<30332EC6AFC1FD2DC0AFB1B3BBF32E687770>

Size: px

Start display at page:

Download "<30332EC6AFC1FD2DC0AFB1B3BBF32E687770>"

영찬 승
5 years ago
Views:

1 대한내과학회지 : 제 75 권제 6 호 2008 특집 (Special Review) - 담석증의진단과관리 담석증의진단 한림대학교의과대학내과학교실 유교상 Diagnosis of gallstone Kyo-Sang Yoo, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, College of Medicine, Hallym University Anyang, Korea Gallstones are often suspected on history and clinical examination alone but symptoms may be variable ranging from asymptomatic to complications such as biliary pain, cholecystitis, jaundice, cholangitis, or pancreatitis. The clinical presentation of gallstone disease may depend on ongoing complications. Patient with gallstone usually present with characteristic biliary pain which is often situated in the right upper quadrant or epigastrium lasting more than thirty minutes to several hours. Diagnostic investigations aimed to predict the presence and location of stones include history, laboratory tests, and imaging studies. Imaging studies such as transabdominal ultrasonography, computed tomography, magnetic resonance cholangiopancreatography, and endoscopic ultrasonography, frequently confirm the diagnosis and identify the location and etiology of the obstruction. (Korean J Med 75: , 2008) Key Words: Gallstones; Choledocholithiasis 서론최근서구화되는생활양식과더불어건강진단을위한복부초음파검사나전산화단층촬영 (computed tomography, CT) 등의영상진단검사가많이시행되고있어담석의발견도증가하고있다. 담석의임상소견은담석의위치나합병증의동반여부에따라다양하게나타난다. 담석증과연관된합병증중에는응급치료를필요로하는치명적인경우도있으므로정확한진단과함께적절한치료가매우중요하다. 여기서는담석의위치에따라각각의진단방법과함께흔히동반될수있는합병증의진단에대해서도살펴보고자한다. 담낭담석의진단 1. 임상증상담석증의임상증상은다양하여담석의위치, 담낭관및담관의폐쇄여부, 합병증의발생및이차세균감염등에따라 매우다양하게나타난다. 담낭담석환자의 60~80% 는증상이없이지내다가우연히발견된다 1-3). 그러나증상이있는경우에는담도성통증 (biliary pain) 이라고하는특징적인복통을호소한다 4). 이러한담도성통증은담석이담낭경부 (neck) 또는담낭관 (cystic duct) 을일시적으로막게되면강직성연축 (tonic spasm) 이발생함으로써이로인한내장성통증이유발되어발생하는데염증의동반여부와무관하게발생할수있다 3-5). 치료의기준이되는증상의유무여부는이러한담도성통증의유무를의미하며, 소화불량, 상복부불쾌감, 복부팽만감, 트림등의위장증상은담석증환자들이흔히호소하는증상이기는하나담석과의인과관계는명확하지않아일반적으로담석에의한증상으로간주하지는않는다 3, 6). 담석에의해발생하는담도성통증의특징은상복부혹은우상복부의통증이적어도 30분이상수시간지속되며, 그강도도중등도이상의강도로대개일정하다. 그러나통증이 6시간이상지속되는경우에는단순한담도성통증이상의급성담낭염으로진행했을가능성을시사한다 3, 5). 또한통증이주

2 - Kyo-Sang Yoo. Diagnosis of gallstone - 로밤에증상이나타나는경우가많고때로는등이나우측어깨로의방사통을호소할수도있으며증상이나타나는간격은수개월에서수년에이르기까지불규칙하다 1, 3). 이러한담도성통증의특징중에서가장중요한것은통증이수분간격으로반복되는간헐적인통증이아니고적어도 30분이상은꾸준하게지속된다는점이다. 외래를방문하는환자들이흔히호소하는증상중에수분정도로짧은시간지속되며주기적으로반복되는통증은대부분담석에의한통증으로생각하기어렵다. 따라서통증의강도가일정하게지속되는양상으로나타나기때문에통증의악화와완화가반복되는산통 (colic) 과는구분이되므로흔히사용하는담도산통 (biliary colic) 이라는용어는잘못된용어라고할수있다 7). 또한흔히식사특히지방식을섭취한후에증상이유발된다고알려져있으나절대적인것은아니며실제로그렇지않은경우도흔하다 8). 또다른특징으로는전형적인담도성통증이지속된이후에는통증이거의소실된다는점이다 9). 대부분밤에지속적인심한통증을겪고난이후에새벽에는증상이소실되어다음날혹은그이후에는흔히증상이없거나미미한경우가많기때문에환자가병원을방문하지않거나방문하더라도초음파검사등을원하지않는경우가많아담낭담석을진단하지못하는경우도많다. 이러한담도성통증을한번이라도경험했던환자들은 58~72% 의높은빈도로통증이재발하며합병증의발생위험이 1~2% 로증상이없는환자의 0.1~0.2% 와비교하여높다 10-12). 이러한담도성통증은특징적인증상을통하여담석증의가능성을의심하여진단하는데에도도움을주지만담낭담석의경우진단된후에도치료로담낭절제술을시행할것인지를결정하는기준이될수있기때문에매우중요하다. 담낭담석을가지고있는환자라고하더라도담석과는관련이없는여러원인에의하여복통이발생할수있으므로, 복통의특징을잘평가하여원인이담석에의한것인지감별진단하는것이반드시필요하다. 단순히담낭담석환자가복통을호소한다고하여증상이있는담낭담석환자로간주하여수술을권유하는경우, 필요없는담낭절제술을시행할수있을뿐아니라수술후에도복통이지속될수있으므로매우주의하여야한다. 2. 영상진단복부초음파검사는여러가지의장점때문에담낭담석의진단에있어서일차적으로선택된다. 담낭담석의진단에서예민도와특이도가 95% 이상으로매우높고비침습적이 며방사선노출이없으면서주변구조의상태를파악할수있는장점이있다 13). 그러나환자가지나치게비만하거나담낭주변의장내가스나상당한양의복수등에의해진단율이떨어지는단점도있다 14). 담낭담석의특징적인초음파소견은고에코성의음영이담석의전방부로관찰되고담석의뒤쪽으로는후방음영 (posterior acoustic shadowing) 이관찰되며환자의체위를변동하였을때담석의움직임을관찰할수있다. 그러나초음파검사에서담낭관에위치한담석은찾기힘들고담낭벽에인접한장내가스혹은위나십이지장내부의가스나알약등이담석으로오인될수있으며, 담낭이접혀있는경우에는접힌담낭벽이담석으로오인될수도있기때문에주의해야한다 15). 한편복부 CT는스캔영상의간격이보통 5 mm 이상이기때문에작은담석은놓치기쉬우며, 콜레스테롤담석등의칼슘성분이적은담석은크기가그이상이라고하더라도고음영의석회화된병변으로관찰되지않아합병증을동반하지않은담낭담석의진단에는유용하지않다 16, 17). 그러므로 CT 소견에서담낭내에담석이관찰되지않는다고하여담낭담석의가능성을완전히배제해서는안되며, 임상적으로담낭담석이의심될경우에는초음파검사등을통하여담낭담석의여부를다시반드시확인해야한다. 담낭담석환자의약 15% 내외에서총담관혹은간내담관의담석을동반하는것으로알려져있지만이를확인하기위하여일률적으로내시경역행담췌관조영술 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 혹은자기공명담췌관조영술 (magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP) 등의검사를필요로하지는않는다. 간기능검사의이상을보이거나초음파혹은 CT에서담관의확장소견이보이면총담관혹은간내담관에담석이있을가능성이높으므로이러한경우에선택적으로 ERCP 혹은 MRCP가필요하다 18). 3. 합병증의진단 1) 급성담낭염증상이있는담낭담석환자의약 15~30% 에서는담낭관을막고있는담석이빠져나오지않고염증이발생하며담낭관폐쇄가진행되어담낭의압력이비가역적으로증가하여급성담낭염을일으키게된다. 급성담낭염환자의약 3/4 에서는이전에담도성통증을경험한병력이있다 19). 임상증상으로는전형적인담도성통증이 6시간이상지속되고통증의강도가심해진다면급성담낭염을강력히의심

3 - 대한내과학회지 : 제 75 권제 6 호통권제 580 호 해야한다. 심한오심과구토도급성담낭염에서동반될수있으며일반적으로는통증에이어서발생하는경우가많다. 그러나구토가장폐쇄증이나급성췌장염에서처럼강하거나지속적이지는않다 5). 열은대부분 39 이하이지만괴저 (gangrene) 나천공등이동반되면 39 이상의고열을나타내기도한다 20). 그러나노인에서는증상이전형적이지않을수있는데 27% 에서는우상복부통증이없을수있고, 열도 45% 에서는동반되지않는다 21). 신체검사에서는대부분우상복부에압통이있으며약 1/3 에서는담낭이만져지기도한다. 급성담낭염에서특징적인소견인 Murphy 징후는검사자가환자의우상복부에손을대고환자에게깊은들숨을쉬게하면통증이심해지거나통증으로인해호흡을중단하게되는것을말한다 19). 검사실소견으로는백혈구가증가하고, 총담관의폐쇄를동반하지않아도경미한트랜스아미나제, 알카라인포스파타제, 아밀라제, 리파제의상승소견이있을수있으며, 2~4 mg/dl 정도의총빌리루빈상승도드물지않다. 백혈구가 15,000/mm 3 이상이면서중독성증상을보이면괴사성담낭염, 담낭천공, 화농성담관염의동반을의심해야한다 5). 황달소견을보일수있지만경미하여빌리루빈치는 4 mg/dl 를넘지않으며이보다증가된경우에는담관담석이동반되었는지확인해야하며, 때로는급성담낭염의드문합병증인 Mirrizzi 증후군을의심하여야한다 22). 한편빌리루빈치가 4 mg/dl 이상으로증가하거나아밀라제가현저하게상승되어있으면담관담석의동반여부와함께담석성췌장염에대한조사가필요하다 23). 영상진단으로는무증상담낭담석과마찬가지로급성담낭염이의심되는경우에도복부초음파검사가일차적인진단방법이다. 급성담낭염의초음파소견은담낭내의담석과함께담낭벽의두꺼워짐 (4 mm 이상 ), 담낭주위의체액고임, 담낭의확장 ( 횡경 5 cm 이상 ), 초음파 Murphy 징후 (sonographic Murphy s sign) 등의소견이관찰된다. 초음파 Murphy 징후는초음파탐촉자로담낭부위를압박할때압통이유발되는것을이르는데민감도는 63% 로낮지만 94% 의매우높은특이도를보이는소견이다 13, 24). 담낭벽의정상두께는간실질에인접한담낭의전벽에서초음파가수직으로통과하는부위를측정하는데정상은 2 mm 이내이나 3 mm 이상이면비후가있다고판단하며, 4 mm가넘으면병적인상태를고려하는것이좋다 20). 심한염증으로담낭벽이괴사를일으키면담낭이천공되고담낭주위에농양을형성하거나복막전체로퍼진다. 초음파검사나 CT에서담낭 벽이불규칙하고너덜너덜하거나구멍이있으면괴사성담낭염을강력히시사한다 17). 임상적으로혹은초음파검사에서급성담낭염의진단이확실하지않은경우에는방사성의약품을이용한간담도스캔을이용하여담낭관의폐쇄여부를확인하는것이진단에도움이된다 25, 26). 정상에서는 30~60분이내에담낭을관찰할수있지만 60분이지나도담낭이관찰되지않으면담낭관의폐쇄를의심할수있다 25, 27). 복부 CT에서급성담낭염은 3 mm 이상의담낭벽의비후, 담낭점막의조영증강, 담낭내담석이관찰될수있고, 담낭주위의간이조영증강되는소견을보이기도하며, 염증의정도가심하거나괴사성담낭염이발생하면담낭주변에액체가저류되기도한다. CT는급성담낭염의확진보다는기종성담낭염이나담낭천공등의합병증을파악하거나급성담낭염과유사한증상을나타내는다른질환과의감별진단에더유용하며, 담관담석이동반되는경우담관담석의진단에도유용하다 28). 자기공명영상 (magnetic resonance imaging, MRI) 과 MRCP 는담낭관이나경부의담석과담관담석을확인하는데도움을줄수있지만일반적으로는진단에있어서초음파검사에보조적으로만이용된다 29). 2) 만성담낭염담낭담석으로인하여반복적으로담낭에염증이발생하면담낭은수축되고담낭벽이비후되며섬유화된다. 만성담낭염환자는대부분담석을가지고있으며과거에반복적인담도성통증이나급성담낭염을경험했던경우가대부분이다 3, 20). 복부초음파검사에서담낭담석소견과함께담낭벽의전반적인비후가진행된정도에따라나타난다. 그러나급성담낭염에서관찰되는임상증상이나초음파 Murphy 징후등은나타나지않는다. 담낭벽의비후가국소적이거나결절등을동반할때는담낭암의동반을의심해야한다 27). DISIDA 스캔과같은간담도스캔도진단에도움이된다. 담낭조영이 4시간이상경과하여늦게나타나거나, 담낭이정상적으로조영되었지만지방식의섭취혹은 cholecystokinin 주사후담낭의분출능 (ejection fraction) 이 40% 미만으로감소되어있으면담낭이만성염증으로인하여수축력이저하되어있다는증거일수있다 25, 27). 3) 기종염담낭염임상증상은급성담낭염과유사하지만가스형성균주에

4 - 유교상. 담석증의진단 - 의하여이차적으로담낭벽이감염됨으로써담낭내강이나벽, 담낭와 (gallbladder fossa) 등에가스가형성되는특징이있다. 천공의위험이높기때문에혐기성균주에대한항균제의투여와함께조기에담낭절제술을시행해야한다. 임상증상및검사실소견은중증의급성담낭염과유사하다 30). 특징적인영상진단소견을나타내는데단순복부촬영에서담낭부근에반달모양의공기음영이관찰되거나초음파검사나 CT에서담낭내혹은벽에공기음영이관찰되면진단할수있다 5). 간외담관담석의진단 1. 임상증상총담관담석도담낭담석과마찬가지로다양한임상소견을나타낸다. 일부환자에서총담관담석이증상이나합병증을유발하지않는경우가있지만증상이없는총담관담석의자연경과는정확히알려져있지않다. 이전연구에서무증상총담관담석의유병률은 5.2~12% 정도이다 31-33). 한편약 20% 정도에서는총담관담석이자연적으로십이지장으로배출되는것으로알려져있으며이경우담석의크기가 8 mm 이하로작은경우에서많으며대부분은증상없이빠져나가는경우가많다 34). 그러나총담관담석이증상을일으키면담관염이나급성췌장염등심각한합병증을가져올수있기때문에이러한합병증을예방하기위하여발견된총담관담석은제거하는것이원칙이다 5). 담낭담석환자의 15% 에서총담관담석을동반하고총담관담석환자의 95% 에서는담낭담석이동반된다 35). 총담관담석으로인하여담관이폐쇄됨으로써나타나는증상들은담낭담석에의한담도성통증과구분하기매우어렵다 5). 그러므로임상증상만으로는담낭담석과담관담석을감별하기어려운경우가많은데담관담석의경우에는담낭담석과경과가다를수있을뿐아니라침습적인 ERCP를시행해야하는등치료방침도달라질수있으므로간기능검사등의검사실소견과적절한영상진단을통하여이두질환을감별하는것이중요하다. 2. 영상진단총담관담석을진단하는데에도우선복부초음파검사를시행할수있다. 담관담석의초음파소견도담낭담석과마찬가지로담관내에후방음영을동반한고에코성물질이관찰되는것이나담낭담석에비하여에코가떨어지고후방음영도약한편이다. 그러나비록담석자체는발견을못하더 라도담석이있는부위혹은근위부담관의확장되어있는소견도진단의단서를제공하기도한다 5). 그러나복부초음파검사는총담관확장을진단하는데에는 96% 의높은민감도를보이지만총담관담석을진단하는데있어서는 25~63% 에불과하다 36, 37). 간외담관담석의진단율이담낭담석에비하여저조한이유는원위부총담관담석일경우의진단율이떨어지기때문이다. 원위부총담관은후복막강에위치하고그주위에위장관들이겹쳐있어공기에의해초음파가도달하지못하는경우가많다 15). 또한간외담관담석환자의 75% 에서 6 mm 이상의총담관의확장소견이관찰되지만 10~ 30% 에서는담관의확장소견을동반하지않기때문에이런경우에도초음파검사로담관담석을진단하기어렵다 15, 38, 39). 그러므로초음파소견이정상이라고하더라도담관담석과담관염의가능성을배제할수는없다 40). 한편 CT는초음파검사의단점인주변공기에의하여영향받지않고검사자간의주관적인차이가없는객관화된검사로총담관및간내담석의진단에매우유용하며, 특히총담관원위부의담석진단율이초음파검사보다훨씬높다. CT로담관담석을진단하고자할때에는반드시조영증강전 (precontrast) 및조영증강후 (post-enhanced) 의영상이필요하다. 조영증강전 CT에서담관담석이간실질보다고음영으로보이지만조영증강후에는상대적으로담관담석의음영이감소되어담석이발견되지않는경우가많기때문이다 5, 9). 총담관담석의진단에서기존의재래식 CT는 70~90% 의민감도를보이며 41, 42), 조영증강전나선식 CT도유사하게 68~88% 의민감도를보인다 43, 44). 최근많이이용되는다검출나선 CT (multidetector computerized tomography, MDCT) 는해상도가높을뿐아니라여러가지재구성기법도가능하여보다정확한담관의영상을얻을수있다. 최근연구에서담관담석의진단에있어서민감도 89%, 특이도, 양성예측도, 음성예측도및정확도는 95% 이상으로 ERCP와유의한차이를나타내지않아진단목적의 ERCP를대신하여사용될수있을것이라는의견도있으나이에대해서는향후대규모연구가필요하다 45). 그러나콜레스테롤담석과같은방사성투과성담석과크기가작은담석은 CT에서발견되지않을수있으므로주의하여야한다. 담관담석은 MRCP에서고신호강도를나타내는담관의내부에저신호강도의결손으로나타난다. 담관담석의진단에있어서 MRCP는민감도 85~100%, 특이도 90~99%, 그리고정확도 89~97% 로 ERCP와거의동등한정도의정확도를보인다. 그러나담석의크기가 3 mm 이하로작거나담

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 75, No. 6, 관내에공기방울, 슬러지, 혈괴, 고름, 종양등이있는경우에는담석으로오인될수있으며, 담석이십이지장유두부근처에박혀있는경우에는진단율이떨어진다는단점이있다 46). 내시경초음파검사 (endoscopic ultrasonography, EUS) 도담관담석의진단에있어서 94~98% 의민감도와 97% 의특이도를보여 ERCP와거의동등한정확도를보이는매우우수한검사이다 47-49). 그러나다소침습적이고고가이며장비를구비하고있는경우가많지않다는문제점이있다 5). ERCP가담관담석을확진할수있을뿐아니라담석을제거하는치료시술을동시에시행할수있는장점이있지만반면에합병증의위험성이있는침습적인진단방법이기때문에담관담석이있을가능성에따라환자군을나누어선택적으로진단및치료방침을결정하는것이바람직하다는의견도있다. 즉담관담석의가능성이높은고위험군의환자의경우에는내시경치료시술을동시에할수있는 ERCP를시행하지만담석의가능성이낮거나중등도인환자에서는진단에있어 ERCP와거의동등한정확도를가진 MRCP 혹은 EUS를먼저시행하여담석의유무를확인함으로써침습적인 ERCP를불필요하게시행하는것을줄일수있다 31, 49, 50). MRCP와 EUS 중어떤검사를선택할것인지에있어서는진단의정확도에있어서는큰차이를보이지않으므로장비의구비여부, 경험, 비용문제등을고려하여결정하는것이적절하다 51). ERCP는총담관담석을진단하는데표준적인검사로민감도와특이도가 95% 이상이다. 최근에는기술적인어려움과시술후합병증의우려로인하여진단목적인경우에는 MRCP, EUS, MDCT 등으로대체하는경향이지만진단과함께담석을제거하는치료를병행할수있는유일한방법이다 5, 52). 때로 ERCP를시행할수없는상황이거나기술적으로불가능할때경피경간담도조영술 (percutaneous transhepatic cholangiography, PTC) 을시행하기도하지만최근에는진단적인목적으로는대부분시행하지않고담관염이나간내담석등에서담즙배액등의치료목적을병행하여시행된다 5). 3. 합병증의진단 1) 급성담관염급성담관염의임상증상은초기의경미한경우로부터담도성통증, 담관염, 췌장염등의합병증이동반되거나전격적으로패혈증에이르는경우까지다양한소견을보인다. 우상복 부통증, 열, 황달의 Charcot s triad 라는전형적인세가지주증상이모두나타나는경우는 15~70% 에불과하다 26, 40, 53). 열은 90% 에서우상복부통증은 70% 에서황달은 60% 에서관찰된다 26, 53). 중증의환자에서 Charcot s triad에패혈성쇼크와정신혼미를더한다섯증상을일컬어 Reynolds pentad라고한다 54). 간헐적인균혈증으로인한오한은약 2/3에서나타나는데증상이비전형적으로발현되는경우에는진단의단서가될수있다 53). 고령의환자에서는임상증상이전형적으로잘나타나지않는경우가많아진단이늦어질수있으며간기능검사등의검사실소견이진단의단서가되기도한다 55). 검사실소견으로는빌리루빈과알카라인포스파타제가 90% 이상에서상승하는데빌리루빈수치는담관폐쇄의정도와질환의기간에비례하며, 트랜스아미나제도정상치의 1~2배이상상승한다. 아밀라제도 40% 에서상승하지만이는총담관담석이일시적으로췌관을폐쇄시킴으로써발생하고췌장염의전형적인증상이없이도발생할수있으며반드시췌장염을시사하는것은아니다 2). 그러나아밀라제의급격한상승은급성췌장염이동반되었을가능성을시사한다 5). 백혈구증가증은비교적흔하지만중증의환자에서는백혈구감소증소견을보일수있는데이는예후가나쁠것을시사한다 53). 영상진단은앞에서설명한간외담관담석의진단과동일하므로생략한다. 2) 급성담석성췌장염담낭담석환자의 4~8% 는담석의총담관으로이동하여급성담석성췌장염을유발한다 56). 담석성췌장염은크기가작은담석이큰담석보다잘일으키는것으로알려져있다 57). 임상증상은급성담관염과유사하며췌장염에의한상복부통증이주된증상이다. 검사실소견으로는아밀라제와리파제가정상치의 3~4 배이상상승하며동시에급성담관염에서와유사하게트랜스아미나제, 알칼라인포스파타제, 빌리루빈이증가한다 58). 임상에서는알코올등에의한비담석성췌장염과담석성췌장염을감별진단하는것이치료방침을결정하는데있어중요하다. 병력과함께위와같은간기능검사의이상이담석성췌장염의가능성을판단하는데유용하지만, 급성알코올성췌장염의경우에도음주로인한알코올성간염이동반되어있는경우에는간기능검사수치의상승이흔히동반될수있다. 그러나이런경우에는 ALT 보다는흔히 AST의상승이보다현저하고, 트랜스아미나제나알카라인포스파타

6 - Kyo-Sang Yoo. Diagnosis of gallstone - 제의상승에비하여 gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) 가현저하게상승되어있는경우가많기때문에간기능검사소견에있어서다소차이를보일수있지만, 때로는이러한소견만으로는감별진단이용이하지않은경우도있다. 영상진단으로복부초음파검사에서담낭혹은담관담석을관찰하거나담관담석에의한담관의확장소견을확인하는것이담석성췌장염을진단하는데유용하며, 더불어췌장의에코가감소하고췌장이커져있는소견을관찰할수있다. 그러나췌장염으로인하여장폐색증등이동반된경우에는장내의공기에의하여검사가제한을받는다. CT는앞에서담관담석에서언급하였던소견들과함께췌장염에서관찰되는췌장종대, 췌장주변의체액저류, 췌장실질의괴사등의소견을관찰할수있다. 또한췌장염의합병증이나중증도등을판정하는데에도도움을준다. ERCP는담석성췌장염, 특히중증인경우에조기에시행하여내시경유두괄약근절개술 (endoscopic sphincterotomy, EST) 과담석제거등의내시경치료를시행함으로써예후를좋게할수있다 59). 간내담석의진단 1. 임상증상간내담석은합병증을동반하지않는경우에는특별한증상이없거나비특이적인소화불량이나상복부통증등이동반될수있다. 그러나간내담석으로인하여화농성담관염이발생하면열과상복부통증이발생하며, 총담관담석에의한담관염과유사한증상을나타낼수있지만일반적으로는다소경미하다. 검사실소견에서는빌리루빈은정상인경우가많지만알칼라인포스파타제와 GGT는대부분증가되며, 트랜스아미나제의증가는담관의염증정도를반영한다 60). 2. 영상진단복부초음파검사에서간내담관내에후방음영을동반한고에코의병변이관찰되고, 간내담관의확장소견이동반되면대부분진단이가능하다. 그러나간내담관내에공기가있거나석회화가동반된경우, 간실질의위축이있는경우, 종양과간내담석을감별하는경우에는초음파소견만으로는불충분하다 61). 또한초음파검사에서때로간실질의석회화와감별이필요한데, 간실질의석회화는에코및후방음영이더욱뚜렷하며주위에확장된담관이없다는것이중요한감별점이다 5). CT는간내담관에공기가있거나, 간실질의위축이동반 된경우에는초음파보다정확하며, 담관확장의원인을감별하거나담도수술을시행한경우에도유용하며, 치료방침을정하는데있어서도필수적인검사이다 62). 한편간내담석의합병증으로간농양이나담도암이발생하였을때에도매우유용하다. MRCP는비침습적이면서도간내담석의진단율이높으며진단뿐아니라치료방침을결정에도유용하다. 특히간내담관의협착을동반하는경우에도협착근위부의확장된담관까지관찰할수있어서 ERCP에서놓치기쉬운 missing duct의발견이용이하고조영제주입에따른담관염의위험성을피할수있으며, 간내담관과간실질을동시에관찰할수있어서간내담석과협착이동반된경우에양성과악성병변의감별에도도움을준다 63). ERCP는일반적으로간내담관의조영이불완전할수있으며, 특히간내담관의협착이동반되는경우에는말초부위의간내담석을진단하기는어렵다 5, 61). PTC는최근에는진단적인목적으로는거의시행되지않으며, 치료목적의담즙배액을위하여시행한다. 그리고간내담석을제거하거나담관협착을동반하는경우악성질환을감별하기위하여 PTC에이어서경피경로를확장시킨후에이를통해담도경을삽입하여경피경간담도경 (percutaneous transhepatic cholangioscopy, PTCS) 을시행하기도한다 64). 결 최근증가하는담석증은담석의위치와합병증등에따라다양한임상증상을나타낼뿐아니라경우에따라환자의상태가급하게악화되어치명적일수있기때문에정확한진단을통한적절한치료가필수적이다. 먼저담도성통증의특징적인소견을통하여담석의가능성을의심하고, 검사실소견등을참고하여담석의위치와합병증의가능성을염두에두고적절한영상진단방법을선택하는것이정확히진단하는데있어매우중요하다. 중심단어 : 담석증 ; 진단 론 REFERENCES 1) Gibney EJ. Asymptomatic gallstones. Br J Surg 77: , ) Portincasa P, Moschetta A, Petruzzelli M, Palasciano G, Di Ciaula A, Pezzolla A. Gallstone disease: Symptoms and

7 - 대한내과학회지 : 제 75 권제 6 호통권제 580 호 diagnosis of gallbladder stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol 20: , ) 송시영. 증상담석증. In: 강진경, 민병철, eds. 대한소화기학회총서 3: 담석증, 1st ed. p , 서울, 군자출판사, ) Diehl AK, Sugarek NJ, Todd KH. Clinical evaluation for gallstone disease: usefulness of symptoms and signs in diagnosis. Am J Med 89:29-33, ) 이진. 담석의임상양상과진단. In: 정재복, ed. 담도학. 1st ed. p , 서울, 군자출판사, ) 김태년. 무증상담낭담석 : 항상안전한가? 2004 년소화기연관학회 Postgraduate Course , ) Traverso LW. Clinical manifestations and impact of gallstone disease. Am J Surg 165: , ) Rigas B, Torosis J, McDougall CJ, Vener KJ, Spiro HM. The circadian rhythm of biliary colic. J Clin Gastroenterol 12: , ) 김명환, 이성구, 최호순, 민영일. 담석증. 1st ed. 울산, 울산대학교출판부, ) Ralston DE, Smith LA. The natural history of cholelithiasis. A 15 to 30-year follow-up of 116 patients. Minn Med 48: , ) Thistle JL, Cleary PA, Lachin JM, Tyor MP, Hersh T. The natural history of cholelithiasis: the National Cooperative Gallstone Study. Ann Intern Med 101: , ) Friedman GD, Raviola CA, Fireman B. Prognosis of gallstones with mild or no symptoms: 25 years of follow-up in a health maintenance organization. J Clin Epidemiol 42: , ) Simeone JF, Mueller PR, Ferrucci JT. Nonsurgical therapy of gallstones: implications for imaging. AJR Am J Roentgenol 152:11-17, ) McIntosh DM, Penney HF. Gray-scale ultrasonography as a screening procedure in the detection of gallbladder disease. Radiology 136: , ) 최병인, 한준구. 담석의방사선학적진단. In: 강진경, 민병철, eds. 대한소화기학회총서 3: 담석증, 1st ed. p , 서울, 군자출판사, ) Bortoff GA, Chen MY, Ott DJ, Wolfman NT, Routh WD. Gallbladder stones: imaging and intervention. Radiographics 20: , ) 임재훈. 담석증의영상진단. Medical Postgraduates 32:81-84, ) 이진, 임창재, 박우정, 박철희, 계세협, 장웅기, 김용범, 김동준, 곽상택, 주상언, 유재영. 증상이있는담낭결석환자에서내시경적역행성담도조영술의필요성에관한연구. 대한소화기내시경학회지 17: , ) Raine PA, Gunn AA. Acute cholecystitis. Br J Surg 62: , ) 문영수. 담낭염. In: 정재복, ed. 담도학. 1st ed. p , 서울, 군자출판사, ) Hafif A, Gutman M, Kaplan O, Winkler E, Rozin RR, Skornick Y. The management of acute cholecystitis in elderly patients. Am Surg 57: , ) Hammarstrom L, Ranstam J. Factors predictive of bile duct stones in patients with acute calculous cholecystitis. Dig Surg 15: , ) Dumont AE. Significance of hyperbilirubinemia in acute cholecystitis. Surg Gynecol Obstet 142: , ) Ralls PW, Halls J, Lapin SA, Quinn MF, Morris UL, Boswell W. Prospective evaluation of the sonographic Murphy sign in suspected acute cholecystitis. J Clin Ultrasound 10: , ) Swayne LC, Ginsberg HN. Diagnosis of acute cholecystitis by cholescintigraphy: significance of pericholecystic hepatic uptake. AJR Am J Roentgenol 152: , ) Yusoff IF, Barkun JS, Barkun AN. Diagnosis and management of cholecystitis and cholangitis. Gastroenterol Clin North Am 32: , ) Marton KI, Doubilet P. How to image the gallbladder in suspected cholecystitis. Ann Intern Med 109: , ) Barakos JA, Ralls PW, Lapin SA, Johnson MB, Radin DR, Colletti PM, Boswell WD Jr, Halls JM. Cholelithiasis: evaluation with CT. Radiology 162: , ) Park MS, Yu JS, Kim YH,, Kim MJ, Kim JH, Lee S, Cho N, Kim DG, Kim KW. Acute cholecystitis: comparison of MR cholangiography and US. Radiology 209: , ) Chiu HH, Chen CM, Mo LR. Emphysematous cholecystitis. Am J Surg 188: , ) Caddy GR, Tham TC. Gallstone disease: Symptoms, diagnosis and endoscopic management of common bile duct stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol 20: , ) Rosseland AR, Glomsaker TB. Asymptomatic common bile duct stones. Eur J Gastroenterol Hepatol 12: , ) Sarli L, Pietra N, Franzé A, Colla G, Costi R, Gobbi S, Trivelli M. Routine intravenous cholangiography, selective ERCP, and endoscopic treatment of bile duct stones before laparoscopic cholecystectomy. Gastrointest Endosc 50: , ) Frossard JL, Hadengue A, Amouyal G, Choury A, Marty O, Giostra E, Sivignon F, Sosa L, Amouyal P. Choledocholithiasis: a prospective study of spontaneous common bile duct stone migration. Gastrointest Endosc 51: , ) Soloway RD, Trotman BW, Ostrow JD. Pigment gallstones. Gastroenterology 72: , ) Sugiyama M, Atomi Y. Endoscopic ultrasonography for diagnosing choledocholithiasis: a prospective comparative

8 - 유교상. 담석증의진단 - study with ultrasonography and computed tomography. Gastrointest Endosc 45: , ) Amouyal P, Amouyal G, Levy P, Tuzet S, Palazzo L, Vilgrain V, Gayet B, Belghiti J, Fékété F, Bernades P. Diagnosis of choledocholithiasis by endoscopic ultrasonography. Gastroenterology 106: , ) Pasanen P, Partanen K, Pikkarainen P, Alhava E, Pirinen A, Janatuinen E. Ultrasonography, CT, and ERCP in the diagnosis of choledochal stones. Acta Radiol 33:53-56, ) Stott MA, Farrands PA, Guyer PB, Dewbury KC, Browning JJ, Sutton R. Ultrasound of the common bile duct in patients undergoing cholecystectomy. J Clin Ultrasound 19:73-76, ) Horton J, Bilhartz L. Gallstone disease and its complications. In: Feldman M, Friedman L, Sleisenger M, eds. Sleisenger and Fordtran s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management. Philadelphia, WB Saunders, p , ) Mitchell SE, Clark RA. A comparison of computed tomography and sonography in choledocholithiasis. Am J Roentgenol 142: , ) Jeffrey RB, Federle MP, Laing FC, Wall S, Rego J, Moss AA. Computed tomography of choledocholithiasis. Am J Roentgenol 140: , ) Soto JA, Alvarez O, Munera F, Velez SM, Valencia J, Ramirez N. Diagnosing bile duct stones: comparison of unenhanced helical CT, oral contrast-enhanced CT cholangiography, and MR cholangiography. Am J Roentgenol 175: , ) Neitlich JD, Topazian M, Smith RC, Gupta A, Burrell MI, Rosenfield AT. Detection of choledocholithiasis: comparison of unenhanced helical CT and endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Radiology 203: , ) Anderson SW, Lucey BC, Varghese JC, Soto JA. Accuracy of MDCT in the diagnosis of choledocholithiasis. AJR Am J Roentgenol 187: , ) Baillie J, Paulson EK, Vitellas KM. Biliary imaging: a review. Gastroenterology 124: , ) Palazzo L, Girollet PP, Salmeron M, Silvain C, Roseau G, Canard JM, Chaussade S, Couturier D, Paolaggi JA. Value of endoscopic ultrasonography in the diagnosis of common bile duct stones: comparison with surgical exploration and ERCP. Gastrointest Endosc 42: , ) Buscarini E, Tansini P, Vallisa D, Zambelli A, Buscarini L. EUS for suspected choledocholithiasis: do benefits outweigh costs? A prospective, controlled study. Gastrointest Endosc 57: , ) O'Toole D, Palazzo L. Choledocholithiasis - a practical approach from the endosonographer. Endoscopy 38 Suppl 1:S23-29, ) 문영수. 담관결석의진단에있어서내시경적초음파검사의역할 : 여전히 ERCP 가필요한가? 대한소화기내시경학회지 30(Suppl. 1): , ) Verma D, Kapadia A, Eisen GM, Adler DG. EUS vs MRCP for detection of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 64: , ) Lew RJ, Kochman ML. Endoscopic management of biliary disease. Curr Opin Gastroenterol 16: , ) Qureshi WA. Approach to the patient who has suspected acute bacterial cholangitis. Gastroenterol Clin North Am 35: , ) Reynolds BM, Dargan EL. Acute obstructive cholangitis. A distinct clinical syndrome. Ann Surg 150: , ) Rahman SH, Larvin M, McMahon MJ, Thompson D. Clinical presentation and delayed treatment of cholangitis in older people. Dig Dis Sci 50: , ) Ayub K, Imada R, Slavin J. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in gallstone-associated acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 4:CD003630, ) Venneman NG, Buskens E, Besselink MG Stads S, Go PM, Bosscha K, van Berge-Henegouwen GP, van Erpecum KJ. Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: potential benefits of prophylactic cholecystectomy? Am J Gastroenterol 100: , ) Tenner S, Dubner H, Steinberg W. Predicting gallstone pancreatitis with laboratory parameters: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 89: , ) Fogel EL, Sherman S. Acute biliary pancreatitis: when should the endoscopist intervene? Gastroenterology 125: , ) 김영호, 윤용범, 김정룡, 김용태, 김주성. 한국인에있어서의간내담석증의임상적특성. 대한소화기학회지 25: , ) 왕희정, 김남호, 김진홍, 김욱환, 이경포, 김명욱. 간내결석에대한집학적치료방침. 대한외과학회지 53: , ) Tsunoda T. Intrahepatic stones associated with cholangiocarcinoma. Jpn J Gastroenterol Surg 23: , ) Kim TK, Kim BS, Kim JH, Ha HK, Kim PN, Kim AY, Lee MG. Diagnosis of intrahepatic stones: superiority of MR cholangiopancreatography over endoscopic retrograde cholangiopancreatography. AJR Am J Roentgenol 179: , ) Lee SK, Seo DW, Myung SJ, Park ET, Lim BC, Kim HJ, Yoo KS, Park HJ, Joo YH, Kim MH, Min YI. Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: an evaluation of long-term results and risk factors for recurrence. Gastrointest Endosc 53: ,

06. Clinical Practice - Roadmap to diagnosis.hwp

06. Clinical Practice - Roadmap to diagnosis.hwp 대한내과학회지 : 제 92 권제 2 호 2017 https://doi.org/10.3904/kjm.2017.92.2.150 Roadmap to diagnosis 증상이있는담낭담석증환자의접근법 ; 총담관담석의위험도에따라서 한림대학교의과대학한림대학교성심병원내과 문성훈 An Approach to Patients with Symptomatic Cholelithiasis