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서용 계
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1 E-I. 개원가에서흔히보는담도췌장질환의해결 Room E 담낭벽비후성질환 이강녕ㆍ최호순 한양대학교의과대학소화기내과학교실 Thickened Gallbladder Wall Kang Nyeong Lee, Ho Soon Choi Department of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea 서론담낭벽비후소견은초음파와같은영상검사에서흔하게발견된다. 담낭벽비후는담낭벽이약 3 mm 이상으로측정될때를말하는데, 담낭벽비후를일으키는원인에따라초음파에서특징적인소견이나타날수있다 (Table 1). 담낭벽비후를야기하는질환은담낭염 ( 급성, 만성, 황색육아종성담낭염, 석회화담낭염, 지방담낭염 ) 과같은염증성질환, 담낭선근종증과같은비후성양성질환, 담낭암과같은악성종양등의담낭자체질한으로인한경우와급성간염, 알코올성간질환, 간경변, 간농양, 전염성단핵구증, 신부전, 심부전, 급성췌장염등의담낭외질환이있다 (Table 2). 임상에서담낭벽비후가의심될때가장중요한것은증상의유무, 악성과양성의감별진단, 담낭절제술의결정과원인질환의감별진단이다. 즉무증상의양성질한이라서관찰할것인지혹은증상을동반하거나담낭의악성질환가능성이있어서담 낭절제술을시행할것인지를결정하는것이다. 그러므로담낭벽비후를동반한이차성질환에서는불필요한담낭절제술을피할수있고, 담낭염이나악성담낭벽비후질환에서는수술시기의지연을피할수있다. 그러나담낭벽비후는그소견이비특이적이고유사하여, 증상여부와관계없이담낭의다양한일차질환에의해발생하기도하고, 여러전신질환에의한이차적인현상으로발생할수도있어서진단과치료방침의결정에어려움이있을수있다. 1 따라서본고에서는담낭벽비후소견을보이는담낭의일차질환과이차질환에대해알아보고감별점에대해숙지하고자한다. 정상담낭벽담낭벽은한층의원주상피세포로이루어진점막층 (mucosa) 과고유판 (lamina propria), 근육층 (tunica muscularis), 장막층 Table 1. Etiology and EUS Characteristics of Gllbladder Wall Thickening Disease Thickening Other signs Acute cholecystitis Localized or diffuse, layers preserved Perigallbladder fluid Chronic cholecystitis High echogenicity Gallbladder carcinoma Localized, layers inconstantly preserved Polyp or mass Adenomyomatosis Localized or diffuse, layers preserved Anehoic areas (cysts), hyperechoic echoes, comet tail artifact Xanthogranulomatous cholecystitis Localized or diffuse, layers inconstantly preserved Hypoechoic nodules in gallbladder wall Portal hypertension, viral hepatitis, Diffuse, layers preserved ascites, or hypoalbuminemia Primary cholangitis Diffuse, layers preserved Irregular thickening Diffuse papillomatosis Localized or diffuse, layers inconstantly preserved Anomalous union of pancreatobiliary duct Diffuse, layers preserved Predominantly thickening of hypoechoic layer 제 46 회대한소화기내시경학회세미나 227

담낭벽비후성질환 이강녕 최호순 (adventitia) 의네층으로구성된다. 근육층은평활근세포들이종주형섬유 (longitudinal muscle fiber) 와나선형섬유 (spiral muscle fiber) 를구성하여분포하고, 담낭경부에는점액을생산하는관상포상샘 (tubuloalveolar glands) 이분포한다.

내시경초음파에서는 3층 ( 고, 저, 고에코 ) 혹은 2층 ( 저, 고에코 ) 구조로관찰된다 (Fig. 1). 복수가있을때에도흔히동반할수있으므로감별을요한다.

임상상황을고려하여식사후약 1시간에 30 분가량지속되는우상복부에전형적인담도성복통이있는지, 과거에이러한담도성복통이과식, 지방식, 음주등에의해악화되었는지, 발열을동반하는지, 염증이있음을시사하는검사실소견이있는지등을파악하면감별진단에도움이된다. 무담석급성담낭염은주로담즙정체를일으키는약물에의하거나오랜기간의금식에의해발생하며중환자에서이환되기쉽 일차성담낭벽비후 1.

Primary and Secondary Causes of Gallbladder Wall Thickening Primary gallbladder diseases Secondary gallbladder involvement Inflammatory Acute viral hepatitis Acute cholecystitis Acute alcoholic

2 담낭벽비후성질환 이강녕 최호순 (adventitia) 의네층으로구성된다. 근육층은평활근세포들이종주형섬유 (longitudinal muscle fiber) 와나선형섬유 (spiral muscle fiber) 를구성하여분포하고, 담낭경부에는점액을생산하는관상포상샘 (tubuloalveolar glands) 이분포한다. 담낭벽에는정상적으로점막의상피세포가증식하여근육층내부로함입되어낭종성구조를형성하는 Rokitansky-Aschoff sinus (RAS) 가존재한다. 정상담낭벽은초음파에서는연필심두께의가는고에코의선으로관찰되고, CT에서는조영제에증강되는연부조직의음영을보이는얇은선으로관찰된다. 내시경초음파에서는 3층 ( 고, 저, 고에코 ) 혹은 2층 ( 저, 고에코 ) 구조로관찰된다 (Fig. 1). 복수가있을때에도흔히동반할수있으므로감별을요한다. 급성담낭염은단순히담낭벽비후만있는것보다는담낭내담석 (gallstones), 담낭의확장 (gallbladder distension), 담낭주변의액체저류, sonographic Murphy`s sign 같은소견을동반한다 (Fig. 2). 임상상황을고려하여식사후약 1시간에 30 분가량지속되는우상복부에전형적인담도성복통이있는지, 과거에이러한담도성복통이과식, 지방식, 음주등에의해악화되었는지, 발열을동반하는지, 염증이있음을시사하는검사실소견이있는지등을파악하면감별진단에도움이된다. 무담석급성담낭염은주로담즙정체를일으키는약물에의하거나오랜기간의금식에의해발생하며중환자에서이환되기쉽 일차성담낭벽비후 1. 급성담낭염 (Acute cholecystitis) 급성담낭염은담낭벽비후을보일때우선고려해야하는질환이다. 담낭벽이약 3 mm 이상으로두꺼워지고담낭주위에체액저류 (fluid collection) 가관찰되는데, 이러한소견은비특이적인것으로저알부민혈증, 문맥압항진, 급성간염이나 Table 2. Primary and Secondary Causes of Gallbladder Wall Thickening Primary gallbladder diseases Secondary gallbladder involvement Inflammatory Acute viral hepatitis Acute cholecystitis Acute alcoholic hepatitis Chronic cholecystitis Liver cirrhosis Xanthogranulomatous cholecystitis Infectious mononucleosis Porcelain gallbladder Renal failure Steatocholecystitis Congestive heart failure Benign hyperplastic disease Acute pancreatitis Adenomyomatosis Hypoproteinemia Malignant disease Gallbladder cancer Fig. 1. Normal gallbladder wall. EUS shows normal 2-3 layers of gallbladder wall. Fig. 2. Acute cholecystitis with diffuse GB wall thickening. EUS shows distended GB, layered appearance of thickened GB wall, stones and sludge, and pericholecystic fluid. 228 The Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

이강녕 최호순 담낭벽 비후성 질환 Fig. 3. Chronic cholecystitis.

structure, and contracted GB. Fig. 5. Gallbladder cancer.

Fig. 4. Xanthogranulomatous cholecystitis.

담낭벽 비후가 있고 sonographic Murphy`s sign이 양성이 면서 담석은 관찰되지 않고 담낭 내에 담즙오니(bile sludge)가 동반한다.

만성 담낭염(Chronic cholecystitis) 임상적으로 담낭의 일시적인 폐쇄를 일으키는 담석으로 경 도의 만성염증과 섬유화가 발생된 상태를 일컫는다.

담낭벽은 고에코 로 관찰되면서 담낭벽의 층구조는 유지되어 있다(hyperechoic wall with a preserved layers structure) (Fig. 3).

영상학적인 특징은 현저한 담낭벽 비후소견이며, 비후된 담낭벽에서 농양이나 황색육아종성 염 증을 의미하는 저에코의 결절(hypoechoic nodules)이 관찰되 고, 담낭벽의 층구조가 소실된 소견들과 간과

3 이강녕 최호순 담낭벽 비후성 질환 Fig. 3. Chronic cholecystitis. EUS shows diffuse and uniform GB wall thickening with multiple GB stones, hyperechoic wall with preserved layer structure, and contracted GB. Fig. 5. Gallbladder cancer. EUS shows polypoid mass with focal GB wall thickening, loss of normal layered structure and irregular inner surface. Fig. 4. Xanthogranulomatous cholecystitis. CT and EUS shows marked GB wall thickening with hypoechoic nodules and stones. 다. 담낭벽 비후가 있고 sonographic Murphy`s sign이 양성이 면서 담석은 관찰되지 않고 담낭 내에 담즙오니(bile sludge)가 동반한다. 중환자에서는 전신 질환에 의한 이차성 담낭벽 비후 도 흔히 동반될 수 있으므로 무담석 급성 담낭염과의 감별이 필요하다. 2. 만성 담낭염(Chronic cholecystitis) 임상적으로 담낭의 일시적인 폐쇄를 일으키는 담석으로 경 도의 만성염증과 섬유화가 발생된 상태를 일컫는다. 따라서, 담석을 동반한 경도의 비후성 담낭벽의 소견과 임상 증상이 일 치해야 진단이 가능하다. 초음파에서 담석을 동반하면서 담낭 벽이 미만성 또는 국소적으로 비후되어 있다. 담낭벽은 고에코 로 관찰되면서 담낭벽의 층구조는 유지되어 있다(hyperechoic wall with a preserved layers structure) (Fig. 3). 황색육아종성 담낭염(xanthogranulomatous cholecystitis) 은 지방이 침착된 염증(지방을 함유하는 대식세포 침윤)이 특 징인 드문 만성 담낭염이다. 영상학적인 특징은 현저한 담낭벽 비후소견이며, 비후된 담낭벽에서 농양이나 황색육아종성 염 증을 의미하는 저에코의 결절(hypoechoic nodules)이 관찰되 고, 담낭벽의 층구조가 소실된 소견들과 간과 주변장기를 침윤 하는 소견은 담낭암과 감별이 어려워서 수술 전에 구별하기는 제46회 대한소화기내시경학회 세미나 Fig. 6. Adenomyomatosis. EUS shows multiple microcysts with focal GB wall thickening, comet tail reverberations artifact within mural diffuse GB wall thickening. 어렵다(Fig.4). 만성 담낭염에서 벽내 석회화를 동반할 때 석회화 담낭 (porcelain GB)이라고 하며 담낭암과의 관련성이 높아 예방적 인 담낭절제술의 적응증이 된다.2 3. 담낭암(Gallbladder cancer) 담낭암은 담낭벽 비후가 있을 때 가장 우선적으로 감별해야 할 질환이다(Fig. 5). 초기에는 특이 증상이 없어서 진행된 상 태에서 발견되는 경우가 많다. 담낭암의 영상학 소견은 다양하 며, 종괴의 형태에 따라서 용종형, 내강충만형, 벽 비후형으로 나타날 수 있다. 특히 벽 비후형에서는 양성병변과의 감별이 필요하나 수술 전 조직검사가 용이하지 않아서 감별진단이 쉬 229

담낭벽비후성질환 이강녕 최호순 Fig. 8. Steatocholecystitis. EUS shows diffuse GB wall thickening with hyperechoic subserosal wall thickening.

내시경초음파는다른영상진단법에비하여담낭벽병변을관찰하는데유용한것으로알려져있다. 악성과양성의감별진단을위한내시경초음파소견에대한연구에서담낭벽비후가심하고, 담낭벽정상층구조가소실된경우, 비후된담낭벽내면이불규칙한경우, 담석이동반되지않았을때담낭암을예측하는인자가된다고하였다.

비후된담낭벽내에작은낭종들이관찰되는데, 이를벽내게실이라고하며담낭상피가증식하여비대해진근육층으로함입 (invagination) 되어발생한다 (Rokitansky-Aschoff sinuses, RAS). 담낭상피층이근육층으로함입되어벽내게실증 (mural diverticula) 을형성하는 RAS는임상적인의의는없으나, 근육층의과증식이동반될때의미있는선근종증으로진단한다.

4 담낭벽비후성질환 이강녕 최호순 Fig. 8. Steatocholecystitis. EUS shows diffuse GB wall thickening with hyperechoic subserosal wall thickening. Pathologic finding shows diffuse GB wall thickening via subserosal fat infiltration. Fig. 7. Schematic representation showing the different patterns of adenomyomatosis. 운것만은아니다. 내시경초음파는다른영상진단법에비하여담낭벽병변을관찰하는데유용한것으로알려져있다. 악성과양성의감별진단을위한내시경초음파소견에대한연구에서담낭벽비후가심하고, 담낭벽정상층구조가소실된경우, 비후된담낭벽내면이불규칙한경우, 담석이동반되지않았을때담낭암을예측하는인자가된다고하였다. 3 또한, 담낭벽비후가주변구조 ( 간, 대장, 장간막, 복강등 ) 를침윤하고있거나, 담관확장을동반하거나, 간또는임파선에전이소견이있으면급, 만성담낭염과감별하는데도움이된다. 4. 담낭선근종증 (Adenomyomatosis) 담낭선근종증은양성의과증식성질환으로알려져있다. 비후된담낭벽내에작은낭종들이관찰되는데, 이를벽내게실이라고하며담낭상피가증식하여비대해진근육층으로함입 (invagination) 되어발생한다 (Rokitansky-Aschoff sinuses, RAS). 담낭상피층이근육층으로함입되어벽내게실증 (mural diverticula) 을형성하는 RAS는임상적인의의는없으나, 근육층의과증식이동반될때의미있는선근종증으로진단한다. 벽내게실에콜레스테롤결정들이침착되어 comet-tail reverberation artifacts를보이는비후된담낭벽을볼수있다 (Fig. 6). 이러한소견은담낭벽내공기음영을가지는기종성담낭염과는임상적으로짙은병색이없는것으로감별된다. 병변의분포에따라담낭저부에국한하여나타나는국소형 (fundal adenomyomatosis), 미만성 (generalized adenomyomatosis) 또는드물게내강이좁아지면서아령모양의분절형 (segmental adenomyomatosis) 으로나타날수있다 (Fig. 7). 선근종증의발생기전에는여러 가설이있다. 결석이나담낭관의변화와같은기계적인폐색으로담낭내강압력이증가하여 RAS의낭성확장및근육층의과증식을유발한다는내압상승설과염증성만성자극설, 증식성퇴행성병변설등이있다. 선근종증은증상을거의유발하지않는다. 선근종증의전암병변가능성은확실치않다. 그러나, 국소형에서담낭암과의감별이쉽지않고, 선근종증부위의담낭벽에서발생한암이보고된예도있으며, 4 분절형선근종증의암동반율이 6.4% 였다는후향적인연구결과가있어자세한방사선학검토가요구된다 지방담낭염 (Steatocholecystitis) 최근증가하고있는비만은담낭질환과연관성이높은것으로알려져있다. 비만환자에서는담낭염과담낭의콜레스테롤증 (cholesterolosis) 의빈도가높고, 담석증에이환되기쉽다. 비만은다양한내장기관에이소성으로지방축적을일으킨다. 축적된지방세포는내분비기관의역할을하게되며, 다양한염증유발물질을분비하는데, 담낭에도무증상의만성염증상태를일으킬수있다. 6 또한, 담낭의분비기능과흡수기능및수축기능에영향을미치고, 담낭에지방산, 인지질, 중성지방들이침착하는결과를초래하게된다. 고지방식이와비만은담낭벽의지방침윤과관계가있고, 담낭벽지방침윤과관련된무담석담낭염이증가하는것과담낭절제술이증가하는것과도관련이있음이보고되었다. 7 다른장기에서와마찬가지로, 지방축적과관련된국소적인담낭의만성염증상태는악성변화를일으킬수있다. 전자현미경으로관찰한결과, 담낭벽의지방축적은평활근세포에분포하며담낭상피세포에도점액과융합된지방소포체 (lipo-mucosomes) 의형태로존재한다. 초음파에서나타나는담낭벽비후는주로장막하층 (subserosal layer) 에고에코로관찰되는특징이있다 (Fig. 8) 230 The Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

5 이강녕 최호순 담낭벽비후성질환 이차성담낭벽비후 담낭이외의질환에의해이차적으로발생하는미만성담낭벽비후는원인질환의치료로교정되며담낭절제술이필요없다. 1. 전신질환 간부전, 심부전, 신부전에서미만성담낭벽비후가동반될수있는데, 그기전은확실치않다. 문맥압상승, 전신정맥압증가, 혈관내삼투압의감소같은인자들이관여할것으로알려져있다. 간경변, 간염, 울혈성심부전이흔한원인이되며저단백혈증도원인이될수있다. 2. 담낭벽외염증 담낭주변장기의염증의직접적인파급에의하거나면역반응의결과로이차적인담낭벽염증이발생할수있다. 이론적으로는담낭벽으로파급될수있는어떤염증도담낭벽비후를일으킬수있지만대개는간염, 췌장염, 신우신염및단핵구증에서동반한다. 다른염증성질환보다급성바이러스성간염에서더흔하게동반하며 ALT 수치가 500 U/L 이상에서벽비후가더심한것으로보고되었다. 8 치료계획 담낭벽비후가있을때가장먼저고려해야하는담낭암은예후가나쁜것으로알려져있으나, 조기에발견하면진행암에비해생존율이월등히높기때문에담낭벽비후로나타날수있는전암성병변에대해이해하고진단하는것이중요하다. 9 현재까지담낭벽비후의가장효과적인치료는담낭절제술이다. 담낭이주변장기와유착이심하다면개복담낭절제술이필요하겠지만그렇지않은경우에는복강경담낭절제술이가능하다. 담낭벽비후의원인이콜레스테롤증이나선근종증같은양성질환이면서전형적인담도성통증을동반하고있다면담낭절제술로증상이호전되겠지만, 동반증상이비특이적인소화불량증일경우에는담낭절제술로증상호전을보장할수없으므로상부위장관내시경검사를우선시행하여그에합당한치료나증상치료을먼저해보는것이안전하다. 결론 담낭벽비후로나타나는담낭질환에는급성과만성담낭염, 황색육아종성담낭염, 지방담낭염과같은염증성질환, 콜레스테롤증 (cholesterolosis), 선근종증 (adenomyomatosis) 등의비후성양성질환, 담낭선종및담낭암과같은종양성질환이있다. 영상검사에서담낭벽비후소견이발견되었을때, 추적관찰할것인지, 담낭절제술을시행할것인지, 아니면내시경초음파같은자세한추가검사를시행할것인지, 핵의학검사와같은담낭기능에대해평가할것인지를결정해야한다. 담낭벽비후의원인을감별하기위해서는담낭벽의층구조, 담낭벽비후의범위, 담석등의동반소견을자세하게관찰해야할뿐만아니라임상상황과다른진단도구를활용하여종합적으로판단해야한다. 참고문헌 1.van Breda Vriesman AC, Engelbrecht MR, Smithuis RH, et al. Diffuse gallbladder wall thickening: differential diagnosis. AJR Am J Roentgenol 2007;188: Berk RN, Armbuster TG, Saltzstein SL. Carcinoma in the porcelain gallbladder. Radiology 1973;106: Lee D, Lee SK, Kim MH, et al. Endosonographic Findings Useful in the Differentiation between Malignant and Benign Causes of Thickened Gallbladder Wall. Korean J Gastrointest Endosc 2005;30: Aldridge MC, Gruffaz F, Castaing D, et al. Adenomyomatosis of the gallbladder. A premalignant lesion? Surgery 1991;109: Ootani T, Shirai Y, Tsukada K, et al. Relationship between gallbladder carcinoma and the segmental type of adenomyomatosis of the gallbladder. Cancer 1992;69: Lee KN, Choi HS. Steatocholecystitis. Korean J Gastroenterol 2010;55: Pitt HA. Hepato-pancreato-biliary fat: the good, the bad and the ugly. HPB (Oxford) 2007;9: Suk KT, Kim CH, Baik SK,et al. Gallbladder wall thickening in patients with acute hepatitis. J Clin Ultrasound 2009;37: 이성구. 담낭의전암성병변. 제 8 회대한소화기학회연수강좌 1999: 제 46 회대한소화기내시경학회세미나 231

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<B0E6C8F1B4EBB3BBB0FA20C0D3BBF3B0ADC1C E687770> 2012 개원의와함께하는임상강좌 경희대학교의과대학소화기내과학교실 동석호 담석증 About 10 20% of people in most western countries, 50 70% asymptomatic at the time of diagnosis. 담석 Gallstones 2012 개원의와함께하는임상강좌 맞춤진료 : 증례위주의실전강의 담석증흔한병이고, 의료비도많이든다.