 로봇 담낭절제술 후 상처 DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

28 Clinical Training Course 그림 7. 복강경 담낭절제술 후 담도 손상. A. 담낭관 담즙 누출. B. 총담관 손상. C. 루시카관(Duct of Luschka) 직후 배액관이 있는 경우, 담즙이 배액되더라도 배액 양이 많지 않으면 자연적으로 치유가 가능하다. 하 지만, 담즙 배액양이 많은 경우에는 내시경적 괄약 근 절개술 혹은 내시경적 역행성 담도 배액관 삽입 할 수 있다. 복통이 심하거나 열이 동반되는 경우에 는 꼭 복부 컴퓨터 단층촬영을 하여 복강내 담즙 저 류가 있는지 확인이 필요하며 경피적 배액술(PCD) 을 시행할 수 있다. 배액관이 없는 경우, 환자의 통 증이 수술 후 3~7일까지 지속되는 경우 복강내 소 량의 체액저류가 관찰되더라도 담즙누출을 일단 의 심해 봐야 한다. 이를 무시하고 지냈을 때에는 복강 내 담즙이 많이 고여 경피적 배액술이나 내시경적 역 행성 담췌관조영술을 하더라도 환자의 치료기간이 한달 정도로 길어질 수 있다. 담도손상이 가벼운 경 우는 담낭관에서의 담즙누출이다. 총담관은 조영이 잘되고 있으나 담낭관 근처에서 조영제의 누출을 관 찰할 수 있다(그림 7-A). 심한 경우에는 총담관 손 상이 발생된 경우이며 이는 수술 중 또는 수술 후에 발견할 수 있다. 총담관이 조영되다가 중간에 단절되 어 간내담도가 조영되지 않는 소견이다(그림 7-B). 심각한 담도손상의 치료는 재수술이며, 담도의 일 차연결(primary anastomosis)과 담도 소장 연결 (choledochojejunostomy) 두 가지 중에 손상 정도 와 수술소견으로 판단하여 적절한 수술방법을 선택 해야 한다. 복강경 담낭절제술을 시행하다가 도저히 해부학적 구조가 애매하여 수술 진행이 불가능할 경 우에는 담도손상 예방 차원에서 개복으로 전환하기 를 당부하고 싶다. 끝으로, 다양한 담낭담석의 치료법이 있지만, 환자 개개인에 따라 다르게 적용하여야 한다. 치료의 위험 성뿐만 아니라, 치료 기간 및 합병증 등을 고려하여 가장 적절한 방법을 모색해야 한다. 명심해야 할 것 은 담낭절제술이 담낭담석의 기본 치료법이라는 것 이다. 본 장에서 언급한 수술이 필요한 경우에는 바 로 수술을 받을 수 있게 해야 할 것이다. 하지만, 수 술하는 자체보다 중요한 것은 합병증의 적절한 조치 가 필요함을 명심해야 한다. 복강경 수술기구가 발달 하면서 여러 새로운 수술법들이 개발되고 있는데 머 지 않아 보편화 될 수 있을 것이라고 믿는다. 30

29 유병무 교수 아주대병원 소화기내과 Clinical Training Course 간외담석의 치료 서론 간외담석은 간내담석에 대칭적으로 사용되는 용어로 총담관결석과 담낭담석 을 총칭하여 이르는 용어로 해석 될 수 있으나 주로 총담관결석을 일컫는다. 총 담관결석은 간내담관결석이나 담낭결석에서 기원한 이차성 총담관결석과 간 외담관 차체에서 발생한 원발성 총담관결석으로 분류 할 수 있다. 이차성인 경 우가 대부분으로 총담관결석이 있는 경우에는 담낭결석과 간내결석 동반 유무 를 확인하여야 총담관결석 치료 후 추가 치료방향을 결정할 수 있다. 총담관결 석도 담낭결석처럼 무증상으로 오랜 기간 동안 지낼 수 있지만 담관염이나 췌 장염 등 심각한 질환을 유발할 수 있으므로 발견된 총담관결석은 제거하는 것 이 원칙이다. 총담관결석의 치료는 과거에 외과적 수술에 의존하였으나, 근래에 다양한 비 수술적 담석제거술이 개발됨에 따라 이제는 총담관결석을 제거할 목적으로 수 술을 시행하는 일은 거의 없다. 특히 내시경 기기와 기술의 진보로 비수술적 담 석제거술의 하나인 내시경적 담석제거술이 발달됨에 따라 내시경적 치료법은 현재 수술을 포함한 모든 총담관결석의 치료법중 가장 먼저 선택되는 가장 효 과적인 치료법으로 이 글에서는 주로 내시경적 간외담석 치료법에 대하여 소 개하려 한다. 총담관결석의 비수술적 제거술은 그 접근경로에 따라 경구경유두적 내시경 적 담석제거술(peroral transpapillary endoscopic stone removal), 경피경간 적 내시경적 담석제거술 (percutaneous transhepatic endoscopic stone removal), 경피경복적 내시경적 담석제거술(perpercutaneous transabdominal endoscopic stone removal) 등으로 분류할 수 있다. Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

30 Clinical Training Course 1. 경구경유두적 내시경적 담석제거술 (peroral transpapillary endoscopic stone removal) 경구경유두적 경로에 의한 총담관결석의 내시경적 제거술은 다른 경로에 의한 내시경적 제거술에 비하 여 가장 손쉽고 유용한 방법으로 총담관결석의 치료 시 가장 먼저 선택된다. 경구 경유두적 제거술은 내시경적 유두괄약근 절 개술(Endoscopic sphincterotomy: EST)이나 풍 선도관을 이용한 유두부확장술 시행 후 담석을 바 스켓이나 풍선도관을 이용하여 제거한다. 일반적인 바스켓 적출법은 비교적 큰 담석의 제거가 가능하지 만 직경이 2cm이상이거나 원위부 간외담도에 협착 이 있는 경우에는 바스켓만으로 배출이 힘들기 때문 에 기계식쇄석법(mechanical lithoripsy)을 이용하 여 제거하기도 한다. 담석이 커서 일반적인 바스켓 으로 파지가 되지 않는 경우에는 (보통 직경 2cm이 상) 담도내로 직접내시경을 삽입(경구경유두 담도경, peroral transpapillary cholangioscopy)하여 전 기수압쇄석법(electrohydraulic lithotripsy: EHL) 또는 레이저 쇄석법으로 담석을 분쇄 후 경유두적으 로 바스켓을 이용하여 담석을 제거할 수 있다. 경구 경유두 담도경은 과거에는 모자내시경(mother and baby scope)을 주로 사용하였으나 두명의 시술자를 필요로 하고 담도경을 삽입하기 전에 시야를 확보하 기 위하여 경비담도배액관 등을 담도내로 삽입하여 지속적으로 담도를 세척해주어야 하는 단점이 있었 다. 근래에는 Spyglass system R (Boston Scientific, USA)이나 직접담도경(direct cholangioscopy) 등을 사용하여 좀더 간편하게 경구경유두 담 도경을 시행할 수 있는 방법이 개발되었다. 1) 바스켓 및 풍선도관 적출법 바스켓 및 발룬 적출법에 의해 총담관 결석의 85-90%가 성공적으로 제거될 수 있으나, 직경이 2cm이 상으로 큰 담석이거나, 담도내 감돈된 담석인 경우, 유두부나 총담관 협착을 동반한 경우 등에는 제거가 어렵다. 바스켓을 담석 상부까지 삽입하여 벌린 다 음 담석을 바스켓내에 포착한 후 바스켓을 조여 끄 집어내고, 여러개의 담석이 존재할 경우에는 가장 원 위부 담관내에 있는 것부터 제거해야 하며, 너무 큰 담석이 잡혔거나 유두부가 작아 유두부를 통한 적출 이 곤란한 경우에는 무리해서 끄집어 내려는 시도는 담석의 담관내 감돈 및 십이지장 열상, 천공 및 출혈 등의 합병증이 병발할 위험부담이 있으므로 기계식 쇄석법으로 전환한다. 풍선도관 적출법은 바스켓으로 제거가 곤란한 작 은 담석의 적출이나 총담관의 확장이 없는 경우의 담 석제거에 유용하게 사용되며, 담석 상부까지 풍선도 관을 삽입하여 풍선을 팽창시킨 후 서서히 끌어 빼내 면 담석이 적출된다. 또한 풍선도관은 간내담관까지 밀려 올라간 담석이나, 원위부 총담관에 감돈되어 바 스켓으로 제거가 힘든 경우 바스켓으로 포착하기 쉬 운 위치로 담석을 이동시킬 때도 유용하다. 2) 유두부 확장법 간외결석을 유두부를 통하여 제거하기 위해서는 유두부를 먼저 확장시켜야 담석을 제거할 수있다. 유 두부를 확장 시키는 방법으로는 내시경적 유두부괄 약근 절개술(endoscopic sphincterotomy, EST) 이 가장 많이 사용되나, 유두부의 기능을 파괴시키 는 EST의 단점 때문에 직경 8-10mm의 풍선도관 을 이용하여 유두부를 확장 시킨 후 작은 담석을 적 출하는 풍선도관 유두부 확장법이 고안되었다. 본 법 의 적응증으로는 유두부나 원위부 총담관의 협착이 32

31 임상연수강좌 간외담석의 치료 있거나, EST시 합병증 병발의 위험성이 큰 장경 1cm 이하의 작은 담석이 해당된다. 그러나 풍선도관을 이 용한 유두부 확장술은 췌장염 등의 합병증 발생율이 높으므로 시행하여서는 안 된다는 의견도 있다. 풍선도관을 이용한 유두부 확장술을 처음에는 유 두부 기능을 유지하기 위하여 시작되었으나 근래에 는 직경 12mm 이상의 풍선도관을 이용한 유두부 확장술(거대풍선도관 유두부 확장술, endoscopic papillary large balloon dilatation, EPLBD)이 간외담석 제거를 위하여 이용된다 1-3 (그림 1). 이 시 술의 장점은 거대 다발성 간외담석으로 시술 시간이 길어 질 수 있거나, 여러 차례 기계식쇄석술을 시행 하여야 하는 경우 시술 시간을 단축할 수 있다는 장 점이 있으나 환자의 생명을 위협할 수 있는 합병증 이 발생할 수 있으므로 시술 전 후 주의를 기울여 야 한다. 3) 기계식 쇄석법(mechanical lithotripsy) 총담관결석의 10%정도는 일반적인 바스켓이나 풍 선도관 적출법으로 해결되지 못하며, 이들의 75%이 상은 기계식쇄석법으로 제거가 가능하다. 4-6 기계식 쇄석법에는 내시경을 이용한 방법과 내시경을 이용 하지 않는 방법이 있으며, 원리는 바스켓으로 파지한 담석을 쇄석기(lithotripter)를 이용하여 물리적 압 력으로 파괴시켜 작은 절편으로 파쇄하여 적출이 용 이하게 하는 방법이다. 내시경적 기계식쇄석법(endoscopic mechanical lithotripsy, EML)은 쇄석기를 내시경의 겸자공으 로 삽입하여 시술하는 방법으로 EML의 적응증은 직경이 2-3cm의 비교적 크고 단단한 담석, 담석의 크기가 작더라도 비교적 작은 유두부를 가진 경우, 총담관 말단부의 협착이 긴 경우 등이다. 비내시경적 기계식쇄석법은 주로 EML 시행 도중 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT 그림 1. 다발성 거대 총담관 결석 환자에서 유두부 거대풍선확장술 후 담석을 제거하고 있다. DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

32 Clinical Training Course 바스켓의 wire나 sheath부위의 wire가 중간에서 절단되어 내시경적 EML을 더 이상 시행할 수 없는 경우 주로 사용된다. 담석을 파지한 바스켓을 그대로 두고 내시경을 빼낸 후, 금속 sheath를 담석을 포착 하고 있는 dormia sheath를 따라 유두부까지 밀어 넣고, 중간에 잘려진 sheath를 쇄석기 핸들에 끼워 서서히 핸들을 돌리면 금속 sheath내로 담석을 파지 한 바스켓이 끌려들어와 담석이 분쇄된다. 이 시술법 은 유두부를 내시경으로 보면서 하는 시술이 아니기 때문에 EML에 비하여 비교적 숙련된 기술이 요구되 며 시술시 유두부 주위의 점막이 sheath부위와 담 석 사이에 끼이지 않도록 주의하여야 한다. 4) 경구경유두적 담도내시경하 쇄석법 (peroral transpapillary endoscopic stone removal) 이상의 방법을 시도하여도 담석을 적출하지 못한 경우, 경구적 담도내시경(peroral cholangioscope) 하에 전기수압식 쇄석법(Electrohydraulic lithotripsy: EHL) 또는 레이저 쇄석법을 이용하여 담 석을 분쇄시킨 후 바스켓으로 제거하는 방법을 시 도할 수 있다 7-9 (그림 2) 경구적 담도내시경검사법 은 과거에는 주로 모자내시경(mother and baby scope)이 사용되었으나 근래에는 좀 더 시술이 용 이한 Spyglass system R10, 11 이나 직접담도경(direct cholangioscope) 12 등의 방법도 사용되고 있다. 모 자내시경법은 경구경유두적으로 대구경의 처치공을 가진 motherscope을 십이지장 제2부까지 삽입한 후 직경이 가는 babyscope을 처치공을 통하여 경 유두적으로 담도내로 삽입하는 방법으로 담석쇄석 술은 babyscope 직시하에 EHL 또는 레이저로 이 루어진다. 담석의 분쇄는 수중에서 이루어져야 효과 가 높으므로 통상적으로 내시경적 경비담도배액술 (endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)을 시 행한 후 계속적으로 생리식염수를 주입하면서 쇄석 술을 시행하는 것이 효과적이며, 시야도 좋아져 쇄 그림 2. 총담관 결석과 원위부 담도의 협착이 있어 모자내시경을 이용하여 제거하고 있음. 34

33 임상연수강좌 간외담석의 치료 석 탐침이 정확하게 담석으로 접근이 가능하게 되어 담도 손상를 예방할 수 있는 장점이 있다. 본 법의 적응증은 담도내시경이 도달할 수 있는 모든 부위의 담도결석은 적응대상이 되나, 수기가 비교적 복잡하 고 숙련을 요하며, 2명의 시술자가 함께 시술을 진 행해야 하기 때문에 기계식쇄석술을 포함한 일반적 인 쇄석법으로 해결되지 않는 담석에서만 사용한다. 이러한 모자내시경의 단점을 보완하기 위하여 Spyglass system R (Boston Scientific, USA), 직접담 도경(direct cholangioscopy) 등이 개발되었다. 그 러나 Spyglass system은 현재까지는 광섬유를 이 용한 optical system만이 상용화 되어 시야가 좋지 않은 단점이 있고, 직접담도경법은 비교적 내경이 굵 은 내시경을 담도내로 삽입하여 시술하므로 시술시 야가 좋으나 비교적 어려운 단점이 있다. 전기수압식 쇄석법(Electro hydraulic lithotripsy, EHL)은 액체 중에서 고전압방전에 의해 발 생된 충격파가 고체를 파괴하는 전기수압효과를 이 용한 것으로 담도내시경직시하에 쇄석 탐침의 첨단 을 담석에 접근시켜 담석을 분쇄하는 방법으로 유용 한 쇄석법으로 평가되며, 레이저 쇄석법에 비하여 비 용이 싸고 쇄석력이 뛰어난 장점이 있으나, 담도손상 에 의한 출혈 및 천공등이 문제가 되므로 반드시 담 도내시경 직시하에 정확하게 탐침이 담석에 근접된 것을 확인한 후 쇄석을 시행하여야 한다. 레이저 쇄석법 (laser lithotripsy) 과거에는 Nd: YAG 레이저가 주로 사용되었으나 쇄석능이 떨어지 는 단점이 있어 최근에는 pulsed dye레이저가 주로 사용된다. 가장 최근에 개발된 레이저는 담석과 담 도조직을 자동적으로 인식하여 조직에 레이저가 도 달하면 5%가량의 레이저 에너지만이 창출되어 조직 손상이 거의 없는 획기적인 쇄석법으로 소개되고 있 으며, 이는 내시경직시하에서만 시행이 가능한 EHL 과는 달리 X-선 투시만으로도 쇄석술의 시행이 가 능한 장점이 있으나, 가격이 비싼 단점이 있다. 5) 담도배액관 삽입법 고령이나 수술에 고위험군 환자에서 여러가지 담 석제거술로도 제거가 용이하지 않은 총담관결석에서 담도배액관 삽입에 의한 고식적 치료법은 악성 담도 협착에서 담도배액관을 삽입하는 경우와 달리 수개 월내에 배액관이 폐색되더라도 배액관 자체가 담석 의 담도내 감돈을 방지하고 있으므로 담즙의 유출이 담석과 배액관 사이로 가능하여 배액관의 일탈이 없 는 한 폐색된 배액관을 교환할 필요가 거의 없으며, 장기간 합병증의 발생없이 담즙의 배출이 가능하다 (그림 3). 최근의 보고에서 담도배액관 삽입과 경 구 담석용해제의 복용을 병합한 치료법을 사용한 결 과 경구적 담석용해제가 콜레스테롤 담석을 무르게 만들어 차후에 내시경적 담석제거술을 용이하게 하 는 효과를 보였다고 보고하였다. 2. 경피경복적 담석제거술 (percutaneous transabdominal stone removal) 경피경복적 경로에 의한 담석제거술은 주로 수술 후 잔류 총담관결석의 제거를 위하여 시행하며, T- 도관 누공, 담도공장문합술에 의해 형성되는 담도공 장루, 간절개술후 배액관에 의해 형성되는 누공, 경 피적 담낭절개술을 시행한 경우 담낭관을 통하여 시 행한다. 경피경복적 담석제거술의 시술시기로는 수 술 후 8주정도가 지나면 견고한 결합조직이 완성되 어 담도경의 삽입이 가능해진다. Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

34 Clinical Training Course 그림 3. 거대 총담관 결석으로 제거에 실패하여 담도배액관 삽입함. 3. 경피경간적 담석제거술 (percutaneous transhepatic stone removal) 경피경간적 담석제거술은 방사선투시하 또는 초 음파 유도하에 간내담관을 천자하여 경피 경간적 담도배액술(Percutaneous transhepatic biliary drainage: PTBD)을 시행하고 누공을 확장한후 그 누공을 통하여 총담관결석 제거술을 시행하는 방법 으로 이 경로를 통한 내시경적 담석제거술을 경피 경간적 담도내시경하 쇄석법(percutanesou transhepatic cholangioscopic-lithotripsy, PTCS- L)이라 한다 7, 16, 17. 여러가지 경구경유두적 담석제거 술로 제거가 용이하지 않은 총담관결석에 주로 사용 되며, 총담관결석의 비수술적 치료 중 마지막으로 선 택되는 치료법이다 (그림 4). PTBD를 시행 하여 7-8Fr 정도의 담도배액관을 삽입 후 합병증(출혈, 천공, 담즙 누출 등)이 없으면 3-4일 후 누공을 16Fr까지 확장 한다. 누공을 확장 후 일주일이 경과하면 누공이 담도경을 삽입할 수 있 을 정도로 견고해진다. PTCS-L을 시행하여 총담관결석을 적출할 경우 바 스켓을 사용하며 담석을 누공을 통하여 체외로 제거 하거나, 유두부를 10mm 풍선도관을 이용하여 확장 시킨 후 담석을 십이지장으로 밀어내어 제거하기도 한 다. 담석을 체외로 꺼내는 것이 유두부에 손상을 덜 주는 방법이기는 하지만 담석의 면이 거칠거나 담석 이 누공에 감입될 경우 누공의 천공 출혈 등이 발생 할 수 있고 심한 경우에는 간문맥의 손상을 초래하여 혈관 조영술이나 수술이 필요한 경우도 발생할 수 있 다. 필자는 개인적으로 가능하면 담석을 유두부를 통 하여 십이지장으로 밀어내는 방법을 선호하며 유두부 를 10mm까지 확장 시켜 놓으면 크기가 작은 담석은 굳이 밀어내지 않아도 자연적으로 십이지장으로 배출 되기도 한다. 직경이 큰 담석은 EHL 또는 레이저의 탐 침을 담석에 직접 접촉시켜 쇄석술을 시행한 후 담석 을 제거한다. PTCS-L의 주요한 합병증은 누공천공, 담관천공, 담관내출혈, 복강내 담즙누출, 바스켓의 감 36

35 임상연수강좌 간외담석의 치료 그림 4. 거대한 총담관 결석을 경피경간전 담도경을 이용하여 제거하였다. 돈 등을 들 수 있으나, 최근에는 기구의 개량 및 수기 의 진보에 의해 거의 해소되고 있다. 결론 총담관결석은 간내담석과 같이 무증상으로 오랜 동 안 지낼 수 있지만 생명을 위협하는 합병증이 발생할 수 있으므로 제거해 주는 것인 원칙이다. 근래들어 내 시경 기기 및 술기의 발전으로 총담관담석을 수술적으 로 제거하는 경우는 거의 없으며 초치료로는 경구경 참고문헌 유두적 내시경적 제거술이 가장 먼저 시행되나, 담석 이 너무 크거나 원위부 담도의 협착이 있어 총담관결 석의 제거에 실패한 경우에는 경구경유두적 담도내시 경을 시행하여 총담관결석을 제거할 수 있다. 그러나 이러한 방법에 모두 실패한 경우에는 경피적 경로를 통하여 총담관 결석을 제거할 수 있다. 이러한 다양한 방법으로 비수술적 치료를 이용하여 총담관결석을 제 거할 수 있으며 향후에는 시술자나 환자 모두에게 쉽 고 덜 고통스러운 방법으로 총담관결석을 제거할 수 있는 방법이 개발될 것을 기대해 본다. 1. Harada R, Maguchi H, Takahashi K, et al. Large balloon dilation for the treatment of recurrent bile duct stones prevents short-term recurrence in patients with previous endoscopic sphincterotomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci Hwang JC, Kim JH, Lim SG, et al. Endoscopic large-balloon dilation alone versus endoscopic sphincterotomy plus large-balloon dilation for the treatment of large bile duct stones. BMC Gastroenterol 2013;13: Teoh AY, Cheung FK, Hu B, et al. Randomized Trial of Endoscopic Sphincterotomy With Balloon Dilation Versus Endoscopic Sphincterotomy Alone for Removal of Bile Duct Stones. Gastroenterology Riemann JF, Seuberth K, Demling L. [Mechanical destruction of common bile duct calculi]. Dtsch Med Wochenschr 1983;108: Vladimirov B, Iordanov I. [Transendoscopic mechanical lithotripsy in choledocholithiasis]. Vutr Boles 1989;28: Shaw MJ, Dorsher PJ, Vennes JA. A new mechanical lithotripter for the treatment of large common bile duct stones. Am J Gastroenterol 1990;85: Yasuda K, Nakajima M, Cho E, et al. Comparison of peroral and percutaneous cholangioscopy. Endoscopy 1989;21 Suppl 1: Lee JG, Leung JW. Endoscopic lithotripsy for bile duct stones. Acta Gastroenterol Belg 1993;56: Uno Y, Nagaoka Y, Okuda K, et al. [Peroral direct cholangioscopy for diagnosis and treatment]. Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi 2007;104: Kalaitzakis E, Webster GJ, Oppong KW, et al. Diagnostic and therapeutic utility of single-operator peroral cholangioscopy for indeterminate biliary lesions and bile duct stones. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012;24: Stefanidis G, Christodoulou C, Manolakopoulos S, et al. Endoscopic extraction of large common bile duct stones: A review article. World J Gastrointest Endosc 2012;4: Lee YN, Moon JH, Choi HJ, et al. Direct peroral cholangioscopy using an ultraslim upper endoscope for management of residual stones after mechanical lithotripsy for retained common bile duct stones. Endoscopy 2012;44: Yang J, Peng JY, Chen W. Endoscopic biliary stenting for irretrievable common bile duct stones: Indications, advantages, disadvantages, and follow-up results. Surgeon 2012;10: Horiuchi A, Nakayama Y, Kajiyama M, et al. Biliary stenting in the management of large or multiple common bile duct stones. Gastrointest Endosc 2010;71: e Hong WD, Zhu QH, Huang QK. Endoscopic sphincterotomy plus endoprostheses in the treatment of large or multiple common bile duct stones. Dig Endosc 2011;23: Yamakawa T. Percutaneous cholangioscopy for management of retained biliary tract stones and intrahepatic stones. Endoscopy 1989;21 Suppl 1: L ee SK, Kim MH. Updates in the treatment of gallstones. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009;3: Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

36 Clinical Training Course 간내담석의 내과적 치료 서론 간내담석의 치료 원칙은 담도 협착과 같은 담즙정체의 원인을 없애고 가능한 한 완전 히 결석을 제거하는 것이다. 간내담석의 치료를 위해 내시경적 시술, 중재적 방사선학 적 시술, 수술적 치료를 고려할 수 있으며 이는 간내담석의 위치, 담도 협착 유무, 간실 질의 위축 여부, 내원 당시 환자의 상태 등에 따라 결정된다. 1 본 연제에서는 간내담석 에 대한 내과적 치료인 내시경적 치료에 대해 알아보고자 한다. 황재철 교수 아주대병원 소화기내과 본론 1. 간내담석에 대한 내시경적 치료의 적응증 간내담석이 간의 양쪽 엽에 모두 있는 경우, 간실질의 위축이 없는 경우, 이전에 담 도계 수술을 받은 경우, 환자의 전신상태가 좋지 않아 수술적 치료가 어려운 경우에서 내시경적 시술을 이용한 치료 방법이 고려된다. 2 그러나 간내담석이 있는 담도의 협착 이 심한 경우, 간농양이나 간실질의 위축이 동반된 경우는 내시경적 치료 시 간내담석 의 완전 제거율이 떨어지고 재발률이 높아 수술적 치료가 권장된다. 3 간내담석의 일차 적 치료법의 선택에는 간내담석의 위치, 담도 확장 및 협착에 따라 간내담석을 분류한 Tsunoda 분류법이 이용되기도 한다. 4 Tsunoda I형은 간내담석이 있으나 담도의 확장 이나 협착이 없는 경우이며, II형은 담도의 확장은 있으나 협착이 없는 경우이고, III형 은 간내담석이 간의 일측엽에만 존재하며 간내담석이 위치한 엽의 담도 확장과 협착이 동반된 경우이고, IV형은 양엽 모두에 간내담석이 존재하고 담도의 확장과 협착이 존 재하는 경우이다. 담도 협착이 없는 Tsunoda I형 과 II형 환자에서는 내시경을 통한 담석 제거를 고려하나 담도의 확장과 협착이 동반된 Tsunoda III형 과 IV형 환자에서 는 간내담석의 재발률이 높은 것으로 보고 되고 있어 수술적 치료가 권장된다 경피 경간적 담도경하 쇄석술 (percutaneous transhepatic cholangioscopy-lithotomy, PTCS-L) 1) 경피경간담도배액술(percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD)및 누공 확장 38

37 임상연수강좌 간내담석의 내과적 치료 PTCS-L을 위해서는 PTBD 누공 형성이 필요하 며 PTBD 누공의 위치는 담석의 위치와 담석이 있 는 간내담도 구역의 수에 따라 결정된다. 6 PTBD 누 공 형성 3일 후 PTCS 카테터를 굵은 것으로 교환하 는 방법으로 16~18Fr까지 확장시킨다. 확장 후 일 주일이 지나면 대부분의 환자에서 간내담도, 간, 복 벽간의 결합조직이 형성되고 이로 인해 누공이 견고 해져 담도경의 삽입이 가능하게 된다. 일주일이 지난 경우에도 결합조직이 충분히 형성되지 않는 경우가 있으므로 담도경을 처음 삽입하는 경우에는 먼저 배 액관 내로 유도철사를 삽입하여 간내담도 안에 위치 시킨 후 담도경을 삽입하여야 한다. 누공이 견고하 지 못한 상태에서 담도경이 삽입되어 누공이 파괴되 는 경우 먼저 삽입된 유도철사를 통해 카테터를 간 내담도로 삽입함으로써 PTBD를 다시 해야 하는 상 황을 피할 수 있다. 2) 간내담석의 제거 PTCS-L 시행 시 담도내시경 겸자구를 통해 생리 식염수를 주입하여 선명한 시야를 유지하면서 시술 을 진행한다. PTBD 누공을 통해 간내담석을 제거 할 경우 장경이 6mm 미만인 담석은 바스켓을 사용 한다. 바스켓을 담석을 지나서 삽입하여 벌린 다음 담석을 바스켓 내에 포획한 후 바스켓을 조여 PTBD 누공을 통해 포획된 담석을 제거하며, 여러 개의 담 석이 존재할 경우에는 가장 근위부 담도 안에 있는 것부터 제거해야 한다. 바스켓을 이용한 간내담석 제 거 시 담석의 크기에 비하여 너무 크거나 작은 바스 켓을 사용하면 담석이 바스켓에 잘 잡히지 않으므로 담석의 크기에 맞는 바스켓을 사용해야 한다. 6mm 이상의 장경을 가진 담석에서는 바스켓에 의 한 경피적 제거가 불가능하거나 합병증이 동반될 위 험성이 높기 때문에 담도내시경하에 전기수압쇄석술 (electrohydraulic lithotripsy, EHL) 또는 레이저 쇄석술의 탐침를 담석에 직접 접촉시켜 쇄석술을 시 행하여 분쇄된 담석 조각을 바스켓으로 포획하여 경 피적으로 제거한다. EHL은 액체 중에서 고전압 방전에 의해 발생된 충격파가 고체를 파괴하는 전기수압 효과를 이용한 것으로 담도내시경하에 담석을 정면으로 관찰한 다 음 겸자구를 통해 탐침을 삽입하여 탐침의 첨단을 담석으로 접근 또는 접촉시켜 파괴시킨다. 1 충격파 전달을 위한 매개체를 제공하고 적절한 시야확보를 위해 지속적인 생리식염수 주입이 필요하며 담도 손 상에 의한 출혈, 천공을 피하기 위해 담도내시경 직 시 하에 정확하게 탐침이 담석에 근접된 것을 확인 한 후 쇄석을 시행하여야 한다. 7 EHL은 쇄석율이 높 고 레이저쇄석술과 비교하여 가격이 저렴한 장점이 있으나 쇄석탐침의 내구성이 약하며 말초에 있는 간 내담석에서간내담도의 굴곡이나 협착에 의해 내시경 의 삽입이나 담석의 관찰이 어려운 경우에는 성공률 이 낮은 단점이 있다. EHL과 적응증이 같은 레이저쇄석술은 방출된 특 정파장의 에너지파가 담석 표면에서 plasma를 형성 하여 충격파를 만들게 되어 결석을 분쇄하게 된다. 8 과거에는 Nd:YAG 레이저가 주로 사용되었으나 현재 는 Holmium:YAG 레이저와 FREEDY(FREquency Doubled Double Pulse YAG Laser) 레이저 시스템 이 주로 사용되고 있다. 8 FREEDY 레이저는 Holmium 레이저와 비교하여 열에 의한 효과가 없어 주 위 조직 손상이 거의 없으나 탐침이 취약하여 부러 지기 쉬운 것으로 알려져 있다. 9 간내담석 환자에서 EHL과 레이저쇄석술을 비교한 전향적 연구는 없으 나 Chen 등 10 은 14명의 간내담석 환자를 대상으로 담 도내시경하에 EHL과 Nd:YAG 레이저를 이용해 쇄석 술을 시행한 연구에서 쇄석술 실패의 주된 원인은 간 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

38 Clinical Training Course 내담도의 굴곡과 협착이었으며, Nd:YAG 레이저는 가 격이 비싸며 쇄석에 시간이 많이 소요되고 사용하기 불편하기 때문에 PTCS-L에서는 EHL이 간내담석의 쇄석에 효과적인 방법이라고 보고하였다. PTCS-L을 시행하는 동안 간내담도의 협착으로 인해 담도내시경의 접근이 불가능한 경우에는 담도 내시경 직시 하에 유도철선을 협착 부위를 통과하여 간내담도 근위부로 삽입한 후 8-10mm 풍선도관을 이용한 풍선확장술을 시행 후에 간내담석을 제거할 수 있다. 심한 협착의 경우 풍선확장술 후 일시적으 로 16-18Fr 카테터를 협착 부위를 통과하여 유치시 키는데 재협착을 예방하기 위해 3-6개월간 카테터 를 유치시키기도 한다. 11 처음에 간내담도에 있던 작은 담석들이 PTCS-L 을 시행하는 동안 간외담도에 모이게 될 수 있으며 특히 EHL등의 쇄석술을 시행하게 되면 많은 작은 담석이 생기게 된다. 그러나 간외담도에 모인 많은 담 석에 대한 통상적인 바스켓을 이용한 경피적 제거 방 법은 어려울 수 있으며 시술 시간이 상당히 길어지 는 단점이 있다. 12 이러한 경우 직경 8mm 풍선도관 을 사용하여 경피적유두부풍선확장술(percutaneous transhepatic papillary balloon dilatation, PTPBD)을 시행한 후에 내시경의 선단부로 담석을 십이지장으로 밀어내는 방법을 시행하면 담석 제거 를 위한 시술 시간을 단축시킬 수 있다. 3) 합병증 PTCS-L을 위한 PTBD, 누공의 확장 및 형성과 정, EHL 등의 쇄석술 과정에서 혈담즙증, 혈복강, 간 열상, 카테터 일탈 및 막힘, 담도염, 담즙 누출 및 그에 따른 복막염 등의 합병증이 발생할 수 있다. 3 이 러한 합병증의 발생률과 이로 인한 사망률은 각각 11% 29%, 0% 2% 로 보고 되고 있으며 담도염에 의한 폐혈증, 혈담증종 및 혈복강이 사망원인의 대 다수를 차지한다. 2, 5, 6, 9, 13, 14 혈담즙증은 저절로 지혈 되는 경우가 많고 적절한 크기의 카테터를 출혈이 되 는 부분을 압박할 수 있도록 누공 안으로 삽입하면 대부분 지혈되나 출혈이 지속되어 혈압이 떨어지는 경우에는 혈관조영술을 통한 색전술을 시행한다. 1 다 발성 담석, 담도 협착에 의해 담도 배액이 불완전한 경우 담도염의 발생 빈도가 높아지며, 시술과 관련된 담도염을 예방하기 위해 시술 전 예방적 항생제의 투 여가 필요하다. 1 4) 치료성공률 및 추적관찰 간내담석에 대해 PTCS-L을 시행 후 평균 4 11 년 추적 관찰한 연구에서 간내담석의 완전제거율은 77 85% 이었으며 이를 위해 시행된 PTCS-L의 시 행 횟수는 평균 4 5회이었다. 2, 5, 6, 9, 13, 14 불완전한 간내담석 제거의 원인은 간내담도 협착, 간내담도의 급격한 굴곡, 원위부간내담도에 결석이 위치해 있던 경우 등이었으며 성공적인 담석 제거 후 재발률은 35 59% 이었다. 2, 4, 6, 9, 13, 14 Chen 등 2 은 간내담석에 대한 PTCS-L을 시행 받은 74명의 환자를 평균 11 년 간 추적 관찰한 연구에서 담도 협착이 있는 경우 의 재발률은 69%로 담도 협착이 없는 경우의 재발 률 37%와 비교하여 통계학적으로 유의하게 높았다. 따라서 간내담도 협착이 치료 후 담석의 재발에 중요 한 영향을 미치는 요인이라고 할 수 있다. 간내담석 환자에서 담관암의 발생률은 2 10%로 보고되고 있으며 담도암의 발생 기전으로는 간내담 석에 의해 담즙의 정체와 이로 인한 반복적인 감염 에 따른 만성염증이 담도의 비정형 상피세포의 증식 을 유발하여 이형성이 생기면서 담도암이 발병하는 것으로 추정하고 있다. 15, 16 천 등 17 은 간내담석이 완 전히 제거된 159명의 환자 중 6명(4%)에서, 완전히 40

39 임상연수강좌 간내담석의 내과적 치료 제거되지 못한 66명의 환자 중 5명(8%)에서 담도암 이 발생하였으며 간내담석 치료 후 담도암이 발견될 때까지의 평균기간은 10.7년이었다. 담도암이 발생한 11명의 환자 중 담도 협착이 있었던 환자는 7명이었 으며 6명의 환자에서는 간내담석이 있던 부위가 아 닌 다른 곳에서 담도암이 발생하였다. Huang 등 18 은 간내담석에 대한 PTCS-L을 시행 받은 245명의 환 자를 평균 10.3년 추적 관찰한 연구에서 담석이 완 전히 제거되지 못한 환자의 담도암 발생이 담석이 완 전히 제거된 환자와 비교하여 통계학적으로 유의하 게 높았음을 보고하였다. 그러므로 간내담석의 치료 를 위한 PTCS-L 시행 시 담석의 완전제거가 중요 하며 시술 후 초음파, CT검사를 포함한 영상학적 검 사 및 CA19-9, CEA와 같은 종양표지자 검사를 통 참고문헌 한 장기간 추적관찰이 필요하다. 15,18,19 결 론 간내담석의 위치, 담도 협착 유무, 간실질의 위축 여부, 내원 당시 환자의 상태 등의 여러 가지 요인을 충분히 고려하여 시행되는 내시경적 치료는 비교적 안전하고 효과적이며 치료 후 담석의 재발 및 담도암 의 발생에 대한 장기적인 추적관찰이 필요하다. 간 내담석의 치료는 어렵고 힘든 경우가 많으며 병태가 다양하여 치료방법의 선택에 고려해야 할 사항이 많 기 때문에 내과, 외과, 영상의학과와의 유기적인 협 조가 중요하다. 1. Neuhaus H. Intrahepatic stones: the percutaneous approach. Can J Gastroenterol 1999;13: Chen C, Huang M, Yang J, et al. Reappraisal of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for primary hepatolithiasis. Surg Endosc 2005;19: Chijiiwa K, Yamashita H, Yoshida J, Kuroki S, Tanaka M. Current management and long-term prognosis of hepatolithiasis. Arch Surg 1995;130: Tsunoda T, Tsuchiya R, Harada N, et al. Long-term results of surgical treatment for intrahepatic stones. Jpn J Surg 1985;15: Lee SK, Seo DW, Myung SJ, et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: an evaluation of long-term results and risk factors for recurrence. Gastrointest Endosc 2001;53: Cheung MT, Wai SH, Kwok PC. Percutaneous transhepatic choledochoscopic removal of intrahepatic stones. Br J Surg 2003;90: Shim CS. How Should Biliary Stones be Managed? Gut Liver 2010;4: Stefanidis G, Christodoulou C, Manolakopoulos S, Chuttani R. Endoscopic extraction of large common bile duct stones: A review article. World J Gastrointest Endosc 2012;4: Liu F, Jin ZD, Zou DW, Li ZS. Efficacy and safety of endoscopic biliary lithotripsy using FREDDY laser with a radiopaque mark under fluoroscopic guidance. Endoscopy 2011;43: Chen MF, Jan YY. Percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy. Br J Surg 1990;77: Jeng KS, Ohta I, Yang FS. Reappraisal of the systematic management of complicated hepatolithiasis with bilateral intrahepatic biliary strictures. Arch Surg 1996;131: Moon JH, Cho YD, Ryu CB, et al. The role of percutaneous transhepatic papillary balloon dilation in percutaneous choledochoscopic lithotomy. Gastrointest Endosc 2001;54: Jan YY, Chen MF. Percutaneous trans-hepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis: long-term results. Gastrointest Endosc 1995;42: Yeh YH, Huang MH, Yang JC, Mo LR, Lin J, Yueh SK. Percutaneous trans-hepatic cholangioscopy and lithotripsy in the treatment of intrahepatic stones: a study with 5 year follow-up. Gastrointest Endosc 1995;42: Kubo S, Kinoshita H, Hirohashi K, Hamba H. Hepatolithiasis associated with cholangiocarcinoma. World J Surg 1995;19: Falchuk KR, Lesser PB, Galdabini JJ, Isselbacher KJ. Cholangiocarcinoma as related to chronic intrahepatic cholangitis and hepatolithiasis. Case report and review of the literature. Am J Gastroenterol 1976;66: Cheon YK, Cho YD, Moon JH, Lee JS, Shim CS. Evaluation of long-term results and recurrent factors after operative and nonoperative treatment for hepatolithiasis. Surgery 2009;146: Huang MH, Chen CH, Yang JC, et al. Long-term outcome of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis. Am J Gastroenterol 2003;98: Mori T, Sugiyama M, Atomi Y. Gallstone disease: Management of intrahepatic stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006;20: Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

40 Clinical Training Course 간내결석의 외과적 치료 서론 왕희정 교수 아주대병원 외과 간내결석증은 병리학적으로는 양성 질환이나, 그 임상경과는 환자의 사회적 활동을 빈 번하게 또는 극도로 제한할 뿐만 아니라 적절한 치료를 받지 못하게 되면 담관염이나 패혈증으로 사망할 수 있다. 또한 간내결석증 환자의 10% 내외에서는 담관세포암종이 동반될 수 있다고 보고되고 있어 9,10 그 치료가 진단 초기에 포괄적으로 이루어져야 한 다. 일반적으로 간외담도에 생기는 담석증과는 달리 간내결석의 치료 성적이 나쁜 것 이 현실이다. 그 이유로는 간내결석증의 원인이 간내담관의 구조적 이상으로 발생한다 고 알려져 있어, 그 해부학적 특성상 난치성인 경우가 많다. 간내결석증의 발생 빈도는 국내의 경우 전체 담석증의 약 8-18% 전후로 보고되고 있어 서구 선진국에 비해 그 빈 도가 상대적으로 높다고 할 수 있고 우리나라 간 외과 영역에서 주요 질병 중에 하나 라고 할 수 있다. 1,2,14 간내결석증의 치료의 목표는 담석의 완전 제거와 주요 간내담관의 협착을 해결하는 것 으로 치료 후 담관염 등의 빈도를 낮추는 것이 매우 중요하다고 말할 수 있다. 15 그 방 법으로는 수술적 치료가 주를 이루고 있었고 그 중에서도 간절제 치료가 가장 좋은 치 료 성적을 보이고 있었으나 근래 내시경 치료의 발전으로 단독 내시경 치료로서도 좋 은 성적들을 보고하고 있는 상황이다. 16 따라서 이전의 간내결석증에 대한 수술 일변도 의 치료 방침을 근래에는 수술과 내시경의 복합적 접근으로의 변화를 유도하였고 17 이 에 따라 각 센터별로 나름대로 간내결석증에 대한 내, 외과의 치료 원칙에 대한 상호보 완적 협진이 이루어 지고 있다고 생각된다. Table 1. Age and Gender distribution 간내결석은 진단 및 치료 내시경 치료군 간절제군 목적에 밀접한 연관성을 Mean Age 55.4 (30-81) 55 (19-79) 지니도록 Fig. 1과 같이 분 Gender (M:F) 1:1.9 (36:70) :1.7 (53:96) 류하였는데, 병형 I은 간내 Total 담관협착이 없는 간내결 석이나 이차성 간내결석의 경우로 59예가 해당되었고, 간좌엽에만 결석을 지니고 간 내담관협착을 동반한 경우를 병형 II로 분류하였으며 156예가 이에 해당되었으며, 간내 담관협착과 더불어 간의 우엽 또는 양엽 모두에 결석을 동반한 가장 난치형인 병형 III 은 44예였다.(Fig.1)(Table 2) 42

41 임상연수강좌 간내결석의 외과적 치료 Figure 1. Classification of Hepatolithiasis (Type I: secondary hepatolithiasis, Type II: type of left lobe with intrahepatic stricture, Type III: type of right lobe or both lobe with intrahepatic stricture). Table 2. Distribution of Tsunoda type Type 내시경 치료군 I 59 간절제군 (SA시행군) II (98) III (30) * SA: Sprahilar approach (상부 간문부 노출법) 본원에서 시행하고 있는 간내결석증에 대한 치료 의 원칙을 소개하면, 첫째로 간내 담관협착이 없는 Type I 의 간내결석증에 대해서는 내시경적 제거를 원칙으로 하고, 둘째, Type II와 III인 경우와 특히, 간실질의 육안적 손상의 소견이 있을 경우 간절제 술을 원칙으로 하며, 마지막으로, 수술의 적응이 되 는 간내결석증의 소견이 있을 지라도 가능하면 적극 적인 술전 내시경치료의 적용으로 정확한 술전 병기 분류와 영상을 얻음과 동시에, 간내결석의 type 의 Down typing 또는 완전한 담석의 제거를 시도하는 것을 원칙으로 하고 있다. 11 간내결석증에 대한 간절제의 적응증의 선정에는 각기 센터마다 혹는 각각의 간 외과의 마다 이견을 보이는 것이 사실이다. 저자들은 그에 대한 이유로, 최근 내시경적 간내담석 치료가 좋은 성적을 보이고 있고, 간절제술 시행 후 합병증에 대한 부담감과 수 술을 시행함에도 비교적 높은 잔존 담석율과 재발율 을 보이기 때문일 것이라고 생각한다. 보고된 바 간절제술 후 비교적 높은 간내결석의 잔 존율과 재발율을 보이는 것은 여러 가지 이유가 있으 리라고 사료된다. 3 일반적으로 간내결석증에 대한 간 절제술은 간내담석의 원인인 협착 담관에 초점을 두 고 이를 교정하거나 정확하게 절제하여 제거하여야 하나, 술중 정확한 협착 담관의 위치를 파악하기가 쉽지 않은 것이 사실이다. 그러므로 대개는 간실질의 병변을 위주로 간절제를 시행하고, 남아 있는 협착 담관은 내시경적인 치료와 비슷한 방법으로 총수담 관 절개나 간 절단 면에 노출된 담관을 통하여 담관 경을 이용한 담석제거를 시행하거나 확장도구를 이 용하여 부지확장(Bougienage)을 시행하는 것을 부 가적인 술식으로 시행하므로, 술 후 협착 담관이나 담석이 남아 있을 가능성이 적지 않을 것으로 생각 한다. 또한 근래에는 내시경적 치료의 기술적 발전과 기기의 발달로 대다수의 경우 간내담석의 제거가 가 능하므로 내시경적 치료가 간 외과 의사들의 술 후 잔존 담석에 대한 부담감을 상당히 경감시켜 줄 수 있어 수술의 초점을 더욱 간 실질 병변에 집중되게 만드는 것이 아닌가 생각되어진다. 본 논문에서 저자는 간 실질 병변 위주의 간 절제 가 갖는 맹점을 보완하기 위하여, 본원 개원 이래 적 용해 온 간내 협착 담관 중심의 새로운 방향의 간절 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

42 Clinical Training Course 제 술식을 소개하고자 한다. 그리고, 간내담석증에 대한 저자들의 술식의 누적된 성적을 살펴보고 이 성적과 본원의 내시경적 치료의 성적 그리고 최근 국 내 논문에 발표된 바 있는 간내결석증의 간절제술의 성적과 비교하여 저자들이 적용하고 있는 간절제 술 식의 유용성을 평가해 보고자 한다. 대상 및 방법 1994년 6월부터 2004년 6월까지 간내결석증으로 본원 내과 또는 외과에서 치료받았던 259명의 환자 를 의무기록을 검토하여 후향적 분석을 시행하였다. 그 중 본원 내과에서 내시경적 치료를 받았던 106 명의 환자군과 외과에서 간절제술을 시행했던 153 명의 환자군을 나누어 각각의 군에서의 간내결석의 Type, 치료의 위험도, 치료 후 담석 잔존율의 성적 을 비교하였다. 또한 수술군에서의 간내담석의 재발 율과 동반된 담관세포암의 비율을 조사하였다. 간내결석증은 Couinaud 정의에 의한 간내 담관 의 일차 분지부 상방에 담석이 존재하는 경우로 정 의하였다. 간내결석증의 진단과 잔류 또는 재발 담석 의 진단은 초음파, 컴퓨터 단층 촬영, 그리고 ERCP, PTC를 통한 담도 조영술 등으로 확인하였다. 간내결 석의 재발은 치료 후 2년 이후 새로 발생한 간내결석 으로 정의하였고, 치료 후 2년 이내에 간내담석이 발 견 되었을 경우 치료 후 잔류 담석으로 정의하였다. 수술 시행 후 30일 이내 환자가 사망한 경우를 수술 사망(operative mortality)이라고 정의하였고 수술 시행후 퇴원 전 까지 사망 했을 경우를 병원내 사망 (hospital motality)이라고 정의하였다. 내시경치료로서 전기수압쇄석(Electrohyaluronic lithotripsy)을 포함한 PTCSL (Percutaneous Transhepatic Cholangioscopic Lithotomy) 방법 을 주로 사용하였다. 저자들이 소개하고자 하는 새로운 간절제술은 간 의 전면에서 간문부로 시상면(sagittal plane)을 따 라 간절개(hepatotomy)를 시행하고 간문부 위치에 서 관상면(coronal plane or precaudate plane)으 로 간절개를 진행하여 간문부 간내담도의 전면을 완 전 노출시키는 방법으로 상부 간문부 노출법 (suprahilar approach) 이라 명명하기로 하였다. 상부 간문부 노출법은 저자들이 연구한 바 있 는 복측 미상엽 경계면(precaudate plane)의 임 상적 적용의 일부분으로, 간문부 맥관(hilar portal pedicle)이 이루는 횡적인 선과 Ligamentum venosum이 이루는 종적인 선이 이루는 가상의 면 이 해부학적으로 미상엽의 paracaval portion의 복측 경계와 거의 일치하므로, 이 면을 따라서 미상 엽과 제 IV, V, VIIIc 구역을 분리하게 되면 수술이 해부학적이고 안전할 뿐 아니라 간문부의 맥관의 복 측 면을 원하는 대로 노출시킬 수가 있다는 개념이 다. 12 또한 대부분의 환자의 경우 간문부에서 담관은 맥관(portal pedicle)의 복측에 위치하게 되므로, 22G 주사 바늘로 확인하고 맥관의 복측을 그의 길 이를 따라 열게 되면 우측으로는 우전방 분지와 우 후방 분지의 입구부터 중간 부분에 미상엽 담관의 입구, 그리고 좌측으로는 외측구역지로 향하는 2차 담관의 입구가 시야에 들어오게 된다. 이와 같이 각 각의 2차 분지 담관의 입구를 직접 시야에서 확인하 게 되면 술중 담관경(intraoperative cholangioscopy)의 적용의 정확도가 증가하게 되고, 이에 따른 잔존 담석과 협착 담관의 술중 파악이 정확하게 이 루어져 그들을 처리함에 있어 정확성이 증가한다. 또 한 양엽성 간내 담도 협착증 환자의 경우와 같이, 간 절제 후 남아 있는 간내 담관의 2차 분지에 협착이 예상 될 경우, 협착 부위를 직접 보면서 부지확장을 44

43 임상연수강좌 간내결석의 외과적 치료 Figure 2. Scheme of the VHE during left lobectomy after dissection along the precaudate plane. (A) ventral part of the hilar hepatic duct was opened. (B) opened hilar duct was closed by rotation flap of remained left hepatic duct after hilar procedure Figure 3. A, Dissecting along the precaudate plane make ventral portion of the hilar duct to be exposed during left lobectomy. B, the hilar duct was opened along it s direction Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT Figure 3. Opening of the hilar hepatic duct show entry of the 2ndorder branches of the IHD DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

44 Clinical Training Course 시행한다거나 직시 하에 2차 담관의 확장 성형이 가 능하며 부득이하게 담관 소장 문합을 시행할 경우에 도 담관 협착을 더욱 정확하게 제어할 수 있다는 장 점이 있다. 8 (Figure 2, 3, 4, 5) 저자들은 간내담석으로 간절제시 상부 간문부 노 출법의 적용을 원칙으로 하였으나, 그 적용의 예외는 Figure 4. Tsunoda type IV. Performing segmentectomy IVb+V+VI+VII Figure 4. (continued) After hepaticotomy at the hilar IHD. (A) extraction of the IHD stones. (B), (C). application of intraop. cholangioscope to left IHD and right IHD. (D) starting holangioplasty. 46

45 임상연수강좌 간내결석의 외과적 치료 Figure 4. (continued) resection specimen after segmentectomy IVb+V+VI+VII Table 3. Type of operation in hepatic resection group Type of Operation O & C 6 III 1 LLS 13 LLS + RPS 2 RPS 3 RAS 3 LL + subsegment- 114 IV+V 1 RL 10 Total 153 담석이 간내 담관 분지의 말초에 주로 존재하며 말 초부의 간실질의 변형이 있고 간문부 담관에서 2차 담관까지 협착이 없는 경우였다. 이런 경우에는 상부 간문부 노출법을 적용하지 않고 간실질의 절제를 위 주로 수술을 시행하였다. 결과 Non-VHE (19) VHE (128) 간내결석증으로 본 교실에서 간절제 치료를 시행 했던 환자 153명의 환자의 추적기간은 24개월에서 120개월이었고 평균 추적 기간은 40개월이었다. 환 자의 추적 관찰은 술 후 첫 3년간 매 6개월 마다 복 부 초음파 또은 복부 컴퓨터 단층 촬영으로 시행하 였고 그 이후에는 매년 한번 씩 또는 증상이 있을 시 초음파나 복부 컴퓨터 단층 촬영을 시행하였다. 본원에서 시행한 내시경치료군과 간절제군의 성 별, 나이의 분포는 Table 1과 같았다. 내시경치료군 에서의 환자 평균 나이는 55.4 세였고 남녀 성비는 1:1.9 이었다. 간절제군의 환자 평균나이는 55 세였 고 남녀 성비는 1:1.7 으로 여자가 많았다. 간절제군 과 내시경치료군 간의 환자의 나이와 남녀 성비의 의 미있는 차이는 없었다. (p>0.05) 내시경치료군의 Type의 분포는 type I이 59명, type II가 37명, type III가 10명이었다. 간절제군 153명의 환자의 Type은 모두 III 이상이었고, type II가 119명, type III가 34 명 이었다. 그 중 간실질 절제만 시행했거나 술중 발견한 말기 담관세포암종 으로 개복술 만 시행 했던 25명을 제외하고 상부 간 문부 노출법으로 간절제 시행했던 환자는 128명이었 고 그 중 Type II가 98명, Type III가 30명이었다. (Table 2, Table 3) 내시경치료군에서의 치료 후 잔존 담석율은 전체 106명의 환자 중 17명으로 약 16%를 보이고 있었고 Type 별로 나누어 살펴보면 저위형(Type I)의 잔존 담석율은 약 10% (6/59명)을 보였고, 고위형(Type II, III)의 경우는 약 23.4% (11/47명)을 보여 두 군 간에 통계적 유의한 차이를 보였다. (p<0.05). 간절제군 중 간내결석증으로 수술을 시행하였으 나 동반된 말기 담관세포암종의 소견을 보여 개복 후 별다른 치료를 하지 못하였던 6명을 제외한 전 체 환자 147명 중, 간절제 후 잔존 담석율은 총 10 명으로 6.8%를 보였다. 그 중 Type 별로 나누어 살 펴 보면 type II의 경우 113명 중 5명에서 잔존 담 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

46 Clinical Training Course Figure 4. (A),(B) hepatolithiasis with Hilar duct stricture. (C) opened hilar IHD and narrowed entry of right IHD, thick arrow. (D) cholangioplasty of right IHD 석이 보여 잔존 담석율 4.4%, type III 의 경우 34 명중 5명에서 잔존 담석이 있어 14%의 잔존 담석율 을 보였다. 수술치료군을 Type별로 나누어 비교해 볼 때 두 군간의 잔존 담석율의 유의한 차이가 있었 다 (p<0.05). 간절제 시행한 환자 중 상부 간문부 노출법으로 간 절제 시행했던 환자의 잔존 담석율은 환자 128명중 8명으로 6.3%를 보였고, 그 중 type II 의 경우 98 명중 4명으로 4.1%, type III의 경우 30명 중 4명으 로 13.3%를 보였다. (Table 4) 간절제군에서의 재발 담석을 추적 조사하였는데, 전체 환자군 중에 술 후 2년 이상의 영상 추적이 가 능했던 환자는 47명이었다. 그 중에 재발 담석이 확 인된 환자는 3명으로 술후 2년 이후 재발율은 6.3% 를 보이고 있었다. 재발환자를 Type 별로 분석해 보 Table 4. Rate of residual stone in each group Type 내시경 치료군 간절제군 SA 시행군 I 6/59 (22.3%) II 9/37 (24.3%) 5/113 (4.4%) 4/98 (4.1%) III 2/10 (20%) 5/34 (14%) 4/30 (13.3%) Total 17/106 (16%) 10/147 (6.8%) 8/128 (6.3%) 면 type II 였던 환자 36명 중에 3명이 담석 재발 소 견을 보였고, type III 로 수술했던 환자 11명 중에 는 재발이 없었다. 또한 그 중 상부 간문부 노출법으 로 수술을 시행 했던 환자들의 재발은 전체 40명중 2명으로 5% 였고, type II가 32명중 2명으로 6.3%, type III는 재발이 없었다. (Table 5) 간내결석증으로 수술을 시행했던 전체 153명의 환 자 중 담관세포암종을 동반하고 있던 환자는 18명으 48

47 임상연수강좌 간내결석의 외과적 치료 Table 5. recurrent rate in hepatic resection group Type 간절제군 SA 시행군 III 3/36 (8.3%) 2/32 (6.3%) IV 0/11 (0%) 0/8 (0%) Total 3/47 (6.3%) 2/40 (5%) * SA: Sprahilar approach (상부 간문부 노출법) 로 약 12%의 유병율을 보이고 있었고 이들 중 수술 이 불가능할 정도로 암종이 진행되어 있던 경우는 6명이었다. 간 절제 수술 후 병리 조직검사 상에서 CIS 의 병기를 보인 담관세포암종의 경우도 3명이 있 었다. 담관세포암종을 동반하고 있던 18명의 환자들 중에 술전에 담관세포암종의 동반을 예상하였던 경 우는 오직 3명 뿐으로 대개의 경우 암종의 술전 진 단이 힘들었다. 9,10 내시경치료군과 간절제군의 시술후 합병증, 수술 사망률 및 병원 사망률을 조사하였는데, 두군 모두 에서 수술 사망과 병원내 사망은 없었다. 내시경 치 료후 발생한 합병증으로는 PTCS tract 파열에 의한 국소 복막염 1예, 간내 출혈 2예, 담관염 1예를 보였 으나 보존적 치료로 회복이 가능하였다. 간절제군의 술후 합병증은 26.1% (40명/153명)에서 발생하였는 데, 합병증 중 창상 감염이 19명으로 가장 많았고 흉 수, 폐렴을 포함한 폐 합병증이 15명, 담즙 누출이 4 명, 술후 출혈이 1명 복강내 농양이 1명 있었으며 위 장관 출혈이 1명 있었으나 모두 고식적 치료로 해결 되었다. (Table 6) 고찰 최근 국내 간내결석증의 전체 유병율은 예전에 비 해 감소되었다고 보고되고 있으나 아직도 지역간 발 생 빈도의 심한 차이를 보이며 국내 일부 지역에서는 아직도 높은 발생율을 보이는 질병이다. 7,14 또한 본 Table 6. Postoperative complications in hepatic resection group type of Cx No. (percentage) wound infection 19 (12.4%) pleural effusion 9 (5.8%) pneumonia 6 (3.9%) bile leakage 4 (2.6%) postop. bleeding 1 (0.7%) intraabdominal abscess 1 (0.7%) Total 연구에서도 간내담석증은 여자에게 좀 더 많이 발생 됨을 확인할 수 있었고 그 평균 발생 연령은 50대가 가장 많음을 확인할 수 있었다. 최근 간내결석증는 내시경과 수술의 복합적 치료 로 각각의 치료의 한계를 서로 보완하여 30% 전후 를 상회하던 잔존 담석율을 보이던 예전의 치료성적 보다 월등히 향상된 치료 성적을 보이고 있다. 또한 간내결석의 진단에 있어서 이전보다 더욱 정확히 간 내담관의 구조와 간내담결의 분포를 평가할 수 있게 된 것도 치료 성적의 향상의 이유들 중 하나 일 것 이다. 그러나, 내시경적 치료에 있어서는, 본 연구에 서 나타난 바와 같이, type II, III의 경우 담석의 잔 존율이 높게 나타났는데, 이것은 간내담관을 통하여 시술이 진행되어지는 치료 내시경의 특성상, 간내 담 관의 협착을 해결함에 있어 한계가 있음을 암시한다 고 생각한다. 또한 해부학적으로 간내 담관이 심한 예각을 갖는 분지 형태에서도 내시경적 기술로 어려 움이 있을 것으로 생각되어진다. 또한 잘 알려진 바, 그 이용에 제한점으로 동반된 간실질의 파괴, 간내농 양, 간내결석증 환자의 10% 내외에서 잠재할 수 있 는 담관세포암종의 존재 등이 있다. 간내결석에 대한 내시경적 치료는 비교적 안전하게 시술이 가능하다고 알려져 있고, 13 본 저자들의 분석 에서도 낮은 합병증의 빈도를 보였다. 그러나 간내결 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

48 Clinical Training Course 석을 모두 제거하고, 간내담관 협착을 해소하기 위해 서 일반적으로 약 1 내지 2주 간격으로 평균 3내지 4회의 시술을 시행하므로 수술이 주는 심리적, 신체 적 부담감을 피할 수는 있으나 그 치료 또한 환자의 사회적 활동을 장기간 제한하는 단점이 있다. 간내결석에 대한 수술적인 치료로는 간절제 치료 외에도 총수담관 절개 및 총수담관-공장 문합술, 총수담관-십이지장 문합술 등이 사용되어져 왔으나 간절제 치료 이외의 수술성적이 좋지 않고 또한 반복 되는 담관염 등의 합병증 빈도가 높아 근래에는 간 절제를 위한 수술 이외에는 널리 사용되어지지 않는 것이 사실이다. 또한 간내결석에 대한 수술적 치료는 최근 치료 내시경의 적용 확대로 그 적응증이 축소 되어 근래에는 일반적으로 간 실질의 병변을 동반하 고 있는 경우와 Type II, III의 고위형 간내결담석증 의 경우에 수술의 적응이 된다고 말 할 수 있다. 저자들이 시행하고 있는 상부 간문부 노출법은 저 자들이 연구한 바 있는 caudate lobe 의 paracaval portion 의 복측경계면(precaudate plane)에 관한 연구를 통하여 그 안정성이 확인되었다고 생각된다. Precaudate plane은 해부학적으로 아래로는 간문 부의 복측면으로부터 위로는 중간정맥의 기시부의 배측면까지, 그리고 왼쪽로는 Ligamentum venosum 으로부터 오른쪽으로는 우측 간문부 2차 분기 점과 우간정맥 기시부의 배측면을 잇는 우미상엽 경 계까지로 생각할 수 있다. 12,18 그 동안 저자들이 좌, 우 간엽 절제시 precaudate plane 을 따라 간절개 를 시행하면서 경험한 바, 술후 미상엽의 저혈 손상 이나 절개면에서의 심각한 출혈 등의 합병증을 경험 하지 못하였다. 또한 저자들은, 복측 간문부 노출후 간문부 담관의 복측면을 절개(hepaticotomy)하는 방법이 술중에 2차분지 입구까지의 간문부 협착 담 관 구조의 이해를 쉽게 하며, 이에 따라 술중 담관 경 적용의 정확도가 증가하였고, 간내결석의 제거가 용이 하였으며, 협착 담관의 성형이 용이하였다는 것 을 경험하였다. 저자들은 협착 담관을 처리 함에 있어 원칙적으 로 두가지 방법을 사용하였는데, 협착 담관과 그 담 관을 포함하는 간 분엽을 절제 제거 하는 방법과 협 착 담관을 종 절개 후 횡 봉합하는 확장 성형 방법 을 사용하였다. 또한 저자들은 간절제 후 가능한 담 관-소장 문합술은 시행하지 않고 담관의 해부학적 구조를 보존하는 것을 원칙으로 하였는데, 그 이유 로는 Kusano 등의 보고와 같이, 19 담관-소장 문합 시행 후 높은 빈도로 나타나는 담관염의 합병증의 우려와, 저자들이 경험한 바, 수술 후 잔존 담석 있 을 경우 ERCP 를 이용한 담석 제거에 있어 담관-소 장 문합술이 그 접근을 어렵게 하기 때문에 가능한 담관 소장 문합술은 시행하지 않는 것이 바람직하리 라 생각한다. 국내 논문에 발표된 간내결석에 대한 간절제 치 료의 성적은 잔존담석율이 %로 보고되었 다. 4,5,6 저자들이 소개한 상부 간문부 노출법을 이 용한 간절제술은 잔존담석율이 6.3%로 최근까지 발 표된 간절제술의 치료 성적과 비교하여 보다 향상 된 성적을 보이고 있다. 또한 술후 2년 이후 재발율 은 5%로 상당히 좋은 결과를 보이고 있는 것을 확 인하였는데, 이는 상부 간문부 노출법를 이용한 간 절제 술식으로 협착담관이 적절하게 치료되었기 때 문이라고 생각되어진다. 또한 저자들의 술식의 합병 증의 빈도도 일반적 간절제의 합병증보다 높지 않음 을 확인하였다. 4,5 결론적으로, 저자들은 상부 간문부 노출법을 이 용하면, 간내담관의 2차 분지 입구를 노출하여 수 술 중 직시 하에 협착담관을 정확히 구별하고 조작 이 가능하다는 것을 소개하였고 그 치료 성적 또한 50

49 임상연수강좌 간내결석의 외과적 치료 좋을 뿐만 아니라, 장기적으로 재발율을 낮추는데 적절한 술식이라고 생각한다. 또한 저자들의 술식이 일반적인 간절제 술기 보다 위험하지 않으며, 합병증 참고문헌 의 빈도도 높지 않으므로 본 술식의 유용성을 보고 하고자 한다. 1. 유영만, 김인섭, 이혁상,백낙환. 원발성간내결석증의 외과적 치료. 대한외과학회지 1988;34: 이일현, 고석환, 윤충, 주흥재, 전정열. 한국인의 간내담석증에 관한 임상적 고찰. 대한외과학회지 1983;25: 정윤주, 김동헌, 심문섭. 간내담석증에서 간부분절제술의 외과적 고찰. 한국간담췌외과학회지 2001;5: 최재운, 김수진, 서경석, 박용현. 간내 담석증 치료로서의 간부분절제. 대한소화기병학회지 1990;22: 박일규, 김재홍, 박주석. 간내 담석증의 위치에 따른 수술방법과 성적. 대한외과학회지 1993;45: 성영환, 최영길, 김상효. 간내 결석의 술식 선택. 대한외과학회지 1991;40: 박상재, 김선회, 박윤찬, 김용태, 윤용범, 박용현. 20년간 수술받은 담석증 환자에 대한 역학적 및 임상적 분석. 대한소화기병학회지 2003;42: 왕희정, 김남호, 김욱환, 김명욱 난치성 양엽형 간내결석에 대한 새로운 술식. 한국간담췌외과학회지 Vol. 1. No Chen MF, Jan YY, Wang CS, Hwang TL, Jeng LB, Chen SC, Chen TJ. A reappraisal of cholangiocarcinoma in patient with hepatolithiasis. Cancer Apr 15;71(8): Kubo S, Kinoshita H, Hirohashi K, Hamba H. Hepatolithiasis associated with cholangiocarcinoma. World J Surg Jul-Aug;19(4): Tsunoda T, Tsuchiya R, Harada N, Yoshino R, Noda T, Izawa K, Yamaguchi T, Yamamoto K. Long-term results of surgical treatment for intrahepatic stones. Jpn J Surg Nov;15(6): Kwon D, Murakami G, Hata F, Wang HJ, Chung MS, Hirata K. Location of the ventral margin of the paracaval portion of the caudate lobe of the human liver with special reference to the configuration of hepatic portal vein branches. Clin Anat Nov;15(6): Simon T, Fink AS, Zuckerman AM. Experience with percutaneous transhepatic cholangioscopy (PTCS) in the management of biliary tract disease. Surg Endosc Dec;13(12): Park YH, Park SJ, Jang JY, Ahn YJ, Park YC, Yoon YB, Kim SW. Changing patterns of gallstone disease in Korea. World J Surg Feb;28(2): Hwang JH, Yoon YB, Kim YT, Cheon JH, Jeong JB. Risk factors for recurrent cholangitis after initial hepatolithiasis treatment. J Clin Gastroenterol Apr;38(4): Maetani I, Ishiguro J, Ogawa S, Sato M, Igarashi Y, Sakai Y. Percutaneous choledochoscopic treatment of intrahepatic stones, including management of associated biliary stenoses. Endoscopy Aug;31(6): Uchiyama K, Onishi H, Tani M, Kinoshita H, Ueno M, Yamaue H. Indication and procedure for treatment of hepatolithiasis. Arch Surg Feb;137(2): Kitagawa S, Murakami G, Hata F, Hirata K Configuration of the right portion of the caudate lobe with special reference to identification of its right margin. Clin Anat. 2000;13(5): Kusano T, Isa TT, Muto Y, Otsubo M, Yasaka T, Furukawa M Long-term results of hepaticojejunostomy for hepatolithiasis. Am Surg May;67(5): Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

50

51 INTERVIEW 01 담석, 비뇨기계에 생기는 결석과는 달라 김진홍 교수 (아주대학병원 소화기내과) 년 1월, 한국건강증진재단 설립 허 용 사무총장 (한국건강증진재단)

52 COVER STORY 한국인 담석은 빌리루빈이 주성분 비만이나 여성에게서 담석증 많이 발생 황달, 우측상복부 통증시 전문의 진단필요 담 석 비뇨기계에 생기는 결석과는 달라 아주대학병원 소화기내과 김 진 홍 교수 54

53 아주대병원 소화기내과 김진홍 교수 의사라면 누구나 담도에 관해 모르시는 분이 없 겠지만 담도질환에 대해 언급하기 앞서 간단하게 언 급하고 넘어가도록 하겠습니다. 담도는 간에서 만들 어진 소화액의 일종인 담즙을 장으로 내려 보내는, 말 그대로 수도관 같은 파이프 구조로 이루어진 관 을 말합니다. 담도는 위치에 따라 간 내에 나뭇가지 모양으로 수많은 가지를 이루고 있는 부분을 간내 담 도라 하고, 이 간내 담도의 수많은 가지들이 모여 간 바깥쪽에서 하나의 나무기둥 모양을 이루어 장과 연 결되는 부분을 간외담도라고 합니다. 클리닉 저널 이번 호 특집주제인 담석증 의 주제 및 필자를 선정해 준 김진홍 교수는 1981년 연세의 대를 졸업하고, 독일과 일본, 미국 등 대학병원에 서 연수를 받았다. 지금은 아주대학병원 소화기내 과 과장 겸 주임교수를 맡아 후학양성과 환자진료 에 전념하면서, 아시안 태평양 내시경 포럼 회장과 Society of Gastrointestinal Intervention 부사 무총장, 대한췌담도학회 회장, 한국스텐트학회 회 장 등을 맡고 대외적으로도 대단히 활발한 활동을 벌이고 있다. 그는 이번 클리닉 저널에 실리는 담석증 을 주제로 한 특집이 담석증 에 관해 전반적으로 정리하는 좋 은 기회가 될 것이라면서 먼저 담석증 에 관한 일반 적인 사항을 설명한다. 보통 성인에게서 빈번하게 발생하는 간외담도질 환으로 담석과 담도암이 대표적이라고 할 수 있습니 다. 일반인들은 담도에 생기는 담석과 콩팥이나 소변 줄기에 생긴 돌(결석)을 혼돈하는 경우가 종종 있지 요. 흔히 담석증이 생기면 맥주나 물을 많이 먹어 소 변으로 흘려내 보내면 된다고 알고있는 사람이 적지 않은데 소변으로 흘려 내려보낼 수 있는 돌은 콩팥 이나 요관에 생긴 돌로, 비뇨기계통에 생긴 경우를 말합니다. 이러한 비뇨기계에 생기는 돌들과는 달리 담도에 생기는 돌, 담석은 소변으로 흘려보낼 수 있 는 돌이 아닙니다. 김 교수는 담석과 비뇨기계에 생기는 돌 사이에는 위치의 차이로 인해, 비록 몸속에 생기는 돌이라고 해도 그 치료법이 같을 수 없다는 점을 강조한다. Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

54 COVER STORY 담석은 간에서 만들어진 담즙의 성분 가운데 일 부가 굳어져서 담도나 담낭 내에 생기는 돌을 말하 며, 생긴 위치에 따라 이름이 달라지게 됩니다. 즉 담낭 내에 생긴 돌을 담낭결석, 간내담도에 생긴 돌 을 간내담도결석, 간외담도에 생긴 돌을 간외담도결 석으로 불리워지고 있습니다. 또한 담석은 구성성분 에 따라 콜레스테롤이 주성분인 콜레스테롤 담석과 빌리루빈이 주성분인 빌리루빈 담석으로 분류가 됩 니다. 서구 사람들에게서는 콜레스테롤 담석이 많고, 동 양 사람들에게는 빌리루빈 담석이 많습니다. 따라서 동양권인 우리나라 사람들에게서도 아직까지는 빌 리루빈 담석의 빈도가 높지만 식생활이 서구화 되면 서 콜레스테롤 담석이 증가하는 경향을 보이고 있지 요. 담석의 원인은 체질에 관계가 많다고 하는데, 특 히 콜레스테롤 담석의 경우 비만한 사람과 여자에게 서 잘 생기고, 자녀를 많이 낳은 중년여성에게서 잘 생기는 것으로 알려져 있습니다. 담낭에 결석이 생긴 경우 증상이 없어 대부분의 사람들이 잘 모르고 지내지만 간외담도 결석의 경우 많은 사람들이 담즙이 내려가는 길이 막혀 복통을 호소하게 됩니다. 담석에 의한 통증은 위나 장이 나 쁠 때 오는 통증과는 달리 우측 상복부가 30분 내 지 1시간 이상 지속적으로 심하게 통증을 느끼게 되 며, 때로는 우측 어깨 부위에 전이되는 통증을 느끼 기도 합니다. 또한 담석에 의한 담즙이 장으로 내려 가지 못해서 담즙이 정체되어 피로 역류를 함으로써 황달증세를 야기하기도 합니다. 담석에 의해 담즙이 정체되어 균에 감염이라도 되면 그로 인해 열이 나게 되는 데 이 때에는 신속하게 병원에 가서 전문적인 치료를 받도록 해야 합니다. 담석 발생양상과 관련해 동양, 특히 우리나라 사 람들의 경우 주로 빌리루빈 담석증이 많지만 식생활 의 변화로 인해 콜레스테롤 담석 또한 점진적으로 증 가하는 추세이며, 비만과 여성에게서 담석증이 많이 발생하고 있다고 김 교수는 말한다. 이어 김 교수는 통증이나 감염으로 인한 담석 증세가 발생했을 때는 즉시 의료기관을 방문하여 전문의사의 진단을 받을 것을 강조했다. 담석을 진단하는 방법은 담석의 위치에 따라 차 이가 있습니다. 담낭결석이나 간내담도결석의 경우 는 초음파검사로 손쉽게 진단이 가능하지만 간외담 도결석의 경우에는 초음파검사로는 확진이 쉽지 않 습니다. 그래서 담도내시경 시술을 필요로 하는 경 우가 많습니다. 그리고 증상이 없는 담낭결석의 경 우 특별한 치료를 필요로 하지 않지만 정기적인 초 음파검사를 통해 추적관찰을 시행해야 합니다. 그러 56

55 아주대병원 소화기내과 김진홍 교수 나 담도결석인 경우에는 담도염이나 황달 등의 합병 증을 동반하는 수가 많은 만큼 담석이 생긴 위치에 따라 전문적인 치료를 필요로 합니다. 담석의 치료 로 가장 손쉬운 방법은 담석용해제를 포함하는 간 장약을 먹는 방법입니다. 그런데 일반적으로 우리나 라 사람들에게서 생기는 담석은 서구 사람들의 담석 과는 달리 먹는 약으로 잘 녹지 않는 빌리루빈 담석 이 많아 약을 복용하더라도 좋은 효과를 보지 못하 는 경우가 많습니다. 이렇듯 먹는 약으로 녹지 않는 담석은 생긴 위치 에 따라 치료가 달라집니다. 담낭에 생긴 담석은 담 낭을 잘라주는 외과적 수술이 원칙인데 요즘에는 담 낭을 수술하는 방법이 매우 발달하여 우리 몸에 큰 상처를 내지 않고, 복부에 1cm 가량의 작은 구멍 네 군데를 뚫어 마치 맹장수술을 하는 것과 같이 복강 경을 이용해 손쉽게 시술하고 있습니다. 또한 간외 담도에 생긴 담석은 대부분의 경우 외과적인 수술을 시행하지 않고 입을 통해 내시경적으로 손쉽게 꺼내 줄 수가 있습니다. 그러나 간 안에 생긴 간내담도 결 석의 경우는 환자에 따라 복부에 구멍을 내서 간 안 쪽으로 길을 만들어 이 길을 통해 내시경적 방법을 이용해 꺼내주거나 외과적 수술을 시행해야 하는 경 우가 있습니다. 김 교수는 이같이 최근 담석 환자들을 진단하고 치료하는 방법과 함께 담석을 예방하거나 줄일 수 있 는 방법들에 관해 설명했다. 담석은 체질적으로 잘 생기는 사람이 있어요. 그 래서 담석을 근본적으로 예방할 수 있는 방법은 없 다고 보아야 할 것입니다. 다만 식이요법을 통해 살 이 찌지 않도록 규칙적이고 균형된 식사를 하는 것이 가장 좋은 방법인 것으로 되어 있습니다. 그리고 동 물성 지방질이나 콜레스테롤이 많이 함유된 식사를 가능한한 줄이는 것이 좋으며, 생선류라든지 콩 종 류 등의 식물성 지방산이 많은 음식을 되도록 많이 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

56 COVER STORY 섭취하고, 식용류는 올리브유, 해바리기유, 옥수수 유 등의 식물성 식용유를 사용하는 것이 바람직하며 살코기 등의 단백질은 줄여서 먹는 것이 좋습니다. 이어 김 교수는 담도암은 물론 담석으로 의심나는 환자에 대해서도 반드시 담도내시경을 시행해야 한 다는 점을 특히 강조한다. 누구나 잘 알고 계시겠지만 담도내시경은 담도에 생기는 대표적인 질환인 담석과 담도암을 진단하고 치료하는 장비입니다. 담도계의 이상 유무를 육안 으로 직접 관찰하기 때문에 정확한 진단정보를 얻 을 수 있을 뿐만 아니라 비침습적 방법으로 환자의 고통을 덜어 주고, 회복기간도 단축할 수 있는 장점 이 있지요. 담도 뿐만 아니라 인체 내 여러 곳에 대한 검사방 법으로 활용되고 있는 내시경검사는 이미 오래 전부 터 광유리섬유 또는 전자카메라를 이용해 인체 내 부의 이상 유무를 육안으로 직접 관찰하여 보다 정 확한 진단정보를 얻고 아울러 치료에까지 적용하고 있다. 소화기분야에서 사용되는 내시경검사는 위내시경 검사, 대장내시경검사, 담도내시경검사 등이 있습니 다. 이 가운데 담도내시경검사는 내시경이 인체에 삽 입되는 경로에 따라 위내시경검사와 같이 입으로 삽 입하여 담도를 관찰하는 경구적 담도내시경검사와 상복부와 피부에 작은 구멍을 만들어 이 피부 경로 를 통해 담도를 관찰하는 경피적 담도내시경검사로 구분이 됩니다. 김 교수에 따르면 담도는 간에서 생성한 소화액의 일종인 담즙을 장으로 흘려보내는 수도관 같은 역할 을 하는 인체의 기관으로 담도에 생기는 대표적인 질 환으로 담석과 담도암이 있다고 한다. 이러한 담석아 나 담도암이 생기면 황달이나 복통 등의 증상이 나 타나게 된다고 한다. 황달이나 우상복부 통증을 보여 담석 또는 담도암 이 의심되는 이들 환자에 대해서는 초음파검사 또는 컴퓨터단층촬영 등을 시행한 후 확진과 치료를 위해 경피적 담도내시경을 시행할 수 있다고 한다. 경피적 담도내시경검사 시행방법으로는 우선 초 음파 유도 하에 피부에서부터 담도까지 가는 바늘 을 천자하여 인공적으로 누공을 만들고 이를 직경 5mm 내지 6mm로 넓혀 이 경로를 따라 직경이 약 4.5mm인 담도내시경을 삽입한 후 육안으로 직접 병 변을 관찰하면서 담도 질환에 대한 진단 및 치료를 시행하게 됩니다. 경피적 담도내시경검사의 주요 적응증은 담석의 비수술적인 제거 또는 담도암의 수술 전 병리조직학 적 확진 및 수술의 범위를 결정하는 것이라고 김 교 수는 설명한다. 담석은 앞서 설명했지만 크게 담낭담석, 간외담 석, 간내담석 세가지로 분류할 수 있습니다. 이 가운 데 특히 간 안에 있는 간내담석의 경우 주로 담도내 시경검사의 적응증이 많습니다. 간내담석의 경우 이 런 담도내시경이 개발되기 전까지는 주로 외과적 수 술을 시행하여 간절제술 등을 많이 적용했었습니다. 그러나 담도내시경이 개발된 이후에는 외과적 수술 을 대신하여 담석을 제거하거나 수술만으로 담석을 다 제거할 수 없는 경우 보조적인 치료법의 일환으로 담석을 제거할 수 있는 길이 열리게 된 것입니다. 이 러한 이점 외에도 비침습적 방법으로 환자의 고통을 덜어 줄 수 있을 뿐만 아니라 회복기간도 크게 줄일 수 있게 되었습니다. (김성환) 58

57 INTERVIEW 2011년 1월, 한국건강증진재단 설립 재단의 비젼과 미션을 마련해 선포 국민들의 건강증진을 위한 사업에 주력 허 용 한국건강증진재단 사무총장 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

58 INTERVIEW 장, 보건복지부 질병관리과장, 공공보건관리과장, 국 제협력관을 거쳐 국립재활원 원장을 역임했다. 한국건강증진재단은 국민이 건강에 대한 가치와 책임의식을 함양하도록 효율적이고 체계적인 정책개 발 및 지원사업을 수행함으로써 국민의 건강증진에 이바지한다 는 목표를 정하고 2011년 1월 설립됐다. 이 재단은 또 국가의 건강관리체계가 치료 중심에서 예방 중심으로 패러다임이 전환됨에 따라 효율적이 고 체계적인 건강증진 지원환경을 구축해야 한다 는 점을 사업추진의 주요 명제로 삼고 있다. 이러한 목표로 설립된 건강증진센터가 그 동안 어 떠한 사업을 수행해 왔으며, 또 앞으로 어떤 사업을 해 나가는지에 대해 이 재단 허용 사무총장으로부터 들어 본다. 1978년 중앙의대를 졸업한 허용 사무총 장은 국립의료원 흉부외과에서 전공의 수련을 받고, 전문의를 취득한 후 국립의료원과 공주병원 흉부외 과에서 봉직했다. 그리고 1998년 이후 여수검역소장 을 시작으로 국립서울검역소장, 국립인천공항검역소 - 먼저 한국건강증진재단 설립과정에 관해 설명해 주시겠습니까? 건강증진재단의 설립은 1995년 2월 제정된 국민건 강증진법에 근거를 두고 있습니다. 이 법률이 제정된 이후 한국보건산업진흥원 내에 지역보건사업지원단 이 설치되어 농어촌구조개선특별회계법에 근거한 농 어촌보건의료기술지원 사업을 실시한 것이 건강증진사 업의 시작이라고 할 수 있을 겁니다. 이어 1998년 10월 한국보건사회연구원 내에 건강증진연구사업평가단 이 설치되고, 2005년 2월에는 이 기구가 건강증진사업지 원단 으로 개편되었습니다. 그리고 2011년 1월에는 이 건강증진사업지원단 과 지역보건사업지원단 이 통합되 어 지금의 한국건강증진재단 으로 설립하게 된 것이지 요. 현재 저희 재단은 기획재정부 지정기부금단체와 기 타공공기관으로 지정을 받아 운영되고 있습니다. - 그렇다면 건강증진재단이 하고 있는 주요 업무 는 무엇입니까? 저희 재단 명칭을 보면 짐작하시겠지만 건강증진 정책을 개발 지원하며, 이 건강증진사업을 기획 조 정하고 기술개발과 기술자문 및 지도를 하는 것이 저희 재단이 수행하고 있는 가장 중요한 기능이라고 할 수 있겠지요. 이외에도 건강증진 및 지역보건사업 에 필요한 지표를 개발하는 한편 각종 통계를 생산 하고 조사 분석 및 제공에 따른 연구사업을 수행해 나가고 있습니다. 뿐만 아니라 건강증진이나 지역보 건의료와 관련한 국내외 전문기관과 기술 및 정보를 교류하는 등의 협력관계를 유지하고, 이 부문에 관 한 교육 및 연수 홍보 등의 기능도 수행하고 있습니 다. 또한 저희 재단가 추구하고 있는 목표달성을 위 60

59 허용 한국건강증진재단 사무총장 한 부대사업과 수익사업을 비롯해 복지부와 국가기 관, 지방자치단체로부터 위탁받은 각종 사업도 수행 하고 있습니다. - 현재 건강증진재단의 직제는 어떻게 구성되어 있는지요? 임원은 문창진 이사장님을 비롯해 사무총장인 저 그리고 이사 11명과 감사 1명으로 구성되어 있습니 다. 직제는 이사장, 사무총장 산하에 정책기획팀과 연구개발팀, 총부팀을 총괄하는 기획조정실이 있고, 건강생활실천팀, 금연사업팀, 영양사업팀, 방문건강 사업팀, 구강보건사업팀 등을 총괄하는 건강증진사 업팀 그리고 지역보건기획팀과 지역보건사업팀을 총 괄하는 지역보건실을 두고 있으며, 2013년 1월 현재 총 47명의 임직원들이 각자 자신들에게 주어진 임무 를 열심히 수행하고 있습니다. - 한국건강증진재단은 나름대로의 비젼과 미션을 정해 이를 바탕으로 사업을 추진하고 있다는데 그에 관해 말씀해 주시겠습니까? 저희 재단의 비전과 미션을 제가 사무총장으로 취임한 후 이루어진 첫 번째 성과라고 할 수 있습니 다. 그 내용을 보면 전국민 건강수준 향상을 선도하 는 전문기관 이 되는 것이 바로 저희 재단이 비젼으 로 제시한 것입니다. 이를 바탕으로 국민건강증진 인 식을 향상하고 국민건강생활 보장 및 건강수명 연장 을 꾀하며 건강증진사업의 선진적 관리체계를 구축 해 나가는 것을 목표로 삼고 있습니다. 그리고 국민 건강증진사업 정책연구 및 평가, 새로운 건강증진 모 델 발굴, 대국민 건강증진관련 교육 및 홍보, 건강증 진분야 전문성 확립으로 경쟁력 강화 등을 주요 전 략을 삼고 있지요. - 그동안 추진한 사업과 성과들에 관해 말씀해 주 십시오. 그러면 지난해 추진한 사업을 중심으로 말씀드리 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

60 INTERVIEW 임한 후 특히 생각이 나는 사업으로 앞서 밝혔듯이 재단의 비젼과 미션을 마련해 선포한 것이고, 그 다 음으로 재단의 안정적 출범과 업무의 내실화를 꾀 하면서, 이를 바탕으로 식약청을 비롯해 질병관리 본부, 국민건강보험공단 등 국내 전문기관 및 태국 건강증진재단 등과 MOU를 체결한 것 등을 들 수 있을 것입니다. 이외에도 지난해 6월 서울에서 개 최된 INHPF(International Network of Health Promotion Foundation) 행사 를 성공적으로 치룬 것 또한 잊을 수 없는 사업성과 중의 하나라고 하겠 습니다. 겠습니다. 물론 지난 해 뿐만 아니라 앞으로도 계속 적으로 수행해 나가야 할 분야로서 보건소 건강증 진사업을 내실화하는 것입니다. 먼저 생애주기 및 지역적 특성을 고려한 서비스 접근 전략을 개발하 고, 근거에 기반을 둔 건강관리체계를 구축하며, 건 강관리공단 등 관계기관 네트워크 구축을 통한 사 업의 효율화를 꾀하는 것입니다. 또 지역 여건에 맞 게 보건기관의 시설 및 장비를 건강증진 중심으로 개선하고, 보건기관들에 대한 국고보조사업 예산을 재편성하기 위한 가이드라인을 개발하는 등 지역보 건 전달체계 재정립을 위한 정책을 개발하는 사업 에 중점을 두어 왔습니다. 이와 함께 전국민의 건장 증진 및 보건기관에 대한 인식을 높이기 위해 다각 적인 방법으로 접근하고 민-관의 건강증진 정보교 류 및 협력 등 대국민 접근성 및 유관기관과의 네트 워크를 강화하는 사업을 전개해 왔고, 재단 조직의 안정화를 꾀하고 앞으로의 발전을 위한 미래전력을 수립하는 데 주력해 왔습니다. 제가 사무총장에 취 - 아울러 앞으로 추진할 사업들에 관해서도 말씀 해 주시지요. 저희 재단의 설립근거가 되고 있는 국민건강증진 법 만으로는 국가 건강증진사업을 지속적이고 안정 적으로 수행하는 데 다소 미흡한 점이 없지 않습니 다. 그래서 현재 한국건강증진개발원법(가칭) 을 발 의하여 연내 입법 통과를 목표로 적극 노력하고 있 습니다. 이와 함께 공공기관 경영성과평가와 건강증 진연구사업 및 민간경상보조사업 관리사업도 준비하 고 있습니다. 특히 국가 단위와 별도로 지자체 단위 의 지역보건의료계획에 포함되어 있는 HP2020 활 용현황 및 목표지표 모니터링 실시 등과 같은 국민 건강증진종합계획 2020 및 건강도시 사업을 추진 할 계획으로 있습니다. 또한 국민들을 대상으로 절 주 및 신체활동 사업, 금연사업, 영양사업, 방문건강 관리사업, 구강보건사업 등을 적극 추진하고 있습니 다. 한마디로 저희 재단의 국민들의 건강증진을 위 한 사업을 추진하는 데 주력하고 있다고 보시면 될 것입니다. (김성환) 62

61 CASE REVIEW 커다란 종괴성 진행성 식도암 환자에서 방사선 및 항암치료 후 경과 윤현성, 심찬섭 교수 (건국대학교병원 소화기병센터) 대머리와 성기능의 연관관계 김제종 교수 (고려의과대학 비뇨기과학교실)

62 PICTORIAL CASE 커다란 종괴성 진행성 식도암 환자에서 방사선 및 항암치료 후 경과 심찬섭 교수 건국대학교병원 소화기병센터 윤현성 교수 건국대학교병원 소화기병센터 본 증례는 외부병원에서 식도암 소견으로 본원 소화기내과에서 식도암에 대해 항암치료 시행한 63세 남자 환자의 증례이다. 증 례 기저질환 없던 분으로 한달 전부터 식사 중 오심, 구토 발생하였으며 유동식은 섭취할 수 있으나, 몸 무게 7kg 빠지며 식사 곤란한 상태가 지속되어 외 부병원에서 상부위장관 내시경검사 시행 후 식도 종 괴 발견되어 정밀 검사 및 적절한 치료 위해 본원 소 화기 내과에 내원한 환자이다. 본원에서 시행한 상 부위장관 내시경검사(그림 1-1,2,3,4)에서 절치로부 터 32cm부터 39cm까지 종축을 따라서 커다란 궤 양과 침윤을 동반하는 종괴가 관찰되었다. 종괴에 대 해 조직 검사 시행하여 편평세포암으로 나왔다. 내시 경 초음파 검사상(그림 2-1,2) 에서와 같이 고유근 층을 관통하여 식도벽 전층을 침범하는 종괴와 수개 의 대동맥 주위 림프절 비대가 관찰되었다. 흉부 CT (그림 3-1,2,3,4) 에서도 7cm가량의 하부 식도에 종 괴가 관찰되고, 우측 쇄골상 림프절에 종대가 관찰 되었다. PET 검사(그림 4-1, 2) 에서도 중하부 식 도와 우측 쇄골상 림프절에 SUV 수치가 증가된 과 대사성 소견을 보이고 있었다. 이 환자는 우측쇄골 상 림프절 전이가 된 4기 식도암 환자로 수술에 적 응증이 되지 않아, 항암화학 방사선 치료 (CCRTx, concurrent chemoradiation treatment) 시행 하 였다. 항암치료 각3주기 마다 상부위장관 내시경과 CT검사를 포함한 병기 검사를 시행하였고, 총 9주 기의 항암화학치료가 종료된 후 상부위장관 내시 경검사(그림 5-1, 2), 내시경 초음파검사, 흉부 CT (그림6-1, 2, 3, 4), 복부 CT, PET 검사(그림7-1, 2) 에서 더 이상의 식도 종괴의 소견과 림프절 전이 소 견 없어 전이성 식도암의 완치로 간주하여, 치료 종 결 후 2년 지난 현재까지 재발 소견 없이 외래에서 추적 관찰 중이다. 64

63 Pictorial Case 이달의 화보증례 그림 1-1, 2, 3, 4. 상부위장관 내시경검사상 절치로부터 32cm부터 39cm까지 종축을 따라서 내강을 거의 차지하는 커다란 궤양 성 종괴가 관찰됨. Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT 그림 2-1, 2 진단 당시 내시경 초음파검사상 식도 전층을 침범하는 종괴(붉은 화살표)와 식도주위 림프절 종대(파란 점선) 관찰됨. DERMARTOLOGY MArch 2013 Vol

64 PICTORIAL CASE 그림 3-1, 2, 3, 4 진단 당시 흉부CT상 중하부 식도에 종괴와 식도주위와 우측 쇄골하 림프절 전이소견이 관찰됨. 그림 4-1, 2 진단 당시 PET 검사상 에도 중하부 식도와 우측 쇄골하 림 프절 부위에 FDG uptake증가소견 관찰됨. 66

65 Pictorial Case 이달의 화보증례 그림 5-1, 2 항암 치료 후 상부 위장관 검사에서 식도의 암종이 소실되고 흔적만 남은 모습 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT 그림 6-1, 2, 3, 4 항암 치료 후 흉부 CT에서 식도 종괴와 림프절 종대가 소실된 소견 DERMARTOLOGY february 2013 Vol

66 CASE REVIEW 그림 7-1, 2 항암 치료 후 PET 검사에서 특별한 FDG uptake 병변 관찰되지 않음 식도암은 국소 진행성이거나 수술이 불가능한 상 태에서 발견되는 경우가 많은데 이런 경우 치료의 목 적은 삶의 질 향상과, 경구식이가 가능하도록 도와 주거나, 경구식이가 불가능한 경우는 비경구로 영양 섭취가 가능하도록 도와주는 것이다. 전이성 식도암 에서 항암화학치료를 통해 연하곤란 증상을 최대한 줄여 줄 수 있다. 그러나 많은 환자에서 증상 조절을 위해 전신 항암치료에 더해서 국소적인 치료가 같이 필요한 경우가 많다. 국소 치료로 방사선 치료, 식 도 확장술, 스텐트 삽입술, 광역학치료, 고식적 수술 등을 시행할 수 있다. 식도암의 병기는 American Joint Committee on Cancer (AJCC) 의 TNM 병 기 분류를 이용한다. 편평세포암과 선암의 병기는 다 르다. 병기와 절제 가능성을 감별하기 위해 내시경 초음파검사(endoscopic ultrasound, EUS), 전산 화 단층촬영술(computed tomography, CT), 양전 자 단층촬영술(15F-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography, FDG-PET) 등을 이용한다. 기관분기부(carina) 상방에 편평세포암 (squamous cell carcinoma, SCC)이 있는 경우 기 관지 내시경 검사를 통해 기관식도 누공 여부를 감 별해야 한다. 원격 전이를 감별하기 위해 CT, PET, EUS, 진단적 복강경(diagnostic laparoscopy) 등 을 이용한다. 이중에 FDG-PET 검사가 가장 유용 하다. 그러나 PET 검사는 뇌전이 감별은 힘들다. 뇌 전이가 의심되는 경우는 뇌 CT 검사나 뇌 자기공 명영상(magnetic resonance image, MRI)을 시 행한다. 수술이 불가능한 식도암은 TNM 병기분류 에서 T4b 이상으로 암이 대동맥, 기관지, 심장, 주 요 혈관을 침범하였거나, 기관식도 누공이 존재하 68

67 Pictorial Case 이달의 화보증례 는 경우이다. 암이 T4a 즉 흉막, 심막, 횡격막 등 에 국한된 경우는 수술적 치료를 시도할 수 있다. 수술 불가능한 식도암으로 판명되면 과거에는 고식 적 수술로써 식도절제술이나 우회술 등을 시행하였 다. 그러나 치료 전후에 유병률과 사망률이 높고, 식 도암 환자 자체에 여명이 짧은 경우가 많고, 내시경 적 치료 등 다른 치료법이 발전되어 최근에는 고식 적 수술은 잘 시행되지 않는다. 내시경적 치료법으 로 확장술, 광역학 치료, 스텐트 삽입술 등이 이용 된다. 또한 수술 불가능한 식도암에서 방사선 치료 (external beam radiation therapy, EBRT)를 연 하곤란 증상과 질병 조절에 이용한다. RT의 부작용 으로 기관식도 누공, 식도 협착등이 발생할 수 있다. 이전에 많은 연구에서 RT 단독만으로는 치료 성적 이 좋지 않아 RT에 항암화학 치료를 병행하는 항암 화학 방사선 치료(CCRTx, concurrent chemoradiation treatment)가 표준 치료가 되어 있다. 최근 에는 5-fluorouracil(5-FU)와 cisplatin 항암제에 방사선치료를 병합하는 방법이 많이 사용된다. 본 환자도 5-FU, cisplatin, RT 병합 요법을 시행하였 다. 이 외에도 oxaliplatin, FU, leucovorin을 병합 한 FOLFOX regimen을 사용하거나, carboplatin 에 paclitaxel을 치료에 이용할 수 있다. Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

68 CASE REVIEW 대머리와 성기능의 연관관계 증 례 김제종 교수 고대의과대학 비뇨기과학교실 대머리인 남자는 발기기능이 유난히 강하다는 속설이 있다. 남성의 성기 능을 호르몬 기능이 대부분 통제하며 남성호르몬이 성기의 발육과 정자 생성에 관여하여 성욕과 발기력에 영향을 준다는 면으로 볼 때 남성형 탈 모가 과다한 남성호르몬에 의해 발생한다는 점을 고려해 보면 상당히 근 거가 있는 이야기이다. 남성형탈모증은 모발이 점진적으로 가늘어지고 길이가 짧아지면서 미만 성으로 소실되는 것이 특징이고, 사춘기 이후에 발생하는 탈모증의 가장 흔한 유형으로, 연령과 유전적 소인이 발생에 영향을 미치는 것으로 알려 져 있다. 탈모가 주로 전두부, 측두부 부위에 점진적으로 나타나고, 전두 부의 탈모가 양측으로 진행하지만, 후두부는 이러한 현상이 발생하지 않 는다. 이러한 남성형탈모증의 정확한 병인은 아직 규명되지 않고 있으나, 주된 원인은 남성호르몬에 대한 머리카락의 유전적인 감수성이라고 알려 져 있다. 그러한 연관성은 남성형탈모증의 소인이 있는 남자에서도 거세한 경우나 그 외 성선기능이 저하된 경우에는 남성형탈모증이 나타나지 않는 다는 사실로 증명되어 있으며 마약으로 알려져있는 남성호르몬 제제를 투 여 받은 운동 선수들이 가끔 탈모증을 호소한다고 하고 내분비계 질환으 로 혈중 테스토스테론이 증가하는 경우에 남성형탈모증이 발생하는 점 등 에서 찾을 수 있다. 탈모에 작용하는 주된 남성호르몬은 dihydrotestosterone(dht)로 DHT가 두피의 모유두진피세포(dermal papilla cell)에 있는 수용체에 결합하면 남성형 탈모증의 소인이 있는 두피에서 모발의 성장을 억제하는 인자가 생성되어 모발이 점진적으로 가늘어지게 되며 모낭의 퇴행과 탈모 가 일어난다. 이 DHT 호르몬은 전립선 비대증 환자와도 밀접한 연관이 있는데 연령 70

69 이 증가함에 따라 혈장 내의 테스토스테론은 감소하 지만 전립선 비대증 환자의 경우 전립선내의 DHT 수 치는 정상치를 유지하며, 5알파 환원효소 억제제의 활성이 증가된다. 5알파 환원효소는 I형과 II형의 두 가지 동종효소가 알려져 있는데, I형은 두피와 피부 에 풍부하며 II형은 전립선과 모낭에 풍부하고 남성 형탈모증과 전립선 비대증의 발생은 II형과 연관성이 더 높으나 두 아형 모두 관련있다는 주장도 있다. 5알파 환원효소 억제제는 전립선 내에서 테스토스 테론이 전립선의 성장, 발달, 분화, 기능을 위해 필 요한 DHT로 전환되는데 필요한 5알파 환원효소를 억제하는 약물로 전립선 크기가 중등도 이상으로 비 대한 경우 사용된다. 5알파 환원효소가 억제되면 전 립선 조직이 위축되고 전립선 크기가 20-30% 정도 감소되어 전립선 비대로 인한 폐색증상이 호전되는 데 호르몬 억제 효과로 인해 남성형탈모증인 남자에 서도 DHT의 작용으로 인한 모낭의 퇴행과 탈모를 억제하여, 두피의 모발 성장이 촉진되고 모발 감소 를 예방할 수 있다. 문제는 DHT가 NO(nitric oxide)가 매개하는 음 경발기 유지에 테스토스테론 보다 더 강력히 작용하 는 호르몬이므로 5알파 환원효소 억제제로 인해 발 기부전, 성욕저하, 사정장애 등의 성기능장애가 나 타날 수 있는 것이다. 실제로 저자는 이러한 성기능 장애를 전립선 비대증이 심한 환자에게 약을 쓸 경 우 종종 맞닥뜨리고 있다. 5 알파 환원효소 억제제 요법이 성기능에 미치는 영향은 연구자에 따라 다양하게 보고되고 있다. 이 약에 의해 성기능 장애 이외의 다른 심각한 부작용 이 나타난 예는 거의 없고, 복용을 중단한 후 일반 적으로 부작용은 사라진다. 그리고 탈모약은 전립선 비대증약 보다 일반적으로 약물 농도가 5배 정도 약 하므로 탈모약으로 인한 발기 부전 확률은 더 떨어 질 수있다. 하지만 일부의 환자에서는 성기능에 관련 Case Review 대머리와 성기능의 연관관계 된 부작용이 확연하게 드러나기도 한다. 탈모를 치료하는 환자든 전립선 비대증을 치료하 는 환자든 성기능에 문제가 생길 수 있는 점은 매우 중요한 문제이고 의료진과의 상의하에 충분히 고려 하여 치료과정에 반영해야 한다. 실제로 탈모약이나 전립선 비대증약을 쓰는 중간에 성기능이 떨어졌다 면 약을 중단하는 것이 옳다. 성기능이 억제된 원인 은 내버려두고 인공적인 발기유발제를 이중으로 처 방하는 것은 적합한 치료가 아니기 때문이다. 인구가 노령화되면서 연령에 따라 증가하는 질환 인 탈모와 전립선 비대증으로 고생하는 남성들은 점 점 많아 질 것이다. 대머리를 선택하느냐 발기력 유 지를 선택하느냐 쉽지 않은 선택이지만 진료실을 찾 는 남성들 중 많은 사람은 탈모 또는 배뇨장애와 성 기능 중 하나를 택하라고 하면 당연히 성기능을 선 택한다. 그만큼 남자에게 성기능의 유지가 중요한 문 제인 것이다. 엄격한 검증을 통해 개발된 약이므로 매우 안전 한 5알파 환원효소약이지만 만약 원래 성기능이 취 약한 환자에게 처방하거나 복용 후에 성기능이 저하 된다면 투약에 주의를 요한다. 이러한 경우 전문의의 소견에 따라 치료 방법을 조절하는 것이 필요할 것이 며 이러한 문제가 점점 더 빈번해질 수 있는 사회를 보살피고 있는 비뇨기과 의사로써 점점 더 많은 책임 감을 느끼게 된다. Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

70

71 보습제의 도포 방법/ 사용 시기/적응증 좋은 보습제를 사용하는 것도 중요하지만 보습제를 적시 적소에 올바른 방 법으로 사용하는 것도 중요하다. 지난 호에 이어 이번 호에서는 보습제의 도 포방법과 사용시기 적응증에 관해 알아보고자 한다. 보습제의 도포 방법 1) 도포량 외용제를 피부에 도포할 때에는 손가락 관절 1마디(1 finger unit)를 손바 닥 2개의 면적에 도포한다. 그러나 기제의 종류에 따라 신전성이 다르기 때 문에 일반적으로 적용하지 못한다. 표피에 균일하게 퍼지고 약간 번들거리 는 정도로 도포하는 것이 좋다. 도포 후의 번들거림이나 끈적거림을 싫어하 는 환자는 불충분한 양의 보습제를 도포하고 있는 경우가 많기 때문에 도포 량을 확인해야 한다. 2) 바르는 순서 얼굴에 화장수, 유액, 미용액, 크림 등의 기초 화장품을 사용하고 있는 여 성은 어느 시기에 보습제를 사용하면 좋을 것인지에 대한 질문을 한다. 기초 화장품은 보습을 목적으로 사용되고 있기 때문에 의사가 권장하는 보습제가 사용 중의 기초 화장품보다 뛰어난 경우에는 기초 화장품의 사용을 중지해 도 좋다. 한국의 여성은 화장수를 사용하는 습관이 있으므로, 그것을 중지 하는데 망설임이 있는 사람이 많다. 화장수와 보습제의 중복은 나름대로의 의미가 있다고 생각하기 때문에 화장수를 사용한 이후에 유지 성분이 많은 보습제를 사용해야 한다. 항염증제 등을 병용할 경우에는 기름기가 많은 것 을 먼저 도포하면 수용액 형태 제제의 경피 흡수가 방해를 받기 때문에 일반 적으로 기름기가 많은 제제일수록 나중에 도포해야 한다. 3) 사용 방법 보습제를 손바닥에 바른 후에, 손바닥 전체를 사용하여 환부에 도포하면 넓고 균일하게 도포할 수 있다. 광범위한 피부건조증과 같이 도포가 어려운 보습제의 도포 방법/ 사용 시기/ 적응증 박 하 나 원장 청담하나피부과 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

72 부위는 입욕제를 사용할 수 있다. 보습제의 사용 시기 1) 도포 시기 보습제의 도포 시기는 건조증에 의해 증상이 생길 때 사용한다. 예방 또는 유지 요법은 피부 온도가 높고, 각질 층 내의 수분이 충분할 때 도포하는 것이 효과적이며, 보습제의 낭비를 줄일 수 있다. 얼굴은 세안 후에 바로 사용하는 것이 좋다. 최근에는 욕실에 보습제를 두는 방법이 미디어에서 소개되면서 세 안 후 바로 보습제를 도포하는 것의 중요성이 부각되고 있다. 피지 분비량이 많은 피부에서 피부염이나 세안에 의해 피지가 결핍되면 보습제의 사용 부위를 한정해야 한다. 세안 후 15~30분 정도 지나도 건조가 계속되는 부 위를 선택하여 도포해야 한다. 피지가 존재하는 부위는 면포(comedon)의 원인이 되므로 여드름 유발 물질을 함 유하고 있는 보습제의 도포를 피해야 한다. 체간부는 샤워나 목욕 직후에 피부 온도가 높고 각질층 내에 수분이 존재하고 있을 때 도포해야 한다. 외용이 균일하지 못한 경우나 등과 같이 도포하기 어려운 부위는 도포 후에 따스하게 적신 타월을 이용하여 가볍게 닦으 면 보습제가 균일하게 도포된다. 여분의 외용제는 타월에 흡수되어 제거된다. 건조해진 피부에 침투성이 높은 제 제나 겔 제제를 사용할 경우에 쓰라림을 느낄 수 있다. 세안, 샤워, 목욕 후 20분 이내에 도포해야 한다. 목욕에 의해 수분이 공급된 피부도 20분 이내에 목욕 전의 수분 상태로 복귀하며, 이후에 목욕 전보다 건조하게 되기 때문이다. 온수 목욕 후의 도포 시간에 의한 보습 효 과를 비교한 실험에서 30분 후보다 10분 후에 도포하면 더 좋은 효과가 나타났다. 피부가 건조해지거나 가려워지 는 경우에는 긁기 전에 보습제를 도포해야 한다. 이와 관련한 연구를 살펴보면 건강한 사람의 전완부를 37 C의 물에 20분간 담근 후 물에서 꺼내어 종이 타월 로 수분을 제거하고 그 후 실온 21 ± 1 C, 상대 습도 50 ± 3% 상대 습도 (relative humidity)의 실내에서 시간 경과에 따른 전도도를 측정한 실험에 의하면 물에서 전완부를 꺼낸 후 10분 후에는 물에 잠기기 전의 상태로 복 귀하였다. 피부 건조증이나 아토피 피부염, 건선 등의 염증성 피부 질환은 각질층의 수분량이 저하하였기 때문에 더욱 급격하게 각질층 수분량이 저하된다. 두꺼운 인설이 존재하는 부위에 보습제의 도포는 질환 부위가 말라 있으면 제제의 신전성이 떨어지므로 다량의 용량이 필요하다. 그러므로 목욕 직후에 각질층이 수분을 유지하고 있는 기간에 도포해야 한다. 또한 목욕 후에 는 피부 온도가 상승하여 있으므로 제제의 신전성은 더 좋아진다. 바세린 등의 유지성 제제는 목욕 직후에 타월로 완전히 수분을 닦아내지 않으면 신전성이 증가하여 끈적거림 이 적다는 느낌이 있다. 수상과 유상을 유화시킨 제제는 물방울이 남아 있는 피부에 도포하면 물에 성분이 흡수 될 가능성이 있기 때문에 수분을 제거한 피부에 도포하는 것이 좋다. 소량의 수분이 남아 있을 때 제제를 도포 하면 마른 피부에 도포한 것에 비하여 도포 직후에 각질층의 수분량이 증가하지만 도포 후 2~3시간이 지나면 수분이 증발하여 거의 차이가 없다. 74

73 2) 몇 시간마다 도포할 것인가? 표피에 미약한 고주파 전류를 흘려서 전도도를 측정하면 간접적으로 각질층 수분량을 평가할 수 있다. 그러므 로 보습제 도포 전후의 각질층 수분량을 측정하면 정량적으로 보습제의 유용성을 평가할 수 있다. 전완부 굴측 피부에 보습제를 도포하기 전, 도포 직후, 30분 후, 1시간 후, 2시간 후, 3시간 후, 6시간 후의 시간 경과에 따라 각질층 수분량을 측정하였다. 각질층의 수분량은 외부 온도나 습도의 영향을 받기 때문에 발한이 생기지 않는 22 C 이하, 상대 습도가 일정하게 유지되는(40~50% 상대 습도) 실내 환경에서 측정해야 한다. 바세린 등의 유지 성 제제 이외의 제제는 수분이 포함되어 있기 때문에 도포 직후의 각질층 수분량은 현저하게 높은 수치를 보이지 만 이후에 수분 증발에 의해 각질층 수분량은 급격히 감소한다. 높은 상태의 각질층 수분이 장시간 유지되면 보 습성이 뛰어난 제제에 해당된다. 제제에 따라서 도포 전의 상태로 빨리 복귀하여 도포하지 않은 부위와 차이가 없는 보습제 또는 수분 유지 시간이 6시간이상 지속되는 보습제가 존재한다. 보습 기능의 지속 시간을 고려하면 1일 2회 이상, 가능하면 6시간 간격으로 도포하는 것이 바람직하다. 보습 기 능이 저하된 건성 피부는 각질층 수분량의 저하가 건강한 사람보다 빠르기 때문에 더 많은 횟수의 도포가 바람 직하다. 노출 부위는 잦은 도포가 가능하겠지만, 옷으로 감싸인 부위에 6시간 간격으로 도포하는 행위는 현실적 으로 어렵기 때문에 1일 2회 정도가 적당하다. 3) 매일 도포할 필요가 있는가? Tabata 등은 보습제를 전완부의 시험 부위에 1일 2회, 5일간 도포하여 도포 전과 도포 3일 후, 5일 후, 7일 후 에 전도도를 측정하였다. 건강한 사람은 보습제 도포를 중지하고 7일이 지난 후에도 각질층 수분량이 높았다. 아 토피 피부염 환자는 동일한 제제를 사용해도 도포 중지 후 3일 동안만 각질층 수분량의 최고치가 지속되었다 보습성이 높은 보습제를 5일간 연속 1일 2회 도포하면 2~3일 도포하지 않아도 되지만 환자 피부의 보습성 정 도에 따라 차이가 있다. 보습성이 낮은 건성 피부는 매일 도포해야 한다. 보습제의 적응증 보습제의 도포 방법/ 사용 시기/ 적응증 노인성 피부 건조증, 겨울철의 저습도 등의 원인으로 생기는 건성 습진, 어린선 등은 좋은 적응증이다. 균열이 존재하거나 습진성 병변을 동반하고 있는 질환은 장벽 기능이 저하되어 있기 때문에 보습제에 포함된 유화제 이 외의 성분에 의한 자극성 피부염의 발병에 유의해야 한다. 안면은 체간부나 사지의 피부에 비해 장벽 기능이 떨 어지는 부위이므로 주의해야 한다. 발바닥 등의 과각화성 병변에도 좋은 적응을 보인다. 살리실산, 바세린과 같 이 낙설을 촉진하는 제제가 유용하다. 유아기나 청장년기에 생리적으로 나타나는 피부건조증이 있다. 건강한 사람의 각질층 수분량에 커다란 영향을 미치는 인자, 즉 남성 호르몬의 지배를 받는 피지 분비가 있다. 모친의 호르몬 영향이 사라지고 피지 분비가 감 소하는 생후 6개월~사춘기에 소아 피부 건조증 증상이 나타난다. 여성은 25세에 남성 호르몬이 감소하므로 트 리글리세리드 등을 주성분으로 하는 피지 분비가 감소하여 하지나 발바닥의 피부 건조증이 시작하게 된다. 갱년 Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

74 기 각질 피부증과 같이 각질층의 세포간 지질 성분에 영향을 미치는 여성 호르몬의 저하가 관여한다. 성인 남성 의 상반신은 피지 분비가 많고 각질층 수분 함량이 높지만, 하반신은 중년 이후에 노인성 피부 건조증이 나타나 며, 60세 이상의 90%에서 이러한 변화가 나타난다. 이러한 현상은 특히 발한량이 감소하고, 생활 환경이 건조해 지는 가을철과 겨울철에 호발한다. 병적인 피부 건조증, 즉 심상성 어린선 등의 유전성의 각질화 이상증, 아토피 피부염, 투석 환자, 갑상선 기능 저 하증, 세제나 유기 용매를 다루는 사람, 저습도나 강풍 등에 의해 피부 장벽 기능이 손상되는 환경에서 작업이나 스포츠를 하는 사람, 장시간의 침수, 손씻기, 목욕시 과도한 세정제를 사용하는 사람에게 호발한다. 얼굴은 항상 외부에 노출되어 있으며, 특히 화장을 하는 경우에 클렌징과 세안제에 의해 장벽 기능이 파괴되어 건조되기 쉽기 때문에 보습제가 필요하다. 각질층이 얇은 눈꺼풀이나 입 주위는 각질층의 장벽 기능이 약하기 때문에 보습제를 사용하지 않으면 건조해져서 잔주름이 생기기 쉽다. 화학적 박피술, 각종 습진에서 스테로이드 외용제 도포 후에 장벽 기능이 저하되기 때문에 보습제를 사용하는 것이 중요하다. 보습제에 반응을 보이지만 주의가 필요한 질환 아토피성 피부건조증의 보조 요법으로 사용할 수 있다. 겨울철에는 저습도에 의한 피부 건조증이 발생하여 증 상이 악화되는 경우가 많다. 이러한 시기에 보습제를 적절하게 사용하여 각질층의 기능을 높이면 질환의 치료 에 좋은 결과를 가져올 수 있다. 외부 습도가 높은 시기(여름철)에 각질층의 건조 증상이 별로 없고, 오히려 땀 에 의한 가려움증 등이 악화 인자로 작용하는 경우에 보습제는 효력을 발휘하지 못할 수도 있다. 그러므로 증상 이나 상황에 따라 사용 여부를 고려할 필요가 있다. 또한 환자는 건강한 사람에 비해서 보습제에 의한 가려움증 이나 불쾌감, 자극감, 자극성 접촉 피부염, 알레르기성 접촉 피부염이 발생하기 쉽기 때문에 제제의 선택에 주의 해야 한다. 주부 습진이나 미용사의 손 습진은 건조 증상이 심하므로 균열이 생기고, 장벽 기능의 저하를 가져올 가능성 이 있다. 스테로이드 등의 항염증 외용제의 보조 요법으로서 보습제를 사용해야 한다. 또한 장벽 기능을 손상시 키지 않는 제제를 사용해야 한다. 층판상 어린선, Netherton 증후군과 같은 피부 장벽의 기능 저하를 보이는 질환이 있다. 보습제의 성분은 피 부를 거쳐 쉽게 흡수된다. 또한 살리실산, 요소, 젖산 등에 중독될 위험이 있기 때문에 백색 바세린을 사용해야 한다. 보습제의 적응과 부적응의 결정을 위해 보습제의 기본적인 형태를 숙지해야 한다. 보습제의 기제에 따라 소수성 (hydrophobic) 기제, 유중 수형 크림 기제, 수중 유형 크림 기제, 수용성 기제, 겔형 기제가 있다. 첫 번째에서 세 번째까지는 유지 함유량이 많으며, 물리적인 장벽 기능(증발 억제 효과)은 높지만 컴플라이언스(피부 감촉)는 반 대로 낮아진다. 수용성 기제는 컴플라이언스가 높지만 물리적 보습력(피부 연화 효과)이 낮고, 미세한 상처가 있 어도 열감을 느끼게 된다. 겔형은 컴플라이언스가 높지만 자극성이 있다. 도포에 의해 막을 형성하여 장벽 기능이 생긴다고 하지만, 건조하여 피부 보호력이 강하지 못한 경우가 많다. 도포에 의한 자극이 있기 때문에 균열이 있 는 피부에는 적합하지 않다. 임상적인 효과와 컴플라이언스는 종종 일치하지 않는다. 외용제를 사용하는 것은 환 76

75 보습제의 도포 방법/ 사용 시기/ 적응증 자이며, 외용제를 사용하지 않으면 효과를 발휘할 수 없으므로 외용제 자체의 유효성만으로 결정할 수 있는 것은 아니다. 최종적인 목표는 임상적 효과이므로 외용제의 유효성과 컴플라이언스의 균형을 유지해야 한다. 보습제는 각질층의 지질이 부족한 피부(어린선), 젊은이와 고령자에서 지질이 부족한 피부, 아토피 피부염 등 에 사용한다. 적응증은 장벽이 형성되는 기간(조건에 따라 다르지만 피부 가 최종 분화하는데 필요한 약 2~4주간), 세정제의 과도한 사용 에 의한 탈지 상태의 피부 등이다. OTC 약품, 의약부 외품, 화장품에서 다양한 제제가 시판 되고 있다. 기본적으로 크림형이며, 화장품의 경우에 겔 형 태의 기제도 있다. 대부분의 제품은 글리세린을 보습 성 분으로 사용하고 있다. 요소를 5~20% 추가한 것이나 히 알루론산, 세라마이드 또는 유사 세라마이드를 첨가한 것도 있다. 이러한 제품은 컴플라이언스를 우선시하기 때문에 일부의 소수성 바세린 제제를 제외하면 대부 분이 모이스처라이저로서 피부 연화 기능이 낮고, 잦 은 외용을 필요로 하는 것이 많다. 도포는 건조 부위 에 사용해야 하며, 피지가 많은 부위는 피해야 한다. 간혹 보습제를 많이 사용하는 것이 무조건 좋다고 생각하는 사람들이 있는데 이는 올바른 방법이 아니며 오히려 피부 장벽을 해칠 수도 있다는 것이 잘 알려져 있 다. 따라서 올바른 보습제의 선택과 함께 올바른 도포 방법 과 사용시기 그리고 무엇보다 적응증 등을 잘 따져서 사용해야 하겠다. Clinical Training Course CASE REVIEW SPECIAL INTERVIEW REPORT 참고문헌 1. Simpson E, Trookman N, Rizer RL, Preston N, Colon LE, Johnson LA, Gottschalk RW. Safety and tolerability of a body wash and moisturizer when applied to infants and toddlers with a history of atopic dermatitis: results from an open-label study. Pediatr Dermatol Sep-Oct;29(5): Simpson E, Bohling A, Bielfeldt S, Bosc C, Kerrouche N. Improvement of skin barrier function in atopic dermatitis patients with a new moisturizer containing a ceramide precursor. J Dermatol Treat Sep 19. [Epub ahead of print] 3. Loden M. Role of topical emollients and moisturizers in the treatment of dry skin barrier disorders. Am J Clin Dermatol 2003;4(11): Loden M. The clinical benefit of moisturizers. J Eur Acad Dermatol Venereol Nov;19(6):672-88; quiz DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

76

77 의료계이슈 병원, 제약, 소식 해외의료 국내외 학회일정 신간안내 REPORT 01 암병원 탐방 여성암 치료 대표 병원, 이대여성암병원 차별화된 환자 맞춤형 서비스, 이대목동병원 위암 대장암협진센터 02 CLINIC 탐방 브라운 피부과 최신 장비와 환자 맞춤 진료를 통해 최상의 서비스 제공

78 암병원 기획기사 탐방 여성암 치료 대표 병원, 이대여성암병원 차별화된 환자 맞춤형 서비스, 이대목동병원 위암 대장암협진센터 신속한 진료 시스템, 여성친화적인 서비스로 차별화 성공 해외환자 유치, 임상연구 활성화로 글로벌 경쟁력 확보 나서 80

79 국내 유일의 여자의과대학 부속병원인 이화여자대학교 의료원(의료원 장: 서현숙)이 여성 연구, 진료 분야에서 쌓아온 강점을 살려, 여성암을 특화 육성하기 위해 지난 2009년 3월 이대여성암병원(병원장: 백남선) 을 개원했다. 이 병원은 차별화된 진료 시스템과 여성의 마음을 헤아리 는 여성친화적인 진료 서비스로 여성암 환자들의 큰 호응을 받으며 여 성암 치료 대표 브랜드로 자리를 잡았다. 유방암 갑상선암센터, 부인종양센터 등 2개 센터를 운영하고 있는 이 대여성암병원은 각 분야별 국내 최고 수준의 의료진과 다학제 치료를 바탕으로 시너지를 발휘하고 있다. 특히 최첨단 의료장비 및 신속한 진 료 시스템을 중심으로 여성암 치료분야에서 전국 대표 병원으로서의 위상을 구축해나가고 있다. 여성암 환자 위한 차별화된 시스템 및 시설 이는 암 진단 후 1주일 이내 시술, 병원 방문 당일 한 공간에서 진료, 검사를 실시해주는 원스톱 서비스와 다른 병원에서 암으로 의심 되거 나 암으로 진단 받은 환자에게 당일 접수, 검사해주는 논스톱 서비스 등 대학병원 임에도 불구하고 신속하고 편리한 진료 시스템을 구축해 여성암 환자가 치료 과정에서 겪게 되는 불안감과 불편함을 대폭 해소 해주면서 이대여성암병원은 다르다 는 인식을 심어주었기 때문이다. 또한 국내 최초로 여성 건강 검진을 남성과 분리해 별도의 공간에서 시행 하는 여성건진센터/건강증진센터, 여성암 환자 전용 레이디병동 등 여성암 환자를 위한 차별화된 진료 시설도 여성암 환자들로부터 크게 호응을 얻고 있다. 특히 레이디병동은 호텔 수준의 편리한 시설과 서비스를 갖춘 명품 병동으로 다인실에도 입원 환자별 냉장고, 전화기가 설치되어 있으며, 병동 에 전문 코디네이터 2명을 배치해 환자 개개인에게 환자 상태, 처방 내용, 검사 및 향후 치료 계획 등을 1:1 맞춤형 서비스를 통해 상세하게 알려주고 이를 총체적으로 관리함으로써 환자들의 불안감과 불편함을 덜어주고 있 다. 아울러 입원 환자들이 겪어야 했던 복잡한 행정 절차를 대폭 간소화해 병동 안에 배치된 원무보험 담당자에 의해 진행되는 입 퇴원 행정 통합 시 스템으로 한 자리에서 검사와 예약, 수납까지 원스톱으로 처리되며, 병동 안에서 보험 상담 및 각종 행정 서비스까지 받을 수 있어 환자나 보호자들 의 편의성을 크게 향상시켰다. 이화여자대학교 의료원 암센터 최첨단 장비 도입으로 정확한 진료 아울러 최신 첨단 장비도 잇달아 도 입해 암 진단과 치료의 정확성을 높여 환자들로부터 높은 신뢰를 받고 있다. 2010년 11월 국내 최초, 아시아 2번째로 도입한 최첨단 영상 진단 장비 128채 널 PET-CT(양전자방출단층촬영기) 와 지난 2011년 12월부터 본격 가동 에 들어간 최신 방사선 암 치료기 트 릴로지(Trilogy) 를 비롯해 다빈치 로 봇, 듀얼 플래시(Dual Flash) 128 채 널 CT(전산화단층촬영기), 유방 감마 스캔, 고주파 온열암 치료기 등 첨단 장비들을 잇달아 도입해 운영하고 있 으며 지난 2012년 10월에는 최첨단 유 방 촬영기인 디지털 3차원 맘모그라피 (Digital 3D Tomosynthesis Mammography) 를 도입해 본격 가동에 들 어갔다. 이대여성암병원은 앞으로도 국내 환 자는 물론 해외 환자 유치에 크게 기 여할 첨단 장비 도입도 가속화할 계획 이다. 해외 환자 유치 활성화 이와 함께 이대여성암병원은 유방암 분야의 세계적 권위자인 백남선 이대 여성암병원장과 문병인 유방암 갑상선 암센터장, 김승철 부인종양센터장을 비 롯한 우수한 의료진을 갖추고 한국을 넘어 글로벌 병원으로 재도약하고 있 Clinical Training Course CASE REVIEW REPORT SPECIAL INTERVIEW DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

80 암병원 탐방 위암대장암센터 의료진 다. 2011년 7월 JCI 인증을 획득한 이후 여성 진료 분야의 강점을 살려 해외 환자 유치에 적극적으로 나섬으로써 몽골, 카자흐스탄, 중국, 러시아, 미국 및 중동지역 국가 해외 환자가 급증하고 있는 것. 실제로 지난 2011년 8월 몽골국립암센터 및 Hope 몽골국립암재단과 암 환자 치료, 교육, 그리고 연구에 관한 포괄적 업무 협약을 체결한데 이어 올해 들어와서도 카자흐스탄 마시모프 헬스센터(Wellness Center of Massimov), 주한 베트남 대사관, 주한 몽골 대사관 등과 잇달아 의료진 및 환자 교류에 관한 양해각서(MOU)를 체 결한 바 있다. 또한 지난 2012년 5월에는 아랍에미리트(UAE) 아부다비보건청과 신규 환자 송출 계약을 체결했으며 2012년 7 월에는 백남선 병원장이 카자흐스탄을 방문, 교류 협력을 위한 2건의 양해각서를 체결했다. 먼저 오스케멘 암센터 (East Kazakhstan Oncologic Dispensary)와 MOU를 체결하고 의료진 연수 및 의료기술 전수 등의 협력관계 를 구축했으며 이어 오스케멘 내 암 전문병원 건설을 계획하고 있는 기업체 피르마 알렉스(Firma Aleks LLP) 와 양해각서를 체결했다. 또 2012년 11월에는 중국 양주대학부속 슈베이병원과 의료진 및 환자 교류에 관한 양해 각서(MOU)를 체결했으며 12월에는 한국이민재단과 외국인 환자 유치 협약을 체결한 바 있다. 이 같은 전략적 제휴를 통한 글로벌 협력관계 구축은 이대여성암병원이 그동안 유방암, 갑상선암, 자궁암 등 여 성암 치료 분야에서 쌓아온 강점을 바탕으로 선진 여성암 치료 기술 수출 본격화의 밑바탕이 되고 있다. 또한 이대여성암병원은 해외 의료봉사 활동에도 적극적으로 나서고 있다. 저개발국가 오지를 찾아 현지 기술 로 수술하기 힘든 환자에 대한 무료 수술, 의료진 및 의대생 대상 선진 의료 교육, 의료 구호품 전달 등을 활발히 전개하고 있는 것. 지난 2012년 8월 볼로르마(H.Bolormaa) 몽골 영부인의 초청으로 수도인 울란바토르에서 약 82

81 100km 떨어진 아르갈란트 지역에서 백남선 병원장을 비롯한 여성암 전문의가 의료봉사 활동을 진행한 데 이어 올해에도 몽골, 카자흐스 탄, 키르키스탄, 러시아 등에서 해외 의료봉사 활동을 펼칠 계획이다. 백남선 이대여성암병원장은 의료 서비스 질 향상, 환자 안전을 위한 다각적인 진료 서비스 혁신 활동을 지속적으로 전개하고 여성 진료, 교육, 연구 분야에서 쌓아온 이화여자대학교 의료원의 강점을 살려 홍 보, 마케팅을 강화하고 임상 연구를 활성화함으로써 글로벌 경쟁력을 갖춘 여성암 치료 대표 병원으로 재도약하겠다 고 밝혔다. 유방암 갑상선암센터 여성의 암 발생 증가 속도가 남성보다 빠른 것으로 나타났다. 국가 통계를 살펴보면 1999년부터 2008년까지 남성 암환자는 61.5% 증가 했지만 여성 암환자는 97.5% 늘어났다. 이 가운데 갑상선암과 유방암 의 경우 여성암 가운데 1, 2위를 차지하고 있다. 우리나라의 갑상선암 발생률은 주요 선진국에 비해 5~10배 수준으 로 갑상선 수술의 경우 2006년 2만 2000건에서 2009년 4만 건으로 76.7%가 증가하는 등 매년 약 2만 명의 국민이 갑상선암 환자로 새로 이 진단을 받고 있다. 이와 함께 유방암은 최근 10년간 약 3배 정도 증 가할 만큼 국내에서 발병률이 높은 추세를 보이고 있다. 2007년 보건 유방암갑상선암센터 문병인센터장 수술장면 복지부 통계에 의하면 유방암은 우리 나라 여성암 발생률에 있어 갑상선암 에 이어 2위를 차지하고 있으며 이는 남녀 통틀어 6위를 기록하는 수치다. 갈수록 갑상선암과 유방암의 발병률이 높아지는 까닭은 유전과 여성 호르몬, 환경 호르몬, 비만, 과거의 방사선 노 출 경력 등의 기존 위험인자들 외에도 여성의 늦은 결혼과 출산, 서구화된 식 습관 등이 손꼽히고 있다. 이러한 상황에서 이대여성암병원 유 방암 갑상선암센터(센터장 : 문병인)는 최첨단 유방 촬영기 디지털 3차원 맘 모그라피, 유방초음파 등을 갖추고 유 방 질환과 갑상선 질환의 정확한 진료 및 치료를 진행하고 있다. 또한 의료 서비스 질 향상, 환자 안전 을 위한 다각적인 변화와 혁신 활동을 지속적으로 전개해 차별화 된 경쟁력 을 지속적으로 확보해 나가고 해외 환 자 유치를 활성화하는 한편, 여성건진 센터 및 부인종양센터와의 시너지 제고 로 국내 유방암 갑상선암 치료 대표센 터의 위상을 강화하고 나아가 국제 경 쟁력을 갖춘 글로벌 병원으로 도약하 는 데 박차를 가하고 있다. 부인종양센터 이화여자대학교 의료원 암센터 부인암 치료의 성공은 정확한 진단 과 숙련된 수술, 그리고 수술 후 철저 한 환자 관리에 의해 좌우된다. 이대여 성암병원 부인종양센터는 오랜 역사로 Clinical Training Course CASE REVIEW REPORT SPECIAL INTERVIEW DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

82 암병원 탐방 축적된 지식과 많은 임상경 험에서 얻은 노하우, 과내/과 간 학술행사에서 비롯된 최 신지견을 바탕으로 국내 부 인암 정복에서 맡은 바 역할 과 사명을 다하고 있다. 부인암 수술의 경우 부인 종양 전문가와 비전문가 사 이에 수술 성적의 차이가 존 재한다는 것이 이미 외국의 대규모 연구 결과에서 밝혀 진 바, 비슷한 규모의 수술 이라도 부인종양 전문가에게 부인종양센터 김승철센터장 진료설명 받는 것이 유리하다. 또한 항 암화학요법을 받게 되면 구 역, 구토 등의 비교적 가벼운 부작용부터 출혈이나 감염 같은 중요한 독성이 나타날 수 있으므로 응급 상황 시 대 처할 시설 및 전문 인력이 필수적이다. 이대여성암병원 부인종양센터(센터장 : 김승철)에는 많은 연구와 임상경험 을 통해 여러 부인암 환자의 응급 상황에 대해 신속 정확하게 대처가 가능한 우수한 인력들이 준비되어 있다. 특히 부인암의 진단 및 치료에 있어 병리과와 영상의학과, 방사선종양학과는 없어서는 안될 존재로 정확한 조 직병리학적 진단과, 영상의학과의 정확한 방사선 판독은 신속한 진료 방향의 결정에 도움을 주며, 적절한 방사 선 치료는 부인암 치료의 한계를 더욱 넓혀 놓게 되었다. 이대여성암병원 부인종양센터에서는 평소 이와 같이 부 인암 진료에 필수적인 역할을 하는 타 과들과의 정기적 학술활동을 통해 정확한 진단 및 치료에 도움을 주고 받 고 있다. 이외에도 부인암 수술로 난소를 잃게 된 환자들에게 추적 관찰과 동시에 호르몬 대체요법, 유방암, 골다공증 정 기 검진 등을 시행해 암환자들의 삶의 질 향상에도 힘쓰고 있다. 또한 부인암센터는 국제 및 국내 학회에서의 활발한 학술 활동 및 타 병원과의 교류를 통해 부인암 환자의 치 료의 질을 높이기 위한 활동을 지속하고 있다. 특히 지리적으로 가까운 타 종합병원 부인종양 진료팀들과의 긴밀한 연계를 지속, 세미나 등의 학술 활동을 통 해 지역 부인암 환자의 진료 발전을 위해 노력하고 있다. 이대여성암병원 부인종양센터는 풍부한 임상 경험 및 연구 활동, 긴밀한 타 과와의 연계, 지역 병원들과의 협조 등을 바탕으로 부인암 진료에 있어 신속, 정확성을 기하고 최신 경향의 진단 및 치료에 주력할 뿐 아니라 이후 부 인암 환자의 삶의 질 향상을 위해 최선을 다하고 있다. 84

83 이화여자대학교 의료원 암센터 위암ㆍ대장암협진센터 장암 분야로 넓혀 이대목동병원의 차 별화된 경쟁력을 확보해 나가고 있는 국가암정보센터 자료에 따르면 2007년 가장 많이 발생한 암은 위암 것이다. 이었으며, 갑상선암, 대장암, 폐암 순으로 조사됐다. 또 우리나라 국민 또한 위암 대장암협진센터는 상처를 들이 평균수명(남자 76세, 여자 83세)까지 생존할 경우, 남자는 3명 최소화하는 미세침습수술에 강점을 갖 중 1명(34.4%), 여자는 4명중 1명(28.9%)이 암에 걸리는 것으로 나타 고 있다. 개복술 대비 부작용이 적으 났다. 특히 위암은 2006년에 이어 2007년에도 전체 암 발생률 1위를 며 회복이 빠른 첨단 로봇수술 및 복 차지했으며, 40대 이하의 젊은 대장암 환자는 선진국에 비해 3배 이 강경 수술을 통한 미세침습수술로 상 상 높게 나타났다. 처를 최소화하는 데 주력하고 있어 특 히 미용을 생각하는 여성들에 게 호응을 받고 있다. 아울러 위암, 대장암 전문 코 디네이터의 환자별 1:1 맞춤형 서비스를 실시하고 있고, 이대 여성암병원과 마찬가지로 호텔 같은 고급스러운 병실에서 편안 하게 입원 치료를 받을 수 있 는 여성암 환자 전용 첨단 레 이디 병동 을 국내 유일하게 운 영함으로써 환자들에게 인기를 끌고 있다. 이와 함께 위암 대장암협진 센터는 유방암 가족력 예방을 위암대장암센터 김광호 센터장 수술 위해 유방암 모녀 5쌍을 초청해 복강경을 이용한 첨단 수술 기법으로 위, 대장암 치료 분야에서 명 제주 올레길 걷기 행사를 개최하는 등 성을 쌓아온 이대목동병원이 지난 2010년 6월 위, 대장암 분야 제2의 암 가족력 예방캠페인을 다각적으로 도약을 위해 개설한 위암 대장암협진센터(센터장 : 김광호)는 위암, 대 전개하고 있다. 아울러 지난해 세계적 장암 전문 의료진을 비롯한 소화기내과, 영상의학과, 혈액종양내과, 방 인 뷔페 레스토랑인 토다이 코리아와 사선종양학과, 병리과 등 분야별 전문 의료진들이 협진을 통해 환자별 제휴해 의사가 추천하고 쉐프가 만드 최적의 치료법을 적용하는 맞춤형 진료 서비스를 제공하고 있다. 는 건강식 캠페인도 진행한 바 있다. 방문 당일 위내시경 및 대장내시경 검사가 가능하고 일주일 이내에 최근에는 위암 예방을 위한 건강지 수술까지 받을 수 있는 원스톱 서비스로 환자들의 불안감과 불편함도 도를 발표하는 등 국민 건강 강화와 함 덜어주고 있다. 께 마케팅 효과를 누릴 수 있는 전략 이화여자대학교 의료원이 여성암 분야에서 쌓아온 명성을 위암 대 을 펼치고 있다. Clinical Training Course CASE REVIEW REPORT SPECIAL INTERVIEW DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

84 암병원 탐방 이대여성암전문병원 주요 의료진 위암 대장암협진센터는 이러한 신속하고 편리한 차별화된 진료 시스템과 마케팅 차별화로 특히 여성 환자들 에게 반응이 좋다. 향후에도 빠른 회복과 최소한의 흉터로 수술 후 환자의 삶의 질 향상까지 생각하는 토털 케 어 시스템으로 위암 대장암 환자 만족도 제고에 주력해 국내 위암, 대장암 치료 분야 선두주자로 발돋음 한다 는 계획이다. 김광호 센터장은 그동안 국내 유일 여자 의과대학 부속병원으로서 유방암, 갑상선암, 자궁암, 난소암 등 여성 암 분야에서 쌓아온 경험과 노하우, 고객 중심의 신속하고 편리한 원스톱 진료 시스템이 이대목동병원 위암 대장 암협진센터의 차별화된 경쟁력 이라며 향후에도 빠른 회복과 최소한의 흉터로 수술 후 환자의 삶의 질 향상까지 생각하는 토털 케어 시스템으로 위암 대장암 환자 만족도 제고에 주력하겠다 고 말했다. 86

85 이화여자대학교 의료원 암센터 호미로 막을 것을 가래로 막지 않게 조기 검진 중요 백남선 이대여성암병원장은 유방암을 오래 방치하면 게(crab)등처럼 울퉁불퉁하고 딱딱하게 됩니다. 물론 요 즘에 와서는 그렇게 진행되는 경우가 별로 없지요. 옛날 에는 유방에 생긴 것이라면 워낙 수줍어하는 바람에 병 을 키워서 찾아오는 경우가 적지 않았어요. 그런데 요즘 에는 의료보험제도가 너무 잘 되어 있고, 경제적인 여 유도 생긴데다 건강에 대한 관심마져 크게 높아져 대부 분의 환자들이 자신의 몸이 이상하다 싶으면 초기에 찾 아들 오지요. 백남선 이대여성암전문병원장 이화대여성병원 백남선 원장의 말이다. 백남선 병원장은 이렇게 말하면서 그러나 아직도 혼자 사는 여성은 수줍음과 두려움 때문에 병이 많이 진행된 후에 찾는 경우도 종종 있다 면서 이런 환자들을 보 면 참으로 안타까움을 금할 수 없다 고 덧붙인다. 백 원장은 흔히 하는 이야기지만 호미로 막을 것을 가래로 막는 경우가 발생하지 않도록 자가 검진을 통해 어떤 멍울을 발견할 때는 반드시 의사의 진찰을 받아봐야 한다 는 점을 강조했다. 백남선 원장 약력 서울대 의대 졸업/의학 박사 前 건국대학교병원 병원장, 유방암 센터장 역임 前 원자력병원 병원장 역임 대한임상암예방학회 회장 대한암협회 부회장 한국유방건강재단 상임이사 자선단체 Philos 회장 Asian Congress of Surgery 상임이사 Asian Breast Cancer Society 회장 중국 칭화대 E-캠퍼스 회장 영국 캠브리지 국제인명센터(IBC)-2006년 위암 및 유방암 세계 100대 의사 INTERVIEW Clinical Training Course CASE REVIEW REPORT SPECIAL INTERVIEW DERMARTOLOGY MARCH 2013 Vol

86 CLINIC 탐방 브라운 피부과 최신 장비와 환자 맞춤 진료를 통해 최상의 서비스 제공 전문의 상담을 통한 환자 맞춤 치료 제공 브라운 피부과는 첨단 장비 및 최신 시술 도입을 통해 급격하게 변화하고 있는 피부미용 트랜드에 앞서 나가고 있으며, 전문 인력들로 구성된 의료진이 환자 개개인별로 가장 적합한 치료법을 진행함으로써 환자중심의 진료 효과를 극대화하고 있다. 여드름 PDT와 개인별 맞춤 여드름 흉터, 색소질환 치료, 리프팅 등의 피부과 전반에 대한 시술과 함께 보톡스, 필러, 더모톡신 등 쁘띠성형을 최신 장비와 제품을 통해 환자들에게 맞춤 서비스를 제공하고 있다. 프리미엄 필러 엘란쎄 등 최신 필러제품으로 시술 필러 시술은 10~15분가량으로 시술시간이 매우 짧고 별도의 회복기간이 필요 없음은 물론 시술한 티가 나지 않아 주위 사람들이 전혀 알아채지 못할 정도라는 것이 특징이다. 이러한 이유로 자연스럽게 이미지 개선이 가 능해 최근 많은 이들이 선호하고 있다. 또 단순히 고민이 되는 주름을 채우는 역할을 넘어 필러를 통해 볼이나 이마의 볼륨을 살리고 낮은 콧대를 세우는 쁘띠 성형 까지 가능하다. 필러 성형의 경우 필러의 종류가 다양하 며, 최신 트랜드가 급격히 변화하고 있어 환자의 특성에 따른 필러의 선택과 시술이 중요하다. 88

87 브라운 피부과 브라운 피부과는 최신 필러 트랜드를 적용한 환자 맞춤 시술을 통해 환자들의 시술 후 만족도를 높이고 있다. 브라운 피부과 이재철 원장은 최근 많은 여성들이 동안 얼굴을 되찾기 위해 필러 시술이나 지방조직을 이식하 는 등 성형 시술의 도움을 받고 있다 며 기존에 많이 사용됐던 히알루론산(HA) 필러의 경우 최대 지속기간이 1년 미만으로 시술 효과가 환자의 기대치에 미치지 못하는 경우가 대부분이었다면, 최근에는 이러한 단점을 개 선한 생분해성 물질인 PCL(Poly-Caprolactone)성분의 필러가 출시되어 눈길을 끌고 있다 고 최신 필러 트랜 드에 대해 설명했다. 신개념 프리미엄 필러 엘란쎄(Ellanse) 엘란쎄(Ellanse)는 의료용 고분자 물질인 PCL성분을 젤 상태로 주사기에 담아 주름, 얼굴 윤곽 등을 개 선하는데 사용하는 제품으로 효과가 2년 이상 지 속되는 점이 특징이다. 생분해성 물질인 PCL성분 의 경우, 수십년간 의료용 수술실 등에 사용되어 왔으며 FDA에서 승인한 안전한 성분이다. 이를 통해 시술받는 환자나, 의사 모두 만족스러 운 결과를 오랫동안 유지할 수 있다. 특히 시간이 지날수록 볼륨이 자연스러워지고 기 존 히알루론산 필러에 비해 최대 4배 이상의 지 속기간을 가지고 있기 때문에 팔자주름 개선, 기 타 융비술 등 안면 윤곽 개선에 효과적이다. 이러한 특징을 바탕으로 지난해 열린 미국의 대표적인 리서치 업체인 FROST & SULLIVAN이 제정한 올해의 필러상 을 수상하기도 했다. 엘란쎄는 자기 피부에서 탄력과 재생을 담당하는 콜라겐(TypeⅠ, Type Ⅲ)을 자체적으로 생성해 자연스러 운 아름다움을 강조 할 수 있다. 이와 함께 타제품과 달리 시술 후 이물감이 적고 실제 조직처럼 자연스러 워 환자들의 만족감이 매우 높은 편이다. MARCH 2013 Vol

88 CLINICAL ISSUE FOCUS 동맥색전증 및 혈전증 우리나라 공공의료체계 매우 취약 전체 의료기관 중 95%가 민간의료기관 민간의료기관의 공공의료 유도 필요 공공의료 확충, 정부의 적극적 자세 필요 한국병원경영연구원이 최근 국내 공공의료의 현 황과 개선점 에 관한 잇슈 페이퍼를 발간했다. 연구 원은 이 잇슈 페이퍼를 통해 현재 우리나라 공공의 료가 처한 상황 및 문제점을 살펴보고, 그 문제점 을 바탕으로 민간의료기관 위주의 우리나라 의료공 급체계의 한계점을 극복하고자 했다. 또한 취약계층 에 대한 의료서비스 제공부터 전체 국민을 대상으 로 한 건강 보호 증진 활동까지 포괄하는 공공의료 를 확충하기 위한 개선점을 제시하기도 했다. 그 내 용을 살펴본다. 국내 공공의료 현황 공공의료 에 대해 한국보건사회연구원은 국민의 건강권을 보장하기 위해 국민건강보험 등 공적 재 원으로 급여되는 의료서비스에 대해 모든 국민이 개 인의 자율적 선택이 아닌 사회경제적 제약으로 인 해 이용상 제한을 받지 않도록 하기 위해 마련된 사 회기반 이라고 정의했다. 그런가하면 한국병원경영연 구원은 공공보건과 공공의료가 합쳐진 개념 중에서 공공의료만 분리한 것으로서 공중보건과 같이 공공 의료기관이 제공하는 서비스를 의미한다 고 정의하 고 있다. 그런데 우리나라의 의료공급체계는 이러한 공공 의료의 개념과는 거리가 먼 거의 민간의료기관 위 주로 이루어져 있어 필수 의료서비스 공급 측면에 서 지역적 불균형 현상이 나타나고 있으며, 이로 인 해 의료서비스를 필요로 하는 취약계층이나 취약지 역에 충분한 의료서비스 공급이 이루어지지 않고 있 는 실정이다. 2011년 12월 말 현재 우리나라 병원급 이상 의료기 관 수는 3,082군데이며, 이 가운데 민간의료기관이 94.6%(2,915군데)를 차지하고, 병상수는 전체 병상 47만3,485개 중 민간의료기관의 병상이 89.6%(42 만4,447개)를 차지하고 있어 대부분의 의료시설을 민간부문이 점유하고 있다. 이처럼 의료서비스 공급 이 민간부문에 많이 의존함에 따라 의료자원이 도 시에 편중되어 농촌지역은 병상이 부족한 상황이다. 정부는 이러한 민간 중심의 의료공급체계를 극복 하여 공공의료기관의 공공성을 확보하기 위해 2005 년~2009년까지 공공보건의료 확충 종합대책 을 마 련하여 추진해 왔으나 아직까지도 공공의료가 충분 하게 확충되지는 못했다. 정부는 이 종합대책을 위해 5년 동안 무려 4조3천 억원 규모의 투자를 계획했으나 실제로는 3조7천억 원을 투입, 수도권 및 민간의료기관에 비해 낙후된 지망의 공공의료기관 시설 및 장비 현대화를 추진해 왔다. 그 주요 내용을 보면 먼저 공공의료체계 개편 및 효율화 추진을 들 수 있다. 국립의료원 기능 개편 및 이전 신축을 추진했고, 지방의료원과 적십자병원에 대한 시설 장비 현대화 를 추진한 것이 바로 그것이다. 그 다음으로 노인보 건의료센터를 건립하는, 고령사회에 대비한 공공의 료의 역할 확대를 비롯해 근로자의 만성질환 등 작 90

89 포커스 업 관련성 질환에 대한 관리와 예방을 위해 지역산 업보건센터를 설치 운영하고, 학교 및 보건소에 구강 보건실(센터)을 설치함으로써 예방 중심의 구강보건 체계를 확충하는 등의 예방 중심 국가질병관리체계 를 구축한 것을 들 수 있을 것이다. 또 응급, 혈액, 인체 장기 및 조직, 재활 등 시장에 의해 공급되기 어려운 필수 공공재의 국가공급기반 을 확충하고, 출산율 저하에 따른 분만 취약지를 해 소하기 위한 분만취약지역의 도출 기준을 마련하는 등 지역별 의료불균형을 해소하는데도 신경을 섰다. 그런가하면 의료취약지에 있는 지역거점 공공병원 의료인력의 안정적인 확보를 위해 대학병원이 의료취 약지에 위치한 지역거점 공공병원에 의사인력을 지 원할 경우 인건비의 50%를 지원하기도 했다. 국내 공공의료의 문제점 이러한 정부의 노력에 불구하고 우리나라의 공공 의료는 아직까지 적지 않은 문제점을 드러내고 있다. 그 첫 번째가 지방의 의료접근성이 악화되어 의료 취약지가 발생하고 있다는 점이다, 인구에 비해 급 성기 병상이 과잉 공급된 상태에서 의료기관 간 경 쟁이 치열해지면서 의료수익이 보장되는 수도권으로 의료자원이 집중되고 있고, 이로 인해 질병치료를 위 한 지방 환자의 서울 유입이 커지고 지방의 의료접근 성은 악화되고 있다. 특히 지역거점병원 활성화 또는 지방 공공의료 강 화 등 의료 부문의 정책적 전환이 없는 가운데 만약 정부에서 보장성 강화 차원에서 의료비 부담을 경감 시킬 경우 환자들은 양질의 의료서비스를 찾아 수도 권 대형병원으로 더욱 몰리게 될 것이고, 그로 인해 의료의 양극화 현상은 더욱 심해질 것이며 중소병원 들을 찾는 환자 수는 더욱 줄어들어 경영상의 어려 움을 겪게 될 것이다. 이러한 병원급 의료기관의 경영 악화와 그로 인 한 도산은 농어촌지역을 중심으로 한 의료취약지를 계속 발생하게 하는 요인이 되고 있다. 더구나 저출 산 추세에서 분만에 필요한 시설과 인력 부족, 경영 상 어려움 등으로 인해 분만 서비스를 제공하는 의 료기관이 없는 지역이 증가하고 있어 큰 문제점으로 지적되고 있다. 두 번째로는 높은 의료 전문성을 필요로 하지만 수 익성이 낮아서 민간의 자발적인 참여를 기대하기 어 려운 전문 진료서비스 공급이 원활하지 않다는 점이 다. 중증질환 신생아 및 어린이 치료, 고위험 산모에 대한 분만 서비스, 장애인 재활 등이 이에 해당될 수 있으며, 이러한 서비스들이 지역적으로는 수도권을 중심으로 집중되어 있어 특히 비수도권에서 공급 부 족 현상이 심각한 것으로 나타나고 있다는 점이 이 를 입증하고 있다. 세 번째로 대다수 공공병원들이 취약계층 진료 등 으로 경영에 어려움을 겪고 있다는 점이다. 공공병원 은 다른 병원들에 비해 낮은 진료비를 받게 되고, 비 급여 부분 역시 매우 낮아, 결국 전체적인 수익이 줄 어들게 될 뿐만 아니라 의료급여나 행려환자 등 저소 득층 진료 및 질병예방사업 등 보건사업비 지출 등으 로 인해 경영상 어려움을 겪을 수밖에 없는 것이다. 네 번째로는 공공의료기관 특히 지방 공공의료기 관의 경우 만족스럽지 못한 의료서비스 수준을 보이 고 있다는 점이다. 지방 공공의료기관들에서 보이고 있는 위기의 본질은 의료의 질 문제라고 할 수 있겠 으며, 취약계층이거나 고액진료비에 대한 염려 등으 로 공공의료기관을 이용하는 경우 상급종합병원 등 대형병원들에 비해 상대적으로 낙후된 의료 시설 및 양호한 의료인력 부족 등으로 인해 내원환자들에게 만족스럽지 못한 의료서비스를 제공할 수밖에 없다 는 점을 부인할 수 없다. 다섯 번째로 보건의료기관의 공공보건의료사업 참 CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE MARCH 2013 Vol

90 CLINICAL ISSUE FOCUS 여 내용과 대상이 제한적이라는 점을 들 수 있다. 2012년 개정된 공공보건의료에 관한 법률 에 따르면 국내 공공의료의 개선점 가장 먼저 개선해야 할 점으로는 앞서 지적했듯이 공공의료기관 특히 지방공공의료기관의 만족스럽지 못한 의료서비스 수준을 향상시켜 의료의 지역적 격 차를 해소하고, 의료서비스의 양극화 현상을 완화하 는 것이 우선돼야 하지 않을까 싶다. 국민이 신뢰할 수 있는 양질의 의료서비스를 제공 하는 공공의료기관의 확충이 필요하므로 시설의 현 동맥색전증 및 혈전증 대화는 물론 의료 인력의 질적 수준도 제고해야만 한 다. 특히 지방 공공의료기관의 양질의 의료인력 확보 민간보건의료기관이라도 공공의료사업에 참여하면 를 위해 지방의 의대, 한의대, 치대 할당제를 추진하 그에 따른 재정적 지원을 받을 수 있게 되어 있으나. 는 등 지방 의료인력 육성 정책을 펼쳐 우수한 인력 공공의료사업의 내용과 참여 대상이 제한적이어서 들이 각 지방에서 의료 활동을 펼칠 수 있도록 지원 지원 범위도 매우 제한적인 수밖에 없는 상황이다. 하는 것도 하나의 좋은 방안이 될 수 있을 것이다. 여섯 번째로 공공의료 인프라를 확충할 재원이 부 또 수도권 공공의료기관과 지방 공공의료기관 간 의 족하다는 점이다. 2013년도 보건복지부의 총예산은 료인력을 교류하고 공공의료인력에 대해 정기적으로 기금을 포함해 41조673억원이고 그 가운데 보건의 교육 훈련 등을 실시해 공공의료인력의 질적인 향상 료부문 예산은 8조4,468억원이다. 그런데 보건의료 을 도모하는 것이 바람직할 것이다. 예산에 6조5,131억원은 건강보험에 대한 국고지원금 한편 민간의료기관들이 공공의료서비스를 제공함 이어서 순수한 보건의료 부문 예산은 1조9,337억원 에 있어 양적 또는 질적 기준을 충족시켜 국민들에 에 불과하다. 이렇듯 얼마되지 않는 예산으로 각종 게 양질의 의료서비스를 제공할 수 있도록 공공의료 공공의료 인프라 확충을 해야 하는 것이 바로 우리 기관 인증제를 도입하는 것도 하나의 방안이 될 수 나라 공공의료의 실상이다. 더구나 1조9,337억원의 있을 것이다. 중에서도 상대적으로 불요불급한 예산도 적지 않은 공공병원은 목적 사업에 충실하고 지역 특성별로 것으로 보여지고 있는데 반해 공공의료 확충 및 의료 육성해야 할 필요가 있다. 좀더 구체적으로 말하자 공공성 확보를 위한 예산은 감액되어 공공의료 지원 면 특수목적으로 설립된 공공병원은 목적사업에 충 에 어려움은 한동안 지속될 것으로 보여진다. 실하게 하고, 일반적인 진료를 위한 공공병원은 지역 이 밖에도 지역거점 공공의료기관의 경우 지역 주 특성별로 분화시켜 육성하는 것이 바람직하다는 것 민의 신뢰와 적극적인 지원이 매우 필요한데 이를 뒷 이다. 이렇듯 지역 특성을 고려해 공공의료기관을 활 받침해 줄 수 있는 지역주민과 환자의 참여 메커니즘 성화한다면 지역 간 의료수준의 격차를 좁힐 수 있 이 현재로서는 거의 없는 실정이라는 점도 우리나라 을 뿐만 아니라 의료의 양극화 완화에도 도움이 될 공공의료가 안고 있는 문제점이라고 할 수 있다. 수 있을 것이다. 지속적으로 개원가와 마찰을 빚어 오고 있는 보건 소 기능은 평생건강관리체계 구축을 목표로 그 역할 을 재정립할 필요가 있다. 물론 의료기관이 없거나 적은 의료 공백 지역에서는 보건소가 진료의 중심 역 할을 해야 할 것이다. 그러나 의료기관이 많은 대도 시지역에는 기존 보건소가 해오던 취약계층 중심의 치료기능을 관할 구역 내 모든 주민을 대상으로 한 질병예방과 건강관리 등으로 그 기능을 전환하는 것 이 바람직하다. 수익성이 낮아 민간부문이 접근하기 어려운 전문 92

91 포커스 진료서비스를 제공하는 공공의료기관 구축이 필요하 다. 매년 증가하는 고위험 임신에 대한 전문 치료센터 를 설치 지정해 산모가 안심하고 아이를 낳을 수 있 는 분만 인프라를 구축해야 하며, 임신이 어려운 부 부를 위한 체외수정이나 인공수정 등을 지원해 출 산율 제고 및 효율적인 임산부 관리가 가능하도록 해 야 할 것이다. 우리나라의 의료공급체계는 민간의료기관 위주로 이루어져 있으므로 공공의료서비스 기능을 강화하기 위해선 민간의료기관을 활용해야 할 것이다. 효율적 인 공공보건의료 정책을 수행하려면 공공부문과 민 간부문 혼합 방식의 공공보건의료 공급체계를 구축 하는 방향으로 나아가는 것이 필요하다. 특히 경영상 어려움을 겪고 있는 중소병원을 활성화하기 위한 방 안의 하나로 중소병원에 공공의료기관의 역할을 부여 하고, 그에 따른 지원 및 혜택을 줌으로써 공공의료부 문을 확충해 나가는 방법도 고려해 볼 수 있을 것이 다. 즉 의료 접근성이 떨어지는 의료취약지역에서 의 료서비스를 제공하거나 지역거점병원으로서 공적기능 을 수행하는 중소병원을 공공의료기관으로 육성할 수 도 있을 것이다. 보건의료기관의 공공보건의료사업 참여에 대한 제 한을 완화해야 할 필요가 있다. 2012년 개정된 공공 보건의료에 관한 법률 에 따르면 민간보건의료기관이 라도 공공의료사업에 참여하면 그에 따른 재정적 지 원을 받을 수 있도록 되어 있다. 그러나 공공의료사업 의 내용과 참여 대상이 제한적이어서 지원 범위도 매 우 제한적인 수밖에 없는 상황이다. 따라서 공공보건 의료사업에 참여할 수 있는 보건의료기관에 실질적인 제한을 두지 말고 공공의료사업의 범위도 질병 예방 이나 건강관리 보건 교육 등 일반적인 국민보건사업 으로까지 확장하여 사실상 모든 보건의료기관이 다 양한 공공의료사업을 수행할 수 있는 방향으로 개편 돼야 할 것이다. 공공의료기관에 대한 지역주민의 지지와 신뢰 향상 을 위해 환자와 주민의 참여를 지역 공공의료기관의 새로운 성장 동력으로 인식할 필요가 있다. 즉 앞으로 의 공공의료는 환자 중심 의료에 주안점을 두는 방향 으로 의료서비스를 제공해 나가야 할 것이다. 특히 지 역거점 공공병원의 경우 지역주민의 참여가 더욱 중요 하며, 그것은 바로 지역주민이 해당 공공병원을 내 병 원 으로 인식하는 기반이 되는 것이다. 치료 계획과 진 료 과정 중 환자참여를 보장하는 절차 및 병원 운영에 환자와 지역주민의 참여를 보장하는 체계, 환자와 주 민의 참여를 위한 일반인 대상의 교육 훈련 프로그램 등을 마련해야 할 것이다. 나아가 공공의료의 강화는 단편적 서비스에서 포괄 적 서비스로 접근하는 것도 포함돼야 한다. 특히 취 약계층의 건강을 향상시키기 위해선 개인적 접근성을 향상시키고 치료 서비스를 제공하는 공공성 강화만이 아니라 건강에 영향을 미치는 전반적인 요인들과 관련 해 예방부터 재활까지 개인적인 차원을 넘어 인구집단 을 대상으로 해야 할 것이며, 지역사회 접근 방식으로 전환돼야 할 것이다. 공공의료 네트워크를 통해 병원 내 뿐만 아니라 의료와 사회복지부문 간, 보건과 의료 부문 간, 병원과 지역사회 간 통합적 진료 모델 개발 이 필요하다. 이런 경우 공공의료 네트워크에 들어오 면 의료적 요구뿐만 아니라 복지 및 경제적 요구까지 통합적으로 해결된다는 신뢰를 지역 주민들로부터 획 득하는 것이 중요할 것이다. 결론적으로 가장 중요한 점은 앞서 제시된 공공의 료 개선방안이 실효를 거둘 수 있도록 하려면 충분한 재정적 지원이 뒷받침되어야 한다는 것이다. 따라서 공공의료가 내실 있는 역할을 수행하여 취약계층뿐 만 아니라 전체 국민의 건강권을 확보할 수 있도록 공 공의료를 강화하기 위해 보다 적극적으로 공공의료를 확충할 충분한 재원을 마련하려는 정부의 자세가 가 장 시급한 문제라고 하겠다. CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE MARCH 2013 Vol

92 Clinical Information 처 방 정 보 JW중외 제피드, 속도 안전성 개선 프리미엄 치료제 - 제피드, 발기 효과 최대 15분 환자 편의성 증대 - 내과-가정의학과 등으로 시장 확대 블록버스터 육성 JW중외제약(대표 이경하)이 출시한 국내 17호 신 약 제피드 는 기존 치료제의 불편함인 느린 발현 속 도 와 두통 등 부작용 을 동시에 개선한 프리미엄 발 기부전치료제다. 제피드 는 약효가 빠르게 나타나면서도 안면홍조, 두통 등의 부작용 발현율이 낮은 점이 특징이다. JW중외제약이 국내 14개 종합병원에서 208명의 피험자를 대상으로 진행한 3상 임상시험 결과, 이 약 물을 복용한 환자의 발기 효과가 최대 15분 만에 나 타났다. 15분 만에 약효가 나타나는 발기부전치료제 가 출시된 것은 이번이 처음이다. 이와 함께 발기부전치료제의 공통적인 부작용인 두통, 안면홍조 등이 낮게 나타나는 등 안전성도 우 수한 것으로 보고됐다. 이에 대해 제피드 의 3상 임상시험을 총괄한 전북 대의대 박종관교수는 새로운 발기부전치료제 제피 드가 속효성과 안전성에 있어서 모두 우수한 결과 를 나타냈다는 점에서 연구자들도 주목하고 있다 고 설명했다. 일반적인 치료제와 달리 특정 시점에 약효과 필요 한 발기부전치료제의 특성상 속도 는 환자의 편의성 과 만족도를 판가름하는 가장 중요한 속성 중 하나 라는 것이 회사측의 설명이다. 실제로 한국리서치가 진행한 시장조사 결과, 발기 부전 환자가 기존에 복용하던 약물을 변경한 이유 중 27.6%가 약효 발현 시간 때문이었다. 또 복용자 중 56%가 안면홍조, 두통과 같은 발기부전 치료제 의 부작용을 경험한 것으로 나타났다. JW중외제약은 속도와 안전성 등 기존 치료제와의 차별점을 부각하기 위해 브랜드 개발에도 공을 들여 제피드 라는 네이밍을 선정했다. 제피드의 국내 임상 결과, 15분 ~ 20분 이내에서 73%의 환자에서 높은 성교 성공율을 기록했으며, 30분 ~ 60분 이내에서도 70% 이상의 환자가 성관계에 성공했다. 이밖에도 국제발기능지수(IIEF)측정 결과 22점 으로 중등도 이상의 환자에서도 높은 발기능 능력 회복 결과를 나타냈다. 94

93 처 방 정 보 제피드 는 제트기 등 빠른 이미지를 연상시키는 알 파벳 Z 와 속도를 뜻하는 Speed 를 합성해 제품의 특징인 빠른 효과 를 강조했다. 오른쪽으로 올라가 는 곡선 형태로 디자인된 로고는 남성의 발기된 모습 과 발기부전치료제의 상승 이미지를 표현했다. 다소 생소한 다른 발기부전치료제에 비해 일반인 들도 제품의 속성인 속효성 에 대해 쉽게 이해할 수 있다는 평가다. JW중외제약은 발기부전치료제 주력 시장인 비뇨 기과를 적극 공략하는 동시에 내과, 가정의학과 등으 로 범위를 확대해 2015년까지 제피드를 연매출 300 억원의 블록버스터로 육성해 나간다는 계획이다. 우선 전립선비대증치료제 트루패스, 국내 최초 3 상 신약 큐록신 등 오리지널 제품의 시너지를 활용 해 비뇨기과 시장 점유율을 높여 나가는 동시에 우 수한 안전성을 바탕으로 당뇨, 고혈압 등 대사성 질 환으로 인해 발기부전 증상을 겪고 있는 환자층이 주로 찾는 내과, 가정의학과 시장에서 경쟁력을 확보 해 나간다는 방침이다. MARCH 2013 Vol

94 CLINICAL ISSUE 해외의료정보 인플루엔자 치료법 바뀔까? 미국립보건원 3건 임상시험 실시 미국립보건원(NIH)이 지난 5일 독감치료에 대한 3 건의 임상시험을 시작했다. 하나는 이미 널리 사용되는 항바이러스제인 타미 플루(성분명 오셀타미비어)가 위험이 낮은 기존 감염 자의 체내에서 바이러스 증식의 감소를 알아보기 위 한 이중맹검 위약대조 무작위비교시험(RCT). 두 번째는 중증이 될 위험이 높은 예를 대상으로 타미플루와 아만타딘 그리고 C형 간염치료에 사용 되는 항바이러스제 리바비린을 추가한 3제 병용요법 의 효과를 검토하는 제II상 임상시험. 그리고 세번째는 기증자 혈액에서 채취한 인플루 엔자 A형 항체를 이용한 혈청요법의 효과를 기존 치 료와 비교하는 시험이다. 모두 결과에 따라 현재의 독감치료가 크게 바뀔 가능성이 있다. 3건 시험은 모두 미국립알레르기전염병연구소(NI- AID)가 자금을 지원한다. 미국내 36개 의료시설 외 에 아르헨티나, 호주, 멕시코, 태국의 의료기관도 참 여한다. NIAID 앤소니 포시(Anthony S. Fauci) 소장은 가장 효과적인 예방법은 백신 접종이지만 매년 많 은 사람들이 독감에 걸리고 개중에는 불행하게도 사 망자가 나오는 만큼 좀더 효과적인 치료법 개발이 필 요하다 며 이번 시험의 필요성을 설명했다. 첫 번째 시험은 위험이 낮은 환자를 대상으로 한 RCT에서 타미플루 투여 후 상기도 내 바이러스 증 식 감소 여부를 검토한다. 이 약은 인플루엔자 A형 또는 B형 증식에 필요한 효소인 노이라미니다제(NA)를 억제시키는 메커니즘 을 갖고 있다. NIH는 타미플루는 미국에서 1999년에 승인됐지 만 투여시 감염자 체내에서 바이러스 증식이 분명 감 소하고 타인에 대한 감염을 억제시키는지를 보여 준 검토는 없었다 고 말했다. 이 시험은 18~65세이고 중증이 될 위험인자가 없 는 인플루엔자 확진 환자 800명을 대상으로 타미플 루와 위약을 비교한다. 이 약물의 효과에 대해서는 논의가 계속되는 만 큼 이번 시험 결과에 상당한 관심을 모으고 있다. ClinicalTrials.gov 등록 정보에 따르면 우선 50례 정도의 파일럿 연구에서 1차 평가항목이 결정될 예 정이라고 한다. 두번째는 타미플루 단독 또는 아만타딘과 리바비 린을 추가한 3제 병용요법의 안전성과 효과를 검토 하는 이중맹검 무작위 비교시험인 II상 임상시험. 18세 이상 인플루엔자 확진 환자에서 천식 또는 다 른 호흡기질환이나 심장질환, 비만과 면역부전 등의 중증화 위험인자를 1개 이상 가진 환자가 대상이다. 등록 예정 증례는 약 1,200례. 2013년 9월에 시 험이 종료될 전망이다. 이미 선행연구에서 3제 병용 요법은 면역부전 환자 등에서 약제 내성주를 포함한 다양한 인플루엔자 A형 바이러스에 활성을 보일 가 능성이 보고됐다. 세 번째는 성인 뿐만 아니라 어린이와 임산부를 포함해 인플루엔자 중증화로 입원한 사례를 대상으 로 인플루엔자 A형 항체의 혈청요법이 표준요법에 비해 안전하고 효과적인지를 알아보는 오픈라벨 II 상 임상시험. 여기서는 표준요법과 혈청요법의 병용시 호흡상태 96

95 해외의료 가 안정될 때까지 걸리는 시간을 줄일 수 있는지를 검토한다. 치료에 사용되는 항혈청은 최근 백신 접종 또는 인 플루엔자 A형에 걸린 적이 있는 자원자의 기증 혈액 으로 만들었다. 연구팀에 따르면 A/H1N12009 대유행 당시에는 백신 제조까지 시간이 걸렸기 때문에 많은 사람들에 게 혜택이 돌아가지 못했다. 또한 사후 분석에서 바이러스에 의한 사망률은 당 초 예상보다 낮게 나타났지만 이 바이러스에 면역력 이 없는 젊은층에 더 영향을 준 것으로 밝혀졌다. 동일한 서브타입의 바이러스가 아만타딘과 타미플 루 등에 강한 저항력을 보인다는 사실도 확인됐다. NIH는 신종 바이러스 유행시 면역이 부족한 환자 에 대한 새로운 치료를 개발하는 의미가 있다고 설 명했다. 이 시험은 인플루엔자에 대한 혈청요법의 중요성 을 과학적으로 엄격한 방법으로 검토한 첫번째 시도 가 될 것이라고 말했다. 칼슘 장기 섭취하면 전체사망 위험1.4배 스웨덴여성 6만명 대상, 심혈관질환 뇌졸중과 무관 칼슘을 장기간 섭취하면 전체 사망위험이 1.4배 높아진다고 스웨덴 웁살라대학 칼 미카엘손(Karl Michaёlsson) 교수가 BMJ에 발표했다. 하지만 심혈관질환(CVD)이나 뇌졸중의 사망 위험 은 증가하지 않은 것으로 확인됐다. 골다공증 예방을 위해 권장되는 칼슘. 식사통해 섭취하면 심혈관질환 위험은 높아지지않지만 보충제 는 심근경색 위험을 높인다고 알려져 있다. 미카엘손 교수에 의하면 다른 비타민 미네랄류( 類 ) 처럼 Ca보충은 일상적인 일이다. 미국의 경우 중고 령층 여성의 60% 이상이 섭취한다. 그러나 Ca보충제가 허혈성 심질환과 뇌졸중 위험 을 높인다는 무작위 비교시험 재분석 결과가 잇달아 보고되면서 우려를 낳고 있다. 교수는 식사 및 보충제로 장기간 Ca섭취시 전체 사망 및 CVD 등에 의한 사망의 관련성을 검토했다. 분석 대상은 1914~48년에 태어난 스웨덴 여성 9 만명 이상에 실시한 맘모그래피 코호트에서 시험시 작 당시(1987~90년)의 데이터와 회수 당시(1997년) 의 데이터를 비교했다. 대상자를 19년간 추적해 전체사망, CVD, 허혈성 심질환(IHD) 뇌졸중의 각 질환에 의한 사망에 대 해 조사했다. 사망원인에 대해서는 국제질병분류 제9판(ICD- 9) 및 제10판(ICD-10)에 근거했다. 한편 Ca섭취에 대해서는 음식조사빈도표에 근거 해 하루 누적섭취량을 4개 범위로 나누고 각 군의 평균치를 구했다. 그 결과, 1분위군 572mg, 2분위군 933mg, 3분 위군 1,243mg, 4분위군은 2,137mg이었다. 기간 중 사망자는 1만 1,944명. 이 가운데 질환별 사망 원인은 CVD가 3,862명, IHD가 1,932명, 뇌졸 중이 1,100명이었다. 하루 평균 Ca섭취량 2분위군에 대한 나머지 3개 군의 각 사망 위험비를 구했다. 그 결과, 식사와 보충제 전체 Ca섭취에서는 저용 CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE MARCH 2013 Vol

96 CLINICAL ISSUE 해외의료정보 량이나 고용량이나 모두 위험이 높아지는 U자형 관 련성을 보였다. 한편 뇌졸중 사망은 1분위군에서 유의하게 위험이 높아졌지만 4분위군에서는 별다른 변화가 없었다. Ca을 식사에서 섭취한 경우만을 같은 방법으로 검 토해도 결과는 마찬가지였다. 즉 전체 사망, CVD IHD 사망에서는 1분위군 및 4분위군에서 모두 위험이 1.4~2.1배 높아졌다. 3분 위군에서는 위험이 거의 높아지지 않았다. 섭취량이 적어도 많아도 위험이 높아지는 U자형의 관련이 나타난 것이다. 뇌졸중에 의한 사망의 경우 1분위군에서만 위험이 유의하게 높아졌고 3분위군에서는 거의 같았으며, 4 분위군에서는 위험에 변화가 없었다. 미카엘손 교수는 Ca을 고용량 섭취한 경우에서만 뇌졸중을 제외한 각 사망위험이 높아진 사실을 강조 하고, 특히 고령여성의 경우 섭취량이 낮은 사람에 게만 Ca을 권장해야 한다 고 강조했다. 당뇨환자에 가장 적합한 운동은 인터벌워킹 덴마크 연구팀 32명 대상 실제 상황에서 비교 당뇨병 환자에 최적의 운동은 바로 인터벌 워킹이 라고 덴마크 연구팀이 Diabetes Care에 발표했다. 당뇨병환자에 운동요법은 필수적이다. 현재 미국 당뇨병학회(ADA)도 당뇨병환자에게는 중등도 강도 로 매주 150분씩 운동을 권고하고 있다(Diabetes Care). 하지만 이 권고의 의학적 근거가 되는 임상시험은 트레이너 감시하에서 실시된, 이른바 특별우대 환자 를 대상으로 한 것. 실제 상황에서는 모든 운동을 트레이너 감시 없이 하는 만큼 운동요법의 의학적 근거가 요구돼 왔다. 인터벌 워킹이란 평상시처럼 걷다가 보폭을 넓혀 걷기를 반복하는 것으로 일본 신슈대학 스포츠의학 과 히로시 노세(Hiroshi Nose) 교수가 개발했다. 처음 3분간은 보통 스피드로 걷다가 이후 3분 동 안은 보폭을 크게 벌리고 숨이 차게 빨리 걷기를 5 회씩 반복한다. 이번 개입 시험에서는 이 인터벌 워킹의 피험자에 게는 JD Mate라는 3차원 가속도계를 운동량과 강 도를 기록하고 보행방식을 바꾸라는 신호를 내보내 환자에 편의를 제공했다. 이 인터벌 워킹의 효능을 일정한 속도 및 걷기 지도 를 받지 않은 군과 비교한 것은 이번 연구가 처음이다. 2형 당뇨병환자 24명을 모집해 8명씩 지도 미실 시 군(control군 : CON군), 일정 속도군(continuous walking training;cwt군), 인터벌워킹군(interval walking training;iwt군)으로 나누었다. 그 후 추 가모집을 통해 각각 8명, 12명, 12명으로 늘어났다. CWT군과 IWT군에서는 에너지 소비량이 같아지 도록 CWT군의 보행강도는 최고산소섭취량의 55% 로 설정했다. IWT군에서는 70%로 설정됐다. 인슐린주사 사용자는 없었으며 설포닐요소(SU)제 사용자가 CON군에 1명, CWT군에 3명, IWT군에 3명이 있었다. 이러한 개입을 1회당 60분, 주 5회, 4개월간 지속 하고 개입 전후에 다음과 같은 검사를 진행해 개입 98

97 해외의료 효과를 검증했다. 1. 공복시혈당(FPG), HbA1c, 혈압, 지질, 경구당 부하시험(OGTT) 2. 지속혈당모니터(CGM)에 의한 혈당측정 3. 체조성측정, 복부MRI 4. 트레드밀 테스트(최대산소섭취량) 4개월간 개입한 결과, 통상의 채혈지표와 OGTT 男 요로감염증 항균제요법 7일 이내로 장기 치료, 단기치료에 비해 만기 재발 위험 높다 남성 요로감염증(UTI)에 항균요법을 할 경우 7일 을 초과해 사용하면 7일 이하에 비해 초기와 만기 모두 재발 위험이 낮아지지 않는다고 미니아폴리 스재향군인병원과 미네소타대학의 디미트리 드레코 냐(Dimitri M. Drekonja) 교수팀이 Archives of Internal Medicine에 발표했다. 남성 UTI의 최적 치료기간에 대해서는 아직 정해 진 기준이 없다. 항균제요법 기간이 짧으면 재발 위 험이 높고, 길면 비용증가, 내성균출현, Clostridium difficile 감염증 위험이 증가한다. 드레코냐 교수는 이번 재향군인 환자 데이터를 이 용해 외래 남성 UTI환자의 치료패턴을 통해 치료기 간과 결과(UTI재발, CDI 발병 등)의 관련성을 분 석했다. 환자 3만 3,336명(평균 68세)에서 3만 9,149건 의 UTI가 발견됐으며 초발이 3만 3,336건(85.2%), 조기 재발이 1,772건(4.5%), 만기 재발이 4,041건 (10.3%)이었다. 검토 결과, 남성 UTI환자 치료에는 대부분 시플로 플록사신(62.7%)이나 트리메토프림-설파메톡사졸 병합제(26.8%)가 사용됐다. 에서는 그다지 큰 효과를 얻지 못했다. 하지만 CGM상에서 IWT군은 평균 혈당치가 13mg/dL 정도 낮아졌다. 놀랍게도 최저혈당치 하 락없이 최고혈당치를 50mg/dL 가까이 낮췄다. 최고산소섭취량도 IWT군에서 유의하게 개선됐으 며 내장지방도 줄어든 것으로 나타났다. 또 초발환자의 대부분(84.4%)이 권장기간내(7~14 일) 치료를 받았다. 단기(7일 이하)에 비해 장기 치료(7일 초과)에서는 초기 또는 만기 재발 위험이 낮아지지 않았다. 초발 환자 가운데 4.1%가 초기에 재발하고 9.9% 는 만기 재발했다. 장기 치료는 초기와 만기 모두 재 발 위험이 낮아지지 않았으며 오히려 단기치료에 비 해 만기 재발 위험이 높았다(10.8% 대 8.4%). C. difficile 감염 위험도 장기 치료가 더 높았다 (0.5% 대 0.3%). 드레코냐 교수는 이번 연구결과는 외래남성UTI 환자에서 장기치료 역할에 의문을 던지는 것 이라고 말하고 남성 UTI 환자를 대상으로 단기치료와 장 기치료의 득실을 직접 비교하는 무작위 비교시험이 필요하다 고 강조했다. 베일러의대 바바라 트라우트너(Barbara W. Trautner) 교수는 관련논평에서 남성 UTI환자에 대한 항균제 처방은 많을수록 좋다에서 적을수록 좋다 로 변경해야 한다. 항균제내성 만연, CDI 집단 발생 등을 고려하면 항균제 남용은 신중해야 한다 고 지적했다. CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE MARCH 2013 Vol

98 CLINICAL ISSUE 해외의료정보 임신부 엽산보충시 자녀 자폐증 위험 40% 감소 노르웨이 연구, 아스페르거증후군에는 효과없어 임신부가 엽산을 섭취하면 자녀의 자폐증 발병 위 험을 40% 낮출 수 있다고 노르웨이 공중보건연구소 팔 수렌(Pal Suren) 교수가 JAMA에 발표했다. 하지만 사회적인 관계 형성에 어려움을 일으키는 아스페르거증후군과 특정하기 어려운 범발성발달장 애에서는 별다른 효과가 없는 것으로 나타났다. 연구 대상은 임신 당시 보충제 섭취 여부를 알 수 있는 여성이 2002~2008년에 출산한 자녀 가운데 재태기간이 32주 이상, 2.5kg 이상으로 태어난 8 만 5,176명. 수태 전 4주~수태 후 8주에 임신부를 엽산 보충 제 섭취군(6만 1,042명)과 비섭취군(2만 4,134명)으 로 나누었다. 대상자를 2012년 3월 31일까지 최대 10.2년 추 적한 결과, 자폐증스펙트럼장애로 진단된 어린이는 270명. 자폐증이 114명, 아스페르거증후군이 56명, PDD-NOS가 100명이었다. 임신부의 엽산 섭취 유무별로 보면 자폐증에서는 섭취군 64명, 비섭취군 50명으로 오즈비는 0.61이었 다. 비섭취군에 비해 섭취군의 자녀 자폐증 발병 위 험은 39% 유의하게 낮아졌음이 확인된 것이다. 불안장애, 우울증, 간질 및 이들 치료제 사용, 자 간전증, 당뇨병과 체외수정 등으로 보정해도 오즈비 에 미치는 영향은 없었다. 이어 자폐증에 비해 발병자수가 적은 아스페르거 증후군 및 PDD-NOS의 경우 자폐증 누적발병률 0.08 이상인 출생기간에 한정해 분석했다. 그 결과, 아스페르거증후군에서는 2002~04년에 발병한 48명에서 비섭취군에 대한 섭취군의 보정 후 오즈비는 0.65였다. 마찬가지로 PDD-NOS에서는 2002~06년에 발 병한 91명의 보정 후 오즈비는 1.04로 모두 비섭취 군에 대한 섭취군의 유의한 위험 감소나 상승은 확 인되지 않았다. 이번 결과에 대해 수태 4주전 부터 수태 8주 후 임신부가 엽산 보충제를 섭취하면 어린이의 자폐증 스펙트럼장애 가운데 최중증인 자폐증 발병 위험이 낮아졌다 고 결론내렸다. 교수는 엽산과 자폐증의 직접적인 관련성은 나타나 지 않았다고 하면서도 다른 샘플에서 얻어진 보고 와 일치한다 고 밝혔다. 그리고 향후 연구를 통해 유 전적 요인과 발병 기전을 해명해야 한다고 강조했다. 사이아졸리딘계 당뇨약에 대장암 억제 효과 사이아졸리딘계 약물을 복용한 당뇨병환자는 대 장암 위험이 낮아질 수 있다고 대만 연구팀이 Diabetes Care에 발표했다. 이 계열의 약물로는 피오글 리타존이 있다. 전임상 데이터에 따르면 페르옥시좀 증식인자활성 수용체(PPAR) 감마 길항제의 대장암 억제 효과가 나타났다. 연구팀은 합성PPAR감마 길항제인 사이아졸리딘 100

99 해외의료 계 약물과 대장암 발병 위험의 관련성을 검토했다. 또는 비스테로이드항염증제(NSAID) 병용에 의한 대 대만 국민건강보험연구데이터베이스에서 2000~08 장암 발병에 미치는 영향도 검토했다. 년에 대장암으로 진단받고, 1년 이상 전에 당뇨병으 그 결과, 사이아졸리딘계 약물 비사용군 비해 사 로 진단받은 2만 4,496명을 선별했다. 용군에서는 대장암 발병 위험이 낮아지는 것으로 관 각 증례와 성별, 나이, 당뇨병 이병기간이 일치하는 찰됐다. 대조군 2만 4,496명을 비교해 사이아졸리딘계 약물 또한 대장암 위험 감소 효과는 사이아졸리딘계 약 과 대장암의 관련성을 알아보았다. 물과 저용량 아스피린 또는 NSAID를 병용한 경우 아울러 사이아졸리딘계 약물과 저용량 아스피린 에도 확인됐다. 면역보강제 첨가 독감백신 임신부 신생아에 영향없어 임신부가 독감백신 접종시 주산기 부작용 때문에 접종군 저출생체중, 조산, 사산, 신생아 사망 위험 면역보강제가 들어있지 않은 제품을 선택하는 경우 비는 0.80로 1차 복합평가항목은 저출생체중 조산 가 많다. 또는 사산, 분만 후 7일 이내의 신생아 사망이다. 하지만 2009년 독감대유행시에 만든 면역보강제 분석 결과 이 평가항목의 발생률은 비접종군(2,160 (MF59)를 첨가한 A/H1N1 단독 백신을 접종한 약 명)에 비해 접종군(513명)에서 유의하게 낮았다 3만명의 임신부와 그 자녀를 대상으로 실시한 다시 이는 대상자 전체를 대상으로 국적, 교육수준, 임 설 연구 결과, 주산기 부작용 문제는 없다는 연구결 신 중 합병증 등 여러가지 변수를 적용한 propensity score분석에서도 마찬가지였다. 과가 나왔다. 오히려 백신접종에 따른 위험을 줄여주는 것으로 또한 개별 평가항목에서도 백신군에서 저출생체중 나타났다고 아르헨티나 임상 보건정책기구 루빈스타 의 보정후 위험비는 0.74, 조산 0.74, 주산기사망은 인(F. Rubinstein) 씨가 BMJ에 발표했다. 0.68로 각각 낮아졌다. 현재 세계보건기구(WHO)는 면역보강제 첨가 유무 이같은 결과는 서브그룹 분석에서도 확인됐으며 산 가 임신부와 태아, 신생아에 영향을 미치는 근거는 많 모에게도 접종에 따른 확실한 영향은 없었다. 지 않으며 접종해도 무방하다고 밝히고 있다. 루빈스타인 교수는 이번 검토에서 MF59가 첨가된 하지만 비교적 최근 등장한 면역보강제에 관해 실 A/H1N1 단독 백신 접종이 주산기 부작용 위험을 높 제 임상데이터는 보고된게 별로 없다. 이지 않으며 오히려 백신 접종에 의한 위험을 낮춘다 이번에 검토된 백신은 노바티스사 계란배양법으로 만 고 결론내렸다. 든 MF59 첨가, 불활화 A/HN1 인플루엔자 백신이다. CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE 해외의료정보는 메디칼 트리뷴에서 제공합니다. MARCH 2013 Vol

100 CLINICAL ISSUE 보 건 정 책 2012년 제네릭의약품개발 동맥색전증 및 고혈압치료제 혈전증 최다 발사르탄 암로디핀베실산염복합제 38건 승인 식약청, 제네릭의약품 2012년도 동향 분석 발표 2012년 제네릭의약품 개발을 위한 생물학적 동등 성시험 승인현황을 분석한 결과 치료영역별 승인건 수는 심혈관계의약품 82건(41%), 신경계의약품 36건 (18%), 소화계의약품 28건(14%) 등의 순서로 많았다. 심혈관계의약품의 경우 고혈압치료제 개발(66건) 이 활기를 띄면서 2011년(29건)에 비해 약 180% 증 가하여 상승폭이 가장 컸다. 또한 위궤양치료제 등 소화계의약품의 경우에도 재 심사기간 만료 및 스트레스와 불규칙한 식습관으로 인한 소화기계 질환 등의 증가로 2012년 28건으로 11 년(11건)에 비해 약 150% 상승했다. 반면, 골다공증치료제와 같은 대사성의약품의 경 우에는 시장 점유율이 높은 이반드론산 등과 같은 성분의 재심사가 대부분 2011년에 만료되어 2011년 에는 123건로 가장 많이 승인되었으나 2012년에는 12건로 가장 많이 감소했다. 성분별로는 고혈압치료제가 66건(33%)으로 가장 많 았으며, 특히 복합제가 48건으로 대부분을 차지했다. 복합제 중에는 올해 상반기에 재심사가 만료되는 발사르탄 암로디핀베실산염 복합제(엑스포지정 R ) 의 승인이 38건으로 가장 많았다. 그 뒤로 소화성궤양치료제 라푸티딘(스토가정 R ) 이 11건으로 많이 승인되었으며, 간질치료제 레비 티라세탐(케프라정 R ), 과잉행동 장애(ADHD)치료제 아토목세틴염산염(스트라테라캡슐 R ) 및 소화성궤양 치료제 이르소글라딘말레산염(가스론엔정 R ) 이 각각 6건씩 승인되었다. 제네릭의약품을 개발을 위해 국내에서 처음으로 생동성시험 승인을 받은 성분은 소화성궤양치료제 이르소글라딘말레산염 (6건), 치매치료제 리바스티 그민 (5건), 고혈압치료제 보센탄수화물 (3건), 종양 치료제 테가푸르 기메라실 오테라실칼륨 복합제 (2 건), 야뇨증치료제 데스모프레신아세트산염 (1건) 등 총 23개 였다. 식품의약품안전청(청장 이희성)은 2012년 제네릭의 약품 개발을 위한 생물학적 동등성시험 승인현황을 분석한 결과, 승인건수는 201건으로 2011년(292건) 에 비해 30%정도 감소했다고 밝혔다. 식약청은 승인건수 감소요인으로 11년 말부터 허 용된 1개의 제약사가 시행한 생물학적 동등성시험결 과를 다른 제약사에서 활용할 수 있는 공동생동 및 위탁생동에 따른 때문으로 분석했다. 생물학적동등성시험은 오리지널 의약품과 제네릭의 약품의 효능 효과가 동등함을 증명하는 시험으로서 식약청의 승인이 필요한 시험이다. 식약청에 따르면 2012년 제네릭의약품의 개발 동 향은 2012년 하반기 또는 2013년 상반기에 재심사 등이 만료되는 의약품을 중심으로, 고혈압 등 심혈관 계 의약품, 현대 사회의 스트레스 증가로 인한 정신 신경계 의약품 및 소화계 의약품 개발에 집중되고 있 다고 설명하였다. 재심사: 신약의 허가 후 안전성 유효성 및 적정한 사 용을 위해 필요한 정보를 수집하여 심사하는 제도. 재 심사기간 동안 제네릭의약품 허가는 제한 102

101 보건정책 식약청은 생물학적 동등성시험의 신뢰성 확보를 위 해 승인 심사시 피험자 안전 및 부작용 관리를 중점 적으로 검토하고, 생동성 시험이 국제 수준으로 수행 되도록 적극 지원할 계획이라고 설명하였다. 12년 성분별 생동성시험 승인 현황 순위 성분명 건수 적응증 1 발사르탄 암로디핀베실산염 38 고혈압치료제 2 라푸티딘 11 위궤양치료제 레비티라세탐 6 간질치료제 3 아토목세틴염산염 6 주의력 결핍 과잉행동 장애(ADHD) 치료제 이르소글라딘말레산염 6 위궤양치료제 6 리바스티그민 5 치매치료제 레보플록사신 4 항균제 7 솔리페나신숙신산염 4 과민성방광치료제 아토르바스타틴칼슘 4 고지혈증치료제 올메사탄메독소밀 히드로클로로티아지드 4 고혈압치료제 도네페질염산염 3 치매치료제 로수바스타틴칼슘 3 고지혈증치료제 목시플록사신염산염 3 항균제 보센탄수화물 3 고혈압치료제 11 실데나필시트르산염 3 발기부전치료제 엔테카비르 3 B형 간염치료제 이매티닙메실산염 3 백혈병치료제 텔미사르탄 3 고혈압치료제 판토프라졸나트륨세스키히드레이트 3 위궤양치료제 20 몬테루카스트나트륨 등 16품목 각 2 알레르기비염치료제 등 36 시타글립틴인산염수화물 등 54품목 각 1 당뇨병치료제 등 합 계 년 치료영역별 승인 현황 약효군 건수 백분율(%) 심혈관계의약품(고혈압, 고지혈증치료제) 신경계의약품(간질, ADHD, 치매치료제 등) 소화계의약품(위궤양치료제 등) 항생제 항균제 항바이러스제 대사성의약품(B형 간염, 당뇨병, 골다공증치료제 등) 12 6 항암제(백혈병치료제 등) 비뇨생식계 의약품 (과민성방광, 발기부전치료제) 8 4 알레르기용의약품(알레르기비염치료제 등) 기 타 6 3 합 계 CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE MARCH 2013 Vol

102 CLINICAL ISSUE 보 건 정 책 간호조무사 동맥색전증 제도 및 폐지된다 혈전증 복지부-간호계, 간호인력 제도 개편 추진 간호사, 1,2급 실무간호인력 3단계로 개편 현 간호조무사 제도는 폐지하고, 간호사-간호조 무사 로 나누어져 별개의 시스템으로 운영되는 간호 인력을 하나의 체계 내에서 간호사 - 1급 실무간호 인력 - 2급 실무간호인력으로 3단계로 개편하면서, 교육과 경력에 따라 상위의 간호인력으로 성장할 수 있는 경로를 설계하는 등의 간호인력 개편방향이 마 련되었다. 보건복지부(장관 임채민)는 2월14일(목) 보건의료직 능발전위원회(위원장 송진현, 이하 직능위) 제 4차 회 의를 통해 간호인력 개편방향 을 발표하고, 2018년 시행을 목표로 간호계 등 관련단체 및 이해관계자, 전문가와 함께 구체적인 제도화 방안을 마련해 나갈 계획임을 밝혔다. 그간 의료현장에서 간호인력 부족과 그에 따른 업 무부담 가중, 간호조무사 양성과정의 관리 부실 및 업무범위 논란 등 간호인력을 둘러싼 문제제기가 계 속되어 왔음에도 관련단체 간 이견이 커 이렇다 할 대 안이 마련되지 못하였다. 특히, 2012년 간호조무사 시험응시자격요건을 규 정한 간호조무사 및 의료유사업자에 관한 시행규칙 (이하 간호조무사 규칙) 개정을 둘러싸고 간호사와 간 호조무사 간 갈등이 증폭되면서 의료현장에서의 혼 란과 환자들의 불안이 커지기도 하였다. 이에 복지부는 작년 한해 간협, 간무협 및 의학회 와 함께 간호인력 개편 TF 를 운영하여 현행 간호인 력 제도의 문제점과 선진 외국의 간호제도에 대한 연 구 토론을 진행하였다. 이번 간호인력 개편은 노인인구의 증가 및 만성질환 의 확대 등 의료수요의 변화 속에서 효율적이고 질높 은 간호서비스 제공을 위한 것이다. 급성기 병원의 경우 간호사와 실무간호인력 구성된 간호팀(nursing team)이 적절한 역할 분담과 협력을 통해 환자에게 필요한 간호서비스를 제공하고 간호인 력의 양성과정 및 자격 관리 강화를 통해 일차 의료 를 담당하는 의원급 의료기관과 점차 비중이 확대될 것으로 예상되는 요양병원에도 양질의 간호인력을 공 급할 수 있을 것으로 기대된다. 양 단체는 복지부에서 제시한 간호인력 개편방향에 대해서 기대와 우려를 동시에 표시하면서도, 이번 개 편방향을 의료현장에서 실현가능한 제도로 구체화하 기 위해 이후의 과정에 적극 참여하여 정부와 함께 세부적인 이행 방안을 마련하기로 하였다. 복지부는 현재 개정작업 중인 간호조무사 응시자 격 관련 규정이 총리실 규제개혁심의위원회에서 2017 년 말까지 유효한 것으로 결정됨에 따라 2018년부터 새로운 간호인력 체계가 적용될 수 있도록 금년도에 는 간호인력의 의료기관에서의 역할 및 양성과정, 자 격관리 등에 대한 연구를 통해 개편방향을 구체화하 고, 향후 법령 개정 등 필요한 절차를 계속적으로 추 진해 나갈 계획이다. 송진현 위원장은 위원회 4차 회의를 마무리하며 간호인력개편에 대해 논의의 물꼬를 트게 되어 기쁘 게 생각하며, 관련 단체와 긴밀한 협의하에 계획대로 추진되어 국민에게 질좋은 서비스가 제공되기를 바 란다 고 밝혔다. 104

103 보건정책 동일효능 약 중복처방으로 오남용 우려 높아 중복처방 연간 390만건, 소화기관용약제가 가장 많아 2011년 한 해 동안 의료기관에서 처방전을 두 번 이 상 발급받은 환자의 10%를 무작위추출하여 분석한 결과, 동일효능(약효)군 내 의약품이 중복 처방된 경 우는 전체 처방건의 0.9%였으며, 이 중 4일 이상 처방 기간 중복 건 은 전체 처방 건의 0.2%로 나타났다. 심평원에 따르면 4일 이상 중복처방 된 건수를 전 체 환자로 추계하면 연간 약 390만 건, 이때 중복처 방 된 의약품이 미사용 된다고 가정하면 낭비되는 약 품비의 규모는 대략 260억 원(전체약품비 대비 0.3%) 으로 추정된다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구) 심사평가정책연 구소(소장 김윤)는 처방약제의 적정사용을 도모하기 위하여 동일효능(약효)군 의 치료기간 중복 현황을 분석하였다. 동일효능(약효)군이란? 동일한 성분 외에도 화 학구조 및 작용기전이 비슷해서 약효가 유사한 약품들로, 이 조사에서는 세계보건기구(WHO) 에서 개발한 국제 의약품 분류코드인 ATC (Anatomical Therapeutical Chemical) 분류 를 이용하여, 개별 성분들 보다 한 단계 상위 단 계인 ATC 4단계 를 동일효능(약효)군으로 정의 하였다. 처방기간 중복 의약품 분포 ATC 4단계란? 위궤양 치료제를 예로 들면, cimetidine, ranitidine, famotidine 등 H2 수용 체 저해제가 동일 ATC 4단계 약물에 해당한다. 중복처방 의약품이란 처방기간이 중복된 동일효능 (약효)군(ATC 4단계) 내 의약품 처방건 중, 특히 처 방기간이 4일 이상 중복된 의약품을 중복처방 의약 품 으로 정의하였다. 현재, 의약품처방조제지원서비스(DUR)에서는 처 방전간 동일투여 경로의 동일성분 중복처방 을 점검 하여 같은 성분이 중복하여 처방될 때 팝업을 제공 하고 있다. 약효가 유사한 동일효능(약효)군의 중복처 방에 대한 점검은 해열진통소염제 62개 성분에 대해 2013년 1월부터 적용하고 있다. 이 조사에서 중복처방 의약품을 발생시킨 두 처 방전이 동일한 질환의 치료를 목적으로 한 경우는 12.9%, 다른 질환의 치료를 목적으로 한 경우는 87.1%로, 미사용 가능 의약품은 대부분 다른 질환을 치료하는 과정에서 발생하는 것으로 나타났다. 동일 질환이란? 주상병을 한국표준질병사인분 류 중분류 267개 코드를 기준으로 재분류 하였 을 때, 처방기간이 중복된 두 처방전의 중분류 상 병이 동일한 경우를 말한다. (단위: 건, 일, 억원) 처방기간 중복일수 제도 구분 의약품 총 처방건수 1~3일 4일 이상(중복처방 의약품) 처방건수(%) 처방건수(%) 총 중복일수 중복 전체 180,945,589(100) 1,190,195(0.6) 389,685(0.2) 4,608, 건강보험 170,067,813(100) 1,089,423(0.6) 328,379(0.2) 3,892, 의료급여 10,877,776(100) 100,772(0.8) 61,306(0.6) 716,388 4 주. 2011년 두 번 이상 처방 받은 환자의 10%를 무작위 추출하여 얻은 결과임 CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE MARCH 2013 Vol

104 CLINICAL ISSUE 보 건 정 책 동맥색전증 및 혈전증 다른 질환의 치료과정에서 발생한 중복처방 의약품 중 소화기관용약제의 비중 약효군* 중복처방건 비중(%) 위장관운동개선제(A03FA) 24 히스타민(H2)수용체 차단제(A02BA) 20.6 위궤양과 위식도 역류질환의 기타약제(A02BX) 6.4 합 계 51 *중복처방건 기준 상위 5위 내에 포함된 소화기관용약제 A03FA: Propulsives A02BA: H2-receptor antagonists A02BX: Other drugs for peptic ulcer and gastrooesophageal reflux disease (GERD) 동일한 질환을 치료하는 과정에서 처방기간이 중 복된 의약품은 복용되지 않고 버려질 가능성이 높아 건강보험 재정 낭비, 환경오염 등의 문제를 일으킬 수 있다는 우려와 함께 각기 다른 질환의 치료를 목적으 로 한 의료이용 중 발생한 처방기간 중복 의약품은 환 자가 모두 복용할 가능성이 높아, 과다복용으로 인한 위험이 발생할 수 있다는 지적이다. 또한, 우리나라의 경우 일회 복용분이 한포에 포장 되는 것을 감안할 때 환자가 중복 처방된 동일효능 군의 의약품을 구별하는 것은 현실적으로 어려운 실 정이다. 심평원 분석에 따르면 다른 질환을 치료하는 과정 에서 발생한 중복처방 의약품 중 51%는 위장관운동 개선제, 히스타민(H2) 수용체 차단제, 위궤양과 위식 도 역류질환의 기타약제 등의 소화기관용약제를 포 함하는 것으로 나타났다. 소화기관용약제는 약의 처방 시에 소화기계 부작 용을 예방하기 위해 처방되었을 가능성이 높다는 분 석이다. 심평원은 하지만 예방효과는 임상적 근거가 없는 반면, 중복투약으로 인해 오히려 부작용이 발생 할 수 있기 때문에 처방 시 환자와 의사 모두 주의를 기울일 필요가 있다고 강조했다 대한의사협회에서 발표한 소화기관용약제 사용 권 장 지침(2003) 에서는 증상예방을 위한 목적으로 소 화기관용약제를 사용하는 것을 권장하지 않아 임상 적 근거가 낮으며, 예방적 목적으로 소화기관용약제 가 사용되는 경우 약의 과다복용 가능성이 상대적으 로 높기 때문에, 처방 시 기대 효과가 유사한 동일효 능(약효)군 약의 관리가 필요하다는 것, 임상 근거가 불확실한 의약품에 대한 남용은 건강악화 및 건강보 험 재정 누수로 이어질 수 있다. 심평원은 의사와 환자 모두 의도하지 않은 유사 효 능군의 중복 처방을 방지하기 위하여 의사는 처방 시 환자가 현재 복용중인 약에 대한 고려가 필요하 며, 환자 또한 의료기관 방문 시 복용중인 약을 상 세히 고지하여 불필요한 약의 남용을 막아야 한다 고 강조했다. 106

105 보건정책 건강보험 약품비 비중 29.3%에서 26.4%로 줄어 약가인하 6개월,약품비 본인부담 감소등 국민의료비 절감 약가인하 후 6개월간, 총 약품비는 6조 1,080억원 으로 전년 동기 대비 7.1%(4,675억원) 감소하였다. 보건복지부(장관 임채민)와 건강보험심사평가원(원 장 강윤구)은 2012년 4월 약가인하 이후 6개월간(4 월~9월)의 건강보험 약품비 청구금액을 모니터링한 결과 총 약품비 지출을 9,086억원 절감하여 약품비 국민부담을 2,726억원 줄였다고 발표하였다. 복지부는 약가인하가 없었다면, 동 기간의 약품비 청구금액은 7조 166억원이며, 6개월간 총약품비 절 감액은 9,086억원으로 추정했다. 이에 따라 건강보험재정은 6,360억원이 절감되었 고 국민부담(약품비 본인부담)은 2,726억원이 줄어든 것으로 추정되었다. 건강보험 지출 절감에 따라 본인부담이 줄어든 것 을 물론 보험료 인상을 최소화함으로써 국민들의 의 료비 부담을 줄일 수 있었다. 같은 기간 총진료비가 증가( 6.6%, 약품비 제외) 한데 비해 약품비는 감소( 7.1%)함에 따라 총진료비 중 약품비 비중은 26.4%로 전년 동기(29.3%) 대비 2.9%p 감소하였다. 의약품 유형별로 보면 약가인하 이전 우려했던 것 과는 달리 복제약의 오리지널약으로의 처방 전환은 실제 발생하지 않은 것으로 나타났다. 복제약 다등재 오리지널 의약품의 청구금액 비중 변화 (단위 : %) 구분 4월 5월 6월 7월 8월 9월 제네릭(복제약) 오리지널 약가인하로 상대적으로 고가였던 오리지널 품목의 가격이 복제 품목의 가격과 같아져 오리지널 처방이 늘어남에 따라 상대적으로 제네릭 품목 비중이 높 은 국내제약사의 시장 점유율이 감소할 것이라는 우 려가 있었다. 모니터링 결과 오리지널(최초등재의약품) 의약품 사 용 비중은 6월과 7월에 조금씩 증가하다가 8월과 9 월에는 오히려 감소하는 추세를 보이고 있는 것으로 나타났다. 이는 우려와는 달리 오리지널과 제네릭 간 처방 전 환에 따른 국내사-다국적사 간 시장 점유율 변화가 발생하지 않은 것이라 볼 수 있다. 약가인하 후 다국적제약사(다국적제약협회(KRPIA) 소속 28개사) 청구금액비중은 소폭 증가하였으나, 이는 특허 신약 등의 청구증가(08년 이후 연 800 ~1000억씩 증가), 국내사와의 co-promotion 확대 등이 주요인인 것으로 추정된다. 제약사 유형별 월별 청구금액 비중 변화 추이 (단위 : %) 구분 4월 5월 6월 7월 8월 9월 국내사 다국적사 모니터링 결과, 약가인하 후 증가하던 다국적사 청 구금액은 8월 이후 감소하여 9월에는 그 비중이 4월 수준과 유사한 27.6%까지 감소한 것으로 나타났다. 약가인하 이후 다국적사의 청구금액 비중이 일부 증가하였으나, 최근들어 감소추세로 돌아섬에 따라 약가인하 효과에 대한 결론을 맺기 위해서는 청구 금액 변동에 대한 추가적 모니터링이 필요한 것으로 판단된다. 이번 모니터링 결과 진료비 대비 약품비 비중은 감 소하였으나, 약가인하 효과를 제외할 경우 약품비가 CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE MARCH 2013 Vol

106 CLINICAL ISSUE 보 건 정 책 꾸준히 늘고 있어 약 사용량 증가 추세가 계속되고 있는 것으로 분석되었다. 약 사용량은 노인인구 증가와 고가약 등재 확대 등 에 따라 더욱 늘어날 것으로 보여지며, 이에 따라 약 품비 사후관리의 필요성도 증가하고 있다. 동맥색전증 및 혈전증 복지부는 약가인하의 영향을 지속적으로 모니터링 하고, 사용량약가연동제 개선 등 약가 사후관리 제 도의 실효성을 제고하는 한편, 약가인하 이후 합리적 인 신약 등재절차 개선 요구를 반영하여 신약 가격결 정 방식 개선을 추진해 갈 계획이다. 법인세 감면 특례 대상에 혁신형 개량신약 추가 제약 R&D 투자에 대한 세제지원 대폭 확대 13년 개정 조세특례제한법 시행령 발효 R&D 투자비용에 대한 법인세액 공제율이 상향 적 용되는 대상에 백신, 화합물 신약 임상 1 2상, 혁신 형 개량신약이 추가된다. 법인세액 공제율도 상향되어 중소기업은 25%에서 30%, 대기업은 3 15에서 20%로 조정된다. 이같은 세금감면으로 기대되는 효과는 2013년 340억 수준이 될 것으로 예측된다 (11년 제약 R&D 투자 기준). 보건복지부(장관 임채민)는 오는 2월 15일 개정 조 세특례제한법 시행령 발효에 따라 제약 R&D 투자에 대한 세제지원이 대폭 확대된다고 밝혔다. R&D 투자비용에 대한 법인세액 공제율이 상향 적 용되는 대상에 백신, 화합물 신약 임상 1 2상, 혁신 형 개량신약이 추가된다. 법인세액 공제율이 상향되어 중소기업은 25%에서 30%, 대기업은 3 15에서 20%로 조정된다. 세금감면으로 기대되는 효과는 2013년 340억 수준 이 될 것으로 예측된다 (11년 제약 R&D 투자 기준) 이번 세제지원 확대는 신약개발에 대한 민간의 투 자 인센티브를 확대하여 제약산업을 미래 성장산업으 로 육성하기 위한 목적에서 시행된다. 아울러 작년 11월 제약산업이 신성장동력산업으로 지정됨에 따라 신약 R&D 투자에 대한 세금감면 혜 택 확대와 함께 장기 저리의 정책 융자와 공공투자펀 드의 지원도 대폭 확대될 것으로 기대된다. 신성장동력산업 정책 투 융자 프로그램 예시 (수출입은행) PF대출, 시설재 수입자금대출, 해외사업자금 대출 등 종합금융지원 (정책금융공사) 시설 운전자금 대출 대상 금리 규모(최대 0.1조) 기간(최대 10년) 우대 (지경부 바이오 펀드) 중소 중견 社 R&D 프로젝트, 장기(8년) 안정 투자(총 500억) (서울시 바이오 펀드) 중소 벤처 社 R&D 프로젝트, 장기(10년) 안정 투자(총 750억) 108

107 보건정책 신성장동력산업분야 대상기술 조세특례제한법상 법인세 감면 특례 적용 대상 4.바이오 제약 의료기기 가. 바이오 의약품 ⑴유전자치료제 ⑵항체치료제 ⑶줄기세포 치료제 ⑷바이오시밀러 4.바이오제약 의료기기 가. 바이오 의약품 세부분야 기술 명 기술 개요 백신 14. 화합물 의약품 기술 명 혁신형 신약후보 물질 임상약리시험 평가기술 (임상1상) 치료적 탐색 임상평가기술 (임상2상) 혁신형 개량신약 개발 및 제조 기술 <기존> 원천기술분야 대상기술 방어 항원 스크리닝 및 제조 기술 <기존> 신약후보 물질 발굴기술 14. 화합물 의약품 가. 혁신형 신약 후보 물질 나. 혁신형 개량 신약 (1)유전자치료제 (2)항체치료제 (3)줄기세포 치료제 (4)바이오시밀러 (5)백신 면역 기전을 이용하여 인체질환을 방어하기 위해 항원을 스크 리닝하고 이 항원을 제조하여 각종 질환을 치료하거나(치료용 백신) 예방하기 위한 백신(예방용 백신) 제조 기술 기술 개요 <개정> <개정> 1) 신약후보물질발굴기술 2) 임상약리시험평가기술 (임상1상) 3) 치료적탐색임상평가기술 (임상2상) 혁신형 개량신약 개발 및 제조 기술 신약 후보물질의 초기 안전성, 내약성, 약동 약력학적 평가 및 약물 대사, 상호 작용 평가, 초기 잠재적 치료 효과 추정을 위한 임상 약리 시험 평가 기술 신약 후보물질의 용량 및 투여기간 등 치료적 유용성 탐색을 위한 평가 기술 DDS(Drug Delivery System, 약물전달시스템), 염변경, 이성체 제조, 복합제 제조 및 바이 오ㆍ나노기술과의 융합 등의 기술을 통해 기존 신약보다 안전성, 유효성, 유용성(복약순 응도, 편리성 등), 효능 등을 현저히 개선시킨 개량 신약을 개발ㆍ제조하는 기술 CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE MARCH 2013 Vol

108 CLINICAL ISSUE 보 건 정 책 작년 임상시험승인 동맥색전증 항암제 및 혈전증 184건 최다 임상시험의 실시기관중 서울대학교병원 210건 식약청, 12년 임상시험 승인현황 분석결과 발표 작년 승인된 임상시험의 실시기관 중 서울대학교병 원이 210건으로 제일 많았고 그 다음이 서울아산병 원 199건, 삼성서울병원 189건, 연세대학교 신촌세 브란스병원 182건, 가톨릭대학교 서울성모병원 119 건 등의 순서였다. 이들 빅5 병원의 임상시험 점유율이 35.3%에 달하였다. 식품의약품안전청(청장 이희성)은 12년 임상시험계 획서 승인현황을 분석한 결과, 지난해 승인건수가 총 670건으로 11년(503건)에 비하여 33.2% 증가하였다 고 밝혔다. 이는 다국적 제약사 및 국내 제약사의 투자확대, 국 내 임상시험 인프라 확대, 임상시험 관련 규정의 국제 조화 등에 따른 것으로 분석된다. 지난해 승인된 임상시험 주요 특징은 다국가 임 상시험 증가 추세 종양 만성성인병 치료제 중심 초기단계 임상시험 급증 임상시험의 서울 경기지 역 편중 등이다. 국내 임상시험은 매년 증가추세를 보이고 있으며, 11년 309건에서 12년 367건으로 전년대비 18.8% 증 가하였다. 이는 정부차원의 신약개발 연구지원이 확대됨에 따 라 개량 신약, 복합제 등의 개발이 활성화됨에 따라 증가하고 있는 것으로 분석된다. 다국가 임상시험은 09년 202건, 10년 210건, 11 년 194건 등으로 최근 감소하다가 12년에는 303건 으로 전년 대비 56%로 급증하였다. 다국가 임상시험의 경우 09년 글로벌 경제위기로 의약산업에도 투자 감소 등의 여파로 신약개발 중단, 인수 합병(M&A) 등으로 다국적 임상시험이 감소 추 세였으나 최근 국제 경기가 일부 회복됨에 다국적 임 상시험이 재개되고 있는 것으로 판단된다. 지난해 화학물질 합성의약품이 486건(72.5%)로 가장 많았고, 그 다음은 유전자재조합의약품(바이 오의약품)이 바이오시밀러 제품 개발 활성화 등으로 103건(15.3%)으로 전년( 11년 76건) 대비 35.5% 증 가하였다. 또한 백신 등 생물학적제제는 11년 15건에서 12 년 28건, 세포치료제는 11년 11건에서 12년 23건으 로 증가하였다. 치료영역 별로는 항암제 184건(27.5%), 중추신경계 68건(10.1%), 심혈관계 59건(8.8%), 호르몬 대사기계 57건(8.5%), 소화기계 56건(8.4%) 순서였다. 항암제(혈액종양 28건 제외)의 경우 최근 3년간 승 인건수가 주춤하였다가 지난해 다시 증가추세로 돌 아섰다.( 09년 101건 10년 112건 11년 112건 12 년 156건) 지난해 승인된 임상시험 실시 현황은 서울(55%), 경기도(14%) 지역에서 대부분(약 70%) 실시되어 지역 편중이 심했으며, 나머지 지역은 부산(7%), 인천(5%), 대구(4.6%), 대전(3%) 등의 순서였다. 식약청은 임상시험 분야의 국제 경쟁력과 피험자에 대한 안전을 강화하기 위하여 2000년대 초반부터 임 상시험계획승인(IND) 제도와 국제 수준의 임상시험 관리기준(GCP)을 도입하는 등 국제 조화를 위해 노 력하고 있다고 밝혔다. 또한 규제 선진화, 전문인력 체계적 양성, 임상시험 종사자의 윤리강화 등을 통해 임상시험의 국제 경쟁 력을 높여 세계 5대 임상 국가로 발돋움할 계획이다. 110

109 CLINICAL INFORMATION 안전성정보 클로르피리포스 유제 함유 제품 허가 취소 질병정보 알코올사용장애 / 비알코올성지방간 / 협심증 CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE

110 Clinical Information 안 전 성 정 보 클로르피리포스 유제 함유 제품 허가 취소 식약청, 살충제 10개 성분 안전성 조치 시행 식품의약품안전청(청장 이희성)은 클로르피리포스 유제 함유 16개 제품을 허가 취소하는 등 총 10개 성 분 347개 제품에 대하여 안전성 조치를 2월 6일자로 취한다고 밝혔다. 식약청의 이번 주요 조치 내용은 허가취소 및 회 수폐기 허가변경 및 자발적 회수 사용상의 주의 사항 강화 등이다. 허가취소 대상은 방역용 살충제로 사용하는 클로르 피리포스 유제 를 함유한 16개 제품이며 시중 유통품 은 회수 폐기된다. 해당 성분의 허가 취소는 클로르피리포스 유제 성 분 특성이 인지능력 손상, 자발적 운동능력 변화 및 생식독성이 발생할 우려가 있고, 방역용 살충제로 사 용 시 불특정 다수에게 노출사고 빈도가 높을 수 있으 며 또한 대체품목이 다수 허가된 점을 고려하여 결정 되었다고 식약청은 밝혔다. 허가취소 대상 16개 제품 중 6개 제품은 최근 3년 간 생산 수입실적이 없어 실제 회수 폐기 대상은 10 개 제품이며, 해당 제품은 사용을 금지하고 반품하여 야 한다. 해당 업체는 조치 통보일로부터 2개월 이내에 시중 유통품을 회수 폐기해야한다. 또한 안전성 재검토 기간 중 자진 취하되었고, 최근 3년간 생산 수입실적이 없는 3개 성분 바이오레스메 트린, 피레트린엑스 (기피제) 및 피페로닐부톡시드 (기 피제) 는 허가제한 성분으로 관리된다. 0.25% 초과 알레트린 에어로솔제 9개 제품과 0.5% 초과 퍼메트린(기피제) 에어로솔제 9개 제품은 성분함 량을 0.25%이하, 0.5% 이하로 각각 제한하고 허가내 용이 변경된다. 식약청은 실내에서 사용하는 제품으로 고농도로 다 량 흡입 시 재채기, 비염, 천식, 두통, 구역 등이 나타 날 수 있고 저농도에서도 살충력을 가질 수 있는 점 을 고려하여 최대한의 안전역 확보를 위해 성분함량 을 제한했다. 해당 업체는 조치 통보일로부터 6개월 이내에 허가 내용을 변경해야한다 또한 현재 유통 중인 0.25% 초과 알레트린 에어로 솔제 제품과 0.5% 초과 퍼메트린(기피제) 에어로솔제 제품은 인체에 직접 분사되는 제품이 아니고, 국내에 서 부작용이 보고된 적이 없고 외국에서 발생된 부작 용 사례들도 대부분 취급 부주의로 발생한 점을 고려 하여 자발적 회수를 권고하는 것으로 결정하였다. 회수 대상은 최근 3년간 생산 수입실적이 없는 10 개 제품을 제외하고 이미 자진 취하 4개 제품을 포함 한 12개 제품이며, 일반소비자의 경우 해당 제품은 사 용을 중지하고 가까운 구입처에 반품하여야 한다. 클로르피리포스(유제 제외), 히드라메틸논, 알레트 린, 바이오알레트린, 에스바이올, 퍼메트린, 프로폭 술 7개 성분 313개 제품은 유아에 대한 노출사고 방 지가 필요하다는 안전성 재검토 결과를 반영하여 만 6세 미만 영유아에게 노출될 수 있는 장소에서 사용 하지 말도록 할 것 등 사용 시 주의를 강화하는 내용 을 추가하였다.

111 질 병 정 보 2010년 알코올사용장애로 입원한후 퇴원 환자 5 명 중에서 1명만이 퇴원 후 외래를 방문한 것으로 나 타났다. 알코올사용장애는 알코올 남용과 알코올 의 존을 포함하는 개념이다. 알코올 남용은 음주로 인하 여 개인적 혹은 사회적 폐해가 있음에도 음주 행위를 지속적으로 반복하는 것을 의미한다. 알코올 의존은 알코올 남용이 심한 경우에 이르게 되는데, 알코올에 대한 금단과 내성이 존재하는 상태에서 병적인 집착 이 지속되는 경우에 해당된다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구) 심사평가연구소 (소장 김윤)는 진료비청구자료를 이용하여 2010년 알 코올사용장애로 입원한 환자의 치료수준을 분석했 알코올사용장애 환자, 퇴원 후 단주유지 위한 외래관리 중요 퇴원 후 6개월간 정기적 외래 방문환자 1.9% 불과 다. 이에 따르면 알코올사용장애 환자는 입원기간동 안 해독과 금단증상 감소를 위한 약물치료, 정신사 회요법이 실시되며, 퇴원 후에 정기적인 외래방문을 통하여 지속적인 관리가 필요한 질환임에도, 환자의 17.9%만이 퇴원 후 1개월 내에 외래를 방문하고, 퇴 원 후 6개월 동안 정기적으로 외래를 방문한 환자는 1.9%에 불과하였다. 알코올사용장애 환자의 대부분이 병원급 의료기관 에 입원한다는 점을 감안할 때, 알코올전문병원에 입 원한 환자의 퇴원 후 30일 내 외래방문율은 28.6%로 다른 병원급 의료기관(14.7%)에 비해 높고, 외래방문 지속율 또한 3.1%로 높았다. CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE <그림 1> 알코올사용장애 입원환자의 퇴원 후 외래방문율 MARCH 2013 Vol

112 Clinical Information 질 병 정 보 한편, 알코올사용장애 환자는 입원기간 동안 약물 치료와 정신사회요법 치료 수준이 높았다. 입원환자 중에서 해독, 금단증상 감소, 단주유지 등을 위한 약물처방률은 97.1%였다.(항불안제 처방 률 89.7%, 티아민 처방률 74.6%) 알코올전문병원에 입원한 환자의 약물처방률은 98.8%로 다른 의료기관 종별에 비해 높고, 항갈망 제, 항불안제, 티아민 처방률 또한 다른 의료기관 종 별에 비해 높았다. 약물 처방률: 입원기간 혹은 퇴원 시 항갈망제, 항정신병약, 항불안제(벤조디아제핀 계열), 티아민을 최소 한번 이상 처방받은 비율 - 항불안제: 금주로 인한 스트레스와 불안증상을 줄이고 조절하는 약물 - 티아민: 만성적인 음주로 인하여 비타민 B1(티아 민) 결핍이 나타나 이를 보충해야 함 - 항갈망제: 음주욕구를 감소시키는 약물 입원환자 중에서 정신사회요법을 받은 환자는 94.8%였고, 알코올전문병원에 입원한 환자의 정신사 회요법 실시율은 98.4%로, 다른 의료기관 종별에 비 해 높았다. 정신사회요법 실시율: 상급종합 67.7%, 종합병 원 69.6%, 병원 96.6%, 의원 96.2% 알코올사용장애는 다른 질환과 달리 일상생활에서 지속적인 관리가 필요한 만성재발성 질환이다. 따라 서, 적극적인 입원치료뿐만 아니라, 퇴원 후 단주 유 지를 위한 지속적인 외래관리가 요구된다. 특히, 퇴 원 후 3개월 내에 재발이 가장 많이 발생하므로, 퇴 원 초기단계에서 지속적이고, 적극적인 관리가 필요 하다고 건강보험심사평가원은 강조했다. 또한, 우리나라에서도 외국처럼 지역사회에서 알코 올사용장애 환자를 적극적으로 관리하는 시스템을 갖춰야 재발 방지가 가능하다. 따라서 입원기간 동안 환자에게 퇴원 후 외래관리의 중요성을 인식시키고, 퇴원 이후에도 단주를 지속할 수 있는 지역 친화적 재활프로그램 개발 등이 요구된다. <그림 2> 알코올사용장애 입원환자의 약물 처방률 114

113 질 병 정 보 식품의약품안전청(청장 이희성)은 탄수화물 섭취량 이 많을수록 비알코올성 지방간 유병률이 높아지는 것으로 나타나, 비알콜성 지방간 관리 및 예방을 위 해서는 탄수화물 및 당류 섭취를 줄이는 것을 권장 한다고 밝혔다. 비알콜성 지방간은 일주일 동안의 알콜섭취량이 남 성은 140g(소주 2병 혹은 맥주 7캔), 여성은 70g(소 주 1병 혹은 맥주 3.5캔)임에도 불구하고 간내 지방량 이 5% 이상 증가하는 질병으로 비만, 당뇨병, 고지혈 증 등과 연관있다. 통상 비알콜성 지방간은 고지방 식이로 인해 발병하 는 것으로 인식되고 있으나 과도한 탄수화물 섭취도 간의 지방을 축적시켜 지방간을 유발시킬 수 있다. 식약청은 탄수화물로부터의 에너지 섭취가 많은 우 리나라 국민들의 경우, 비알콜성 지방간 관리 및 예방 에 있어 지방 섭취량 제한 보다 탄수화물 및 당류 섭 취량을 줄이는 것이 효과적이라고 설명하였다. 지난해 우리나라 국민 402명의 식이패턴을 조사하 여 탄수화물 섭취량이 낮은(하위 33%)군과 많이 섭 취하는 군(상위 33%)을 비교한 결과, 비알콜성 지방 간 유병 위험은 상위군이 하위군에 비하여 남성의 경 우 1.7배, 여성은 약 3.8배 높았다. 간 염증 수치 상승 위험도는 탄수화물 섭취 상위군 이 하위군에 비하여 여성이 약 1.0~2.2배, 남성이 약 1.3~2.1배 높은 것으로 조사되었다. 또한 하루 당류 섭취량이 60g을 초과하는 군은 일 비알코올성지방간 건강한 간위해서 탄수화물 당류섭취 줄여라 탄수화물 섭취량 많을수록 비알코올성 지방간 유병률 높아 일 섭취량 25g 미만인 군에 비하여 간 염증 수치 상 승 위험도가 남성의 경우 약 2.5~2.6배, 여성은 약 2.5~3.2배 높았다. 한편, 비알콜성 지방간 환자(52명)를 대상으로 2개 월간 탄수화물 및 당류 제한 식이 교육을 실시한 결 과, 환자 대부분(80.8%)에서 간 염증 수치가 호전되 었으며, 체중, 체질량 지수 및 허리둘레도 효과적으 로 감소한 것으로 나타났다. 비알콜성 지방간 환자의 경우 하루 에너지 필요량 중 50~60%만 탄수화물 식이로 섭취하는 것이 바람 직하며, 일반인도 비알콜성 지방간 예방을 위해서는 과도한 탄수화물 섭취를 자제하고 설탕, 사탕 등 첨 가당 섭취를 줄이는 식습관이 바람직하다. 예를 들면, 하루 에너지 필요량이 2000kcal인 성 인의 경우, 일반적인 탄수화물 권장량은 에너지 필 요량의 55~70%(1100kcal~1400kcal, 밥 3공기와 감자 1개)이나, 비알콜성 지방간 환자는 1,000kcal ~1,200kcal(밥 3공기) 정도만 탄수화물로 섭취하는 것이 좋다. 탄수화물 섭취량을 줄이기 위해서는 작은 크기 밥 그릇으로 바꾸기 흰 쌀, 흰 밀가루와 같은 정제 곡류 대신 잡곡밥, 통밀가루 선택하기 등이 권장된다. 당류 섭취량을 줄이기 위해서는 가공식품과 첨가 당 형태 당류 섭취 제한이 중요하므로 가공식품 구 입 시 당류 함량 표시 확인 설탕, 꿀, 사탕, 초콜릿 등 섭취 제한 식이섬유가 많은 복합당질 섭취 단 CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE MARCH 2013 Vol

114 Clinical Information 질 병 정 보 음료류보다 물이나 녹차 음용 커피 섭취 시 시럽이 나 설탕을 빼거나 적은 제품 이용 등의 식습관을 갖 도록 한다. 식약청은 앞으로도 국민 삶의 질 향상을 위해 식습 관 밀접 질환들을 예방 관리하기 위한 식이 정보를 지속적으로 제공해나갈 방침이다. 협심증 환자 10명 중 9명은 50대 이상 최근 5년간 진료환자 40대 이하 줄고, 50대 이상늘어 협심증이란 심장근육에 산소와 영양을 공급하는 혈관인 관상동맥에 동맥경화증이 발생하여 심장으로 가는 혈액이 감소하게 되어 심근허혈을 일으키는 질 환을 말하며, 평소 안정시에는 별다른 증세가 없으나 운동시나 스트레스를 받게 되면 흉통이 일어나는 질 환을 말한다. 국민건강보험공단(이사장 김종대)에서 최근 5년간 ( 년) 심혈관계 질환 중 협심증(I20) 질환 의 건강보험 진료비 지급자료를 분석한 내용에 따르 면 진료환자가 2007년 45만5천명에서 2011년에는 53만3천명으로 늘어나 연평균 4.1%씩 증가한 것으 로 나타났다. 협심증 진료에 지출한 총진료비는 2007년 4,177억 원에서 2011년 5,413억원으로 약 1.3배 증가했으며, 이 중 건강보험공단이 부담한 비용은 각각 3,175억원 과 4,192억원으로 연평균 7.2%씩 상승하였다. 연도별 협심증 진료비 / 급여비 현황 (단위 : 명, 천원) 구분 2007년 2008년 2009년 2010년 2011년 연평균 증가율 진료인원 455, , , , , % 진료비 417,684, ,654, ,156, ,172, ,336, % 급여비 317,534, ,714, ,014, ,493, ,197, % 2011년 기준 연령대별 협심증 진료환자는 50대 이상 환자가 전체의 88%를 차지하는데, 이 중 60대 가 가장 큰 비율을 차지하여 전체 협심증 진료환자 의 30%에 달하는 것으로 나타났다. 그러나 연령대별 인구수를 보정하는 경우 인구 10만명 당 협심증 진 료환자는 70대가 가장 많았으며, 남성과 여성이 각각 6,271명과 5,280명이었다. 2007년부터 2011년까지 협심증 진료환자 수는 연 령대별로 다른 추이를 보였는데 30대 이하와 40대 는 감소 추세인 반면 50대부터는 증가하는 추세를 보였다. 특히, 80대 이상의 경우 매년 평균적으로 14.7%씩 증가하여 2011년 협심증 환자는 2007년에 비해 1.7 배 증가한 4만1,825명인 것으로 나타났다. 116

115 질 병 정 보 협심증 진료환자의 2007~2011년 연평균 증가율 (단위 : %) 구분 30대 이하 40대 50대 60대 70대 80대 이상 전체 남성 여성 협심증 환자의 증가 이유, 협심증 예방 및 관리방법 양주영 교수 국민건강보험 일산병원 심장내과 보이는데, 이는 젊은 연령층에서 건강에 대한 관 심도가 증가하면서 운동이나 건강식을 하는 것 이 영향을 주며, 주기적인 검진을 통해 위험인자 협심증 환자가 증가하는 이유 - 협심증 환자가 점차로 증가하는 이유는 식단이 를 미리 발견하고 이에 대한 적극적인 대처를 해 왔기 때문인 것으로 판단된다. 서구화됨에 따라 고혈압, 당뇨병 등과 같은 만 성질환이 증가하게 되어 운동부족, 비만, 과도 한 스트레스 등과 같은 동맥경화증의 위험인자 가 되는 질환이 증가하게 되고, 최근 의학적인 발전으로 평균 수명이 연장됨에 따라 고령인구 가 늘어나게 되고, 합병증인 동맥경화증의 증가 에 따라 협심증 환자가 증가하게 된다. 협심증 예방 및 관리요령 - 협심증은 동맥경화증이 원인이므로 주요한 위 험인자인 고혈압, 고지혈증, 당뇨병의 철저한 관 리가 필요한데, 이러한 관리를 위해서는 적절한 약물치료와 함께 생활요법이 병용되는 것이 중 요하다. - 생활요법은 일주일에 3회 이상 운동을 하고, 저 50대 이상에서 협심증 환자가 증가하는 이유 - 협심증의 주된 원인은 관상동맥의 동맥경화증 으로서, 혈관의 노화현상을 일컫는 동맥경화증 은 20대부터 발생이 시작된다. 최근 들어서는 동맥경화증을 악화시키는 고혈압, 당뇨, 흡연 등으로 인해 동맥경화증의 진행이 빠르며, 협심 증을 일으킬 정도로 진행되는 기간이 20~30년 정도 되기 때문에 50대 이상에서 협심증이 많 이 발생하게 된다. 염식, 저지방 음식의 섭취와 야채, 생선과 같은 건강식을 하는 것이 중요하다. - 흡연자는 절대로 금연하여야 하며, 고혈압이 있 는 경우는 생활요법과 함께 항고혈압제를 투여 하여 적정한 혈압을 유지하는 것이 중요하고, 중 년 이후에는 이상지질혈증이 자주 나타나기 때 문에 필요한 경우에는 항고지혈증제제를 복용하 여야 한다. - 당뇨병의 경우에도 생활요법과 함께 적절한 약 물치료를 시행하며 꾸준히 관리를 하는 것이 중 20대~40대에서는 환자가 감소한 이유 - 협심증의 환자가 20~40대에서 점차 감소추세를 요하다. 또한 당뇨병의 경우 무증상 협심증의 발 생빈도가 높으므로 심혈관질환에 대한 정기적인 CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE MARCH 2013 Vol

116 Clinical Information 질 병 정 보 검사가 필요하다. - 이밖에 무엇보다 중요한 것은 이러한 위험인자의 관리도 중요하지만 정기적인 건강검진을 통하여 위험인자를 조기에 발견하고 이를 통하여 위험 인자의 관리를 철저히 하는 것이 협심증 예방에 중요하다고 볼 수 있다. 협심증의 원인에 대해 국민건강보험공단은 협심증 이 동맥경화증에 의한 질환이므로 동맥경화증을 일 으키는 여러 가지 위험인자가 원인이 되는데 잘 알려 진 위험인자는 고혈압, 고지혈증, 흡연, 당뇨병이 있으 며, 그 외에도 비만, 고령, 운동부족, 심장질환의 가 족력, 폐경기 이후의 여성에서도 동맥경화증이 잘 발 생하는 것으로 알려져 있다 설명한다. 국민건강보험공단은 협심증의 증상에 대해 협심증 은 관상동맥경화증에 의하여 심장근육으로 가는 혈 류를 차단하게 되므로 안정시에는 별다른 이상증세 가 없으나 활동시나 스트레스를 많이 받게 되면 가슴 앞 쪽으로 통증을 느끼게 되고 심한 경우 목이 땡기 거나 왼쪽 팔로 뻗치게 되기도 하고, 등 쪽으로 방사 되기도 한다. 이러한 증세는 안정시에 증세가 소실되 지만 이러한 흉통이 운동시뿐 아니라 안정시에도 흉 통이 지속되면 심근경색증이 의심되므로 즉시 병원 을 찾아가도록 하여야 한다. 고령의 협심증 환자는 흉통이 아니고, 호흡곤란이나 소화불량증세로 오기 도 하며, 여성 협심증 환자의 경우에는 이러한 운동 시 흉통이 발생하는 경우가 많기는 하지만 남성과는 달리 비전형적인 증상, 즉 두근거림이나 호흡곤란, 답 답한 증세를 호소하거나 불안 증세를 보이는 경우가 있어 협심증 외의 다른 질환으로 오인되어 치료가 늦 어지는 경우가 많다 국민건강보험공단은 협심증의 치료법에 대해 협심 증은 동맥경화증이 주된 원인이므로 약물치료를 실 시하게 되면 흉통을 완화시킬 수가 있다. 그러나 약 물치료에 의하여 충분한 치료가 이루어지지 않은 경 우 관상동맥조영술을 통하여 협착의 정도를 확인하 고 심한 경우 풍선확장술, 그리고 스텐트(금속망)를 삽입하여 심장으로 가는 혈류를 회복하게 되면 증세 의 완화뿐 아니라 급성심근경색증과 같은 합병증을 예방할 수 있다. 고 한다. 118

117 질 병 정 보 1. 협심증 환자 건강보험 연령대별 성별 진료인원 현황 (단위 : 명) 전체 30대 이하 40대 50대 60대 70대 80대 이상 구 분 2007년 2008년 2009년 2010년 2011년 연평균 증가율 (%) 전체 455, , , , , 남성 237, , , , , 여성 217, , , , , 전체 30,175 25,356 22,740 19,795 18, 남성 19,265 16,892 15,239 13,266 12, 여성 10,910 8,464 7,501 6,529 5, 전체 56,719 51,997 49,437 46,292 44, 남성 35,073 32,782 31,913 30,645 29,793-4 여성 21,646 19,215 17,524 15,647 14, 전체 108, , , , , 남성 60,044 60,971 64,308 68,432 74, 여성 48,075 46,092 46,296 47,471 49, 전체 138, , , , , 남성 70,563 75,088 78,830 85,111 89, 여성 68,030 68,327 68,614 70,815 71, 전체 97, , , , , 남성 42,996 47,760 53,118 59,873 67, 여성 54,342 59,072 64,013 69,344 76,759 9 전체 24,132 27,382 31,258 36,072 41, 남성 9,519 10,912 12,512 14,407 16, 여성 14,613 16,470 18,746 21,665 25, CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE 주 1) 수진기준(약국제외), 2011년은 2012년 6월 지급분까지 반영 2) 건강보험 급여실적(의료급여 제외)이며, 비급여는 제외 3) 진단명이 확정되지 않은 상태에서의 호소, 증세 등에 따라 1차 진단명을 부여하고 청구한 내역 중 주진단명 기준으로 발췌한 것이므로 최종 확정된 질병과는 다를 수 있음 MARCH 2013 Vol

118 구대원 교수 김도원 교수 김우경 교수 김제종 교수 김형옥 교수 김 탁 교수 노병인 교수 노영무 교수 박석돈 교수 박창규 교수 박천욱 교수 서기석 교수 심찬섭 교수 안규종 교수 안성구 교수 안유헌 교수 양승철 교수 오병훈 교수 이병돈 교수 이상철 교수 원영호 교수 전재윤 교수 최광성 교수 한치화 교수 * 클리닉저널은 120 월 1회 발행하는 의료전문학술지입니다.

119 KIMES 2013 제29회 국제의료기기 병원설비전시회 (KIMES 2013) 국내 최대의 의료기기 병원설비 전시회! 사상 최대 규모로...3월 21일부터 24일까지 서울 삼성동 COEX전시장 전관에서 개최 37개국 1,015개사 참가, 첨단의료장비를 한 눈에! 국민보건 향상과 의학술 발전 및 의료, 병원 관련산업의 활성화를 위한 국내 최대 의료인의 축제인 제29회 국 제의료기기 병원설비전시회(KIMES 2013)가 3월 21일(목)부터 24일(일)까지 4일간 서울 삼성동 코엑스전시장 (COEX) 전관에서 개최된다. 한국이앤엑스와 한국의료기기공업협동조합, 한국의료기기산업협회가 공동으로 주최하고 지식경제부, 보건복지 부, 서울특별시, 식품의약품안전청, KOTRA, 한국보건산업진흥원, 대한의사협회, 대한병원협회, 한국여자의사 회, 대한간호협회, 대한의료기기판매협회, 의학신문사 등 관련기관과 단체가 후원하는 KIMES 2013 전시회는 코 엑스(COEX)전시장 1층,3층 전관과 B홀 로비 등 총 37,000m2의 규모로 개최된다. 행복의 가치를 실현하는 의료의 세계 의 주제로 열리는 이번 KIMES 2013 전시회에는 467개사의 국내 제조 업체를 비롯하여 미국 106개사, 중국 89개사, 독일 79개사, 대만 59개사, 일본 57개사, 이탈리아 25개사, 스위스 18개사 등 37개국 1,015개사의 업체가 참가하여 첨단의료기기, 병원설비, 의료정보, 관련용품 등 3만여점을 전 시 소개한다. 특히, 영상진단장비사인 국내의 삼성, 동강메디칼시스템, 리스템, JW중외메디칼, 메디엔인터내셔날, 알피니언, HDX 등은 물론 GE, Philips, Siemens, Shimadzu, Fuji Film 등 세계적인 기업의 참가와 헬스케어의 자원메 디칼, 바이오스페이스, 소독기의 한신메디칼, 의료정보의 비트컴퓨터, LG U+와 약품포장기를 생산하는 JVM, 물 리치료기의 대성마리프, 스트라텍 등 국내외 대표적인 기업들이 모두 참가한다. 전시기간중에 내국인 6만명과 70개국에서 2천 5백명의 해외바이어가 내방할 것으로 예상되며, 이번 전시회를 통하여 1조 5천억원의 내수상담과 4억 9천만불 이상의 수출상담을 통하여 우리제품의 우수성을 재확인함으로써 수입대체의 효과는 물론 수출증대에도 크게 기여할 것으로 보인다. 주요 전시분야로는 진찰 및 진단용기기 169개사, 임상 검사용기기 49개사, 방사선관련기기 65개사, 수술관련기 기 119개사, 치료관련기기 89개사, 재활의학 물리치료기 199개사, 병원설비 및 응급장비 89개사, 안과기기 16개 CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE MARCH 2013 Vol

120 사, 치과관련기기 35개사, 중앙공급실장비 32개사, 의료정보 32개사, 한방기기 44개사, 피부미용 및 건강관련기 기 185개사, 그밖에 제약, 의료부품, 의료서비스, 의료용품 등 의료 관련업체가 골고루 출품하여 최근 의료환경 의 변화를 반영하는 새로운 제품들이 대거 선보인다. 최신의 정보, 다양한 정보교류의 장! 전시장 구성도 관람인의 편의를 위하여 제품에 따라 1층 Hall A는 치료 및 의료정보관, Hall B는 헬스케어 및 재활기기관, 3층 Hall C는 검사 및 진단기기관, Hall D는 진단 및 병원설비관으로 구분하여 진행된다. 또한 Hall A4실에 점차 관심이 높아가고 있는 의료기기부품 특별관을 마련하였다. 전시회 기간동안 COEX 컨퍼런스센터에서는 의료기기 정책 및 실무 세미나, 의료산업 및 의학술 세미나, Global Trade Conference 를 비롯하여, 방사선사 국제학술대회, 서울시 물리치료사회 학술대회, 의료기기임상 시험센터 학술대회와 전문의료인을 위한 특별강좌 가 34회의 주제로 3월 23~24일에 걸쳐 의협신문, 의학신문, 보건신문, 청년의사 등 의학전문지와 의사이야기 주관으로 열리는 등 관련 세미나가 총 110회 주제로 진행됨으로 써 전문의 및 의료관계인에게 수준 높은 의료정보를 제공할 수 있을 것으로 기대된다. 국내 지자체에서는 원주시, 경상남도, 대구시 등에서 공동관을 구성하여 참가하였으며, 대학의 개발센터나 의 용공학과의 참가는 물론 전북대학교병원, 삼성서울병원, 원주의료기기 임상시험센터 등의 임상의료기기시험센터 병원들의 참가로 산/학/연간의 의학술 정보교류의 장도 함께 마련된다. 해외국가관(Pavilion)은 기존의 일본, 중국, 대만, 파키스탄은 물론 독일, 미국, 헝가리 등이 새롭게 참가하여 국가별로 특화된 정보를 제공할 수 있을 것으로 보인다. 또한, 3월 19~20일에 COEX 인터콘티넨탈호텔에서 열리는 EU Gateway 프로그램인 유럽연합 헬스케어 의 료기술 우수기업 초청전시회와 연계하여 기술설명회 및 기술정보교류는 물론, 러시아, 인도네시아, 베트남의 구 122

121 KIMES 2013 매사절단을 유치하여 수출상담의 장을 제공하 고, 몽골 의공학회장을 비롯하여 병원관계자도 초청하여 국내의 향상된 의료수준을 보여 줄 기 회를 마련하였다. 특히, KIMES 2013은 지식경제부가 선정한 2013년도 대한민국 Global Top 전시회 로 5년 연속 선정됨에 따라 전시회의 국제화를 위하여 해외 의료관계인 및 의료관련 기자의 초청은 물 론 국내의료제조업체의 수출증대를 위하여 참 가업체의 해외바이어 초청에 따른 체재비를 지 원하여 많은 해외바이어를 KIMES 기간 중에 유치함으로써 바이어와의 실질적인 상담을 할 수 있도록 하고 있다. KIMES 사무국에서는 KIMES를 방문하는 해외바이어를 위해 KIMES 각 전시장입구에 외국인 무료통역센터를 설치하여 서비스를 제공 받을 수 있도록 마련하고 있으며, 교통편의를 위 해 송파 탄천주차장과 COEX간 무료셔틀버스 도 운영한다. 개장시간은 오전10시부터 오후6시까지이며, 지방에 근무중인 의료관계인을 위하여 토, 일요 일에도 전시한다. 입장료는 1만원이며, 오는 3월 17일(일)까지 KIMES 홈페이지에서 사전등록시 무료입장이 가능하다. 상세한 사항은 전시회 실무 주최측인 한국 이앤엑스 KIMES 2013 사무국(전화.(02) )이나 홈페이지( 이용하 면 된다. CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE MARCH 2013 Vol

122 전시회 개요 1. 명 칭 : KIMES 2013 제29회 국제의료기기 병원설비전시회 29th Korea International Medical & Hospital Equipment Show 2. 주 제 : 행복의 가치를 실현하는 의료의 세계 Realizing the Happiness through the Medical World 3. 목 적 : 국내외의 우수한 의료기기 및 병원설비를 전시, 소개하여 국민 보건향상과 의학술 발전은 물론 의료설비의 개선을 통한 병원설비의 현대화와 국내 의료기기산업의 발전과 수출확대에 기여코 자 함. 4. 전시기간 : 2013년 3월 21일(목) 24일(일) (4일간) 5. 개장시간 : 오전 10시 오후 6시 (토,일요일 포함) 6. 장 소 : 코엑스전시장(COEX) A,B,C,D Hall 전관 7. 주 최 : 한국이앤엑스, 한국의료기기공업협동조합, 한국의료기기산업협회 8. 후 원 : 지식경제부, 보건복지부, 서울특별시, 식품의약품안전청, KOTRA, 한국보건산업진흥원, 대한의사협회, 대한병원협회, 한국여자의사회, 대한간호협회, 대한의료기기판매협회, 의학신문사 9. 전시규모 : COEX전시장 전관 (37,000m²) 124

123 KIMES 2013 Hall A(1층) - 치료기기 및 의료정보관 Hall B(1층) & Lobby - 헬스케어 및 재활기기관 Hall C(3층) - 진단 및 검사기기관 Hall D(3층) - 진단 및 병원설비관 Hall A4(1층) - 의료기기 부품 특별관 10. 전시품목 진찰 및 진단용기기 임상, 검사용기기 방사선관련기기 수술 관련기기 및 장비 치료 관련기기 재활의학, 물리치료기 안과 관련기기 치과 관련기기 중앙공급실 관련기기 병원설비 및 응급장비 의료정보시스템 한방 관련기기 제약 관련기기 피부미용 및 건강 관련기기 의료기기부품, 소재/서비스 의료용품, 소모품, 기타 11. 출품현황 : 37개국 1,015개사 12. 홈페이지, [email protected] 13. 개장식 일 시 : 3월 21일(목) 오전 11시 장 소 : COEX Hall A1 입구 참석자 : 관련정부기관장, 관련단체장, 주최자, 후원자, 출품업체 등 CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE MARCH 2013 Vol

124 국가별 출품현황 국 가 명 출품업체수 국 가 명 출품업체수 국 가 명 출품업체수 한 국 467 아일랜드 2 싱 가 폴 4 호 주 3 이스라엘 5 스 페 인 1 오스트리아 5 이탈리아 25 스리랑카 1 벨 기 에 4 일 본 57 스 웨 덴 3 헝 가 리 6 요 르 단 1 스 위 스 18 인 도 3 말레이시아 9 대 만 59 캐 나 다 7 멕 시 코 1 태 국 2 중 국 89 네덜란드 8 아랍에미레이트 1 체 코 2 노르웨이 2 영 국 11 덴 마 크 7 파키스탄 82 미 국 106 핀 란 드 5 폴 란 드 2 베 트 남 2 프 랑 스 8 루마니아 1 독 일 79 러 시 아 1 총 37 개국 1,015 개사 (국내 대리점 140개사 미포함) 품목별 출품현황 제품코드 출 품 품 목 출품업체수 1 진찰 및 진단용기기 / Consultation & Diagnosis Equipment 임상, 검사용기기 / Clinical Examination Equipment 49 3 방사선 관련기기 / Radiology Equipment 65 4 수술관련기기 및 장비 / Surgical Apparatus & Equipment 치료관련기기 / Cure Apparatus & Equipment 89 6 재활의학, 물리치료기 / Physiotherapy Apparatus 안과관련기기 / Ophthalmic Apparatus 16 8 치과관련기기 / Dental Apparatus 35 9 중앙공급실 관련기기 / Central Supply Equipment 병원설비 및 응급장비 Medical Accommodation & Emergency Equipment 의료정보시스템 / Medical Information System 한방관련기기 / Oriental Medicine & Equipment System 제약관련기기 / Pharmaceutical Equipment 피부미용,건강관련기기 / Cosmetic Dermatology & Healthcare Equipment 의료기기부품,소재/서비스 / Medical Device Component & Service 의료용품 소모품 기타 / Disposable Apparatus, Others

125 CLINICAL LIFE MOUNTAIN & HEALTH 상고대와 장중한 육산의 파노라마 오대산 이미종 순천향대병원 홍보팀장(글로발산악회총무) 공연소식 아르센 루팡 / 요셉 어메이징 살짜기 옵서예 / 유럽블로그 골프 슬라이스 원인과 방지법 최여진 프로

126 CLINICAL LIFE mountain & health 상고대와 장중한 육산의 파노라마 오대산 백두대간 중심에 위치한 불교성지 이미종 순천향대병원 홍보팀장 글로발 산악회총무 128

127 오대산 어찌하다 보니 지난해 12월 중순부터 2월초까지 매주말마다 설상산행을 즐겼다. 선자령, 능경봉, 제왕산, 유명산, 오대산까지... 특히 오대산 비로봉은 1월 19일과 2월 2일 등 두 번이나 정상을 밟았기에 그 대기록(?)을 소개한다. 백두대간 중심축에 위치한 오대산은 대간을 중심으로 오대산 지구와 소금강 지구로 나뉜다. 비로봉 정상을 기준 으로 동대 너머 청학산 쪽을 소금강 지구, 평창 쪽으로 내려가는 오대산 지구로 구분한다. 산봉우리 대부분이 평 평하고, 봉우리 사이를 잇는 능선 또한 경사가 완만하고 평탄한 편이다. 예로부터 삼신산(금강산, 지리산, 한라산)과 더불어 국내 제일의 명산으로 꼽던 성산이다. 오대(동대,서대,남대, 북대,중대)에는 각각 1만의 보살이 상주하고 있어 문수신앙의 본산으로, 오만보살이 상주하는 불교의 오대성지 로 알려져 있다. 해발 1,563m의 비로봉을 주봉으로 동대산(1,434m), 두로봉(1,422m), 상왕봉(1,491m), 호령봉(1,561m) 등 다섯 봉우 리가 병풍처럼 늘어서 있고 동쪽으로 노인봉(1,338m)이 위치한다. CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE 첫 번째 산행은 출발이 늦어 상원사에서 비로봉을 왕복하는 코스를 탔다. 두 번째는 상원사 주차장을 출발해 적 멸보궁 비로봉 상왕봉 북대사 상원사 주차장을 잇는 코스를 밟았다. 두 번 모두 전날 지독한 과음으로 상원사까 MARCH 2013 Vol

128 CLINICAL LIFE mountain & health 지는 거의 시체가 돼서 도착했다. 영동고속도로 진부IC에서 월정사 쪽으로 방향을 잡는다. 월정사와 전나무 숲길을 지나 8킬로미터 쯤 더 가면 상원사 주차장이다. 이곳이 오대산 산 행 기점. 상원사 앞을 지나 10여분 정도 걸으면 큰 길이 사라지고 본격적인 산길이 이어진다. 구렁이 기어가듯 굽이굽이 사자암까지 오른다. 산중턱에 계단식으로 자리를 잡은 절집을 벗삼아 잠깐 숨 을 돌리고 아이젠도 점검한다. 적멸보궁 까지는 참배객들을 위해 눈을 잘 치워 놓았다. 부처님의 진신사리를 모셨다는 적멸보궁 터는 용이 여의 주를 문 지세 중 여의주에 해당하는 자리라 천 하 명당이라는 소리를 들은 듯하다. 적멸보궁을 벗어나면 진정한 겨울산의 진수를 보게 된다. 구급함이 있는 곳까지는 평평하지만 이 후 비로봉까지는 가파른 길이 이어진다. 허벅지에 근육이 더 단단해 지는 듯한 느낌이다. 거친 숨을 몰아쉬며 오르다 보면 하늘이 점점 넓어진다. 이내 비로봉 정상이다. 적멸보궁에서 비로봉까지는 경사가 급하지만 1시간 정도면 오를 수 있다. 정상에서의 조망은 산을 오르면서 본 것과 사뭇 다르다. 능선을 중심으로 서쪽으로는 새 하얀 상고대가 절정이고, 동쪽으로는 장중한 겨울 육산의 파노라마가 펼쳐진다. 힘들었던 여정은 상쾌하게 트 이는 가슴에 모두 지워져 버린다. 산행에서 느끼는 짜릿함...카타르시스다. 장갑을 벗고 기념촬영을 한 두컷 찍다보니 금새 손 이 얼어온다. 볼 살을 뗄 것 같은 바람도 장난이 아 니다. 이를 두드려 떨며 정상을 비켜 앉으니 완전 딴 세상이다. 바람은 간 데 없고 포근한 겨울 산에 푹 안긴 느낌이다. 밤잠설치며 정성스레 준비한 꼬막요리에 브랜디 를 정상주로 한 모금 물어 넘겼다. 밤 늦도록 술에 시달린 위장이 난리를 피운다. 또야... 미친 놈... 갑자기 몇 년전 병원산악회에서 비로봉을 왔을 때 가 떠오른다. 술은 못 챙기고 냉장고에 보관 중이 130

129 오대산 북대사 근처부터는 임도를 따라 4 5km 를 걸어야 상원사 주차장이다. 고불고불 완만한 내리막길이다. 다소 지루한 느낌 이다. 상원사 주차장에 도착해 시계를 보 니 오후 4시 50분. 산행시간 6시간, 12 13km정도 걸었다. 산행의 마무리는 물회로 결정. 차를 달려 사천항 근처 장안횟집을 찾았다. 입맛에 따라 가자미물회와 한치물회를 택했다. 매콤 달콤한 양념에 싱싱한 가자미 한치 가 침샘을 자극한다. 오늘도 사고 없이 정 겨운 산행을 마친 것에 감사하며 잔을 부 딪친다. 모든 것을 위하여... 던 과메기만 안주로 들고 왔더니 일 행 중 아무도 술을 가져온 사람이 없 었다. 너무나 단백하고 모범적인 산 행, 정상주의 쾌감은 당연히 다음을 기약 할 수밖에. 자리를 털고 상왕봉으로 향했다. 상 왕봉까지 이어지는 1시간여 길은 오 르내림이 거의 없는 평탄한 능선길이 다. 헬기장을 두 개 지나고 주목군락 도 지난다. 자작나무도 많이 눈에 띤 다. 무엇보다 절정을 이룬 상고대가 일품이다. 혼자 보기 아까워 가슴에 담고, 휴대폰 카메라에도 담았다. 상 왕봉을 지나 800여미터 내려오면 두 로봉 방향과 북대사 상원사 주차장 방향으로 길이 갈린다. CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE MARCH 2013 Vol

130 CLINICAL LIFE culture 아르센 루팡 뮤지컬 일시 : 2013/02/14 ~ 2013/05/05 장소 : 블루스퀘어 삼성카드홀 출연 : 김다현, 양준모, 서범석, 이기동, 박영수, 안유진, 배다해... 관람시간 : 150분 (인터미션 : 20분) 1770년, 오스트리아 비엔나 1910년, 프랑스 파리. 루팡의 게임은 이미 시작되었다. 역사 속 비운의 왕비 마리 앙투아네트. 1910년 그녀의 보석들이 차 례로 사라진다. 사라진 보석의 자리에 남겨진 루팡의 푸른 장미. 하지만, 왕가의 보석을 노리는 것은 루팡 뿐이 아니었다. 자신의 존 재를 드러내지 않는 그들은 루팡에게 살인 누명까지 씌운다. 루팡의 범죄를 막으려는 가니마르 경감과 영민한 소년 이지도르의 추격에 포위망은 점점 좁혀오고 루팡의 여인 넬리까지 절체절명의 위기에 처한다. 왕가의 보석은 주인을 옮겨가며 저주의 그림자를 드리우고, 훔치고 훔치 는 혼전 속에 100년간 숨겨온 진실이 드러난다. 비운의 역사를 간직한 왕가의 보물. 숨막히는 사건 속에 드러나는 진실. 그 누구도 예상 할 수 없는 치밀한 반 전. 루팡의 게임은 이미 시작되었다. 요셉 어메이징 Joseph and the Amazing Technicolor Dream Coat 뮤지컬 일시 : 2013/02/12 ~ 2013/04/11 장소 : 샤롯데씨어터 출연 : 송창의, 조성모, 정동하, 임시완, 김선경, 최정원, 리사... 관람시간 : 130분 (인터미션 : 20분) 야곱에게는 12명의 아들이 있었는데, 그 중 요셉은 다른 형제들을 제치고 아버지의 사랑을 독차지 한다. 요셉은 총명하고 영특한데다 해몽에도 밝았지만, 형제들은 항상 이상한 꿈 이야기만 하는 요셉 을 마땅치 않아 한다. 게다가 야곱이 형제들의 양을 팔아 아름다운 형형색색의 코트를 요셉에게만 선물하자 질투와 불만이 극에 달한 다. 형제들은 질투에 눈이 멀어, 지나가던 상인에게 노예로 팔아버 리고 아버지에게는 요셉이 죽었다고 이야기 한다. 노예가 된 요셉은 이집트의 대부호 포티파의 집으로 팔려가고, 성 실함으로 주인의 신뢰를 얻지만, 포티파 부인의 모함으로 감옥에 갇 히게 된다. 기약 없는 감옥 생활 중, 함께 수감된 파라오의 제빵사 와 시종장의 이상한 꿈을 해몽해 주고, 그 때 마침 이상한 꿈에 시달리고 있던 파라오는 이 이야기를 듣고 요셉 을 불러들이는데

131 공연소식 살짜기 옵서예 뮤지컬 일시 : 2013/02/16 ~ 2013/03/31 장소 : 예술의전당 CJ토월극장 출연 : 김선영, 최재웅, 홍광호, 송영창, 박철호, 김성기, 임기홍... 관람시간 : 140분 (인터미션 : 20분) 제주도 어느 바닷가 제주목사 를 따라 서울로 가게 된 정비장 은 옛 연인인 천하일색 제주 기생 애랑 을 떼어놓고 가려하지만 이를 눈치챈 애랑 은 돈도 비단도 필 요 없으니 정표로 앞니를 하나 빼어주고 가라며 혼쭐을 내준다. 여색을 좋아하는 신임목사는 여다( 女 多 )의 섬인 제주에 부임하여 신이 나지만 죽은 아내와의 약속을 지키기 위해 여색을 멀리하는 배비장 이 달갑지 않아 배비장 의 지조와 절개를 깨기 위해 비장들 과 방자 와 모 의하여 애랑 에게 배비장 을 유혹할 것을 명한다. 이에 양반들의 사랑과 지절을 믿지 못하는 애랑 은 배비장 의 지절을 꺾고, 그의 상투를 상으로 받기 위해 배비장 에게 접근한다. 애랑 의 노랫소리에 수포동 폭포까지 흘러들어온 배비장 은 애랑 의 목욕하는 모습을 엿보게 되고 그녀의 아름다움에 반 하게 된다. 배비장 의 죽은 아내가 나타나 애랑 에 대한 배비장 의 정을 만류하지만, 그 날 이후 배비장 은 애랑 의 환상에 휩싸이고 고민하다 결국 애랑 과의 정( 情 )을 택한다. 배비장 은 방자 에게 애랑 에 대한 마음을 적은 편지 를 주는데 유럽블로그 일시 : 2013/02/01 ~ 2013/05/31 장소 : 대학로 문화공간 필링 1관 출연 : 김수로, 채동현, 김재범, 성두섭, 이규형, 조강현... 관람시간 : 100분 사진 한 장을 들고 여행을 시작한 동욱은 파리 민박집에서 장기여행중인 종일을 만나게 된다. 이런저런 얘기를 나누다 친해진 그들은 함께 동행하 기로 하고 스위스로 넘어가게 된다. 그런데 아뿔사! 기차 화장실에서 일을 보던 종일과 헤어지게 된다. 그리 고 그 길에서 석호를 만난다. 바람난 여자 친구를 잡으러 유럽에 온 석호 와 의도치 않게 동행하게 된 동욱. 그들은 여행중 이탈리아에서 종일을 다시 만난게 되고, 사진 속 그곳을 알게 된다. 다음날 아침, 그곳으로 향하는 세 사람. 그러나 그 길에서 소매치기를 당하는 사 건이 벌어지는데, 과연 그들은 무사히 여행을 마칠 수 있을까? 연극 자료제공 : CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE MARCH 2013 Vol

132 CLINICAL LIFE Golf 최여진 프로_ 알기 쉽게 배워요! 슬라이스 원인과 방지법 주말골퍼인 A씨가 모처럼 골프장에서 플레이 를 갖었다. 골프연습장에서 몸을 풀구 1번홀 티 박스에 올랐다. 항상 슬라이스에 정신적인 스트 레스를 받고 있던 A씨는 이번 만큼 슬라이스를 내지 않으리라 마음을 굳게 갖었다. 하지만 A씨 의 볼은 치기 쉬운 페어웨이를 지나서 우측으로 휘고 말았다. 모든 골퍼들이 A씨처럼 한번쯤은 슬라이스를 막아보리라 마음을 먹지만 쉽지가 않다. 이번호에는 아주 쉽고 편안한 레슨을 진 행하고 있는 최여진프로와 함께 슬라이스의 원 인과 방지에 대해서 알아보도록 하자. 134

133 골프 슬라이스 원인 슬라이스는 A씨처럼 휘는 볼보다는 오른쪽으로 가더라도 곧장 반듯이 가는 구질을 만드는 것이 중요하다. 슬 라이스가 난다고 해서 우측을 겨냥하지 못해 스윙을 고치는 것을 두려워 하는 경우가 많다. 제일 중요한 것은 오른쪽으로 가든 왼쪽으로 가든 볼을 곧장 보낸 후 방향을 제대로 가는 것이 중요하다. 슬라이스 원인에는 여 러 가지 이유가 있지만 한 가지 공통적인 원인에는 임팩트 순간에 클럽페이스가 열리기 때문이다. 그립과 볼의 위치를 점검해라. 슬라이스의 주원인은 임팩트 순간에 클럽페이스가 열리기 때문이다. 그립과 어드레스 자세를 잘못한 경우 슬라이스 를 내는 원인을 먼저 만들었기 때문에 생기는 현상이다. 일 반적으로 드라이버 볼 위치는 왼발뒤꿈치 안쪽 선상이 기 본인데 너무 지나치게 왼쪽으로 이동시키거나 지나치게 볼 을 좌측에 놓으면 좌측어깨 회전이 덜 되어서 헤드가 밖으 로 내려오는 현상이 생긴다. 또 그립을 오픈 시켜 잡으면 볼 이 우측으로 심하게 휘어지는 볼의 구질이 생긴다. 어드레 스 때 클럽페이스가 열려 있는 지 항상 확인한다. CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE MARCH 2013 Vol

134 CLINICAL LIFE Golf 양 발과 어깨, 눈 3박자를 직각으로 목표를 겨냥 한다. 양 발과 어깨, 눈 모두 이 3박자가 목표를 향하여 평행으로 정렬한다. 클럽페이스가 목표 방향으로 바라 보고 있고 양 발이 오른쪽으로 스 탠스를 취하게 되면(오픈스탠스) 클 럽은 밖에서 안으로 들어오게 된다. 이러한 경우 대부분 푸시 슬라이스 또는 슬라이스가 난다. 양 발과 어깨, 눈 모두 목표를 향하여 평행 으로 정렬 오픈스탠스 클럽은 슬라이스를 유발한다 어드레스 때 오른팔을 더 낮게 위치 시키고, 부드러운 상태로 유지한다. 대부분의 풀 슬라이스 골퍼들은 어 드레스 때 오른팔이 너무 높게 위치 하고 있으며, 힘이 많이 들어가 있 어 풀 슬라이스의 원인이 된다. 연 습장에서의 연습방법은 거울을 이 용하여 자세를 점검하면서 평행으 로 만드는 습관을 기르도록 한다. 어드레스 때 오른팔을 낮고 부드럽게 유지한다 연습할 때 오른팔을 더 낮게 평행으로 만드 는 습관을 기르도록 한다 일반적인 어드레스 자세 볼과 스탠스 위치가 먼 어드레스 자세 또한, 슬라이스 골퍼들은 볼의 간 격을 멀리 앞으로 위치시키고, 볼이 오른쪽으로 날아가기 때문에 목표 방향을 왼쪽으로 바라보고 셋업을 한다. 어드레스때 볼과 스탠스 위치 가 멀면 스윙으로 볼을 치기보다는 팔로 치는 스윙을 하기가 쉽다. 스윙 의 타이밍을 맞추기 어렵고 아웃- 인의 스윙을 그리기 쉽다. 136

135 골프 양 발과 어깨, 눈 3박자를 직각으로 목표를 겨냥 한다. 클럽페이스를 직각으로 가져가는데 중요한건 팔뚝의 회전과 적 절한 몸의 움직임이다 릴리스가 어느 시점에서 이루어 지고 있는 지 확인한다. 임팩트때 팔뚝이 전혀 돌아가지 않으면 임팩트존에서 클럽헤드가 오픈되고 빗맞는 샷이 나온다. 다운스윙을 평평하게 하고 목표선의 안쪽에서 볼에 접근해야 팔뚝 의 회전과 적절한 몸의 움직임도 임팩트 때 클럽 페이스를 직각으로 가져가는데 중요한 역할을 한다. 백스윙과 임팩트 후 릴리스를 일정한 크기로 연습한다. 눈을 감고 실제로 볼을 친다고 생각하고 손목이 부드럽 게 돌아가는 느낌을 가지고 왼손으로 리드하는 연습을 해보도록 하자. 일단 초보자들은 오른발을 한 걸음 뒤로 뺀다 임팩트 때 팔뚝이 전혀 돌아가지 않고 있다 어드레스 때 오른발을 30cm뒤로 빼고 평소대로 연습한다. 이 연 습은 목표선 안쪽으로 공간을 만들기 위한 것이다. 그러면 팔이 안쪽으로 떨어지고 다운스윙을 하는 샤프트가 스윙 면 위에서 머무를 수 있다. CLINICAL ISSUE CLINICAL INFORMATION CLINICAL LIFE MARCH 2013 Vol

136 CLINICAL LIFE Golf 최여진의 슬라이스 방지 연습방법 양손 분리 그립 정상적인 그립을 잡는 대신 드라이버를 야구 배트라고 생각하고 두 손의 간격을 조금 벌 린다. 그렇게 그립을 잡은 상태에서 티샷을 몇 번 해보자. 이 연습방법은 다운스윙 때 팔 뚝이 좀 더 잘 돌아가서 클럽페이스를 닫을 수 있도록 도와주고 임팩트 구간에서 적절 한 릴리스 감각을 익히게 한다. 왼손을 오른쪽 어깨에 댄다 어드레스에서 오른손으로 드라이버 를 잡고 왼손은 오른쪽 어깨에 올린 다. 오른쪽 경로에서 밀어내고 오른 팔이 몸을 지나 피니시까지 마무리 한다. 이 연습의 원리는 적절한 어 깨 회전과 백스윙에서 오른팔이 있 어야 할 위치의 감각을 익힐 수 있 다. 그리고 오른팔이 다운스윙때 정 확히 움직이도록 가르쳐 준다. 티를 높게 꽂는다 티를 높이 꽂아보면 다운스윙이 가파른지 아닌지 쉽게 확인 할 수 있다. 볼에 접근할 때 스윙 아크를 평평하게 하지 않으 면 볼이 톡 하고 위로 솟아오른다. 티를 높이 꽂은 샷이 높 이 솟구치는 걸 반복해서 보다보면 평평한 아크로 임팩트 구 간을 통과하는데 도움이 된다. 그립 스트롱 그립은 그립을 쥐어짜듯 꽉 잡는걸 말하지 않는다. 스트롱 그립이란 손이 클럽에 보다 강한 자세에 놓여 서 드로우 샷을 하게 되는 걸 의미한다. 그립을 손가락으로 잡는 것도 중요하다.

137 골프 최여진의 TIP 바람을 점검할 때 위험지역을 철저히 점검한다 바람이 불면 주위를 한번 둘러 보자. 바람의 방향에는 골프장의 기압의 영향뿐 아니라 골프장의 코스에 따라 어 느 정도의 특징과 특색이 있다. 요즘 골프장은 인위적으로 코스를 만든 곳이 많다. 이에 따라 산속에서의 바람 은 다양 하게 불 수 있으므로 주의한다. 각 골프장 마다 스코어 카드 뒷면에 코스레이아웃이 그려져 있다. 코스 레이아웃에 보고 바람의 방향을 체크하는 것이 좋다. 라운드 하기 전에 전체적인 바람 방향, 자연물 등을 이용 해 바람 방향을 점검하도록 한다. 바람을 점검할 때 피부로 느끼는 것 이 외에 나무 잎의 흔들림, 그린 위의 깃 발, 연못의 물결, 산의 위치 등 경관을 주의 깊게 살피면서 코스 공략을 하자. 바람이 부는 날에는 이런 것을 살 피며 라운드 하는 것은 중요하다. 멋있게 잔디를 날려 보는 것도 좋다. 슬라이스로 바람이 불 때 백스윙을 길고 낮게 가져간다 팔로스루는 작게 한다 슬라이스 볼은 훅 구질에 비해 약 하므로 바람의 영향을 많이 받는 다. 훅에 비해 슬라이스가 더 많 이 휜다는 것을 생각한다. 이를 더 유의 있게 생각하고 목표 방향 설 정을 신경 써야 한다. 코스는 방향에 따라 항상 달라질 수 있으므로 바람이 부는 방향도 항상 달라진다. 기본적으로 바람 은 일정한 방향으로 불지만, 우리 나라는 산악 지대가 많기 때문에 바람이 다양하게 불수 있으므로 주의한다. 이렇게 슬라이스 방향으로 바람 이 불 때는 백 스윙을 길고 낮게 가져가고 팔로스루는 반대로 작게 한다. 오른발에 평상시 보다 체중배분을 많 이 두고 스윙을 해야 약간의 드로우 볼을 구사할 수 있다. 그래야 슬라이스 바람이 불어도 페어웨이 중앙에 볼 을 보낼 수 있다. 레슨지도 최여진 프로 한국여자프로골프협회(KLPGA)투어프로 경희대학교 골프경영학과 전공 중앙대학교 신문방송대학원 석사 소속 : 피엔에프위너 저서 : 2005년 출간 최여진 프로의 센스골프 현재 J골프 3D 리얼 레슨 쉘 위 골프 진행

138 CLINICAL LIFE Golf 월간 골프회원권 시세 2월 3주차 기준 골프장 전월시세 현재시세 등락 서울/경기/강원/충청권 가평베네스트 67,000 67,000 강남300 9,500 10, 골드 6,400 6, 광릉포레스트 5,500 6, 그랜드 3,200 3, 그린힐 9,600 9, 금강 4,700 4, 기흥 13,500 13, 김포씨사이드 7,350 7, 남부 84,500 84, 남서울 10,800 11, 남촌 62,000 62,000 뉴서울 12,500 12, 뉴코리아 9,700 9, 덕평힐뷰-일반 4,000 4, 도고 2,350 2, 라데나 8,200 8, 레이크사이드 33,000 33,000 레이크힐스 9,800 10, 렉스필드 57,000 57,000 리베라 4,400 4, 마이다스밸리 30,250 29,250 1,000 발리오스(구.발안) 9,500 9,500 블루버드 3,050 3, 블루원용인(구.태영) 9,500 10, 블루헤런 7,900 7, 비전힐스 51,500 51,500 서서울 8,300 8, 서울 26,250 26, 서원밸리 20,750 20, 세종에머슨(구.에머슨내셔널) 7,850 7,850 센추리21 8,100 8,100 송추 30,500 29,000 1,500 수원-주식 6,900 7, 스카이밸리(분3500) 3,200 3, 신안 9,700 9, 신원 29,250 31,400 2,150 아난티클럽,서울(분담금) 22,500 22,500 아시아나 28,250 29, 안성 3,925 4, 양주 4,700 4,700 양지파인 3,650 3, 에머슨가족(구.중앙) 2,300 2,300 엘리시안강촌 20,500 20,500 여주-주식 3,000 3, 용평-1,2차 7,500 7, 용평-3차 7,150 7, 우정힐스 17,800 19,000 1,200 은화삼 9,200 9,200 이스트밸리 69,500 69,500 이포 3,500 3,500 인천국제 3,450 3,450 자유 8,200 8, 제일 13,750 14, 상승 한락 (단위: 만원) 골프장 전월시세 현재시세 등락 서울/경기/강원/충청권 중부 10,000 10, 지산 17,550 18, 천룡 14,500 14,500 캐슬렉스-부부 5,900 6, 코리아 7,850 8, 태광 7,100 7, 파인크리크 20,500 21, 팔팔(88) 12,600 12, 플라자용인(구.프라자) 3,950 4, 필로스 3,600 3,600 한성 6,850 6, 한양 16,950 17, 한원 4,000 3, 화산 37,500 38, 골프장 전월시세 현재시세 등락 영남권 가야-우대 8,800 8,800 경주신라-주주 7,200 7, 대구 5,600 5, 동래베네스트 11,200 11, 동부산 13,400 13, 마우나오션 7,600 7, 부곡 4,000 4,000 부산 16,500 17, 선산 5,900 5, 아시아드 20,500 20, 에이원(분10000) 15,100 15, 용원 6,850 6,850 울산 10,300 10,300 진주 7,000 7,000 창원 8,250 8, 통도파인이스트 5,300 5,300 파미힐스-주주 6,350 6, 팔공 2,900 2, 해운대(분9000) 8,900 9, 골프장 전월시세 현재시세 등락 호남/제주권 광주우대 4,900 4,900 군산(분12000) 8,400 8,400 남광주 3,300 3,300 상떼힐익산 1,700 1,700 승주 6,600 6,600 오라 4,650 4, 제주 2,800 2,800 캐슬렉스제주 1,800 1,800 태인 5,000 5,000 핀크스-1차 9,650 9,650 화순(구.클럽900) 5,150 5,150 상기 시세는 시장상황과 거래량에 따라 다소 증감이 있을 수 있습니다. ( / 140

139 클리닉저널 2013년 4월호 예고 Forthcoming Articles 4월호 경부림프절의 모든 것 경부림프선종대(림프선염)의 특징과 감별진단법 최종욱 원장 (관악이비인후과) 림프선종대의 영상학적 진단과 새침흡인검사법 전병선 전문의 (관악이비인후과) 기쿠치병 Kikuchi disease특성과 치료 이승원 교수 (부천순천향병원) 결핵성 경부림프절염 이상혁 교수 (강북삼성병원) 경부 악성림프종 김병수 교수 (고대안암병원) 경부 림프절 전이암 이동진 교수 (한림대강남성심병원) MARCH 2013 Vol

140 2013년 3월 1일 발행 (월 1회 발행) 등록번호 : 서울라 등 록 일 : 2008년 4월 25일 Health Light for Human Logo 의학의 Symbol인 Cross와 Yellow Circle로 엠블 렘화하여 Clinic Journal만의 Character로 표현한 디자인입니다. Logo Color 생명 에너지인 태양의 가시광선 중 가장 강한 빛인 노란색을 Main Color로 하여 건강의 빛이 되는 클 리넉저널의 의미를 담았습니다. 저널의 Lay-Out Symbol의 Cross를 연계하여 이미지와 내용을 구 분 짓는 Guide line으로 디자인하였습니다. 메인 이미지를 모노톤의 사람이미지로 표현하여 건 강을 위한 의학정보지의 전문성, 신뢰감, 프리미엄 의 이미지를 표현하였습니다. 저널의 Color 표지컬러는 Gray를 사용하여 Symbol의 Impact 를 강화시켰으며, 내지에서 표지와 연계한 Lemon Yellow와 Light Gray로 산뜻한 이미지를 표현하였 습니다. ISSN X 03 MARCH 2013 Vol. 54 고문 노병인 교수 (관동대 명지병원) 편집자문위원장 안성구 교수 (연세원주의대) 편집자문위원 구대원 교수 (대전을지대학교병원) 김도원 교수 (경북대병원) 김우경 교수 (고려의대 구로병원) 김제종 교수 (고려의과대학) 김 탁 교수 (고려의대 안암병원) 김형옥 교수 (가톨릭의대 서울성모병원) 노영무 원장 (부천세종병원) 박석돈 교수 (원광의대) 박창규 교수 (고려의대 구로병원) 박천욱 교수 (강남성심병원) 서기석 교수 (고신대 복음병원) 심찬섭 교수 (건국대병원) 안규중 교수 (건국대병원) 안유헌 교수 (한양대병원) 양승철 교수 (연세의대 세브란스병원) 오병훈 교수 (연세의대) 원영호 교수 (전남의대) 이병돈 교수 (순천향대병원) 이상철 교수 (서울대병원) 전재윤 교수 (연세의대 세브란스병원) 최광성 교수 (인하대병원) 한치화 교수 (가톨릭의대 여의도성모병원) (가나다 순) 발행인 한희열 편집인/주간 김성환 총괄국장 설명희 기자 김향숙, 안지영 업무제휴 메디칼트리뷴 표지디자인 이노파크 디자인실 (김주현 실장, 김수경 과장) 편집디자인 이음앤커뮤니케이션(주) (이주한 이사, 음아람 대리, 허은지) 스캔, 출력 이음앤커뮤니케이션(주) 인쇄인 권오숙 발행소 클리닉저널 주소 서울 서대문구 합동 전화 팩스 이메일 [email protected] 월간 클리닉저널의 기사나 학술원고의 저작권은 자사에 있습니다. 월간 클리닉저널은 독자 여러분의 제보, 기사문의, 의견 또는 비판을 환영합니다. 내용 및 구독문의 : 월정구독료 : 9,000원 / 1년 구독료 : 90,000원 (18,000원 할인) 계좌 : (클리닉저널) 신한은행 본지는 한국간행물 윤리위원회의 윤리강령 및 실천 요강을 준수한다.